Страница:
Кризис идентичности – поворот к негативному поведению, наблюдается, как правило, у молодых, особенно у наркоманов, гомосексуалистов, в больших городах, где людям, принадлежащим в экономическом, этническом, религиозном или половом отношении к меньшинствам, выработать в себе позитивную идентичность не представляется возможным.
Формирование идентичности зависит от окружающей общественной среды. В юности идентичность развивается быстрее, чем в детстве. В кризисе идентичности молодежи часто наблюдаются проявления:
• новых ритуальных действий (например, рокеры или так называемые монстры, девиз которых – «чем отвратительнее выглядеть, тем лучше»;
• уродливое неприятие родителей, демонстрация ненависти к ним, хотя они любят их по-своему.
Своим поведением молодежь доказывает всем, что этот жизненный путь выбран ею самой, что она делает все, чтобы этот кризис наступил. В своем экстравагантном поведении (случаи массовой истерии, неврозы, психопатии, правонарушения, фанатические движения, сумасбродные взгляды, отрицание морали своих родителей) молодежь разрабатывает свою собственную этику, ищет свои источники жизнеспособности. Формирование идентичности в юности – это проблема смены поколений.
Переход в состояние зрелости характеризуется приобретением нового качества сформированной совести – «как заботиться о тех, кто нам вверен». Старшее поколение ждет от молодежи формирования новых ценностей. Однако в условиях современной супертехнологии, связанной с технологической экспансией и милитаризмом, часть молодежи активно объединяется в супертехнологические организации, ассоциации. Эта супертехнологическая молодежь, привлекая к себе определенную часть состоятельных молодых людей, превращает их в лишенных собственного мнения зомби.
Другая часть молодежи – гуманистическая молодежь – пытается обратить на себя внимание, требуя уровень жизни, способный минимально обеспечить существование. Современные неогуманисты-пацифисты стремятся реально оценить всякие военные авантюры, экономические и политические кризисы, факты гражданского неповиновения. Они выступают против любого насилия и безумной эскалации войны. Поколение молодежи, выросшее в атмосфере научно-технического прогресса, уже подготовлено к новому образу мыслей, формированию новой культуры, к новым нормам общественного устройства, в котором специализация позитивно будет соотноситься с внутренней свободой. Молодежь успешно приспосабливается к новому технологическому компьютерному веку, к которому она уже принадлежит. Дальнейшее нравственное развитие молодежи будет способствовать нивелированию противостояния этих двух (технологической и гуманистической) идентификаций.
Основной проблемой этики будущего станут вопросы не столько взаимоотношений поколений, сколько взаимодействия индивидов [103].
Это мы наблюдаем уже сейчас: все большую роль играет женщина как руководитель, как глава семьи; это и признание обществом меньшинств, основанных нестандартными половыми взаимоотношениями (гомосексуализм, лесбиянство). В печати, на радио и TV делаются попытки осуществить анализ, определить методологию и дефиницию этих явлений, проследить социогенетическую эволюцию потребностей человека в психосоциальном тождестве. В современном понимании основ идентичности истоки ее остаются традиционными. Она содержит экономические, политические, религиозные, региональные или национальные, расовые, идеологические, этические аспекты, определяющие стереотипы поведения, шансы найти себя, свое место в обществе, стремление отдать себя служению общественной идее. Реальная перспектива развития широкой идентичности, за которую во многих странах ведется борьба, опирается на высокие технологии, расширение мирового космического пространства (как среды всеобщей технологической идентичности), на признание ценности гуманистических человеческих взаимоотношений, когда возможность выбора идентификации станет общепризнанной ценностью и будет гарантирована на всех этапах ее развития. Таким образом, обусловленность идентичности обществом расширяет границы проблемы идентичности.
Помимо возрастного психологического кризиса, кризиса идентичности человек подвергается кризисам «незапланированным». Это экстремальные кризисы – катастрофы, инфекционные эпидемии, террористические акты и войны с огромными людскими потерями, увечьями, травмами [76; 87]. Посттравматические стрессорные расстройства (острые, отсроченные и хронические) особенно негативно влияют на физическое здоровье и психическое развитие детей [90].
Знание и понимание специалистами социальной работы, социальными педагогами, работниками приютов, служащими органов социального обеспечения развития психологических механизмов неврозов, психопатологических состояний, их возможных отрицательных последствий на здоровье детей и подростков необходимы для ранней психодиагностики кризисных состояний и своевременного их лечения [20; 46].
Практическая подготовка социальных работников предусматривает овладение методами, приемами разнообразных тренингов, вмешательства в ситуацию [64]. Умение слушать, беседа, психологическое тестирование, индивидуальная психотерапия – все это способствует профилактике возникновения и развития психопатологических состояний, в особенности таких, как самоубийство убийство. Использование этих методик помогает подростку осознать мотив поступка, уменьшить глубину переживаний, получить облегчение. Осознание того, что его понимают, ему сопереживают, о нем заботятся, его любят, он всегда может получить поддержку, вызывают в ребенке, подростке ощущение безопасности, позитивного отношения к себе.
