К: (После паузы) Нет.
Т: (Быстро) Почему нет? А ты лежала в больнице?
К: (Автоматически) Мой брат лежал.
Т: (Настойчиво) Сколько раз он лежал?
К: (Спокойно) Не считала, но немного.
Т: («Объясняя») О, да! Может быть, ты похожа на брата, а сестры не похожи на вас… и вы с братом… наверное, слабая половина семьи, а они — сильная.
К: (Соглашаясь): Ну, они уже не были маленькими, когда заболела мама (душевной болезнью).
Т: («Поддерживая» ее) Видишь, что мы имеем. Я так и знал! Если только поискать… К. (Продолжая) И что, я…
Т: (Не слушая ее) Это твоя мать испортила тебе жизнь! Она не совсем здорова, и твои дети могут быть не совсем здоровы. Понимаешь, что я имею ввиду? Психологический детерминизм… Как на картах, все было предопределено.
К: (Подавленно) О-о-о…
Т: (Не слушая) Это твоя судьба, что «о-о-о» (имитируя ее)?
К: (Чугь веселее) Это… ужасно слышать.
Т: (Наклонившись к ней) Разве ты не думала об этом?
К: (Протестующе) Ну, я думала…
Т: (Со значением) Ну и?
К: (Протестующе) Но я, я, вы ведь согласны, что…
Т: (Перебивая) Я бы не сказал.
К: (С протестом) Я не так здорова, как вы, и у меня эти… упаднические, плохие мысли…
Т: (С силой) Так!
К: (Безжизненно) Но у меня есть надежда, мистер Фаррелли?
Т: (Смеясь) Ты можешь думать об этом, но я тебе этого не говорил, хорошо? Так о чем будем говорить?
К: (Озадаченно) Хм-м?
Т: (Быстро обьясняя) Ты говоришь, я говорю… послушай, ты думала обо всей этой чепухе, но не хочешь, чтобы я говорил об этом вслух. Чего же ты хочешь?
К: (Чуть заинтересованно) Не люблю, когда вы соглашаетесь со мной.
Т: (Перебивая) В чем?
К: (Закончив) Что нет надежды.
Кроме психотерапевтов немногие люди понимают, что человек не отвечает за то, что совершает, он не выбирает поведение, он пассивен. И даже эти терапевты, когда они находятся не на работе, в каждодневном общении с людьми не всегда помнят это. У разумного человека много возможностей организоваться в группы, однако нет ни одной группы, которая не учитывала бы интересов своих членов, которые, в свою очередь, определяют выбор, ответственность и сознание того, что они — члены группы, общества.
Терапевт призван помочь пациенту в соблюдении прав и всего необходимого. Помощь должна быть всем иной, даже если он ограничивается терапевтическим общением с глазу на глаз с пациентом. Однако часто даже в этом случае помощь терапевта бывает однобокой, когда он оставляет больного один на один с реальностью. Как только терапевт начинает семейную терапию или групповую, чего никогда делал Фрейд (Ср.: Статья Броди от 1970 г. об ограниченных и уклончивых описаниях историй болезни Фрейдом) перед ним сразу встает проблема прав и нужд других людей.
Никогда не существовало группы людей, где бы права предоставлялись без каких-либо обязательств. Однако, очень часто пациенты думают сначала о своих нуждах, а об обязательствах в последнюю очередь. Терапевт же, занимающийся провокационной терапией сразу скажет: "Послушай Шалтай-Болтай, я знаю, это не в твоем стиле, но говорили тебе когда-нибудь, что время от времени тебе придется считаться с нуждами других во-первых, во-вторых и в-третьих, а уж потом они станут считаться с твоими".
Когда речь заходит об извечной проблеме детерминизма свободной воли, терапевты провокационной терапии встают на позицию рационального подхода, поскольку считают, что ответственность людей за свои поступки придает им достоинство и надежду: "Ты можешь быть виновным, но имеешь право выбора и можешь вылечиться, твоя жизнь станет другой. Ты не беспомощный слепец, полная жертва «БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО» (психологически изысканный термин 20-го века для слова «дьявол»). Пока мы смеемся над наивной, ставшей классической комедией Флипа Вильсо «Черт заставил меня сделать это», врачам смиренно приходится кивать и соглашаться с пациентами, когда они заявляют: «Дьявол внутри меня заставил сделать это».
Несколько слов о вине, стыде и страхе. Страх переживается, как «Я сделал что-то ужасное и теперь боюсь, что вы накажете меня».Стыд — «Я сделал плохое и боюсь вашего неодобрения.» Вина — «Что я наделал, об этом сожалею, ведь я хочу быть совсем не таким.» В моем опыте клиенты, в своем большинстве, переживали страх и стыд, но не вину. Единственным механизмом психологической защиты являются установки: «Это не я. Это или МАТЬ, или ОТЕЦ, или ОБЩЕСТВО». Или же «Я не делал этого», либо иная версия отрицания в попытке спрятать лицо и избежать стыда. А ведь каждое отрицание — это тоже выбор. (Представляет интерес тот факт, что основная масса клинической литературы о взаимоотношениях мать-дитя написана теоретиками-мужчинами, при этом не без основания матерей обвинили, что по их вине чаще всего происходят функциональные расстройства в поведении больных).
Если клиент твердо намерен вылечиться, то терапевт рано или поздно и независимо от того, какой теории он придерживается, должен будет внушить больному: «Хватит валять дурака, включай скорость». Некоторые терапевты пытаются сделать это деликатно, но в конце концов все же вынуждены сказать: «Думаю, мы обсудили это на сто рядов, этого твоего дьявола, что сидит у тебя внутри. Настало время тебе самому использовать то, чему научился».
Даже последователи и ученики Б.Ф.Скиннера вынуждены полагаться на выбор и волеизъявление, несмотря на противоположные заявления Скиннера (О свободе и достоинстве, 1971). Возьмем такой пример. Если пациент систематически не посещает собраний и оправдывается, что «какая-то сопротивляющаяся сила не пустила меня», ему приходится выбирать: либо освобождаться от этой силы непредвиденных обстоятельств, либо прекращать лечение.
