Сдавления могут обусловить различные изменения в магистральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном итоге тромбоз (эти нарушения могут сочетаться). Сдавление сосудов приводит к ишемизации тканей. Длительное нарушение кровообращение в сдавленных тканях приводит к нарастающей интоксикации, значительному отеку тканей конечности при сохраненном магистральном кровотоке.
Принципы лечения.Лечение сдавления мягких тканей такое же, как и ушибов (см. «Ушибы»); порезы и параличи нервных стволов, а также повреждения с непроходимостью магистральных сосудов требуют принятия специальных мер в соответствующих лечебных учреждениях.
Ушибы
Раны и раневая инфекция
Множественные и сочетанные повреждения (политравма)
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Классификация
Травматические повреждения зубов
Принципы лечения.Лечение сдавления мягких тканей такое же, как и ушибов (см. «Ушибы»); порезы и параличи нервных стволов, а также повреждения с непроходимостью магистральных сосудов требуют принятия специальных мер в соответствующих лечебных учреждениях.
Ушибы
Ушибы– закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникают при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы часто сопутствуют другим повреждениям – перелому, ранению тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целостности подкожной клетчатки и других образований.
Распознавание. В зависимости от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего ушиб может создать различную клиническую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы менее защищенных участков тела – головы, конечностей, особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью, а в последующем вследствие асептического воспаления.
Величина отека зависит от выраженности подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже небольшой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при ушибах может быть различной интенсивности и зависит от того, какие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также ушибы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может относительно быстро ослабевать, однако через 1–2 ч после травмы она может вновь резко усиливаться в связи с нарастанием реактивных изменений в тканях. Одновременно с нарастанием боли ухудшается функция поврежденного органа. Наиболее характерный клинический признак ушиба – кровоподтек. При относительно глубоких ушибах он может появляться не сразу (на 2-е сутки после травмы и позже) и вдали от места приложения травмирующей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с большими массивными мышцами (плечо, бедро) сопровождаются образованием напряженных гематом в толще мышц с распирающими болями, значительным уплотнением и напряжением тканей, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки. Ушибленный сустав увеличивается в объеме. Синовиальная оболочка суставов очень чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (травматическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще наблюдается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе служит показанием для его пункции.
Сильное механическое воздействие может привести к закрытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и цианозом конечности, явлениями парестезии и онемения.
При ушибе нерва происходят внутриствольные повреждения (подрыв отдельных волокон, пучков, кровоизлияния и т. д.). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасываются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может полностью восстановиться. При тяжелом ушибе нерва продолжительность и характер нарушения проводимости зависят от повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе.
Ушибы головного и спинного мозга являются отдельной нозологией и детально рассматриваются в специализированной литературе (нервные болезни, нейрохирургия и др.).
Принципы лечения.При наружных ушибах необходимо уменьшить кровоизлияния: применяются холод, давящая повязка, влажно-высыхающая повязка с охлаждающей асептической примочкой, покой. Со 2-ых суток для скорейшего рассасывания экстравазата, уменьшения болевого синдрома, восстановления функции поврежденного органа применяют физические и механо-терапевтические методы лечения (см. «Реабилитационные мероприятия»). При значительных гематомах, гемартрозах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях. Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании травмированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой, назначении физиопроцедур, ЛФК и пр. Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с применением дренажа, а затем проводят гемостаз.
При значительной отслойке тканей с образованием полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом, некротическими тканями, рационально применить хирургическое вмешательство по типу первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрытыми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются в специализированном оперативном лечении.
Распознавание. В зависимости от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего ушиб может создать различную клиническую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы менее защищенных участков тела – головы, конечностей, особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью, а в последующем вследствие асептического воспаления.
