Страница:
В этом телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь претерпевает трансформации и метаморфозы. Перемещение ее частично преобразует. Носовое кровотечение может превратиться в кровохаркание или кровоизлияние; единственно, должна быть установлена специфическая форма излияния крови. Вот почему типологическая медицина во все времена своего развития включала часть, связанную с симпатическим учением. Обе концепции лишь усиливали друг друга для лучшего равновесия системы. Симпатическое сообщение через организм иногда обеспечивается с помощью локализации определенного посредника (диафрагма для судорог, желудок для расстройств настроения), иногда -- через всю систему распространения, попадающую в телесный комплекс (нервная система для боли, судорог, сосудистая система для воспаления), в других случаях -- простым функциональным соответствием (подавление экскреции сообщается от кишечника до почек, и от
________________
1 Encyclopedie, article "Spasme".
34
последних к коже), и, наконец -- приведением в соответствие чувствительности одной области к чувствительности другой (боли в пояснице при водянке яичка). Но будь то соответствие, расстояние или посредничество, анатомическое распределение болезни не меняет своей сущностной структуры. Симпатическое отношение поддерживает игру между пространством локализации и пространством конфигурации: оно определяет их взаимную свободу и предел этой свободы.
Скорее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, связь может устанавливаться от болезни к болезни, которая является причинной, не будучи сродственной. Одна патологическая форма может порождать другую, очень удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной силы. Тело -- это место смежности, последовательности, смеси различных типов. Отсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные, или менее частые, как между манией и параличом, последовательности. Хаслам наблюдал психически больных, у которых "речь была затруднена, рот искривлен, руки или ноги лишены произвольных движений, память ослаблена", и которые чаще всего "не осознавали своего состояния"1. Переплетения симптомов, одновременность их развернутых форм -- всего этого недостаточно для формирования единственной болезни. Отдаленность речевого возбуждения от моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической близости объединить их в одну группу. Отсюда идея причинности, проявляющаяся в небольшом временном разрыве; то проявления безумия начальны, то моторные знаки начинают развитие совокупности симптомов: "паралитические заболевания являются причиной безумия
________________
1 J. Haslam, Observations on madness (London, 1798), p. 259.
35
значительно чаще, чем об этом думают. Они также -- очень частый результат сумасшествия". Никакое симпатическое влияние не может здесь преодолеть разрыв между типами, и общности симптомов в организме недостаточно для того, чтобы установить единство, которое противоречит сущностям. Существует все же межнозологическая причинность, роль которой обратна симпатическому отношению: последнее сохраняет фундаментальную форму, пересекая время и пространство; причинность обеспечивает одновременность и пересекаемость, которые смешивают сущностную чистоту.
Время в этой патологии играет ограниченную роль. Допускается, что болезнь может длиться, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы появляться в свою очередь. Начиная с Гиппократа, вычислялись критические дни. Было известно значение артериальной пульсации: "Если пульс учащается на каждом тринадцатом ударе или около него, кровоизлияние последует на четвертый день, возможно, несколько раньше или позже. Если это наблюдается на каждом шестом ударе, кровоизлияние произойдет через три дня... Наконец, если это наблюдается на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно постоянно, нужно ждать кровоизлияния в течение 24 часов"1. Но эта численно фиксируемая длительность составляет часть важнейшей структуры болезни, так же как хроническому катару надлежит через некоторое время стать чахоточной лихорадкой. Эволюции или протяженности, которая сама бы единственно своей логикой вносила новое событие, не существует, время интегрировано как нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не изменяется и еще в меньшей степени определяет время болезни.
______________________
1 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires sur la prediction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par Nihell (Paris, 1748), p.2.
36
To, что заставляет сообщаться сущностное "тело" болезни с реальным телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечения, это скорее качества. Меккель в одном из опытов, изложенных в Королевской академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдает повреждения мозга при различных заболеваниях. Во время аутопсии он изымает из мозга небольшие кубики одинакового объема (6 линий по ребру1) из различных участков мозговой ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, взятыми от других трупов. Точный инструментарий этого сравнения -- весы. В случае туберкулеза, болезни истощения, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии, болезни ожирения (1др. 3 3/4 гр.2 против 1др. 6--7гр.), тогда как у здоровых субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. В зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:
при туберкулезе в особенности легок мозжечок, а при апоплексии -тяжелы срединные отделы3. И все же между болезнью и организмом есть точки сцепления, точно расположенные по зональному принципу, но речь идет лишь о секторах, где болезнь таинственна, или воплощает свои специфические качества: мозг сумасшедших легок, сух и рыхл, так как сумасшествие -- это заболевание живое, горячее, взрывчатое; мозг чахоточных будет истощен, вял, инертен и бескровен, так как чахотка отнесена к общему классу геморрагий. Качественная совокупность, характеризующая болезнь, располагается в органах, которые поддерживают симптомы. Болезни тела сообщаются лишь через непространственные качественные элементы.
____________________
1 1 линия равна 2,25 мм (Примеч. перев.).
2 Драхма, гран -- единицы массы, применявшиеся в аптекарской и медицинской практике. Драхма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (Примеч. перев.).
3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.
