Страница:
Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни -- очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы, более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: "чем больше бедняков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределения индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях4, то другие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудностями получения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы приняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципу хосписов для бедных5. Подобные дома были созданы явно вне всех правительствен
___________
1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями.
2 Ibid.
3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16 vendemiaire an VI), p. 14--15.
4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.
5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a la Convention (ibid.).
110
ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора, напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились, предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих крупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которых они были" и "удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии, образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания, знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультеты продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех, кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различия между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов, удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.
Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость обучения медиков для армии, и ис
_____________
1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественного договора.
2 Е. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16 thermidor anV),p.2.
111
пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика, но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при народных обществах, которые разрешали администрации района на основании прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих наблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с их представлением в годовом курсе медицинского обучения"1.
Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей социальных классов, институциональных структур, технических или научных проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт. Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому что, в отличие от
_________________
1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 7--11.
112
клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь один язык -- больница, где серия обследованных больных сама по себе является школой. Двойное упразднение -- старых больничных структур и университетов -позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшая университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироваться рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией, но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другая клиника -- клиника скорого XIX века.
Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном "реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной области насущность истины принуждает определить свойственные ей институциональные и научные структуры. Это происходит не только из политического оппортунизма, но, без
113
сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II выступавший против всех проектов восстановления "готических университетов и аристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временное закрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"2, считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"3: все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдения у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.
Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему институциональной реорганизации медицины: это было для них средством установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь для восстановления некоторых структур старого режима.
1. Меры от 14 фримера III года
Фуркруа отвечал за представление Конвенту отчета об учреждении Школы здоровья в Париже. Основания, которые он привел, достойны отдельного замечания, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке успешно принятого декрета, хотя он не один раз отклонится от буквы и
_____________
1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des sciences et des arts (an II), p. 2.
2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.
3 Ibid, p. 3.
114
духа проекта. Речь идет прежде всего о создании, по модели центральной Школы общественных работ, единственной для всей Франции школы, где будут выпускать офицеров здравоохранения, необходимых для больниц, и прежде всего для военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за восемнадцать месяцев? Кроме этого обоснования срочности и необходимости установить предел преступлениям шарлатанов, следовало устранить некоторые важные возражения против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их привилегии. Медицина есть практическая наука, успехи которой важны для всего народа. Создавая школу, покровительствуют не горстке людей, но позволяют народу через квалифицированных посредников ощутить благодеяние истины. "Это оживление, -- говорит докладчик не без стилистических и смысловых затруднений, -- многочисленных каналов, заставляющих циркулировать изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлениях социального тела"1. Итак, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием, полезным для всех граждан -- это ее непосредственная связь с природой. Вместо того, чтобы быть, как прежде Факультет, местом эзотерического и книжного знания, новая школа станет "храмом природы". В нем совсем не будут учить тому, во что верили стародавние учителя, но это будет формой истины, открытой всему, что проявляет ежедневный опыт: "Практика, манипулирование будут соединены с теоретическими наставлениями. Ученики будут практиковаться в химических опытах, анатомических вскрытиях, хирургических операциях, работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать". Упражняться в самой практике и у постели больного -- вот
______________
1 Rapport de Fourcroy a la Conventuon, au nom des Comites de Salut public et d'lnstruction publique (7 frimaire an III), p. 6.
115
чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство врачевания "1.
Клиника, таким образом, становится основным элементом как научной связности, так и социальной полезности и политической чистоты новой организации медицины. Она является их истиной в условиях гарантированной свободы. Фуркруа предлагает, чтобы в трех госпиталях (хоспис де л'Юманите, хоспис де л'Юните и Учебный госпиталь) клиническое обучение обеспечивалось профессорами, хорошо оплачиваемыми, чтобы они могли себя этому полностью посвятить2. Публика будет широко допущена в новую Школу здоровья: так, предполагалось, что все, кто практикует без достаточного образования, сами придут пополнить свой опыт. В любом случае, в каждом районе будут выбраны ученики, "отличающиеся хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к Республике и ненавистью к тиранам, достаточно развитой культурой и знанием некоторых наук, которые послужат предварительным условием искусства врачевания", их соберут в центральной Школе медицины, чтобы через три года они стали офицерами здравоохранения3.
