Страница:
Теперь поделите первый размер на другой. При абдоминальном ожирении у женщин этот показатель больше 0,81. И чем больше, тем хуже. Тем вероятнее им иметь весь букет болезней, связанных с избыточным весом. У мужчин о преимущественно абдоминальном распределении жира говорят, когда отношение талия-бедра больше единицы.
Статистика показывает, что люди, имеющие избыточный вес раньше стареют и меньше живут. Подсчитано, что при ожирении второй степени продолжительность жизни в среднем на 5 лет, а при ожирении третьей степени в среднем на 10-15 лет короче, чем у лиц с нормальным весом. Если предположить, что люди не болели бы ожирением, то средняя продолжительность жизни в популяции увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, при исключении заболеваний раком этот показатель увеличился бы всего на год.
Так что, с точки зрения врачей, лучше всего, чтобы человек имел вес, близкий к идеальному. Тогда и продолжительность жизни будет больше всего и с сосудами все будет в порядке и давление будет в норме.
Вы спросите, если ожирение так опасно, то почему тогда правительства развитых стран, Всемирная организация здравоохранения, отечественная медицина, почему никто не борется с ожирением? Ведь именно усилиями организации медицины была побеждена оспа. Отступили такие грозные инфекции как тиф, холера, чума. А ведь в средние века эпидемии этих болезней опустошали целые города. Но и ожирение имеет все признаки эпидемии. Никакой другой болезнью люди не болеют так часто. И ни от какой другой болезни так часто не умирают. Так где же медицина? Ведь чаще всего врач просто ограничивается советом похудеть, а на вопрос, как это сделать советует меньше есть и больше двигаться. Короче - меньше лопай и больше топай. Хороший совет, но, как правило, малоэффективный. И вообще, создается впечатление, что ожирение, просто игнорируется врачами. Почему так? Отчасти потому, что само осознание ожирения как заболевания обмена веществ, сформировалось в медицине лишь в последние 10 лет. Да и то, правильнее сказать начало формироваться. В последние десять лет, опять же, начали формироваться представления, что избыточный вес является непосредственной причиной сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, и что своевременная нормализация веса может предотвратить развитие этих заболеваний. Наконец, лишь в последние 5-10 лет мы, кажется,начали доискиваться до истинных причин нарастания веса и до оптимальных условий его снижения. То есть, и в конце нашего тоннеля забрезжил свет. Но пока мы видим даже элементы дискриминации полных людей. И страховка для них стоит дороже, и на работу трудней устроиться. Средств, на которых написано "помогаю от ожиренния" тьма, а посоветоваться не с кем. В газетах чехарда. От советов вообще не худеть до советов голодать в сухую. В общем, как это часто бывает: - "спасение утопающих - дело рук самих утопающих".
Справиться с избыточным весом мешают и, зачастую, в корне неправильные представления большинства пациентов о природе избыточного веса и, соответственно, о подходах к его лечению. Так, согласно нашей оценке, чаще всего пациенты думают о своей проблеме следующим образом:
Похудеть мешает отсутствие силы воли, зверский аппетит. Отсюда поиск средств, направленных на снижение аппетита. В то же время, и мы ниже еще об этом поговорим, нет ни одного убедительного доказательства, что полные люди в массе своей едят больше чем худые.
Ожирение есть нарушение обмена веществ, следствие "зашлакованности организма". Отсюда поиск конкретных лекарств (таблеток или уколов) от "нарушения обмена веществ". Вообще, следует отметить, что больные избыточным весом очень доверчивы и охотно соглашаются на применение любых средств, которые реклама рекомендует для лечения ожирения.
Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от тучных родителей и является по сути неизбежным. Отсюда, как они полагают, любое лечение избыточного веса бессмысленно.
У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение. В этой связи рекомендации врача уравниваются по ценности с собственными, как правило, ошибочными представлениями и представлениями, почерпнутыми из популярной литературы. Назначения, осуществляемые врачом представляются не более, а порой даже менее существенными, чем назначения разного рода целителей.
В представлениях многих пациентов снижено значение по сути единственного самодостаточного метода лечения ожирения - диеты.
Три извечных вопроса: кто виноват?, что делать? и с чего начать?
Виноваты, естественно, мы сами. Начать, как мне кажется, следует с того, что осознать наконец, что
избыточный вес или ожирение, это хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, основным проявлением которого является чрезмерное накопление жира в организме.
А вот про то, что делать, мы очень обстоятельно поговорим дальше. Но сначала давайте выясним, откуда берутся лишние килограммы?
* У людей с избыточным весом чаще развивается так называемый сахарный диабет второго типа. Он развивается в зрелом возрасте и долгое время протекает малосимптомно. Для его лечения инсулин применяется сравнительно редко. Обычно достаточно только диеты или диеты и сахароснижающих препаратов. Кстати, на этот тип диабета приходится 80% всех случаев заболевания.
Откуда берутся лишние килограммы?
Как это не печально, но истинные причины, лежащие в основе набора лишних килограммов жира, до настоящего времени точно не установлены. Существуют гипотезы (предположения). С некоторыми из них я и хочу вас познакомить.
Факт, не вызывающий сомнения - отказавшись от пищи человек часто худеет, а потребляя пищу может толстеть. Это побудило исследователей искать причину тучности именно в нарушениях питания.
Давайте я вам напомню. Обычная человеческая пища, как, кстати и пища любого животного, состоит из трех компонентов, обладающих энергией*. Это жиры, белки и углеводы. Потребление энергии - вещь абсолютно необходимое, ведь человек ежеминутно ее тратит. Каждый вдох или выдох, каждое сокращение сердца, поддержание температуры тела на уровне выше, чем температура окружающей среды, я уже не говорю про физическую работу - все эти процессы нуждаются в постоянном притоке энергии. Энергия образуется при сгорании (окислении) в клетках молекул жиров белков и углеводов. Причем 90 процентов энергии организм извлекает окисляя жиры и углеводы. Тогда как белки в основном расходуются на построение клеток и тканей.
