Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это способ получения изображений, индуцированных сигналом ядерного магнитного резонанса человека. Преимущества МРТ: метод позволяет достигать исключительно высокого контрастирования тканей, получать в ходе одного исследования изображение во всех анатомических проекциях, изучать динамические процессы, связанные с движением биологических жидкостей (крови, мочи, желчи).
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) является исключительно эффективным методом клинических исследований пациентов с онкологической патологией. Его широкое распространение в последнее десятилетие связано прежде всего с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела. ПЭТ позволяет получать уникальную информацию об обменных процессах, связанных с активностью опухолей и изменениях в организме при проводимом лечении. По скорости и интенсивности накопления изотопомеченных продуктов обмена или специальных лекарственных препаратов можно судить о биологических особенностях опухолевой ткани по сравнению со здоровой, а также – что особенно ценно для онкологии – оценивать эффективность лечения и составлять прогноз дальнейшего течения процесса. Этот метод позволяет «маркировать» опухоли и метастазы. Недостатком ЭТ являются ошибочные заключения при воспалительных изменениях в тканях.
Известны различные «диагностические пилюли», дающие полезную информацию при прохождении по пищеварительному тракту, но область их применения ограниченна.
Существует также ряд новых методов диагностики опухолей и метастазов, о которых нет необходимости пока говорить конкретно, так как они доступны только в крупных медицинских центрах.
Нельзя забывать, что только точный диагноз позволяет разработать оптимальный план лечения, поэтому врачом может быть предложен ряд исследований, большинство из которых можно провести в амбулаторных условиях. Описывая принципиальные диагностические возможности, следует понимать, что выбор их зависит от клинической необходимости у конкретного пациента, а порой от технической базы лечебного учреждения. Наша задача ознакомиться с этими методами, знать их возможности, предупредить перед предстоящим обследованием развитие страха, который неминуемо ведет к отсрочке посещения врача. Кроме того, следует учитывать, что в ряде случаев это будет связано с финансовыми издержками, и принятие решения о выборе метода исследования нередко будет зависеть от пациента (впрочем, в любом случае необходимо хотя бы его пассивное согласие).
Выбор исследования зависит от предполагаемого расположения и вида опухоли.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Глава 4
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) является исключительно эффективным методом клинических исследований пациентов с онкологической патологией. Его широкое распространение в последнее десятилетие связано прежде всего с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела. ПЭТ позволяет получать уникальную информацию об обменных процессах, связанных с активностью опухолей и изменениях в организме при проводимом лечении. По скорости и интенсивности накопления изотопомеченных продуктов обмена или специальных лекарственных препаратов можно судить о биологических особенностях опухолевой ткани по сравнению со здоровой, а также – что особенно ценно для онкологии – оценивать эффективность лечения и составлять прогноз дальнейшего течения процесса. Этот метод позволяет «маркировать» опухоли и метастазы. Недостатком ЭТ являются ошибочные заключения при воспалительных изменениях в тканях.
Известны различные «диагностические пилюли», дающие полезную информацию при прохождении по пищеварительному тракту, но область их применения ограниченна.
Существует также ряд новых методов диагностики опухолей и метастазов, о которых нет необходимости пока говорить конкретно, так как они доступны только в крупных медицинских центрах.
Нельзя забывать, что только точный диагноз позволяет разработать оптимальный план лечения, поэтому врачом может быть предложен ряд исследований, большинство из которых можно провести в амбулаторных условиях. Описывая принципиальные диагностические возможности, следует понимать, что выбор их зависит от клинической необходимости у конкретного пациента, а порой от технической базы лечебного учреждения. Наша задача ознакомиться с этими методами, знать их возможности, предупредить перед предстоящим обследованием развитие страха, который неминуемо ведет к отсрочке посещения врача. Кроме того, следует учитывать, что в ряде случаев это будет связано с финансовыми издержками, и принятие решения о выборе метода исследования нередко будет зависеть от пациента (впрочем, в любом случае необходимо хотя бы его пассивное согласие).
Выбор исследования зависит от предполагаемого расположения и вида опухоли.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Начнем с описания методов обследования полости рта, горла и гортани. Прежде всего следует поставить врача в известность о наличии факторов риска. Затем производится внешний осмотр и пальцевое исследование области шеи, изучается состояние лимфатических узлов, так как возможно их увеличение. С помощью простых методов легко изучается состояние полости рта и глотки. Понятно, что гортань не относится к органам пищеварительной системы, но при опухолях этого органа может быть затруднено глотание, и обратиться для детального обследования следует к отоларингологу.
Обычно с диагностической целью производится так называемая ларингоскопия. С помощью маленького зеркала и направленного луча света в большинстве случаев можно быстро и безболезненно выявить опухоль и определить степень ее распространенности. При этом врач может сделать мазок, чтобы получить некоторое количество клеток для их изучения (цитологическое исследование). Иногда этого недостаточно, тогда используют специальный аппарат (ларингоскоп), позволяющий уточнить диагноз (эту процедуру предпочтительнее делать под наркозом). Для обеспечения точности диагноза берут кусочек ткани (биопсия) для гистологического исследования (под микроскопом). Широко используемый диагностический метод для изучения внутренних органов – ультразвуковой (сонографию) – можно применить для изучения выявленных в области шеи увеличенных лимфатических узлов. Таким образом можно выявить дочерние опухоли – метастазы. На заключительной стадии обследования осуществляют компьютерную или ядерно-магнитную томографию, позволяющую уточнить различные аспекты диагноза, необходимые для решения вопроса о радикальном лечении. Исследование крови представляют собой рутинные анализы для уточнения функций почек и печени, обменных процессов. Это необходимо также для предстоящего оперативного лечения.