Для провинции Фуркруа предусмотрел лишь специальные школы. Депутаты Юга препятствуют этому и требуют, что Монпелье также стал центральной школой. Наконец, этого же потребовал для Страсбурга Эрман, тем более что декрет от 14 фримера предполагал создание трех медицинских Школ. Было предусмотрено трехлетнее обучение. В Париже "класс начинающих" изучает в течение первого семестра анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором -- медицину,
_________________
1 Ibid., p. 9.
2 Ibid., p. 10.
3 Ibid., р. 12--13.
116
ботанику, физику. В течение всего года ученики должны будут часто посещать больницы "чтобы приобрести там привычку к наблюдению за больными и научиться общим принципам ухода за ними"1. В "классе начинающих" сначала изучалась анатомия, физиология, химия, фармация, оперативная медицина, затем медицинские предметы, внутренняя и внешняя патология. В течение этого второго года студенты "могут быть использованы для ухода за больными". Наконец, в течение последнего года повторялись предшествующие курсы, и, используя уже полученный больничный опыт, начинается клиника в собственном смысле слова. Ученики, распределенные по трем больницам, где они оставались в течение четырех месяцев, затем будут меняться. Клиника включает две части:
"У постели каждого больного профессор будет останавливаться на время, необходимое, чтобы его хорошо расспросить, надлежащим образом осмотреть. Он обратит внимание учеников на диагностические знаки и важные симптомы болезни", затем в аудитории профессор напомнит общую историю болезней, увиденных в больничных палатах, укажет на их причины, "известные, возможные и скрытые", сформулирует прогноз, определит "витальные", "лечебные" или "паллиативные" назначения2.
Эту реформу характеризует то, что новое уравновешивание медицины вокруг клиники коррелирует в ней с теоретически расширенным обучением. В тот момент, когда формируется практический опыт, приобретенный путем исследования самого больного, необходимо связать частное знание с общей системой знаний. Два первых принципа, с помощью которых новая
___________
1 Plan general de I'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris (Paris, an III), p. 39. 2 Ibid., p. 39.
117
парижская Школа истолковывает декреты от 14 фримера, провозглашают, что она должна обучать "животной экономии, начиная с элементарной структуры неодушевленных тел вплоть до наиболее сложных феноменов организмов и их взаимодействия" и постараться показать, в каких отношениях находятся простые живые существа со всеми сложными1. С другой стороны, это расширение приводит медицину в соприкосновение со всей серией проблем и практических требований. Освещая единство человеческого существа материальными условиями существования, она покажет как "можно сохранить надолго существование, настолько свободное от болезни, что позволяет человеку поверить в него"; она продемонстрирует "точку соприкосновения, из которой искусство врачевания снова возвращается в гражданские отношения"2. Клиническая медицина, таким образом -- это не медицина, обращенная к первому уровню эмпиризма и старающаяся с помощью методического скептицизма свести все свои знания, свою педагогику к единственной констатации видимого. Медицина в это первое время не называла себя клиникой без определения себя одновременно как множественного знания о природе и познании человека в обществе.
2. Реформы и дискуссии V и VI года
Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных проблем. Открывая Школы здоровья для публики, предполагалось привлечь туда достаточно образованных офицеров здравоохранения и уничтожить, благодаря эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Не уда
______________
1 Ibid..p.l.
2 Ibid.. p. 1--2.
118
лось ничего: слишком малое число Школ, отсутствие экзаменов (исключением были ученики-стипендиаты) воспрепятствовали формированию квалифицированных медицинских кадров;
четыре раза -- 13 мессидора года IV, 22 брюмера и 4 фримера года V и 24 нивоза года VI -- Директория была вынуждена напоминать Собранию о разрушениях, вызванных свободной медицинской практикой, плохим образованием практических врачей, отсутствием эффективного законодательства. Итак, нужно было разом найти систему контроля по отношению к врачам, появившимся после Революции, усилить строгость и влияние новых Школ, расширить набор в них.
С другой стороны, образование, даваемое Школами, само по себе являлось поводом для критики. Программа в ее предельной широте была претенциозна, хотя обучение длилось, как и при старом режиме, лишь три года: "Кто слишком много требует, не получает ничего"1. Между разнообразными курсами не было никакой связи: так в парижской Школе, с одной стороны, изучали клиническую медицину симптомов и знаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии преподавал более традиционную типологическую медицину (наиболее общие причины, затем "общие феномены, природа и характер каждого класса болезней и их основные группы"; он повторял "все то же самое обсуждение видов и типов")2. Что касается клиники, она не обладала, без сомнения, созидательной ценностью, которую ожидали: слишком много студентов, а также слишком много больных. "Быстро передвигаясь по залу, произносили в конце этой пробежки два слова, удаляясь затем с поспешностью -- и это то, что называется обучением клинике
_____________
1 Baraillon, Rapports au Conceil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 2. 2 Plan general de 1'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris (Paris, an III), p. 31.