Величина отека зависит от выраженности подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже небольшой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при ушибах может быть различной интенсивности и зависит от того, какие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также ушибы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может относительно быстро ослабевать, однако через 1–2 ч после травмы она может вновь резко усиливаться в связи с нарастанием реактивных изменений в тканях. Одновременно с нарастанием боли ухудшается функция поврежденного органа. Наиболее характерный клинический признак ушиба – кровоподтек. При относительно глубоких ушибах он может появляться не сразу (на 2-е сутки после травмы и позже) и вдали от места приложения травмирующей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с большими массивными мышцами (плечо, бедро) сопровождаются образованием напряженных гематом в толще мышц с распирающими болями, значительным уплотнением и напряжением тканей, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки. Ушибленный сустав увеличивается в объеме. Синовиальная оболочка суставов очень чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (травматическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще наблюдается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе служит показанием для его пункции.
Сильное механическое воздействие может привести к закрытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и цианозом конечности, явлениями парестезии и онемения.
При ушибе нерва происходят внутриствольные повреждения (подрыв отдельных волокон, пучков, кровоизлияния и т. д.). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасываются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может полностью восстановиться. При тяжелом ушибе нерва продолжительность и характер нарушения проводимости зависят от повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе.
Ушибы головного и спинного мозга являются отдельной нозологией и детально рассматриваются в специализированной литературе (нервные болезни, нейрохирургия и др.).
Принципы лечения.При наружных ушибах необходимо уменьшить кровоизлияния: применяются холод, давящая повязка, влажно-высыхающая повязка с охлаждающей асептической примочкой, покой. Со 2-ых суток для скорейшего рассасывания экстравазата, уменьшения болевого синдрома, восстановления функции поврежденного органа применяют физические и механо-терапевтические методы лечения (см. «Реабилитационные мероприятия»). При значительных гематомах, гемартрозах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях. Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании травмированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой, назначении физиопроцедур, ЛФК и пр. Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с применением дренажа, а затем проводят гемостаз.
При значительной отслойке тканей с образованием полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом, некротическими тканями, рационально применить хирургическое вмешательство по типу первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрытыми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются в специализированном оперативном лечении.
Раны и раневая инфекция
Рана – повреждение покровных тканей (кожи, слизистой оболочки), вызванное внешним травматическим воздействием. Нарушения целости самых поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки относят к ссадинам, экскориациям, царапинам. Любую рану следует рассматривать как входные ворота инфекции (микробного загрязнения) и как источник патологической импульсации, вызывающей изменения в организме, обусловленные повреждением сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов либо рефлекторными реакциями.
Под раневой инфекцией (нагноением) понимают патологический процесс, вызванный взаимодействием микробного начала с макроорганизмом и, в частности, с тканями в зоне раны.
Нагноение зависит от вирулентности микроорганизма, числа микробных тел, попавших в рану, состояния защитно-иммунологической системы макроорганизма, профилактических и лечебных мероприятий.
Возбудители раневой инфекции.В развитии раневой инфекции важное значение имеют вид и биологические свойства возбудителя, вызывающего инфекционный процесс в ране. Наиболее частыми возбудителями инфекции в ране являются: стафилококк, реже кишечная, синегнойная палочка, энтерококк, протей. В большинстве случаев в инфицированной ране присутствует не один возбудитель, а микробные ассоциации. Патогенные микроорганизмы оказывают токсическое, развивающее действие на ткани макроорганизма. Основной патологический фактор бактерий – их токсины, белковые вещества, биологическая активность которых превосходит действие многих химических ядов.
Инфекция и заживление ран.Стремление живого организма к уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на предупреждение потерь биологических жидкостей и тепла, устранение микробного загрязнения и механической травмы.
Клинико-морфологический процесс заживления раны может идти по 3 направлениям:
1) регенерация раны по типу первичного натяжения;
2) регенерация раны по типу вторичного натяжения;
3) регенерация под струпом.
Заживление раны первичным натяжением – сращение раны без видимой промежуточной ткани через соединительно-тканевую организацию раневого канала. Она возможна лишь при небольшом повреждении, плотном соприкосновении стенок, при асептичности раны, отсутствии некрозов, гематом и т. п.