37
В этих условиях понятно, что медицина обращена к некоторым формам знания, которые Соваж описывает как математические: "Знать меру и уметь измерять, например, определять силу и скорость пульса, интенсивность жара, величину боли, силу кашля и других подобных симптомов"1. Если Меккель измерял, то не для того, чтобы достичь знания в математической форме, для него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств, составляющих болезнь. Никакая механика, измеряющая тело, не может в ее физических и математических частностях оценить патологический феномен; судороги могут определяться усыханием, сужением нервной системы -- тем, что явно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике движений, которые себя артикулируют, изменений, которые запускаются последовательно как серия, но не на уровне механики исчисляемых сегментов. Речь может идти о механизме, который не принадлежит Механику. "Врачи должны ограничиваться знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий, они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках физических причин"2. Восприятие болезни все же предполагает качественный подход; чтобы понять болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость, жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость. Как различить под той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь серозный выпот? Как различить, если не по их качеству, судороги эпилептика, страдающего от мозгового воспаления, от таких же судорог ипохондрика, пораженного закупоркой внутренних органов? Проницательное восприятие качеств, восприятие разли
_______________
1 Sauvages, loc. cit., t.1, p. 91--92. 2 Tissot, Avis aux gens de lettres sur leur sante (Lausanne, 1767), p. 28.
38
чий одного случая от другого, тонкое восприятие вариантов -- нужна вся герменевтика патологических фактов, начиная с разнообразного многокрасочного опыта, измерения всех переменных равновесия, избытка или недостатка: "Человеческое тело состоит из сосудов и жидкости; ...когда сосуды и волокна не имеют ни слишком высокого, ни слишком низкого тонуса, когда жидкости обладают соответствующей консистенцией, когда они не слишком быстро и не слишком медленно движутся -- человек находится в здоровом состоянии. Если движение... слишком сильное, ткани отвердевают, жидкости становятся слишком густыми; если оно слишком слабое, волокна ослабевают, и кровь замедляется"1.
И взгляд врача, открытый этим тончайшим свойствам, должен быть внимателен к их изменчивости; расшифровка болезни в ее специфических характеристиках покоится на утонченных формах восприятия, которые должны оценивать каждое особое равновесие. Но в чем состоит эта особенность? Это не особенность организма, в котором патологический процесс и реакция разворачиваются уникальным способом, образуя "случай". Скорее речь идет о качественных вариациях болезни, к которым добавляются, чтобы их видоизменить до следующего уровня, вариации, представляющие собой темпераменты. То, что классификационная медицина называет "частными историями", суть результаты умножения, вызванного качественными вариациями (вследствие темперамента) сущностных качеств, характеризующих болезни. Больной индивид оказывается в месте, где появляется результат этого умножения.
Отсюда его парадоксальная позиция. Кто хочет знать болезнь, о которой идет речь, должен удалить индивида в его неповторимых качествах. "Творец, -говорит Циммерман, -- определил течение
____________
1 Ibid., p. 28.
39
большинства болезней непреложными законами, которые скорее открываются, если течение болезни не прерывается или не затемняется самим больным"1. На атом уровне больной -- лишь негативный элемент, но болезнь никогда не может проявиться вне темперамента, его свойств, его живости или его тяжести, и, даже если бы она сохраняла свой общий вид, ее черты в их деталях всегда получают особенную окраску. И тот же Циммерман, узнающий в больном лишь негатив болезни, "пытается иногда" против общих предписаний Сиденхама "признавать лишь частные истории. Хотя природа в целом проста, она тем не менее изменчива в частностях, в результате чего необходимо пытаться познать ее в
целом и в частностях" 2.
Типологическая медицина обновляет внимание к индивиду. Внимание более нетерпеливое и в меньшей степени переносящее общие формы восприятия, скороспелое вычитывание сущности. "У некоторых эскулапов каждое утро -- 50 или 60 пациентов в приемной; они выслушивают жалобы каждого, разделяют их на 4 очереди, предписывая первой кровопускание, второй -- слабительное, третьей -- клистир, а четвертой -- перемену воздуха"3. Это совершенно не имеет отношения к медицине. То же самое встречается в госпитальной практике, убивающей качество наблюдения и душащей таланты наблюдателя неисчислимостью наблюдений. Медицинское восприятие не должно адресоваться ни к сериям, ни к группам, оно должно структурироваться как взгляд через "лупу, которая, будучи приложена к различным частям объекта, заставляет в них отмечать другие детали, которые без этого не замечались"4 , и
___________________
1 Zimmermann, Traite de l'Experience (Paris, 1800), t.1, р. 122.
2 Ibid.,p. 184.
3 Ibid., p. 187.
4 Ibid.,p. 127.
40
начинать бесконечную работу познания единичных слабостей. В этом месте обнаруживается тема портрета, затронутая ранее; больной -- это болезнь, приобретшая особенные черты, данная здесь тенью и рельефом, вариациями, нюансами, глубиной, и работа врача, когда он описывает болезнь, должна воссоздавать эту живую плотность: "Нужно выразить те же самые недуги больного, его собственное страдание с его же жестами, его же отношения в его же словах и в его же жалобах"1.
Посредством игры первичного пространственного распределения, типологическая медицина помещает болезнь в плоскость гомологии, где индивид не может получить позитивного статуса, зато во вторичном пространственном распределении он требует острого восприятия особенностей, свободного от общепринятых медицинских структур, групповых взглядов и самого медицинского опыта. Врач и больной втягиваются в бесконечно увеличивающуюся близость и связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к постижению большего; больной -- совокупностью незаменимых и немых качеств, которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные упорядоченные формы болезни. Между нозологическими свойствами и окончательными чертами, которые читаются на лице больного, качества свободно пересекают тело. И медицинский взгляд не имеет оснований запаздывать к этому телу, по крайней мере, к его плотности и его функционированию.