119
внутренних болезней. В больших больницах обычно наблюдали много больных, но слишком мало болезней"1.
Наконец, сопровождаясь всеми этими сетованиями и увеличивая число недовольных, с большими усилиями была восстановлена медицинская профессия, определяемая компетентностью и защищенная законом. Медицинские общества, исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены вскоре после закона от 14 фримера. Сначала это было Общество здоровья, основанное 2 жерминаля IV года Деженеттом, Лафиссом, Бернаром Пеллетье и Лавейлем. В принципе, оно предполагало быть лишь органом свободной и нейтральной информации: быстрая передача наблюдений и опыта, знание, способствующее развитию всех, кто занимается искусством врачевания -- нечто вроде большой клиники в масштабе нации, где будут стоять лишь вопросы наблюдения и практики:
"медицина" провозглашает первый проспект общества, "основанного на правилах, единственным основанием которых может быть опыт. Чтобы собрать их, необходимо содействие наблюдателей. Так, многие области медицины зачахли после разрушения научных обществ. Но они окрепнут и вновь расцветут под сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать, как образуются общества наблюдателей-практиков"2. В этом духе Общество, убежденное, "что полная изоляция кого-либо противоречит интересам человечества"3 публикует Периодический сборник, вскоре дублированный другим, посвященным зарубежной ме
___________
1 Мнение de J.-Fr. Baraillon, seance de 1'Assemblee des Cinq-Sents (17 germinal an VI), p. 4.
2 Проспект, сопровождавший первый выпуск Recueil periodique de la Societe de Sante de Paris.
3 Recueil periodique, I, p. 3.
120
дицинской литературе. Но очень скоро этот источник универсальной информации объявил о том, что и было без сомнения его истинной заботой: снова объединить тех врачей, чья компетенция была подтверждена обычным обучением и бороться за то, чтобы снова были определены границы свободной медицинской практики, "чтобы не было позволительным скрыть в истории воспоминания о тех губительных моментах, когда нечестивая и варварская рука разбила во Франции алтари, посвященные культу медицины. Они исчезли, эти сословия, о древней славе которых свидетельствовали долгие успехи"1. Движение, имевшее в большей степени значение отбора, нежели информирования, охватывает провинцию: Общества создаются в Лионе, Нанси, Брюсселе, Бордо, Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое Общество проводит свое учредительное собрание в Париже с участием Алибера, Биша, Бретонно, Кабаниса, Деженетта, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларрея и Пинеля. Лучше, чем Общества здоровья, оно представляет проявления новой медицины: нужно закрыть двери в храм для тех, кто вошел туда незаслуженно, воспользовавшись тем, что "с первым сигналом Революции святилище медицины, как Храм Януса2, открылось нараспашку, и толпа ворвалась в него"3. Но столь же важно реформировать метод обучения, который применялся в школах в году III: скороспелое и разношерстное образование, не позволявшее врачу овладеть никаким методом точного наблюдения и диагностики, где нужно "заменить на философское, рациональное методическое рассуждение случайный и лег
____________
1 Recueil periodique. II, р. 234.
2 Храм Януса открывался во время воины и должен был быть закрытым в мирное время (Примеч. перев.).
3 Memoires de la Societe medicate d'emulation, t.1, (an V), p. II.
121
комысленный путь иррефлексии"1. Перед общественным мнением, независимо от Директории и Собрания и не без их молчаливого одобрения, при постоянной поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству идеологов2, эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. И в этом движении идея клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того, что было введено законодательством от III года.
Статья 356 Конституции Директории гласила, что "закон надзирает за профессиями, связанными со здоровьем граждан". Именно благодаря этой статье, которая, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была развернута вся полемика. Невозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что существо спора было связано с моментом знания: то ли было необходимо сначала реорганизовать обучение, установив затем условия медицинской практики, то ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сословия, определить стандарты практики, а затем зафиксировать курс обязательного обучения. Между этими двумя положениями было очевидное политическое расхождение: те, кто был наименее далек от принятой традиции, как, например. Дону, Приор из Кот д'0р, хотели реинтегрировать офицеров здравоохранения и всех вольных стрелков от медицины благодаря максимально открытому образованию; другие же, группировавшиеся вокруг Кабаниса и Пасторе, желали бы ускорить воссоздание закрытого медицинского сословия. В начале Директории первые были в большем почете.