Если клиент не перестает твердить, что он «ничего не может поделать», мы его запираем в лечебницу для душевнобольных или в тюрьму, либо же общество подвергает остракизму. Его не выпустят из тюрьмы или будут лечить как несостоятельного чокнутого до тех пор, пока он сможет что-то сделать. И опять, некоторые терапевты рассуждают на этот счет, но общество просто наводит рядок: «Если не можешь платить, убирайся!»
То, о чем мы говорили, можно легко изобразить в виде простой парадигмы:
1. Я НЕ ФУНКЦИОНИРУЮ
2. ПОТОМУ ЧТО
3. Я НЕ МОГУ
4. Я НЕ ХОЧУ
Клиент подчеркивает «Я не могу». Терапевт уверен, что клиент не хочет, весело с ним соглашается и в попытке вызвать его на действие, реакцию делает "мрачные сообщения психологического детерминизма, этим он хочет заставить признать клиента, что тот просто не желает. Если же клиент признает 1 на таблице, он хочет объяснить свое поведение для себя, понять его, найти причину «почему» 2, что неизбежно приведет его к 3. В этом случае задача терапевта подвести клиента к тому, чтобы он признал 4 с тем, чтобы затем он мог иметь выбор и, следовательно, свободен. Никто не даст ему свободу, кроме него самого.
Уверенность и знание, что мы отягощены наследственностью (окружающая среда все-таки не дает нам наших гениталий), уверенность, что есть большой выбор детерминант поведения человека — экономических, социальных, психологических и культурных, что риск представляется нам правым делом — все это учитывается в провокационной терапии, тем не менее, исходная посылка опирается на то, что клиент сам отвечает за свое поведение. Одно из самых трудных допущений для любого человека можно иллюстрировать примером «Я сделал это маленьким топориком». Признать, ответственность за свое поведение и не взваливать ее на других людей, «систему» в целом — очень трудная, но необходимая задача. Многим людям кажется наивным и лишенным оснований предположение о том, что люди испытывают трудности, потому что сами захотели этого, но мы делаем такое допущение с лечебной целью и стремлением изменить восприятие, отношение и, наконец, поведение больного. «Правомерно» это или нет, доказывает наш клинический опыт, который подтверждает, что это — самая действенная, функциональная предпосылка для возбуждения у больного стремления выздороветь и актуализировать все свои потенциальные возможности.
У клиента гораздо больше потенциальных возможностей адаптироваться в жизни, чем он сам и большинство клиницистов думают «Мрачные» прогностические установки в отношении недостатка способностей или возможностей клиента слишком суровы в клинической области и являются, возможно, скорее субъективной реакцией терапевта на беспомощность и безнадежность в целом, чем любая объективная установка на клиента. Терапевты, как и большинство людей, не любят признавать свои неудачи, и очень часто они не могут избежать искушения и простое чувство неадекватности превращается для них в научный факт, который можно применить к больному: «Мне не удалось, значит, ты безнадежен» или «Если я не помог тебе, не сможет никто». Многие из нас, кто проработал какое-то время в социальной сфере, могут припомнить какого-нибудь респектабельного, интеллигентного, хорошо обученного врача с большим опытом, который сделал или предполагал сделать заключение: «Этого человека не вылечить». И вот приходит какой-нибудь студент или новичок, который не знает об этом, и помогает человеку вылечиться. Думается, это явление лучше всего можно объяснить следующим образом: прогностические утверждения становятся самоисполняющимися пророчествами. В конце концов, кто захочет работать с клиентом, у которого, как выясняется, «безнадежный прогноз»?
Возможно, для нас, профессионалов, это прозвучит несколько унизительно, но мы должны признать, что в случаях, когда мы не способны помочь клиенту, это может сделать другой, даже новичок в нашем деле. Однажды я давал консультацию по трудному случаю в продростковой палате пациентке было 17 лет, из них 10 лет она была госпитализирована и имела ворох других проблем. Одна из ассистенток воскликнула: «Ну, если Фрэнк Фаррелли не сможет ее вылечить, значит, никто не вылечит». Я возразил: "О, нет. Я не сказал бы так". Хотя я поблагодарил ее за дружескую поддержку, все-таки сказал, что ни одного из терапевтов нельзя отнести к категории исцелителей любого больного. Только научное исследование может со временем определить, почему так происходит. Если верить высказыванию «пища для одного человека, но яд для другого», тогда в результате наших опытов, можно заключить, что «возмездие, судьба для одного человека — возможность для другого», хорошо что это так для наших клиентов. Молодым терапевтам это придает надежду и побуждает их к наступлению там, где «эксперты» пасуют.
Большинство больных разгуливают с наклеенными на них ярлыками «Осторожно, хрупкое стекло!» К сожаленью, слишком часто наши клиницисты верят этим ярлыкам и соответственно реагируют: «Руками не трогать». Часто можно слышать: «Она еще не готова к этому» или «Было бы ужасно предположить». Многие педагоги и врачи, читающие лекции и проводящие семинары по детской психиатрии, часто не могут сдержаться, чтобы не поразить слушателей рассказами о том, какие случаи бывают с детьми во время их роста. Под впечатлением от психопатологических фактов они недоумевают: «Удивительно, как это еще люди вырастают наполовину здоровыми!» Такое обучение предписывает начинающему врачу уделять внимание изучению предпосылок для лечения того или иного пациента, его силы и здоровья, психопатологии и отклонения в социальном общении. Терапевт провокационного лечения, пародируя традиционный подход в попытке спровоцировать проявление положительного хорошего в пациенте, иногда излишне переоценивает его отклонения.
Было бы намного уместнее для терапевта всегда помнить о том, что пациент действует самым худшим образом, на что он способен (Например, Якобсон и др., 1965, подтверждают, что 75% их клиентов находились в состоянии экстренного кризиса, когда их начали лечить). Если же терапевт будет ориентироваться только на переоцененные, завышенные отклонения (т.е. дисфункциональное, кризисное поведение), он получит искаженную картину состояния клиента. Разумеется, нужно учитывать психологические и физические пределы больных, но в целом мы должны относиться к ним более требовательно; в большинстве своем они ведут себя так, как от них ожидают и отнюдь не являются хрупким дрезденским фарфором.