Будем называть третичным пространственным распределением совокупность действий, с помощью которых болезнь в обществе очерчивается, блокируется, изолируется и размещается в привилегированных и закрытых областях, или распределяется по местам лечения, приспособленным для того, чтобы этому
_____________________
1 Ibid., p. 178.
41
благоприятствовать. Третичное -- значит, что речь идет о производных и менее существенных структурах, чем предыдущие. Оно вводит систему мнении, к которым прибегает группа, чтобы поддержать и защитить себя, практикует исключение, устанавливает формы призрения, реагирует на страх смерти, вытесняет или уменьшает нищету, вмешивается в болезнь или предоставляет ее своему естественному течению. Но в большей степени, нежели другие формы пространственного распределения, она является местом разнородных диалектик: разнородных институализаций, хронологических разрывов, политических движений, притязаний и утопий, экономических принуждений, социальных столкновений. В нем, включенном в практику и медицинскую институализацию, первичное и вторичное пространственные распределения сталкиваются с формами социального пространства, генез структуры и законы которого имеют иную природу, и все же, или скорее на этом основании, оно является исходным пунктом наиболее радикальных дискуссий. Они возникают только начиная с него, со всей неустойчивости медицинского опыта и определяют своим восприятием наиболее конкретные измерения и новую почву.
Следуя типологической медицине, болезнь по праву рождения обладает формами и периодами, чуждыми общественному пространству. Существует "дикая" природа болезни, которая одновременно является ее истинной природой и наиболее мудрым течением: одинокая, свободная от вмешательства медицинских уловок, она дает проявиться упорядоченному и почти растительному рисунку ее сущности. Но чем более социальное пространство, где она проявляется, становится сложным, тем более она двнатурализируется. До цивилизации люди стра
_________________________
1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris, 1778--1780), t. II, p. 432-444.
42
дали лишь наиболее простыми и неотвратимыми болезнями. Крестьяне и простонародье все еще близки фундаментальной нозологической таблице; простота их жизни дает ей ясно обнаруживаться в своем рациональном порядке: у них нет всех этих разнообразных, сложных, смешанных нервных болезней, но лишь устойчивые апоплексии или отчетливые приступы безумия1. По мере того, как они занимают более высокое положение и вокруг них выстраивается социальная сеть, "здоровье кажется деградирующим", болезни становятся разнообразнее, сочетаются между собой, и "их число уже велико в среде высшей буржуазии... и оно наибольшее среди людей света"2.
Больница как цивилизация является искусственным местом, внедряясь в которое болезнь рискует утратить свое истинное лицо. Она сразу же встречает форму осложнений, которую врачи называют тюремной или больничной лихорадкой: мышечная астения, сухой обложенный язык, свинцовый цвет лица, липкая кожа, понос, бледная моча, стеснение дыхательных путей, смерть от восьмого до одиннадцатого дня или несколько позднее, на тринадцатый3. В целом, контакт с другими больными в этом беспорядочном саду, где виды пересекаются, портит чистую природу болезни, делая ее менее разборчивой; и как в этой вынужденной близости исправить флюиды, исходящие от всего сообщества больных, гангренозных частей тела, сломанных костей, заразных язв, гнилостных лихорадок"?4 И потом, можно ли изгладить досадное впечатление, произведенное на больного, оторванного от своей семьи, сценой этих заведений, являющихся для многих лишь
________________
1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris, 1778--1780) t II р. 432-444.
2 Tissot, Essai sur la sante des gens du monde (Lausanne, 1770), p. 8--12.
3 Tenon, Memoires sur le hopitaux (Paris, 1788), p. 451.
4 Persival, Lettre a M. Aikin, in J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 113.
43
"храмом смерти"? Это публичное одиночество, безнадежность вместе со здоровыми реакциями организма искажают нормальное течение болезни; нужно было бы иметь очень опытного больничного врача, "чтобы ускользнуть от опасностей ложного опыта, который, как кажется, проявляется в искусственных болезнях, о которых нужно позаботиться в больнице. В конце концов, никакая из больничных болезней не является чистой"1. Естественное место болезни -это естественное место жизни:
семья, нежность непосредственных забот, свидетельства преданности, общее желание выздоровления, все входит в согласие с тем, чтобы помочь природе в борьбе с болезнью и тем, чтобы ей самой дать проявится в своей истине. Больничный врач видит лишь двусмысленную, искаженную болезнь, полностью искривленную патологию; тот же, кто лечит дома, достигает за короткое время истинного опыта, основанного на естественных феноменах всех типов болезни"2. Предназначение этой домашней медицины -- быть необходимо почтительной: "Наблюдать болезнь, помогать природе без насилия и ожидать, скромно признавая нехватку знаний"3. Таким образом, между действенной и выжидательной медициной реанимируется старый спор по поводу типологической патологии4. Нозологисты благоволили к последней, и один из них, Вите, в классификации, включающей более 2000 типов и носящей название выжидательной медицины, предписывает неизменно хину, чтобы помочь природе завершить ее естественное движение5.
_____________
1 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 24--25.
2 Ibid.
3 Moscati, De I'emploi des systemes dans la medecine pratique (Strasbourg, an VII), p. 26--27.
4 Cf. Vicq d'Azyr, Remarques sur la medecine agissante (Paris, 1786).
5 Vitet, La medecine expectante (Paris, 1806), 6 vol.
44
Таким образом типологическая медицина требует-для болезни свободного пространственного размещения без привилегированных областей, без больничного принуждения -- чего-то вроде свободного распределения в месте своего рождения и развития, которое должно функционировать как место, где она развивает, завершает свою сущность, где она доходит до естественного конца -- неизбежной смерти, если таков ее закон, выздоровления, часто возможного, если ничто не расстроило ее природу. Там же, где она проявляется, ей полагается в том же самом развитии исчезнуть. Не следует ее закреплять в приготовленной медицинским образом области, но оставить в позитивном смысле "произрастать" на родной почве: семейный очаг, социальное пространство, задуманное в самой естественной, наиболее примитивной и морально прочной форме, одновременно закрытое и совершенно прозрачное. Итак, эта тема точно совпадает с тем, как она отражалась в политическом мышлении по поводу проблемы призрения.
