Врач-терапевт не только сам вызывает на обратную реакцию, но и делает попытки научить клиента, как находить виды и способы реагирования на провокации, накопление которых и можно считать началом выздоровления. В данном примере клиентку попросили предсказать возможную реакцию терапевта, если бы вдруг ее «выбросило на необитаемый остров».
К.: (ухмыляясь): Вы бы, наверное, стояли на берегу и твердили «О нет, только не вас. Почему они не послали пищу?» (Пр. №10)
При всех терапевтических подходах решающим остается вопрос принятия клиента. У клиента должно сформироваться главное чувство, что терапевт «на его стороне», а не против него. Гуманистическая школа определяет одну из главных составных своего подхода -"безусловное позитивное мышление", многие другие школы также уделяют внимание этому аспекту терапевтического вмешательства. Однако нам представляется, что средства выражения намного разнообразнее, чем это трактуется в теоретических обоснованиях. В нашей практике невербальные пути выражения отношения к клиенту, если не более, то во всяком случае не менее важны, чем вербальные. Поскольку врач провокационной терапии проводит провокационные действия вербально, иногда поспешно и конфронтационно, очень важным фактором становятся невербальные коммуникации. Юмор — один из основных двигателей позитивного реагирования (этому вопросу будет посвящена глава) так же, как и прикосновение, мигание глазами и, конечно, полное погружение в проблемы клиента (один пациент назвал это "интенсивностью внимания). Пример:
Частный пациент покидает приемную врача после сеанса, на котором обсуждались его гомосексуальные проблемы. Терапевт кладет ладонь на плечо пациента.
Т. (откровенно вздыхая): Увидимся на следующей неделе, мистер Безнадежный. (Вдруг «замечает» руку на плече и указывает на нее другой): Ты видишь руку? Это так сказать, вынужденное расположение к тебе. (Терапевт наклоняет свой лоб к голове парня, гримасничая с отвращением): А в действительности, я не выношу таких тутти-фрутти, как ты, мой туалетный цветочек, но…
К. (хрюкает от смеха, трясет головой, подталкивает терапевта в бок): Парень, но ты все-таки не откажешься от меня, правда, Фрэнк? Итак, до следующей недели. (Пр. № 11)
Выражение сдерживаемого гнева — тоже хороший двигатель, определяющий отношение к другому человеку, многие воспринимают это именно так и быстро включаются в процесс взаимоотношений. Таким образом, провокационная терапия видит себя в качестве коммуникативного инструмента и должна использовать невербальные компоненты для получения желательных результатов коммуникации. Это касается специального обучения, о чем мы поговорим в других главах.
Побочные факторы
Хотя для того или иного клиента перечисленное ниже может и не явиться центральным фактором при его лечении, все же он может научиться многому от врача провокационной терапии: чувствовать слово, отношение и поведение, контролировать порывы, соответственно оценивать поведение, анализировать коммуникацию и расшифровывать невербальную речь. Часто эти аспекты не составляют проблемы для отдельного клиента, поэтому не стоит фокусировать них внимание.
Стиль лечения (терапии)
В общих терминах мы уже обсудили роль врача провокационной терапии. Прежде чем обсуждать особые, специфические методики, следует рассмотреть основной вопрос. При первом соприкосновении с провокационной терапией вполне понятна типичная реакция: «Только вы можете лечить таким образом, поскольку сам такой; я бы не смог нападать на больных и атаковать, даже с юмором, их патологию или отклонения в поведении, или же делать из посмешищем. Я так не смог бы».
До какой-то степени это, может быть, и верно, поскольку любая терапевтическая ориентация предлагает свой стиль или роль, соблюдая которые, терапевт чувствует себя удобно и приносит пользу. В конце концов, терапевты неодинаковы в своих терапевтических предпосылках или манере общения. Весьма желательно, чтобы они стремились найти определенный подход, вполне совпадающий с их личными качествами, их видением человека, их стилем жизни. Возможно, они не чувствуют, что, используя особый подход, который полностью совпадал бы с их характером, они смогли бы быть эффективными в помощи клиентам.
Хотя некоторые могут не согласиться с этой точкой и посчитать ее слишком упрощенной, нам кажется вполне ясным, что при применении клиент-центрированной терапии и уверенности самого врача, он все же должен быть тонким и чувствительным человеком, чтобы войти во внутренний мир и систему восприятий клиента, судить о его состоянии и стать для него вторым я. Чтобы более уверенно применять рационально — эмотивный метод Эллиса, терапевт должен осознать возможную перемену, которую вызывают у клиента предлагаемые ему информация и логика. Очень важно быть при этом настойчивым и уметь искусно аргументировать свой метод лечения. Психоаналитик должен быть умным, уметь оперировать абстрактными вещами для убеждения клиента и подвести его к пониманию того, что все активные и поведенческие показатели обязательно имеют смысл и неизбежно приведут его к выздоровлению.
Умелому и уверенному врачу провокационной терапии нелишне быть одновременно хорошим и плохим актером, уметь применять словесные нападки на систему самозащиты пациента, на его отклонения в поведении и оценках, при этом правильно и с юмором самому выдерживать словесные атаки клиента. Такая оценка, как «Нет, я не тот человек, я не могу сказать больному такие вещи», которую мы часто слышим от стажеров и некоторых коллег, неизбежно вызывает ответную реакцию: «Да? Попытайся». Внутри многих терапевтов сидит провокационный терапевт, который так и просится наружу. На сеансах с клиентами они позволяют себе совсем небольшой набор вербального поведения и привязанностей. И клиническая, и педагогическая практика показала, что без всякого ущерба для клиента, даже с большой пользой для него, терапевт может значительно расширить круг, набор своего поведения и реакций. Мы предполагаем, что эта мысль проходит через всю книгу «Критические случаи в психотерапии» (Штандал и Корзини,1959) и всей своей практикой подтверждаем, что провокационная терапия может быть свободной и эффективной в одинаковой степени для клиента и терапевта.
Если рассматривать их индивидуально, большинство специфических техник провокационной терапии могут показаться не «новыми», а уже применяемыми в других формах терапии. Однако сочетание, стиль, интенсивность их использования в этой системе совершенно различны.