Собственно, есть один непреложный факт, подчиняющийся второму закону термодинамики, открытому в свое время Исааком Ньютоном. В ключе нашей проблемы этот закон мог бы звучать так: непосредственная причина нарастания массы жира в организме всегда одна и заключается в преобладании энергии съеденной над энергией израсходованной. Другими словами, если человек съедает больше пищи, чем он способен израсходовать для обслуживания энерготрат, то, как полагают, избыток энергии должен будет переходить в жир, ведь жир, жировая ткань, есть ни что иное, как запас энергии. Это питательное вещество, которое человек постоянно таскает с собой. Причем вещество весьма богатое энергией. При окислении одного грамма жира в организме выделяется 9,3 килокалории, а при окислении того же количества углеводов или белков только 4,1 килокалории.
Итак, кажется, причина известна, но все не так просто как кажется....
Является ли причиной тучности переедание?
И сейчас еще в популярной, а иногда и в научной литературе можно встретить утверждение, что все тучные просто обжоры, или, если хотите по научному - гиперфагики* . Если же они порою и пытаются уверить нас в обратном и рассказывают, что едят очень мало, то относиться к этому, по мнению авторов, следует как к неуклюжим попыткам скрыть от нас правду.
Так едят ли полные люди больше худых или нет? Я специально пытался найти ответ на этот вопрос и перелистал гору исследовательских журналов. Нашел несколько работ, говорящих, что полные люди едят не больше худых. И еще несколько, где было установлено, что даже меньше. А вот что больше, не нашел ни одной. Признаться поначалу меня это удивило, особенно утверждение, что
если всех людей разделить на две группы и к первой отнести обжор, а ко второй людей, питающихся умеренно, то худых окажется больше в первой группе, а толстяков во второй.
Но строгая система доказательств, представленная авторами, заставила поверить и отправиться искать причину в чем то другом. Поэтому, когда я слышу от пациента, что он мало ест, я обычно ему верю*( .
И еще. Если бы гиперфагия, то есть чрезмерное потребление калорий действительно являлась бы универсальной причиной избыточного веса, то самый простой и естественный путь лечения этого заболевания заключался бы в простом уменьшении количества калорий в пище. Действительно, что было бы проще? Подсчитать, сколько калорий обычно съедает данный человек и предложить ему рацион, в котором этих калорий содержится процентов на десять меньше. Он и не заметит. Многие, кстати и до сих пор пытаются считать калории. Не говорю про то что это утомительно даже для специалиста диетолога. Не говорю и про то, что результаты таких подсчетов очень приблизительны, ведь продукты даже с одним и тем же названием могут иметь разную калорийность. Пример? Пожалуйста. Калорийность 100 г сметаны с жирностью 20 процентов равна 206 калориям, тогда как калорийность той же сметаны, но с 30 процентной жирностью, составляет уже 300 калорий. А попробуйте подсчитать, сколько калорий содержится в одном беляше или пельмене. Впрочем существенно даже не это, а то, что простым уменьшением калорий в большинстве случаев не удается победить ожирение. Это не удается даже тогда, когда дефицит калорий очень значительный. В самом деле, и об этом ниже мы поговорим более подробно, похудание при простой гипокалорийной* диете наблюдается только в самом начале ее применения. Через какое то время, задолго до достижения желаемого веса, похудание прекращается даже не смотря на дальнейшее, порою очень педантичное, соблюдение диеты. Думаю, такая ситуация известна многим из тех кто хоть однажды пробовал похудеть. Иногда даже при продолжающемся соблюдении такой диеты вес человека даже начинает повышаться. И уже точно он начинает повышаться, если человек отступает от диеты. Почему так происходит? Об этом мы поговорим ниже. Здесь же просто укажем, что если бы простой избыток калорий приводил к ожирению, то простое уменьшение этих калорий должно бы столь же просто от этого ожирения излечивать. Если же этого не наблюдается, то значит, причина нарастания веса, по крайней мере в большинстве случаев заключается не в переедании, или, во всяком случае, не только и не столько в переедание.
Итак:
Гиперфагия (переедание) не может быть признана основной причиной нарастания массы тела у большинства тучных
Нет конечно, гиперфагики среди тучных людей встречаются, но, повторяю, гораздо реже, чем среди худых. Например, в моей практике лишь один из пяти-семи пациентов отмечает, что ест он больше, чем его окружающие. Но чаще бывает так. Человек, поддаваясь бытующим представлениям, думает, что он ест очень много. Когда же просишь его вести дневник питания и записывать туда все, что он ест, то при анализе такого дневника выясняется, что ест он не больше, чем в среднем. В общем, по моим данным, лишь один-два человека из десяти, страдающих избыточным весом, едят больше чем в среднем, пять-шесть примерно, как в среднем и три-четыре меньше, чем в среднем.
И все таки, гиперфагия может быть пусть не основной, но по крайней мере одной из причин избыточного веса. И свидетельством тому служат эксперименты, проведенные американскими учеными на добровольцах, которых заставляли съедать в день полторы-две суточных нормы пищи. Вес нарастал, но опять же как то неравномерно - у одних быстрее, у других медленнее, а у третьих не нарастал совсем. Даже после того, как врачи ограничивали подвижность добровольцев, просто заставляли их большую часть дня проводить в постели, и то находились такие, у которых вес не нарастал. Здесь, исходя из этих данных, можно было бы сделать довольно интересный вывод:
Люди различаются по склонности к развитию ожирения. Одни в условиях переедания довольно быстро набирают вес, другие не набирают его даже когда переедание сочетается с ограничением подвижности.
Примерно процентов у 30 людей при волнениях и переживаниях аппетит резко усиливается и они впадают в состояние гиперфагии - это гиперфагическая реакция на стресс. Она встречается как у худых, так и у толстых. Однако, как полагают, у толстых примерно в полтора раза чаще. Конечно, впадая в состояние гиперфагии всякий раз, когда волнуешься, легче обзавестись лишними килограммами, но и то, что эта реакция встречается и при нормальном весе и, наоборот, не встречается более чем у половины тучных больных, говорит, что и гиперфагическая реакция на стресс не может рассматриваться в качестве универсальной причины набора веса.