В клиниках принято считать: каким образом предскажет больничный персонал исход заболевания пациента, таким он и будет. Если персонал ожидает выздоровления больного, последний стремится к исцелению, если же персонал предскажет, что ничего с пациентом не произойдет, так и случается. Почему это так? Ответ найти нетрудно: обычно персонал руководствуется точными предпосылками на основе системы убеждений. Если они поверят и будут ждать, что больной выздоровеет, они будут использовать все доступные им средства и сдерживать его негативные проявления.
Такое предположение отнюдь не поверие или байка, а часто встречающийся клинический факт. У нас много примеров такого типа, что доказывает основательность нашего предположения. Нет нужды говорить, что псевдонаучный и непродуманный ярлык «спонтанная ремиссия» не объясняет значительных изменений в поведении больного, считавшегося ранее «хроническим». Кажется удивительным, что такие случаи еще не получили детального изучения. Мы занимаемся изучением процесса заболевания, каким образом больной становится социально небезопасным (социальные отклонения), но не изучаем «безнадежные» случаи, где пациенты требуют таких усилий врачей, какие он потратил бы на копание вечной мерзлоты простой чайной ложкой. Думается, пациенты проходят через определенный процесс, заметной фазой которого является выбор пациентом пути на исцеление.
Опыт взрослой жизни так же, если не более важен, чем опыт детства, для формирования у клиента системы ценностей, установок и поведения
Е.Е. Ле Мастере, бывший декан школы социальной помощи при университете Висконсин (Общение Личности 1966), отмечал, что в противовес преобладающей в сельской местности еще несколько поколений назад идеи семьи, семейственности, современные родители являются для своих детей скорее опекунами, чем созидателями и воспитателями характера и личности ребенка. Доступное общение с равными себе, средства массовой информации, ценности нашего реалистического общества, система поощрения и собственный выбор — вот что формирует ребенка во взрослого человека не менее, чем влияние мамы и папы. Далее Ле Мастере (1970) пишет: «Окружение сравнялось по своей значимости с влиянием родителей. Одно дело предположить, что личность — результат общественных отношений и культурной среды, но совсем другое дело предположить, что общественный мир ребенка — результат взаимоотношений с родителями. Верно, что в раннем возрасте окружающий мир воспринимается только через семью, но, как говорил Клин, существуют силы, такие, как юношеские группы, родственные связи и средства массовой информации. Родительское влияние не является синонимом семейному влиянию, не говоря уже о социальном окружении. Конечный результат такого взгляда на проблему — связать отца и мать полной ответственностью за формирование личности их ребенка». Возможно, психологи не достаточно строго указывали родителям на их вину и этим позволяли клиентам также уходить от ответственности.
Кинси (1948) также отмечал переоценивание раннего опыта, как детерминанты взрослого поведения: «Познание и приспособляемость к жизни, конечно, являются каждодневным опытом человека. К ним можно присовокупить первый опыт, более яркие впечатления и самые последние впечатления, которые могут оказать максимальный эффект (влияние) на последующее поведение человека. Фрейд, психиатры и психологи в целом делали упор на важность опыта человека, но не следует забывать, что человек познает и приобщается к новым видам ситуаций в течение своей жизни. Будет неправильно умалять важность всего этого за исключением детского опыта для развития взрослых паттернов поведения».
Мы часто поддаемся совершенно нереальному чувству ожидания чего-то важного от родителей, особенно от матерей. В этой связи хочется сделать несколько замечаний касательно родительской ответственности. Отметим: если ученый в роли ученого должен вырастить ребенка, он сдается. Существует огромное количество возможностей, которые нельзя контролировать и предвидеть. Даже между здоровыми и людьми общение бывает не всегда ровным и ясным. Каким же представляется общение родителя и ребенка, у которых совершенно различный жизненный опыт, различные потребности и умение общаться? У них даже набор ожиданий различен. Все люди, даже государственные деятели и ученые, не могут утверждать что-то определенно при недостаточных данных (возможно, это основной человеческий недостаток). А дети в дополнение к тому, что им приходится делать выводы на основе малого опыта, тяготеют, как и взрослые, делать негарантированные и слишком общие заключения. Естественно, они начинают вести себя в соответствии с тремя типами заключений:
1) заключения, основанные на неправильных примерах,
2) ничем не оправданные заключения, выведенные из искаженного восприятия этих неправильных примеров,
3) супергенерализация на основе, как неправильных примеров, так и нарушенного восприятия. (Пример: «Мама не дала мне бутерброд, она больше не любит меня. Я, наверное, никчемная»).
Посредники оказываются бессильными, если не могут выражаться обычным языком, использовать обычные средства коммуникации. А мы в таких сложных ситуациях задаем родителям трудную задачу. Подавляющее большинство родителей имеют благие намерения и хотят своим детям только добра. Но при личных неприятностях и нежелательных враждебных обстоятельствах, когда обычно и идет оценка отношений, они (ребенок и родитель) застигнуты в самый неприятный момент.
Некоторые авторы пишут о «нездоровых» сигналах, которые родители передают своим детям. Мы считаем, что родители посылают миллионы сигналов своим детям. Эти сигналы в большинстве определяются поведением детей. Одновременно с этим ребенок отбирает, что ему воспринимать и на что реагировать, а уже во взрослом возрасте он опять отбирает те сигналы, реакцию на которые он хочет продолжить. Мой отец — ирландец очень ярко выразил отношение к своим двенадцати детям, как, впрочем, выразили бы многие родители: «Я бы не взял миллион ни за одно из них, но не отдал бы и гроша за чужого». Ребенком я оценил обе части этого мудрого высказывания. Когда я сам стал отцом, я уже смог осознать всю мудрость этого изречения, понять тот опыт родителя, на который он опирался.