Первый план реформы был сформулирован Дону, одним из авторов Конституции III года, снискавшим в Конвенте симпа
_____________
1 Ibid.. p. IV.
2 Начиная с марта 1798 Кабанис заседает в Собрании пятисот, в качестве "Института".
122
тию Жирондистов. Он не хочет менять по существу декреты Фримера, но желает, чтобы были организованы "дополнительные курсы по медицине" в 23 провинциальных больницах1: там практические врачи смогли бы усовершенствовать свои знания и было бы возможным потребовать у местных авторитетов доказательств способности к занятиям медициной. "Вы не будете назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств умения; можно будет стать врачом, не посещая какой-либо школы, но вы потребуете торжественного поручательства за знания каждого кандидата -- и вы примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью общества"2. Здесь еще яснее, чем раньше, клиника появляется в качестве конкретного решения проблемы врачебного образования и определения медицинской компетенции.
Проект Дону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III года единодушно раскритикован: "Настоящее организованное убийство" -говорит Барайон3. Несколькими неделями позже Комиссия народного образования представляет другой доклад, на этот раз принадлежащий Кале. Скрытый смысл его проекта, содержащего протест против различия, которое сохранялось для городских врачей, хирургов, "делавших все, что требуется в деревнях", и аптекарей, посвящавшихся в профессию с детства, состоял в том, чтобы заставить принять восстановление профессионального медицинского сословия4.
____________
1 P.-C.-F. Dannou, Rapport a I 'Assemblee des Cinq-Cents sur l'Organisation des ecoles speciales (25 floreal an V), p. 26. 2 Ibid.
3 Baraillon, Rapport au Conceit des Anciens (6 germinal an VI), p. 2. 4 Rapport de J. -M. Cales sur les Ecoles speciales de Sante (12 prairial an V),
p. 11.
123
Необходимо, чтобы пять школ, которые будут основаны в Париже, Монпелье, Нанси, Брюсселе и Анжере, были общими для врачей, хирургов и аптекарей. Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, на которых ученики представят свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех экзаменов). Наконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению, выбранное среди врачей и фармацевтов, "будет консультировать по всем проблемам, связанным с искусством врачевания и общественным здравоохранением"1. Под предлогом более рационального обучения, даваемого более многочисленными Факультетами и единообразно распределяемого среди тех, кто занимается общественным здоровьем, проект Кале в качестве основной цели имел восстановление, с помощью системы обучения и нормированных экзаменов, сословия врачей.
В свою очередь, проект Кале, поддерживаемый такими врачами, как Барайон, яростно атакуется со стороны школы Монпелье, объявляющей достаточными меры, принятые Конвентом на самом Собрании всеми теми, кто остался верен духу III года. Дело затягивается. Используя волну арестов контрреволюционеров от 18 фруктидора. Приор из Кот д'0ра, бывший член Комитета общественного спасения, добивается отзыва проекта Кале из Комиссии народного просвещения. Он упрекает его в ничтожности места, которое получает в нем клиника, и возвращении к педагогике старых Факультетов: "недостаточно, чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в особенности, упражнялся в действиях, приобретая к ним привычку"2. Благодаря этой аргументации. Приор по
___________
1 Ibid., articles 43-46.
2 Motion d'ordre de С. A.Prieur relative au projet sur les Ecoles de Sante (seance des Cinque Cents du 12 brumaire an V), p. 4.
124
лучает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начиная с 1792 года, стал в большей или меньшей степени врачом-самоучкой; с другой стороны сам, подчеркивая, насколько клиническое образование дорогостояще, склоняется к тому, чтобы поддержать лишь Школу в Париже, вместо того, чтобы увеличивать их количество, принося в жертву качество. Это был просто возврат к тому, что составляло проект Фуркруа в его первой редакции. Но тем временем Пасторе, накануне переворота, который вскоре произойдет (после чего, объявив одним из руководителей роялистского заговора, его отправят в ссылку), заставил Совет пятисот принять декрет по поводу медицинской практики. Жюри, состоящее из двух врачей, двух хирургов и одного фармацевта при трех Школах здоровья, должно было контролировать тех, кто хотел бы практиковать по их ведомству; более того, "все те, кто в настоящий момент практикует искусство врачевания, не будучи законно посвященным в это в формах, предписанных старыми законами, обязан предстать перед жюри в течение трех месяцев"1. Все медицинские нововведения последних пяти лет должны быть подвергнуты, таким образом, ревизии, причем последняя происходит с помощью жюри, образованного старой Школой. Врачи начинают снова контролировать пополнение своих рядов; они восстанавливаются в качестве сословия, способного определить критерии своей компетенции.
