Страница:
_____________
1 Corvisart, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.
186
связей, эта уверенность суждения, иногда столь быстрого, что все действия кажутся симультанными и совокупность которых подразумевается под названием чутья?"1. Таким образом, эта чувственность знания, которая тем не менее содержит в себе соединение больничной и педагогической сфер, определение области вероятности и лингвистической структуры реального, связывается в хвале непосредственной чувствительности.
Вся размерность анализа разворачивается единственно на уровне эстетики. Но эта эстетика не только определяет исходную форму любой истины; в то же время она предписывает правила исполнения. На следующем уровне она становится эстетикой в том смысле, что предписывает нормы искусства. Чувственная истина открывает в дополнение к самим по себе чувствам красивую чувствительность. Вся сложная структура клиники кратко излагается и свершается в чарующей быстроте искусства: "В медицине все или почти все, зависящее от взгляда, или счастливого инстинкта, уверенности, находится скорее в самих ощущениях артиста, нежели в принципах искусства"2. Техническая основа медицинского знания превращается в советы осторожности, вкуса, умения, требуется "великая проницательность", "большое внимание", "большая точность", "большая ловкость" и "великое терпение"3.
На этом уровне все правила приостановлены или, скорее, те правила, которые образуют сущность клинического взгляда, заменяются мало-помалу и в кажущемся беспорядке теми, что вскоре образуют взор, и они существенно различны. Взгляд в самом деле содержит в себе открытую область, и его основ
_____________
1 Corvisart, ibid., p. X.
2 Cabanis, Du degre de certitude (3 d., Paris, 1819), p. 126.
3 Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p. 87--99.
187
ная активность относится к сукцессивному порядку чтения. Он констатирует и обобщает, он восстанавливает постепенно имманентные структуры, он распространяется на мир, который уже является миром языка, и вот почему он спонтанно объединяется со слухом и речью. Он формирует как особую артикуляцию два фундаментальных аспекта Говорения (то, что высказано, и то, о чем говорится). Взор же не витает над полем, он упирается в точку, которая обладает привилегией быть центральным или определяющим пунктом. Взгляд бесконечно модулирован, взор двигается прямо: он выбирает, и линия, которую он намечает, в одно мгновение наделяет его сутью. Он направлен, таким образом, за грань того, что видит; непосредственные формы чувствительности не обманывают его, так как он умеет проходить сквозь них, по существу он -- демистификатор. Если он сталкивается со своей жесткой прямолинейностью, то чтобы разбить, чтобы возмутить, чтобы оторвать видимость. Он не стеснен никакими заблуждениями языка. Взор нем как указательный палец, который изобличает. Взор относится к невербальному порядку контакта, контакта, без сомнения, чисто идеального, но в конечном итоге более поражающего, потому что он лучше и дальше проникает за вещи. Клиническое око открывает сродство с новым чувством, которое ему предписывает свою норму и эпистемологическую структуру: это более не ухо, обращенное к речи, это указательный палец, ощупывающий глубину. Отсюда эта метафора осязания, с помощью которой врачи без конца хотят определить, что такое их взгляд1.
Представленный самому себе в этом новом образе, клинический опыт вооружается, чтобы исследовать новое пространство: осязаемое пространство тела, которое в то же самое
_____________
1 Corvisar, текст, цитированный выше, р. 122.
188
время есть непрозрачная масса, где скрываются секреты, невидимые повреждения и сама тайна происхождения. И медицина симптомов мало-помалу приходит в упадок перед этими органами, локализацией и причинами, перед клиникой, полностью упорядоченной патологической анатомией. Это эпоха Биша.
Глава VIII Вскройте несколько трупов
Очень рано историки связали новый дух медицины с открытием патологической анатомии; она появилась с тем, чтобы определить его суть, продвигать его, прикрывать, формируя одновременно и наиболее живое выражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа, клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей, заимствуют его значение. "Во Франции для медицины началась совершенно новая эпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов, просвещенный вкус к писаниям Античности, объединение медицины и хирургии, организация клинических школ -- произвели эту удивительную революцию, характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии"1. Она получила любопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности в завершающий момент знания.
Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время того, что содержалось в самом начале, открывая и уже оправдывая путь, разместится в конце движения? На протяжении 150 лет повторяли одно и то же объяснение: медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало, медленно и с осторожностью совершая обход такого главного препятствия, как религия, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов. Патологическая анатомия жила полуподпольной жизнью на границах запрета, благодаря сме
_______________
1 Р. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie pathologique (Paris, 1818), introd., p. V.