Основной принцип терапевтической работы – создание доверительных отношений с ребенком, подростком. С детьми беспризорными, безнадзорными этот процесс длительный из-за их подозрительности, недоверчивости, поскольку они часто были обмануты в своих ожиданиях тепла и ласки, первоначальной готовности к общению с «хорошим и добрым человеком». Длительная эмоциональная депривация вследствие отрыва от семьи или ее потери в кризисной ситуации является одним из главных факторов, препятствующих адаптации ребенка в коллективе, в обществе. Специалисту требуется весь его накопленный опыт работы с детьми и подростками разных категорий (беспризорные, безнадзорные, потерявшие родителей, пережившие насилие, получившие увечье, лишенные свободы и т. д.), чтобы выработать в них самоуважение, уверенность в себе, доверие к людям.
Психотерапевтическая беседа – это та форма лечения, которую осознанно и неосознанно применяет каждый психосоциальный работник или врач [50]. Однако в отличие от психосоциального работника, который в этом отношении овладевает специальной системой знаний, методов, приемов и навыков, в современной системе здравоохранения курс психотерапии в обучение врача не включен. Врач приходит к этому интуитивно, методом проб и ошибок. Он часто вынужден применять «кризисную терапию», самостоятельно исследовать психосоциальный конфликт. От его опыта и интуиции, первого разговора зависят глубина понимания не только жизненной ситуации, в которой находится пациент, но и его болезненного состояния, а также выбор метода или способа помощи.
Выбор вида психотерапевтической методики определяется создавшейся жизненной ситуацией, поведением ребенка и подростка в реальной жизни, их трудностями, изоляцией, формами приспособления к окружающей среде, развившимися патологическими реакциями [38].
Психотерапия определяется как система лечебного воздействия через психику на весь организм [17]. Это преимущественно коммуникация с пациентом для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках истории болезни и лечения, поэтому используется как обучающий и изучающий метод [67; 75]. В процессе психотерапии наблюдается систематическое развитие и раскрытие личности.
Большинство психотерапевтических методик применяется в вербальной форме – в форме диагностической беседы. Раскрывающие и «проигрывающие» возможности беседы способствуют появлению новых направлений в мышлении и деятельности личности, вырабатыванию новых установок и форм поведения в различных жизненных ситуациях. В процессе беседы психолог, психотерапевт, анализируя жалобы, симптомы заболевания, историю жизни пациента, знакомятся с его психосоциальным статусом. Это имеет неоценимое значение для построения правильных взаимоотношений психолого-социального работника и пациента и для готовности пациента к лечению. Благодаря внимательной, эмоционально-открытой, располагающей к откровенности беседе со специалистом ситуация, как правило, складывается благоприятно. Откровенные вопросы психотерапевта, подбадривание наталкивают пациента на ответы без ненужной фиксации на них внимания, определяют новые направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось тогда? Вы не рассказали мне о родителях, друзьях. Мы еще не говорили о сексуальности…».
Принцип выбора метода психотерапии определяется нозологией заболевания, остротой его проявления, характерологическими нарушениями личности, связанными с проблемами в семье, наличием комплексных расстройств с предрасположением к ним. В настоящее время наиболее часто применяются следующие виды психотерапии.
Суггестивная терапия. Терапия в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, континуальная психотерапия [17]. Поддерживающая психотерапия (суппортивная, суггестивная) содержит технику проработки поведения пациента в реальной жизни, его трудностей, его изоляции и способов его приспособления к окружающей обстановке. Социальный работник должен определить те трудности, которые имеются на рабочем месте пациента, в его межличностных контактах на службе, в семье. Поддерживающая психотерапия показана пациентам со слабостью своего «Я», со склонностью к опасной ажитации, суицидальному поведению, а также наркоманам и больным пограничными психозами. Используется техника активной проработки жизненного положения и поведения с учетом приспособления и патологических реакций [17]. Важен контакт с родственниками (при их наличии) для выяснения условий жизни, общения в семье, дошкольном учреждении, школе, интернате. Кроме того, эта форма терапии показана детям, страдающим хроническими соматическими заболеваниями, детям-инвалидам.
Семейная психотерапия применяется при расстройствах психики, обусловленных семейными проблемами. Объектом лечения становится не отдельный человек, а в целом система семейных отношений, которые необходимо понять и изменить. Речь идет о шизофреногенных семьях, предрасположенных к неврозам, психосоматическим заболеваниям. При этом в такой семье больной ребенок считается еще и самым здоровым. Семейный конфликт вызывает сдерживание или разрыв отношений ребенка с семьей или отдельными ее членами (матерью, отцом). Дети в таких семьях наиболее часто страдают анорексией, булимией (постоянное желание есть), бронхиальной астмой, язвенным колитом. В семейной терапии особое внимание уделяется отношению ребенка не к самому себе, а к другим. Совместно с членами семьи определяются правила взаимодействия в семье с целью ее сплочения, выработки уверенности ребенка в собственных силах с опорой на семью. Тактика системной семейной терапии способствует постепенному (через недели и месяцы) выздоровлению ребенка [17; 83].
Аутогенная тренировка показана при различных видах вегетативных неврозов [53; 67]. Терапии предшествует объяснение индивиду ее принципов. Конечная цель аутогенной тренировки – развитие у индивида способности регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций в своем организме в желаемом направлении. Это достигается пассивным длительным самонаблюдением; ребенок, подросток учатся достигать состояния, связанного с релаксацией, – ощущения тяжести, тепла, прохладного лба, ровного дыхания. Этот тип терапии близок к восточным техникам самонаблюдения – медитации. Аутогенная тренировка для снятия излишней напряженности показана также здоровым детям.
