Страница:
Сеанс 11. Обсуждаем, как распознавать ключевые достоинства членов семьи, и в чем истоки достоинств пациента.
Домашнее задание. Пациент просит членов семьи пройти онлайн-тест на ключевые достоинства и рисует фамильное древо, где отображает достоинства родственников.
Сеанс 12. Наслаждение чем-либо – способ усилить и продлить положительные эмоции.
Домашнее задание. Пациент планирует действия, которые приносят ему удовольствие, и реализует свой план. Мы обеспечиваем знакомство с методикой и специальными приемами.
Сеанс 13. Пациент может дарить свое время, один из величайших даров.
Домашнее задание. Пациент делает что-то, требующее большого количества времени и задействующее его ключевые достоинства.
Сеанс 14. Говорим о полной жизни, соединяющей в себе удовольствие, вовлеченность и смысл.
В ходе исследования эффективности позитивной психологии при тяжелой депрессии пациентам (методом случайного отбора) назначалась либо позитивная, либо традиционная психотерапия. Кроме того, специально сформированная группа нерандомизированно (в дополнение к традиционной психотерапии) получала антидепрессанты. (Я считаю неэтичным назначать пациентам какие-либо препараты рандомизированно. Поэтому мы сформировали выборку с учетом индивидуальных данных и состояния пациентов.) Позитивная психотерапия справлялась с симптомами депрессии лучше, чем традиционная, и лучше, чем медикаментозная терапия. При позитивной психотерапии ремиссия наблюдалась у 55 % пациентов, при традиционной психотерапии – у 20 %, при сочетании традиционной психотерапии с медикаментозным лечением – только у 8 % {19}.
Позитивная психотерапия делает лишь первые шаги. Наши результаты имеют предварительный характер и требуют подтверждения в ходе дополнительных исследований. Порядок упражнений и длительность курса важно адаптировать к особенностям пациента. Однако, несмотря на новизну, эффективность индивидуальных упражнений подтверждена.
Самое убедительное доказательство мы получили в январе 2005 года. Журнал Time опубликовал большую статью о позитивной психологии {20}, и, предупреждая многочисленные просьбы читателей, мы создали сайт, где в свободном доступе разместили одно упражнение – «Что хорошего произошло?». На сайте зарегистрировались тысячи людей. Особый интерес для нас представляли 50 лиц с наиболее выраженной депрессией, которые, зарегистрировавшись, прошли тесты на выраженность депрессии и на уровень счастья, а затем выполняли упражнение «Что хорошего произошло?». Средний для этой группы показатель депрессии составлял 34 балла, что соответствует «глубокой» депрессии, когда человек едва может встать с постели, подойти к компьютеру и вернуться в постель. Они каждый день писали о трех хороших моментах, а затем заново прошли тестирование. Уровень депрессии у них упал в среднем с 34 до 17 баллов, а уровень счастья резко вырос: из 15-го перцентиля они переместились в 50-й. У сорока семи из пятидесяти депрессия стала менее тяжелой, а уровень счастья – более высоким.
Это никак нельзя назвать полноценным клиническим исследованием: ни рандомизации, ни плацебо-контроля, к тому же возможное самовнушение (большинство людей зашли на сайт, чтобы почувствовать себя лучше). С другой стороны, я назначал традиционную психотерапию и антидепрессанты на протяжении сорока лет и никогда не видел таких результатов. Я пришел к мысли, что пора открыть маленький грязный секрет психотерапии и антидепрессантов.
Глава 3
Исцеление или симптоматическое лечение?
65 %-й барьер
Активная конструктивная реакция
Справляться с отрицательными эмоциями
Новый подход к лечению
Прикладная и фундаментальная психология: задачи и загадки
Витгенштейн, Поппер и Пенсильванский университет
Домашнее задание. Пациент просит членов семьи пройти онлайн-тест на ключевые достоинства и рисует фамильное древо, где отображает достоинства родственников.
Сеанс 12. Наслаждение чем-либо – способ усилить и продлить положительные эмоции.
Домашнее задание. Пациент планирует действия, которые приносят ему удовольствие, и реализует свой план. Мы обеспечиваем знакомство с методикой и специальными приемами.
Сеанс 13. Пациент может дарить свое время, один из величайших даров.
Домашнее задание. Пациент делает что-то, требующее большого количества времени и задействующее его ключевые достоинства.
Сеанс 14. Говорим о полной жизни, соединяющей в себе удовольствие, вовлеченность и смысл.
В ходе исследования эффективности позитивной психологии при тяжелой депрессии пациентам (методом случайного отбора) назначалась либо позитивная, либо традиционная психотерапия. Кроме того, специально сформированная группа нерандомизированно (в дополнение к традиционной психотерапии) получала антидепрессанты. (Я считаю неэтичным назначать пациентам какие-либо препараты рандомизированно. Поэтому мы сформировали выборку с учетом индивидуальных данных и состояния пациентов.) Позитивная психотерапия справлялась с симптомами депрессии лучше, чем традиционная, и лучше, чем медикаментозная терапия. При позитивной психотерапии ремиссия наблюдалась у 55 % пациентов, при традиционной психотерапии – у 20 %, при сочетании традиционной психотерапии с медикаментозным лечением – только у 8 % {19}.
Позитивная психотерапия делает лишь первые шаги. Наши результаты имеют предварительный характер и требуют подтверждения в ходе дополнительных исследований. Порядок упражнений и длительность курса важно адаптировать к особенностям пациента. Однако, несмотря на новизну, эффективность индивидуальных упражнений подтверждена.
