Температура воздуха в помещении при проведении теста должна быть 18—23 °С, влажность не выше 60 %. Исследование следует начинать не ранее чем через 1—2 ч после еды и курения. Желательно, чтобы обследуемый в этот день не пил кофе, крепкого чая и алкогольных напитков. Перед проведением теста обследуемому необходимо по крайней мере 15—30 мин находиться в состоянии относительного покоя. Одежда должна быть максимально легкой, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче. В протоколе врач указывает, принимает ли обследуемый бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и диуретики, так как эти лекарства искажают действительный результат. Проведению теста с физической нагрузкой непременно должно предшествовать тщательное обследование сердечно-сосудистой системы. При появлении каких-либо свежих изменений на ЭКГ проведение теста откладывается.
Целесообразно провести разминку (3 мин и более). Если обследуемый очень эмоционален и отвечает на нагрузку значительной тахикардией и повышением артериального давления, то проводят 2—3 теста с физической нагрузкой в разные дни, чтобы установить истинное исходное состояние. Особенно это актуально в случаях оценки эффективности проводимой терапии. Противопоказанием к исследованию с физической нагрузкой служат застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, острые инфекционные заболевания, тромбофлебит нижних конечностей. Проведение пробы требует большой осторожности при тяжелой аневризме сердца.
?Одним из наиболее простых и доступных на практике методов изучения состояния сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки является тест со ступеньками (степ-тест, лестничная проба). Проба физиологична, ее можно применять у лиц различного возраста и любой трудоспособности. Классическим степ-тестом считается широко известная проба Мастера, однако для изучения физической работоспособности она малопригодна. При ее выполнении больной совершает повороты, что затрудняет регистрацию ЭКГ, дозирование нагрузки усложняется стандартной высотой ступенек. Предпочтительнее пользоваться степ-тестами, при которых обследуемый поднимается лишь на одну ступеньку. Изменением высоты ступеньки и темпа подъема мощность работы можно значительно изменять. Для удобства обследуемого иногда используют поручни, за которые он держится при спуске и подъеме.
Одним из удачных вариантов степ-теста является лестничная проба. Этот тест позволяет достаточно тесно дозировать мощность нагрузки, а при выполнении нагрузки записывать хорошие ЭКГ. Недостатком пробы является относительно малая максимальная мощность работы. Кроме того, во время выполнения теста практически невозможно измерить артериальное давление, не говоря уже о более сложных исследованиях (катетеризация полостей сердца и др.).
? В связи с этим все большее распространение получает велоэргометрия.
Множество модификаций велоэргометров делится на два типа – с механической и электрической тормозной системой. В первых нагрузка при вращении педалей регулируется системой тормозных колодок или силой трения ремня, прижатого к наружной поверхности велосипедного колеса. Велоэргометр наиболее удобен для нагрузочных тестов, так как он обеспечивает точные физиологические данные для оценки функционального состояния и физических возможностей человека. Работа на велоэргометре обычно не представляет больших трудностей, методика исследования хорошо разработана и накоплен большой опыт учета и трактовки данных обследования. Для исследований гемодинамики с помощью радиоизотопов или красителей, катетеризации полостей сердца во время велоэргометрии особенно удобно положение обследуемого лежа. В широкой клинической практике обследуемый чаще всего находится в седле (в вертикальном положении). Это наиболее привычно и физиологично. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что больные ишемической болезнью сердца в горизонтальном положении могут выполнить меньший объем работы, чем в вертикальном. Это объясняется тем, что в положении лежа работа сердца может значительно возрасти в результате увеличения объема циркулирующей крови, часть которой обычно депонирована в нижних конечностях. Вследствие увеличения нагрузки объемом повышается потребность сердечной мышцы в кислороде и у больных быстрее возникает ишемия. Все это необходимо учитывать при проведении велоэргометрического исследования в положении обследуемого лежа.
При велоэргометрии в вертикальном положении седло и руль устанавливают на высоте, соответствующей росту обследуемого. Важно отрегулировать высоту седла так, чтобы в самом низком положении педалей нога была почти разогнута в коленном суставе. Обычная скорость вращения педалей 55—60 об./мин. Такой темп наиболее экономичен при всех уровнях мощности. Обследуемый должен все время оставаться в седле, при выполнении даже тяжелой работы не разрешается вставать на педали, как это делают велогонщики для резкого увеличения скорости. Использование велоэргометра значительно облегчает регистрацию ЭКГ, измерение артериального давления, определение поглощенного кислорода и т. д. Изменение положения велоэргометра допускает вращение педалей руками. Однако при одной и той же мощности нагрузки при работе руками частота пульса, минутный объем дыхания, поглощение кислорода и выделение углекислоты достоверно выше, чем при выполнении упражнений на велоэргометре ногами в положении сидя и лежа.
? Тредмил (тредбан) воспроизводит ходьбу или бег по ленте, движущейся с различной скоростью. Скорость движения ленты, а значит, и обследуемого, измеряется в метрах в секунду или в километрах в час. Ленте тредмила можно придавать определенный наклон. При ходьбе и особенно беге в работу включаются почти все большие группы мышц, поэтому обследование на тредмиле позволяет получить более высокие значения, чем другие виды эргометрии. Недостатки тродмила: невозможность точно измерить работу, значительный шум при эксплуатации, потребность в большой площади и электрической энергии, дороговизна прибора. Кроме того, под влиянием веса обследуемого может меняться скорость ленты, и ее приходится контролировать не только до, но и во время нагрузки. Некоторые люди боятся споткнуться и упасть на движущейся ленте. Однако тест привлекает своей физиологичностью и для тех больных, у которых приходится ограничивать нагрузку из-за усталости четырехглавой мышцы бедра при степ-тесте или на велоэргометре, исследование на тредмиле наиболее подходит.
При обследовании с помощью эргометра используют различные варианты нагрузок:
1) постоянный уровень нагрузки. Мощность работы может быть одинаковой для всех обследуемых или устанавливается в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста и физической подготовки;
2) ступенеобразно возрастающая нагрузка с перерывами для отдыха. Увеличение мощности, продолжительность интервалов меняются в зависимости от задач исследования;
3) непрерывная, равномерно или ступенеобразно возрастающая нагрузка;
4) непрерывная, ступенеобразно возрастающая нагрузка, при которой кардиореспираторные показатели достигают устойчивого состояния на каждой ступени.