Разговорная терапия эффективна при различных жизненных ситуациях [67]. Метод основан на толковании, объяснении; показан детям, склонным к самоанализу (рефлексии).
Гештальттерапия и психодрама [17] применяются при характерологических нарушениях. Смысл гештальттерапии состоит в осознании пациентом реального настоящего. Незавершенные гештальты в виде разнообразных фантазий, желаний, потребностей, возникших в прошлом, проявляясь в настоящем, приобретают деструктивный характер. Ребенку с этими проявлениями трудно жить в настоящем. Под руководством психотерапевта ребенок преодолевает внутреннее сопротивление, принимает ответственность на себя при усвоении им новой концепции своего «Я», достигает эмоциональной устойчивости.
Психодрама показана подросткам с высокой степенью внушаемости, впечатлительности, с чертами инфантилизма. В ходе терапии с использованием психодрамы производится постепенная подготовка ребенка к самостоятельности.
Поведенческая психотерапия применяется при фобиях. Наиболее частые фобии у детей – страх, страх темной комнаты, закрытого пространства, посещения врача-стоматолога, страх наказания даже за малейшую провинность и т. д. [38; 59]. Модель неправильного поведения (болезни) рассматривается как «заученная форма поведения». Методики лечения страха основаны на классической выработке условного рефлекса при систематической десенсибилизации или конфронтации с раздражителем (вызвавшим страх) с помощью техники наплыва, привыкания, уговаривания. Новое, желательное поведение ребенка формируется путем условного положительного подкрепления (усиления). Неправильное поведение должно игнорироваться без всякого подкрепления. Существенное значение имеет техника выработки у ребенка эффекта самоподкрепления. Для достижения определенной цели в намерении подавления неправильного поведения ребенок награждает себя похвалой. Такой метод самоконтроля дает ему чувство собственной значимости и ответственности за свое поведение. Стратегия положительного и отрицательного подкрепления может быть эффективной при лечении хронических заболеваний.
Одним из вариантов положительного подкрепления являются приемы накопления символов: звезд, значков, жетонов. Они являются средством положительного немедленного подкрепления в случае успешного выполнения действия. В случае неправильного поведения система символов выступает в качестве негативного средства – наказания (сумма символов уменьшается).
Глубинная психотерапия и классический психоанализ чаще используются как варианты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии [75; 96]. Выявление и раскрытие негативной информации происходят во время беседы с обсуждением проблемы. Способ ведения беседы носит директивный характер с элементами перенесения и контрперенесения. В случаях тяжело протекающего у ребенка, подростка истероневротического состояния, в особенности на фоне цереброорганической патологии (последствия черепно-мозговой травмы, олигофрения, эпилепсия, шизофрения), интроспективная отягчающая терапия на основе глубинно-психологического метода, классического психоаналитического метода, нацеленного на вскрытие «ядра» конфликта в начале лечения, не показана.
Глубинная психотерапия возможна лишь на этапе частичного разрешения межличностного конфликта [17]. Опыт показывает, что благодаря постепенной переработке острой конфликтной ситуации, не преследующей всеобъемлющей цели выяснения межличностных взаимоотношений, происходит дальнейшее «дозревание» личности ребенка, подростка. Курс лечения составляет 80 часов и проводится в течение 1–2 лет по 1–2 часа в неделю.
Психоанализ как форма терапии. Целью психоанализа как формы терапии является регрессия и повторное переживание детских негативных переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях и сновидениях [96]. Используется феномен перенесения, т. е. возобновление детских эмоциональных установок (адресованных к родителям), на психотерапевта. Возникающий в ходе лечения невроз перенесения, его интерпретационная переработка и актуализация оказывают корригирующее влияние на процесс осознания ребенком своего «Я». Психоанализ в такой форме применяется при заторможенности, эмоциональном обеднении, коммуникативных нарушениях. Это способствует усилению собственного «Я» ребенка, повышению его устойчивости выдерживать нагрузки, устойчивой способности к рефлексии, адаптации к условиям, которые изменить не представляется возможным в настоящее время.
Психоанализ может быть использован при условии стабильной жизненной ситуации и социальной обеспеченности. Он противопоказан подросткам и детям со слабостью своего «Я», больным психозом с тяжелыми расстройствами личности.
Особенно трудна работа с асоциальными детьми. Их жизненный отрицательный опыт, приобретенные негативные способы защиты, делинквентное поведение, инфантилизм при формировании своей судьбы требуют создания иной среды – с эмоциональной поддержкой, пониманием, одобрением. Для делинквентного поведения характерны нецензурная брань, пьянство, воровство, избиения с нанесением физических повреждений, за которые в отличие от взрослых дети и подростки не несут уголовной ответственности. Разработка вариантов и создание такой психоэмоциональной поддержки в каждом конкретном случае осуществляются специалистами социально-психологической службы при участии воспитателей, педагогов, врачей, органов юстиции и правопорядка [81].
Психосоциальную помощь необходимо широко развивать в целях воспитания в обществе терпимого отношения и сострадания к его «изгоям»: бомжам, тяжелым инвалидам, отказавшимся от детей родителям, беженцам, переселенцам [66].