Самое убедительное доказательство мы получили в январе 2005 года. Журнал Time опубликовал большую статью о позитивной психологии {20}, и, предупреждая многочисленные просьбы читателей, мы создали сайт, где в свободном доступе разместили одно упражнение – «Что хорошего произошло?». На сайте зарегистрировались тысячи людей. Особый интерес для нас представляли 50 лиц с наиболее выраженной депрессией, которые, зарегистрировавшись, прошли тесты на выраженность депрессии и на уровень счастья, а затем выполняли упражнение «Что хорошего произошло?». Средний для этой группы показатель депрессии составлял 34 балла, что соответствует «глубокой» депрессии, когда человек едва может встать с постели, подойти к компьютеру и вернуться в постель. Они каждый день писали о трех хороших моментах, а затем заново прошли тестирование. Уровень депрессии у них упал в среднем с 34 до 17 баллов, а уровень счастья резко вырос: из 15-го перцентиля они переместились в 50-й. У сорока семи из пятидесяти депрессия стала менее тяжелой, а уровень счастья – более высоким.
Это никак нельзя назвать полноценным клиническим исследованием: ни рандомизации, ни плацебо-контроля, к тому же возможное самовнушение (большинство людей зашли на сайт, чтобы почувствовать себя лучше). С другой стороны, я назначал традиционную психотерапию и антидепрессанты на протяжении сорока лет и никогда не видел таких результатов. Я пришел к мысли, что пора открыть маленький грязный секрет психотерапии и антидепрессантов.
Глава 3
Маленький грязный секрет медикаментов и психотерапии
Я изрядно поднаторел в поисках финансирования. За последние сорок лет я так часто был просителем в государственных фондах, что чуть не стер колени. Однако на протяжении сорока лет я получал гранты от Национального института психического здоровья (NIMH) и могу распознать настоящий прорыв. Такой прорыв представлен в последней главе: это не окончательные данные, но они достаточно интересны, чтобы привлечь большие средства на исследования эффективности недорогой терапии.
По данным Всемирной организации здравоохранения депрессия – самое «дорогое» заболевание {1}. При депрессии назначаются медикаменты либо психотерапия {2}. Лечение среднестатистического случая депрессии стоит около 5000 долларов в год {3}. Ежегодно в Америке проходят лечение около 10 миллионов человек. Производство и продажа антидепрессантов – многомиллиардная индустрия {4}. Представьте лечение (онлайн-упражнения, разработанные позитивной психологией), которое стоит копейки, доступно независимо от вашего местоположения и не менее эффективно, чем традиционная психотерапия и лекарства {5}. Я трижды подавал заявку на финансирование, чтобы внедрить эти разработки, но NIMH не рассмотрел ни одну из них. Меня это поразило. (Я не жалуюсь на недостаток средств – к счастью, у нас их больше, чем мы можем потратить. Я хочу указать, что правительственные структуры и специалисты ошибаются в определении приоритетов.) Чтобы стало понятнее, почему эту заявку отклонили, я должен рассказать о тисках, в которые фармацевтические компании и Гильдия психотерапевтов зажали лечение депрессий и других аффективных расстройств.
По данным Всемирной организации здравоохранения депрессия – самое «дорогое» заболевание {1}. При депрессии назначаются медикаменты либо психотерапия {2}. Лечение среднестатистического случая депрессии стоит около 5000 долларов в год {3}. Ежегодно в Америке проходят лечение около 10 миллионов человек. Производство и продажа антидепрессантов – многомиллиардная индустрия {4}. Представьте лечение (онлайн-упражнения, разработанные позитивной психологией), которое стоит копейки, доступно независимо от вашего местоположения и не менее эффективно, чем традиционная психотерапия и лекарства {5}. Я трижды подавал заявку на финансирование, чтобы внедрить эти разработки, но NIMH не рассмотрел ни одну из них. Меня это поразило. (Я не жалуюсь на недостаток средств – к счастью, у нас их больше, чем мы можем потратить. Я хочу указать, что правительственные структуры и специалисты ошибаются в определении приоритетов.) Чтобы стало понятнее, почему эту заявку отклонили, я должен рассказать о тисках, в которые фармацевтические компании и Гильдия психотерапевтов зажали лечение депрессий и других аффективных расстройств.
Исцеление или симптоматическое лечение?
Первый маленький грязный секрет: психиатрия и клиническая психология отказались от самого понятия исцеления {6}. Для этого нужно слишком много времени (если исцеление в принципе возможно), а страховые компании готовы оплачивать лишь непродолжительный курс лечения {7}. Поэтому традиционная психотерапия сегодня представляет собой краткосрочный кризис– менеджмент, а медикаментозная терапия – назначение вспомогательных препаратов.
Существуют два вида препаратов: вспомогательные и лечебные {8}. Если вы достаточно долго принимаете антибиотики, они уничтожают вредоносные бактерии. После курса антибиотиков болезнь не вернется, патогенные микроорганизмы уничтожены. Антибиотики – лечебные препараты. С другой стороны, хинин, который вы принимаете при малярии, лишь временно подавляет симптомы. Когда вы прекращаете принимать хинин, малярия возвращается во всей красе. Хинин – вспомогательный (паллиативный) препарат. И в зависимости от цели использования все препараты можно разделить на лечебные и вспомогательные. Паллиативы – хорошая вещь (я сам ношу слуховой аппарат), но не высшее благо и не конечная цель терапии. Симптоматическое лечение должно быть транзитной станцией на пути к исцелению.