В последние годы немало сделано для усовершенствования диагностики опухолей пищевода. Современные технологии позволяют выявить опухоли органа без особой нагрузки для больного, к тому же без точного диагноза невозможно обосновать план лечения заболевания. Обследование преследует две цели: подтвердить или исключить подозрение о наличии злокачественного новообразования и при выявлении опухоли получить о ней максимальную информацию. Врача интересуют точное расположение, размеры, структура тканей, наличие метастазов.
Лабораторные исследования крови имеют расширенный характер, так как врачу необходима полная информация о функции систем и органов (сердца, легких, почек, печени и т. д.).
Применяются эндоскопические методы обследования (осмотр полых внутренних органов с помощью специальной аппаратуры) с помощью приборов, в которых используются оптическая система и местный источник освещения. Используются гастроскопия и эзофагоскопия, то есть изучение состояния слизистой оболочки желудка и пищевода. Для этой цели используют мягкий, тонкий и гибкий зонд, имеющий на конце специальную лампочку и оптическую систему. Современные аппараты с применением телевизионной техники позволяют вывести изображение на большой экран, что дает возможность врачу более тщательно изучить необходимый участок органа и сделать прицельный снимок для сравнения с последующими. Метод очень информативен, к тому же позволяет с помощью специального устройства взять при необходимости кусочек ткани для гистологического исследования в поисках злокачественных клеток. Это совершенно безопасная процедура. Существует необоснованное мнение, что она может способствовать распространению этих клеток, вызывая развитие метастазов. Однако экспериментальное и клиническое изучение показало его несостоятельность. Нельзя забывать, что перед процедурой нельзя пить и есть.
Не утратил своего значения рентгенологический метод исследования, позволяющий уточнить расположение и размеры опухоли, соответствие ее классификации, что необходимо для выбора метода лечения. Не следует бояться пить предлагаемое перед процедурой контрастное вещество. Оно совершенно безобидно, хотя и не очень приятно на вкус.
К ультразвуковому исследованию внутренних органов живота мы уже давно привыкли. Оно позволяет выявить изменения в печени, селезенке, кишечнике, а также обнаружить увеличенные лимфатические узлы и метастазы. Однако осмотр пищевода и желудка через грудную клетку и брюшную стенку не дает желаемых результатов. В связи с этим сконструирован эндоскопический вариант, позволяющий с высокой степенью точности (около 85 %) определить степень внедрения опухоли в стенку пищевода или желудка и обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Поскольку сонография не дает лучевой нагрузки, ее можно повторять при необходимости без вреда для здоровья пациента, что имеет большое значение.
Сегодня трудно себе представить диагностический процесс без компьютерной томографии, при которой, в отличие от обычного рентгенологического, делаются послойные снимки органа в поперечном разрезе, что позволяет получить полезную информацию даже о маленьких опухолях (расположение, размеры, внедрение в соседние органы). Это дает возможность выявить метастазы, например, в печень и увеличенные, измененные лимфатические узлы. При обследовании пациент укладывается на стол, который двигается, проходя через рентгенкольцо. Многочисленные «срезы» анализируются компьютером, который выдает соответствующие снимки.
При подозрении на опухоль желудка важно обсудить с врачом факторы риска, предшествующие заболеванию, весь комплекс имеющихся жалоб, что имеет большое значение для установления диагноза. Как и в предыдущем случае, желательно произвести гастроскопию и эндоскопическую сонографию. Полученный результат обычно достаточно информативный. Если необходимо уточнить глубину проникновения опухоли в стенку желудка и взаимоотношение ее с соседними органами, производят компьютерную томографию. Естественно, в условиях небольших больниц и поликлиник основным методом диагностики заболеваний желудка остается рентгенологический. Недостатком метода является невозможность детальной оценки состояния слизистой оболочки и осуществления биопсии. До обследования больной выпивает контрастное вещество. Обычно производят также рентгенограмму легких для уточнения состояния органов грудной клетки и исключения метастазов, наличие которых можно также выявить с помощью скелетной сцинтиграфии. В последние годы все шире внедряется лапароскопия, с помощью которой можно перед расширенной операцией уточнить наличие метастазов в лимфоузлы и брюшину.
Лабораторное исследование позволяет не только уточнить состояние функций внутренних органов, но и наличие опухолевых маркеров. Присутствие их в крови подтверждает диагноз, отсутствие – ни в коем случае не отрицает, поэтому они играют второстепенную роль и обычно используются для контроля лечения в послеоперационном периоде.
При подозрении на опухоль толстой кишки предстоит пройти ряд исследований, которые не представляют каких-либо сложностей для больных, хотя и не являются приятными и удобными. Прежде всего, как обычно, проводится беседа с пациентом для уточнения жалоб, факторов риска, предшествующих болезней. Уже при первичном осмотре производится пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее столь не хитрым способом выявить опухоль этого органа. Единственным препятствием для безболезненного осуществления этой процедуры является напряженное состояние пациента. Поскольку в своей врачебной практике мне доводилось с этим встречаться тысячекратно, понимаю, что это не блажь больного, а нормальная защитная реакция организма. Надо это учитывать и попытаться расслабиться, тогда обследование пройдет гладко и продуктивно. Статистика утверждает, что с помощью этого метода можно выявить больше половины опухолей прямой кишки.
Большинство людей знает о тесте на скрытое кровотечение. Многие из них внутренне сопротивляются, когда им предлагают сделать его, не чувствуя в организме каких-либо «неполадок» или не замечая в кале кровь. И напрасно, ибо метод выявления следов крови в кале чрезвычайно прост, дешев и информативен. На исследуемое поле, пропитанное специальным химическим веществом, помещают частицу кала, величиной с горошину. При наличии крови оно окрашивается в синий цвет. Обычно тест повторяют три дня подряд для уточнения результата. Следует принять ряд мер во избежание неверных результатов. Прежде всего исключают прием витамина С (считаются нежелательными дозы больше 500 мг), ограничивается мясное. Естественно, выявление следов крови в кале не говорит о наличии злокачественной опухоли в толстой кишке. Причиной тому могут быть доброкачественные опухоли – полипы, банальный геморрой и различные повреждения слизистой оболочки кишки. В научной печати появилось сообщение о разработке новых видов тестов, позволяющих выявить фермент, вырабатываемый раковой опухолью, что серьезно повышает значимость теста.