Рассуждая о матерях, мы можем с долей остроумия сообщить, что от них следует ожидать только зачатия, вынашивания и рождения ребенка, присмотра за вскармливанием и совершением туалета, обучения его правильно пользоваться столовыми приборами в соответствии с родной культурной средой, обучения его вести умные разговоры, чтобы достигнуть желаемого, и присмотра, как бы не сломались его косточки при определенных жизненных обстоятельствах. Если бы ребенок был эскимосом, мать должна была бы внушать ему еще один жизненный урок: «Не ешь желтый снег». В заключение можно подчеркнуть, что взрослые люди обладают большим жизненным опытом, из которого можно делать обобщения, и большим потенциалом для менее эгоцентрического отношения к миру. Если терапевту удастся пробитья к пациенту и использовать все его концептуальные, позиционные и эмоциональные умения, которыми обладают взрослые, тогда вероятность выздоровления резко возрастает.
Это прочный принцип микрокосма групповой терапии, и он во многом влияет и определяет ход лечения. Терапевт провокационной терапии помогает созданию социального микрокосма несколькими путями: 1) частым доведением до сведения клиента оценок врача уважаемыми людьми, 2) обыгрыванием ситуаций, в которых юмористически показываются негативные последствия отрицательного поведения отношения клиента к общественной жизни, 3) отсылкой клиента к тем нормам поведения, которые ему известны с матриц его общественных взаимоотношений. (Плевать, что ты думаешь о себе, Балда. Важно, что другие думают о тебе. Вот что важнее всего. У меня есть целый набор мнений для тебя, но… Если бы я был на твоем месте, я бы старался избежать этого, потому что если бы ты знал, что люди действительно думают о тебе, ты бы впал в такую депрессию, из которой уже не выбрался бы).
В ответ на эти сильные стимулы клиент начинает применять ряд защитных маневров, которые он привычно использует в жизни. Он начинает демонстрировать свою «самую лучшую технику» (т.е. часто используемую, но не адекватную), которую только может показать эмоционально перегруженный человек. Па сеансах их общественная функция раскрывается довольно быстро, а терапевт выбирает определенные защитные стратегии клиента, на которых фокусирует свое внимание.
Клиенты приходят на сеанс со своим стереотипным мышлением, но после значительного заряда новой информации и доведения до кондиции, они начинают обобщать свои эмоциональные познания и вести себя соответственно ситуации. Один из коллег однажды выразился «Если она научится ладить с тобой, то наверняка научится и сможет поладить с мужем и семьей!» Мы не стремимся «загримировать» эмоциональную ущербность клиента, наша цель — приучить к навозу, к рогаткам и стрелам, то есть к превратностям жестокой судьбы, а, следовательно, помочь им выработать более приемлемые пути наладить социальные отношения.
Все люди, с кем я разговаривал, и кто рассказывал мне о себе, создавали мнение. Все, что мне рассказывали, находило во мне отклик, и переживания моего собственного жизненного опыта. Это подтверждается людьми, приходящими на приемы к психологу. Они были понятны. Гарри Стэк Салливан предполагает, что мы — самые человечные, нежели кто-либо; мы полагаем, что у нас гораздо больше общего, что объединяет нас, чем различий, разделяющих нас. Сравнительно легко понять другого человека, если он выкладывает все свои проблемы. За многие годы я убедился, если человек переоценивает трудности понимания другого, это происходит по нескольким причинам: 1) он должен что-то понять, хотя его не совсем поняли (если он контролирует прием информации, он контролирует и поведенческий выход), 2) у него есть политические, экономические или профессиональные причины усугублять трудности понимания других. Нет людей (даже с серьезным нарушениями психики), которых невозможно понять, они не скрытны. Если же мы считаем так, и наша реакция такова, это потому, что не мы обладаем всеми данными, необходимыми для их понимания. Так, в провокационной терапии клиентов подвергают допросу с пристрастием и классическому «третьей степени», чтобы получить необходимую для понимания информацию.
Еще задолго до первых сеансов провокационной терапии стало ясно, что бросающаяся в глаза причина «душевной болезни» в том, что больной отвергаем и нелюбим, и это действительно так. Ясно, что если он ненавидит себя, его ненавидят другие, то это частично из-за того, что его поведение вызывает ненависть. Очевидно также, что показываемая нескрываемая терапевтом ненависть намного полезнее клиенту, чем показное и сдерживаемое приятие. Но прежде чем мы подробно поговорим об этом, примите во следующие примеры, которые, по нашему мнению, внесут больше чувства и понимания в излагаемое.
(1) Август Эйчхор (1935) пишет об одном талантливом враче: после прихода в больницу у него резко снизилась активность лечения. Когда его попросили объясниться, он признался, что пытался изобразить из себя этакого здоровяка — папашу Эйчхорна, который своей любовью смягчал сердца своих деток. Тогда Эйчхорн спросил, как же молодой врач разрешал эти проблемы до прихода в его больницу, на что последний заявил, что давал «хорошенько по башке». Тогда Эйчхорн, сопоставив и оценив ситуацию с больными, разрешил врачу продолжать его практику.
(2) В хронической палате группа больных занимается физзарядкой. У одного из больных сваливаются штаны до самых щиколоток (оказывается, белья на нем нет). Эйд (громко): «Эй, давай-ка наденем штаны, хорошо? (После паузы) Давай, чего ждешь?» Больной не обращает внимания. Другой больной оборачивается, тыльной сторон ладони бьет по плечу своего собрата (грубо восклицает): «Черт побери, натяни-ка свои штаны!» «Бесконтактный» больной быстро надевает и застегивает штаны.
(3) Дело происходит в конце ужина. Отец торопится поехать за матерью. Дочери четыре года, она неожиданно решила проявить характер и волю:
Отец (нежно): Давай, ласточка, допей молоко. Дочь (с чувством): Нет! Отец: Ну, давай, дорогая! Дочь (хныча): Нет!
Отец (уговаривая): Послушай, моя золотая, молоко полезно для тебя. Ты должна его выпить.
Дочь: Нет, я не хочу его.
Отец (более настойчиво): Я хочу, чтобы ты выпила молоко. (Пытается увещевать): Как же ты вырастешь большой и здоровой, как твоя мама?
Дочь: Не хочу быть, как мама.
Т: (Быстро) Почему нет? А ты лежала в больнице?
К: (Автоматически) Мой брат лежал.
Т: (Настойчиво) Сколько раз он лежал?