Провокационная терапия — не просто забава за счет клиента. Посыл, внушение терапевта должен быть чутким, воспринимаемым и адресоваться только системе ценностей данного клиента, его компетенции, поведению, настоящим (в этот момент) впечатлениям, его отношению к себе и, наконец, особенностям поведения. В психотерапии существует еще не получившее название явление, заменяющее термин клиническое суждение (оценка) и во сприимчивость.
Желая вызвать реакцию, терапевт делает все в стиле «больше, чем в жизни». Голос громче, чем при нормальной беседе, все преувеличенно, гиперболизировано, как в драме. Приведем пример такого экстравагантного преувеличения. Клиентка, у которой были проблемы с ее материнством постоянно получала шутливое подтверждение от терапевта в том, что она -плохая мать. Для «доказательства» того, что она — настоящее наказание для ребенка он использовал ее собственные слова и манеру вести себя. Она решительно защищалась, говорила, что «не такая уж она плохая», и выискивала всяческие средства поведения для подтверждения своих заявлений о том, что своеобразным путем она — внимательная, самоотверженная мать и искренне печется о своем чаде. Тогда терапевт «переиграл» и стал саркастически восхвалять ее как «мать года» и т.д. Она же с реальных позиций отвергала его «переоценку» и привлекала внимание к тому, что у нее свои особые отношения с ребенком, она его лелеет. Но вскоре она заметно изменила свое отношение к воспитанию, т.е. поведение.
Другим важным аспектом провокационной терапии является развитие субъективного отношения терапевта к клиенту, что позволяет врачу использовать более полный репертуар его поведения и влечений. Чтобы достигнуть разнообразных терапевтических промежуточных целей, терапевт концентрируется не только на реакциях клиента, но использует свои собственные субъективные реакции, свои интуитивные фантазии и внутренние идиосинкразические ассоциации в качестве строительного материала для их создания. Терапевт должен применять юмор только в том случае, если он хорошо понимает клиента, проник в его мир. Излишне говорить, что, используя юмор, терапевт должен постоянно фокусировать этот прием на больные точки клиента, но корректно и осторожно.
Когда я впервые начал заниматься провокационной терапией, я прокрутил Карлу Роджерсу запись одного из своих сеансов. Он немного смутился и сказал: «Парень, я бы не смог внушить ей эти мысли». Я ответил: «Послушай, Карл, она либо сама выдумала это, либо ее натолкнули на это, либо что— то заставил ее так среагировать». В нашей работе с клиентами мы не перестаем удивляться, как глубоко мы понимаем их образ мышления, и особенно удивительно, что сами клиенты считают это из «ряда вон выходящим». Очень часто они поражаются: «А как вы узнали?» Многие говорили, что когда терапевты предлагали им необычную манеру поведения и мышления, они полагали, что мы читаем их мысли. Некоторые даже настаивали на том, что я «читал их записи или поговорил с членами семьи», Сравнительно просто «читать их мысли», как это написано (Найзер, 1961) «С накоплением опыта мы все увереннее предвосхищаем реакции людей на определенные стимулы». Можно добавить с большой степенью вероятности, что они могли думать, чувствовать и действовать в прошлом при таких стимулах. Ведь если просто поразмышлять о самых паршивых мыслях, о которых вообще можно подумать, то ты дойдешь до точки.
Приведенный ниже пример может проиллюстрировать, что значит читать мысли клиента. В качестве вступления можно поговорить об имидже тела (как чувствует тот или иной человек свое тело, что думает о нем, удовлетворен или нет), это тесно связано с самооценкой клиента и с его мировоззрением.
Молодая женщина обратилась за помощью из-за проблем, связанных с ее умением выполнять работу и взаимоотношениями с окружающими. Она могла бы получить лучшие результаты в работе, но до сих пор не продвинулась. Наконец, она призналась с большой долей смущения, что в юности ее грудь стала быстро расти, и она поделилась этой проблемой с матерью. Проблема состояла в том, что правая грудь была нормальной, а левая болталась в лифчике, как «горошина в бочонке». Мать немедленно повела ее к домашнему врачу, который снял с испуганной девочки бюстгальтер, посмотрел на одну грудь, потом на другую и вынес вердикт: «Это необычное явление». Ей было сказано одеться и вернуться домой. Охваченная ужасом, она вообразила, у нее букет заболеваний от лепры до венерических. Когда пришло время встречаться с мальчиками, она лицом к лицу столкнулась с проблемой личных взаимоотношений, их желанием дотронуться и поласкать грудь. В результате она старалась просто избегать таких ситуаций и встречалась с каждым мальчиком не более двух-трех раз.
Т: Ты хочешь сказать, что боялась и стыдилась того, что у тебя левая сиська ущербна?
К. (смущенно, повесив голову): Мне не нравится, как вы выражаетесь, но, признаюсь, что так.
Т.: Так поэтому ты избегаешь половины человечества? Минутная пауза) Однако, черт побери, если подумать, твое поведение как-то оправдано. Если будешь ходить на свидания с парнями, а парни и есть парни, им захочется потискать тебя (клиентка кивает), а когда они расстегнут твою блузку… может быть три типа реакции по отношению к тебе.
К. (с любопытством, но все же смущенно): Какие реакции?
Т. (очень серьезно): Ну, первая — он быстро застегнет блузку и скажет со смущением: «Прости, я не знал, что ты — калека». Вторая — он весь покраснеет и заявит: «Ничего себе, я всегда хотел иметь это с уродиной». И еще одна и только одна реакция возможна и желательна для тебя: когда он расстегнет блузку, уставится на твою ущербную левую сиську и воскликнет: «Не застегивай, пожалуйста. Где мой „Полароид“! Парни, мои дружки, не поверят, если я им просто расскажу». (Пр. № 12)
Пациентка посмотрела на меня долгим взглядом и, наконец, с легкой усмешкой изрекла: «Да, я тоже думала нечто подобное, но я не узнаю, так ли это, если буду рассиживать и обсуждать это с вами». При этих словах я немного растроился, но все же сказал, что наше время вышло и мы обсудим это в следующий раз. — Когда она уже подошла к двери, я заметил: "Люблю давать названия своим сеансам, думаю, этот я назову «Ущербная левая сиська». Она засмеялась: «Очень точное и уместное название».