190
лости тайных знании и терпя проклятия; вскрывали только под сенью неверных сумерек, в великом страхе мертвых: "перед рассветом, с приближением ночи" Вальсальва "украдкой пробирался на кладбища, чтобы там изучить на досуге развитие жизни и ее разрушение"; видели, в свою очередь, как Моргани рылся в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, покоящиеся в гробу"1. Затем наступило Просвещение; смерть обрела право на ясность и стала для философии объектом и источником знаний: "Когда философия принесла свой факел цивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взгляд на безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавно бывшие гнусной жертвой червей, становятся плодородным источником наиболее полезных истин"2. Прекрасная метаморфоза трупа: не слишком уважительное отношение приговорило его к гниению, к черной работе разложения; в дерзости жеста, который режет только для того, чтобы пролить свет, труп становится самым ясным моментом облика истины. Знание движется туда, где формировалась личинка.
Эта реконструкция исторически ложна. Моргани в середине XVIII века не испытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже, Гюнтер. Конфликты, о которых поведал его биограф, носили скорее анекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу. Венская клиника, начиная с 1754 года, включала секционный зал, точно такой же, как .был создан Тиссо в Пави; Дезо в Отель-Дье почти свободно "демонстрировал на безжизненном
______________
1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic, d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI.
191
теле повреждения, делавшие искусство бесполезным"1. Достаточно вспомнить статью 25 декрета Марли: "Предписываем магистратам и директорам госпиталей снабжать трупами профессуру для анатомических показов и обучения хирургическим операциям"2. Итак, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нет ни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрытия совершенно не были тайной. Благодаря часто встречающейся в XIX веке иллюзии, которой Мишле придал размеры мифа, история одолжила концу старого режима оттенки последних лет Средневековья, смешав с раздорами Возрождения проблемы и споры Aufclarung .
В истории медицины эта иллюзия имеет точный смысл, она употребляется как ретроспективное оправдание: если старые верования имели столь долго такую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силой своего стремления к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. Здесь -- источник заблуждения и безмолвная причина, заставляющая его свершаться с таким постоянством: со дня, когда появилось допущение, что поражение объясняет симптом, и что патологическая анатомия обосновывает клинику, следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытие трупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало наконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть уже должна существовать, когда появляется желание понять живое. В любом случае воображалось нечто вроде черной мессы вскрытия,
_____________
1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie de John Hunter, in AEuvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris, 1839), t.I., p. 126.
2 M.-A.Petit, Eloge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p. 108.
3 Здесь -- Просвещение (Примеч. перев.).
192
церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которой оправдывал бы клинику до своего проявления в регулярной, дозволенной и повседневной практике аутопсии.
Но хронология не податлива: Моргани публикует свой De sedlbus1 в 1760 году и через Sepulchretum2 Боне находится в явной преемственности с Вальсава. Леотар обобщает эти работы в 1767 году. Без всяких моральных или религиозных споров труп становится частью медицинской области. Итак, у Биша и его современников сорок лет спустя возникает чувство нового открытия патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Латентный период отделяет текст Моргани, также как и открытие Ауэнбрюггера от их использования Биша и Корвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когда сформировался клинический метод. Именно там, а не в старых навязчивых тревогах, покоится момент вытеснения: клиника, нейтральный взгляд, устремленный на проявления, частотность и хронологию, занятый объединением симптомов и их схватыванием в языке, был по своей структуре чужд этому исследованию немого и вечного тела; причины или локализация были ему безразличны: история, но не география. Анатомия и клиника не однородны: сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени связь клиники и анатомии, может показаться весьма странным, что именно клиническое мышление в течение сорока лет мешало воспринять урок Моргани. Конфликт существовал не между юным знанием и старыми верованиями, но между двумя обликами знания. Для того, чтобы внутри клиники обрисовать и воспринять призыв к патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь -появление новых географических линий, а там -- нового спо
____________
1 О местонахождении (лат. --Примеч. перев). 2 Кладбище (лат. --Примеч. перев.).
193
соба чтения времени. На исходе этого противоречивого структурирования познание живой и неопределенной болезни смогло приспособиться к ясной видимости смерти.
Снова открыть Моргани не означало, однако, для Биша разрыва с клиническим опытом, который был только что приобретен. Напротив, верность методу клиницистов в сущности остается. И именно по другую ее сторону забота, разделяемая им с Пинелем, придает основание нозологической классификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам De sedibus происходит, начиная с проблемы группировки симптомов и упорядочивания болезней.