Психосоциальная работа тесно связана с психосоматической медициной. Определенные заболевания уже на ранних стадиях можно оценивать как психосоматические. В переводе с греческого psiche – дух, soma – тело. В современном понимании психосоматическая медицина – это наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые связывают человека с окружающей средой. Она основана на принципе единства телесного и духовного. Поэтому для психосоциального работника необходимы знание и понимание основных психических заболеваний, а также некоторых частных форм сложных психопатологических расстройств, возникающих под влиянием внешних и внутренних факторов, которые могут быть диагностированы психосоциальным работником. Это – бредовые и галлюцинаторные расстройства с крайними вариантами фрустрации и трагическим исходом «против себя» – самоубийством или «против другого» – убийством. Знание клиники основных форм психических расстройств, особенно у детей и подростков с их неадекватной сексуальной ориентацией (гомосексуализм, нарциссизм, сексуальный фетишизм и др.), своевременное направление их к психиатру – предупредительная мера развития тяжелых психосоциальных конфликтов.
Амбулаторное консультирование детей, психолого-педагогическое консультирование родителей осуществляются в психоневрологическом диспансере, кабинете психологической помощи, в том числе в «кризисном центре», где определяются виды социально-психологической помощи, показания для стационарного лечения в различных профилактических медико-социальных учреждениях [66; 75].
2. Кризисные состояния, переживаемые человеком в детстве и отрочестве.
3. Определение понятия «кризис идентификации». Стадии идентификации, переживаемые человеком в течение своей жизни.
4. Принципы построения терапевтической работы специалиста психосоциальной работы с детьми и подростками.
5. Учреждения, осуществляющие психологическую консультацию детей и подростков.
6. Виды индивидуальной психотерапии, применяемые для лечения детей с патологическими реакциями психики.
7. Семейная психотерапия: показания, эффективность, примеры.
8. Определение понятия «делинквентное поведение» (привести примеры).
9. Связь психосоциальной работы с психосоматической медициной (привести примеры).
2.2. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ С СИНДРОМОМ НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ (ADHD)
Формирование идентичности зависит от окружающей общественной среды. В юности идентичность развивается быстрее, чем в детстве. В кризисе идентичности молодежи часто наблюдаются проявления:
• новых ритуальных действий (например, рокеры или так называемые монстры, девиз которых – «чем отвратительнее выглядеть, тем лучше»;
• уродливое неприятие родителей, демонстрация ненависти к ним, хотя они любят их по-своему.
Своим поведением молодежь доказывает всем, что этот жизненный путь выбран ею самой, что она делает все, чтобы этот кризис наступил. В своем экстравагантном поведении (случаи массовой истерии, неврозы, психопатии, правонарушения, фанатические движения, сумасбродные взгляды, отрицание морали своих родителей) молодежь разрабатывает свою собственную этику, ищет свои источники жизнеспособности. Формирование идентичности в юности – это проблема смены поколений.
Переход в состояние зрелости характеризуется приобретением нового качества сформированной совести – «как заботиться о тех, кто нам вверен». Старшее поколение ждет от молодежи формирования новых ценностей. Однако в условиях современной супертехнологии, связанной с технологической экспансией и милитаризмом, часть молодежи активно объединяется в супертехнологические организации, ассоциации. Эта супертехнологическая молодежь, привлекая к себе определенную часть состоятельных молодых людей, превращает их в лишенных собственного мнения зомби.
Другая часть молодежи – гуманистическая молодежь – пытается обратить на себя внимание, требуя уровень жизни, способный минимально обеспечить существование. Современные неогуманисты-пацифисты стремятся реально оценить всякие военные авантюры, экономические и политические кризисы, факты гражданского неповиновения. Они выступают против любого насилия и безумной эскалации войны. Поколение молодежи, выросшее в атмосфере научно-технического прогресса, уже подготовлено к новому образу мыслей, формированию новой культуры, к новым нормам общественного устройства, в котором специализация позитивно будет соотноситься с внутренней свободой. Молодежь успешно приспосабливается к новому технологическому компьютерному веку, к которому она уже принадлежит. Дальнейшее нравственное развитие молодежи будет способствовать нивелированию противостояния этих двух (технологической и гуманистической) идентификаций.
Основной проблемой этики будущего станут вопросы не столько взаимоотношений поколений, сколько взаимодействия индивидов [103].
Это мы наблюдаем уже сейчас: все большую роль играет женщина как руководитель, как глава семьи; это и признание обществом меньшинств, основанных нестандартными половыми взаимоотношениями (гомосексуализм, лесбиянство). В печати, на радио и TV делаются попытки осуществить анализ, определить методологию и дефиницию этих явлений, проследить социогенетическую эволюцию потребностей человека в психосоциальном тождестве. В современном понимании основ идентичности истоки ее остаются традиционными. Она содержит экономические, политические, религиозные, региональные или национальные, расовые, идеологические, этические аспекты, определяющие стереотипы поведения, шансы найти себя, свое место в обществе, стремление отдать себя служению общественной идее. Реальная перспектива развития широкой идентичности, за которую во многих странах ведется борьба, опирается на высокие технологии, расширение мирового космического пространства (как среды всеобщей технологической идентичности), на признание ценности гуманистических человеческих взаимоотношений, когда возможность выбора идентификации станет общепризнанной ценностью и будет гарантирована на всех этапах ее развития. Таким образом, обусловленность идентичности обществом расширяет границы проблемы идентичности.