Заживление вторичным натяжением (через нагноение) происходит тогда, когда ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны или рана зияет, ее стенки далеко отстоят друг от друга, при загрязнении или микробном обсеменении раны. Кроме того, рана заживает вторичным натяжением, если в нее попали химические и радиоактивные вещества.
Заживление раны под струпом (без нагноения) происходит при ссадинах, экскориациях поверхностных слоев кожи, слизистой оболочки. Излившаяся кровь, иногда лимфа, свертывается и подсыхает, образуя струп. Заживление раны под струпом практически не отличается от заживления первичным натяжением.
Классификация ран.
Раны делят на операционные и случайные.
Операционные раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфицированные (гнойные).
В зависимости от воздействующей силы, формы и площади ранящего орудия различают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, смешанные, укушенные, огнестрельные, отравленные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными веществами случайные раны.
Раны называют проникающими, если они сообщаются с полостью (брюшной, грудной, суставной и др.) с повреждением или без повреждения внутренних органов. Все остальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживаются в тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные, когда ранящий снаряд скользнул по поверхности тела. В зависимости от анатомического субстрата различают раны мягких тканей, раны с повреждение кости (открытые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего раны разделяют на множественные и одиночные. По анатомической локализации выделяют раны плеча, бедра, головы, грудной клетки и т. д.
Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения анатомических образований, а также бактериальное обсеменение имеют чрезвычайно важное значение, так как определяют скорость и характер заживления ран.
Принципы профилактики и лечения раневой инфекции
1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопотери и шока (остановка кровотечения, иммобилизация и др.). Современная повязка скорой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Современные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пиридина хорошо смачивают и впитывают влагу, оказывают антимикробное действие: эти материалы создают благоприятные условия для заживления ран.
2. Профилактика столбняка (по общепринятым схемам).
3. Профилактика бешенства лицам с укусами животными, а также получившим ранения при вскрытии трупов людей и животных, умерших от бешенства.
4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное удаление некротических и обреченных на омертвение тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации.
5. Местное лечение ран. Применяют повязки со слабыми растворами антисептиков, гипертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные раны со стафилококковой, синегнойной, коли-, протейной инфекцией лечат соответствующими бактериофагами. Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водорода и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку. Перевязки выполняют ежедневно.
6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде – одно из необходимых условий заживления ран.
7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует применять в больших дозах.
8. Применение средств, нормализующих микроциркуляторные и обменные процессы. С целью инактивации протеаз, ухудшающих микроциркуляцию и обменные процессы, усиливающих гипоксию тканей, назначают трасилол контрикал, гордокс и т. п.
9. Новокаиновые блокады, физиотерапия, оксигенотерапия (при анаэробных инфекциях).
10. Активная и пассивная иммунизация (введение стафилококкового анатоксина при стафилококковой плазмы и антистафилококкового ?-глобулина на фоне антибиотикотерапии.
11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противовоспалительным действием, усиливают эффект антибиотикотерапии.
12. Специфические сыворотки, вакцины при ослабленном иммунном ответе. При высокой сенсибилизации организма к возбудителю используют слабые иммунодепрессанты (антигистаминные препараты, препараты кальция, тиосульфат натрия, аскорбиновую кислоту и др.).
Только активное, своевременное местное воздействие в сочетании с комплексной и дифференцированной терапией, своевременное подключение реабилитационных мероприятий позволяет добиться быстрого заживления ран, в том числе осложненных инфекцией.
Под раневой инфекцией (нагноением) понимают патологический процесс, вызванный взаимодействием микробного начала с макроорганизмом и, в частности, с тканями в зоне раны.
Нагноение зависит от вирулентности микроорганизма, числа микробных тел, попавших в рану, состояния защитно-иммунологической системы макроорганизма, профилактических и лечебных мероприятий.