___________
1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями.
2 Ibid.
3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16 vendemiaire an VI), p. 14--15.
4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.
5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a la Convention (ibid.).
110
ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора, напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились, предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих крупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которых они были" и "удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии, образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания, знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультеты продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех, кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различия между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов, удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.
Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость обучения медиков для армии, и ис
_____________
1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественного договора.
2 Е. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16 thermidor anV),p.2.
111
пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика, но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при народных обществах, которые разрешали администрации района на основании прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих наблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с их представлением в годовом курсе медицинского обучения"1.
Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей социальных классов, институциональных структур, технических или научных проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт. Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому что, в отличие от
_________________
1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 7--11.
112
клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь один язык -- больница, где серия обследованных больных сама по себе является школой. Двойное упразднение -- старых больничных структур и университетов -позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшая университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироваться рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией, но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другая клиника -- клиника скорого XIX века.
Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном "реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной области насущность истины принуждает определить свойственные ей институциональные и научные структуры. Это происходит не только из политического оппортунизма, но, без
113
сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II выступавший против всех проектов восстановления "готических университетов и аристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временное закрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"2, считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"3: все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдения у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.
Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему институциональной реорганизации медицины: это было для них средством установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь для восстановления некоторых структур старого режима.
1. Меры от 14 фримера III года
Фуркруа отвечал за представление Конвенту отчета об учреждении Школы здоровья в Париже. Основания, которые он привел, достойны отдельного замечания, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке успешно принятого декрета, хотя он не один раз отклонится от буквы и
_____________
1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des sciences et des arts (an II), p. 2.
2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.
3 Ibid, p. 3.
114
духа проекта. Речь идет прежде всего о создании, по модели центральной Школы общественных работ, единственной для всей Франции школы, где будут выпускать офицеров здравоохранения, необходимых для больниц, и прежде всего для военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за восемнадцать месяцев? Кроме этого обоснования срочности и необходимости установить предел преступлениям шарлатанов, следовало устранить некоторые важные возражения против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их привилегии. Медицина есть практическая наука, успехи которой важны для всего народа. Создавая школу, покровительствуют не горстке людей, но позволяют народу через квалифицированных посредников ощутить благодеяние истины. "Это оживление, -- говорит докладчик не без стилистических и смысловых затруднений, -- многочисленных каналов, заставляющих циркулировать изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлениях социального тела"1. Итак, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием, полезным для всех граждан -- это ее непосредственная связь с природой. Вместо того, чтобы быть, как прежде Факультет, местом эзотерического и книжного знания, новая школа станет "храмом природы". В нем совсем не будут учить тому, во что верили стародавние учителя, но это будет формой истины, открытой всему, что проявляет ежедневный опыт: "Практика, манипулирование будут соединены с теоретическими наставлениями. Ученики будут практиковаться в химических опытах, анатомических вскрытиях, хирургических операциях, работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать". Упражняться в самой практике и у постели больного -- вот
______________
1 Rapport de Fourcroy a la Conventuon, au nom des Comites de Salut public et d'lnstruction publique (7 frimaire an III), p. 6.
115
чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство врачевания "1.
Клиника, таким образом, становится основным элементом как научной связности, так и социальной полезности и политической чистоты новой организации медицины. Она является их истиной в условиях гарантированной свободы. Фуркруа предлагает, чтобы в трех госпиталях (хоспис де л'Юманите, хоспис де л'Юните и Учебный госпиталь) клиническое обучение обеспечивалось профессорами, хорошо оплачиваемыми, чтобы они могли себя этому полностью посвятить2. Публика будет широко допущена в новую Школу здоровья: так, предполагалось, что все, кто практикует без достаточного образования, сами придут пополнить свой опыт. В любом случае, в каждом районе будут выбраны ученики, "отличающиеся хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к Республике и ненавистью к тиранам, достаточно развитой культурой и знанием некоторых наук, которые послужат предварительным условием искусства врачевания", их соберут в центральной Школе медицины, чтобы через три года они стали офицерами здравоохранения3.