Отметим, что положительный тест уже сам по себе обязывает осуществить детальное обследование. У врачей имеются эндоскопические аппараты с прекрасными диагностическими возможностями. Надо помнить, что перед процедурой необходимо подготовить кишечник, что позволяет лучше изучить исследуемое поле и избежать диагностических ошибок.
С этой целью используют различные слабительные препараты, о которых подробнее расскажет лечащий врач. Для обследования прямой кишки проводят ректоскопию, а остальной части толстого кишечника – колоноскопию. Технически процедура напоминает аналогичную при исследовании пищевода и желудка. Внутривенное введение снотворного препарата позволяет больному расслабиться, а врачу безболезненно продолжать работу. Здесь также при необходимости берется участок ткани слизистой оболочки для гистологического исследования, а выявленные полипы удаляются с таким же последующим изучением под микроскопом. Следует отметить, что удаление полипов, которые зачастую не дают никаких симптомов, может спасти от возможных мучений, ибо большинство злокачественных опухолей толстой кишки развиваются из аденоматозных полипов. Считается, что около 20 % людей старше 60 лет имеют полипы.
Издавна проводят рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом. С этой целью чаще всего применяют препараты сульфата бария, которые пропускают рентгеновские лучи значительно хуже, чем внутренние органы. Этот раствор вводят в прямую кишку, регулируя его распространение. Хорошо выявляются некоторые заболевания, cвязанные с анатомическими изменениями, например удлинением кишечника, дивертикулы и т. д. При выявлении опухоли возникает необходимость эндоскопического обследования. Каждому эндоскопическому и рентгенологическому обследованию предшествует длительная, нередко начинающаяся накануне процедура очищения кишечника. По собственному опыту знаю, как трудно (и противно) выпить 1 л специального препарата. Если подготовка осуществляется дома, всегда есть соблазн ускорить этот процесс. Но это может закончиться по-разному: или ошибкой в диагностике, или назначением повторного обследования. Так что не стоит искушать судьбу.
Привычным методом диагностики стало УЗИ, ценную информацию можно получить с помощью компьютерной томографии (описание этих методов приведено выше). В последние годы используют ядерно-магнито-резонансную томографию. Однако при этом уникальном рентгенологическом методе нет возможности удалить выявленные опухоли или сделать биопсию, взяв кусочек ткани органа на гистологическое исследование.
Как всегда, лабораторные анализы дают представление о состоянии внутренних органов, что очень важно знать при обсуждении лечебных мероприятий. Кроме того, исследование крови позволяет выявить так называемые опухолевые маркеры. Речь идет об определенных веществах, вырабатываемых опухолью, которые организмом человека воспринимаются как чужеродные. Их называют антигенами. В данном случае нас интересуют антигены, помогающие выявить рак толстой кишки. Надо отметить, что опухолевые маркеры выявляют не у всех больных, страдающих раком толстой кишки, они могут быть и у здоровых людей, поэтому главное их назначение – отслеживать ход лечения. Они никак не могут заменить используемые с диагностической целью тест на скрытое кровотечение и эндоскопические исследования.
Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются редко, и их обычно выявляют случайно.
Мы уже говорили о сложности выявления рака поджелудочной железы. Для изучения состояния внутренних органов исследуется кровь. Возможно определение опухолевого маркера и при раке поджелудочной железы, однако этот показатель не надежен, так как выявляется не только не у всех больных, но и у здоровых людей. Следовательно, этот метод не может использоваться с диагностической целью, а применяется обычно, как и при других опухолях, для контроля течения лечебного процесса, в том числе после оперативного вмешательства. Большое значение имеют биохимические показатели функции поджелудочной железы.
УЗИ органов брюшной полости является одним из важнейших методов диагностики заболеваний поджелудочной железы. Оно широко распространено и мало обременительно для пациентов, а поскольку не несет лучевую нагрузку, может быть использовано неоднократно, что важно для контроля лечения. Однако оно дает приблизительную оценку изменений в органе, и при подозрении на рак железы следует использовать более информативные методы. Таким можно считать эндоскопичесеую сонографию. После соответствующей подготовки в двенадцатиперстную кишку вводят тонкий шланг с маленькой ультразвуковой головкой. В связи с тесной анатомической связью железы с желудком и двенадцатиперстной кишкой и в этих органах можно выявить некоторые изменения, а также изучить распространенность опухоли. С помощью специальной тонкой иглы берут кусочек ткани для гистологического исследования.
Компьютерная томография позволяет во многих случаях установить диагноз, уточнить параметры опухоли, лимфатических узлов и метастазов. Ядерно-магнито-резонансная томография дает возможность изучения состояния желчного пузыря и желчных протоков. Зафиксированные на снимках результаты исследований позволяют сравнивать их в процессе обследования и лечения.
Ценную информацию о состоянии поджелудочной железы и желчных путей можно получить с помощью эндоскопической ретроградной холанго-панкреатикографии. После местного или общего обезболивания больному в двенадцатиперстную кишку вводят (натощак) мягкий и гибкий инструмент, имеющий оптическую систему и источник света. В выводные протоки железы и желчных путей, расположенных в области фатерова сосочка, вводится контрастное вещество и делаются снимки. При выявлении сужения или нарушения оттока высказывается предположение о наличии опухоли. Этот метод имеет два положительных свойства. Можно получить секрет исследуемых органов и попробовать выявить в них злокачественные клетки, а при нарушении оттока – восстановить его.