Как Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков, тексты Моргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локального распределения симптомов или их исходных моментов. Анатомическое распределение было руководящим принципом нозологического анализа: исступление принадлежало, как и апоплексии, заболеваниям головы, астма, перипневмония и кровохаркание образовывали близкий класс, потому что локализовались в груди. Болезненное сродство покоилось на принципе органического соседства: пространство, его определявшее, было локальным. Классификационная медицина, а затем клиника оторвали патологический анализ от этого регионализма и установили для него пространство одновременно и более сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой порядка, последовательности, совпадений и изоморфизма.
Основное открытие Трактата о мембранах, систематизированное затем в Общей патологии -- это принцип расшифровки телесного пространства, являющегося сразу интерорганическим, интраорганическим и трансорганическим. Ана
194
томическии элемент перестал определять фундаментальную форму пространственного распределения и управления через отношение соседства путями физиологического и патологического сообщения: он стал лишь вторичной формой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывания, соположения, уплотнения. Это фундаментальное пространство целиком определялось тонкостью ткани. Общая анатомия насчитывала их 21: клеточная, нервная животной жизни, нервная органической жизни, артериальная, венозная, ткань выделяющих сосудов, поглощающих, костная, медуллярная, хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая, серозная, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная и волосяная. Мембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотря на их крайнюю тонкость, "связываются только непрямыми организационными отношениями с соседними частями"1. Глобальный взгляд всегда смешивает их с органом, который они покрывают или определяют. Существует анатомия сердца без различения перикарда, легкого -- без изоляции плевры, брюшина смешивается с желудочными органами2. Но можно и следует производить анализ этих органических объемов по тканевым поверхностям, если требуется понять сложность функционирования и их поражения: полые органы выстланы слизистыми мембранами, покрыты "жидкой субстанцией", которая обычно смачивает их свободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами, присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка -есть серозные мембраны, "характеризующиеся лимфатической жидкостью, без конца их ув
_______________
1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниями Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I.
195
лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы". Надкостница, твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "не увлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна, аналогичного сухожилиям"1.
Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой материалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают, объединяют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое тело обретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько же систем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимость органов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует "единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в их результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых результатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов"2. Органы появляются между тканями и системами как простые функциональные извивы, целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их образующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимо анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную -их мембран и общую -- их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации по органам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников, принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичности внешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций"3.
Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет воспринимать под телесной поверхностью плотность орга
____________
1 Ibid., p. 6--8.
2 Ibid., p. 2.
3 Ibid., p. 5.
196
нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свести органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскости идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное сродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональное чтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомического сходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим и разлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именно о том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философии Кондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое время универсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления, описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком: редукция органического объема к тканевому пространству из всех применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой она уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что он предоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному взгляду.
Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах, парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло от Моргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа, смысл которого он, тем временем, утяжеляет.
Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в том смысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсем не то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологические эквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самого воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме
197
ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть в реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивный коррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность, структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реального разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки.
Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией -наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни: "Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимо инвариантной"1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверх географического распределения Моргани общие формы патологии; через органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие одни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозных мембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они образуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологии начинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатомия будет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой бы орган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затем следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани патологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой во всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не развивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убывания восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь
______________
1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII.
198
ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной и той же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни к болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записанную в глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной, образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованной импликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой, что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой она исходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географии органов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать локализационной, патологическая анатомия была порядковой.
Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показывая в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже сама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организм испытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себе является анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным, как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многие авторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя Ван Хорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясно разделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя, что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она более твердая и сухая. Паутинная оболочка -- более плотного белого цвета и покрыта клейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органической целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония -- парен
_________________
1 Anatomie Pathologique, p. 39.
2 Traite des membranes, p. 213--264.
199
химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, что эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как только ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются и разделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому же самая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевой однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится в качестве коррелята с принципом реального разделения органов в результате болезненного поражения..
Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа поле объективного применения: он превратил анализ в основной момент патологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ее истории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявного номинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, то по меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными в языке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов и выступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическую простоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы быть изолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными и конкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку, в кишечном аппарате -- слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишь в той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопсия во мраке тела, препарирование живого.
Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же после открытия патологической анатомии, обрел там
________________
1 Anatomie Pathologique, p. 12.
2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88.