Но эта дорога ведет в тупик. Все препараты в нашей аптечке вспомогательные {9}. Лечебных препаратов не существует, и, насколько мне известно, их даже не пытаются разработать. Фрейд хотел, чтобы психотерапия действовала как антибиотик; во время своих сеансов он пытался исцелить пациентов, навсегда избавив их от симптомов через инсайт и катарсис. Фрейд не стремился смягчить симптомы: он считал, что в некоторых случаях смягчение симптомов может быть своего рода психологической защитой, «бегством в здоровье» {10} при неизменном течении болезни, – а временное облегчение не является целью психоанализа. Впрочем, скудные стандарты медицинской помощи в большей степени, чем отказ от фрейдистского подхода, побуждают психологию и психиатрию заниматься не исцелением, а облегчением симптомов.
Существуют два вида препаратов: вспомогательные и лечебные {8}. Если вы достаточно долго принимаете антибиотики, они уничтожают вредоносные бактерии. После курса антибиотиков болезнь не вернется, патогенные микроорганизмы уничтожены. Антибиотики – лечебные препараты. С другой стороны, хинин, который вы принимаете при малярии, лишь временно подавляет симптомы. Когда вы прекращаете принимать хинин, малярия возвращается во всей красе. Хинин – вспомогательный (паллиативный) препарат. И в зависимости от цели использования все препараты можно разделить на лечебные и вспомогательные. Паллиативы – хорошая вещь (я сам ношу слуховой аппарат), но не высшее благо и не конечная цель терапии. Симптоматическое лечение должно быть транзитной станцией на пути к исцелению.
Но эта дорога ведет в тупик. Все препараты в нашей аптечке вспомогательные {9}. Лечебных препаратов не существует, и, насколько мне известно, их даже не пытаются разработать. Фрейд хотел, чтобы психотерапия действовала как антибиотик; во время своих сеансов он пытался исцелить пациентов, навсегда избавив их от симптомов через инсайт и катарсис. Фрейд не стремился смягчить симптомы: он считал, что в некоторых случаях смягчение симптомов может быть своего рода психологической защитой, «бегством в здоровье» {10} при неизменном течении болезни, – а временное облегчение не является целью психоанализа. Впрочем, скудные стандарты медицинской помощи в большей степени, чем отказ от фрейдистского подхода, побуждают психологию и психиатрию заниматься не исцелением, а облегчением симптомов.
65 %-й барьер
Значительную часть своей жизни я занимался оценкой медикаментозной терапии и психотерапии. И вот второй маленький грязный секрет: эффективность лечения почти всегда «низкая» {11}. Депрессия – типичный пример. Возьмем два метода, которые признаёт «эффективными» широкий круг источников: когнитивная терапия (меняющая ваше отношение к событиям) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; например, прозак, золофт, лексапро). В литературе средняя эффективность каждого из них оценивается в 65 %, включая эффект плацебо (45–55 %) {12}. Чем более продуманно и правдоподобно описание плацебо, тем выше его эффективность. Согласно половине исследований, на которые при разрешении антидепрессантов опирается Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов, плацебо так же эффективно, как и действующие средства {13}.
Еще сильнее обескураживают выводы одного недавнего исследования. Специалисты из влиятельной ассоциации психологов и психиатров проанализировали результаты шести самых серьезных плацебоконтролируемых исследований (с участием 718 пациентов) и дифференцировали данные по тяжести депрессии. При тяжелых депрессиях (если у вас настолько тяжелая депрессия, вы едва ли осилите этот абзац) лекарства эффективны, но при умеренных и легких они не оказывают никакого действия {14}. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев антидепрессанты прописывают именно пациентам с умеренными и легкими депрессиями. Таким образом, 20 % – щедрая, максимальная оценка их пользы. Цифра 65 % появляется снова и снова: это и доля пациентов, у которых наблюдается улучшение, и степень улучшения у пациентов. Я назвал эту проблему 65 %-м барьером.
В чем причина проблемы и почему эффективность так низка?
С первого дня, как я встал на лыжи, и на протяжении пяти лет я все время боролся с горой. Все известные мне виды психотерапии представляют собой «борьбу с горой». Иными словами, их нельзя назвать самоподдерживающимися, со временем их эффект исчезает. Различные методы «разговорной терапии» объединяет то, что они сложны, не приносят удовольствия и пациенту трудно интегрировать их в свою жизнь. Фактически мы оцениваем эффективность терапии по тому, как долго держится результат. То же характерно и для лекарств: как только вы перестаете их принимать, болезнь возвращается, и рецидив предсказуем {15}.
Чтобы почувствовать разницу, попробуйте новое упражнение. Оно вам понравится, а привыкнув к нему, вы обнаружите, что это самоподдерживающийся прием.
Еще сильнее обескураживают выводы одного недавнего исследования. Специалисты из влиятельной ассоциации психологов и психиатров проанализировали результаты шести самых серьезных плацебоконтролируемых исследований (с участием 718 пациентов) и дифференцировали данные по тяжести депрессии. При тяжелых депрессиях (если у вас настолько тяжелая депрессия, вы едва ли осилите этот абзац) лекарства эффективны, но при умеренных и легких они не оказывают никакого действия {14}. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев антидепрессанты прописывают именно пациентам с умеренными и легкими депрессиями. Таким образом, 20 % – щедрая, максимальная оценка их пользы. Цифра 65 % появляется снова и снова: это и доля пациентов, у которых наблюдается улучшение, и степень улучшения у пациентов. Я назвал эту проблему 65 %-м барьером.