К: (Спокойно) Не считала, но немного.
Т: («Объясняя») О, да! Может быть, ты похожа на брата, а сестры не похожи на вас… и вы с братом… наверное, слабая половина семьи, а они — сильная.
К: (Соглашаясь): Ну, они уже не были маленькими, когда заболела мама (душевной болезнью).
Т: («Поддерживая» ее) Видишь, что мы имеем. Я так и знал! Если только поискать… К. (Продолжая) И что, я…
Т: (Не слушая ее) Это твоя мать испортила тебе жизнь! Она не совсем здорова, и твои дети могут быть не совсем здоровы. Понимаешь, что я имею ввиду? Психологический детерминизм… Как на картах, все было предопределено.
К: (Подавленно) О-о-о…
Т: (Не слушая) Это твоя судьба, что «о-о-о» (имитируя ее)?
К: (Чугь веселее) Это… ужасно слышать.
Т: (Наклонившись к ней) Разве ты не думала об этом?
К: (Протестующе) Ну, я думала…
Т: (Со значением) Ну и?
К: (Протестующе) Но я, я, вы ведь согласны, что…
Т: (Перебивая) Я бы не сказал.
К: (С протестом) Я не так здорова, как вы, и у меня эти… упаднические, плохие мысли…
Т: (С силой) Так!
К: (Безжизненно) Но у меня есть надежда, мистер Фаррелли?
Т: (Смеясь) Ты можешь думать об этом, но я тебе этого не говорил, хорошо? Так о чем будем говорить?
К: (Озадаченно) Хм-м?
Т: (Быстро обьясняя) Ты говоришь, я говорю… послушай, ты думала обо всей этой чепухе, но не хочешь, чтобы я говорил об этом вслух. Чего же ты хочешь?
К: (Чуть заинтересованно) Не люблю, когда вы соглашаетесь со мной.
Т: (Перебивая) В чем?
К: (Закончив) Что нет надежды.
Кроме психотерапевтов немногие люди понимают, что человек не отвечает за то, что совершает, он не выбирает поведение, он пассивен. И даже эти терапевты, когда они находятся не на работе, в каждодневном общении с людьми не всегда помнят это. У разумного человека много возможностей организоваться в группы, однако нет ни одной группы, которая не учитывала бы интересов своих членов, которые, в свою очередь, определяют выбор, ответственность и сознание того, что они — члены группы, общества.
Терапевт призван помочь пациенту в соблюдении прав и всего необходимого. Помощь должна быть всем иной, даже если он ограничивается терапевтическим общением с глазу на глаз с пациентом. Однако часто даже в этом случае помощь терапевта бывает однобокой, когда он оставляет больного один на один с реальностью. Как только терапевт начинает семейную терапию или групповую, чего никогда делал Фрейд (Ср.: Статья Броди от 1970 г. об ограниченных и уклончивых описаниях историй болезни Фрейдом) перед ним сразу встает проблема прав и нужд других людей.
Никогда не существовало группы людей, где бы права предоставлялись без каких-либо обязательств. Однако, очень часто пациенты думают сначала о своих нуждах, а об обязательствах в последнюю очередь. Терапевт же, занимающийся провокационной терапией сразу скажет: "Послушай Шалтай-Болтай, я знаю, это не в твоем стиле, но говорили тебе когда-нибудь, что время от времени тебе придется считаться с нуждами других во-первых, во-вторых и в-третьих, а уж потом они станут считаться с твоими".
Когда речь заходит об извечной проблеме детерминизма свободной воли, терапевты провокационной терапии встают на позицию рационального подхода, поскольку считают, что ответственность людей за свои поступки придает им достоинство и надежду: "Ты можешь быть виновным, но имеешь право выбора и можешь вылечиться, твоя жизнь станет другой. Ты не беспомощный слепец, полная жертва «БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО» (психологически изысканный термин 20-го века для слова «дьявол»). Пока мы смеемся над наивной, ставшей классической комедией Флипа Вильсо «Черт заставил меня сделать это», врачам смиренно приходится кивать и соглашаться с пациентами, когда они заявляют: «Дьявол внутри меня заставил сделать это».
Несколько слов о вине, стыде и страхе. Страх переживается, как «Я сделал что-то ужасное и теперь боюсь, что вы накажете меня».Стыд — «Я сделал плохое и боюсь вашего неодобрения.» Вина — «Что я наделал, об этом сожалею, ведь я хочу быть совсем не таким.» В моем опыте клиенты, в своем большинстве, переживали страх и стыд, но не вину. Единственным механизмом психологической защиты являются установки: «Это не я. Это или МАТЬ, или ОТЕЦ, или ОБЩЕСТВО». Или же «Я не делал этого», либо иная версия отрицания в попытке спрятать лицо и избежать стыда. А ведь каждое отрицание — это тоже выбор. (Представляет интерес тот факт, что основная масса клинической литературы о взаимоотношениях мать-дитя написана теоретиками-мужчинами, при этом не без основания матерей обвинили, что по их вине чаще всего происходят функциональные расстройства в поведении больных).
Если клиент твердо намерен вылечиться, то терапевт рано или поздно и независимо от того, какой теории он придерживается, должен будет внушить больному: «Хватит валять дурака, включай скорость». Некоторые терапевты пытаются сделать это деликатно, но в конце концов все же вынуждены сказать: «Думаю, мы обсудили это на сто рядов, этого твоего дьявола, что сидит у тебя внутри. Настало время тебе самому использовать то, чему научился».
Даже последователи и ученики Б.Ф.Скиннера вынуждены полагаться на выбор и волеизъявление, несмотря на противоположные заявления Скиннера (О свободе и достоинстве, 1971). Возьмем такой пример. Если пациент систематически не посещает собраний и оправдывается, что «какая-то сопротивляющаяся сила не пустила меня», ему приходится выбирать: либо освобождаться от этой силы непредвиденных обстоятельств, либо прекращать лечение.
Если клиент не перестает твердить, что он «ничего не может поделать», мы его запираем в лечебницу для душевнобольных или в тюрьму, либо же общество подвергает остракизму. Его не выпустят из тюрьмы или будут лечить как несостоятельного чокнутого до тех пор, пока он сможет что-то сделать. И опять, некоторые терапевты рассуждают на этот счет, но общество просто наводит рядок: «Если не можешь платить, убирайся!»