Возбудители раневой инфекции.В развитии раневой инфекции важное значение имеют вид и биологические свойства возбудителя, вызывающего инфекционный процесс в ране. Наиболее частыми возбудителями инфекции в ране являются: стафилококк, реже кишечная, синегнойная палочка, энтерококк, протей. В большинстве случаев в инфицированной ране присутствует не один возбудитель, а микробные ассоциации. Патогенные микроорганизмы оказывают токсическое, развивающее действие на ткани макроорганизма. Основной патологический фактор бактерий – их токсины, белковые вещества, биологическая активность которых превосходит действие многих химических ядов.
Инфекция и заживление ран.Стремление живого организма к уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на предупреждение потерь биологических жидкостей и тепла, устранение микробного загрязнения и механической травмы.
Клинико-морфологический процесс заживления раны может идти по 3 направлениям:
1) регенерация раны по типу первичного натяжения;
2) регенерация раны по типу вторичного натяжения;
3) регенерация под струпом.
Заживление раны первичным натяжением – сращение раны без видимой промежуточной ткани через соединительно-тканевую организацию раневого канала. Она возможна лишь при небольшом повреждении, плотном соприкосновении стенок, при асептичности раны, отсутствии некрозов, гематом и т. п.
Заживление вторичным натяжением (через нагноение) происходит тогда, когда ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны или рана зияет, ее стенки далеко отстоят друг от друга, при загрязнении или микробном обсеменении раны. Кроме того, рана заживает вторичным натяжением, если в нее попали химические и радиоактивные вещества.
Заживление раны под струпом (без нагноения) происходит при ссадинах, экскориациях поверхностных слоев кожи, слизистой оболочки. Излившаяся кровь, иногда лимфа, свертывается и подсыхает, образуя струп. Заживление раны под струпом практически не отличается от заживления первичным натяжением.
Классификация ран.
Раны делят на операционные и случайные.
Операционные раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфицированные (гнойные).
В зависимости от воздействующей силы, формы и площади ранящего орудия различают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, смешанные, укушенные, огнестрельные, отравленные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными веществами случайные раны.
Раны называют проникающими, если они сообщаются с полостью (брюшной, грудной, суставной и др.) с повреждением или без повреждения внутренних органов. Все остальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживаются в тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные, когда ранящий снаряд скользнул по поверхности тела. В зависимости от анатомического субстрата различают раны мягких тканей, раны с повреждение кости (открытые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего раны разделяют на множественные и одиночные. По анатомической локализации выделяют раны плеча, бедра, головы, грудной клетки и т. д.
Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения анатомических образований, а также бактериальное обсеменение имеют чрезвычайно важное значение, так как определяют скорость и характер заживления ран.
Принципы профилактики и лечения раневой инфекции
1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопотери и шока (остановка кровотечения, иммобилизация и др.). Современная повязка скорой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Современные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пиридина хорошо смачивают и впитывают влагу, оказывают антимикробное действие: эти материалы создают благоприятные условия для заживления ран.
2. Профилактика столбняка (по общепринятым схемам).
3. Профилактика бешенства лицам с укусами животными, а также получившим ранения при вскрытии трупов людей и животных, умерших от бешенства.
4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное удаление некротических и обреченных на омертвение тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации.
5. Местное лечение ран. Применяют повязки со слабыми растворами антисептиков, гипертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные раны со стафилококковой, синегнойной, коли-, протейной инфекцией лечат соответствующими бактериофагами. Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водорода и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку. Перевязки выполняют ежедневно.
6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде – одно из необходимых условий заживления ран.
7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует применять в больших дозах.
8. Применение средств, нормализующих микроциркуляторные и обменные процессы. С целью инактивации протеаз, ухудшающих микроциркуляцию и обменные процессы, усиливающих гипоксию тканей, назначают трасилол контрикал, гордокс и т. п.
9. Новокаиновые блокады, физиотерапия, оксигенотерапия (при анаэробных инфекциях).
10. Активная и пассивная иммунизация (введение стафилококкового анатоксина при стафилококковой плазмы и антистафилококкового ?-глобулина на фоне антибиотикотерапии.