В чем причина проблемы и почему эффективность так низка?
С первого дня, как я встал на лыжи, и на протяжении пяти лет я все время боролся с горой. Все известные мне виды психотерапии представляют собой «борьбу с горой». Иными словами, их нельзя назвать самоподдерживающимися, со временем их эффект исчезает. Различные методы «разговорной терапии» объединяет то, что они сложны, не приносят удовольствия и пациенту трудно интегрировать их в свою жизнь. Фактически мы оцениваем эффективность терапии по тому, как долго держится результат. То же характерно и для лекарств: как только вы перестаете их принимать, болезнь возвращается, и рецидив предсказуем {15}.
Чтобы почувствовать разницу, попробуйте новое упражнение. Оно вам понравится, а привыкнув к нему, вы обнаружите, что это самоподдерживающийся прием.
Активная конструктивная реакция
Как ни странно, семейные психологи обычно учат супругов получше ссориться. Чтобы совершенно невыносимый брак стал чуть более сносным. Неплохо. Однако задача позитивной психологии – превратить хорошие отношения в отличные. Шелли Гейбл, профессор психологии Калифорнийского университета в Санта-Барбаре, уверена: то, как вы радуетесь, говорит о ваших отношениях больше, чем то, как вы ссоритесь {16}. Люди, которых мы любим, часто рассказывают нам о своих победах, триумфах и мелких удачах. Наша реакция или укрепляет отношения, или подрывает их. Существует четыре основных типа реакции, и на пользу отношениям идет только один из них.
Активная конструктивная реакция
В таблице представлены примеры каждого из четырех типов.
Если вы не уверены в своих силах, продумайте все заранее. Запишите несколько хороших новостей, которые вам недавно рассказывали. Напишите, как следовало реагировать. Утром, проснувшись, представьте тех, кого встретите сегодня, и то, о чем вам могут рассказать. Составьте активный конструктивный ответ. Используйте варианты таких ответов в течение недели.
Это «не борьба с горой», а самоподдерживающийся метод. Но способность к такой реакции мало кому дана от природы, и мы должны усердно трудиться, пока она не войдет в привычку.
Я был счастлив, когда мой шестнадцатилетний сын Даррил пришел на тренинг в Берлине в июле 2010 года. Наконец-то выпала возможность показать Даррилу, чем я занимаюсь помимо того, что сижу перед компьютером, пишу и играю в бридж. Я разделил 600 участников на пары, и в течение первого часа они выполняли упражнение «Активная конструктивная реакция». Участник А делился хорошими новостями, а участник В реагировал; затем они менялись местами. Я видел, что Даррил нашел себе пару и тоже делал это упражнение.
На следующий день мы всей семьей отправились в Тиргартен, на огромный блошиный рынок. Мы разошлись по рынку в поисках безделушек и сувениров из Восточной Европы. Мои маленькие дочери – девятилетняя Карли и шестилетняя Дженни – перебегали от лотка к лотку, совершенно захваченные этим приключением. В Берлине был рекордно жаркий день (38 °C). Выдохшись и поиздержавшись, мы поспешили в ближайшее кафе к кондиционерам и кофе со льдом. Карли и Дженни красовались в золотых тиарах из пластика, украшенных стразами.
– Мы купили их за тринадцать евро, – с гордостью сообщила Карли.
– И не поторговались? – не подумав, спросил я.
– Да, прекрасный пример активной деструктивной реакции, папа, – заметил Даррил.
В общем, я только учусь, и у меня много наставников.
Как только вы начнете выполнять это упражнение, окружающие станут лучше к вам относиться, охотнее с вами общаться и чаще делиться секретами. У вас повысится самооценка. И все это будет способствовать закреплению навыка активной конструктивной реакции.
Активная конструктивная реакция
В таблице представлены примеры каждого из четырех типов.
Активная конструктивная реакция
Ваше задание на следующую неделю: внимательно слушайте любимого человека каждый раз, когда он делится хорошими новостями. Старайтесь реагировать активно и конструктивно. Просите его рассказать, как все произошло. Чем дольше он рассказывает, тем лучше. Отвечайте распространенно. (Не будьте лаконичны.) Всю неделю вам предстоит охотиться за хорошими новостями и каждый вечер заполнять следующую таблицу:Если вы не уверены в своих силах, продумайте все заранее. Запишите несколько хороших новостей, которые вам недавно рассказывали. Напишите, как следовало реагировать. Утром, проснувшись, представьте тех, кого встретите сегодня, и то, о чем вам могут рассказать. Составьте активный конструктивный ответ. Используйте варианты таких ответов в течение недели.
Это «не борьба с горой», а самоподдерживающийся метод. Но способность к такой реакции мало кому дана от природы, и мы должны усердно трудиться, пока она не войдет в привычку.
Я был счастлив, когда мой шестнадцатилетний сын Даррил пришел на тренинг в Берлине в июле 2010 года. Наконец-то выпала возможность показать Даррилу, чем я занимаюсь помимо того, что сижу перед компьютером, пишу и играю в бридж. Я разделил 600 участников на пары, и в течение первого часа они выполняли упражнение «Активная конструктивная реакция». Участник А делился хорошими новостями, а участник В реагировал; затем они менялись местами. Я видел, что Даррил нашел себе пару и тоже делал это упражнение.