Критика больничных учреждений является в XVIII в. общим местом экономического анализа. Имущество, на котором они основаны, неотчуждаемо: это постоянная доля бедных. Но сама бедность не постоянна, нужды могут меняться и призрение должно в свою очередь выполнять в провинциях и городах ту роль, в которой они нуждаются. Это не значит нарушать, но, напротив, восстанавливать в истинной форме волю дарителя;
ее "основная цель -- служить народу, разгружать государство, не отступая от желания основателей и подтверждая их же взгляды; совокупность всей собственности, принадлежащей больницам, необходимо рассматривать как общинное имущество"1. Именной фонд, единый и неприкосновенный, должен быть ра
______________
1 Chamousset. Plan general pour 1'administration des hopitaux, in Vues d'un citoyen (Paris, 1757), t; II.
45
створен в пространстве всеобщего призрения, в отношении которого общество одновременно является единственным управляющим и недифференцированным получателем. С другой стороны, экономическая ошибка -связывать призрение с иммобилизацией капитала, иными словами, с обеднением народа, влекущим в свою очередь необходимость создания новых фондов -отсюда ухудшение активности. Не следует направлять помощь ни к производительному богатству (капиталу), ни к распределительному (рента, которая всегда обратима в капитал), но на сам принцип производства богатства -- труд, то есть заставляя работать бедных, что приносит им помощь, не приводя нацию к обнищанию1.
Больной безусловно не способен работать, но если он помещен в больницу, это становится для общества двойной нагрузкой: призрение, которое он получает, предназначается лишь для него, а его оставленная семья оказывается в свою очередь в нищете и болезни. Больница, прародительница болезней в закрытом и заразном пространстве, которое она образует, удваивается в социальном пространстве, где она размещается. Это разделение, предназначенное защищать, распространяет болезни, умножая их без конца. Напротив, если они оставлены нестесненными в области своего рождения и развития, они никогда не превосходят самих себя: они угаснут так же, как и появились, помощь, оказываемая на дому, компенсирует вызываемую ими бедность; уход, спонтанно осуществляемый окружением, никому ничего не стоит, финансовая поддержка больного помогает его семье: "Хорошо, если кто-то съест мясо, из которого больному готовили бульон, или, разогревая для него отвар, ничего не стоит также обогреть его детей"2. Цепь "болезни болезней", а также
_____________
1 Turgot, article "Fondation" de I' Encyclopedie. 2 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 14--30.
46
постоянного обнищания бедных также прервется, если отказаться от создания для больного отделенного и специального особого пространства, двусмысленно, но неловко, благоприятствующего болезни, защищая от нее.
Независимо от подтверждения, идеи экономистов и врачей-классификаторов совпадают в основных направлениях: пространство, в котором завершается болезнь, есть абсолютно открытое пространство без разделения и выделения привилегированных или фиксированных форм, сведенное к единой плоскости видимых проявлений; однородное пространство, где никакое вмешательство не разрешено, кроме взгляда, который, останавливаясь, держится в стороне, где ценность помощи состоит единственно в эффекте временной компенсации; пространство без собственной морфологии, лишь отмечающее сходство одного индивида с другим и с лечением, предоставляемым частной медициной частному больному.
Но будучи доведенной до своей крайности, тема обращается. Медицинский опыт в свободном пространстве общества, образованного единственной фигурой семьи -- не предполагает ли он поддержки всего общества? Не влечет ли он наряду с особым вниманием, проявляемым к индивиду, одновременного распространения общей бдительности по отношению к группе в ее единстве? Следовало бы создать медицину, в достаточной степени связанную с государством, чтобы она могла в согласии с семьей осуществлять постоянную, всеобщую, но дифференцированную политику помощи. Медицина становится национальной задачей, и Менюре в начале революции мечтал о бесплатном лечении, обеспечиваемом врачами, которых государство вознаграждает из доходов церкви'. Поэтому же было необходимо осу
_____________
1 J.-J. Menuret, Essai sur les moyens de former de bans medecins (Paris, 1791).
47
ществлять контроль над этими врачами, ограничивать злоупотребления, объявлять вне закона шарлатанов, избегая, с помощью здоровой и разумной организации медицины того, чтобы домашний уход не превращал больного в жертву и не подвергал бы его окружение опасности заражения. Хорошая медицина должна получать от государства, "устанавливающего, что существует истинное искусство врачевания", свидетельство правильности и законную защиту'. Медицина индивидуального восприятия, семейной помощи, домашнего ухода может найти поддержку лишь с точки зрения полностью ее покрывающих коллективно контролируемых структур. Открывается совершенно новое, почти неизвестное в XVIII веке институциональное пространственное распределение болезней. Типологическая медицина на этом будет закончена.
________________
1 Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de'l Assemblee Nationale sur la necessite et le moyen de perfectlonner I 'enseignement de la medecine (Nancy, 1790), p. 7.
Глава II Политическое сознание
По отношению к типологической медицине понятие конституции, эндемического заболевания, эпидемии имело в XVIII веке особую судьбу.