Помимо возрастного психологического кризиса, кризиса идентичности человек подвергается кризисам «незапланированным». Это экстремальные кризисы – катастрофы, инфекционные эпидемии, террористические акты и войны с огромными людскими потерями, увечьями, травмами [76; 87]. Посттравматические стрессорные расстройства (острые, отсроченные и хронические) особенно негативно влияют на физическое здоровье и психическое развитие детей [90].
Знание и понимание специалистами социальной работы, социальными педагогами, работниками приютов, служащими органов социального обеспечения развития психологических механизмов неврозов, психопатологических состояний, их возможных отрицательных последствий на здоровье детей и подростков необходимы для ранней психодиагностики кризисных состояний и своевременного их лечения [20; 46].
Практическая подготовка социальных работников предусматривает овладение методами, приемами разнообразных тренингов, вмешательства в ситуацию [64]. Умение слушать, беседа, психологическое тестирование, индивидуальная психотерапия – все это способствует профилактике возникновения и развития психопатологических состояний, в особенности таких, как самоубийство убийство. Использование этих методик помогает подростку осознать мотив поступка, уменьшить глубину переживаний, получить облегчение. Осознание того, что его понимают, ему сопереживают, о нем заботятся, его любят, он всегда может получить поддержку, вызывают в ребенке, подростке ощущение безопасности, позитивного отношения к себе.
Основной принцип терапевтической работы – создание доверительных отношений с ребенком, подростком. С детьми беспризорными, безнадзорными этот процесс длительный из-за их подозрительности, недоверчивости, поскольку они часто были обмануты в своих ожиданиях тепла и ласки, первоначальной готовности к общению с «хорошим и добрым человеком». Длительная эмоциональная депривация вследствие отрыва от семьи или ее потери в кризисной ситуации является одним из главных факторов, препятствующих адаптации ребенка в коллективе, в обществе. Специалисту требуется весь его накопленный опыт работы с детьми и подростками разных категорий (беспризорные, безнадзорные, потерявшие родителей, пережившие насилие, получившие увечье, лишенные свободы и т. д.), чтобы выработать в них самоуважение, уверенность в себе, доверие к людям.
Психотерапевтическая беседа – это та форма лечения, которую осознанно и неосознанно применяет каждый психосоциальный работник или врач [50]. Однако в отличие от психосоциального работника, который в этом отношении овладевает специальной системой знаний, методов, приемов и навыков, в современной системе здравоохранения курс психотерапии в обучение врача не включен. Врач приходит к этому интуитивно, методом проб и ошибок. Он часто вынужден применять «кризисную терапию», самостоятельно исследовать психосоциальный конфликт. От его опыта и интуиции, первого разговора зависят глубина понимания не только жизненной ситуации, в которой находится пациент, но и его болезненного состояния, а также выбор метода или способа помощи.
Выбор вида психотерапевтической методики определяется создавшейся жизненной ситуацией, поведением ребенка и подростка в реальной жизни, их трудностями, изоляцией, формами приспособления к окружающей среде, развившимися патологическими реакциями [38].
Психотерапия определяется как система лечебного воздействия через психику на весь организм [17]. Это преимущественно коммуникация с пациентом для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках истории болезни и лечения, поэтому используется как обучающий и изучающий метод [67; 75]. В процессе психотерапии наблюдается систематическое развитие и раскрытие личности.
Большинство психотерапевтических методик применяется в вербальной форме – в форме диагностической беседы. Раскрывающие и «проигрывающие» возможности беседы способствуют появлению новых направлений в мышлении и деятельности личности, вырабатыванию новых установок и форм поведения в различных жизненных ситуациях. В процессе беседы психолог, психотерапевт, анализируя жалобы, симптомы заболевания, историю жизни пациента, знакомятся с его психосоциальным статусом. Это имеет неоценимое значение для построения правильных взаимоотношений психолого-социального работника и пациента и для готовности пациента к лечению. Благодаря внимательной, эмоционально-открытой, располагающей к откровенности беседе со специалистом ситуация, как правило, складывается благоприятно. Откровенные вопросы психотерапевта, подбадривание наталкивают пациента на ответы без ненужной фиксации на них внимания, определяют новые направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось тогда? Вы не рассказали мне о родителях, друзьях. Мы еще не говорили о сексуальности…».
Принцип выбора метода психотерапии определяется нозологией заболевания, остротой его проявления, характерологическими нарушениями личности, связанными с проблемами в семье, наличием комплексных расстройств с предрасположением к ним. В настоящее время наиболее часто применяются следующие виды психотерапии.
Суггестивная терапия. Терапия в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, континуальная психотерапия [17]. Поддерживающая психотерапия (суппортивная, суггестивная) содержит технику проработки поведения пациента в реальной жизни, его трудностей, его изоляции и способов его приспособления к окружающей обстановке. Социальный работник должен определить те трудности, которые имеются на рабочем месте пациента, в его межличностных контактах на службе, в семье. Поддерживающая психотерапия показана пациентам со слабостью своего «Я», со склонностью к опасной ажитации, суицидальному поведению, а также наркоманам и больным пограничными психозами. Используется техника активной проработки жизненного положения и поведения с учетом приспособления и патологических реакций [17]. Важен контакт с родственниками (при их наличии) для выяснения условий жизни, общения в семье, дошкольном учреждении, школе, интернате. Кроме того, эта форма терапии показана детям, страдающим хроническими соматическими заболеваниями, детям-инвалидам.