Кстати, гиперфагическая реакция на стресс - далеко не единственное нарушение режима питания. Еще можно встретить так называемую углеводную жажду. Это когда человек потребляет очень большое количество углеводов (мучного и сладкого), а при попытках уменьшить это количество впадает в самую настоящую депрессию. Интересно, что сахар в этих случаях играет роль чего-то вроде наркотика. При отказе от него развивается тягостное состояние, часто сопровождающееся нарушением настроения, депрессией, а иногда и агрессивными проявлениями. Но стоит получить в пищу сахар, как все эти явления проходят. Понятно, что таким людям приходится потреблять большие количества сладкого и избыточный вес у них более вероятен. Хотя опять же, известны многочисленные случаи, когда больные с углеводной жаждой имеют вполне нормальный вес.
Довольно часто у женщин наблюдается усиление аппетита в последние 3-4 дня менструально-овариального цикла. Это своеобразное нарушение питания может сочетаться с углеводной жаждой или гиперфагической реакцией на стресс, но может выступать и изолированно. Конечно, имея такую гиперфагию потолстеть легче, чем без нее. Но опять же замечу, что она может встречаться как при избыточном, так и при нормальном весе.
Механизмы возникновения пищевых нарушений, описанных выше, до настоящего времени точно не установлены. Укажем только, что эти явления свойственны только человеку, но никак не животным. Животные на стресс реагируют совершенно по другому. Они или нападают или убегают, то есть в обоих случаях пускают в ход мышцы. В человеческом обществе подобного рода реакции зачастую бывают запрещены. Чаще всего мы не бросаемся на своих обидчиков с кулаками, как бы нам того ни хотелось, а как то спускаем это дело на тормозах. И здесь, как естественный способ улучшить настроение, расслабиться и успокоиться - это поесть.
Гиперфагические реакции только-только начали изучаться. И много вопросов еще остаются неясными. Кое что удалось выяснить и в наших исследованиях. Так, по нашим данным, частота встречаемости пищевых нарушений нарастает с возрастом. Они очень редки у детей и молодых людей до 20 лет, однако далее их частота нарастает. И еще, пищевые нарушения у женщин встречаются примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин. Мужчины при стрессе с целью успокоиться чаще пьют спиртное... И еще. Очень часто люди отмечают, что все эти реакции носят как будто преходящий характер. То есть, у разных людей они появляются при волнениях разной степени выраженности. Допустим, при небольших волнениях они есть, а при больших - нет. И даже наоборот, при сильных переживаниях аппетит полностью пропадает. Или так. В какой-то период жизни человек отмечает гиперфагию при волнениях, а в какой то другой она исчезает. Другими словами, в закономерностях появления и проявления гиперфагических реакций еще предстоит разбираться, но то, что они не постоянны, оставляет надежду, на то, что людям ими обремененным, со временем можно будет эффективно помочь. Добавлю так же, что уже сейчас некоторые психотерапевты берутся за решение этой проблемы и кое что у них получается.
Описанные выше нарушения питания носят скорее роль факторов риска. То есть, при их наличии потолстеть легче, но их наличие еще не делает появление избыточного веса фатальным. Просто человек, у кого эти реакции встречаются, должен предпринимать определенные усилия по поддержанию веса в норме
Гиподинамия как причина избыточного веса
Гиподинамия* , довольно модный в последнее время термин. Означает он то, что человек начинает меньше двигаться и вообще меньше работать мышцами.
Особенность современной жизни заключается в том, что гиподинамия нарастает и превращается в социальное явление. Все меньше и меньше социально обоснованных поводов совершать физические усилия. Лифты, общественный транспорт, механизация производства. В нарастании гиподинамии видят одну из причин увеличения частоты ожирения (действительно, увеличение заболеваемости на 10 процентов за каждые десять лет - от такого факта не отмахнешься). С малоподвижностью связывают и то, что избыток веса чаще бывает у городских жителей, чем у сельских, а у работников умственного труда, чаще, чем у лиц, занимающихся трудом физическим.
Мне известны случаи, когда человек начинал поправляться просто поменяв квартиру с пятого этажа на первый. При условии, конечно, что раньше он жил в доме без лифта и на свой пятый этаж ходил пешком. Очень часто избыток веса появляется у бывших спортсменов после прекращения занятий спортом. Нередко молодые люди толстеют после возвращения из армии.
Гиподинамия, или правильнее говорить, некоторое сокращение энерготрат, может возникать у человека в целом ряде ситуаций. Например, человек женился, и уже не надо, как раньше, бегать на свидания, волноваться, переживать. Или был на работе начальник злой. Ушел. Пришел добрый. И все успокоились, расслабились. Человек ездил на работу городским транспортом, гонялся за трамваями. Купил автомобиль. Теперь на работу, с работы, в магазин, из магазина, он перемещается сидя.
Когда пытаешься выяснить у человека, с чем он сам связывает нарастание веса, чаще всего слышишь - не знаю, вроде и ем как ел и живу как жил. Но покопавшись довольно часто что ни будь такое находишь. Или спорт бросил, или женился, или машину купил...
А знаете ли вы, что в норме энерготраты уменьшаются примерно на 10 процентов за каждые десять лет жизни? То есть, тридцатилетние расходуют энергии в среднем на 10 процентов меньше, чем двадцатилетние, сорокалетние на 20 процентов, пятидесятилетние на 30 процентов и так далее. Связано это с уменьшением так называемого основного обмена, то есть расхода энергии, идущего на обслуживание основных жизненных функций в состоянии покоя дыхания, сердечной деятельности, работы печени, почек, кишечника, питания расслабленных мышц и т.д. Организм с возрастом как бы приучается жить более экономно. Экономия экономией, а увеличения частоты ожирения с возрастом факт хорошо известный. Судите сами - у двадцатилетних девушек избыток массы встречается с частотой 15 процентов, у тридцатилетних женщин этот показатель повышается до 27 процентов, а у сорокалетних он приближается к 50 процентам.