На следующий день мы всей семьей отправились в Тиргартен, на огромный блошиный рынок. Мы разошлись по рынку в поисках безделушек и сувениров из Восточной Европы. Мои маленькие дочери – девятилетняя Карли и шестилетняя Дженни – перебегали от лотка к лотку, совершенно захваченные этим приключением. В Берлине был рекордно жаркий день (38 °C). Выдохшись и поиздержавшись, мы поспешили в ближайшее кафе к кондиционерам и кофе со льдом. Карли и Дженни красовались в золотых тиарах из пластика, украшенных стразами.
– Мы купили их за тринадцать евро, – с гордостью сообщила Карли.
– И не поторговались? – не подумав, спросил я.
– Да, прекрасный пример активной деструктивной реакции, папа, – заметил Даррил.
В общем, я только учусь, и у меня много наставников.
Как только вы начнете выполнять это упражнение, окружающие станут лучше к вам относиться, охотнее с вами общаться и чаще делиться секретами. У вас повысится самооценка. И все это будет способствовать закреплению навыка активной конструктивной реакции.
Справляться с отрицательными эмоциями
В век психотерапии, который миновал совсем недавно, лечение заключалось в минимизации отрицательных эмоций: препараты или психотерапевтические методики помогали ослабить тревожность, раздражительность или депрессию. Сегодня терапия по-прежнему подразумевает ослабление тревожности, раздражительности или депрессии. Ту же задачу берут на себя родители и педагоги. И это меня беспокоит, потому что существует другой, более близкий к реальности подход к борьбе с дисфориями: научить пациента нормально функционировать даже испытывая печаль, тревогу, гнев, – иными словами, справляться с этими чувствами {17}.
Я исхожу из самого важного (и самого неполиткорректного) открытия последней четверти XX века. Оно затрагивает основы личности и разбивает иллюзии целого поколения ученых (к которому принадлежу и я). Итак, большинство индивидуальных особенностей передаются по наследству, то есть человек может унаследовать выраженную предрасположенность к печали, тревожности или религиозности {18}. Дисфории часто (хотя и не всегда) связаны с индивидуальными особенностями. Печаль, тревожность и вспыльчивость имеют серьезные биологические предпосылки. Психотерапевт способен подправить эмоциональное состояние пациента, но в очень узких пределах. Связанные с генетически обусловленными особенностями личности депрессия, тревожность и вспыльчивость, очевидно, могут быть лишь скорректированы, но не исключены полностью. Это значит, что, даже зная и используя все уловки, направленные на борьбу с моим автоматически катастрофическим мышлением, я как пессимист часто слышу внутренний голос, который говорит мне, что я неудачник и что жить не стоит. Я могу поспорить с ним и приглушить его, но он всегда будет таиться на заднем плане, готовый вцепиться в меня при первой возможности.
Что может сделать психотерапевт, если одна из предпосылок 65 %-го барьера – генетическая предрасположенность к дисфориям? Удивительно, но психотерапевту нелишне знать, как готовят снайперов и летчиков-истребителей. (Кстати, я не одобряю стрельбу. Я всего лишь хочу рассказать о методах подготовки.) Снайперу нередко нужны 24 часа, чтобы занять позицию, и еще 36 часов, чтобы сделать первый выстрел, а значит, снайперам часто приходится бодрствовать по двое суток до начала стрельбы. Они смертельно устают. Теперь представим, что военные обращаются к психотерапевту, чтобы он разработал методику подготовки снайперов. Психотерапевт порекомендовал бы либо препараты против усталости (хороший вариант – провигил) либо психологические приемы против сонливости (хороший вариант – резиновая повязка на запястье, которая возвращает снайпера в состояние боевой готовности).
Но снайперов тренируют иначе: они бодрствуют по трое суток и стреляют, несмотря на смертельную усталость. То есть снайперов учат справляться со своим негативным состоянием и функционировать вопреки усталости. Будущие летчики-истребители тоже парни не робкого десятка. Но с ними может случиться такое, что даже у самых крепких волосы встанут дыбом. Опять-таки инструкторы не обращаются к психотерапевту, чтобы стажеров научили бороться с тревогой при помощи многочисленных трюков и превратили в расслабленных летчиков-истребителей. Вместо этого инструкторы бросают самолет к земле, а курсанты, несмотря на ужас, должны вывести его из пике.
Отрицательные эмоции и негативные индивидуальные особенности накладывают очень сильные биологические ограничения, и лучшее, что может сделать врач, – научить пациента жить настолько хорошо, насколько это возможно при его уровне депрессии, тревожности или раздражительности. Вспомните Авраама Линкольна {19} и Уинстона Черчилля {20}, страдавших депрессиями. Оба прекрасно функционировали, справляясь со своей черной тоской и суицидальными мыслями. (В январе 1841 года Линкольн был близок к самоубийству {21}.) Оба научились предельно отлаженно действовать, даже находясь во власти депрессии. И в свете того, что мы знаем об упорстве врожденных патологий, клиническая психология должна развивать в пациентах способность «справляться». Нужно говорить пациентам: «Послушайте, правда заключается в том, что, какой бы успешной ни была терапия, вы часто будете просыпаться с ощущением грусти и безнадежности. Вы должны не просто бороться с этими чувствами. Вы должны жить мужественно, нормально функционируя, даже когда вам очень тяжело».