11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противовоспалительным действием, усиливают эффект антибиотикотерапии.
12. Специфические сыворотки, вакцины при ослабленном иммунном ответе. При высокой сенсибилизации организма к возбудителю используют слабые иммунодепрессанты (антигистаминные препараты, препараты кальция, тиосульфат натрия, аскорбиновую кислоту и др.).
Только активное, своевременное местное воздействие в сочетании с комплексной и дифференцированной терапией, своевременное подключение реабилитационных мероприятий позволяет добиться быстрого заживления ран, в том числе осложненных инфекцией.
Множественные и сочетанные повреждения (политравма)
Множественная травма – несколько однотипных повреждений конечностей, туловища, головы, одновременно вызванных одним травмирующим фактором (множественные переломы, раны и др.). Сочетанными являются повреждения различных анатомо-функциональных областей, также одновременно вызванные одним видом травмирующего фактора.
При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70 % пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди причин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений, значительную часть составляют острые дыхательные и циркуляторные расстройства. Отсюда следует, что первая помощь такого рода пострадавшим должна предусматривать первоначальное восстановление жизненно важных функций на допустимых уровнях.
Необходимо:
1) обеспечить проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких;
2) при остановке сердца – непрямой массаж сердца;
3) экстренная остановка кровотечения;
4) начало инфузионной терапии;
5) временная иммобилизация поврежденной области;
6) транспортировка в стационар при продолжающихся реанимационных мероприятиях.
Больных с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочетании с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой госпитализируют в травматологическое отделение; больные с повреждениями органов брюшной полости, ранениями и повреждениями органов грудной полости подлежат госпитализации в отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейрохирургическое отделение и т. д.
Распознаваниедоминирующей травмы при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физиональных, различных инструментальных диагностических методик и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей (пункция плевральная, перикарда, лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, лапароскопию, компьютерную томографию и др.). Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего.
Все терапевтические, хирургические и диагностические мероприятия, как правило, проводятся в палате интенсивной терапии реанимационного отделения.
Принципы лечения:
1) немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, трепанацию черепа (при открытых переломах черепа, сдавление головного мозга), трахеостомию относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными наружными повреждениями проводят временный гемостаз до нормализации артериального давления и только потом – окончательный гемостаз;
2) восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является искуственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому). Гиповолемию, расстройства гемодинамики, перегрузки тканей кровью, нарушения метаболизма коррегируют массивной многокомпонентной инфузионной терапией;
3) лечение локальных повреждений органов движения и опоры (см. ниже).
При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70 % пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди причин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений, значительную часть составляют острые дыхательные и циркуляторные расстройства. Отсюда следует, что первая помощь такого рода пострадавшим должна предусматривать первоначальное восстановление жизненно важных функций на допустимых уровнях.
Необходимо:
1) обеспечить проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких;
2) при остановке сердца – непрямой массаж сердца;
3) экстренная остановка кровотечения;
4) начало инфузионной терапии;
5) временная иммобилизация поврежденной области;
6) транспортировка в стационар при продолжающихся реанимационных мероприятиях.
Больных с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочетании с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой госпитализируют в травматологическое отделение; больные с повреждениями органов брюшной полости, ранениями и повреждениями органов грудной полости подлежат госпитализации в отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейрохирургическое отделение и т. д.
Распознаваниедоминирующей травмы при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физиональных, различных инструментальных диагностических методик и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей (пункция плевральная, перикарда, лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, лапароскопию, компьютерную томографию и др.). Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего.
Все терапевтические, хирургические и диагностические мероприятия, как правило, проводятся в палате интенсивной терапии реанимационного отделения.
Принципы лечения:
1) немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, трепанацию черепа (при открытых переломах черепа, сдавление головного мозга), трахеостомию относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными наружными повреждениями проводят временный гемостаз до нормализации артериального давления и только потом – окончательный гемостаз;
2) восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является искуственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому). Гиповолемию, расстройства гемодинамики, перегрузки тканей кровью, нарушения метаболизма коррегируют массивной многокомпонентной инфузионной терапией;
3) лечение локальных повреждений органов движения и опоры (см. ниже).