Семейная психотерапия применяется при расстройствах психики, обусловленных семейными проблемами. Объектом лечения становится не отдельный человек, а в целом система семейных отношений, которые необходимо понять и изменить. Речь идет о шизофреногенных семьях, предрасположенных к неврозам, психосоматическим заболеваниям. При этом в такой семье больной ребенок считается еще и самым здоровым. Семейный конфликт вызывает сдерживание или разрыв отношений ребенка с семьей или отдельными ее членами (матерью, отцом). Дети в таких семьях наиболее часто страдают анорексией, булимией (постоянное желание есть), бронхиальной астмой, язвенным колитом. В семейной терапии особое внимание уделяется отношению ребенка не к самому себе, а к другим. Совместно с членами семьи определяются правила взаимодействия в семье с целью ее сплочения, выработки уверенности ребенка в собственных силах с опорой на семью. Тактика системной семейной терапии способствует постепенному (через недели и месяцы) выздоровлению ребенка [17; 83].
Аутогенная тренировка показана при различных видах вегетативных неврозов [53; 67]. Терапии предшествует объяснение индивиду ее принципов. Конечная цель аутогенной тренировки – развитие у индивида способности регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций в своем организме в желаемом направлении. Это достигается пассивным длительным самонаблюдением; ребенок, подросток учатся достигать состояния, связанного с релаксацией, – ощущения тяжести, тепла, прохладного лба, ровного дыхания. Этот тип терапии близок к восточным техникам самонаблюдения – медитации. Аутогенная тренировка для снятия излишней напряженности показана также здоровым детям.
Разговорная терапия эффективна при различных жизненных ситуациях [67]. Метод основан на толковании, объяснении; показан детям, склонным к самоанализу (рефлексии).
Гештальттерапия и психодрама [17] применяются при характерологических нарушениях. Смысл гештальттерапии состоит в осознании пациентом реального настоящего. Незавершенные гештальты в виде разнообразных фантазий, желаний, потребностей, возникших в прошлом, проявляясь в настоящем, приобретают деструктивный характер. Ребенку с этими проявлениями трудно жить в настоящем. Под руководством психотерапевта ребенок преодолевает внутреннее сопротивление, принимает ответственность на себя при усвоении им новой концепции своего «Я», достигает эмоциональной устойчивости.
Психодрама показана подросткам с высокой степенью внушаемости, впечатлительности, с чертами инфантилизма. В ходе терапии с использованием психодрамы производится постепенная подготовка ребенка к самостоятельности.
Поведенческая психотерапия применяется при фобиях. Наиболее частые фобии у детей – страх, страх темной комнаты, закрытого пространства, посещения врача-стоматолога, страх наказания даже за малейшую провинность и т. д. [38; 59]. Модель неправильного поведения (болезни) рассматривается как «заученная форма поведения». Методики лечения страха основаны на классической выработке условного рефлекса при систематической десенсибилизации или конфронтации с раздражителем (вызвавшим страх) с помощью техники наплыва, привыкания, уговаривания. Новое, желательное поведение ребенка формируется путем условного положительного подкрепления (усиления). Неправильное поведение должно игнорироваться без всякого подкрепления. Существенное значение имеет техника выработки у ребенка эффекта самоподкрепления. Для достижения определенной цели в намерении подавления неправильного поведения ребенок награждает себя похвалой. Такой метод самоконтроля дает ему чувство собственной значимости и ответственности за свое поведение. Стратегия положительного и отрицательного подкрепления может быть эффективной при лечении хронических заболеваний.
Одним из вариантов положительного подкрепления являются приемы накопления символов: звезд, значков, жетонов. Они являются средством положительного немедленного подкрепления в случае успешного выполнения действия. В случае неправильного поведения система символов выступает в качестве негативного средства – наказания (сумма символов уменьшается).
Глубинная психотерапия и классический психоанализ чаще используются как варианты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии [75; 96]. Выявление и раскрытие негативной информации происходят во время беседы с обсуждением проблемы. Способ ведения беседы носит директивный характер с элементами перенесения и контрперенесения. В случаях тяжело протекающего у ребенка, подростка истероневротического состояния, в особенности на фоне цереброорганической патологии (последствия черепно-мозговой травмы, олигофрения, эпилепсия, шизофрения), интроспективная отягчающая терапия на основе глубинно-психологического метода, классического психоаналитического метода, нацеленного на вскрытие «ядра» конфликта в начале лечения, не показана.
Глубинная психотерапия возможна лишь на этапе частичного разрешения межличностного конфликта [17]. Опыт показывает, что благодаря постепенной переработке острой конфликтной ситуации, не преследующей всеобъемлющей цели выяснения межличностных взаимоотношений, происходит дальнейшее «дозревание» личности ребенка, подростка. Курс лечения составляет 80 часов и проводится в течение 1–2 лет по 1–2 часа в неделю.
Психоанализ как форма терапии. Целью психоанализа как формы терапии является регрессия и повторное переживание детских негативных переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях и сновидениях [96]. Используется феномен перенесения, т. е. возобновление детских эмоциональных установок (адресованных к родителям), на психотерапевта. Возникающий в ходе лечения невроз перенесения, его интерпретационная переработка и актуализация оказывают корригирующее влияние на процесс осознания ребенком своего «Я». Психоанализ в такой форме применяется при заторможенности, эмоциональном обеднении, коммуникативных нарушениях. Это способствует усилению собственного «Я» ребенка, повышению его устойчивости выдерживать нагрузки, устойчивой способности к рефлексии, адаптации к условиям, которые изменить не представляется возможным в настоящее время.