Я исхожу из самого важного (и самого неполиткорректного) открытия последней четверти XX века. Оно затрагивает основы личности и разбивает иллюзии целого поколения ученых (к которому принадлежу и я). Итак, большинство индивидуальных особенностей передаются по наследству, то есть человек может унаследовать выраженную предрасположенность к печали, тревожности или религиозности {18}. Дисфории часто (хотя и не всегда) связаны с индивидуальными особенностями. Печаль, тревожность и вспыльчивость имеют серьезные биологические предпосылки. Психотерапевт способен подправить эмоциональное состояние пациента, но в очень узких пределах. Связанные с генетически обусловленными особенностями личности депрессия, тревожность и вспыльчивость, очевидно, могут быть лишь скорректированы, но не исключены полностью. Это значит, что, даже зная и используя все уловки, направленные на борьбу с моим автоматически катастрофическим мышлением, я как пессимист часто слышу внутренний голос, который говорит мне, что я неудачник и что жить не стоит. Я могу поспорить с ним и приглушить его, но он всегда будет таиться на заднем плане, готовый вцепиться в меня при первой возможности.
Что может сделать психотерапевт, если одна из предпосылок 65 %-го барьера – генетическая предрасположенность к дисфориям? Удивительно, но психотерапевту нелишне знать, как готовят снайперов и летчиков-истребителей. (Кстати, я не одобряю стрельбу. Я всего лишь хочу рассказать о методах подготовки.) Снайперу нередко нужны 24 часа, чтобы занять позицию, и еще 36 часов, чтобы сделать первый выстрел, а значит, снайперам часто приходится бодрствовать по двое суток до начала стрельбы. Они смертельно устают. Теперь представим, что военные обращаются к психотерапевту, чтобы он разработал методику подготовки снайперов. Психотерапевт порекомендовал бы либо препараты против усталости (хороший вариант – провигил) либо психологические приемы против сонливости (хороший вариант – резиновая повязка на запястье, которая возвращает снайпера в состояние боевой готовности).
Но снайперов тренируют иначе: они бодрствуют по трое суток и стреляют, несмотря на смертельную усталость. То есть снайперов учат справляться со своим негативным состоянием и функционировать вопреки усталости. Будущие летчики-истребители тоже парни не робкого десятка. Но с ними может случиться такое, что даже у самых крепких волосы встанут дыбом. Опять-таки инструкторы не обращаются к психотерапевту, чтобы стажеров научили бороться с тревогой при помощи многочисленных трюков и превратили в расслабленных летчиков-истребителей. Вместо этого инструкторы бросают самолет к земле, а курсанты, несмотря на ужас, должны вывести его из пике.
Отрицательные эмоции и негативные индивидуальные особенности накладывают очень сильные биологические ограничения, и лучшее, что может сделать врач, – научить пациента жить настолько хорошо, насколько это возможно при его уровне депрессии, тревожности или раздражительности. Вспомните Авраама Линкольна {19} и Уинстона Черчилля {20}, страдавших депрессиями. Оба прекрасно функционировали, справляясь со своей черной тоской и суицидальными мыслями. (В январе 1841 года Линкольн был близок к самоубийству {21}.) Оба научились предельно отлаженно действовать, даже находясь во власти депрессии. И в свете того, что мы знаем об упорстве врожденных патологий, клиническая психология должна развивать в пациентах способность «справляться». Нужно говорить пациентам: «Послушайте, правда заключается в том, что, какой бы успешной ни была терапия, вы часто будете просыпаться с ощущением грусти и безнадежности. Вы должны не просто бороться с этими чувствами. Вы должны жить мужественно, нормально функционируя, даже когда вам очень тяжело».
Новый подход к лечению
Итак, я считаю, что все лекарства и большинство методов психотерапии оказывают только вспомогательное действие и приносят облегчение в лучшем случае 65 % пациентов. Добиться лучшего результата можно, научив пациентов справляться со своим состоянием. Но, что еще важнее, при помощи позитивной психологии можно преодолеть 65 %-й барьер и вывести психотерапию на новый уровень – от вспомогательного симптоматического лечения к исцелению.
Сегодня психотерапия и лекарственные препараты используются недостаточно эффективно. Изредка, в случае полного успеха, они избавляют пациентов от страданий, отчаяния и негативных симптомов, то есть устраняют внутренние неблагоприятные условия. Устранить неблагоприятные условия, однако, совсем не то, что создать благоприятные. Если мы стремимся к процветанию и благополучию, страдания действительно нужно свести к минимуму, но кроме того в нашей жизни должны быть положительные эмоции, смысл, достижения и хорошие взаимоотношения с людьми. Навыки и упражнения, которые помогут нам обрести все это, совершенно отличны от навыков, требующихся, чтобы свести к минимуму страдания.
Я выращиваю розы. Я подолгу прореживаю кусты и выпалываю сорняки. Сорняки вырастают на пути у роз. Сорняки – неблагоприятное условие. Но, если вы хотите вырастить розы, прореживать и пропалывать недостаточно. Нужно обложить почву мхом, посадить хорошую розу, поливать и подкармливать ее. (В Пенсильвании также приходится прибегать к последним достижениям агрохимии.) Нужно создать благоприятные условия для процветания.