На следующий сеанс она пришла и выглядела, как кошка только что проглотившая мышку. Я приветствовал ее: «Ну, Джорджия, как дела с нашей последней встречи?» Изъясняясь кратко, она сообщила, что выходила развлечься и со страхом, но все-таки подцепила парня и ходила к нему на квартиру. Там они сняли одежду и, в чем мать родила, играли и забавлялись. В разгаре игр она привлекла его внимание к груди. В ответ он посмотрел сначала на одну, потом на другую и дал клиент — центрированный ответ: «Разве? Ты так думаешь?» И продолжил свои игры. Она почувствовала себя заново рожденной: тяжесть восьми лет свалилась с ее плеч, она пережила небывалое чувство освобождения.
Т. (с отвращением): Ты что, пошла и потеряла невинность, так?
К. (с усмешкой): Я потеряла все, кроме физической невинности, но это стоило того, я так много узнала о себе.
Т. (с протестом): Ну, красотка, ты становишься сексуальной маньячкой. Ведь ты не знаешь, как отреагируют другие парни на твою грудь. Подожди, осмотрись… другой парень ведь может с воплем выскочить из машины или спальни, когда увидит ее.
К. (терпеливо глядя на терапевта, уверенно): А если побежит, я ему крикну во след: "Флаг тебе в руки, ищи свою симметрию! "
И мы решили, что это самый лучший выход из положения.
Терапевт очень избирательно расширяет реакции клиента, чтобы самому стать инструментом теста на его сознание реальности. Этого можно достигнуть, придумывая разные сценарии, основываясь на пережитом прошлом клиента или на манере его поведения и оценках действительного. Те негативные оценки, которые он дает себе, можно быстро довести до логического максимума, пока сам клиент не отвергнет их. Этот принцип доведения до абсурда — часто применяемая техника помощи клиенту, как определить, подтвердить, защитить и научить его смеяться над собой. На седьмом сеансе хронический больной сказал со смехом: "О, я думаю, иногда Вы уж слишком… Даже я не могу поверить, что я такой плохой". Терапевт пытается спровоцировать клиента на подтверждение своего я, оценить себя через поведение и отношение с другими; он пытается спровоцировать клиента оградить себя самого от нереальной и избитой отрицательной оценки. Во время провокаций терапевт старается внушить клиенту мысли о самозащите, которые в повседневной жизни не срабатывают в его сознании.
Если терапевт концентрируется на проблемах приспособляемости и самоедства, доводя их до абсурда, он провоцирует клиента изложить свои утверждения и восприятия в более соответствующей социальной и психологической перспективе. Работая с клиентами, мы часто с изумлением наблюдаем, как они верят «правдивости» своих предпосылок, восприятий и оценок, какие они находят «доказательства» для своей веры и поведения. Терапевт часто раскладывает по полочкам идиотские «доказательства» и воспринимает их как «самооочевидные», при этом не находит нужным их изменить. Терапевт часто «спешит с суждением», восклицая: «Зачем, какие еще нужны свидетельства?». Более того, он принимает схему клиента о своем опыте за факт, не интерпретирует ее карикатурно, заостряет все исходные предпосылки клиента. Все это для того, чтобы спровоцировать его на тест психологической реальностью. Как выразился один клиент: "Теперь я вижу, вы сам этому не верите, но чертовски точно знаете, как я чувствую. А когда начинаете говорить об этом, это становится глупым, но я думаю… Я это точно чувствую. Я всегда принимал это как должное".
«Реальность» в том, что терапевт имплицитно или эксплицитно выделяет только внешние социальные и межличностные факторы, но не внутренне психологические. С завидной настойчивостью терапевт привлекает внимание (либо непосредственно, либо провоцируя клиента признать это) к социальной обусловленности определенных оценок и поведений и тем показывает, что эта обусловленность зависит и напрямую связана с его поведением. Многократно бросая такой вызов, терапевт пытается добраться до клиента эмоционально и заставить его защищаться соответственно выстроенному ряду (поведение, которое легко пронаблюдать и оценить) лишь с одной целью — поддержать его положительную оценку самого себя и общественных связей. При этом доминирует одна тема: «Это чепуха. Покажи мне, докажи или перестань об этом кричать. Если ты протестуешь, значит, это — неправда». Весьма скоро все это замещает ответственность за доказательства, которая в конце концов ложится непосредственно на самого клиента.
Конфронтация представляет собой очень важную часть — одну из техник провокационной терапии и целиком охватывает процесс лечения. Терапевт очень часто вербально агрессивен и вызывающе активен не ради удовольствия помучить клиента и сказать ему в запальчивости: «Послушай, чокнутый, не я выдумал эти общественные правила, но я знаю, как они срабатывают и просто говорю тебе, как все обстоит. Каждый из нас должен получить несколько крепких уроков от жизни, мы ведь хотим научиться жить, и чем быстрее мы их получим, тем быстрее научимся жить, скорее станем свободными».
Я не хочу сказать, что терапевт хочет большего «порядка». Это значит, что терапевт должен доводить лечение до той степени, когда клиент минует стадию восприятия только необходимого и действуя по предписанному порядку, начнет жить, как он желает (но не как должен, обязан, вынужден), и перейдет к стадии установления объектив и реальных контактов, способных помочь ему легко и свободно удовлетворить свои потребности.
Если же терапевт вникает только во внешний мир клиента с его ожиданиями, ограничениями и регламентациями, пытается передать свое понимание клиенту без учета его интересов, это неизбежно заставит последнего почувствовать «Ты совсем не понимаешь меня!» и просто отказаться воспринимать эти внушения, пусть они и ценные. С другой стороны, эмпатическое понимание, восприятие терапевта каким бы точным оно ни было, не является достаточным для клиента, чтобы жить в мире социальной реальности. Нет соответствующего заменителя эмпатии терапевта, но для большинства, если не для всех клиентов очень важно, чтобы его правильно понял кто-то другой, важно также самому клиенту научиться понимать точку зрения, нужды и ценности других, а также те сообщения, которые они направляют клиенту. Пример:
Т.(лаконично): Послушай, тупица, то, что у нас происходит, это не разговор. Ты требуешь, чтобы твоя семья и персонал, и полиция, и суд, понимали твои чувства. Хорошо! Но пока ты не включишь мотор и сам не начнешь понимать их точку зрения и то, что нужно им, ты так и будешь начинать карьеру здесь, в больнице, а они будут так же ужасно обращаться с тобой, как с обезьяной, и сделают из тебя котлету. Понял?