Психоанализ может быть использован при условии стабильной жизненной ситуации и социальной обеспеченности. Он противопоказан подросткам и детям со слабостью своего «Я», больным психозом с тяжелыми расстройствами личности.
Особенно трудна работа с асоциальными детьми. Их жизненный отрицательный опыт, приобретенные негативные способы защиты, делинквентное поведение, инфантилизм при формировании своей судьбы требуют создания иной среды – с эмоциональной поддержкой, пониманием, одобрением. Для делинквентного поведения характерны нецензурная брань, пьянство, воровство, избиения с нанесением физических повреждений, за которые в отличие от взрослых дети и подростки не несут уголовной ответственности. Разработка вариантов и создание такой психоэмоциональной поддержки в каждом конкретном случае осуществляются специалистами социально-психологической службы при участии воспитателей, педагогов, врачей, органов юстиции и правопорядка [81].
Психосоциальную помощь необходимо широко развивать в целях воспитания в обществе терпимого отношения и сострадания к его «изгоям»: бомжам, тяжелым инвалидам, отказавшимся от детей родителям, беженцам, переселенцам [66].
Психосоциальная работа тесно связана с психосоматической медициной. Определенные заболевания уже на ранних стадиях можно оценивать как психосоматические. В переводе с греческого psiche – дух, soma – тело. В современном понимании психосоматическая медицина – это наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые связывают человека с окружающей средой. Она основана на принципе единства телесного и духовного. Поэтому для психосоциального работника необходимы знание и понимание основных психических заболеваний, а также некоторых частных форм сложных психопатологических расстройств, возникающих под влиянием внешних и внутренних факторов, которые могут быть диагностированы психосоциальным работником. Это – бредовые и галлюцинаторные расстройства с крайними вариантами фрустрации и трагическим исходом «против себя» – самоубийством или «против другого» – убийством. Знание клиники основных форм психических расстройств, особенно у детей и подростков с их неадекватной сексуальной ориентацией (гомосексуализм, нарциссизм, сексуальный фетишизм и др.), своевременное направление их к психиатру – предупредительная мера развития тяжелых психосоциальных конфликтов.
Амбулаторное консультирование детей, психолого-педагогическое консультирование родителей осуществляются в психоневрологическом диспансере, кабинете психологической помощи, в том числе в «кризисном центре», где определяются виды социально-психологической помощи, показания для стационарного лечения в различных профилактических медико-социальных учреждениях [66; 75].
ТЕМЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
1. Определение понятия «кризис». Виды психологических кризисов.2. Кризисные состояния, переживаемые человеком в детстве и отрочестве.
3. Определение понятия «кризис идентификации». Стадии идентификации, переживаемые человеком в течение своей жизни.
4. Принципы построения терапевтической работы специалиста психосоциальной работы с детьми и подростками.
5. Учреждения, осуществляющие психологическую консультацию детей и подростков.
6. Виды индивидуальной психотерапии, применяемые для лечения детей с патологическими реакциями психики.
7. Семейная психотерапия: показания, эффективность, примеры.
8. Определение понятия «делинквентное поведение» (привести примеры).
9. Связь психосоциальной работы с психосоматической медициной (привести примеры).
2.2. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ С СИНДРОМОМ НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ (ADHD)
К категории детей с девиантным поведением нередко относят детей с синдромом нарушения внимания, который обнаруживается при диагностике, – ADD (Attention Deficit Disordes) или ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disordes) – гиперактивный синдром с дефицитом внимания. Наличие признаков ADHD:
1) ребенок мало уделяет внимания деталям, делает ошибки по невнимательности;
2) не может задерживать внимание на определенных предметах;
3) не слушает, когда к нему прямо обращаются;
4) не следует инструкциям, не может завершить их выполнение;
5) имеет трудности в выполнении заданий, предполагающих способность организации своих действий;
6) избегает заданий, требующих интеллектуального напряжения;
7) теряет вещи;
8) легко отвлекается;
9) забывчив в повседневной жизни.
Клинические проявления признаков недостаточности внимания вариабельны не только у разных детей, но и у одного и того же ребенка в зависимости от разных биологических и социально-психологических факторов. При наличии хотя бы шести из перечисленных признаков можно предполагать наличие синдрома ADHD у ребенка [92].
Впервые детей с ADHD описала Нэнси Энн Тэпп, она заметила их еще в 70-х годах прошлого столетия [48]. Будучи ясновидящей, она определила их необычную ауру – цвета индиго. Обычно дети рождались с аурой цвета фуксии, песочно-золотистой, дымчато-голубой. По мнению американских ученых, в последние годы около 90 % детей до 10 лет составляют дети Индиго. На основании клинических наблюдений психологи, социологи США разработали классификацию типов детей Индиго [48].