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Классификация
По происхождению травмы делятся на:
1) производственные:
а) промышленные;
б) сельскохозяйственные.
2) непроизводственные: бытовые (транспортные, уличные, спортивные и пр.).
Виды повреждений челюстнолицевой области.
1. Механические повреждения.
1) по локализации:
а) травма мягких тканей (языка, крупных слюнных желез, крупных нервных стволов, крупных сосудов);
б) травма костей (нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, поражение двух и более костей);
2) по характеру ранения:
а) сквозные;
б) слепые;
в) касательные;
г) проникающие в полость рта;
д) не проникающие в полость рта;
е) проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;
3) по механизму повреждения:
а) пулевые;
б) оскольчатые;
в) шариковые;
г) стреловидные элементы.
2. Комбинированные повреждения:
1) лучевые;
2) отравления химическими веществами.
3. Ожоги.
4. Отморожения.
Повреждения делят на: 1) изолированные, 2) одиночные, 3) изолированные множественные, 4) сочетанные изолированные, 5) сочетанные множественные.
Сочетанная травма– повреждение 2 и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.
Комбинированная травма– повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.
Перелом– частичное или полное нарушение непрерывности кости.
1) производственные:
а) промышленные;
б) сельскохозяйственные.
2) непроизводственные: бытовые (транспортные, уличные, спортивные и пр.).
Виды повреждений челюстнолицевой области.
1. Механические повреждения.
1) по локализации:
а) травма мягких тканей (языка, крупных слюнных желез, крупных нервных стволов, крупных сосудов);
б) травма костей (нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, поражение двух и более костей);
2) по характеру ранения:
а) сквозные;
б) слепые;
в) касательные;
г) проникающие в полость рта;
д) не проникающие в полость рта;
е) проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;
3) по механизму повреждения:
а) пулевые;
б) оскольчатые;
в) шариковые;
г) стреловидные элементы.
2. Комбинированные повреждения:
1) лучевые;
2) отравления химическими веществами.
3. Ожоги.
4. Отморожения.
Повреждения делят на: 1) изолированные, 2) одиночные, 3) изолированные множественные, 4) сочетанные изолированные, 5) сочетанные множественные.
Сочетанная травма– повреждение 2 и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.
Комбинированная травма– повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.
Перелом– частичное или полное нарушение непрерывности кости.
Травматические повреждения зубов
Выделяют острую и хроническую травму зуба.
Острая травма зуба– возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развиваются ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.
Хроническая травма зуба– возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.
Этиология:падение на улице, удар предметами, спортивная травма; среди предрасполагающих к травме факторов отмечают неправильный прикус.
Чаще всего травмируются:
1) 90 % – верхний центральный резец;
2) 5 % – верхний латеральный резец;
3) 4 % – нижний центральный резец;
4) 1 % – нижний латеральный резец.
Травма передних зубов приводит к следующим нарушениям:
1) нарушение эстетики – дефект заключается в отсутствии зуба или наличии сломанного зуба;
2) нарушение личности – человек стесняется, не может, как прежде, общаться с друзьями;
3) нарушение окклюзии. Если зуб отсутствует или сломан, соседние зубы стремятся закрыть промежуток. Зуб, потерявший своего антагониста, выдвигается;
4) нарушения речи и возникновение вредных привычек (прокладывание языка в дефект).
Во время речи и глотания язык толкает зубы вперед, что со временем приведет к выдвижению зубов вперед. Зубы участвуют в речеобразовании, следовательно, при их отсутствии произойдет нарушение речи.
Особенности обследования больного с острой травмой зубов: анамнез выясняют у пострадавшего, а также у сопровождающего его человека, записывают число и точное время травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу; когда, где и кем была оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. Выясняют, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головной боли (может быть черепно-мозговая травма), выясняют наличие прививок против столбняка.