То, о чем мы говорили, можно легко изобразить в виде простой парадигмы:
1. Я НЕ ФУНКЦИОНИРУЮ
2. ПОТОМУ ЧТО
3. Я НЕ МОГУ
4. Я НЕ ХОЧУ
Клиент подчеркивает «Я не могу». Терапевт уверен, что клиент не хочет, весело с ним соглашается и в попытке вызвать его на действие, реакцию делает "мрачные сообщения психологического детерминизма, этим он хочет заставить признать клиента, что тот просто не желает. Если же клиент признает 1 на таблице, он хочет объяснить свое поведение для себя, понять его, найти причину «почему» 2, что неизбежно приведет его к 3. В этом случае задача терапевта подвести клиента к тому, чтобы он признал 4 с тем, чтобы затем он мог иметь выбор и, следовательно, свободен. Никто не даст ему свободу, кроме него самого.
Уверенность и знание, что мы отягощены наследственностью (окружающая среда все-таки не дает нам наших гениталий), уверенность, что есть большой выбор детерминант поведения человека — экономических, социальных, психологических и культурных, что риск представляется нам правым делом — все это учитывается в провокационной терапии, тем не менее, исходная посылка опирается на то, что клиент сам отвечает за свое поведение. Одно из самых трудных допущений для любого человека можно иллюстрировать примером «Я сделал это маленьким топориком». Признать, ответственность за свое поведение и не взваливать ее на других людей, «систему» в целом — очень трудная, но необходимая задача. Многим людям кажется наивным и лишенным оснований предположение о том, что люди испытывают трудности, потому что сами захотели этого, но мы делаем такое допущение с лечебной целью и стремлением изменить восприятие, отношение и, наконец, поведение больного. «Правомерно» это или нет, доказывает наш клинический опыт, который подтверждает, что это — самая действенная, функциональная предпосылка для возбуждения у больного стремления выздороветь и актуализировать все свои потенциальные возможности.
У клиента гораздо больше потенциальных возможностей адаптироваться в жизни, чем он сам и большинство клиницистов думают «Мрачные» прогностические установки в отношении недостатка способностей или возможностей клиента слишком суровы в клинической области и являются, возможно, скорее субъективной реакцией терапевта на беспомощность и безнадежность в целом, чем любая объективная установка на клиента. Терапевты, как и большинство людей, не любят признавать свои неудачи, и очень часто они не могут избежать искушения и простое чувство неадекватности превращается для них в научный факт, который можно применить к больному: «Мне не удалось, значит, ты безнадежен» или «Если я не помог тебе, не сможет никто». Многие из нас, кто проработал какое-то время в социальной сфере, могут припомнить какого-нибудь респектабельного, интеллигентного, хорошо обученного врача с большим опытом, который сделал или предполагал сделать заключение: «Этого человека не вылечить». И вот приходит какой-нибудь студент или новичок, который не знает об этом, и помогает человеку вылечиться. Думается, это явление лучше всего можно объяснить следующим образом: прогностические утверждения становятся самоисполняющимися пророчествами. В конце концов, кто захочет работать с клиентом, у которого, как выясняется, «безнадежный прогноз»?
Возможно, для нас, профессионалов, это прозвучит несколько унизительно, но мы должны признать, что в случаях, когда мы не способны помочь клиенту, это может сделать другой, даже новичок в нашем деле. Однажды я давал консультацию по трудному случаю в продростковой палате пациентке было 17 лет, из них 10 лет она была госпитализирована и имела ворох других проблем. Одна из ассистенток воскликнула: «Ну, если Фрэнк Фаррелли не сможет ее вылечить, значит, никто не вылечит». Я возразил: "О, нет. Я не сказал бы так". Хотя я поблагодарил ее за дружескую поддержку, все-таки сказал, что ни одного из терапевтов нельзя отнести к категории исцелителей любого больного. Только научное исследование может со временем определить, почему так происходит. Если верить высказыванию «пища для одного человека, но яд для другого», тогда в результате наших опытов, можно заключить, что «возмездие, судьба для одного человека — возможность для другого», хорошо что это так для наших клиентов. Молодым терапевтам это придает надежду и побуждает их к наступлению там, где «эксперты» пасуют.
Психологическая хрупкость пациентов чересчур преувеличивается как самими пациентами, так и другими людьми
Большинство больных разгуливают с наклеенными на них ярлыками «Осторожно, хрупкое стекло!» К сожаленью, слишком часто наши клиницисты верят этим ярлыкам и соответственно реагируют: «Руками не трогать». Часто можно слышать: «Она еще не готова к этому» или «Было бы ужасно предположить». Многие педагоги и врачи, читающие лекции и проводящие семинары по детской психиатрии, часто не могут сдержаться, чтобы не поразить слушателей рассказами о том, какие случаи бывают с детьми во время их роста. Под впечатлением от психопатологических фактов они недоумевают: «Удивительно, как это еще люди вырастают наполовину здоровыми!» Такое обучение предписывает начинающему врачу уделять внимание изучению предпосылок для лечения того или иного пациента, его силы и здоровья, психопатологии и отклонения в социальном общении. Терапевт провокационного лечения, пародируя традиционный подход в попытке спровоцировать проявление положительного хорошего в пациенте, иногда излишне переоценивает его отклонения.
Было бы намного уместнее для терапевта всегда помнить о том, что пациент действует самым худшим образом, на что он способен (Например, Якобсон и др., 1965, подтверждают, что 75% их клиентов находились в состоянии экстренного кризиса, когда их начали лечить). Если же терапевт будет ориентироваться только на переоцененные, завышенные отклонения (т.е. дисфункциональное, кризисное поведение), он получит искаженную картину состояния клиента. Разумеется, нужно учитывать психологические и физические пределы больных, но в целом мы должны относиться к ним более требовательно; в большинстве своем они ведут себя так, как от них ожидают и отнюдь не являются хрупким дрезденским фарфором.