Типы детей Индиго:
гуманисты (будущие врачи, юристы, учителя, моряки, бизнесмены, политики). Они служат массам, имеют стойкие убеждения, коммуникабельны. Их относят к гиперактивным детям. В процессе игры дети вываливают все игрушки из ящика, не умея играть с одной игрушкой;
концептуалисты (будущие пилоты, астронавты, инженеры, архитекторы, дизайнеры, военные). Эти дети больше других погружены в свои проекты. Они хотят управлять и начинают это делать с родителей. Этот тип детей имеет высокий риск пагубных привычек, в особенности наркомании;
художники (будущие учителя, художники, актеры, медики). Они склонны к творчеству. В возрасте 4—10 лет перепробуют до 15 видов творческой деятельности. В подростковом возрасте они выбирают один вид творчества;
живущие во всех измерениях. Эти дети несут в мир новые идеи, новую философию, новую религию. В возрасте двух лет Индиго уже знают, что «могут делать это сами».
Индиго постоянно присутствуют «сейчас», сосредоточиваются на том, что «есть», а не на том, что «будет». Поэтому они не могут предвидеть последствий своих поступков. Они чувствуют себя царственными особами, «посвященными», но им очень одиноко и тоскливо. Окружающие считают детей Индиго «странными», не понимают их. В гневе эти дети яростны, могут убить и совершить самоубийство. По наблюдениям Н.Э. Тэпп, все дети, убивавшие своих друзей, родителей, были Индиго.
Дети Индиго часто слышат внутренние голоса, которые что-то им нашептывают, что-то приказывают. Они нередко попадают в психиатрические лечебницы.
1) ребенок мало уделяет внимания деталям, делает ошибки по невнимательности;
2) не может задерживать внимание на определенных предметах;
3) не слушает, когда к нему прямо обращаются;
4) не следует инструкциям, не может завершить их выполнение;
5) имеет трудности в выполнении заданий, предполагающих способность организации своих действий;
6) избегает заданий, требующих интеллектуального напряжения;
7) теряет вещи;
8) легко отвлекается;
9) забывчив в повседневной жизни.
Клинические проявления признаков недостаточности внимания вариабельны не только у разных детей, но и у одного и того же ребенка в зависимости от разных биологических и социально-психологических факторов. При наличии хотя бы шести из перечисленных признаков можно предполагать наличие синдрома ADHD у ребенка [92].
Впервые детей с ADHD описала Нэнси Энн Тэпп, она заметила их еще в 70-х годах прошлого столетия [48]. Будучи ясновидящей, она определила их необычную ауру – цвета индиго. Обычно дети рождались с аурой цвета фуксии, песочно-золотистой, дымчато-голубой. По мнению американских ученых, в последние годы около 90 % детей до 10 лет составляют дети Индиго. На основании клинических наблюдений психологи, социологи США разработали классификацию типов детей Индиго [48].
Типы детей Индиго:
гуманисты (будущие врачи, юристы, учителя, моряки, бизнесмены, политики). Они служат массам, имеют стойкие убеждения, коммуникабельны. Их относят к гиперактивным детям. В процессе игры дети вываливают все игрушки из ящика, не умея играть с одной игрушкой;
концептуалисты (будущие пилоты, астронавты, инженеры, архитекторы, дизайнеры, военные). Эти дети больше других погружены в свои проекты. Они хотят управлять и начинают это делать с родителей. Этот тип детей имеет высокий риск пагубных привычек, в особенности наркомании;
художники (будущие учителя, художники, актеры, медики). Они склонны к творчеству. В возрасте 4—10 лет перепробуют до 15 видов творческой деятельности. В подростковом возрасте они выбирают один вид творчества;
живущие во всех измерениях. Эти дети несут в мир новые идеи, новую философию, новую религию. В возрасте двух лет Индиго уже знают, что «могут делать это сами».
Индиго постоянно присутствуют «сейчас», сосредоточиваются на том, что «есть», а не на том, что «будет». Поэтому они не могут предвидеть последствий своих поступков. Они чувствуют себя царственными особами, «посвященными», но им очень одиноко и тоскливо. Окружающие считают детей Индиго «странными», не понимают их. В гневе эти дети яростны, могут убить и совершить самоубийство. По наблюдениям Н.Э. Тэпп, все дети, убивавшие своих друзей, родителей, были Индиго.
Дети Индиго часто слышат внутренние голоса, которые что-то им нашептывают, что-то приказывают. Они нередко попадают в психиатрические лечебницы.
Пример. Наташа С, 8 лет. Девочка имеет полную семью (мать, отец, старшая сестра 18 лет, студентка). Со слов матери, в течение года у девочки наблюдается изменение поведения в направлении директивного. Наташа стала дерзкой и одновременно замкнутой. Вечером долго не ложится спать, заставляет маму в течение часа (с 23 до 24 час.) наблюдать ее вечерний туалет. Взаимоотношения матери с дочерьми неоднозначны. Старшая дочь – любимая. Красота, ум, поступки старшей дочери всегда положительно отмечаются мамой. Наташа не менее красивая и умная девочка, но мать замечает только ее ошибки, никогда не хвалит. Со слов девочки, она слышит «внутренний голос» – это старик, он приказывает девочке заставлять мать наблюдать за всеми ее действиями, не позволять матери уходить, когда девочка делает уроки, одевается, ест, выполняет гигиенические процедуры и т. д. Раздражение матери и отчуждение девочки нарастают. Что это – фантазии или слуховые галлюцинации у ребенка с шизофренной патологией? Диагностика подобных клинических проявлений болезни трудна, так как именно в возрасте 5–8 лет дети много фантазируют и сочиняют свои детские сказки. С фантазии начинаются и творчество, и болезнь. Для обследования девочка была направлена к психоневрологу.