Для провинции Фуркруа предусмотрел лишь специальные школы. Депутаты Юга препятствуют этому и требуют, что Монпелье также стал центральной школой. Наконец, этого же потребовал для Страсбурга Эрман, тем более что декрет от 14 фримера предполагал создание трех медицинских Школ. Было предусмотрено трехлетнее обучение. В Париже "класс начинающих" изучает в течение первого семестра анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором -- медицину,
_________________
1 Ibid., p. 9.
2 Ibid., p. 10.
3 Ibid., р. 12--13.
116
ботанику, физику. В течение всего года ученики должны будут часто посещать больницы "чтобы приобрести там привычку к наблюдению за больными и научиться общим принципам ухода за ними"1. В "классе начинающих" сначала изучалась анатомия, физиология, химия, фармация, оперативная медицина, затем медицинские предметы, внутренняя и внешняя патология. В течение этого второго года студенты "могут быть использованы для ухода за больными". Наконец, в течение последнего года повторялись предшествующие курсы, и, используя уже полученный больничный опыт, начинается клиника в собственном смысле слова. Ученики, распределенные по трем больницам, где они оставались в течение четырех месяцев, затем будут меняться. Клиника включает две части:
"У постели каждого больного профессор будет останавливаться на время, необходимое, чтобы его хорошо расспросить, надлежащим образом осмотреть. Он обратит внимание учеников на диагностические знаки и важные симптомы болезни", затем в аудитории профессор напомнит общую историю болезней, увиденных в больничных палатах, укажет на их причины, "известные, возможные и скрытые", сформулирует прогноз, определит "витальные", "лечебные" или "паллиативные" назначения2.
Эту реформу характеризует то, что новое уравновешивание медицины вокруг клиники коррелирует в ней с теоретически расширенным обучением. В тот момент, когда формируется практический опыт, приобретенный путем исследования самого больного, необходимо связать частное знание с общей системой знаний. Два первых принципа, с помощью которых новая
___________
1 Plan general de I'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris (Paris, an III), p. 39. 2 Ibid., p. 39.
117
парижская Школа истолковывает декреты от 14 фримера, провозглашают, что она должна обучать "животной экономии, начиная с элементарной структуры неодушевленных тел вплоть до наиболее сложных феноменов организмов и их взаимодействия" и постараться показать, в каких отношениях находятся простые живые существа со всеми сложными1. С другой стороны, это расширение приводит медицину в соприкосновение со всей серией проблем и практических требований. Освещая единство человеческого существа материальными условиями существования, она покажет как "можно сохранить надолго существование, настолько свободное от болезни, что позволяет человеку поверить в него"; она продемонстрирует "точку соприкосновения, из которой искусство врачевания снова возвращается в гражданские отношения"2. Клиническая медицина, таким образом -- это не медицина, обращенная к первому уровню эмпиризма и старающаяся с помощью методического скептицизма свести все свои знания, свою педагогику к единственной констатации видимого. Медицина в это первое время не называла себя клиникой без определения себя одновременно как множественного знания о природе и познании человека в обществе.
2. Реформы и дискуссии V и VI года
Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных проблем. Открывая Школы здоровья для публики, предполагалось привлечь туда достаточно образованных офицеров здравоохранения и уничтожить, благодаря эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Не уда
______________
1 Ibid..p.l.
2 Ibid.. p. 1--2.
118
лось ничего: слишком малое число Школ, отсутствие экзаменов (исключением были ученики-стипендиаты) воспрепятствовали формированию квалифицированных медицинских кадров;
четыре раза -- 13 мессидора года IV, 22 брюмера и 4 фримера года V и 24 нивоза года VI -- Директория была вынуждена напоминать Собранию о разрушениях, вызванных свободной медицинской практикой, плохим образованием практических врачей, отсутствием эффективного законодательства. Итак, нужно было разом найти систему контроля по отношению к врачам, появившимся после Революции, усилить строгость и влияние новых Школ, расширить набор в них.
С другой стороны, образование, даваемое Школами, само по себе являлось поводом для критики. Программа в ее предельной широте была претенциозна, хотя обучение длилось, как и при старом режиме, лишь три года: "Кто слишком много требует, не получает ничего"1. Между разнообразными курсами не было никакой связи: так в парижской Школе, с одной стороны, изучали клиническую медицину симптомов и знаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии преподавал более традиционную типологическую медицину (наиболее общие причины, затем "общие феномены, природа и характер каждого класса болезней и их основные группы"; он повторял "все то же самое обсуждение видов и типов")2. Что касается клиники, она не обладала, без сомнения, созидательной ценностью, которую ожидали: слишком много студентов, а также слишком много больных. "Быстро передвигаясь по залу, произносили в конце этой пробежки два слова, удаляясь затем с поспешностью -- и это то, что называется обучением клинике
_____________
1 Baraillon, Rapports au Conceil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 2. 2 Plan general de 1'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris (Paris, an III), p. 31.