Сложной задачей является диагностика рака печени. Одним из важнейших факторов, определяющих успех лечения рака печени, является ранняя диагностика заболевания, когда возможно хирургическое удаление опухоли. Чтобы не упустить момент, больным с высоким риском развития рака (люди старше 40 лет, страдающие гепатитом В и С, больные циррозом печени) рекомендуется каждые полгода проводить ультразвуковое исследование печени, а также определение в крови альфа-фетопротеина – специфического опухолевого маркера (у здоровых людей альфа-фетопротеин в крови не определяется).
Когда же больной обращается к врачу, первичное знакомство начинается с его опроса, изучения жалоб, поиска объективных данных на основании осмотра области живота, в том числе печени. Уже лабораторные данные позволяют выявить серьезные отклонения от нормы – повышение билирубина в крови и уробилина в моче. Пожалуй, каждому лечебному учреждению доступно сейчас ультразвуковое сканирование печени (УЗИ), позволяющее детально изучить структуры печени, с большой степенью достоверности выявить узловые образования в ней, дифференцировать их характер (доброкачественный или злокачественный). Под контролем ультразвукового сканирования возможна прицельная чрескожная пункция печени, что позволяет получить точный морфологический диагноз и отличить рак печени от некоторых сходных по симптомам заболеваний. Уточнить диагноз можно с помощью современных методов исследования – компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, исследования сосудов печени (ангиографии). Активно внедряемый в последнее время диагностический метод – лапароскопия – позволяет произвести наружный осмотр печени и при наличии изменений на ее поверхности произвести взятие материала на гистологическое исследование. Существуют биохимические исследования, позволяющие косвенно предположить наличие рака печени.
Дополнительные данные можно получить с помощью радиоизотопного сканирования и контрастного исследования (гепатографии) печени.
Подводя итоги этой главы, еще раз хотелось бы напомнить, что наличие или отсутствие хорошей материально-технической базы больницы играет второстепенную роль. Главное – своевременное обращение к врачу. При наличии подозрения на опухоль можно успеть найти достаточно оснащенное лечебное учреждение, чтобы уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.
Мы обсудили чисто «технические» вопросы обследования, в результате которого выносится диагноз. Но еще при появлении первых подозрений на раковое заболевание у людей появляется страх, с которым порой трудно справиться. Окружающие обязаны сделать все возможное, чтобы процесс дополнительных исследований не травмировал психику больных, а успокаивал ее, отвлекал от болезни. Перед больным, у которого выявлена злокачественная опухоль, стоит задача принятия решения о предстоящем лечении. Надо понимать психическое состояние пациента, когда вдруг от прежней жизни его отделяет глубокая пропасть. Многие считают, что залогом успеха противоопухолевого лечения является вера в свои возможности, страстное желание во что бы то ни стало победить болезнь. Как разбудить в себе эти силы?
Луиза Хей считает, что непременным фактором исцеления является любовь к себе. Она призывает освободиться от обид, злобы, отрицательных мыслей, изменить не только образ жизни, режим питания, но и систему своих ценностей, повысить духовность. На пути к самопознанию, открытию внутренних резервов вам помогут книги, позволяющие научиться повышать энергетику организма. Эту же цель преследуют работы П. П. Соколова и Ю. Н. Герасимова, а также С. П. Розова, О. И. Елисеевой, М. К. Фролова, Поля Брэгга, М. Норбекова и многих других авторов. Некоторые могут найти утешение и поддержку в вере в Бога, и пусть это им поможет. Необходимо лишь найти в себе силы, выбрать методику по душе и помочь тем самым организму в борьбе с грозным заболеванием.
Обычно с диагностической целью производится так называемая ларингоскопия. С помощью маленького зеркала и направленного луча света в большинстве случаев можно быстро и безболезненно выявить опухоль и определить степень ее распространенности. При этом врач может сделать мазок, чтобы получить некоторое количество клеток для их изучения (цитологическое исследование). Иногда этого недостаточно, тогда используют специальный аппарат (ларингоскоп), позволяющий уточнить диагноз (эту процедуру предпочтительнее делать под наркозом). Для обеспечения точности диагноза берут кусочек ткани (биопсия) для гистологического исследования (под микроскопом). Широко используемый диагностический метод для изучения внутренних органов – ультразвуковой (сонографию) – можно применить для изучения выявленных в области шеи увеличенных лимфатических узлов. Таким образом можно выявить дочерние опухоли – метастазы. На заключительной стадии обследования осуществляют компьютерную или ядерно-магнитную томографию, позволяющую уточнить различные аспекты диагноза, необходимые для решения вопроса о радикальном лечении. Исследование крови представляют собой рутинные анализы для уточнения функций почек и печени, обменных процессов. Это необходимо также для предстоящего оперативного лечения.
В последние годы немало сделано для усовершенствования диагностики опухолей пищевода. Современные технологии позволяют выявить опухоли органа без особой нагрузки для больного, к тому же без точного диагноза невозможно обосновать план лечения заболевания. Обследование преследует две цели: подтвердить или исключить подозрение о наличии злокачественного новообразования и при выявлении опухоли получить о ней максимальную информацию. Врача интересуют точное расположение, размеры, структура тканей, наличие метастазов.
Лабораторные исследования крови имеют расширенный характер, так как врачу необходима полная информация о функции систем и органов (сердца, легких, почек, печени и т. д.).
Применяются эндоскопические методы обследования (осмотр полых внутренних органов с помощью специальной аппаратуры) с помощью приборов, в которых используются оптическая система и местный источник освещения. Используются гастроскопия и эзофагоскопия, то есть изучение состояния слизистой оболочки желудка и пищевода. Для этой цели используют мягкий, тонкий и гибкий зонд, имеющий на конце специальную лампочку и оптическую систему. Современные аппараты с применением телевизионной техники позволяют вывести изображение на большой экран, что дает возможность врачу более тщательно изучить необходимый участок органа и сделать прицельный снимок для сравнения с последующими. Метод очень информативен, к тому же позволяет с помощью специального устройства взять при необходимости кусочек ткани для гистологического исследования в поисках злокачественных клеток. Это совершенно безопасная процедура. Существует необоснованное мнение, что она может способствовать распространению этих клеток, вызывая развитие метастазов. Однако экспериментальное и клиническое изучение показало его несостоятельность. Нельзя забывать, что перед процедурой нельзя пить и есть.