Первый и третий варианты нагрузок в основном используются при обследовании спортсменов. В клинической практике наибольшее распространение получили второй и четвертый варианты. Принципиально важно, что при определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца следует применять только ступенеобразно возрастающие нагрузки. При ступенеобразно возрастающей нагрузке с перерывами для отдыха относительно меньше вероятность перегрузок, благоприятнее условия для сбора информации, кроме того, изучение периода реституции позволяет получить дополнительные данные об особенностях сердечно-сосудистой системы обследуемого (длительность восстановительного периода, отсроченные реакции в виде экстрасистолии, падения артериального давления, стенокардия и т. д.). Недостатком этого варианта является то, что он требует значительного времени; за одно исследование больному не рекомендуется давать более 3 ступеней нагрузок. В последнее время все чаще применяют непрерывный, ступенеобразно возрастающий тип нагрузок. Весьма важно, чтобы время работы на каждой ступени работы было не менее 3 мин, чтобы достичь устойчивого состояния сердечно-сосудистой системы.
Если у больных ишемической болезнью сердца, в частности у перенесших инфаркт миокарда, нужно не только определить их толерантность к физической нагрузке, но и оценить с помощью велоэргометрии эффективность реабилитационных мероприятий, то применяют ступенеобразно возрастающую нагрузку с перерывами для отдыха. Работа на каждой ступени нагрузки должна занимать 5 мин. Как показывает опыт, у больных ишемической болезнью сердца лечение не всегда позволяет добиться возрастания мощности выполняемой работы, однако увеличение длительности педалирования на одной ступени нагрузки также весьма важно. Результаты эргометрии (мощность, общий объем работы и работа на последней ступени, нагрузки) можно выражать как в абсолютных, так и в относительных величинах. Используются оба метода расчетов. Однако при сравнительных исследованиях лиц с малой и большой массой тела лучше пользоваться относительными величинами.
Кроме максимальной и субмаксимальной нагрузок, наиболее часто используемых для обследования спортсменов и практически здоровых лиц, в клинике сложилось понятие пороговой нагрузки. При такой нагрузке прекращение пробы связано с появлением признаков плохой ее переносимости до достижения намеченного уровня пульса или потребления кислорода – «толерантность, ограниченная появлением симптомов».
Можно рекомендовать следующие основные клинические и электрокардиографические критерии прекращения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца:
1) клинические:
– тахикардия, равная субмаксимальной возрастной;
– появление приступа стенокардии;
– снижение артериального давления на 25—30 % исходного;
– значительное повышение артериального давления;
– появление выраженной одышки, приступа удушья;
– появление общей резкой слабости, головокружения, тошноты, сильной головной боли;
– отказ больного от дальнейшего проведения пробы вследствие боязни, дискомфорта;
2) электрокардиографические.
Таким образом, на послебольничном этапе, казалось бы, значительно удаленном от катастрофы, должны быть предприняты все меры врачебной предосторожности: ведь перед нами человек, у которого наряду с рублевыми изменениями в сердечной мышце, как правило, имеет место и кардиосклероз. Многое из приведенного остается спорным, но безусловна общая тенденция к использованию постепенно возрастающих физических нагрузок и установлению их точной дозировки. Широкое привлечение в систему реабилитации элементов спорта на этом этапе является проблемой сегодняшнего дня и требует пристального внимания и специальных исследований.
Санаторное лечение является важным этапом реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Комплексное воздействие отдыха санаторного режима, климатических факторов, лечебной физкультуры позволяет получить выраженный положительный интегральный эффект. Важным критерием перевода в санаторий является уровень активности больного, достигнутый в стационаре. Противопоказаниями для перевода на санаторное лечение являются: недостаточность кровообращения, сердечная астма, наклонность к гипертоническим кризам, значительные нарушения сердечного ритма, полная поперечная блокада сердца. Вместе с тем наличие у больных таких осложняющих состояние сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь без частых кризов, компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет, деформирующий спондилез, недостаточность кровообращения I—II степени, единичные экстрасистолы, не является препятствием для направления в пригородный санаторий. Проведение реабилитации в условиях кардиологического санатория следует разделить на два этапа. Первый из них – пригородный санаторий, второй – предусматривает направление на санаторно-курортное лечение. Направление на санаторно-курортное лечение становится реальным в более поздние сроки. Больным, не имеющим указанных противопоказаний, назначается щадящий или щадяще-тренирующий режимы, а затем, после освоения, – тренирующий режим. Методика лечебной физкультуры здесь сходна с поликлиническим этапом реабилитации, при повышенной физической работоспособности комплексным воздействием разнообразных физических упражнений и естественных факторов внешней среды. На курорте больные, как правило, получают терапию, включающую в себя общий санаторный режим, активный двигательный режим, газовые или минеральные ванны, дневной сон на открытом воздухе, а также сосудорасширяющие и коронаролитические препараты. Возникающие приступы стенокардии напряжения купируются приемом нитроглицерина или валидола. Хотя лечение больных на данном этапе носит комплексный характер, однако, например, медикаментозная терапия здесь имеет более выраженную профилактическую направленность, нормализация обменных процессов в миокарде, поддержание основных функций сердечно-сосудистой системы, водно-солевого обмена и т. д. Необходимо подчеркнуть, что программа реабилитации направлена не только на восстановление физических сил больных, но и на стабилизацию их эмоциональной сферы. Мероприятия по реабилитации должны избавить больных от чувства страха, повышенной мнительности и сделать их менее зависимыми от приема лекарственных препаратов. Пребывание на курорте, где применяются физические упражнения с их выраженным положительным психотерапевтическим влиянием, является оптимальным для решения не только физического, но и психологического аспекта реабилитационной программы. Поскольку с концом этой фазы реабилитации совпадает период временной нетрудоспособности, третий этап реабилитации – постконвалеоценция – приобретает важное значение и в социальном аспекте. Однако проблему активного двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом на санаторно-курортном этапе реабилитации ни в коей мере нельзя считать решенной. Это относится к теоретическим, методическим и организационным аспектам проблемы. Так, абсолютное большинство исследователей применяли лишь лечебную гимнастику, подменяя ею комплексный двигательный режим, хотя это объяснимо и оправдано лишь на стационарном этапе реабилитации, но совершенно не отвечает задачам санаторно-курортного этапа. Впервые разработаны принципы методики применения негимнастических форм лечебной физкультуры, а также изучен вопрос об адекватном увеличении интенсивности и объема физических нагрузок, возможности использования силовых, скоростно-силовых и изометрических элементов тренировки и т. д. Полученные данные позволяют с новых позиций подойти к оценке комплекса двигательных компонентов режима больных постинфарктным кардиосклерозом. Можно с уверенностью говорить, что надежный эффект будет получен лишь при органическом сочетании разнообразных форм лечебной физкультуры – гимнастических и негимнастических. Подобное интегрированное построение активного двигательного режима больных на санаторно-курортном этапе реабилитации соответствует современным принципам и тенденциям развития лечебной физкультуры. Этот режим включает в себя несколько форм лечебной физкультуры. Утренняя гигиеническая гимнастика, оказывая тонизирующее действие, является весьма важной формой, так как позволяет организму больных легче перестроиться от ночного отдыха к активной дневной деятельности. Методика утренней гигиенической гимнастики предусматривает использование небольшого количества упражнений, охватывающих основные мышечные группы. Нецелесообразно включение в комплексы упражнений, сложных в координационном отношении. Большое внимание должно уделяться эмоциональному фактору – это относится к общему стилю проведения гимнастики, поведению методиста, использованию упражнений, оказывающих положительное влияние на эмоциональную сферу. Велика роль музыкального сопровождения, оказывающего благоприятное воздействие на психоэмоциональную сферу больных и являющегося фактором, облегчающим выполнение упражнений на четкой ритмической основе. В зависимости от самочувствия, состояния и функционального уровня больные занимаются утренней гигиенической гимнастикой по методике с разной физической нагрузкой. Наиболее распространенным является групповой метод проведения утренней гимнастики.