119
внутренних болезней. В больших больницах обычно наблюдали много больных, но слишком мало болезней"1.
Наконец, сопровождаясь всеми этими сетованиями и увеличивая число недовольных, с большими усилиями была восстановлена медицинская профессия, определяемая компетентностью и защищенная законом. Медицинские общества, исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены вскоре после закона от 14 фримера. Сначала это было Общество здоровья, основанное 2 жерминаля IV года Деженеттом, Лафиссом, Бернаром Пеллетье и Лавейлем. В принципе, оно предполагало быть лишь органом свободной и нейтральной информации: быстрая передача наблюдений и опыта, знание, способствующее развитию всех, кто занимается искусством врачевания -- нечто вроде большой клиники в масштабе нации, где будут стоять лишь вопросы наблюдения и практики:
"медицина" провозглашает первый проспект общества, "основанного на правилах, единственным основанием которых может быть опыт. Чтобы собрать их, необходимо содействие наблюдателей. Так, многие области медицины зачахли после разрушения научных обществ. Но они окрепнут и вновь расцветут под сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать, как образуются общества наблюдателей-практиков"2. В этом духе Общество, убежденное, "что полная изоляция кого-либо противоречит интересам человечества"3 публикует Периодический сборник, вскоре дублированный другим, посвященным зарубежной ме
___________
1 Мнение de J.-Fr. Baraillon, seance de 1'Assemblee des Cinq-Sents (17 germinal an VI), p. 4.
2 Проспект, сопровождавший первый выпуск Recueil periodique de la Societe de Sante de Paris.
3 Recueil periodique, I, p. 3.
120
дицинской литературе. Но очень скоро этот источник универсальной информации объявил о том, что и было без сомнения его истинной заботой: снова объединить тех врачей, чья компетенция была подтверждена обычным обучением и бороться за то, чтобы снова были определены границы свободной медицинской практики, "чтобы не было позволительным скрыть в истории воспоминания о тех губительных моментах, когда нечестивая и варварская рука разбила во Франции алтари, посвященные культу медицины. Они исчезли, эти сословия, о древней славе которых свидетельствовали долгие успехи"1. Движение, имевшее в большей степени значение отбора, нежели информирования, охватывает провинцию: Общества создаются в Лионе, Нанси, Брюсселе, Бордо, Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое Общество проводит свое учредительное собрание в Париже с участием Алибера, Биша, Бретонно, Кабаниса, Деженетта, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларрея и Пинеля. Лучше, чем Общества здоровья, оно представляет проявления новой медицины: нужно закрыть двери в храм для тех, кто вошел туда незаслуженно, воспользовавшись тем, что "с первым сигналом Революции святилище медицины, как Храм Януса2, открылось нараспашку, и толпа ворвалась в него"3. Но столь же важно реформировать метод обучения, который применялся в школах в году III: скороспелое и разношерстное образование, не позволявшее врачу овладеть никаким методом точного наблюдения и диагностики, где нужно "заменить на философское, рациональное методическое рассуждение случайный и лег
____________
1 Recueil periodique. II, р. 234.
2 Храм Януса открывался во время воины и должен был быть закрытым в мирное время (Примеч. перев.).
3 Memoires de la Societe medicate d'emulation, t.1, (an V), p. II.
121
комысленный путь иррефлексии"1. Перед общественным мнением, независимо от Директории и Собрания и не без их молчаливого одобрения, при постоянной поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству идеологов2, эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. И в этом движении идея клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того, что было введено законодательством от III года.
Статья 356 Конституции Директории гласила, что "закон надзирает за профессиями, связанными со здоровьем граждан". Именно благодаря этой статье, которая, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была развернута вся полемика. Невозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что существо спора было связано с моментом знания: то ли было необходимо сначала реорганизовать обучение, установив затем условия медицинской практики, то ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сословия, определить стандарты практики, а затем зафиксировать курс обязательного обучения. Между этими двумя положениями было очевидное политическое расхождение: те, кто был наименее далек от принятой традиции, как, например. Дону, Приор из Кот д'0р, хотели реинтегрировать офицеров здравоохранения и всех вольных стрелков от медицины благодаря максимально открытому образованию; другие же, группировавшиеся вокруг Кабаниса и Пасторе, желали бы ускорить воссоздание закрытого медицинского сословия. В начале Директории первые были в большем почете.