Так что, гиподинамия или сокращение энерготрат является весьма распространенной причиной нарастания веса. Распространенной, но не универсальной. У некоторых, при всем желании не удается связать избыток жира с малоподвижностью. Да и вы таких знаете. Например эстрадный певец Крылов или почти весь состав группы "Любэ". Нагрузки у них колоссальные, а ожирение есть.
Почему гиподинамия способствует нарастанию веса? Ниже мы рассмотрим этот вопрос более подробно, здесь же укажем следующее. Мышцы являются весьма эффективной ловушкой жира. Не лишне напомнить, что 90 процентов всего жира в организме окисляется или сгорает именно в мышцах. И еще. В работающих мышцах окисление жира многократно усиливается. И, естественно, наоборот, если человек мало работает мышцами, то и жира в них окисляется мало. И здесь еще несколько слов. Работа мышц не всегда очевидна или даже заметна. Например мышечный тонус. Это частичное сокращение мышц, определяющее их готовность к работе. На поддержание этого сокращения тоже расходуется энергия. Наверное, многие из вас замечали, что тонус зависит от настроения. Чем выше настроение, тем выше тонус. Получается, что человек в хорошем настроении тратит энергии больше, чем он же, но в плохом настроении. Такой еще пример. Многие из вас замечали, человек может быть суетливым, непоседливым и, наоборот, медлительным, точным в движениях. Эти люди могут выполнить примерно за одно и то же время одно и то же количество работы. Даже вторые, порой умудряются выполнить этой работы больше. Они не суетятся, движения их экономны и точны. Но энергии первые потратят больше. Именно из-за большего количества лишних движений. И если вы замечали, первые чаще имеют нормальный вес, а вторые чаще избыточный.
Передается ли избыточный вес по наследству?
Может быть, все дело в наследственности? Как правило, в двух случаях из трех, у моих пациентов или мама толстая, или папа, а то и оба родителя. Есть довольно демонстративные цифры - если один из родителей болен ожирением, то вероятность иметь избыточный вес у его детей составляет примерно 50 процентов. Вероятность несколько больше, если ожирение у мамы и если дети девочки. Если же избыток веса имеют оба родителя, то частота избыточного веса у детей может достигать 80 процентов. Казалось бы, какие еще нужны доказательства участия наследственности в развитии ожирения. Но оказалось, что примерно такие же цифры появления избытка веса могут быть отмечены и у приемных детей, то есть детей, генетически не связанных со своими толстыми родителями. Теперь уже кажется, что генетика не при чем, а ведущее значение имеют привычки питания и образа жизни, закладывающиеся при воспитании детей в семьях.
И все таки, наследственность свою роль играет. В Соединенных Штатах Америки людей с ожирением гораздо больше среди черных, чем среди белых. Тут уже привычками питания дело не объяснить, так как и черные и белые там едят примерно одинаковую пищу. Еще более демонстративны данные, полученные французскими исследователями. В Южной Америке есть такая очень небольшая народность - индейцы племени Пиму. Так вот, частота ожирения у них очень высокая, значительно превосходящая таковую у представителей соседних племен. Хотя привычки питания и образа жизни там примерно одинаковые. Единственное приемлемое объяснение этого феномена заключается в следующем - индейцы племени Пиму в массе своей генетически склонны к полноте.
Доказательство роли наследственности дает и близнецовый метод анализа. Так если у одного из близнецов развивается избыточный вес, то избыток веса скорее всего появится и у другого.
Наконец, существуют линии (породы) лабораторных животных с очень высокой частотой ожирения. Здесь, наверное, следует кое что пояснить. В медицине и биологии уже давно используются линии крыс и мышей, у которых признак, интересующий ученых, встречается значительно чаще, чем в среднем. Иногда частота встречаемости признака достигает ста процентов. Как получить чистую линию лабораторных животных? Для этого необходимо в течении 20-30 поколений скрещивать между собой мышей или крыс, полученных от одной пары животных. Линейные животные генетически идентичны. То есть ткани или органы от одного животного без всяких проблем и реакций отторжения могут быть пересажены другому животному той же линии. У человека, как известно, такую пересадку можно осуществить только между однояйцовыми близнецами. Зачем нужны линии животных? Если какой ни будь признак или заболевание проявляется у большинства животных данной линии, значит этот признак уж точно носит генетическую природу. И еще. На чистой линии животных можно исследовать механизм развития данного признака. Заманчиво? Так вот, что касается ожирения, то оно встречается с очень высокой вероятностью у двух линий мышей. У одной из них, линии ob/ob* удалось выделить ген, который конкретно отвечает за ожирение. Этот ген кодирует белок, который вскорости был выделен и основательно изучен. И тут то запахло сенсацией. Оказалось, что этот белок при введении его мышам линии ob/ob предупреждает у них развитие ожирения. Если же его вводить уже ожиревшим мышам, то масса их тела снижается. Оказалось, что механизм действия этого белка прост и конкретен, он вызывает расщепление жира и снижает потребление пищи, а мыши линии ob/ob обзаводятся ожирением потому что ген, кодирующий синтез этого белка, дефектен. Кстати, этот белок получил название лептин от греческого лептос - стройный. И, казалось бы, дело за малым. Научиться синтезировать лептин в промышленных масштабах и универсальное лекарство против ожирения готово, тем более, как было показано, белок, аналогичный мышиному лептину, был обнаружен и у человека. Но здесь стали возникать сложности. Лептин действительно в крови у человека обнаруживается, но что характерно, у больных с ожирением его примерно в десять раз больше, чем у худых. Больше, а не меньше, как ожидалось! Тогда стали думать, что организм полных каким то образом утрачивает чувствительность к лептину. Дальше сложно - очень много науки, очень много вопросов, и каких то простых и логичных решений, типа создания универсального лекарства, пока не ожидается.