К. (молчит, наклоняется и почти неслышно говорит): Да-а.
Т. (копируя): Да-а. (Смеется) Что «да-а»? Что ты из всего этого понял?
К. (неохотно): Вы хотите сказать, что пока я не стану обращать внимание на то, что они хотят от меня, мне не надо требовать от них ничего?
Т. (с напором): Правильно, дундук. Так и обстоят дела в этом мире, малыш. Сначала ты пойдешь им навстречу, а затем они начнут понимать тебя и, может быть, пойдут навстречу тебе. (Пр. № 13)
Чрезвычайно важно знать, как выжить во внешнем мире социальной реальности, поэтому девиз «узнай себя» становится важным и полезным, а «узнай врага своего» — решающим фактором для многих клиентов.
Мы часто поражаемся разрыву, существующему между словом и действием клиента, той пропасти между его словесным оформлением и действительным поведением. Поэтому одной из важнейших задач терапевта становится использование терминологии, которая точно соответствовала бы поведению клиента, чрезвычайно точно определяла бы предпосылки его действий, которыми он руководствуется в жизни. Это несоответствие вербально можно устранить либо прямым, либо провокационным путем, последний при этом может занимать доминирующее положение.
Есть еще один прием провокационной терапии, способ воздействия на клиента, отличающийся от всех других. Его мы назвали «конфронтация негативного моделирования». В целом терапевт действует, как и клиент, особенно копируя его манеру говорить и высмеивая те аспекты его жизни, которые являются самыми больными для клиента. Легче и проще всего показывать ему видеозаписи. Один как-то признался: «Вы как будто держите зеркало и показываете, куда я иду. Это слегка раздражает, как в зале зеркал, но я вижу, к чему вы клоните». С целью затронуть терапевт говорит "Я тебя именно так воспринимаю (возможно, слегка преувеличенно). Тебе это нравится? Что-нибудь хочешь изменить? "
Терапевт также дает клиенту знать, что большую часть его поведения он воспринимает как игру, т.е. подконтрольную, добровольную. Так, например, если на лечение приходит женщина с конверсивной истерией, и у нее к тому же «парализована» рука", то вскоре она определит, что у врача тоже парализована рука. Конечно, у него есть преимущество поговорить об этом и извлечь пользу из своего «паралича», т.е. в случае необходимости внезапно начать действовать рукой и немедленно превратить ее в «парализованное» состояние, если это понадобится. Эта техника оказывает быстрое влияние на поведение клиента. Как будто терапевт «играет в его собственную игру» или «раскрыл обман». Этот же принцип применим для смены вербальных манер общения и обмана в целом: "Хорошо, я буду играть в твою игру. Я могу не выиграть, но и ты тоже (а я повеселюсь). Любишь играть в крестики-нолики, за это ничего не будет?".
Как следствие таких приемов, обязательно должна быть конфронтация. Конечно, многие проблемы нельзя вылечить за один раз. В подсознании терапевта мысль: «У меня есть свобода, общество, семья, мои товарищи и часть тебя на моей стороне. Это неравная борьба, и я выиграю. Но я не выйду из своей роли. Ну и как долго ты протянешь?».
В провокационной терапии очень часто поведение самого врача (т.е. ведение роли, юмор, нелепые перевоплощения) показывает клиенту, что существует много путей осмысления его проблем и выхода из них. И это дает клиенту множество перспектив. Кроме того, это свидетельствует, что человек постоянно имеет нужду, как, впрочем, и умение извлекать смысл из всего, что он пережил. Для клиента это важно, но не полезно, побольше узнать о своих лечебных делах, в доступной для него форме. Терапевт, конечно, может дать теоретическое обоснование болезни, но практически этого не делает, не каждый желает раскрывать философию (или религию) жизни. Не каждый терапевт хочет, чтобы его клиент знал все о его методах лечения, о том, какую боль они приносят, но дают возможность вылечиться. Все эти вопросы «почему» считаются излишними. Пример:
К. (со слезами): Ну почему я такой?
Т. (откидывается на стуле, брови в изумлении подняты, качает головой, поднимает и опускает руки, издает долгий загадочный свист.)
К. (после паузы, раздраженно): Это все, что вы можете сказать?
Т. (опять безнадежно свистит)
К. (раздраженно, но со смехом вытирает глаза): Ах, ну скажите, Фрэнк.
Т.(наклонившись «сочувственно», медленно, искренним, «знающим» тоном): В жизни есть тайны, которые не должны быть раскрыты. (Пр.№14)
К. (смеясь, радостно мотает головой): Ах, черт!
Сами по себе формы ответа не важны, если только они не принимают во внимание важность аспектов поведенческой и социальной реальности. Тогда терапевт предлагает, часто в иронической форме всякого рода, «объяснения».
Очень скоро выясняется, что само поведение намного важнее, чем объяснение. Другой пациент спросил, «почему он такой».