Необходимо вернуться к Сиденхаму и двусмысленности его урока: будучи основателем классификационного мышления, он в то же время пришел к заключению, что может существовать историческое и географическое представление о болезни. "Конституция" Сиденхама не обладает самостоятельной природой, но является комплексом -- вроде временного узла -- совокупности природных явлений: качества почвы, климата, времени года, дождливости, засухи, центров заражения, недорода. В случаях, когда все это не позволяет установить постоянных феноменов, необходимо обратиться не к ясным типам сада болезней, но к темному и скрытому в глубине ядру. "Variae sunt semper annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sicco humidove ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in ipsis terrae visceribus pendent"1. Начиная с симптомов, конституции не истинны, они определяются смещением акцентов, неожиданной группировкой знаков, более сильными или более слабыми феноменами: здесь лихорадка будет жестокой и сухой, там воспаление или сероз
________________
1 Encyclopedie, article "Spasme".
34
последних к коже), и, наконец -- приведением в соответствие чувствительности одной области к чувствительности другой (боли в пояснице при водянке яичка). Но будь то соответствие, расстояние или посредничество, анатомическое распределение болезни не меняет своей сущностной структуры. Симпатическое отношение поддерживает игру между пространством локализации и пространством конфигурации: оно определяет их взаимную свободу и предел этой свободы.
Скорее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, связь может устанавливаться от болезни к болезни, которая является причинной, не будучи сродственной. Одна патологическая форма может порождать другую, очень удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной силы. Тело -- это место смежности, последовательности, смеси различных типов. Отсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные, или менее частые, как между манией и параличом, последовательности. Хаслам наблюдал психически больных, у которых "речь была затруднена, рот искривлен, руки или ноги лишены произвольных движений, память ослаблена", и которые чаще всего "не осознавали своего состояния"1. Переплетения симптомов, одновременность их развернутых форм -- всего этого недостаточно для формирования единственной болезни. Отдаленность речевого возбуждения от моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической близости объединить их в одну группу. Отсюда идея причинности, проявляющаяся в небольшом временном разрыве; то проявления безумия начальны, то моторные знаки начинают развитие совокупности симптомов: "паралитические заболевания являются причиной безумия
________________
1 J. Haslam, Observations on madness (London, 1798), p. 259.
35
значительно чаще, чем об этом думают. Они также -- очень частый результат сумасшествия". Никакое симпатическое влияние не может здесь преодолеть разрыв между типами, и общности симптомов в организме недостаточно для того, чтобы установить единство, которое противоречит сущностям. Существует все же межнозологическая причинность, роль которой обратна симпатическому отношению: последнее сохраняет фундаментальную форму, пересекая время и пространство; причинность обеспечивает одновременность и пересекаемость, которые смешивают сущностную чистоту.
Время в этой патологии играет ограниченную роль. Допускается, что болезнь может длиться, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы появляться в свою очередь. Начиная с Гиппократа, вычислялись критические дни. Было известно значение артериальной пульсации: "Если пульс учащается на каждом тринадцатом ударе или около него, кровоизлияние последует на четвертый день, возможно, несколько раньше или позже. Если это наблюдается на каждом шестом ударе, кровоизлияние произойдет через три дня... Наконец, если это наблюдается на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно постоянно, нужно ждать кровоизлияния в течение 24 часов"1. Но эта численно фиксируемая длительность составляет часть важнейшей структуры болезни, так же как хроническому катару надлежит через некоторое время стать чахоточной лихорадкой. Эволюции или протяженности, которая сама бы единственно своей логикой вносила новое событие, не существует, время интегрировано как нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не изменяется и еще в меньшей степени определяет время болезни.
______________________
1 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires sur la prediction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par Nihell (Paris, 1748), p.2.
36
To, что заставляет сообщаться сущностное "тело" болезни с реальным телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечения, это скорее качества. Меккель в одном из опытов, изложенных в Королевской академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдает повреждения мозга при различных заболеваниях. Во время аутопсии он изымает из мозга небольшие кубики одинакового объема (6 линий по ребру1) из различных участков мозговой ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, взятыми от других трупов. Точный инструментарий этого сравнения -- весы. В случае туберкулеза, болезни истощения, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии, болезни ожирения (1др. 3 3/4 гр.2 против 1др. 6--7гр.), тогда как у здоровых субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. В зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:
при туберкулезе в особенности легок мозжечок, а при апоплексии -тяжелы срединные отделы3. И все же между болезнью и организмом есть точки сцепления, точно расположенные по зональному принципу, но речь идет лишь о секторах, где болезнь таинственна, или воплощает свои специфические качества: мозг сумасшедших легок, сух и рыхл, так как сумасшествие -- это заболевание живое, горячее, взрывчатое; мозг чахоточных будет истощен, вял, инертен и бескровен, так как чахотка отнесена к общему классу геморрагий. Качественная совокупность, характеризующая болезнь, располагается в органах, которые поддерживают симптомы. Болезни тела сообщаются лишь через непространственные качественные элементы.
____________________
1 1 линия равна 2,25 мм (Примеч. перев.).
2 Драхма, гран -- единицы массы, применявшиеся в аптекарской и медицинской практике. Драхма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (Примеч. перев.).
3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.
37
В этих условиях понятно, что медицина обращена к некоторым формам знания, которые Соваж описывает как математические: "Знать меру и уметь измерять, например, определять силу и скорость пульса, интенсивность жара, величину боли, силу кашля и других подобных симптомов"1. Если Меккель измерял, то не для того, чтобы достичь знания в математической форме, для него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств, составляющих болезнь. Никакая механика, измеряющая тело, не может в ее физических и математических частностях оценить патологический феномен; судороги могут определяться усыханием, сужением нервной системы -- тем, что явно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике движений, которые себя артикулируют, изменений, которые запускаются последовательно как серия, но не на уровне механики исчисляемых сегментов. Речь может идти о механизме, который не принадлежит Механику. "Врачи должны ограничиваться знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий, они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках физических причин"2. Восприятие болезни все же предполагает качественный подход; чтобы понять болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость, жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость. Как различить под той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь серозный выпот? Как различить, если не по их качеству, судороги эпилептика, страдающего от мозгового воспаления, от таких же судорог ипохондрика, пораженного закупоркой внутренних органов? Проницательное восприятие качеств, восприятие разли