Статистика показывает, что люди, имеющие избыточный вес раньше стареют и меньше живут. Подсчитано, что при ожирении второй степени продолжительность жизни в среднем на 5 лет, а при ожирении третьей степени в среднем на 10-15 лет короче, чем у лиц с нормальным весом. Если предположить, что люди не болели бы ожирением, то средняя продолжительность жизни в популяции увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, при исключении заболеваний раком этот показатель увеличился бы всего на год.
Так что, с точки зрения врачей, лучше всего, чтобы человек имел вес, близкий к идеальному. Тогда и продолжительность жизни будет больше всего и с сосудами все будет в порядке и давление будет в норме.
Вы спросите, если ожирение так опасно, то почему тогда правительства развитых стран, Всемирная организация здравоохранения, отечественная медицина, почему никто не борется с ожирением? Ведь именно усилиями организации медицины была побеждена оспа. Отступили такие грозные инфекции как тиф, холера, чума. А ведь в средние века эпидемии этих болезней опустошали целые города. Но и ожирение имеет все признаки эпидемии. Никакой другой болезнью люди не болеют так часто. И ни от какой другой болезни так часто не умирают. Так где же медицина? Ведь чаще всего врач просто ограничивается советом похудеть, а на вопрос, как это сделать советует меньше есть и больше двигаться. Короче - меньше лопай и больше топай. Хороший совет, но, как правило, малоэффективный. И вообще, создается впечатление, что ожирение, просто игнорируется врачами. Почему так? Отчасти потому, что само осознание ожирения как заболевания обмена веществ, сформировалось в медицине лишь в последние 10 лет. Да и то, правильнее сказать начало формироваться. В последние десять лет, опять же, начали формироваться представления, что избыточный вес является непосредственной причиной сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, и что своевременная нормализация веса может предотвратить развитие этих заболеваний. Наконец, лишь в последние 5-10 лет мы, кажется,начали доискиваться до истинных причин нарастания веса и до оптимальных условий его снижения. То есть, и в конце нашего тоннеля забрезжил свет. Но пока мы видим даже элементы дискриминации полных людей. И страховка для них стоит дороже, и на работу трудней устроиться. Средств, на которых написано "помогаю от ожиренния" тьма, а посоветоваться не с кем. В газетах чехарда. От советов вообще не худеть до советов голодать в сухую. В общем, как это часто бывает: - "спасение утопающих - дело рук самих утопающих".
Справиться с избыточным весом мешают и, зачастую, в корне неправильные представления большинства пациентов о природе избыточного веса и, соответственно, о подходах к его лечению. Так, согласно нашей оценке, чаще всего пациенты думают о своей проблеме следующим образом:
Похудеть мешает отсутствие силы воли, зверский аппетит. Отсюда поиск средств, направленных на снижение аппетита. В то же время, и мы ниже еще об этом поговорим, нет ни одного убедительного доказательства, что полные люди в массе своей едят больше чем худые.
Ожирение есть нарушение обмена веществ, следствие "зашлакованности организма". Отсюда поиск конкретных лекарств (таблеток или уколов) от "нарушения обмена веществ". Вообще, следует отметить, что больные избыточным весом очень доверчивы и охотно соглашаются на применение любых средств, которые реклама рекомендует для лечения ожирения.
Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от тучных родителей и является по сути неизбежным. Отсюда, как они полагают, любое лечение избыточного веса бессмысленно.
У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение. В этой связи рекомендации врача уравниваются по ценности с собственными, как правило, ошибочными представлениями и представлениями, почерпнутыми из популярной литературы. Назначения, осуществляемые врачом представляются не более, а порой даже менее существенными, чем назначения разного рода целителей.
В представлениях многих пациентов снижено значение по сути единственного самодостаточного метода лечения ожирения - диеты.
Три извечных вопроса: кто виноват?, что делать? и с чего начать?
Виноваты, естественно, мы сами. Начать, как мне кажется, следует с того, что осознать наконец, что
избыточный вес или ожирение, это хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, основным проявлением которого является чрезмерное накопление жира в организме.
А вот про то, что делать, мы очень обстоятельно поговорим дальше. Но сначала давайте выясним, откуда берутся лишние килограммы?
* У людей с избыточным весом чаще развивается так называемый сахарный диабет второго типа. Он развивается в зрелом возрасте и долгое время протекает малосимптомно. Для его лечения инсулин применяется сравнительно редко. Обычно достаточно только диеты или диеты и сахароснижающих препаратов. Кстати, на этот тип диабета приходится 80% всех случаев заболевания.
Откуда берутся лишние килограммы?
Как это не печально, но истинные причины, лежащие в основе набора лишних килограммов жира, до настоящего времени точно не установлены. Существуют гипотезы (предположения). С некоторыми из них я и хочу вас познакомить.
Факт, не вызывающий сомнения - отказавшись от пищи человек часто худеет, а потребляя пищу может толстеть. Это побудило исследователей искать причину тучности именно в нарушениях питания.
Давайте я вам напомню. Обычная человеческая пища, как, кстати и пища любого животного, состоит из трех компонентов, обладающих энергией*. Это жиры, белки и углеводы. Потребление энергии - вещь абсолютно необходимое, ведь человек ежеминутно ее тратит. Каждый вдох или выдох, каждое сокращение сердца, поддержание температуры тела на уровне выше, чем температура окружающей среды, я уже не говорю про физическую работу - все эти процессы нуждаются в постоянном притоке энергии. Энергия образуется при сгорании (окислении) в клетках молекул жиров белков и углеводов. Причем 90 процентов энергии организм извлекает окисляя жиры и углеводы. Тогда как белки в основном расходуются на построение клеток и тканей.