Т. (с профессиональным видом): Ну, это ясно. Начнем с того, что, очевидно, у тебя испорченные хромосомы, мать начала разрушать твою жизнь, а жизнь разжевала и выплюнула. Подумай, какой шанс остался вылечить тебя? (Пр. № 15)
В этом примере преследуется цель не дать когнитивные представления и объяснения психогенетики, а свести на нет бесполезные просьбы о «золотом руне». По иронии судьбы, когда начинаешь отвечать на эти вопросы, если клиент особо настойчивый, можно надавать клиенту столько разных объяснений, сколько он захочет. Можно сделать это тремя способами:
(1) Выбрать путь, что ничего не поддается контролю клиент — создание судьбы;
(2) дать разные теории и под конец предложить: « выбирай любую»,
(3) противопоставить высокий уровень объяснений низким и снова дать клиенту
К.: (ухмыляясь): Вы бы, наверное, стояли на берегу и твердили «О нет, только не вас. Почему они не послали пищу?» (Пр. №10)
Невербальное восприятие клиента
При всех терапевтических подходах решающим остается вопрос принятия клиента. У клиента должно сформироваться главное чувство, что терапевт «на его стороне», а не против него. Гуманистическая школа определяет одну из главных составных своего подхода -"безусловное позитивное мышление", многие другие школы также уделяют внимание этому аспекту терапевтического вмешательства. Однако нам представляется, что средства выражения намного разнообразнее, чем это трактуется в теоретических обоснованиях. В нашей практике невербальные пути выражения отношения к клиенту, если не более, то во всяком случае не менее важны, чем вербальные. Поскольку врач провокационной терапии проводит провокационные действия вербально, иногда поспешно и конфронтационно, очень важным фактором становятся невербальные коммуникации. Юмор — один из основных двигателей позитивного реагирования (этому вопросу будет посвящена глава) так же, как и прикосновение, мигание глазами и, конечно, полное погружение в проблемы клиента (один пациент назвал это "интенсивностью внимания). Пример:
Частный пациент покидает приемную врача после сеанса, на котором обсуждались его гомосексуальные проблемы. Терапевт кладет ладонь на плечо пациента.
Т. (откровенно вздыхая): Увидимся на следующей неделе, мистер Безнадежный. (Вдруг «замечает» руку на плече и указывает на нее другой): Ты видишь руку? Это так сказать, вынужденное расположение к тебе. (Терапевт наклоняет свой лоб к голове парня, гримасничая с отвращением): А в действительности, я не выношу таких тутти-фрутти, как ты, мой туалетный цветочек, но…
К. (хрюкает от смеха, трясет головой, подталкивает терапевта в бок): Парень, но ты все-таки не откажешься от меня, правда, Фрэнк? Итак, до следующей недели. (Пр. № 11)
Выражение сдерживаемого гнева — тоже хороший двигатель, определяющий отношение к другому человеку, многие воспринимают это именно так и быстро включаются в процесс взаимоотношений. Таким образом, провокационная терапия видит себя в качестве коммуникативного инструмента и должна использовать невербальные компоненты для получения желательных результатов коммуникации. Это касается специального обучения, о чем мы поговорим в других главах.
Побочные факторы
Хотя для того или иного клиента перечисленное ниже может и не явиться центральным фактором при его лечении, все же он может научиться многому от врача провокационной терапии: чувствовать слово, отношение и поведение, контролировать порывы, соответственно оценивать поведение, анализировать коммуникацию и расшифровывать невербальную речь. Часто эти аспекты не составляют проблемы для отдельного клиента, поэтому не стоит фокусировать них внимание.
Стиль лечения (терапии)
В общих терминах мы уже обсудили роль врача провокационной терапии. Прежде чем обсуждать особые, специфические методики, следует рассмотреть основной вопрос. При первом соприкосновении с провокационной терапией вполне понятна типичная реакция: «Только вы можете лечить таким образом, поскольку сам такой; я бы не смог нападать на больных и атаковать, даже с юмором, их патологию или отклонения в поведении, или же делать из посмешищем. Я так не смог бы».
До какой-то степени это, может быть, и верно, поскольку любая терапевтическая ориентация предлагает свой стиль или роль, соблюдая которые, терапевт чувствует себя удобно и приносит пользу. В конце концов, терапевты неодинаковы в своих терапевтических предпосылках или манере общения. Весьма желательно, чтобы они стремились найти определенный подход, вполне совпадающий с их личными качествами, их видением человека, их стилем жизни. Возможно, они не чувствуют, что, используя особый подход, который полностью совпадал бы с их характером, они смогли бы быть эффективными в помощи клиентам.
Хотя некоторые могут не согласиться с этой точкой и посчитать ее слишком упрощенной, нам кажется вполне ясным, что при применении клиент-центрированной терапии и уверенности самого врача, он все же должен быть тонким и чувствительным человеком, чтобы войти во внутренний мир и систему восприятий клиента, судить о его состоянии и стать для него вторым я. Чтобы более уверенно применять рационально — эмотивный метод Эллиса, терапевт должен осознать возможную перемену, которую вызывают у клиента предлагаемые ему информация и логика. Очень важно быть при этом настойчивым и уметь искусно аргументировать свой метод лечения. Психоаналитик должен быть умным, уметь оперировать абстрактными вещами для убеждения клиента и подвести его к пониманию того, что все активные и поведенческие показатели обязательно имеют смысл и неизбежно приведут его к выздоровлению.
Умелому и уверенному врачу провокационной терапии нелишне быть одновременно хорошим и плохим актером, уметь применять словесные нападки на систему самозащиты пациента, на его отклонения в поведении и оценках, при этом правильно и с юмором самому выдерживать словесные атаки клиента. Такая оценка, как «Нет, я не тот человек, я не могу сказать больному такие вещи», которую мы часто слышим от стажеров и некоторых коллег, неизбежно вызывает ответную реакцию: «Да? Попытайся». Внутри многих терапевтов сидит провокационный терапевт, который так и просится наружу. На сеансах с клиентами они позволяют себе совсем небольшой набор вербального поведения и привязанностей. И клиническая, и педагогическая практика показала, что без всякого ущерба для клиента, даже с большой пользой для него, терапевт может значительно расширить круг, набор своего поведения и реакций. Мы предполагаем, что эта мысль проходит через всю книгу «Критические случаи в психотерапии» (Штандал и Корзини,1959) и всей своей практикой подтверждаем, что провокационная терапия может быть свободной и эффективной в одинаковой степени для клиента и терапевта.
Особые техники
Если рассматривать их индивидуально, большинство специфических техник провокационной терапии могут показаться не «новыми», а уже применяемыми в других формах терапии. Однако сочетание, стиль, интенсивность их использования в этой системе совершенно различны.