Нечто подобное происходило и в моей терапевтической практике. Когда-то я помогал пациентам избавиться от гнева, тревоги, печали. Я думал, что пациенты станут счастливыми. Но пациенты не становились счастливыми. Они становились опустошенными. Потому что навыки процветания, несущие положительные эмоции, вовлеченность, смысл, профессиональный успех и хорошие отношения с людьми, больше и шире навыков минимизации страдания.
Когда я только начинал работать, почти сорок лет назад, пациенты часто говорили мне: «Я просто хочу быть счастливым, доктор». Я менял их формулировку: «Вы имеете в виду, что хотите вылечиться от депрессии». Тогда у меня не было инструментов, позволяющих достичь благополучия и я был ослеплен учением Зигмунда Фрейда и Артура Шопенгауэра (лучшее, чего может добиться человек, – это освобождение от страданий). Я даже не понимал разницы и располагал только инструментами, позволявшими ослабить депрессию. Но любой человек, любой пациент просто хочет «быть счастливым», и это естественное желание сочетает в себе избавление от страданий и благополучие. Для исцеления, на мой взгляд, необходимо использовать весь арсенал – лекарственный и традиционной психотерапии, – позволяющий свести страдания к минимуму и дополнить его позитивной психологией.
Вот как я вижу психотерапию будущего, вот как я вижу исцеление.
Во-первых, пациентов необходимо предупреждать, что препараты и традиционная психотерапия могут лишь временно ослабить симптомы, а когда курс закончится, следует ждать рецидива. Поэтому очевидно, что важная часть терапии – научить пациента справляться со своим состоянием и нормально функционировать, несмотря на негативные проявления.
Во-вторых, лечение не заканчивается с прекращением страданий. Пациенты должны освоить специфические навыки, которые позволят им чаще испытывать положительные эмоции и вовлеченность, наполнить свою жизнь большим смыслом, достигать большего и улучшить отношения с людьми. В отличие от навыков минимизации страдания, навыки позитивной психологии имеют самоподдерживающийся характер. Они высокоэффективны как при лечении, так и при профилактике депрессии и тревожности. Еще важнее, что эти навыки не просто помогают в борьбе с патологией. Они – суть процветания и необходимое условие благополучия. Но кто научит им человечество?
Сегодня психотерапия и лекарственные препараты используются недостаточно эффективно. Изредка, в случае полного успеха, они избавляют пациентов от страданий, отчаяния и негативных симптомов, то есть устраняют внутренние неблагоприятные условия. Устранить неблагоприятные условия, однако, совсем не то, что создать благоприятные. Если мы стремимся к процветанию и благополучию, страдания действительно нужно свести к минимуму, но кроме того в нашей жизни должны быть положительные эмоции, смысл, достижения и хорошие взаимоотношения с людьми. Навыки и упражнения, которые помогут нам обрести все это, совершенно отличны от навыков, требующихся, чтобы свести к минимуму страдания.
Я выращиваю розы. Я подолгу прореживаю кусты и выпалываю сорняки. Сорняки вырастают на пути у роз. Сорняки – неблагоприятное условие. Но, если вы хотите вырастить розы, прореживать и пропалывать недостаточно. Нужно обложить почву мхом, посадить хорошую розу, поливать и подкармливать ее. (В Пенсильвании также приходится прибегать к последним достижениям агрохимии.) Нужно создать благоприятные условия для процветания.
Нечто подобное происходило и в моей терапевтической практике. Когда-то я помогал пациентам избавиться от гнева, тревоги, печали. Я думал, что пациенты станут счастливыми. Но пациенты не становились счастливыми. Они становились опустошенными. Потому что навыки процветания, несущие положительные эмоции, вовлеченность, смысл, профессиональный успех и хорошие отношения с людьми, больше и шире навыков минимизации страдания.
Когда я только начинал работать, почти сорок лет назад, пациенты часто говорили мне: «Я просто хочу быть счастливым, доктор». Я менял их формулировку: «Вы имеете в виду, что хотите вылечиться от депрессии». Тогда у меня не было инструментов, позволяющих достичь благополучия и я был ослеплен учением Зигмунда Фрейда и Артура Шопенгауэра (лучшее, чего может добиться человек, – это освобождение от страданий). Я даже не понимал разницы и располагал только инструментами, позволявшими ослабить депрессию. Но любой человек, любой пациент просто хочет «быть счастливым», и это естественное желание сочетает в себе избавление от страданий и благополучие. Для исцеления, на мой взгляд, необходимо использовать весь арсенал – лекарственный и традиционной психотерапии, – позволяющий свести страдания к минимуму и дополнить его позитивной психологией.
Вот как я вижу психотерапию будущего, вот как я вижу исцеление.
Во-первых, пациентов необходимо предупреждать, что препараты и традиционная психотерапия могут лишь временно ослабить симптомы, а когда курс закончится, следует ждать рецидива. Поэтому очевидно, что важная часть терапии – научить пациента справляться со своим состоянием и нормально функционировать, несмотря на негативные проявления.
Во-вторых, лечение не заканчивается с прекращением страданий. Пациенты должны освоить специфические навыки, которые позволят им чаще испытывать положительные эмоции и вовлеченность, наполнить свою жизнь большим смыслом, достигать большего и улучшить отношения с людьми. В отличие от навыков минимизации страдания, навыки позитивной психологии имеют самоподдерживающийся характер. Они высокоэффективны как при лечении, так и при профилактике депрессии и тревожности. Еще важнее, что эти навыки не просто помогают в борьбе с патологией. Они – суть процветания и необходимое условие благополучия. Но кто научит им человечество?