Не утратил своего значения рентгенологический метод исследования, позволяющий уточнить расположение и размеры опухоли, соответствие ее классификации, что необходимо для выбора метода лечения. Не следует бояться пить предлагаемое перед процедурой контрастное вещество. Оно совершенно безобидно, хотя и не очень приятно на вкус.
К ультразвуковому исследованию внутренних органов живота мы уже давно привыкли. Оно позволяет выявить изменения в печени, селезенке, кишечнике, а также обнаружить увеличенные лимфатические узлы и метастазы. Однако осмотр пищевода и желудка через грудную клетку и брюшную стенку не дает желаемых результатов. В связи с этим сконструирован эндоскопический вариант, позволяющий с высокой степенью точности (около 85 %) определить степень внедрения опухоли в стенку пищевода или желудка и обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Поскольку сонография не дает лучевой нагрузки, ее можно повторять при необходимости без вреда для здоровья пациента, что имеет большое значение.
Сегодня трудно себе представить диагностический процесс без компьютерной томографии, при которой, в отличие от обычного рентгенологического, делаются послойные снимки органа в поперечном разрезе, что позволяет получить полезную информацию даже о маленьких опухолях (расположение, размеры, внедрение в соседние органы). Это дает возможность выявить метастазы, например, в печень и увеличенные, измененные лимфатические узлы. При обследовании пациент укладывается на стол, который двигается, проходя через рентгенкольцо. Многочисленные «срезы» анализируются компьютером, который выдает соответствующие снимки.
При подозрении на опухоль желудка важно обсудить с врачом факторы риска, предшествующие заболеванию, весь комплекс имеющихся жалоб, что имеет большое значение для установления диагноза. Как и в предыдущем случае, желательно произвести гастроскопию и эндоскопическую сонографию. Полученный результат обычно достаточно информативный. Если необходимо уточнить глубину проникновения опухоли в стенку желудка и взаимоотношение ее с соседними органами, производят компьютерную томографию. Естественно, в условиях небольших больниц и поликлиник основным методом диагностики заболеваний желудка остается рентгенологический. Недостатком метода является невозможность детальной оценки состояния слизистой оболочки и осуществления биопсии. До обследования больной выпивает контрастное вещество. Обычно производят также рентгенограмму легких для уточнения состояния органов грудной клетки и исключения метастазов, наличие которых можно также выявить с помощью скелетной сцинтиграфии. В последние годы все шире внедряется лапароскопия, с помощью которой можно перед расширенной операцией уточнить наличие метастазов в лимфоузлы и брюшину.
Лабораторное исследование позволяет не только уточнить состояние функций внутренних органов, но и наличие опухолевых маркеров. Присутствие их в крови подтверждает диагноз, отсутствие – ни в коем случае не отрицает, поэтому они играют второстепенную роль и обычно используются для контроля лечения в послеоперационном периоде.
При подозрении на опухоль толстой кишки предстоит пройти ряд исследований, которые не представляют каких-либо сложностей для больных, хотя и не являются приятными и удобными. Прежде всего, как обычно, проводится беседа с пациентом для уточнения жалоб, факторов риска, предшествующих болезней. Уже при первичном осмотре производится пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее столь не хитрым способом выявить опухоль этого органа. Единственным препятствием для безболезненного осуществления этой процедуры является напряженное состояние пациента. Поскольку в своей врачебной практике мне доводилось с этим встречаться тысячекратно, понимаю, что это не блажь больного, а нормальная защитная реакция организма. Надо это учитывать и попытаться расслабиться, тогда обследование пройдет гладко и продуктивно. Статистика утверждает, что с помощью этого метода можно выявить больше половины опухолей прямой кишки.
Большинство людей знает о тесте на скрытое кровотечение. Многие из них внутренне сопротивляются, когда им предлагают сделать его, не чувствуя в организме каких-либо «неполадок» или не замечая в кале кровь. И напрасно, ибо метод выявления следов крови в кале чрезвычайно прост, дешев и информативен. На исследуемое поле, пропитанное специальным химическим веществом, помещают частицу кала, величиной с горошину. При наличии крови оно окрашивается в синий цвет. Обычно тест повторяют три дня подряд для уточнения результата. Следует принять ряд мер во избежание неверных результатов. Прежде всего исключают прием витамина С (считаются нежелательными дозы больше 500 мг), ограничивается мясное. Естественно, выявление следов крови в кале не говорит о наличии злокачественной опухоли в толстой кишке. Причиной тому могут быть доброкачественные опухоли – полипы, банальный геморрой и различные повреждения слизистой оболочки кишки. В научной печати появилось сообщение о разработке новых видов тестов, позволяющих выявить фермент, вырабатываемый раковой опухолью, что серьезно повышает значимость теста.
Отметим, что положительный тест уже сам по себе обязывает осуществить детальное обследование. У врачей имеются эндоскопические аппараты с прекрасными диагностическими возможностями. Надо помнить, что перед процедурой необходимо подготовить кишечник, что позволяет лучше изучить исследуемое поле и избежать диагностических ошибок.
С этой целью используют различные слабительные препараты, о которых подробнее расскажет лечащий врач. Для обследования прямой кишки проводят ректоскопию, а остальной части толстого кишечника – колоноскопию. Технически процедура напоминает аналогичную при исследовании пищевода и желудка. Внутривенное введение снотворного препарата позволяет больному расслабиться, а врачу безболезненно продолжать работу. Здесь также при необходимости берется участок ткани слизистой оболочки для гистологического исследования, а выявленные полипы удаляются с таким же последующим изучением под микроскопом. Следует отметить, что удаление полипов, которые зачастую не дают никаких симптомов, может спасти от возможных мучений, ибо большинство злокачественных опухолей толстой кишки развиваются из аденоматозных полипов. Считается, что около 20 % людей старше 60 лет имеют полипы.