Провокационная терапия — не просто забава за счет клиента. Посыл, внушение терапевта должен быть чутким, воспринимаемым и адресоваться только системе ценностей данного клиента, его компетенции, поведению, настоящим (в этот момент) впечатлениям, его отношению к себе и, наконец, особенностям поведения. В психотерапии существует еще не получившее название явление, заменяющее термин клиническое суждение (оценка) и во сприимчивость.
Желая вызвать реакцию, терапевт делает все в стиле «больше, чем в жизни». Голос громче, чем при нормальной беседе, все преувеличенно, гиперболизировано, как в драме. Приведем пример такого экстравагантного преувеличения. Клиентка, у которой были проблемы с ее материнством постоянно получала шутливое подтверждение от терапевта в том, что она -плохая мать. Для «доказательства» того, что она — настоящее наказание для ребенка он использовал ее собственные слова и манеру вести себя. Она решительно защищалась, говорила, что «не такая уж она плохая», и выискивала всяческие средства поведения для подтверждения своих заявлений о том, что своеобразным путем она — внимательная, самоотверженная мать и искренне печется о своем чаде. Тогда терапевт «переиграл» и стал саркастически восхвалять ее как «мать года» и т.д. Она же с реальных позиций отвергала его «переоценку» и привлекала внимание к тому, что у нее свои особые отношения с ребенком, она его лелеет. Но вскоре она заметно изменила свое отношение к воспитанию, т.е. поведение.
Другим важным аспектом провокационной терапии является развитие субъективного отношения терапевта к клиенту, что позволяет врачу использовать более полный репертуар его поведения и влечений. Чтобы достигнуть разнообразных терапевтических промежуточных целей, терапевт концентрируется не только на реакциях клиента, но использует свои собственные субъективные реакции, свои интуитивные фантазии и внутренние идиосинкразические ассоциации в качестве строительного материала для их создания. Терапевт должен применять юмор только в том случае, если он хорошо понимает клиента, проник в его мир. Излишне говорить, что, используя юмор, терапевт должен постоянно фокусировать этот прием на больные точки клиента, но корректно и осторожно.
Когда я впервые начал заниматься провокационной терапией, я прокрутил Карлу Роджерсу запись одного из своих сеансов. Он немного смутился и сказал: «Парень, я бы не смог внушить ей эти мысли». Я ответил: «Послушай, Карл, она либо сама выдумала это, либо ее натолкнули на это, либо что— то заставил ее так среагировать». В нашей работе с клиентами мы не перестаем удивляться, как глубоко мы понимаем их образ мышления, и особенно удивительно, что сами клиенты считают это из «ряда вон выходящим». Очень часто они поражаются: «А как вы узнали?» Многие говорили, что когда терапевты предлагали им необычную манеру поведения и мышления, они полагали, что мы читаем их мысли. Некоторые даже настаивали на том, что я «читал их записи или поговорил с членами семьи», Сравнительно просто «читать их мысли», как это написано (Найзер, 1961) «С накоплением опыта мы все увереннее предвосхищаем реакции людей на определенные стимулы». Можно добавить с большой степенью вероятности, что они могли думать, чувствовать и действовать в прошлом при таких стимулах. Ведь если просто поразмышлять о самых паршивых мыслях, о которых вообще можно подумать, то ты дойдешь до точки.
Приведенный ниже пример может проиллюстрировать, что значит читать мысли клиента. В качестве вступления можно поговорить об имидже тела (как чувствует тот или иной человек свое тело, что думает о нем, удовлетворен или нет), это тесно связано с самооценкой клиента и с его мировоззрением.
Молодая женщина обратилась за помощью из-за проблем, связанных с ее умением выполнять работу и взаимоотношениями с окружающими. Она могла бы получить лучшие результаты в работе, но до сих пор не продвинулась. Наконец, она призналась с большой долей смущения, что в юности ее грудь стала быстро расти, и она поделилась этой проблемой с матерью. Проблема состояла в том, что правая грудь была нормальной, а левая болталась в лифчике, как «горошина в бочонке». Мать немедленно повела ее к домашнему врачу, который снял с испуганной девочки бюстгальтер, посмотрел на одну грудь, потом на другую и вынес вердикт: «Это необычное явление». Ей было сказано одеться и вернуться домой. Охваченная ужасом, она вообразила, у нее букет заболеваний от лепры до венерических. Когда пришло время встречаться с мальчиками, она лицом к лицу столкнулась с проблемой личных взаимоотношений, их желанием дотронуться и поласкать грудь. В результате она старалась просто избегать таких ситуаций и встречалась с каждым мальчиком не более двух-трех раз.
Т: Ты хочешь сказать, что боялась и стыдилась того, что у тебя левая сиська ущербна?
К. (смущенно, повесив голову): Мне не нравится, как вы выражаетесь, но, признаюсь, что так.
Т.: Так поэтому ты избегаешь половины человечества? Минутная пауза) Однако, черт побери, если подумать, твое поведение как-то оправдано. Если будешь ходить на свидания с парнями, а парни и есть парни, им захочется потискать тебя (клиентка кивает), а когда они расстегнут твою блузку… может быть три типа реакции по отношению к тебе.
К. (с любопытством, но все же смущенно): Какие реакции?
Т. (очень серьезно): Ну, первая — он быстро застегнет блузку и скажет со смущением: «Прости, я не знал, что ты — калека». Вторая — он весь покраснеет и заявит: «Ничего себе, я всегда хотел иметь это с уродиной». И еще одна и только одна реакция возможна и желательна для тебя: когда он расстегнет блузку, уставится на твою ущербную левую сиську и воскликнет: «Не застегивай, пожалуйста. Где мой „Полароид“! Парни, мои дружки, не поверят, если я им просто расскажу». (Пр. № 12)
Пациентка посмотрела на меня долгим взглядом и, наконец, с легкой усмешкой изрекла: «Да, я тоже думала нечто подобное, но я не узнаю, так ли это, если буду рассиживать и обсуждать это с вами». При этих словах я немного растроился, но все же сказал, что наше время вышло и мы обсудим это в следующий раз. — Когда она уже подошла к двери, я заметил: "Люблю давать названия своим сеансам, думаю, этот я назову «Ущербная левая сиська». Она засмеялась: «Очень точное и уместное название».