2. Поднимите руки вперед, вверх и за голову, одновременно делая вдох. Возвращаясь в исходное положение, сделайте выдох.
3. Поднимите руки в стороны вверх над головой, затем вперед и вниз в исходное положение.
4. Сделайте движение левой рукой вперед и вверх, а правой назад и вверх, доведя их до горизонтального уровня. Поверните руки ладонями вверх. Опустите руки в исходное положение. Повторите упражнение, меняя положение рук.
5. Руки выпрямлены, лежат вдоль туловища. Поднимите их вверх, положите за голову. Возвращаясь в исходное положение, коснитесь бедер. Выполняйте упражнения согласованно с дыханием.
6. Руки со сплетенными пальцами положите на живот. Поднимите руки вверх и положите за голову, одновременно ладони поднимите вверх и руки выпрямите. Вернитесь в исходное положение.
7. Поднимая стопу, согните колено и приведите его к груди. Выпрямите ногу в колене так, чтобы ваша пятка была обращена к потолку. Держа ногу выпрямленной, опустите ее в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги.
8. Руки расслаблены, находятся вдоль туловища. Сожмите кисти в кулак, затем выпрямите пальцы. Повторите движения 5 раз. Затем отдохните, стараясь расслабить пальцы и плечи.
9. Прижмите ладони и плечи к опоре. Одновременно сведите лопатки вместе. Расслабьте кисти и плечи.
10. Руки находятся вдоль туловища, пальцы выпрямлены. Согните кисти и выпрямите руки по направлению к носкам. Расслабьте кисти и руки. Вытягивайте каждую руку поочередно или обе руки одновременно.
11. Встаньте, ноги в стороны, руки на бедрах. Поднимите левую руку через сторону вверх, одновременно наклоняя туловище вправо. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение в противоположном направлении.
12. Встаньте, ноги в стороны, наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед, руки вместе внизу у левой стороны туловища. Поднимите руки прямо вверх над головой и опустите вниз у правой стороны туловища, одновременно выпрямляя туловище и поворачивая его в том же направлении. Пусть руки и верхняя часть туловища опустятся вперед и вниз. Повторите упражнение в другом направлении.
13. Руки вдоль туловища, пальцы выпрямлены. Согните запястья и вытяните руки к носкам ног. Расслабьте кисти и плечи. Вытягивайте каждую руку поочередно или обе руки одновременно.
14 .Поднимая стопу, согните колено и приведите его к груди. Выпрямляя ногу, вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги.
15. Прижмите голову к подголовью кровати и напрягите мышцы шеи. Расслабьте мышцы шеи.
16. Поднимите голову так, чтобы подбородок коснулся груди. Опустите голову и расслабьте мышцы шеи.
17. Коснитесь левой рукой правого колена, при этом нужно приподнять голову и левое плечо. Вернитесь в исходное положение. Повторите это упражнение, начиная с правой руки.
18. Поднимите левую руку прямо вверх и за голову, одновременно отведите прямую правую ногу назад. Вытяните руки и ногу за спиной по направлению друг к другу. Расслабьтесь и вернитесь в исходное положение. Повторяйте упражнение поочередно каждой рукой и ногой.
19. Встаньте, ноги в стороны. Перенесите массу тела на левую ногу. Отведите правую ногу в сторону вверх, одновременно наклоняя верхнюю часть туловища вправо. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги и в другую сторону.
20. Прижмите голову к подголовью и напрягите мышцы шеи. Расслабьте мышцы шеи.
21. Поднимите голову так, чтобы подбородок прижался к груди. Опустите голову и расслабьте мышцы шеи.
22. Вытяните левую руку к правому колену так, чтобы голова и левое плечо приподнялись. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, доставая правой рукой левое колено.
23. Согните стопы в голеностопном суставе и с напряжением выпрямите голени. Расслабьте ноги. Ритмично 5 раз согните стопы максимально в голеностопном суставе и вернитесь в исходное положение. Расслабьте ноги.
24. Поднимите левое колено прямо вверх к груди. Поверните его в сторону. Опустите ногу в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги. После окончания упражнения расслабьте мышцы ног.
25. Расслабьте верхнюю часть туловища, плечи и шею. Поднимите подбородок вверх, наклоните голову назад. Выпрямите туловище и наклоните подбородок вниз так, чтобы затылок головы был обращен вверх. Расслабьте мышцы туловища и шеи и вернитесь в исходное положение.
26. Поверните голову влево и посмотрите назад через левое плечо. Вернитесь в исходное положение. Повторите движение в другую сторону. Во время упражнений плечи держите расслабленными.
27. Не поворачивая головы, наклоните ее к левому плечу. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение в другом направлении.
28. Вращать плечами, сначала поднимая их, вытянув туловище вверх, а затем обратным движением опуская их, одновременно расслабляя мышцы всего тела.
29. Выпрямите ногу в колене и одновременно максимально согните стопу в голено-стопном суставе так, чтобы носок был обращен к колену. Расслабьте ногу. Повторяйте движения поочередно каждой ногой.
30. Согните стопы в голеностопном суставе и с напряжением выпрямите ноги в коленных суставах. Расслабьте ноги.