Издавна проводят рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом. С этой целью чаще всего применяют препараты сульфата бария, которые пропускают рентгеновские лучи значительно хуже, чем внутренние органы. Этот раствор вводят в прямую кишку, регулируя его распространение. Хорошо выявляются некоторые заболевания, cвязанные с анатомическими изменениями, например удлинением кишечника, дивертикулы и т. д. При выявлении опухоли возникает необходимость эндоскопического обследования. Каждому эндоскопическому и рентгенологическому обследованию предшествует длительная, нередко начинающаяся накануне процедура очищения кишечника. По собственному опыту знаю, как трудно (и противно) выпить 1 л специального препарата. Если подготовка осуществляется дома, всегда есть соблазн ускорить этот процесс. Но это может закончиться по-разному: или ошибкой в диагностике, или назначением повторного обследования. Так что не стоит искушать судьбу.
Привычным методом диагностики стало УЗИ, ценную информацию можно получить с помощью компьютерной томографии (описание этих методов приведено выше). В последние годы используют ядерно-магнито-резонансную томографию. Однако при этом уникальном рентгенологическом методе нет возможности удалить выявленные опухоли или сделать биопсию, взяв кусочек ткани органа на гистологическое исследование.
Как всегда, лабораторные анализы дают представление о состоянии внутренних органов, что очень важно знать при обсуждении лечебных мероприятий. Кроме того, исследование крови позволяет выявить так называемые опухолевые маркеры. Речь идет об определенных веществах, вырабатываемых опухолью, которые организмом человека воспринимаются как чужеродные. Их называют антигенами. В данном случае нас интересуют антигены, помогающие выявить рак толстой кишки. Надо отметить, что опухолевые маркеры выявляют не у всех больных, страдающих раком толстой кишки, они могут быть и у здоровых людей, поэтому главное их назначение – отслеживать ход лечения. Они никак не могут заменить используемые с диагностической целью тест на скрытое кровотечение и эндоскопические исследования.
Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются редко, и их обычно выявляют случайно.
Мы уже говорили о сложности выявления рака поджелудочной железы. Для изучения состояния внутренних органов исследуется кровь. Возможно определение опухолевого маркера и при раке поджелудочной железы, однако этот показатель не надежен, так как выявляется не только не у всех больных, но и у здоровых людей. Следовательно, этот метод не может использоваться с диагностической целью, а применяется обычно, как и при других опухолях, для контроля течения лечебного процесса, в том числе после оперативного вмешательства. Большое значение имеют биохимические показатели функции поджелудочной железы.
УЗИ органов брюшной полости является одним из важнейших методов диагностики заболеваний поджелудочной железы. Оно широко распространено и мало обременительно для пациентов, а поскольку не несет лучевую нагрузку, может быть использовано неоднократно, что важно для контроля лечения. Однако оно дает приблизительную оценку изменений в органе, и при подозрении на рак железы следует использовать более информативные методы. Таким можно считать эндоскопичесеую сонографию. После соответствующей подготовки в двенадцатиперстную кишку вводят тонкий шланг с маленькой ультразвуковой головкой. В связи с тесной анатомической связью железы с желудком и двенадцатиперстной кишкой и в этих органах можно выявить некоторые изменения, а также изучить распространенность опухоли. С помощью специальной тонкой иглы берут кусочек ткани для гистологического исследования.
Компьютерная томография позволяет во многих случаях установить диагноз, уточнить параметры опухоли, лимфатических узлов и метастазов. Ядерно-магнито-резонансная томография дает возможность изучения состояния желчного пузыря и желчных протоков. Зафиксированные на снимках результаты исследований позволяют сравнивать их в процессе обследования и лечения.
Ценную информацию о состоянии поджелудочной железы и желчных путей можно получить с помощью эндоскопической ретроградной холанго-панкреатикографии. После местного или общего обезболивания больному в двенадцатиперстную кишку вводят (натощак) мягкий и гибкий инструмент, имеющий оптическую систему и источник света. В выводные протоки железы и желчных путей, расположенных в области фатерова сосочка, вводится контрастное вещество и делаются снимки. При выявлении сужения или нарушения оттока высказывается предположение о наличии опухоли. Этот метод имеет два положительных свойства. Можно получить секрет исследуемых органов и попробовать выявить в них злокачественные клетки, а при нарушении оттока – восстановить его.
Сложной задачей является диагностика рака печени. Одним из важнейших факторов, определяющих успех лечения рака печени, является ранняя диагностика заболевания, когда возможно хирургическое удаление опухоли. Чтобы не упустить момент, больным с высоким риском развития рака (люди старше 40 лет, страдающие гепатитом В и С, больные циррозом печени) рекомендуется каждые полгода проводить ультразвуковое исследование печени, а также определение в крови альфа-фетопротеина – специфического опухолевого маркера (у здоровых людей альфа-фетопротеин в крови не определяется).
Когда же больной обращается к врачу, первичное знакомство начинается с его опроса, изучения жалоб, поиска объективных данных на основании осмотра области живота, в том числе печени. Уже лабораторные данные позволяют выявить серьезные отклонения от нормы – повышение билирубина в крови и уробилина в моче. Пожалуй, каждому лечебному учреждению доступно сейчас ультразвуковое сканирование печени (УЗИ), позволяющее детально изучить структуры печени, с большой степенью достоверности выявить узловые образования в ней, дифференцировать их характер (доброкачественный или злокачественный). Под контролем ультразвукового сканирования возможна прицельная чрескожная пункция печени, что позволяет получить точный морфологический диагноз и отличить рак печени от некоторых сходных по симптомам заболеваний. Уточнить диагноз можно с помощью современных методов исследования – компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, исследования сосудов печени (ангиографии). Активно внедряемый в последнее время диагностический метод – лапароскопия – позволяет произвести наружный осмотр печени и при наличии изменений на ее поверхности произвести взятие материала на гистологическое исследование. Существуют биохимические исследования, позволяющие косвенно предположить наличие рака печени.