На следующий сеанс она пришла и выглядела, как кошка только что проглотившая мышку. Я приветствовал ее: «Ну, Джорджия, как дела с нашей последней встречи?» Изъясняясь кратко, она сообщила, что выходила развлечься и со страхом, но все-таки подцепила парня и ходила к нему на квартиру. Там они сняли одежду и, в чем мать родила, играли и забавлялись. В разгаре игр она привлекла его внимание к груди. В ответ он посмотрел сначала на одну, потом на другую и дал клиент — центрированный ответ: «Разве? Ты так думаешь?» И продолжил свои игры. Она почувствовала себя заново рожденной: тяжесть восьми лет свалилась с ее плеч, она пережила небывалое чувство освобождения.
Т. (с отвращением): Ты что, пошла и потеряла невинность, так?
К. (с усмешкой): Я потеряла все, кроме физической невинности, но это стоило того, я так много узнала о себе.
Т. (с протестом): Ну, красотка, ты становишься сексуальной маньячкой. Ведь ты не знаешь, как отреагируют другие парни на твою грудь. Подожди, осмотрись… другой парень ведь может с воплем выскочить из машины или спальни, когда увидит ее.
К. (терпеливо глядя на терапевта, уверенно): А если побежит, я ему крикну во след: "Флаг тебе в руки, ищи свою симметрию! "
И мы решили, что это самый лучший выход из положения.
Тест на реальность
Терапевт очень избирательно расширяет реакции клиента, чтобы самому стать инструментом теста на его сознание реальности. Этого можно достигнуть, придумывая разные сценарии, основываясь на пережитом прошлом клиента или на манере его поведения и оценках действительного. Те негативные оценки, которые он дает себе, можно быстро довести до логического максимума, пока сам клиент не отвергнет их. Этот принцип доведения до абсурда — часто применяемая техника помощи клиенту, как определить, подтвердить, защитить и научить его смеяться над собой. На седьмом сеансе хронический больной сказал со смехом: "О, я думаю, иногда Вы уж слишком… Даже я не могу поверить, что я такой плохой". Терапевт пытается спровоцировать клиента на подтверждение своего я, оценить себя через поведение и отношение с другими; он пытается спровоцировать клиента оградить себя самого от нереальной и избитой отрицательной оценки. Во время провокаций терапевт старается внушить клиенту мысли о самозащите, которые в повседневной жизни не срабатывают в его сознании.
Если терапевт концентрируется на проблемах приспособляемости и самоедства, доводя их до абсурда, он провоцирует клиента изложить свои утверждения и восприятия в более соответствующей социальной и психологической перспективе. Работая с клиентами, мы часто с изумлением наблюдаем, как они верят «правдивости» своих предпосылок, восприятий и оценок, какие они находят «доказательства» для своей веры и поведения. Терапевт часто раскладывает по полочкам идиотские «доказательства» и воспринимает их как «самооочевидные», при этом не находит нужным их изменить. Терапевт часто «спешит с суждением», восклицая: «Зачем, какие еще нужны свидетельства?». Более того, он принимает схему клиента о своем опыте за факт, не интерпретирует ее карикатурно, заостряет все исходные предпосылки клиента. Все это для того, чтобы спровоцировать его на тест психологической реальностью. Как выразился один клиент: "Теперь я вижу, вы сам этому не верите, но чертовски точно знаете, как я чувствую. А когда начинаете говорить об этом, это становится глупым, но я думаю… Я это точно чувствую. Я всегда принимал это как должное".
«Реальность» в том, что терапевт имплицитно или эксплицитно выделяет только внешние социальные и межличностные факторы, но не внутренне психологические. С завидной настойчивостью терапевт привлекает внимание (либо непосредственно, либо провоцируя клиента признать это) к социальной обусловленности определенных оценок и поведений и тем показывает, что эта обусловленность зависит и напрямую связана с его поведением. Многократно бросая такой вызов, терапевт пытается добраться до клиента эмоционально и заставить его защищаться соответственно выстроенному ряду (поведение, которое легко пронаблюдать и оценить) лишь с одной целью — поддержать его положительную оценку самого себя и общественных связей. При этом доминирует одна тема: «Это чепуха. Покажи мне, докажи или перестань об этом кричать. Если ты протестуешь, значит, это — неправда». Весьма скоро все это замещает ответственность за доказательства, которая в конце концов ложится непосредственно на самого клиента.
Вербальная конфронтация
Конфронтация представляет собой очень важную часть — одну из техник провокационной терапии и целиком охватывает процесс лечения. Терапевт очень часто вербально агрессивен и вызывающе активен не ради удовольствия помучить клиента и сказать ему в запальчивости: «Послушай, чокнутый, не я выдумал эти общественные правила, но я знаю, как они срабатывают и просто говорю тебе, как все обстоит. Каждый из нас должен получить несколько крепких уроков от жизни, мы ведь хотим научиться жить, и чем быстрее мы их получим, тем быстрее научимся жить, скорее станем свободными».
Я не хочу сказать, что терапевт хочет большего «порядка». Это значит, что терапевт должен доводить лечение до той степени, когда клиент минует стадию восприятия только необходимого и действуя по предписанному порядку, начнет жить, как он желает (но не как должен, обязан, вынужден), и перейдет к стадии установления объектив и реальных контактов, способных помочь ему легко и свободно удовлетворить свои потребности.
Если же терапевт вникает только во внешний мир клиента с его ожиданиями, ограничениями и регламентациями, пытается передать свое понимание клиенту без учета его интересов, это неизбежно заставит последнего почувствовать «Ты совсем не понимаешь меня!» и просто отказаться воспринимать эти внушения, пусть они и ценные. С другой стороны, эмпатическое понимание, восприятие терапевта каким бы точным оно ни было, не является достаточным для клиента, чтобы жить в мире социальной реальности. Нет соответствующего заменителя эмпатии терапевта, но для большинства, если не для всех клиентов очень важно, чтобы его правильно понял кто-то другой, важно также самому клиенту научиться понимать точку зрения, нужды и ценности других, а также те сообщения, которые они направляют клиенту. Пример:
Т.(лаконично): Послушай, тупица, то, что у нас происходит, это не разговор. Ты требуешь, чтобы твоя семья и персонал, и полиция, и суд, понимали твои чувства. Хорошо! Но пока ты не включишь мотор и сам не начнешь понимать их точку зрения и то, что нужно им, ты так и будешь начинать карьеру здесь, в больнице, а они будут так же ужасно обращаться с тобой, как с обезьяной, и сделают из тебя котлету. Понял?