31. Ритмично 5 раз согните стопы в голеностопном суставе до предела и вернитесь в исходное положение. Расслабьте ноги.
32. Вращайте медленно стопы в голено-стопном суставе, сначала в одну, а затем в другую сторону.
33. Сведите ягодицы вместе, одновременно прижмите пятки к основанию и напрягите мышцы ног. Расслабьте мышцы ягодиц и ног.
34. Присядьте, держа верхнюю часть туловища прямо. Вернитесь медленно в исходное положение.
35. Сделайте шаг вперед левой ногой, слегка сгибая колено. Одновременно держите правую ногу прямо так, чтобы пятка касалась пола. Выпрямите левое колено и вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, поочередно меняя ноги.
36. Используйте что-нибудь наподобие края стола для поддержки. Слегка присядьте, держа туловище прямо. Вернитесь медленно в исходное положение. После упражнения расслабьте мышцы ног.
37 .Сгибая ногу, подтяните ее к груди, одновременно наклоняя голову и верхнюю часть туловища к колену. Выпрямите туловище и опустите расслабленную ногу в исходное положение. Повторяйте движения поочередно каждой ногой.
38. Езда на велосипеде. Во время выполнения движений поддерживайте тело так, чтобы его тяжесть (масса) приходилась на руки.
39. Держа руки на бедрах, наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед. Выпрямите туловище и поверните его и
голову влево. Расслабьтесь, вернитесь в исходное положение. Повторяйте упражнение поочередно в каждую сторону.
40. Руки вместе находятся сзади туловища. Наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед. Вытянув руки вверх, сведите лопатки вместе и одновременно наклоните голову и верхнюю часть туловища назад. Вернитесь в исходное положение.
41. Поднимите левую руку вверх, за голову, а правую энергично отведите назад вниз за спину. Приблизьте руки друг к другу за спиной, одновременно наклонив голову и туловище назад. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, меняя положение рук.
42. Сделайте шаг вперед правой ногой и согните немного колено. Наклонитесь вперед и положите правую руку на колено. Поднимите левую руку прямо вверх, следуя за ней взглядом. Расслабьтесь, опустите руки, вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой руки и ноги.
43. Исходное положение – руки слева от туловища. Держа руки расслабленными, махом переведите их в другую сторону, поворачивая туловище в том же направлении. Продолжайте махи руками и движения туловищем из одной стороны в другую.
44. Руки держите вместе впереди туловища, которое слегка согнуто вперед. Поднимите руки вверх, отведя голову и туловище назад. Опустите руки и наклоните туловище вперед. Сочетайте движение с ритмом дыхания.
При невозможности организовать гигиеническую гимнастику по дифференцированной методике для ряда больных она может быть заменена утренними прогулками с самостоятельным выполнением физических упражнений. Лечебная гимнастика является основной формой лечебной физкультуры, ее частная методика базируется на закономерностях и принципах общей методики. Предусматривается использование физических упражнений, оказывающих общее воздействие на организм занимающихся, на фоне которого включаются специальные упражнения, в большей степени способствующие нормализации нарушенных функций сердечно-сосудистой системы. Результаты сравнительного изучения влияния стандартных физических нагрузок различного характера на основные системы организма больных позволяют рекомендовать для применения в лечебной гимнастике упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности и значительной продолжительности, упражнения на выносливость, а также в произвольном расслаблении мышц. Показано, что упражнения силового характера могут включаться в процедуру лечебной гимнастики лишь после адаптации больных к физическим нагрузкам и достижения ими определенного уровня тренированности. Если упражнения дыхательные и для мелких мышц способствуют снижению нагрузки и облегчают деятельность сердечно-сосудистой системы, то упражнения скоростно-силовые, оказывая тренирующее воздействие, предъявляют повышенные требования к системе кровообращения. Поэтому важно не только увеличение общего объема специальных упражнений в процедурах лечебной гимнастики на протяжении курса лечения, но и изменение их соотношений. По мере повышения тренированности больных уменьшается объем специальных упражнений первой группы и возрастает объем упражнений второй группы. В начале курса лечения большая часть упражнений проводится без снарядов или с гимнастической палкой; начиная с середины курса, используются упражнения с набивными мячами и гантелями небольшого веса, а также на снарядах. Учитывая нарушения ритма и темпа движений, а также функции равновесия, что имеет место при постинфарктном кардиосклерозе, в методике обязательны упражнения на координацию движений, в равновесии. Хорошим упражнением на координацию является жонглирование различными предметами. Обязательным компонентом лечебной гимнастики является игра, малоподвижная или подвижная, в зависимости от функционального состояния больных. Определенный положительный эффект дают игры на внимание, во второй половине курса лучше проводить игры с элементами соревнования. Все упражнения проделываются ритмично, с большой амплитудой движения, в медленном и среднем темпе. Количество повторений отдельных упражнений 6—10 раз. Их выполнение возможно в положении сидя, стоя, в движении и определяется общим объемом нагрузки. Процедура лечебной гимнастики проводится малогрупповым (4—6 человек) или групповым (7—12 человек) методами. Это позволяет создать необходимые условия для занятий, установить хороший контакт между занимающимися и методистом и, главное, осуществлять тщательный контроль за выполнением упражнений и переносимостью их каждым больным. Самостоятельные занятия физическими упражнениями по заданию во время пребывания больных на курорте позволяют рационализировать двигательный режим, вносить в режим дня дополнительные элементы активности. Это способствует более быстрому приобретению больными необходимых моторных навыков и, в свою очередь, облегчает решение общих и частных задач уже на занятиях лечебной гимнастикой, когда их проводит методист. Отдельно следует остановиться на роли дозированных прогулок в системе двигательного режима больных. Доступность, физиологичность делают их важным компонентом регламентированного режима движений. Доказано, что как в норме, так и в патологии циклическая мышечная работа вызывает благоприятные, быстро компенсирующиеся сдвиги фаз сердечного цикла – как систолы, так и диастолы. Показано, что наиболее адекватными являются прогулки по ровной местности на протяжении 4—5 км в темпе 85 шагов в минуту. Увеличение темпа ходьбы, как и укорочение дистанции, приводит к менее благоприятным сдвигам. Вместе с тем ведущее значение приобретает уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в соответствии с которым вносится поправка в схему назначения, прогулок и терренкура. Терренкур способствует выработке и совершенствованию такого важного качества, как выносливость, которая позволяет более широко применять значительные по объему и интенсивности физические нагрузки в других формах лечебной физкультуры. Ниже приводится ориентировочная схема назначения терренкура на месячный цикл санаторно-курортного лечения. Но сведение регламентации двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом только к использованию терренкура ни в коей мере не может быть оправданным. Мы располагаем сравнительными данными о том, что терренкур приносит значительно меньший эффект, чем комплексное применение различных форм лечебной физической культуры.