Клиент излечим независимо от сложности его состояния
В клиниках принято считать: каким образом предскажет больничный персонал исход заболевания пациента, таким он и будет. Если персонал ожидает выздоровления больного, последний стремится к исцелению, если же персонал предскажет, что ничего с пациентом не произойдет, так и случается. Почему это так? Ответ найти нетрудно: обычно персонал руководствуется точными предпосылками на основе системы убеждений. Если они поверят и будут ждать, что больной выздоровеет, они будут использовать все доступные им средства и сдерживать его негативные проявления.
Такое предположение отнюдь не поверие или байка, а часто встречающийся клинический факт. У нас много примеров такого типа, что доказывает основательность нашего предположения. Нет нужды говорить, что псевдонаучный и непродуманный ярлык «спонтанная ремиссия» не объясняет значительных изменений в поведении больного, считавшегося ранее «хроническим». Кажется удивительным, что такие случаи еще не получили детального изучения. Мы занимаемся изучением процесса заболевания, каким образом больной становится социально небезопасным (социальные отклонения), но не изучаем «безнадежные» случаи, где пациенты требуют таких усилий врачей, какие он потратил бы на копание вечной мерзлоты простой чайной ложкой. Думается, пациенты проходят через определенный процесс, заметной фазой которого является выбор пациентом пути на исцеление.
Опыт взрослой жизни так же, если не более важен, чем опыт детства, для формирования у клиента системы ценностей, установок и поведения
Е.Е. Ле Мастере, бывший декан школы социальной помощи при университете Висконсин (Общение Личности 1966), отмечал, что в противовес преобладающей в сельской местности еще несколько поколений назад идеи семьи, семейственности, современные родители являются для своих детей скорее опекунами, чем созидателями и воспитателями характера и личности ребенка. Доступное общение с равными себе, средства массовой информации, ценности нашего реалистического общества, система поощрения и собственный выбор — вот что формирует ребенка во взрослого человека не менее, чем влияние мамы и папы. Далее Ле Мастере (1970) пишет: «Окружение сравнялось по своей значимости с влиянием родителей. Одно дело предположить, что личность — результат общественных отношений и культурной среды, но совсем другое дело предположить, что общественный мир ребенка — результат взаимоотношений с родителями. Верно, что в раннем возрасте окружающий мир воспринимается только через семью, но, как говорил Клин, существуют силы, такие, как юношеские группы, родственные связи и средства массовой информации. Родительское влияние не является синонимом семейному влиянию, не говоря уже о социальном окружении. Конечный результат такого взгляда на проблему — связать отца и мать полной ответственностью за формирование личности их ребенка». Возможно, психологи не достаточно строго указывали родителям на их вину и этим позволяли клиентам также уходить от ответственности.
Кинси (1948) также отмечал переоценивание раннего опыта, как детерминанты взрослого поведения: «Познание и приспособляемость к жизни, конечно, являются каждодневным опытом человека. К ним можно присовокупить первый опыт, более яркие впечатления и самые последние впечатления, которые могут оказать максимальный эффект (влияние) на последующее поведение человека. Фрейд, психиатры и психологи в целом делали упор на важность опыта человека, но не следует забывать, что человек познает и приобщается к новым видам ситуаций в течение своей жизни. Будет неправильно умалять важность всего этого за исключением детского опыта для развития взрослых паттернов поведения».
Мы часто поддаемся совершенно нереальному чувству ожидания чего-то важного от родителей, особенно от матерей. В этой связи хочется сделать несколько замечаний касательно родительской ответственности. Отметим: если ученый в роли ученого должен вырастить ребенка, он сдается. Существует огромное количество возможностей, которые нельзя контролировать и предвидеть. Даже между здоровыми и людьми общение бывает не всегда ровным и ясным. Каким же представляется общение родителя и ребенка, у которых совершенно различный жизненный опыт, различные потребности и умение общаться? У них даже набор ожиданий различен. Все люди, даже государственные деятели и ученые, не могут утверждать что-то определенно при недостаточных данных (возможно, это основной человеческий недостаток). А дети в дополнение к тому, что им приходится делать выводы на основе малого опыта, тяготеют, как и взрослые, делать негарантированные и слишком общие заключения. Естественно, они начинают вести себя в соответствии с тремя типами заключений:
1) заключения, основанные на неправильных примерах,
2) ничем не оправданные заключения, выведенные из искаженного восприятия этих неправильных примеров,
3) супергенерализация на основе, как неправильных примеров, так и нарушенного восприятия. (Пример: «Мама не дала мне бутерброд, она больше не любит меня. Я, наверное, никчемная»).
Посредники оказываются бессильными, если не могут выражаться обычным языком, использовать обычные средства коммуникации. А мы в таких сложных ситуациях задаем родителям трудную задачу. Подавляющее большинство родителей имеют благие намерения и хотят своим детям только добра. Но при личных неприятностях и нежелательных враждебных обстоятельствах, когда обычно и идет оценка отношений, они (ребенок и родитель) застигнуты в самый неприятный момент.
Некоторые авторы пишут о «нездоровых» сигналах, которые родители передают своим детям. Мы считаем, что родители посылают миллионы сигналов своим детям. Эти сигналы в большинстве определяются поведением детей. Одновременно с этим ребенок отбирает, что ему воспринимать и на что реагировать, а уже во взрослом возрасте он опять отбирает те сигналы, реакцию на которые он хочет продолжить. Мой отец — ирландец очень ярко выразил отношение к своим двенадцати детям, как, впрочем, выразили бы многие родители: «Я бы не взял миллион ни за одно из них, но не отдал бы и гроша за чужого». Ребенком я оценил обе части этого мудрого высказывания. Когда я сам стал отцом, я уже смог осознать всю мудрость этого изречения, понять тот опыт родителя, на который он опирался.