Прикладная и фундаментальная психология: задачи и загадки
В 2004 году интерес общества к позитивной психологии заставил администрацию Пенсильванского университета задуматься о возможности им воспользоваться. На обсуждение был вынесен вопрос о введении новой ученой степени, и декан факультета естественных наук довольно едко заметил:
– Нужно добавить в аббревиатуру еще одну букву «П». В конце концов, психологический факультет занимается серьезной наукой. Мы же не хотим никого сбить с толку?
– Согласится ли профессор Селигман? – спросил декан факультета общественных наук. – Это в некотором роде оскорбление. Третья «П» ведь значит «прикладная» {22} – «магистр прикладной позитивной психологии»?
Но я совершенно не чувствовал себя оскорбленным и был рад еще одной букве «П». Хотя по замыслу основателя, Бенджамина Франклина, в Пенсильванском университете должны преподавать и «прикладные» науки, и «фундаментальные» (то есть «не приносящие пользы в настоящий момент») {23}, теория долгое время брала верх. И четыре десятка лет я был одиноким прикладником на факультете, где занимались почти исключительно фундаментальными исследованиями. Классический условный рефлекс, цветовое зрение, последовательное и параллельное зрительное сканирование, математические модели формирования у крыс навыков прохождения лабиринтов, иллюзия Луны, – все это считается у нас на факультете предметами, достойными изучения. Но при упоминании практики в высших научных сферах принято морщить нос, как на том обсуждении.
Изначально я пришел в психологию, чтобы облегчать людские страдания и умножать благополучие. Я думал, что неплохо подготовлен, но на самом деле мое образование не позволяло решить эти задачи. Мне понадобилось не одно десятилетие, чтобы исправиться и перейти от разгадывания загадок к решению задач, о чем я рассказываю ниже. Фактически это полная история моего интеллектуального и профессионального развития.
Она поучительна. Я поступал в Принстон в начале 1960-х, страстно желая изменить мир. Ловушка, в которую я попал, была столь коварной, что я ее не заметил и застрял в ней еще на два десятка лет. Меня интересовала психология, но исследования – наблюдения за студентами-второкурсниками и белыми крысами – казались мне слишком тривиальными. Тяжеловесов мирового класса следовало искать на факультете философии. Поэтому я выбрал философию, и, как многих других неглупых молодых людей, меня увлек призрак Людвига Витгенштейна.
– Нужно добавить в аббревиатуру еще одну букву «П». В конце концов, психологический факультет занимается серьезной наукой. Мы же не хотим никого сбить с толку?
– Согласится ли профессор Селигман? – спросил декан факультета общественных наук. – Это в некотором роде оскорбление. Третья «П» ведь значит «прикладная» {22} – «магистр прикладной позитивной психологии»?
Но я совершенно не чувствовал себя оскорбленным и был рад еще одной букве «П». Хотя по замыслу основателя, Бенджамина Франклина, в Пенсильванском университете должны преподавать и «прикладные» науки, и «фундаментальные» (то есть «не приносящие пользы в настоящий момент») {23}, теория долгое время брала верх. И четыре десятка лет я был одиноким прикладником на факультете, где занимались почти исключительно фундаментальными исследованиями. Классический условный рефлекс, цветовое зрение, последовательное и параллельное зрительное сканирование, математические модели формирования у крыс навыков прохождения лабиринтов, иллюзия Луны, – все это считается у нас на факультете предметами, достойными изучения. Но при упоминании практики в высших научных сферах принято морщить нос, как на том обсуждении.
Изначально я пришел в психологию, чтобы облегчать людские страдания и умножать благополучие. Я думал, что неплохо подготовлен, но на самом деле мое образование не позволяло решить эти задачи. Мне понадобилось не одно десятилетие, чтобы исправиться и перейти от разгадывания загадок к решению задач, о чем я рассказываю ниже. Фактически это полная история моего интеллектуального и профессионального развития.
Она поучительна. Я поступал в Принстон в начале 1960-х, страстно желая изменить мир. Ловушка, в которую я попал, была столь коварной, что я ее не заметил и застрял в ней еще на два десятка лет. Меня интересовала психология, но исследования – наблюдения за студентами-второкурсниками и белыми крысами – казались мне слишком тривиальными. Тяжеловесов мирового класса следовало искать на факультете философии. Поэтому я выбрал философию, и, как многих других неглупых молодых людей, меня увлек призрак Людвига Витгенштейна.
Витгенштейн, Поппер и Пенсильванский университет
Кембриджский властелин философии Людвиг Витгенштейн (1889–1951) был самой харизматичной фигурой философии XX века. Он положил начало двум важнейшим направлениям. Витгенштейн родился в Вене, отважно сражался за Австрию и попал в плен к итальянцам. В 1919 году в плену он завершил работу над «Логико-философским трактатом» {24}, последовательностью пронумерованных сентенций, заложившей основы логического атомизма и логического позитивизма. Логический атомизм – учение о том, что реальность можно представить как иерархию неделимых фактов, а логический позитивизм – учение о том, что только тавтологии и эмпирически верифицируемые утверждения имеют смысл. За двадцать лет взгляды Витгенштейна изменились: в «Философских исследованиях» {25} он написал, что суть не в том, чтобы анализировать кирпичики реальности (логический атомизм), а в том, чтобы анализировать «языковые игры», в которые играют люди. Это был призыв обратиться к элементарной философии языка, систематическому анализу слов, которые произносятся обычным человеком.