К. (молчит, наклоняется и почти неслышно говорит): Да-а.
Т. (копируя): Да-а. (Смеется) Что «да-а»? Что ты из всего этого понял?
К. (неохотно): Вы хотите сказать, что пока я не стану обращать внимание на то, что они хотят от меня, мне не надо требовать от них ничего?
Т. (с напором): Правильно, дундук. Так и обстоят дела в этом мире, малыш. Сначала ты пойдешь им навстречу, а затем они начнут понимать тебя и, может быть, пойдут навстречу тебе. (Пр. № 13)
Чрезвычайно важно знать, как выжить во внешнем мире социальной реальности, поэтому девиз «узнай себя» становится важным и полезным, а «узнай врага своего» — решающим фактором для многих клиентов.
Мы часто поражаемся разрыву, существующему между словом и действием клиента, той пропасти между его словесным оформлением и действительным поведением. Поэтому одной из важнейших задач терапевта становится использование терминологии, которая точно соответствовала бы поведению клиента, чрезвычайно точно определяла бы предпосылки его действий, которыми он руководствуется в жизни. Это несоответствие вербально можно устранить либо прямым, либо провокационным путем, последний при этом может занимать доминирующее положение.
Негативное моделирование
Есть еще один прием провокационной терапии, способ воздействия на клиента, отличающийся от всех других. Его мы назвали «конфронтация негативного моделирования». В целом терапевт действует, как и клиент, особенно копируя его манеру говорить и высмеивая те аспекты его жизни, которые являются самыми больными для клиента. Легче и проще всего показывать ему видеозаписи. Один как-то признался: «Вы как будто держите зеркало и показываете, куда я иду. Это слегка раздражает, как в зале зеркал, но я вижу, к чему вы клоните». С целью затронуть терапевт говорит "Я тебя именно так воспринимаю (возможно, слегка преувеличенно). Тебе это нравится? Что-нибудь хочешь изменить? "
Терапевт также дает клиенту знать, что большую часть его поведения он воспринимает как игру, т.е. подконтрольную, добровольную. Так, например, если на лечение приходит женщина с конверсивной истерией, и у нее к тому же «парализована» рука", то вскоре она определит, что у врача тоже парализована рука. Конечно, у него есть преимущество поговорить об этом и извлечь пользу из своего «паралича», т.е. в случае необходимости внезапно начать действовать рукой и немедленно превратить ее в «парализованное» состояние, если это понадобится. Эта техника оказывает быстрое влияние на поведение клиента. Как будто терапевт «играет в его собственную игру» или «раскрыл обман». Этот же принцип применим для смены вербальных манер общения и обмана в целом: "Хорошо, я буду играть в твою игру. Я могу не выиграть, но и ты тоже (а я повеселюсь). Любишь играть в крестики-нолики, за это ничего не будет?".
Как следствие таких приемов, обязательно должна быть конфронтация. Конечно, многие проблемы нельзя вылечить за один раз. В подсознании терапевта мысль: «У меня есть свобода, общество, семья, мои товарищи и часть тебя на моей стороне. Это неравная борьба, и я выиграю. Но я не выйду из своей роли. Ну и как долго ты протянешь?».
«Объяснения»
В провокационной терапии очень часто поведение самого врача (т.е. ведение роли, юмор, нелепые перевоплощения) показывает клиенту, что существует много путей осмысления его проблем и выхода из них. И это дает клиенту множество перспектив. Кроме того, это свидетельствует, что человек постоянно имеет нужду, как, впрочем, и умение извлекать смысл из всего, что он пережил. Для клиента это важно, но не полезно, побольше узнать о своих лечебных делах, в доступной для него форме. Терапевт, конечно, может дать теоретическое обоснование болезни, но практически этого не делает, не каждый желает раскрывать философию (или религию) жизни. Не каждый терапевт хочет, чтобы его клиент знал все о его методах лечения, о том, какую боль они приносят, но дают возможность вылечиться. Все эти вопросы «почему» считаются излишними. Пример:
К. (со слезами): Ну почему я такой?
Т. (откидывается на стуле, брови в изумлении подняты, качает головой, поднимает и опускает руки, издает долгий загадочный свист.)
К. (после паузы, раздраженно): Это все, что вы можете сказать?
Т. (опять безнадежно свистит)
К. (раздраженно, но со смехом вытирает глаза): Ах, ну скажите, Фрэнк.
Т.(наклонившись «сочувственно», медленно, искренним, «знающим» тоном): В жизни есть тайны, которые не должны быть раскрыты. (Пр.№14)
К. (смеясь, радостно мотает головой): Ах, черт!
Сами по себе формы ответа не важны, если только они не принимают во внимание важность аспектов поведенческой и социальной реальности. Тогда терапевт предлагает, часто в иронической форме всякого рода, «объяснения».
Очень скоро выясняется, что само поведение намного важнее, чем объяснение. Другой пациент спросил, «почему он такой».
Т. (с профессиональным видом): Ну, это ясно. Начнем с того, что, очевидно, у тебя испорченные хромосомы, мать начала разрушать твою жизнь, а жизнь разжевала и выплюнула. Подумай, какой шанс остался вылечить тебя? (Пр. № 15)
В этом примере преследуется цель не дать когнитивные представления и объяснения психогенетики, а свести на нет бесполезные просьбы о «золотом руне». По иронии судьбы, когда начинаешь отвечать на эти вопросы, если клиент особо настойчивый, можно надавать клиенту столько разных объяснений, сколько он захочет. Можно сделать это тремя способами:
(1) Выбрать путь, что ничего не поддается контролю клиент — создание судьбы;
(2) дать разные теории и под конец предложить: « выбирай любую»,
(3) противопоставить высокий уровень объяснений низким и снова дать клиенту