200
свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля или Кабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубоко скрытый порядок поверхностей, определяют для болезни систему аналитических классов, где элемент патологического разложения был принципом обобщения болезненных типов. Осуществлялся переход от аналитического восприятия к восприятию реальных анализов. И, совершенно естественно, Биша опознал в своем открытии событие, симметричное открытию Лавуазье: "У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые ... своими сочетаниями образуют органы"1. Метод новой анатомии, также как и химии -- анализ. Но анализ, отделенный от своей лингвистической поддержки и определяющий пространственную делимость вещей в большей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов.
Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в начале XIX века. Хотя патологическая анатомия через несколько лет получит основания рассеять старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в той мере, в какой покажется, что она сможет придать ему прочное основание: реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхностями.
Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открытия текст Пинеля -- Пинеля, который вплоть до конца своей жизни оставался глух к основным урокам патологической анатомии. В первом издании Нозографии Биша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую для него как молния: "Что в том, что паутинная оболочка, плевра, брюшина располагаются в различных частях тела, если эти мемб
________________
1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII.
201
раны обладают общим соответствием структуры? Не страдают ли они от поражений, аналогичных состоянию плеврита?"1 Здесь, по сути дела, одно из первых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Но долг Биша по отношению к Пинелю еще больше, поскольку он обнаружил в Нозографии сформулированными, но не выполненными требования, которым должен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационному значению, которое позволяет привести в общий порядок нозологическую таблицу. В распределении болезней Биша вначале определяет место "расстройствам, общим для каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, он согласует эту общую форму лишь с воспалениями и злокачественными опухолями; другие поражения носят местный характер и должны изучаться последовательно, орган за органом2. Органическая локализация вводится лишь в качестве резидуального метода там, где не может работать правило клеточного изоморфизма; Моргани использовался заново только в случае недостаточности более адекватного разбора патологических феноменов. Лаеннек полагает, что этот лучший разбор станет со временем возможен: "Когда-нибудь можно будет засвидетельствовать, что почти все типы поражения могут существовать в любых частях человеческого тела, и что они представляют в каждом из них лишь небольшие модификации"3. Биша возможно сам недостаточно доверял своему открытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологической анатомии"; он сохранил, по
1 Corvisart, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.
186
связей, эта уверенность суждения, иногда столь быстрого, что все действия кажутся симультанными и совокупность которых подразумевается под названием чутья?"1. Таким образом, эта чувственность знания, которая тем не менее содержит в себе соединение больничной и педагогической сфер, определение области вероятности и лингвистической структуры реального, связывается в хвале непосредственной чувствительности.
Вся размерность анализа разворачивается единственно на уровне эстетики. Но эта эстетика не только определяет исходную форму любой истины; в то же время она предписывает правила исполнения. На следующем уровне она становится эстетикой в том смысле, что предписывает нормы искусства. Чувственная истина открывает в дополнение к самим по себе чувствам красивую чувствительность. Вся сложная структура клиники кратко излагается и свершается в чарующей быстроте искусства: "В медицине все или почти все, зависящее от взгляда, или счастливого инстинкта, уверенности, находится скорее в самих ощущениях артиста, нежели в принципах искусства"2. Техническая основа медицинского знания превращается в советы осторожности, вкуса, умения, требуется "великая проницательность", "большое внимание", "большая точность", "большая ловкость" и "великое терпение"3.
На этом уровне все правила приостановлены или, скорее, те правила, которые образуют сущность клинического взгляда, заменяются мало-помалу и в кажущемся беспорядке теми, что вскоре образуют взор, и они существенно различны. Взгляд в самом деле содержит в себе открытую область, и его основ
_____________
1 Corvisart, ibid., p. X.
2 Cabanis, Du degre de certitude (3 d., Paris, 1819), p. 126.
3 Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p. 87--99.