_______________
1 Sauvages, loc. cit., t.1, p. 91--92. 2 Tissot, Avis aux gens de lettres sur leur sante (Lausanne, 1767), p. 28.
38
чий одного случая от другого, тонкое восприятие вариантов -- нужна вся герменевтика патологических фактов, начиная с разнообразного многокрасочного опыта, измерения всех переменных равновесия, избытка или недостатка: "Человеческое тело состоит из сосудов и жидкости; ...когда сосуды и волокна не имеют ни слишком высокого, ни слишком низкого тонуса, когда жидкости обладают соответствующей консистенцией, когда они не слишком быстро и не слишком медленно движутся -- человек находится в здоровом состоянии. Если движение... слишком сильное, ткани отвердевают, жидкости становятся слишком густыми; если оно слишком слабое, волокна ослабевают, и кровь замедляется"1.
И взгляд врача, открытый этим тончайшим свойствам, должен быть внимателен к их изменчивости; расшифровка болезни в ее специфических характеристиках покоится на утонченных формах восприятия, которые должны оценивать каждое особое равновесие. Но в чем состоит эта особенность? Это не особенность организма, в котором патологический процесс и реакция разворачиваются уникальным способом, образуя "случай". Скорее речь идет о качественных вариациях болезни, к которым добавляются, чтобы их видоизменить до следующего уровня, вариации, представляющие собой темпераменты. То, что классификационная медицина называет "частными историями", суть результаты умножения, вызванного качественными вариациями (вследствие темперамента) сущностных качеств, характеризующих болезни. Больной индивид оказывается в месте, где появляется результат этого умножения.
Отсюда его парадоксальная позиция. Кто хочет знать болезнь, о которой идет речь, должен удалить индивида в его неповторимых качествах. "Творец, -говорит Циммерман, -- определил течение
____________
1 Ibid., p. 28.
39
большинства болезней непреложными законами, которые скорее открываются, если течение болезни не прерывается или не затемняется самим больным"1. На атом уровне больной -- лишь негативный элемент, но болезнь никогда не может проявиться вне темперамента, его свойств, его живости или его тяжести, и, даже если бы она сохраняла свой общий вид, ее черты в их деталях всегда получают особенную окраску. И тот же Циммерман, узнающий в больном лишь негатив болезни, "пытается иногда" против общих предписаний Сиденхама "признавать лишь частные истории. Хотя природа в целом проста, она тем не менее изменчива в частностях, в результате чего необходимо пытаться познать ее в
целом и в частностях" 2.
Типологическая медицина обновляет внимание к индивиду. Внимание более нетерпеливое и в меньшей степени переносящее общие формы восприятия, скороспелое вычитывание сущности. "У некоторых эскулапов каждое утро -- 50 или 60 пациентов в приемной; они выслушивают жалобы каждого, разделяют их на 4 очереди, предписывая первой кровопускание, второй -- слабительное, третьей -- клистир, а четвертой -- перемену воздуха"3. Это совершенно не имеет отношения к медицине. То же самое встречается в госпитальной практике, убивающей качество наблюдения и душащей таланты наблюдателя неисчислимостью наблюдений. Медицинское восприятие не должно адресоваться ни к сериям, ни к группам, оно должно структурироваться как взгляд через "лупу, которая, будучи приложена к различным частям объекта, заставляет в них отмечать другие детали, которые без этого не замечались"4 , и
___________________
1 Zimmermann, Traite de l'Experience (Paris, 1800), t.1, р. 122.
2 Ibid.,p. 184.
3 Ibid., p. 187.
4 Ibid.,p. 127.
40
начинать бесконечную работу познания единичных слабостей. В этом месте обнаруживается тема портрета, затронутая ранее; больной -- это болезнь, приобретшая особенные черты, данная здесь тенью и рельефом, вариациями, нюансами, глубиной, и работа врача, когда он описывает болезнь, должна воссоздавать эту живую плотность: "Нужно выразить те же самые недуги больного, его собственное страдание с его же жестами, его же отношения в его же словах и в его же жалобах"1.
Посредством игры первичного пространственного распределения, типологическая медицина помещает болезнь в плоскость гомологии, где индивид не может получить позитивного статуса, зато во вторичном пространственном распределении он требует острого восприятия особенностей, свободного от общепринятых медицинских структур, групповых взглядов и самого медицинского опыта. Врач и больной втягиваются в бесконечно увеличивающуюся близость и связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к постижению большего; больной -- совокупностью незаменимых и немых качеств, которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные упорядоченные формы болезни. Между нозологическими свойствами и окончательными чертами, которые читаются на лице больного, качества свободно пересекают тело. И медицинский взгляд не имеет оснований запаздывать к этому телу, по крайней мере, к его плотности и его функционированию.
Будем называть третичным пространственным распределением совокупность действий, с помощью которых болезнь в обществе очерчивается, блокируется, изолируется и размещается в привилегированных и закрытых областях, или распределяется по местам лечения, приспособленным для того, чтобы этому
_____________________
1 Ibid., p. 178.
41
благоприятствовать. Третичное -- значит, что речь идет о производных и менее существенных структурах, чем предыдущие. Оно вводит систему мнении, к которым прибегает группа, чтобы поддержать и защитить себя, практикует исключение, устанавливает формы призрения, реагирует на страх смерти, вытесняет или уменьшает нищету, вмешивается в болезнь или предоставляет ее своему естественному течению. Но в большей степени, нежели другие формы пространственного распределения, она является местом разнородных диалектик: разнородных институализаций, хронологических разрывов, политических движений, притязаний и утопий, экономических принуждений, социальных столкновений. В нем, включенном в практику и медицинскую институализацию, первичное и вторичное пространственные распределения сталкиваются с формами социального пространства, генез структуры и законы которого имеют иную природу, и все же, или скорее на этом основании, оно является исходным пунктом наиболее радикальных дискуссий. Они возникают только начиная с него, со всей неустойчивости медицинского опыта и определяют своим восприятием наиболее конкретные измерения и новую почву.