Особенности внешнего осмотра: отмечают изменение конфигурации лица за счет посттравматического отека; наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки, изменение окраски кожи лица. Также обращают внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и полости рта. Тщательно проводят осмотр травмированного зуба, рентгенографию и электроодонтометрию травмированных и рядомстоящих зубов.
Травма передних зубов приводит к таким последствиям, как нарушение эстетики вследствие отсутствия зуба, окклюзии, развитию симптома Попова—Годона (выдвижение зуба, потерявшего своего антагониста), а также нарушения речи.
Классификация острой травмы зуба:
1) ушиб зуба.
2) вывих зуба:
а) неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;
б) вколоченный;
в) полный;
3) трещина зуба;
4) перелом зуба (поперечный, косой, продольный):
а) коронки в зоне эмали;
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
г) зуба в области эмали, дентина и цемента;
д) корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях);
5) сочетанная (комбинированная) травма;
6) травма зубного зачатка.
Ушиб зуба– закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целости.
Патогистология: повреждаются волокна периодонта: наблюдаются ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в области верхушки зуба; в пульпе развиваются обратимые изменения. Сосудисто-нервный пучок может быть сохраненен полностью, может наблюдаться частичный либо полный разрыв. При полном разрыве сосудисто-нервного пучка наблюдаются кровоизлияние в пульпу и ее гибель.
Клиническая картина ушиба зуба: наблюдаются постоянные ноющие боли в зубе, боли при накусывании и вертикальной перкуссии зуба, ощущение «выросшего зуба», окрашивание и потемнение коронки зуба в розовый цвет, подвижность зуба, отек, гиперемия слизистой оболочки десны в области травмированного зуба; рентгенологических изменений нет.
Лечение: обезболивание, покой зуба до прекращения болей при накусывании на зуб (исключение твердой пищи на 3–5 дней, уменьшение контакта с зубами-антагонистами путем их сошлифовывания; противовоспалительное лечение: физиотерапия).
Вывих зуба– изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.
Неполный вывих зуба – изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.
Полный вывих зуба– полное выпадение зуба из альвеолы.
Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.) при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи.
Неполный вывих зуба: часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб смещается в различном направлении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.
Вколоченный и полный вывих зуба: разрыв всех волокон периодонта, перелом внутренней компактной пластинки альвеолы, полный разрыв сосудисто-нервного пучка, гибель пульпы.
Клиническая картина. Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически видно: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной – ее расширение. Ушиб, сотрясение (соncussion) – небольшое кровоизлияние, незначительный разрыв периодонтальной связки зуба. Самая легкая травма: зуб неподвижен, но очень чувствителен на перкуссию. Чувствителен к прикосновению губ. На начальных этапах нет изменения цвета.
Лечениенеполного вывиха зуба направлено на сохранение зуба.
1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии.
2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении.
Подвывих (subluxation) – перкуссия очень болезненна. Имеется небольшая подвижность зуба – обычно в буккально-лингвальном направлении. Изменений положения зуба не имеется. Нарушения прикуса отсутствуют. На рентгенограмме патологии нет, возможно незначительное расширение периодонтальной щели.
Острая травма зуба– возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развиваются ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.
Хроническая травма зуба– возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.
Этиология:падение на улице, удар предметами, спортивная травма; среди предрасполагающих к травме факторов отмечают неправильный прикус.
Эпидемиология и статистика травм передних зубов
У 30 % детей – травма молочных зубов, у 20 % – постоянных, у 75 % – это травма одного зуба, у 23 % – двух зубов.Чаще всего травмируются:
1) 90 % – верхний центральный резец;
2) 5 % – верхний латеральный резец;
3) 4 % – нижний центральный резец;
4) 1 % – нижний латеральный резец.