Собственно, есть один непреложный факт, подчиняющийся второму закону термодинамики, открытому в свое время Исааком Ньютоном. В ключе нашей проблемы этот закон мог бы звучать так: непосредственная причина нарастания массы жира в организме всегда одна и заключается в преобладании энергии съеденной над энергией израсходованной. Другими словами, если человек съедает больше пищи, чем он способен израсходовать для обслуживания энерготрат, то, как полагают, избыток энергии должен будет переходить в жир, ведь жир, жировая ткань, есть ни что иное, как запас энергии. Это питательное вещество, которое человек постоянно таскает с собой. Причем вещество весьма богатое энергией. При окислении одного грамма жира в организме выделяется 9,3 килокалории, а при окислении того же количества углеводов или белков только 4,1 килокалории.
Итак, кажется, причина известна, но все не так просто как кажется....
Является ли причиной тучности переедание?
И сейчас еще в популярной, а иногда и в научной литературе можно встретить утверждение, что все тучные просто обжоры, или, если хотите по научному - гиперфагики* . Если же они порою и пытаются уверить нас в обратном и рассказывают, что едят очень мало, то относиться к этому, по мнению авторов, следует как к неуклюжим попыткам скрыть от нас правду.
Так едят ли полные люди больше худых или нет? Я специально пытался найти ответ на этот вопрос и перелистал гору исследовательских журналов. Нашел несколько работ, говорящих, что полные люди едят не больше худых. И еще несколько, где было установлено, что даже меньше. А вот что больше, не нашел ни одной. Признаться поначалу меня это удивило, особенно утверждение, что
если всех людей разделить на две группы и к первой отнести обжор, а ко второй людей, питающихся умеренно, то худых окажется больше в первой группе, а толстяков во второй.
Но строгая система доказательств, представленная авторами, заставила поверить и отправиться искать причину в чем то другом. Поэтому, когда я слышу от пациента, что он мало ест, я обычно ему верю*( .
И еще. Если бы гиперфагия, то есть чрезмерное потребление калорий действительно являлась бы универсальной причиной избыточного веса, то самый простой и естественный путь лечения этого заболевания заключался бы в простом уменьшении количества калорий в пище. Действительно, что было бы проще? Подсчитать, сколько калорий обычно съедает данный человек и предложить ему рацион, в котором этих калорий содержится процентов на десять меньше. Он и не заметит. Многие, кстати и до сих пор пытаются считать калории. Не говорю про то что это утомительно даже для специалиста диетолога. Не говорю и про то, что результаты таких подсчетов очень приблизительны, ведь продукты даже с одним и тем же названием могут иметь разную калорийность. Пример? Пожалуйста. Калорийность 100 г сметаны с жирностью 20 процентов равна 206 калориям, тогда как калорийность той же сметаны, но с 30 процентной жирностью, составляет уже 300 калорий. А попробуйте подсчитать, сколько калорий содержится в одном беляше или пельмене. Впрочем существенно даже не это, а то, что простым уменьшением калорий в большинстве случаев не удается победить ожирение. Это не удается даже тогда, когда дефицит калорий очень значительный. В самом деле, и об этом ниже мы поговорим более подробно, похудание при простой гипокалорийной* диете наблюдается только в самом начале ее применения. Через какое то время, задолго до достижения желаемого веса, похудание прекращается даже не смотря на дальнейшее, порою очень педантичное, соблюдение диеты. Думаю, такая ситуация известна многим из тех кто хоть однажды пробовал похудеть. Иногда даже при продолжающемся соблюдении такой диеты вес человека даже начинает повышаться. И уже точно он начинает повышаться, если человек отступает от диеты. Почему так происходит? Об этом мы поговорим ниже. Здесь же просто укажем, что если бы простой избыток калорий приводил к ожирению, то простое уменьшение этих калорий должно бы столь же просто от этого ожирения излечивать. Если же этого не наблюдается, то значит, причина нарастания веса, по крайней мере в большинстве случаев заключается не в переедании, или, во всяком случае, не только и не столько в переедание.
Итак:
Гиперфагия (переедание) не может быть признана основной причиной нарастания массы тела у большинства тучных
Нет конечно, гиперфагики среди тучных людей встречаются, но, повторяю, гораздо реже, чем среди худых. Например, в моей практике лишь один из пяти-семи пациентов отмечает, что ест он больше, чем его окружающие. Но чаще бывает так. Человек, поддаваясь бытующим представлениям, думает, что он ест очень много. Когда же просишь его вести дневник питания и записывать туда все, что он ест, то при анализе такого дневника выясняется, что ест он не больше, чем в среднем. В общем, по моим данным, лишь один-два человека из десяти, страдающих избыточным весом, едят больше чем в среднем, пять-шесть примерно, как в среднем и три-четыре меньше, чем в среднем.
И все таки, гиперфагия может быть пусть не основной, но по крайней мере одной из причин избыточного веса. И свидетельством тому служат эксперименты, проведенные американскими учеными на добровольцах, которых заставляли съедать в день полторы-две суточных нормы пищи. Вес нарастал, но опять же как то неравномерно - у одних быстрее, у других медленнее, а у третьих не нарастал совсем. Даже после того, как врачи ограничивали подвижность добровольцев, просто заставляли их большую часть дня проводить в постели, и то находились такие, у которых вес не нарастал. Здесь, исходя из этих данных, можно было бы сделать довольно интересный вывод:
Люди различаются по склонности к развитию ожирения. Одни в условиях переедания довольно быстро набирают вес, другие не набирают его даже когда переедание сочетается с ограничением подвижности.
Примерно процентов у 30 людей при волнениях и переживаниях аппетит резко усиливается и они впадают в состояние гиперфагии - это гиперфагическая реакция на стресс. Она встречается как у худых, так и у толстых. Однако, как полагают, у толстых примерно в полтора раза чаще. Конечно, впадая в состояние гиперфагии всякий раз, когда волнуешься, легче обзавестись лишними килограммами, но и то, что эта реакция встречается и при нормальном весе и, наоборот, не встречается более чем у половины тучных больных, говорит, что и гиперфагическая реакция на стресс не может рассматриваться в качестве универсальной причины набора веса.