Рассуждая о матерях, мы можем с долей остроумия сообщить, что от них следует ожидать только зачатия, вынашивания и рождения ребенка, присмотра за вскармливанием и совершением туалета, обучения его правильно пользоваться столовыми приборами в соответствии с родной культурной средой, обучения его вести умные разговоры, чтобы достигнуть желаемого, и присмотра, как бы не сломались его косточки при определенных жизненных обстоятельствах. Если бы ребенок был эскимосом, мать должна была бы внушать ему еще один жизненный урок: «Не ешь желтый снег». В заключение можно подчеркнуть, что взрослые люди обладают большим жизненным опытом, из которого можно делать обобщения, и большим потенциалом для менее эгоцентрического отношения к миру. Если терапевту удастся пробитья к пациенту и использовать все его концептуальные, позиционные и эмоциональные умения, которыми обладают взрослые, тогда вероятность выздоровления резко возрастает.
Поведение клиента с терапевтом — точное отражение его привычных паттернов общественного и межличностного общения
Это прочный принцип микрокосма групповой терапии, и он во многом влияет и определяет ход лечения. Терапевт провокационной терапии помогает созданию социального микрокосма несколькими путями: 1) частым доведением до сведения клиента оценок врача уважаемыми людьми, 2) обыгрыванием ситуаций, в которых юмористически показываются негативные последствия отрицательного поведения отношения клиента к общественной жизни, 3) отсылкой клиента к тем нормам поведения, которые ему известны с матриц его общественных взаимоотношений. (Плевать, что ты думаешь о себе, Балда. Важно, что другие думают о тебе. Вот что важнее всего. У меня есть целый набор мнений для тебя, но… Если бы я был на твоем месте, я бы старался избежать этого, потому что если бы ты знал, что люди действительно думают о тебе, ты бы впал в такую депрессию, из которой уже не выбрался бы).
В ответ на эти сильные стимулы клиент начинает применять ряд защитных маневров, которые он привычно использует в жизни. Он начинает демонстрировать свою «самую лучшую технику» (т.е. часто используемую, но не адекватную), которую только может показать эмоционально перегруженный человек. Па сеансах их общественная функция раскрывается довольно быстро, а терапевт выбирает определенные защитные стратегии клиента, на которых фокусирует свое внимание.
Клиенты приходят на сеанс со своим стереотипным мышлением, но после значительного заряда новой информации и доведения до кондиции, они начинают обобщать свои эмоциональные познания и вести себя соответственно ситуации. Один из коллег однажды выразился «Если она научится ладить с тобой, то наверняка научится и сможет поладить с мужем и семьей!» Мы не стремимся «загримировать» эмоциональную ущербность клиента, наша цель — приучить к навозу, к рогаткам и стрелам, то есть к превратностям жестокой судьбы, а, следовательно, помочь им выработать более приемлемые пути наладить социальные отношения.
Люди обладают разумом; человек — чрезвычайно логичное и понимающее существо.
Все люди, с кем я разговаривал, и кто рассказывал мне о себе, создавали мнение. Все, что мне рассказывали, находило во мне отклик, и переживания моего собственного жизненного опыта. Это подтверждается людьми, приходящими на приемы к психологу. Они были понятны. Гарри Стэк Салливан предполагает, что мы — самые человечные, нежели кто-либо; мы полагаем, что у нас гораздо больше общего, что объединяет нас, чем различий, разделяющих нас. Сравнительно легко понять другого человека, если он выкладывает все свои проблемы. За многие годы я убедился, если человек переоценивает трудности понимания другого, это происходит по нескольким причинам: 1) он должен что-то понять, хотя его не совсем поняли (если он контролирует прием информации, он контролирует и поведенческий выход), 2) у него есть политические, экономические или профессиональные причины усугублять трудности понимания других. Нет людей (даже с серьезным нарушениями психики), которых невозможно понять, они не скрытны. Если же мы считаем так, и наша реакция такова, это потому, что не мы обладаем всеми данными, необходимыми для их понимания. Так, в провокационной терапии клиентов подвергают допросу с пристрастием и классическому «третьей степени», чтобы получить необходимую для понимания информацию.
Выражение терапевтической ненависти и веселого садизма по отношению к клиенту заметно идет ему на пользу
Еще задолго до первых сеансов провокационной терапии стало ясно, что бросающаяся в глаза причина «душевной болезни» в том, что больной отвергаем и нелюбим, и это действительно так. Ясно, что если он ненавидит себя, его ненавидят другие, то это частично из-за того, что его поведение вызывает ненависть. Очевидно также, что показываемая нескрываемая терапевтом ненависть намного полезнее клиенту, чем показное и сдерживаемое приятие. Но прежде чем мы подробно поговорим об этом, примите во следующие примеры, которые, по нашему мнению, внесут больше чувства и понимания в излагаемое.
(1) Август Эйчхор (1935) пишет об одном талантливом враче: после прихода в больницу у него резко снизилась активность лечения. Когда его попросили объясниться, он признался, что пытался изобразить из себя этакого здоровяка — папашу Эйчхорна, который своей любовью смягчал сердца своих деток. Тогда Эйчхорн спросил, как же молодой врач разрешал эти проблемы до прихода в его больницу, на что последний заявил, что давал «хорошенько по башке». Тогда Эйчхорн, сопоставив и оценив ситуацию с больными, разрешил врачу продолжать его практику.
(2) В хронической палате группа больных занимается физзарядкой. У одного из больных сваливаются штаны до самых щиколоток (оказывается, белья на нем нет). Эйд (громко): «Эй, давай-ка наденем штаны, хорошо? (После паузы) Давай, чего ждешь?» Больной не обращает внимания. Другой больной оборачивается, тыльной сторон ладони бьет по плечу своего собрата (грубо восклицает): «Черт побери, натяни-ка свои штаны!» «Бесконтактный» больной быстро надевает и застегивает штаны.
(3) Дело происходит в конце ужина. Отец торопится поехать за матерью. Дочери четыре года, она неожиданно решила проявить характер и волю:
Отец (нежно): Давай, ласточка, допей молоко. Дочь (с чувством): Нет! Отец: Ну, давай, дорогая! Дочь (хныча): Нет!
Отец (уговаривая): Послушай, моя золотая, молоко полезно для тебя. Ты должна его выпить.
Дочь: Нет, я не хочу его.
Отец (более настойчиво): Я хочу, чтобы ты выпила молоко. (Пытается увещевать): Как же ты вырастешь большой и здоровой, как твоя мама?
Дочь: Не хочу быть, как мама.