Первый план реформы был сформулирован Дону, одним из авторов Конституции III года, снискавшим в Конвенте симпа
_____________
1 Ibid.. p. IV.
2 Начиная с марта 1798 Кабанис заседает в Собрании пятисот, в качестве "Института".
122
тию Жирондистов. Он не хочет менять по существу декреты Фримера, но желает, чтобы были организованы "дополнительные курсы по медицине" в 23 провинциальных больницах1: там практические врачи смогли бы усовершенствовать свои знания и было бы возможным потребовать у местных авторитетов доказательств способности к занятиям медициной. "Вы не будете назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств умения; можно будет стать врачом, не посещая какой-либо школы, но вы потребуете торжественного поручательства за знания каждого кандидата -- и вы примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью общества"2. Здесь еще яснее, чем раньше, клиника появляется в качестве конкретного решения проблемы врачебного образования и определения медицинской компетенции.
Проект Дону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III года единодушно раскритикован: "Настоящее организованное убийство" -говорит Барайон3. Несколькими неделями позже Комиссия народного образования представляет другой доклад, на этот раз принадлежащий Кале. Скрытый смысл его проекта, содержащего протест против различия, которое сохранялось для городских врачей, хирургов, "делавших все, что требуется в деревнях", и аптекарей, посвящавшихся в профессию с детства, состоял в том, чтобы заставить принять восстановление профессионального медицинского сословия4.
____________
1 P.-C.-F. Dannou, Rapport a I 'Assemblee des Cinq-Cents sur l'Organisation des ecoles speciales (25 floreal an V), p. 26. 2 Ibid.
3 Baraillon, Rapport au Conceit des Anciens (6 germinal an VI), p. 2. 4 Rapport de J. -M. Cales sur les Ecoles speciales de Sante (12 prairial an V),
p. 11.
123
Необходимо, чтобы пять школ, которые будут основаны в Париже, Монпелье, Нанси, Брюсселе и Анжере, были общими для врачей, хирургов и аптекарей. Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, на которых ученики представят свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех экзаменов). Наконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению, выбранное среди врачей и фармацевтов, "будет консультировать по всем проблемам, связанным с искусством врачевания и общественным здравоохранением"1. Под предлогом более рационального обучения, даваемого более многочисленными Факультетами и единообразно распределяемого среди тех, кто занимается общественным здоровьем, проект Кале в качестве основной цели имел восстановление, с помощью системы обучения и нормированных экзаменов, сословия врачей.
В свою очередь, проект Кале, поддерживаемый такими врачами, как Барайон, яростно атакуется со стороны школы Монпелье, объявляющей достаточными меры, принятые Конвентом на самом Собрании всеми теми, кто остался верен духу III года. Дело затягивается. Используя волну арестов контрреволюционеров от 18 фруктидора. Приор из Кот д'0ра, бывший член Комитета общественного спасения, добивается отзыва проекта Кале из Комиссии народного просвещения. Он упрекает его в ничтожности места, которое получает в нем клиника, и возвращении к педагогике старых Факультетов: "недостаточно, чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в особенности, упражнялся в действиях, приобретая к ним привычку"2. Благодаря этой аргументации. Приор по
___________
1 Ibid., articles 43-46.
2 Motion d'ordre de С. A.Prieur relative au projet sur les Ecoles de Sante (seance des Cinque Cents du 12 brumaire an V), p. 4.
124
лучает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начиная с 1792 года, стал в большей или меньшей степени врачом-самоучкой; с другой стороны сам, подчеркивая, насколько клиническое образование дорогостояще, склоняется к тому, чтобы поддержать лишь Школу в Париже, вместо того, чтобы увеличивать их количество, принося в жертву качество. Это был просто возврат к тому, что составляло проект Фуркруа в его первой редакции. Но тем временем Пасторе, накануне переворота, который вскоре произойдет (после чего, объявив одним из руководителей роялистского заговора, его отправят в ссылку), заставил Совет пятисот принять декрет по поводу медицинской практики. Жюри, состоящее из двух врачей, двух хирургов и одного фармацевта при трех Школах здоровья, должно было контролировать тех, кто хотел бы практиковать по их ведомству; более того, "все те, кто в настоящий момент практикует искусство врачевания, не будучи законно посвященным в это в формах, предписанных старыми законами, обязан предстать перед жюри в течение трех месяцев"1. Все медицинские нововведения последних пяти лет должны быть подвергнуты, таким образом, ревизии, причем последняя происходит с помощью жюри, образованного старой Школой. Врачи начинают снова контролировать пополнение своих рядов; они восстанавливаются в качестве сословия, способного определить критерии своей компетенции.