Кстати, гиперфагическая реакция на стресс - далеко не единственное нарушение режима питания. Еще можно встретить так называемую углеводную жажду. Это когда человек потребляет очень большое количество углеводов (мучного и сладкого), а при попытках уменьшить это количество впадает в самую настоящую депрессию. Интересно, что сахар в этих случаях играет роль чего-то вроде наркотика. При отказе от него развивается тягостное состояние, часто сопровождающееся нарушением настроения, депрессией, а иногда и агрессивными проявлениями. Но стоит получить в пищу сахар, как все эти явления проходят. Понятно, что таким людям приходится потреблять большие количества сладкого и избыточный вес у них более вероятен. Хотя опять же, известны многочисленные случаи, когда больные с углеводной жаждой имеют вполне нормальный вес.
Довольно часто у женщин наблюдается усиление аппетита в последние 3-4 дня менструально-овариального цикла. Это своеобразное нарушение питания может сочетаться с углеводной жаждой или гиперфагической реакцией на стресс, но может выступать и изолированно. Конечно, имея такую гиперфагию потолстеть легче, чем без нее. Но опять же замечу, что она может встречаться как при избыточном, так и при нормальном весе.
Механизмы возникновения пищевых нарушений, описанных выше, до настоящего времени точно не установлены. Укажем только, что эти явления свойственны только человеку, но никак не животным. Животные на стресс реагируют совершенно по другому. Они или нападают или убегают, то есть в обоих случаях пускают в ход мышцы. В человеческом обществе подобного рода реакции зачастую бывают запрещены. Чаще всего мы не бросаемся на своих обидчиков с кулаками, как бы нам того ни хотелось, а как то спускаем это дело на тормозах. И здесь, как естественный способ улучшить настроение, расслабиться и успокоиться - это поесть.
Гиперфагические реакции только-только начали изучаться. И много вопросов еще остаются неясными. Кое что удалось выяснить и в наших исследованиях. Так, по нашим данным, частота встречаемости пищевых нарушений нарастает с возрастом. Они очень редки у детей и молодых людей до 20 лет, однако далее их частота нарастает. И еще, пищевые нарушения у женщин встречаются примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин. Мужчины при стрессе с целью успокоиться чаще пьют спиртное... И еще. Очень часто люди отмечают, что все эти реакции носят как будто преходящий характер. То есть, у разных людей они появляются при волнениях разной степени выраженности. Допустим, при небольших волнениях они есть, а при больших - нет. И даже наоборот, при сильных переживаниях аппетит полностью пропадает. Или так. В какой-то период жизни человек отмечает гиперфагию при волнениях, а в какой то другой она исчезает. Другими словами, в закономерностях появления и проявления гиперфагических реакций еще предстоит разбираться, но то, что они не постоянны, оставляет надежду, на то, что людям ими обремененным, со временем можно будет эффективно помочь. Добавлю так же, что уже сейчас некоторые психотерапевты берутся за решение этой проблемы и кое что у них получается.
Описанные выше нарушения питания носят скорее роль факторов риска. То есть, при их наличии потолстеть легче, но их наличие еще не делает появление избыточного веса фатальным. Просто человек, у кого эти реакции встречаются, должен предпринимать определенные усилия по поддержанию веса в норме
Гиподинамия как причина избыточного веса
Гиподинамия* , довольно модный в последнее время термин. Означает он то, что человек начинает меньше двигаться и вообще меньше работать мышцами.
Особенность современной жизни заключается в том, что гиподинамия нарастает и превращается в социальное явление. Все меньше и меньше социально обоснованных поводов совершать физические усилия. Лифты, общественный транспорт, механизация производства. В нарастании гиподинамии видят одну из причин увеличения частоты ожирения (действительно, увеличение заболеваемости на 10 процентов за каждые десять лет - от такого факта не отмахнешься). С малоподвижностью связывают и то, что избыток веса чаще бывает у городских жителей, чем у сельских, а у работников умственного труда, чаще, чем у лиц, занимающихся трудом физическим.
Мне известны случаи, когда человек начинал поправляться просто поменяв квартиру с пятого этажа на первый. При условии, конечно, что раньше он жил в доме без лифта и на свой пятый этаж ходил пешком. Очень часто избыток веса появляется у бывших спортсменов после прекращения занятий спортом. Нередко молодые люди толстеют после возвращения из армии.
Гиподинамия, или правильнее говорить, некоторое сокращение энерготрат, может возникать у человека в целом ряде ситуаций. Например, человек женился, и уже не надо, как раньше, бегать на свидания, волноваться, переживать. Или был на работе начальник злой. Ушел. Пришел добрый. И все успокоились, расслабились. Человек ездил на работу городским транспортом, гонялся за трамваями. Купил автомобиль. Теперь на работу, с работы, в магазин, из магазина, он перемещается сидя.
Когда пытаешься выяснить у человека, с чем он сам связывает нарастание веса, чаще всего слышишь - не знаю, вроде и ем как ел и живу как жил. Но покопавшись довольно часто что ни будь такое находишь. Или спорт бросил, или женился, или машину купил...
А знаете ли вы, что в норме энерготраты уменьшаются примерно на 10 процентов за каждые десять лет жизни? То есть, тридцатилетние расходуют энергии в среднем на 10 процентов меньше, чем двадцатилетние, сорокалетние на 20 процентов, пятидесятилетние на 30 процентов и так далее. Связано это с уменьшением так называемого основного обмена, то есть расхода энергии, идущего на обслуживание основных жизненных функций в состоянии покоя дыхания, сердечной деятельности, работы печени, почек, кишечника, питания расслабленных мышц и т.д. Организм с возрастом как бы приучается жить более экономно. Экономия экономией, а увеличения частоты ожирения с возрастом факт хорошо известный. Судите сами - у двадцатилетних девушек избыток массы встречается с частотой 15 процентов, у тридцатилетних женщин этот показатель повышается до 27 процентов, а у сорокалетних он приближается к 50 процентам.