Следуя типологической медицине, болезнь по праву рождения обладает формами и периодами, чуждыми общественному пространству. Существует "дикая" природа болезни, которая одновременно является ее истинной природой и наиболее мудрым течением: одинокая, свободная от вмешательства медицинских уловок, она дает проявиться упорядоченному и почти растительному рисунку ее сущности. Но чем более социальное пространство, где она проявляется, становится сложным, тем более она двнатурализируется. До цивилизации люди стра
_________________________
1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris, 1778--1780), t. II, p. 432-444.
42
дали лишь наиболее простыми и неотвратимыми болезнями. Крестьяне и простонародье все еще близки фундаментальной нозологической таблице; простота их жизни дает ей ясно обнаруживаться в своем рациональном порядке: у них нет всех этих разнообразных, сложных, смешанных нервных болезней, но лишь устойчивые апоплексии или отчетливые приступы безумия1. По мере того, как они занимают более высокое положение и вокруг них выстраивается социальная сеть, "здоровье кажется деградирующим", болезни становятся разнообразнее, сочетаются между собой, и "их число уже велико в среде высшей буржуазии... и оно наибольшее среди людей света"2.
Больница как цивилизация является искусственным местом, внедряясь в которое болезнь рискует утратить свое истинное лицо. Она сразу же встречает форму осложнений, которую врачи называют тюремной или больничной лихорадкой: мышечная астения, сухой обложенный язык, свинцовый цвет лица, липкая кожа, понос, бледная моча, стеснение дыхательных путей, смерть от восьмого до одиннадцатого дня или несколько позднее, на тринадцатый3. В целом, контакт с другими больными в этом беспорядочном саду, где виды пересекаются, портит чистую природу болезни, делая ее менее разборчивой; и как в этой вынужденной близости исправить флюиды, исходящие от всего сообщества больных, гангренозных частей тела, сломанных костей, заразных язв, гнилостных лихорадок"?4 И потом, можно ли изгладить досадное впечатление, произведенное на больного, оторванного от своей семьи, сценой этих заведений, являющихся для многих лишь
________________
1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris, 1778--1780) t II р. 432-444.
2 Tissot, Essai sur la sante des gens du monde (Lausanne, 1770), p. 8--12.
3 Tenon, Memoires sur le hopitaux (Paris, 1788), p. 451.
4 Persival, Lettre a M. Aikin, in J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 113.
43
"храмом смерти"? Это публичное одиночество, безнадежность вместе со здоровыми реакциями организма искажают нормальное течение болезни; нужно было бы иметь очень опытного больничного врача, "чтобы ускользнуть от опасностей ложного опыта, который, как кажется, проявляется в искусственных болезнях, о которых нужно позаботиться в больнице. В конце концов, никакая из больничных болезней не является чистой"1. Естественное место болезни -это естественное место жизни:
семья, нежность непосредственных забот, свидетельства преданности, общее желание выздоровления, все входит в согласие с тем, чтобы помочь природе в борьбе с болезнью и тем, чтобы ей самой дать проявится в своей истине. Больничный врач видит лишь двусмысленную, искаженную болезнь, полностью искривленную патологию; тот же, кто лечит дома, достигает за короткое время истинного опыта, основанного на естественных феноменах всех типов болезни"2. Предназначение этой домашней медицины -- быть необходимо почтительной: "Наблюдать болезнь, помогать природе без насилия и ожидать, скромно признавая нехватку знаний"3. Таким образом, между действенной и выжидательной медициной реанимируется старый спор по поводу типологической патологии4. Нозологисты благоволили к последней, и один из них, Вите, в классификации, включающей более 2000 типов и носящей название выжидательной медицины, предписывает неизменно хину, чтобы помочь природе завершить ее естественное движение5.
_____________
1 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 24--25.
2 Ibid.
3 Moscati, De I'emploi des systemes dans la medecine pratique (Strasbourg, an VII), p. 26--27.
4 Cf. Vicq d'Azyr, Remarques sur la medecine agissante (Paris, 1786).
5 Vitet, La medecine expectante (Paris, 1806), 6 vol.
44
Таким образом типологическая медицина требует-для болезни свободного пространственного размещения без привилегированных областей, без больничного принуждения -- чего-то вроде свободного распределения в месте своего рождения и развития, которое должно функционировать как место, где она развивает, завершает свою сущность, где она доходит до естественного конца -- неизбежной смерти, если таков ее закон, выздоровления, часто возможного, если ничто не расстроило ее природу. Там же, где она проявляется, ей полагается в том же самом развитии исчезнуть. Не следует ее закреплять в приготовленной медицинским образом области, но оставить в позитивном смысле "произрастать" на родной почве: семейный очаг, социальное пространство, задуманное в самой естественной, наиболее примитивной и морально прочной форме, одновременно закрытое и совершенно прозрачное. Итак, эта тема точно совпадает с тем, как она отражалась в политическом мышлении по поводу проблемы призрения.