Целесообразно провести разминку (3 мин и более). Если обследуемый очень эмоционален и отвечает на нагрузку значительной тахикардией и повышением артериального давления, то проводят 2—3 теста с физической нагрузкой в разные дни, чтобы установить истинное исходное состояние. Особенно это актуально в случаях оценки эффективности проводимой терапии. Противопоказанием к исследованию с физической нагрузкой служат застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, острые инфекционные заболевания, тромбофлебит нижних конечностей. Проведение пробы требует большой осторожности при тяжелой аневризме сердца.
?Одним из наиболее простых и доступных на практике методов изучения состояния сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки является тест со ступеньками (степ-тест, лестничная проба). Проба физиологична, ее можно применять у лиц различного возраста и любой трудоспособности. Классическим степ-тестом считается широко известная проба Мастера, однако для изучения физической работоспособности она малопригодна. При ее выполнении больной совершает повороты, что затрудняет регистрацию ЭКГ, дозирование нагрузки усложняется стандартной высотой ступенек. Предпочтительнее пользоваться степ-тестами, при которых обследуемый поднимается лишь на одну ступеньку. Изменением высоты ступеньки и темпа подъема мощность работы можно значительно изменять. Для удобства обследуемого иногда используют поручни, за которые он держится при спуске и подъеме.
Одним из удачных вариантов степ-теста является лестничная проба. Этот тест позволяет достаточно тесно дозировать мощность нагрузки, а при выполнении нагрузки записывать хорошие ЭКГ. Недостатком пробы является относительно малая максимальная мощность работы. Кроме того, во время выполнения теста практически невозможно измерить артериальное давление, не говоря уже о более сложных исследованиях (катетеризация полостей сердца и др.).
? В связи с этим все большее распространение получает велоэргометрия.
Множество модификаций велоэргометров делится на два типа – с механической и электрической тормозной системой. В первых нагрузка при вращении педалей регулируется системой тормозных колодок или силой трения ремня, прижатого к наружной поверхности велосипедного колеса. Велоэргометр наиболее удобен для нагрузочных тестов, так как он обеспечивает точные физиологические данные для оценки функционального состояния и физических возможностей человека. Работа на велоэргометре обычно не представляет больших трудностей, методика исследования хорошо разработана и накоплен большой опыт учета и трактовки данных обследования. Для исследований гемодинамики с помощью радиоизотопов или красителей, катетеризации полостей сердца во время велоэргометрии особенно удобно положение обследуемого лежа. В широкой клинической практике обследуемый чаще всего находится в седле (в вертикальном положении). Это наиболее привычно и физиологично. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что больные ишемической болезнью сердца в горизонтальном положении могут выполнить меньший объем работы, чем в вертикальном. Это объясняется тем, что в положении лежа работа сердца может значительно возрасти в результате увеличения объема циркулирующей крови, часть которой обычно депонирована в нижних конечностях. Вследствие увеличения нагрузки объемом повышается потребность сердечной мышцы в кислороде и у больных быстрее возникает ишемия. Все это необходимо учитывать при проведении велоэргометрического исследования в положении обследуемого лежа.
При велоэргометрии в вертикальном положении седло и руль устанавливают на высоте, соответствующей росту обследуемого. Важно отрегулировать высоту седла так, чтобы в самом низком положении педалей нога была почти разогнута в коленном суставе. Обычная скорость вращения педалей 55—60 об./мин. Такой темп наиболее экономичен при всех уровнях мощности. Обследуемый должен все время оставаться в седле, при выполнении даже тяжелой работы не разрешается вставать на педали, как это делают велогонщики для резкого увеличения скорости. Использование велоэргометра значительно облегчает регистрацию ЭКГ, измерение артериального давления, определение поглощенного кислорода и т. д. Изменение положения велоэргометра допускает вращение педалей руками. Однако при одной и той же мощности нагрузки при работе руками частота пульса, минутный объем дыхания, поглощение кислорода и выделение углекислоты достоверно выше, чем при выполнении упражнений на велоэргометре ногами в положении сидя и лежа.
? Тредмил (тредбан) воспроизводит ходьбу или бег по ленте, движущейся с различной скоростью. Скорость движения ленты, а значит, и обследуемого, измеряется в метрах в секунду или в километрах в час. Ленте тредмила можно придавать определенный наклон. При ходьбе и особенно беге в работу включаются почти все большие группы мышц, поэтому обследование на тредмиле позволяет получить более высокие значения, чем другие виды эргометрии. Недостатки тродмила: невозможность точно измерить работу, значительный шум при эксплуатации, потребность в большой площади и электрической энергии, дороговизна прибора. Кроме того, под влиянием веса обследуемого может меняться скорость ленты, и ее приходится контролировать не только до, но и во время нагрузки. Некоторые люди боятся споткнуться и упасть на движущейся ленте. Однако тест привлекает своей физиологичностью и для тех больных, у которых приходится ограничивать нагрузку из-за усталости четырехглавой мышцы бедра при степ-тесте или на велоэргометре, исследование на тредмиле наиболее подходит.
При обследовании с помощью эргометра используют различные варианты нагрузок:
1) постоянный уровень нагрузки. Мощность работы может быть одинаковой для всех обследуемых или устанавливается в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста и физической подготовки;
2) ступенеобразно возрастающая нагрузка с перерывами для отдыха. Увеличение мощности, продолжительность интервалов меняются в зависимости от задач исследования;
3) непрерывная, равномерно или ступенеобразно возрастающая нагрузка;
4) непрерывная, ступенеобразно возрастающая нагрузка, при которой кардиореспираторные показатели достигают устойчивого состояния на каждой ступени.
Первый и третий варианты нагрузок в основном используются при обследовании спортсменов. В клинической практике наибольшее распространение получили второй и четвертый варианты. Принципиально важно, что при определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца следует применять только ступенеобразно возрастающие нагрузки. При ступенеобразно возрастающей нагрузке с перерывами для отдыха относительно меньше вероятность перегрузок, благоприятнее условия для сбора информации, кроме того, изучение периода реституции позволяет получить дополнительные данные об особенностях сердечно-сосудистой системы обследуемого (длительность восстановительного периода, отсроченные реакции в виде экстрасистолии, падения артериального давления, стенокардия и т. д.). Недостатком этого варианта является то, что он требует значительного времени; за одно исследование больному не рекомендуется давать более 3 ступеней нагрузок. В последнее время все чаще применяют непрерывный, ступенеобразно возрастающий тип нагрузок. Весьма важно, чтобы время работы на каждой ступени работы было не менее 3 мин, чтобы достичь устойчивого состояния сердечно-сосудистой системы.