187
ная активность относится к сукцессивному порядку чтения. Он констатирует и обобщает, он восстанавливает постепенно имманентные структуры, он распространяется на мир, который уже является миром языка, и вот почему он спонтанно объединяется со слухом и речью. Он формирует как особую артикуляцию два фундаментальных аспекта Говорения (то, что высказано, и то, о чем говорится). Взор же не витает над полем, он упирается в точку, которая обладает привилегией быть центральным или определяющим пунктом. Взгляд бесконечно модулирован, взор двигается прямо: он выбирает, и линия, которую он намечает, в одно мгновение наделяет его сутью. Он направлен, таким образом, за грань того, что видит; непосредственные формы чувствительности не обманывают его, так как он умеет проходить сквозь них, по существу он -- демистификатор. Если он сталкивается со своей жесткой прямолинейностью, то чтобы разбить, чтобы возмутить, чтобы оторвать видимость. Он не стеснен никакими заблуждениями языка. Взор нем как указательный палец, который изобличает. Взор относится к невербальному порядку контакта, контакта, без сомнения, чисто идеального, но в конечном итоге более поражающего, потому что он лучше и дальше проникает за вещи. Клиническое око открывает сродство с новым чувством, которое ему предписывает свою норму и эпистемологическую структуру: это более не ухо, обращенное к речи, это указательный палец, ощупывающий глубину. Отсюда эта метафора осязания, с помощью которой врачи без конца хотят определить, что такое их взгляд1.
Представленный самому себе в этом новом образе, клинический опыт вооружается, чтобы исследовать новое пространство: осязаемое пространство тела, которое в то же самое
_____________
1 Corvisar, текст, цитированный выше, р. 122.
188
время есть непрозрачная масса, где скрываются секреты, невидимые повреждения и сама тайна происхождения. И медицина симптомов мало-помалу приходит в упадок перед этими органами, локализацией и причинами, перед клиникой, полностью упорядоченной патологической анатомией. Это эпоха Биша.
Глава VIII Вскройте несколько трупов
Очень рано историки связали новый дух медицины с открытием патологической анатомии; она появилась с тем, чтобы определить его суть, продвигать его, прикрывать, формируя одновременно и наиболее живое выражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа, клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей, заимствуют его значение. "Во Франции для медицины началась совершенно новая эпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов, просвещенный вкус к писаниям Античности, объединение медицины и хирургии, организация клинических школ -- произвели эту удивительную революцию, характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии"1. Она получила любопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности в завершающий момент знания.
Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время того, что содержалось в самом начале, открывая и уже оправдывая путь, разместится в конце движения? На протяжении 150 лет повторяли одно и то же объяснение: медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало, медленно и с осторожностью совершая обход такого главного препятствия, как религия, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов. Патологическая анатомия жила полуподпольной жизнью на границах запрета, благодаря сме
_______________
1 Р. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie pathologique (Paris, 1818), introd., p. V.
190
лости тайных знании и терпя проклятия; вскрывали только под сенью неверных сумерек, в великом страхе мертвых: "перед рассветом, с приближением ночи" Вальсальва "украдкой пробирался на кладбища, чтобы там изучить на досуге развитие жизни и ее разрушение"; видели, в свою очередь, как Моргани рылся в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, покоящиеся в гробу"1. Затем наступило Просвещение; смерть обрела право на ясность и стала для философии объектом и источником знаний: "Когда философия принесла свой факел цивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взгляд на безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавно бывшие гнусной жертвой червей, становятся плодородным источником наиболее полезных истин"2. Прекрасная метаморфоза трупа: не слишком уважительное отношение приговорило его к гниению, к черной работе разложения; в дерзости жеста, который режет только для того, чтобы пролить свет, труп становится самым ясным моментом облика истины. Знание движется туда, где формировалась личинка.
Эта реконструкция исторически ложна. Моргани в середине XVIII века не испытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже, Гюнтер. Конфликты, о которых поведал его биограф, носили скорее анекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу. Венская клиника, начиная с 1754 года, включала секционный зал, точно такой же, как .был создан Тиссо в Пави; Дезо в Отель-Дье почти свободно "демонстрировал на безжизненном
______________
1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic, d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI.
191
теле повреждения, делавшие искусство бесполезным"1. Достаточно вспомнить статью 25 декрета Марли: "Предписываем магистратам и директорам госпиталей снабжать трупами профессуру для анатомических показов и обучения хирургическим операциям"2. Итак, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нет ни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрытия совершенно не были тайной. Благодаря часто встречающейся в XIX веке иллюзии, которой Мишле придал размеры мифа, история одолжила концу старого режима оттенки последних лет Средневековья, смешав с раздорами Возрождения проблемы и споры Aufclarung .
В истории медицины эта иллюзия имеет точный смысл, она употребляется как ретроспективное оправдание: если старые верования имели столь долго такую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силой своего стремления к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. Здесь -- источник заблуждения и безмолвная причина, заставляющая его свершаться с таким постоянством: со дня, когда появилось допущение, что поражение объясняет симптом, и что патологическая анатомия обосновывает клинику, следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытие трупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало наконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть уже должна существовать, когда появляется желание понять живое. В любом случае воображалось нечто вроде черной мессы вскрытия,
_____________
1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie de John Hunter, in AEuvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris, 1839), t.I., p. 126.