Критика больничных учреждений является в XVIII в. общим местом экономического анализа. Имущество, на котором они основаны, неотчуждаемо: это постоянная доля бедных. Но сама бедность не постоянна, нужды могут меняться и призрение должно в свою очередь выполнять в провинциях и городах ту роль, в которой они нуждаются. Это не значит нарушать, но, напротив, восстанавливать в истинной форме волю дарителя;
ее "основная цель -- служить народу, разгружать государство, не отступая от желания основателей и подтверждая их же взгляды; совокупность всей собственности, принадлежащей больницам, необходимо рассматривать как общинное имущество"1. Именной фонд, единый и неприкосновенный, должен быть ра
______________
1 Chamousset. Plan general pour 1'administration des hopitaux, in Vues d'un citoyen (Paris, 1757), t; II.
45
створен в пространстве всеобщего призрения, в отношении которого общество одновременно является единственным управляющим и недифференцированным получателем. С другой стороны, экономическая ошибка -связывать призрение с иммобилизацией капитала, иными словами, с обеднением народа, влекущим в свою очередь необходимость создания новых фондов -отсюда ухудшение активности. Не следует направлять помощь ни к производительному богатству (капиталу), ни к распределительному (рента, которая всегда обратима в капитал), но на сам принцип производства богатства -- труд, то есть заставляя работать бедных, что приносит им помощь, не приводя нацию к обнищанию1.
Больной безусловно не способен работать, но если он помещен в больницу, это становится для общества двойной нагрузкой: призрение, которое он получает, предназначается лишь для него, а его оставленная семья оказывается в свою очередь в нищете и болезни. Больница, прародительница болезней в закрытом и заразном пространстве, которое она образует, удваивается в социальном пространстве, где она размещается. Это разделение, предназначенное защищать, распространяет болезни, умножая их без конца. Напротив, если они оставлены нестесненными в области своего рождения и развития, они никогда не превосходят самих себя: они угаснут так же, как и появились, помощь, оказываемая на дому, компенсирует вызываемую ими бедность; уход, спонтанно осуществляемый окружением, никому ничего не стоит, финансовая поддержка больного помогает его семье: "Хорошо, если кто-то съест мясо, из которого больному готовили бульон, или, разогревая для него отвар, ничего не стоит также обогреть его детей"2. Цепь "болезни болезней", а также
_____________
1 Turgot, article "Fondation" de I' Encyclopedie. 2 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 14--30.
46
постоянного обнищания бедных также прервется, если отказаться от создания для больного отделенного и специального особого пространства, двусмысленно, но неловко, благоприятствующего болезни, защищая от нее.
Независимо от подтверждения, идеи экономистов и врачей-классификаторов совпадают в основных направлениях: пространство, в котором завершается болезнь, есть абсолютно открытое пространство без разделения и выделения привилегированных или фиксированных форм, сведенное к единой плоскости видимых проявлений; однородное пространство, где никакое вмешательство не разрешено, кроме взгляда, который, останавливаясь, держится в стороне, где ценность помощи состоит единственно в эффекте временной компенсации; пространство без собственной морфологии, лишь отмечающее сходство одного индивида с другим и с лечением, предоставляемым частной медициной частному больному.
Но будучи доведенной до своей крайности, тема обращается. Медицинский опыт в свободном пространстве общества, образованного единственной фигурой семьи -- не предполагает ли он поддержки всего общества? Не влечет ли он наряду с особым вниманием, проявляемым к индивиду, одновременного распространения общей бдительности по отношению к группе в ее единстве? Следовало бы создать медицину, в достаточной степени связанную с государством, чтобы она могла в согласии с семьей осуществлять постоянную, всеобщую, но дифференцированную политику помощи. Медицина становится национальной задачей, и Менюре в начале революции мечтал о бесплатном лечении, обеспечиваемом врачами, которых государство вознаграждает из доходов церкви'. Поэтому же было необходимо осу
_____________
1 J.-J. Menuret, Essai sur les moyens de former de bans medecins (Paris, 1791).
47
ществлять контроль над этими врачами, ограничивать злоупотребления, объявлять вне закона шарлатанов, избегая, с помощью здоровой и разумной организации медицины того, чтобы домашний уход не превращал больного в жертву и не подвергал бы его окружение опасности заражения. Хорошая медицина должна получать от государства, "устанавливающего, что существует истинное искусство врачевания", свидетельство правильности и законную защиту'. Медицина индивидуального восприятия, семейной помощи, домашнего ухода может найти поддержку лишь с точки зрения полностью ее покрывающих коллективно контролируемых структур. Открывается совершенно новое, почти неизвестное в XVIII веке институциональное пространственное распределение болезней. Типологическая медицина на этом будет закончена.
________________
1 Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de'l Assemblee Nationale sur la necessite et le moyen de perfectlonner I 'enseignement de la medecine (Nancy, 1790), p. 7.
Глава II Политическое сознание
По отношению к типологической медицине понятие конституции, эндемического заболевания, эпидемии имело в XVIII веке особую судьбу.
Необходимо вернуться к Сиденхаму и двусмысленности его урока: будучи основателем классификационного мышления, он в то же время пришел к заключению, что может существовать историческое и географическое представление о болезни. "Конституция" Сиденхама не обладает самостоятельной природой, но является комплексом -- вроде временного узла -- совокупности природных явлений: качества почвы, климата, времени года, дождливости, засухи, центров заражения, недорода. В случаях, когда все это не позволяет установить постоянных феноменов, необходимо обратиться не к ясным типам сада болезней, но к темному и скрытому в глубине ядру. "Variae sunt semper annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sicco humidove ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in ipsis terrae visceribus pendent"1. Начиная с симптомов, конституции не истинны, они определяются смещением акцентов, неожиданной группировкой знаков, более сильными или более слабыми феноменами: здесь лихорадка будет жестокой и сухой, там воспаление или сероз