Если у больных ишемической болезнью сердца, в частности у перенесших инфаркт миокарда, нужно не только определить их толерантность к физической нагрузке, но и оценить с помощью велоэргометрии эффективность реабилитационных мероприятий, то применяют ступенеобразно возрастающую нагрузку с перерывами для отдыха. Работа на каждой ступени нагрузки должна занимать 5 мин. Как показывает опыт, у больных ишемической болезнью сердца лечение не всегда позволяет добиться возрастания мощности выполняемой работы, однако увеличение длительности педалирования на одной ступени нагрузки также весьма важно. Результаты эргометрии (мощность, общий объем работы и работа на последней ступени, нагрузки) можно выражать как в абсолютных, так и в относительных величинах. Используются оба метода расчетов. Однако при сравнительных исследованиях лиц с малой и большой массой тела лучше пользоваться относительными величинами.
Кроме максимальной и субмаксимальной нагрузок, наиболее часто используемых для обследования спортсменов и практически здоровых лиц, в клинике сложилось понятие пороговой нагрузки. При такой нагрузке прекращение пробы связано с появлением признаков плохой ее переносимости до достижения намеченного уровня пульса или потребления кислорода – «толерантность, ограниченная появлением симптомов».
Можно рекомендовать следующие основные клинические и электрокардиографические критерии прекращения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца:
1) клинические:
– тахикардия, равная субмаксимальной возрастной;
– появление приступа стенокардии;
– снижение артериального давления на 25—30 % исходного;
– значительное повышение артериального давления;
– появление выраженной одышки, приступа удушья;
– появление общей резкой слабости, головокружения, тошноты, сильной головной боли;
– отказ больного от дальнейшего проведения пробы вследствие боязни, дискомфорта;
2) электрокардиографические.
Таким образом, на послебольничном этапе, казалось бы, значительно удаленном от катастрофы, должны быть предприняты все меры врачебной предосторожности: ведь перед нами человек, у которого наряду с рублевыми изменениями в сердечной мышце, как правило, имеет место и кардиосклероз. Многое из приведенного остается спорным, но безусловна общая тенденция к использованию постепенно возрастающих физических нагрузок и установлению их точной дозировки. Широкое привлечение в систему реабилитации элементов спорта на этом этапе является проблемой сегодняшнего дня и требует пристального внимания и специальных исследований.
Санаторное лечение является важным этапом реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Комплексное воздействие отдыха санаторного режима, климатических факторов, лечебной физкультуры позволяет получить выраженный положительный интегральный эффект. Важным критерием перевода в санаторий является уровень активности больного, достигнутый в стационаре. Противопоказаниями для перевода на санаторное лечение являются: недостаточность кровообращения, сердечная астма, наклонность к гипертоническим кризам, значительные нарушения сердечного ритма, полная поперечная блокада сердца. Вместе с тем наличие у больных таких осложняющих состояние сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь без частых кризов, компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет, деформирующий спондилез, недостаточность кровообращения I—II степени, единичные экстрасистолы, не является препятствием для направления в пригородный санаторий. Проведение реабилитации в условиях кардиологического санатория следует разделить на два этапа. Первый из них – пригородный санаторий, второй – предусматривает направление на санаторно-курортное лечение. Направление на санаторно-курортное лечение становится реальным в более поздние сроки. Больным, не имеющим указанных противопоказаний, назначается щадящий или щадяще-тренирующий режимы, а затем, после освоения, – тренирующий режим. Методика лечебной физкультуры здесь сходна с поликлиническим этапом реабилитации, при повышенной физической работоспособности комплексным воздействием разнообразных физических упражнений и естественных факторов внешней среды. На курорте больные, как правило, получают терапию, включающую в себя общий санаторный режим, активный двигательный режим, газовые или минеральные ванны, дневной сон на открытом воздухе, а также сосудорасширяющие и коронаролитические препараты. Возникающие приступы стенокардии напряжения купируются приемом нитроглицерина или валидола. Хотя лечение больных на данном этапе носит комплексный характер, однако, например, медикаментозная терапия здесь имеет более выраженную профилактическую направленность, нормализация обменных процессов в миокарде, поддержание основных функций сердечно-сосудистой системы, водно-солевого обмена и т. д. Необходимо подчеркнуть, что программа реабилитации направлена не только на восстановление физических сил больных, но и на стабилизацию их эмоциональной сферы. Мероприятия по реабилитации должны избавить больных от чувства страха, повышенной мнительности и сделать их менее зависимыми от приема лекарственных препаратов. Пребывание на курорте, где применяются физические упражнения с их выраженным положительным психотерапевтическим влиянием, является оптимальным для решения не только физического, но и психологического аспекта реабилитационной программы. Поскольку с концом этой фазы реабилитации совпадает период временной нетрудоспособности, третий этап реабилитации – постконвалеоценция – приобретает важное значение и в социальном аспекте. Однако проблему активного двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом на санаторно-курортном этапе реабилитации ни в коей мере нельзя считать решенной. Это относится к теоретическим, методическим и организационным аспектам проблемы. Так, абсолютное большинство исследователей применяли лишь лечебную гимнастику, подменяя ею комплексный двигательный режим, хотя это объяснимо и оправдано лишь на стационарном этапе реабилитации, но совершенно не отвечает задачам санаторно-курортного этапа. Впервые разработаны принципы методики применения негимнастических форм лечебной физкультуры, а также изучен вопрос об адекватном увеличении интенсивности и объема физических нагрузок, возможности использования силовых, скоростно-силовых и изометрических элементов тренировки и т. д. Полученные данные позволяют с новых позиций подойти к оценке комплекса двигательных компонентов режима больных постинфарктным кардиосклерозом. Можно с уверенностью говорить, что надежный эффект будет получен лишь при органическом сочетании разнообразных форм лечебной физкультуры – гимнастических и негимнастических. Подобное интегрированное построение активного двигательного режима больных на санаторно-курортном этапе реабилитации соответствует современным принципам и тенденциям развития лечебной физкультуры. Этот режим включает в себя несколько форм лечебной физкультуры. Утренняя гигиеническая гимнастика, оказывая тонизирующее действие, является весьма важной формой, так как позволяет организму больных легче перестроиться от ночного отдыха к активной дневной деятельности. Методика утренней гигиенической гимнастики предусматривает использование небольшого количества упражнений, охватывающих основные мышечные группы. Нецелесообразно включение в комплексы упражнений, сложных в координационном отношении. Большое внимание должно уделяться эмоциональному фактору – это относится к общему стилю проведения гимнастики, поведению методиста, использованию упражнений, оказывающих положительное влияние на эмоциональную сферу. Велика роль музыкального сопровождения, оказывающего благоприятное воздействие на психоэмоциональную сферу больных и являющегося фактором, облегчающим выполнение упражнений на четкой ритмической основе. В зависимости от самочувствия, состояния и функционального уровня больные занимаются утренней гигиенической гимнастикой по методике с разной физической нагрузкой. Наиболее распространенным является групповой метод проведения утренней гимнастики.