Дополнительные данные можно получить с помощью радиоизотопного сканирования и контрастного исследования (гепатографии) печени.
Подводя итоги этой главы, еще раз хотелось бы напомнить, что наличие или отсутствие хорошей материально-технической базы больницы играет второстепенную роль. Главное – своевременное обращение к врачу. При наличии подозрения на опухоль можно успеть найти достаточно оснащенное лечебное учреждение, чтобы уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.
Мы обсудили чисто «технические» вопросы обследования, в результате которого выносится диагноз. Но еще при появлении первых подозрений на раковое заболевание у людей появляется страх, с которым порой трудно справиться. Окружающие обязаны сделать все возможное, чтобы процесс дополнительных исследований не травмировал психику больных, а успокаивал ее, отвлекал от болезни. Перед больным, у которого выявлена злокачественная опухоль, стоит задача принятия решения о предстоящем лечении. Надо понимать психическое состояние пациента, когда вдруг от прежней жизни его отделяет глубокая пропасть. Многие считают, что залогом успеха противоопухолевого лечения является вера в свои возможности, страстное желание во что бы то ни стало победить болезнь. Как разбудить в себе эти силы?
Луиза Хей считает, что непременным фактором исцеления является любовь к себе. Она призывает освободиться от обид, злобы, отрицательных мыслей, изменить не только образ жизни, режим питания, но и систему своих ценностей, повысить духовность. На пути к самопознанию, открытию внутренних резервов вам помогут книги, позволяющие научиться повышать энергетику организма. Эту же цель преследуют работы П. П. Соколова и Ю. Н. Герасимова, а также С. П. Розова, О. И. Елисеевой, М. К. Фролова, Поля Брэгга, М. Норбекова и многих других авторов. Некоторые могут найти утешение и поддержку в вере в Бога, и пусть это им поможет. Необходимо лишь найти в себе силы, выбрать методику по душе и помочь тем самым организму в борьбе с грозным заболеванием.
Глава 4
КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Установление точного диагноза позволяет разработать оптимальный план лечения, строить определенные прогнозы. Трудно себе представить организацию терапии без достаточного вовлечения в этот процесс пациента. Ведь он должен играть активную роль и быть партнером врача на пути к выздоровлению. В этом вопросе нет единого рецепта. Многое зависит от оснащения больницы, куда обратился пациент, его финансовых возможностей, позволяющих в дальнейшем выбрать специализированную клинику, взаимоотношений с ближайшими родственниками, психического состояния, уровня информированности в обсуждаемой проблеме. Ясно и то, что нынешние возможности больного несколько уступают его правам.
Несомненно влияние образа жизни и питания, алкоголя и никотина, эмоциональных нагрузок, состояние защитных сил организма (иммунитета) и множества уже известных и, очевидно, еще не изученных факторов. Ученые ведут активные поиски новых методов лечения, направленные на борьбу с первичной опухолью и метастазами, а также на продление жизни онкологических больных. Отметим, что уже в период подготовки к комплексному или специальному лечению рекомендуется принимать настои и отвары трав, усиливающие защитные свойства организма, улучшающие обменные процессы, помогающие легче перенести побочные действия лучевой и химиотерапии.
Выбор того или иного метода лечения определяется сугубо индивидуально, после тщательного обследования больного. Лечение онкологических больных считается радикальным, когда опухоль удалена в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования или когда опухоль с метастатическими узлами полностью рассосалась под влиянием лучевой энергии. Если лечение не достигло такого результата и привело лишь к временному улучшению, оно называется паллиативным. Лечение, направленное на ликвидацию отдельных симптомов, а не на саму опухоль, называется симптоматическим.
По окончании радикального лечения больные считаются первично излеченными. Факт стойкого излечения устанавливается после пятилетнего наблюдения больного, не отметившего появления рецидива или метастаза. Все это время онкологические больные подлежат наблюдению в специализированных онкологических учреждениях.
Злокачественные опухоли способны рецидивировать и после радикального лечения. Частота рецидивирования и метастазирования зависит от стадии заболевания и морфологии опухоли. К сожалению, нет полной гарантии того, что они не появятся после радикального лечения даже в ранних стадиях выявления опухоли.
В настоящее время основными методами лечения онкологических больных являются хирургический, лучевая (радио-), химио– и гормонотерапия. Они могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации двух или трех методов лечения.
По современным представлениям, наиболее перспективными для большинства локализаций злокачественных опухолей являются комбинированные и комплексные методы лечения. Под комбинированным методом следует понимать использование двух различных по характеру воздействий, направленных на местно-регионарные очаги. Например: сочетание двух методов лечения – хирургического и лучевого (до или после операции). Под комплексным лечением подразумевают использование в той или иной последовательности ряда различных лечебных мероприятий, обладающих неодинаковым местно-регионарным и общим воздействием на организм. Например: комбинация оперативно-лучевых методов с химиотерапией или гормонотерапией.
Несомненно влияние образа жизни и питания, алкоголя и никотина, эмоциональных нагрузок, состояние защитных сил организма (иммунитета) и множества уже известных и, очевидно, еще не изученных факторов. Ученые ведут активные поиски новых методов лечения, направленные на борьбу с первичной опухолью и метастазами, а также на продление жизни онкологических больных. Отметим, что уже в период подготовки к комплексному или специальному лечению рекомендуется принимать настои и отвары трав, усиливающие защитные свойства организма, улучшающие обменные процессы, помогающие легче перенести побочные действия лучевой и химиотерапии.