Так что, гиподинамия или сокращение энерготрат является весьма распространенной причиной нарастания веса. Распространенной, но не универсальной. У некоторых, при всем желании не удается связать избыток жира с малоподвижностью. Да и вы таких знаете. Например эстрадный певец Крылов или почти весь состав группы "Любэ". Нагрузки у них колоссальные, а ожирение есть.
Почему гиподинамия способствует нарастанию веса? Ниже мы рассмотрим этот вопрос более подробно, здесь же укажем следующее. Мышцы являются весьма эффективной ловушкой жира. Не лишне напомнить, что 90 процентов всего жира в организме окисляется или сгорает именно в мышцах. И еще. В работающих мышцах окисление жира многократно усиливается. И, естественно, наоборот, если человек мало работает мышцами, то и жира в них окисляется мало. И здесь еще несколько слов. Работа мышц не всегда очевидна или даже заметна. Например мышечный тонус. Это частичное сокращение мышц, определяющее их готовность к работе. На поддержание этого сокращения тоже расходуется энергия. Наверное, многие из вас замечали, что тонус зависит от настроения. Чем выше настроение, тем выше тонус. Получается, что человек в хорошем настроении тратит энергии больше, чем он же, но в плохом настроении. Такой еще пример. Многие из вас замечали, человек может быть суетливым, непоседливым и, наоборот, медлительным, точным в движениях. Эти люди могут выполнить примерно за одно и то же время одно и то же количество работы. Даже вторые, порой умудряются выполнить этой работы больше. Они не суетятся, движения их экономны и точны. Но энергии первые потратят больше. Именно из-за большего количества лишних движений. И если вы замечали, первые чаще имеют нормальный вес, а вторые чаще избыточный.
Передается ли избыточный вес по наследству?
Может быть, все дело в наследственности? Как правило, в двух случаях из трех, у моих пациентов или мама толстая, или папа, а то и оба родителя. Есть довольно демонстративные цифры - если один из родителей болен ожирением, то вероятность иметь избыточный вес у его детей составляет примерно 50 процентов. Вероятность несколько больше, если ожирение у мамы и если дети девочки. Если же избыток веса имеют оба родителя, то частота избыточного веса у детей может достигать 80 процентов. Казалось бы, какие еще нужны доказательства участия наследственности в развитии ожирения. Но оказалось, что примерно такие же цифры появления избытка веса могут быть отмечены и у приемных детей, то есть детей, генетически не связанных со своими толстыми родителями. Теперь уже кажется, что генетика не при чем, а ведущее значение имеют привычки питания и образа жизни, закладывающиеся при воспитании детей в семьях.
И все таки, наследственность свою роль играет. В Соединенных Штатах Америки людей с ожирением гораздо больше среди черных, чем среди белых. Тут уже привычками питания дело не объяснить, так как и черные и белые там едят примерно одинаковую пищу. Еще более демонстративны данные, полученные французскими исследователями. В Южной Америке есть такая очень небольшая народность - индейцы племени Пиму. Так вот, частота ожирения у них очень высокая, значительно превосходящая таковую у представителей соседних племен. Хотя привычки питания и образа жизни там примерно одинаковые. Единственное приемлемое объяснение этого феномена заключается в следующем - индейцы племени Пиму в массе своей генетически склонны к полноте.
Доказательство роли наследственности дает и близнецовый метод анализа. Так если у одного из близнецов развивается избыточный вес, то избыток веса скорее всего появится и у другого.
Наконец, существуют линии (породы) лабораторных животных с очень высокой частотой ожирения. Здесь, наверное, следует кое что пояснить. В медицине и биологии уже давно используются линии крыс и мышей, у которых признак, интересующий ученых, встречается значительно чаще, чем в среднем. Иногда частота встречаемости признака достигает ста процентов. Как получить чистую линию лабораторных животных? Для этого необходимо в течении 20-30 поколений скрещивать между собой мышей или крыс, полученных от одной пары животных. Линейные животные генетически идентичны. То есть ткани или органы от одного животного без всяких проблем и реакций отторжения могут быть пересажены другому животному той же линии. У человека, как известно, такую пересадку можно осуществить только между однояйцовыми близнецами. Зачем нужны линии животных? Если какой ни будь признак или заболевание проявляется у большинства животных данной линии, значит этот признак уж точно носит генетическую природу. И еще. На чистой линии животных можно исследовать механизм развития данного признака. Заманчиво? Так вот, что касается ожирения, то оно встречается с очень высокой вероятностью у двух линий мышей. У одной из них, линии ob/ob* удалось выделить ген, который конкретно отвечает за ожирение. Этот ген кодирует белок, который вскорости был выделен и основательно изучен. И тут то запахло сенсацией. Оказалось, что этот белок при введении его мышам линии ob/ob предупреждает у них развитие ожирения. Если же его вводить уже ожиревшим мышам, то масса их тела снижается. Оказалось, что механизм действия этого белка прост и конкретен, он вызывает расщепление жира и снижает потребление пищи, а мыши линии ob/ob обзаводятся ожирением потому что ген, кодирующий синтез этого белка, дефектен. Кстати, этот белок получил название лептин от греческого лептос - стройный. И, казалось бы, дело за малым. Научиться синтезировать лептин в промышленных масштабах и универсальное лекарство против ожирения готово, тем более, как было показано, белок, аналогичный мышиному лептину, был обнаружен и у человека. Но здесь стали возникать сложности. Лептин действительно в крови у человека обнаруживается, но что характерно, у больных с ожирением его примерно в десять раз больше, чем у худых. Больше, а не меньше, как ожидалось! Тогда стали думать, что организм полных каким то образом утрачивает чувствительность к лептину. Дальше сложно - очень много науки, очень много вопросов, и каких то простых и логичных решений, типа создания универсального лекарства, пока не ожидается.