Примерный список упражнений лечебной гимнастики.
1. Предварительная разминка в положении лежа.2. Поднимите руки вперед, вверх и за голову, одновременно делая вдох. Возвращаясь в исходное положение, сделайте выдох.
3. Поднимите руки в стороны вверх над головой, затем вперед и вниз в исходное положение.
4. Сделайте движение левой рукой вперед и вверх, а правой назад и вверх, доведя их до горизонтального уровня. Поверните руки ладонями вверх. Опустите руки в исходное положение. Повторите упражнение, меняя положение рук.
5. Руки выпрямлены, лежат вдоль туловища. Поднимите их вверх, положите за голову. Возвращаясь в исходное положение, коснитесь бедер. Выполняйте упражнения согласованно с дыханием.
6. Руки со сплетенными пальцами положите на живот. Поднимите руки вверх и положите за голову, одновременно ладони поднимите вверх и руки выпрямите. Вернитесь в исходное положение.
7. Поднимая стопу, согните колено и приведите его к груди. Выпрямите ногу в колене так, чтобы ваша пятка была обращена к потолку. Держа ногу выпрямленной, опустите ее в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги.
8. Руки расслаблены, находятся вдоль туловища. Сожмите кисти в кулак, затем выпрямите пальцы. Повторите движения 5 раз. Затем отдохните, стараясь расслабить пальцы и плечи.
9. Прижмите ладони и плечи к опоре. Одновременно сведите лопатки вместе. Расслабьте кисти и плечи.
10. Руки находятся вдоль туловища, пальцы выпрямлены. Согните кисти и выпрямите руки по направлению к носкам. Расслабьте кисти и руки. Вытягивайте каждую руку поочередно или обе руки одновременно.
11. Встаньте, ноги в стороны, руки на бедрах. Поднимите левую руку через сторону вверх, одновременно наклоняя туловище вправо. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение в противоположном направлении.
12. Встаньте, ноги в стороны, наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед, руки вместе внизу у левой стороны туловища. Поднимите руки прямо вверх над головой и опустите вниз у правой стороны туловища, одновременно выпрямляя туловище и поворачивая его в том же направлении. Пусть руки и верхняя часть туловища опустятся вперед и вниз. Повторите упражнение в другом направлении.
13. Руки вдоль туловища, пальцы выпрямлены. Согните запястья и вытяните руки к носкам ног. Расслабьте кисти и плечи. Вытягивайте каждую руку поочередно или обе руки одновременно.
14 .Поднимая стопу, согните колено и приведите его к груди. Выпрямляя ногу, вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги.
15. Прижмите голову к подголовью кровати и напрягите мышцы шеи. Расслабьте мышцы шеи.
16. Поднимите голову так, чтобы подбородок коснулся груди. Опустите голову и расслабьте мышцы шеи.
17. Коснитесь левой рукой правого колена, при этом нужно приподнять голову и левое плечо. Вернитесь в исходное положение. Повторите это упражнение, начиная с правой руки.
18. Поднимите левую руку прямо вверх и за голову, одновременно отведите прямую правую ногу назад. Вытяните руки и ногу за спиной по направлению друг к другу. Расслабьтесь и вернитесь в исходное положение. Повторяйте упражнение поочередно каждой рукой и ногой.
19. Встаньте, ноги в стороны. Перенесите массу тела на левую ногу. Отведите правую ногу в сторону вверх, одновременно наклоняя верхнюю часть туловища вправо. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги и в другую сторону.
20. Прижмите голову к подголовью и напрягите мышцы шеи. Расслабьте мышцы шеи.
21. Поднимите голову так, чтобы подбородок прижался к груди. Опустите голову и расслабьте мышцы шеи.
22. Вытяните левую руку к правому колену так, чтобы голова и левое плечо приподнялись. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, доставая правой рукой левое колено.
23. Согните стопы в голеностопном суставе и с напряжением выпрямите голени. Расслабьте ноги. Ритмично 5 раз согните стопы максимально в голеностопном суставе и вернитесь в исходное положение. Расслабьте ноги.
24. Поднимите левое колено прямо вверх к груди. Поверните его в сторону. Опустите ногу в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой ноги. После окончания упражнения расслабьте мышцы ног.
25. Расслабьте верхнюю часть туловища, плечи и шею. Поднимите подбородок вверх, наклоните голову назад. Выпрямите туловище и наклоните подбородок вниз так, чтобы затылок головы был обращен вверх. Расслабьте мышцы туловища и шеи и вернитесь в исходное положение.
26. Поверните голову влево и посмотрите назад через левое плечо. Вернитесь в исходное положение. Повторите движение в другую сторону. Во время упражнений плечи держите расслабленными.
27. Не поворачивая головы, наклоните ее к левому плечу. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение в другом направлении.
28. Вращать плечами, сначала поднимая их, вытянув туловище вверх, а затем обратным движением опуская их, одновременно расслабляя мышцы всего тела.
29. Выпрямите ногу в колене и одновременно максимально согните стопу в голено-стопном суставе так, чтобы носок был обращен к колену. Расслабьте ногу. Повторяйте движения поочередно каждой ногой.
30. Согните стопы в голеностопном суставе и с напряжением выпрямите ноги в коленных суставах. Расслабьте ноги.
31. Ритмично 5 раз согните стопы в голеностопном суставе до предела и вернитесь в исходное положение. Расслабьте ноги.
32. Вращайте медленно стопы в голено-стопном суставе, сначала в одну, а затем в другую сторону.
33. Сведите ягодицы вместе, одновременно прижмите пятки к основанию и напрягите мышцы ног. Расслабьте мышцы ягодиц и ног.
34. Присядьте, держа верхнюю часть туловища прямо. Вернитесь медленно в исходное положение.
35. Сделайте шаг вперед левой ногой, слегка сгибая колено. Одновременно держите правую ногу прямо так, чтобы пятка касалась пола. Выпрямите левое колено и вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, поочередно меняя ноги.
36. Используйте что-нибудь наподобие края стола для поддержки. Слегка присядьте, держа туловище прямо. Вернитесь медленно в исходное положение. После упражнения расслабьте мышцы ног.
37 .Сгибая ногу, подтяните ее к груди, одновременно наклоняя голову и верхнюю часть туловища к колену. Выпрямите туловище и опустите расслабленную ногу в исходное положение. Повторяйте движения поочередно каждой ногой.
38. Езда на велосипеде. Во время выполнения движений поддерживайте тело так, чтобы его тяжесть (масса) приходилась на руки.
39. Держа руки на бедрах, наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед. Выпрямите туловище и поверните его и
голову влево. Расслабьтесь, вернитесь в исходное положение. Повторяйте упражнение поочередно в каждую сторону.
40. Руки вместе находятся сзади туловища. Наклоните верхнюю часть туловища слегка вперед. Вытянув руки вверх, сведите лопатки вместе и одновременно наклоните голову и верхнюю часть туловища назад. Вернитесь в исходное положение.
41. Поднимите левую руку вверх, за голову, а правую энергично отведите назад вниз за спину. Приблизьте руки друг к другу за спиной, одновременно наклонив голову и туловище назад. Вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, меняя положение рук.
42. Сделайте шаг вперед правой ногой и согните немного колено. Наклонитесь вперед и положите правую руку на колено. Поднимите левую руку прямо вверх, следуя за ней взглядом. Расслабьтесь, опустите руки, вернитесь в исходное положение. Повторите упражнение, начиная с другой руки и ноги.
43. Исходное положение – руки слева от туловища. Держа руки расслабленными, махом переведите их в другую сторону, поворачивая туловище в том же направлении. Продолжайте махи руками и движения туловищем из одной стороны в другую.
44. Руки держите вместе впереди туловища, которое слегка согнуто вперед. Поднимите руки вверх, отведя голову и туловище назад. Опустите руки и наклоните туловище вперед. Сочетайте движение с ритмом дыхания.
При невозможности организовать гигиеническую гимнастику по дифференцированной методике для ряда больных она может быть заменена утренними прогулками с самостоятельным выполнением физических упражнений. Лечебная гимнастика является основной формой лечебной физкультуры, ее частная методика базируется на закономерностях и принципах общей методики. Предусматривается использование физических упражнений, оказывающих общее воздействие на организм занимающихся, на фоне которого включаются специальные упражнения, в большей степени способствующие нормализации нарушенных функций сердечно-сосудистой системы. Результаты сравнительного изучения влияния стандартных физических нагрузок различного характера на основные системы организма больных позволяют рекомендовать для применения в лечебной гимнастике упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности и значительной продолжительности, упражнения на выносливость, а также в произвольном расслаблении мышц. Показано, что упражнения силового характера могут включаться в процедуру лечебной гимнастики лишь после адаптации больных к физическим нагрузкам и достижения ими определенного уровня тренированности. Если упражнения дыхательные и для мелких мышц способствуют снижению нагрузки и облегчают деятельность сердечно-сосудистой системы, то упражнения скоростно-силовые, оказывая тренирующее воздействие, предъявляют повышенные требования к системе кровообращения. Поэтому важно не только увеличение общего объема специальных упражнений в процедурах лечебной гимнастики на протяжении курса лечения, но и изменение их соотношений. По мере повышения тренированности больных уменьшается объем специальных упражнений первой группы и возрастает объем упражнений второй группы. В начале курса лечения большая часть упражнений проводится без снарядов или с гимнастической палкой; начиная с середины курса, используются упражнения с набивными мячами и гантелями небольшого веса, а также на снарядах. Учитывая нарушения ритма и темпа движений, а также функции равновесия, что имеет место при постинфарктном кардиосклерозе, в методике обязательны упражнения на координацию движений, в равновесии. Хорошим упражнением на координацию является жонглирование различными предметами. Обязательным компонентом лечебной гимнастики является игра, малоподвижная или подвижная, в зависимости от функционального состояния больных. Определенный положительный эффект дают игры на внимание, во второй половине курса лучше проводить игры с элементами соревнования. Все упражнения проделываются ритмично, с большой амплитудой движения, в медленном и среднем темпе. Количество повторений отдельных упражнений 6—10 раз. Их выполнение возможно в положении сидя, стоя, в движении и определяется общим объемом нагрузки. Процедура лечебной гимнастики проводится малогрупповым (4—6 человек) или групповым (7—12 человек) методами. Это позволяет создать необходимые условия для занятий, установить хороший контакт между занимающимися и методистом и, главное, осуществлять тщательный контроль за выполнением упражнений и переносимостью их каждым больным. Самостоятельные занятия физическими упражнениями по заданию во время пребывания больных на курорте позволяют рационализировать двигательный режим, вносить в режим дня дополнительные элементы активности. Это способствует более быстрому приобретению больными необходимых моторных навыков и, в свою очередь, облегчает решение общих и частных задач уже на занятиях лечебной гимнастикой, когда их проводит методист. Отдельно следует остановиться на роли дозированных прогулок в системе двигательного режима больных. Доступность, физиологичность делают их важным компонентом регламентированного режима движений. Доказано, что как в норме, так и в патологии циклическая мышечная работа вызывает благоприятные, быстро компенсирующиеся сдвиги фаз сердечного цикла – как систолы, так и диастолы. Показано, что наиболее адекватными являются прогулки по ровной местности на протяжении 4—5 км в темпе 85 шагов в минуту. Увеличение темпа ходьбы, как и укорочение дистанции, приводит к менее благоприятным сдвигам. Вместе с тем ведущее значение приобретает уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в соответствии с которым вносится поправка в схему назначения, прогулок и терренкура. Терренкур способствует выработке и совершенствованию такого важного качества, как выносливость, которая позволяет более широко применять значительные по объему и интенсивности физические нагрузки в других формах лечебной физкультуры. Ниже приводится ориентировочная схема назначения терренкура на месячный цикл санаторно-курортного лечения. Но сведение регламентации двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом только к использованию терренкура ни в коей мере не может быть оправданным. Мы располагаем сравнительными данными о том, что терренкур приносит значительно меньший эффект, чем комплексное применение различных форм лечебной физической культуры.