Травма передних зубов приводит к следующим нарушениям:
1) нарушение эстетики – дефект заключается в отсутствии зуба или наличии сломанного зуба;
2) нарушение личности – человек стесняется, не может, как прежде, общаться с друзьями;
3) нарушение окклюзии. Если зуб отсутствует или сломан, соседние зубы стремятся закрыть промежуток. Зуб, потерявший своего антагониста, выдвигается;
4) нарушения речи и возникновение вредных привычек (прокладывание языка в дефект).
Во время речи и глотания язык толкает зубы вперед, что со временем приведет к выдвижению зубов вперед. Зубы участвуют в речеобразовании, следовательно, при их отсутствии произойдет нарушение речи.
Особенности обследования больного с острой травмой зубов: анамнез выясняют у пострадавшего, а также у сопровождающего его человека, записывают число и точное время травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу; когда, где и кем была оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. Выясняют, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головной боли (может быть черепно-мозговая травма), выясняют наличие прививок против столбняка.
Особенности внешнего осмотра: отмечают изменение конфигурации лица за счет посттравматического отека; наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки, изменение окраски кожи лица. Также обращают внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и полости рта. Тщательно проводят осмотр травмированного зуба, рентгенографию и электроодонтометрию травмированных и рядомстоящих зубов.
Травма передних зубов приводит к таким последствиям, как нарушение эстетики вследствие отсутствия зуба, окклюзии, развитию симптома Попова—Годона (выдвижение зуба, потерявшего своего антагониста), а также нарушения речи.
Классификация острой травмы зуба:
1) ушиб зуба.
2) вывих зуба:
а) неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;
б) вколоченный;
в) полный;
3) трещина зуба;
4) перелом зуба (поперечный, косой, продольный):
а) коронки в зоне эмали;
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
г) зуба в области эмали, дентина и цемента;
д) корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях);
5) сочетанная (комбинированная) травма;
6) травма зубного зачатка.
Ушиб зуба– закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целости.
Патогистология: повреждаются волокна периодонта: наблюдаются ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в области верхушки зуба; в пульпе развиваются обратимые изменения. Сосудисто-нервный пучок может быть сохраненен полностью, может наблюдаться частичный либо полный разрыв. При полном разрыве сосудисто-нервного пучка наблюдаются кровоизлияние в пульпу и ее гибель.
Клиническая картина ушиба зуба: наблюдаются постоянные ноющие боли в зубе, боли при накусывании и вертикальной перкуссии зуба, ощущение «выросшего зуба», окрашивание и потемнение коронки зуба в розовый цвет, подвижность зуба, отек, гиперемия слизистой оболочки десны в области травмированного зуба; рентгенологических изменений нет.
Лечение: обезболивание, покой зуба до прекращения болей при накусывании на зуб (исключение твердой пищи на 3–5 дней, уменьшение контакта с зубами-антагонистами путем их сошлифовывания; противовоспалительное лечение: физиотерапия).
Вывих зуба– изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.
Неполный вывих зуба – изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.
Полный вывих зуба– полное выпадение зуба из альвеолы.
Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.) при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи.
Неполный вывих зуба: часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб смещается в различном направлении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.
Вколоченный и полный вывих зуба: разрыв всех волокон периодонта, перелом внутренней компактной пластинки альвеолы, полный разрыв сосудисто-нервного пучка, гибель пульпы.
Клиническая картина. Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически видно: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной – ее расширение. Ушиб, сотрясение (соncussion) – небольшое кровоизлияние, незначительный разрыв периодонтальной связки зуба. Самая легкая травма: зуб неподвижен, но очень чувствителен на перкуссию. Чувствителен к прикосновению губ. На начальных этапах нет изменения цвета.
Лечениенеполного вывиха зуба направлено на сохранение зуба.
1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии.
2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении.
Подвывих (subluxation) – перкуссия очень болезненна. Имеется небольшая подвижность зуба – обычно в буккально-лингвальном направлении. Изменений положения зуба не имеется. Нарушения прикуса отсутствуют. На рентгенограмме патологии нет, возможно незначительное расширение периодонтальной щели.