Выбор того или иного метода лечения определяется сугубо индивидуально, после тщательного обследования больного. Лечение онкологических больных считается радикальным, когда опухоль удалена в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования или когда опухоль с метастатическими узлами полностью рассосалась под влиянием лучевой энергии. Если лечение не достигло такого результата и привело лишь к временному улучшению, оно называется паллиативным. Лечение, направленное на ликвидацию отдельных симптомов, а не на саму опухоль, называется симптоматическим.
По окончании радикального лечения больные считаются первично излеченными. Факт стойкого излечения устанавливается после пятилетнего наблюдения больного, не отметившего появления рецидива или метастаза. Все это время онкологические больные подлежат наблюдению в специализированных онкологических учреждениях.
Злокачественные опухоли способны рецидивировать и после радикального лечения. Частота рецидивирования и метастазирования зависит от стадии заболевания и морфологии опухоли. К сожалению, нет полной гарантии того, что они не появятся после радикального лечения даже в ранних стадиях выявления опухоли.
В настоящее время основными методами лечения онкологических больных являются хирургический, лучевая (радио-), химио– и гормонотерапия. Они могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации двух или трех методов лечения.
По современным представлениям, наиболее перспективными для большинства локализаций злокачественных опухолей являются комбинированные и комплексные методы лечения. Под комбинированным методом следует понимать использование двух различных по характеру воздействий, направленных на местно-регионарные очаги. Например: сочетание двух методов лечения – хирургического и лучевого (до или после операции). Под комплексным лечением подразумевают использование в той или иной последовательности ряда различных лечебных мероприятий, обладающих неодинаковым местно-регионарным и общим воздействием на организм. Например: комбинация оперативно-лучевых методов с химиотерапией или гормонотерапией.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Радикальная операция выполняется в основном на ранних стадиях заболевания, а также при ограниченной опухоли нередко после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная (не излечивающая, но облегчающая состояние больного) операция направлена на сокращение массы опухоли и улучшение состояния пациента (например, при кишечной непроходимости, кровотечении и т. д.). Вариантом хирургического лечения может стать криогенная деструкция опухоли, выполняемая в качестве радикального или паллиативного воздействия.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Лучевую терапию применяют при чувствительных к лучевому воздействию опухолях самостоятельно или в сочетании с операцией, химиотерапией.
Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамма-терапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д.). Цель – создание в области опухоли высокой концентрации радиоактивных веществ, разрушающих ее, при максимальной защите здоровых тканей. Ионизирующее облучение нарушает генетический аппарат клеток. Здоровые клетки обладают хорошими восстановительными способностями, а вот у злокачественных клеток их нет, поэтому они гибнут. Лучи, применяемые при этом, похожи на те, которые используют при рентгенологическом исследовании, однако они обладают значительно большей энергией и лучшей проникающей способностью в ткани. Лечение проводят специально обученные врачи-радиологи во взаимодействии с другими специалистами. Лучевая терапия применяется как метод радикального лечения или дополнения к хирургическому вмешательству либо химиотерапии, а также с паллиативными целями. Более 60 % онкологических больных подвергаются этому методу лечения, который, в отличие от хирургического, называют бескровным. Больные предпочитают его за безопасность, лучший косметический и функциональный результат. Но он небезобиден для организма. Чем меньше злокачественных клеток, тем больше вероятность хорошего результата. Поэтому при ранних стадиях заболевания лучевая терапия может служить альтернативой оперативному лечению. При этом возрастает риск рецидива (повторного возникновения опухоли). По сравнению с химиотерапией лучевая ограничивается местным применением. Кроме того, она не вызывает болей. Как и при любом методе лечения, при лучевой терапии могут быть побочные эффекты. Даже при тщательно спланированной организации курса возможны нежелательные реакции и повреждение окружающих опухоль здоровых тканей и органов, попавших в зону облучения, причем как ранние, так и поздние (спустя несколько недель и месяцев после окончания курса). Поскольку и далее мы будем вести речь об этом методе лечения, то приводим в каждой главе конкретные данные. Под лучевыми реакциями понимают временные, обычно самостоятельно проходящие изменения, а под лучевыми повреждениями – стойкие изменения в тканях организма. Они могут быть общими и местными.
Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамма-терапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д.). Цель – создание в области опухоли высокой концентрации радиоактивных веществ, разрушающих ее, при максимальной защите здоровых тканей. Ионизирующее облучение нарушает генетический аппарат клеток. Здоровые клетки обладают хорошими восстановительными способностями, а вот у злокачественных клеток их нет, поэтому они гибнут. Лучи, применяемые при этом, похожи на те, которые используют при рентгенологическом исследовании, однако они обладают значительно большей энергией и лучшей проникающей способностью в ткани. Лечение проводят специально обученные врачи-радиологи во взаимодействии с другими специалистами. Лучевая терапия применяется как метод радикального лечения или дополнения к хирургическому вмешательству либо химиотерапии, а также с паллиативными целями. Более 60 % онкологических больных подвергаются этому методу лечения, который, в отличие от хирургического, называют бескровным. Больные предпочитают его за безопасность, лучший косметический и функциональный результат. Но он небезобиден для организма. Чем меньше злокачественных клеток, тем больше вероятность хорошего результата. Поэтому при ранних стадиях заболевания лучевая терапия может служить альтернативой оперативному лечению. При этом возрастает риск рецидива (повторного возникновения опухоли). По сравнению с химиотерапией лучевая ограничивается местным применением. Кроме того, она не вызывает болей. Как и при любом методе лечения, при лучевой терапии могут быть побочные эффекты. Даже при тщательно спланированной организации курса возможны нежелательные реакции и повреждение окружающих опухоль здоровых тканей и органов, попавших в зону облучения, причем как ранние, так и поздние (спустя несколько недель и месяцев после окончания курса). Поскольку и далее мы будем вести речь об этом методе лечения, то приводим в каждой главе конкретные данные. Под лучевыми реакциями понимают временные, обычно самостоятельно проходящие изменения, а под лучевыми повреждениями – стойкие изменения в тканях организма. Они могут быть общими и местными.
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента