Шальнов Михаил. Реабилитация после инфаркта миокарда

Лекарственная реабилитация

   Лекарственная реабилитация занимает одну из основных позиций. В настоящее время в литературе широко освещен практический опыт применения аспирина и других антиагрегантов: трентала, курантила, тиклида, плавикса и т. д. Особенно широко используется сам аспирин и близкие к нему препараты.
    Аспиринснижает агрегацию тромбоцитов, препятствуя тем самым формированию кровяного тромба в просвете коронарных артерий. Обычно назначают в дозе от 75 до 325 мг 1 раз в сутки всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, за исключением тех, у которых ранее наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, имеет место активная язвенная болезнь или аллергия на аспирин.
   При появлении осложнений (головная боль в эпигастральной области, чувства тяжести и быстрого насыщения после еды) с профилактической целью следует принимать омепразол 20 мг утром за 30 мин до первого приема пищи (или другой блокатор протонового насоса: ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в адекватной дозировке). В последнее время с антиагрегантной целью в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопидогрельили тиклопидин. Более безопасным препаратом считается тиклид. Его применение позволяет более чем в два раза снизить риск развития инфаркта миокарда как у больных нестабильной стенокардией, так и в группах больных с другой сосудистой патологией (тяжелый церебральный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). Еще более эффективен новый антитромботический препарат плавикс.
 
   Также одними из основных препаратов лекарственной реабилитации являются нитроглицерин и нитраты продленного действия, которые особенно эффективны при наличии постинфарктной стенокардии III и IV функционального классов. Однако в данном случае следует говорить только о симптоматическом применении указанных средств. При этом не следует применять только нитраты, а использовать их в комплексном лечении по крайней мере в раннем постгоспитальном периоде, т. е. в сроки 4—6 месяцев. Снижение суточного потребления нитратов рассматривается как определенный успех реабилитационных мероприятий. При этом постоянный прием антиангинальных препаратов улучшает качество жизни больных, однако не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни, так как эти препараты не затрагивают основных механизмов этиологии и патогенеза заболевания и носят симптоматический характер.
    Медикаментозные средства для лечения стенокардии можно разделить на три большие группы:нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция.
    Производные нитратов и нитроглицерина.В наши дни сублингвальные таблетки остаются наиболее эффективным средством при острых приступах стенокардии (одна таблетка содержит 0,0005 г нитроглицерина). Нитроглицерин при сублингвальном применении часто понижает артериальное давление и вызывает рефлекторную тахикардию. Гипотония, возникающая под влиянием нитроглицерина, приводит к уменьшению коронарного кровообращения, тогда как тахикардия способствует увеличению потребления кислорода миокардом, усиливает электровозбудимость сердечной мышцы. Все это при инфаркте миокарда может привести к увеличению области ишемии в миокарде. В связи с этим при остром инфаркте миокарда следует по возможности воздерживаться от применения нитроглицерина. Однако при хронической недостаточности коронарного кровообращения нитроглицерин остается важнейшим средством для купирования приступов стенокардии. Поскольку нитроглицерин купирует лишь острый приступ стенокардии, внимание терапевтов привлекли препараты более продолжительного действия, предупреждающие приступы грудной жабы.
   К этой группе лекарственных средств относятся следующие производные нитратов:
   – нитропентон (эринит) в таблетках по 0,01 г; применяется по 1—2 таблетки 3 раза в день;
   – нитросорбид в таблетках по 0,01 г; применяется по 1 таблетке 3 раза в день;
   – ригедал в таблетках по 0,001 г; назначается по 1 таблетке 3 раза в день.
 
    Бета-адреноблокаторы.Широко в последнее время распространено применение как селективных, так и неселективных бета-адреноблокаторов. Основными показаниями для их применения являются:
   – снижение потребления кислорода в миокарде компенсируется за счет симпатолитического эффекта бета-блокаторов;
   – снижение нагрузки на сердце за счет снижения общего периферического сопротивления устраняется за счет вазодилятационного эффекта бета-блокаторов;
   – уменьшение сердечного выброса у больных.
   Однако исследование побочных эффектов бета-блокаторов заставило резко сократить их использование в лекарственной реабилитации больных и заменить их блокаторами медленных кальциевых каналов и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Это связано с тем, что длительное применение препаратов неблагоприятно сказывается на липопротеиновом обмене. Однако следует оговориться, что их проатерогенный эффект зависит от дозы применяемого препарата, и, следовательно, их применение в малых, индивидуально подобранных дозах чаще всего приводит к желаемому результату. Бета-адреноблокаторы являются специфическими и конкурентными антагонистами бета-рецепторов; они тормозят повышение окислительных процессов, вызванных действием катехоламинов (норадреналин), предотвращают дефицит энергии и кислорода. При грудной жабе, нарушениях сердечного ритма, артериальной гипертонии и особенно при гипертонии в сочетании с грудной жабой чрезвычайно важно снять возбуждение с бета-адренорецепторов. Однако бета-адреноблокаторы применяются не только при грудной жабе. Они могут значительно дополнить лечение больных в остром периоде инфаркта миокарда, особенно если заболевание протекает на фоне гипертонии и тахикардии.
    Бета-аденоблокаторы, применяемые в практике:
   – стобетин (апаприлин) в таблетках по 0,04 г;
   – пранолол в таблетках по 0,04 г;
   – тразикор (оксипренолол) по 0,02 г;
   – вискен в таблетках по 0,005 г.
 
    Антагонисты кальция.Наиболее широкое применение получили следующие антагонисты кальция.
   Препараты нифедипина:
   – адалат в таблетках;
   – коринфар в таблетках по 0,01 г;
   – сензит в таблетках по 0,05 г;
   – коронтин (дифрил) в таблетках по 0,015 г;
   – коронтин-форте в таблетках по 0,06 г;
   – коронтин – свечи по 0,05 г;
   – галидор в таблетках до 0,1 г;
   – галидор в ампулах по 0,05 г.
   Указанные препараты существенно отличаются друг от друга по химической структуре, но все обладают антагонистическим действием по отношению к кальцию. Для лечения нарушений ритма, возникших на фоне брадикардии, используют следующие средства:
   – атропин в таблетках по 0,33 мг;
   – атропин в ампулах (1 мл 0,05%-ного и 0,1%-ного раствора);
   – пропилон в таблетках;
   – изупрел в ампулах (в 1 мл содержится 0,2 мг препарата);
   – эферит в таблетках по 0,005 г;
   – эферит в ампулах (в 1 мл содержится 0,05 г препарата);
   – галидор в таблетках по 0,1 г;
   – галидор в ампулах (в 1 мл содержится 0,05 г препарата).
   Лидокаин уже около 40 лет применяют для местного обезболивания. Его антиаритмическое действие было обнаружено случайно в связи с прекращением под его влиянием фибрилляции желудочков, возникшей во время катетеризации сердца. С тех пор лидокаин стал одним из основных средств лечения желудочковых нарушений ритма. Лидокаин выпускают в таблетках (0,25 г) и в ампулах, содержащих 10 мл 2%-ного раствора. При систематическом применении средняя доза лидокаина составляет 1—2 мг/кг или 1—2 мг/мин в виде инфузии. Лидокаин незначительно угнетает систему кровообращения, поскольку препарат очень быстро расщепляется в сыворотке крови; время полураспада составляет от 15 до 30 мин. В более высоких концентрациях лидокаин может оказать серьезное побочное действие в виде потери чувствительности, нарушения ориентации, мышечных судорог; в более тяжелых случаях возможны угнетение кровообращения и дыхания, паралич центральной нервной системы и смерть. При застойной сердечной недостаточности клиренс лидокаина значительно уменьшается, его концентрация в крови возрастает и уже при дозе 0,5 мг/кг или 0,5 мг/мин могут возникнуть явления выраженной интоксикации. В связи с этим внутривенные вливания лидокаина требуют особой осторожности и тщательного наблюдения за артериальным давлением и ЭКГ. Кроме нарушений ритма, лидокаин благодаря антигипоксическому и адренолитическому свойству эффективен также и при грудной жабе, при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе. Нарушения ритма и эктопические очаги возбуждения, возникающие у больных, перенесших инфаркт миокарда, обычно обусловлены ишемией сердечной мышцы.
 
    Сосудорасширяющие средства.Если в лечении сердечной недостаточности совместное применение гликозидов наперстянки и диуретиков неэффективно, то назначают сосудорасширяющие средства. Они способствуют увеличению объема венозной крови и уменьшению периферического сопротивления, что приводит к снижению преднагрузки и посленагрузки на сердце. Благодаря этому они эффективны в терапии тяжелой недостаточности кровообращения. Некоторые сосудорасширяющие средства влияют преимущественно на преднагрузку, а другие воздействуют в основном на посленагрузку. Отдельные сосудорасширяющие средства одинаково благоприятно действуют на оба указанных фактора. Препараты нитроглицерина. Это нитроглицерин и нитраты, т. е. препараты нитроглицерина пролонгированного действия. Сосудорасширяющие средства применяют и в различных комбинациях для благоприятного комплексного действия.
 
   Кроме того, в последнее время появились данные о применении антисклеротических средств из группы статинов– мевакор, зокор, ловастатин и др.
   Основными показаниями к их применению являются:
   1) повторный инфаркт миокарда;
   2) больные, перенесшие аортокораонарное шунтирование;
   3) профилактика коронарного стеноза.
 
   В основе эффекта препаратов-ингибиторов ангиотензинпревращающего ферменталежит воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, являющуюся одним из основных регуляторов сосудистого тонуса. Каптоприл, эналаприл обеспечивают суточный контроль артериального давления, они лишены негативного влияния на обменные процессы, не имеют серьезных противопоказаний, хорошо переносятся больными, уменьшают массу миокарда и гипертрофию левого желудочка.
   Кроме того, в лекарственной реабилитации определенную роль играют корректоры метаболизма – стимуляторы внутриклеточного синтеза белка: анаболические стероиды, аминокислотно-пептидные смеси (солкосерил, актовегин, альвезин-нео, амион, пирацетам), ингибиторы белкового катаболизма, блокаторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты (витамин Е, эвитол, альфа-токоферол-ацетат, милдронат, эссенциале, рибоксин). Эти препараты следует принимать в течение 3—4 месяцев от начала инфаркта миокарда.

Диета

   Решающую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, как считают врачи, играет образ жизни. То, что мы едим сейчас, радикально отличается от того, что ели наши предки. В нашем рационе оказывается слишком много насыщенных жиров, соли, сахара и слишком мало грубой клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах. Именно этим и объясняется печальная статистика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Конечно, диета – не единственный способ контролировать уровень холестерина в крови. Существует множество препаратов, которые снижают уровень холестерина. Называются они статины, и в процессе действия они просто не дают холестерину вырабатываться в организме. Но препараты эти недешевы: одна упаковка, которой хватает на месяц, стоит 600—1500 рублей. Кроме того, уже начав их принимать, пациент «подсаживается» на эти лекарства, и ему приходится пользоваться ими всю оставшуюся жизнь. И это при том, что существует крайне дешевый инструмент снижения уровня холестерина в крови – диета. Доказано, что, правильно питаясь, можно снизить уровень холестерина в крови на 10—20 %.
   Итак, для больных с различными заболеваниями сердца существуют пищевые рационы, указанные ниже.
 
    Рацион для больных, перенесших инфаркт миокарда.Основными его задачами являются стимуляция восстановительных процессов в мышце сердца, улучшение кровообращения и обмена веществ, уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, нормализация двигательной функции кишечника.
   Общая характеристика: диета со значительным снижением калорийности за счет белков, углеводов и особенно жиров, уменьшением объема пищи, ограничением натрия хлорида и свободной жидкости.
   Исключают трудноперевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм, богатые холестерином, животными жирами и сахаром продукты, экстрактивные вещества мяса и рыбы. Включение продуктов, богатых липотропными веществами, витаминами С и Р, калием, а также мягко стимулирующих двигательную функцию кишечника (для борьбы с запорами) продуктов.

Диета № 10И

   состоит из трех последовательно назначаемых рационов.
   I рацион дают в остром периоде (1-я неделя).
   II – в подостром периоде (2—3-я неделя).
   III – в периоде рубцевания (4-я неделя).
   На I рационе блюда протертые; на II – в основном измельченные; на III – измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключают холодные (ниже 15 °С) блюда и напитки.

Химический состав и калорийность.

   I рацион: белки – 50 г, жиры – 30—40 г, углеводы – 150—200 г; 4,6—5,4 МДж (1100—1300 ккал); свободная жидкость – 0,7—0,8 л; масса рациона – 1,6—1,7 кг.
   II рацион: белки – 60—70 г, жиры – 50—60 г, углеводы – 230—250 г; 7,1—7,5 МДж (1600—1800 ккал); свободная жидкость – 0,9—1,0 л; масса рациона – 2 кг; 3 г натрия хлорида на руки.
   III рацион: белки – 85—90 г, жиры – 70 г, углеводы – 300—350 г; 9,2—10 МДж (2200—2400 ккал); свободная жидкость – 1—1,1 л; масса рациона – 2,2—2,3 кг; 5—6 г натрия хлорида на руки.
    Режим питания: I—II рационы – 6 раз; III – 5 раз в день небольшими порциями.

Рекомендуемые продукты и блюда.

   ? Хлеб и мучные изделия.
   I рацион – 50 г сухарей или подсушенного хлеба без пшеничной муки высшего и 1-го сорта.
   II – 150 г пшеничного хлеба вчерашней выпечки.
   III – 250 г вчерашнего пшеничного хлеба с заменой 50 г его на ржаной хлеб из сеяной муки (при переносимости).
   ? Супы.
   I рацион – 150—200 г: на овощном отваре с протертыми разрешенными крупой и овощами, яичными хлопьями.
   II—III рационы – 250 г с хорошо разваренными крупой и овощами (борщ, свекольник, морковный протертый и др.); допустим слабый обезжиренный мясной бульон.
   ? Мясо, птица, рыба.
   Только нежирные виды и сорта. Мясо освобождают от фасций, сухожилий, кожи (птица), жира.
   I рацион – паровые котлеты, кнели, фрикадельки, суфле и др., отварная рыба (по 50 г нетто).
   II—III рационы – отварные куском, изделия из котлетной массы.
   ? Молочные продукты.
   Молоко – в блюда и чай. Нежирный кефир и другие кисломолочные напитки. Творог протертый, паста, суфле (I рацион), а также пудинги с крупой, морковью, фруктами (II—III рационы). Сметана – для заправки супов. Сыр нежирный, несоленый – II—III рационы.
   ? Яйца.
   I—III рационы – белковые омлеты, яичные хлопья к овощным бульонам.
   ? Крупы.
   I рацион – 100—150 г манной каши, протертой гречневой, геркулеса на молоке.
   II – 150—200 г жидких, вязких непротертых каш, 100 г рассыпчатой гречневой, запеканки манной.
   III – 200 г каш, отварной вермишели с творогом, запеканки манной с яблоками, пудинга гречнево-творожного.
   ? Овощи.
   I рацион – 100 г пюре из картофеля, моркови, свеклы (отдельные блюда и гарниры), протертый морковно-творожный пудинг.
   II рацион дополняют цветной капустой, тертой сырой морковью.
   III – тушеной морковью и свеклой. Масса блюд – 150 г.
   ? Закуски.
   I—II рационы – исключены.
   III – вымоченная сельдь, нежирная ветчина, отварные заливные мясо и рыба, спелые томаты.
   ? Плоды, сладкие блюда, сладости.
   I рацион – яблочное пюре, желе, муссы; чернослив, курага – размоченные, пюре; 30 г сахара или меда.
   II—III рационы дополняют сырыми мягкими фруктами и ягодами, печеными яблоками, компотом, молочным киселем и желе, джемом, меренгами; до 50 г сахара, 10—20 г ксилита вместо сахара.
   ? Соусы и пряности.
   II—III рационы. Для улучшения вкуса несоленой пищи – кисло-сладкие фруктовые, лимонный и томатный соки, лимонная кислота, ванилин, 3%-ный столовый уксус, соусы на овощном отваре и молоке, вываренный и слегка поджаренный репчатый лук.
   ? Напитки.
   I рацион – по 100—150 г слабого чая с лимоном, молоком, кофейных напитков с молоком, отвара шиповника, настоя чернослива, морковного, свекольного, фруктовых соков.
   II—III рационы – то же по 150—200 г.
   ? Жиры. Сливочное масло и растительные рафинированные масла – в блюда.
   На III рационе – 10 г сливочного масла на руки.
   Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, сдоба, мучные выпечные изделия, жирные виды и сорта мяса, птицы, рыбы, печень и другие мясные субпродукты, колбасы, консервы, икра, цельное молоко и сливки, яичные желтки, пшено, перловая, ячневая крупа, бобовые, белокочанная капуста, огурцы, редис, лук, чеснок, пряности, животные и кулинарные жиры, шоколад и другие кондитерские изделия, натуральный кофе и какао, виноградный сок.

Примерное меню I, II и III рационов диеты № 10И.

   ? I рацион.
   1-й завтрак: творожная паста – 50 г, каша из геркулеса протертая молочная – 100 г, чай с молоком – 150 г.
   2-й завтрак: яблочное пюре – 100 г.
   Обед: суп манный на овощном отваре – 150 г, мясное суфле – 50 г, морковное пюре с растительным маслом – 100 г, желе фруктовое – 100 г.
   Полдник: творожная паста – 50 г, отвар шиповника – 100 г.
   Ужин: кнели рыбные – 50 г, гречневая каша протертая – 100 г, чай с лимоном – 150 г.
   На ночь: отвар чернослива – 100 г.
   ? II рацион.
   1-й завтрак: белковый омлет – 50 г, каша манная на фруктовом пюре – 200 г, чай с молоком – 180 г.
   2-й завтрак: паста творожная – 100 г, отвар шиповника – 100 г.
   Обед: борщ вегетарианский с растительным маслом – 250 г, мясо отварное – 55 г, картофельное пюре – 150 г, желе фруктовое – 100 г.
   Полдник: яблоки печеные – 100 г.
   Ужин: рыба отварная – 50 г, пюре морковное – 100 г, чай с лимоном – 180 г.
   На ночь: кефир нежирный – 180 г.
   ? III рацион.
   1-й завтрак: масло сливочное – 10 г, сыр – 30 г, каша гречневая – 150 г, чай с молоком – 180 г.
   2-й завтрак: творог с молоком – 150 г, отвар шиповника – 180 г.
   Обед: суп овсяный с овощами – 250 г, курица отварная – 100 г, свекла, тушенная в сметанном соусе, – 150 г, яблоки свежие – 100 г.
   Ужин: рыба отварная с картофельным пюре – 85/150 г, чай с лимоном – 180 г.
   На ночь: кефир – 180 г.
   Маргарин большинство наших соотечественников считает дешевым и некачественным заменителем масла. Впрочем, традиционное представление о здоровой пище, как показывает практика, не имеет ничего общего с реальностью. Бытует мнение, что сливочное масло – сверхнатуральный продукт, который попадает на стол прямо от коровы. При этом польза молока автоматически переносится на масло. Важность молочных продуктов в питании заключается в биологических качествах молочного белка, т. е. в оптимальном сочетании аминокислот, которые входят в его состав. При обработке молока его жирность снижают, в результате чего и получается сливочное масло. По своему составу оно является на 80 % животным жиром с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и холестерина. Таким образом, все полезное остается в молоке, а не в сливочном масле. Качественный маргарин полезнее сливочного масла. Маргарин во все времена в России был доступным, поскольку стоил дешевле масла. Долгие годы маргарин у нас в стране производился путем гидрогенизации, когда под высокой температурой через растительные масла пропускали водород. При такой технологии некоторые молекулы жирных кислот просто-напросто ломаются, становясь трансизомерами – т. е. вредными веществами, способствующими образованию холестерина. Многие отечественные заводы и по сей день при производстве маргарина пользуются устаревшими технологиями. Новые же технологии сейчас настолько высоки, что позволяют любую пищу сделать максимально полезной. Это и дает возможность медикам (особенно при наличии факторов риска) рекомендовать заменять сливочное масло на легкие и полезные маргарины. Современные маргарины производят, смешивая жидкие и твердые растительные масла. При этом сохраняется их биологическая ценность для здоровья сердечно-сосудистой системы. Видимо, поэтому до сих пор сливочное масло – один из самых распространенных продуктов на нашем столе. И по сей день сливочное масло добавляют в кашу, картошку, суп, мажут на хлеб, жарят на нем и тушат. Но, судя по всему, это – тупиковый вариант для страны, больной атеросклерозом.
 
   Для этого в целях профилактики ниже приведена диета для больных с атеросклерозом.Основные задачи которой – замедлить развитие атеросклероза, уменьшить нарушения обмена веществ, улучшить кровообращение, снизить избыточную массу тела, обеспечить питание без перегрузки сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, печени, почек.
   Общая характеристика: в диете уменьшено содержание животного жира и легкоусвояемых углеводов. Белки соответствуют физиологической норме. Степень уменьшения жиров и углеводов зависит от массы тела (два варианта диеты см. ниже). Ограничены поваренная соль, свободная жидкость, экстрактивные вещества, холестерин. Увеличено содержание витаминов С и группы В, линолевой кислоты, липотронных веществ, пищевых волокон, калия, магния, микроэлементов (растительные масла, овощи и плоды, морепродукты, творог). Блюда готовят без соли, пищу подсаливают за столом. Мясо и рыбу отваривают, овощи и плоды с грубой клетчаткой измельчают и разваривают. Температура пищи обычная.

Диета № 10С

Химический состав и калорийность.

   I вариант: белки – 90—100 г (50—55 % животные), жиры – 80 г (40 % растительные), углеводы – 350—400 г (50 г сахара); 10,9—11,3 МДж (2600—2700 ккал).
   II вариант – при сопутствующем ожирении: белки – 90 г, жиры – 70 г, углеводы —300 г; 9,2 МДж (2200 ккал); свободная жидкость – 1,2 л. Поваренная соль – 8—10 г, холестерин – 0,3 г.
    Режим питания: 5 раз в день небольшими порциями.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда.

   ? Хлеб и мучные изделия. Пшеничный из муки 1—2-го сорта, ржаной из муки сеяной, обдирной; зерновой, докторский хлеб. Сухое несдобное печенье. Выпечные изделия без соли с творогом, рыбой, мясом, добавлением молотых пшеничных отрубей, соевой муки. Исключают: изделия из сдобного и слоеного теста.
   ? Супы. Овощные (щи, борщ, свекольник), вегетарианские с картофелем и крупой, фруктовые, молочные. Исключают: мясные, рыбные, грибные бульоны, из бобовых.
   ? Мясо и птица. Различные виды мяса и птицы только нежирных сортов, в отварном и запеченном виде, куском и рубленые. Исключают: жирные сорта, утку, гуся, печень, почки, мозги, колбасы, копчености, консервы.
   ? Рыба. Нежирные виды, отварная, запеченная, куском и рубленая. Блюда из морепродуктов (морской гребешок, мидии, морская капуста и др.). Исключают: жирные виды, соленую и копченую рыбу, консервы, икру.
   ? Молочные продукты. Молоко и кисломолочные напитки пониженной жирности, творог 9 % жирности и нежирный, блюда из него, нежирный, малосоленый сыр; сметана – в блюда. Исключают: соленый и жирный сыр, жирные сливки, сметану и творог.
   ? Яйца. Белковые омлеты; яйца всмятку – до 3 штук в неделю. Ограничивают: желтки яиц.
   ? Крупы. Гречневая, овсяная, пшено, ячневая и др. – рассыпчатые каши, запеканки, крупеники. Ограничивают: рис, манную крупу, макаронные изделия.
   ? Овощи. Разные блюда из капусты всех видов, свеклы, моркови – мелко шинкованных, кабачков, тыквы, баклажанов, картофеля; зеленый горошек в виде пюре. Свежие огурцы, томаты, салат. Зелень – в блюда. Исключают: редис, редьку, щавель, шпинат, грибы.
   ? Закуски. Винегреты и салаты с растительным маслом, включением морской капусты, салаты с продуктами моря, отварные заливная рыба и мясо, вымоченная сельдь, нежирный, малосоленый сыр, диетическая колбаса, нежирная ветчина. Исключают: жирные, острые и соленые продукты, икру, консервы закусочные.
   ? Плоды, сладкие блюда, сладости. Фрукты и ягоды в сыром виде, сухофрукты, компоты, желе, муссы, самбуки (полусладкие или на ксилите). Ограничены или исключены (при ожирении): виноград, изюм, сахар, мед (вместо сахара), варенье. Исключают: шоколад, кремовые изделия, мороженое.
   ? Соусы и пряности. На овощном отваре, заправленные сметаной, молочные, томатные, фруктово-ягодные подливки. Ванилин, корица, лимонная кислота. Ограниченно – майонез, хрен. Исключают мясные, рыбные, грибные соусы, перец, горчицу.
   ? Напитки. Некрепкий чай с лимоном, молоком; слабый кофе натуральный, кофейные напитки, соки овощные, фруктовые, ягодные. Отвар шиповника и пшеничных отрубей. Исключают: крепкий чай и кофе, какао.