2 M.-A.Petit, Eloge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p. 108.
3 Здесь -- Просвещение (Примеч. перев.).
192
церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которой оправдывал бы клинику до своего проявления в регулярной, дозволенной и повседневной практике аутопсии.
Но хронология не податлива: Моргани публикует свой De sedlbus1 в 1760 году и через Sepulchretum2 Боне находится в явной преемственности с Вальсава. Леотар обобщает эти работы в 1767 году. Без всяких моральных или религиозных споров труп становится частью медицинской области. Итак, у Биша и его современников сорок лет спустя возникает чувство нового открытия патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Латентный период отделяет текст Моргани, также как и открытие Ауэнбрюггера от их использования Биша и Корвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когда сформировался клинический метод. Именно там, а не в старых навязчивых тревогах, покоится момент вытеснения: клиника, нейтральный взгляд, устремленный на проявления, частотность и хронологию, занятый объединением симптомов и их схватыванием в языке, был по своей структуре чужд этому исследованию немого и вечного тела; причины или локализация были ему безразличны: история, но не география. Анатомия и клиника не однородны: сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени связь клиники и анатомии, может показаться весьма странным, что именно клиническое мышление в течение сорока лет мешало воспринять урок Моргани. Конфликт существовал не между юным знанием и старыми верованиями, но между двумя обликами знания. Для того, чтобы внутри клиники обрисовать и воспринять призыв к патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь -появление новых географических линий, а там -- нового спо
____________
1 О местонахождении (лат. --Примеч. перев). 2 Кладбище (лат. --Примеч. перев.).
193
соба чтения времени. На исходе этого противоречивого структурирования познание живой и неопределенной болезни смогло приспособиться к ясной видимости смерти.
Снова открыть Моргани не означало, однако, для Биша разрыва с клиническим опытом, который был только что приобретен. Напротив, верность методу клиницистов в сущности остается. И именно по другую ее сторону забота, разделяемая им с Пинелем, придает основание нозологической классификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам De sedibus происходит, начиная с проблемы группировки симптомов и упорядочивания болезней.
Как Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков, тексты Моргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локального распределения симптомов или их исходных моментов. Анатомическое распределение было руководящим принципом нозологического анализа: исступление принадлежало, как и апоплексии, заболеваниям головы, астма, перипневмония и кровохаркание образовывали близкий класс, потому что локализовались в груди. Болезненное сродство покоилось на принципе органического соседства: пространство, его определявшее, было локальным. Классификационная медицина, а затем клиника оторвали патологический анализ от этого регионализма и установили для него пространство одновременно и более сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой порядка, последовательности, совпадений и изоморфизма.
Основное открытие Трактата о мембранах, систематизированное затем в Общей патологии -- это принцип расшифровки телесного пространства, являющегося сразу интерорганическим, интраорганическим и трансорганическим. Ана
194
томическии элемент перестал определять фундаментальную форму пространственного распределения и управления через отношение соседства путями физиологического и патологического сообщения: он стал лишь вторичной формой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывания, соположения, уплотнения. Это фундаментальное пространство целиком определялось тонкостью ткани. Общая анатомия насчитывала их 21: клеточная, нервная животной жизни, нервная органической жизни, артериальная, венозная, ткань выделяющих сосудов, поглощающих, костная, медуллярная, хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая, серозная, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная и волосяная. Мембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотря на их крайнюю тонкость, "связываются только непрямыми организационными отношениями с соседними частями"1. Глобальный взгляд всегда смешивает их с органом, который они покрывают или определяют. Существует анатомия сердца без различения перикарда, легкого -- без изоляции плевры, брюшина смешивается с желудочными органами2. Но можно и следует производить анализ этих органических объемов по тканевым поверхностям, если требуется понять сложность функционирования и их поражения: полые органы выстланы слизистыми мембранами, покрыты "жидкой субстанцией", которая обычно смачивает их свободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами, присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка -есть серозные мембраны, "характеризующиеся лимфатической жидкостью, без конца их ув
_______________
1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниями Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I.
195
лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы". Надкостница, твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "не увлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна, аналогичного сухожилиям"1.
Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой материалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают, объединяют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое тело обретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько же систем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимость органов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует "единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в их результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых результатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов"2. Органы появляются между тканями и системами как простые функциональные извивы, целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их образующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимо анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную -их мембран и общую -- их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации по органам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников, принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичности внешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций"3.
Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет воспринимать под телесной поверхностью плотность орга
____________
1 Ibid., p. 6--8.
2 Ibid., p. 2.
3 Ibid., p. 5.
196
нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свести органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскости идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное сродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональное чтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомического сходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим и разлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именно о том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философии Кондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое время универсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления, описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком: редукция органического объема к тканевому пространству из всех применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой она уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что он предоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному взгляду.
Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах, парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло от Моргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа, смысл которого он, тем временем, утяжеляет.
Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в том смысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсем не то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологические эквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самого воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме
197
ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть в реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивный коррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность, структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реального разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки.
Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией -наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни: "Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимо инвариантной"1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверх географического распределения Моргани общие формы патологии; через органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие одни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозных мембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они образуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологии начинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатомия будет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой бы орган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затем следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани патологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой во всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не развивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убывания восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь
______________
1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII.
198
ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной и той же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни к болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записанную в глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной, образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованной импликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой, что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой она исходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географии органов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать локализационной, патологическая анатомия была порядковой.
Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показывая в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже сама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организм испытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себе является анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным, как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многие авторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя Ван Хорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясно разделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя, что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она более твердая и сухая. Паутинная оболочка -- более плотного белого цвета и покрыта клейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органической целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония -- парен
_________________
1 Anatomie Pathologique, p. 39.
2 Traite des membranes, p. 213--264.
199
химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, что эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как только ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются и разделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому же самая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевой однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится в качестве коррелята с принципом реального разделения органов в результате болезненного поражения..
Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа поле объективного применения: он превратил анализ в основной момент патологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ее истории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявного номинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, то по меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными в языке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов и выступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическую простоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы быть изолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными и конкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку, в кишечном аппарате -- слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишь в той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопсия во мраке тела, препарирование живого.
Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же после открытия патологической анатомии, обрел там
________________
1 Anatomie Pathologique, p. 12.
2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88.
200
свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля или Кабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубоко скрытый порядок поверхностей, определяют для болезни систему аналитических классов, где элемент патологического разложения был принципом обобщения болезненных типов. Осуществлялся переход от аналитического восприятия к восприятию реальных анализов. И, совершенно естественно, Биша опознал в своем открытии событие, симметричное открытию Лавуазье: "У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые ... своими сочетаниями образуют органы"1. Метод новой анатомии, также как и химии -- анализ. Но анализ, отделенный от своей лингвистической поддержки и определяющий пространственную делимость вещей в большей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов.
Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в начале XIX века. Хотя патологическая анатомия через несколько лет получит основания рассеять старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в той мере, в какой покажется, что она сможет придать ему прочное основание: реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхностями.
Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открытия текст Пинеля -- Пинеля, который вплоть до конца своей жизни оставался глух к основным урокам патологической анатомии. В первом издании Нозографии Биша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую для него как молния: "Что в том, что паутинная оболочка, плевра, брюшина располагаются в различных частях тела, если эти мемб
________________
1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII.
201
раны обладают общим соответствием структуры? Не страдают ли они от поражений, аналогичных состоянию плеврита?"1 Здесь, по сути дела, одно из первых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Но долг Биша по отношению к Пинелю еще больше, поскольку он обнаружил в Нозографии сформулированными, но не выполненными требования, которым должен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационному значению, которое позволяет привести в общий порядок нозологическую таблицу. В распределении болезней Биша вначале определяет место "расстройствам, общим для каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, он согласует эту общую форму лишь с воспалениями и злокачественными опухолями; другие поражения носят местный характер и должны изучаться последовательно, орган за органом2. Органическая локализация вводится лишь в качестве резидуального метода там, где не может работать правило клеточного изоморфизма; Моргани использовался заново только в случае недостаточности более адекватного разбора патологических феноменов. Лаеннек полагает, что этот лучший разбор станет со временем возможен: "Когда-нибудь можно будет засвидетельствовать, что почти все типы поражения могут существовать в любых частях человеческого тела, и что они представляют в каждом из них лишь небольшие модификации"3. Биша возможно сам недостаточно доверял своему открытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологической анатомии"; он сохранил, по