С накоплением опыта перечень противопоказаний для назначения лечебной гимнастики уменьшался.
    Противопоказания для назначения и занятий лечебной физкультурой, по нашему представлению, должны быть следующие:
   симптомы и признаки шока (бледность, похолодание кожных покровов, нарушение дыхания, низкое кровяное давление и т. д.);
   симптомы и признаки острой недостаточности кровообращения (например, отек легких);
   наличие значительной аритмии;
   продолжительные и учащенные ангинозные боли;
   температура более 38 °С.
   Если больному проводится интенсивная терапия, период занятий может быть отнесен на более поздние сроки. Если указанные симптомы возникают уже на фоне проводимой реабилитации, мероприятия должны быть сокращены или прекращены с возобновлением их после улучшения состояния больного.
    Показаниями к назначению лечебной физкультуры являются:
   ? удовлетворительное самочувствие больных;
   ? уменьшение боли в области сердца;
   ? тенденция к благоприятной динамике лабораторных данных и показателей ЭКГ и др.
   Хорошо известно, что процедуры лечебной гимнастики преследуют строго дозированное, адекватное и направленное лечебное воздействие физических упражнений на организм больного. В то же время нерационально дозволенная самостоятельная двигательная активность может привести к непредвиденным осложнениям и непоправимым последствиям. Клинический опыт показывает, что больные, проходящие курс лечебной гимнастики, как правило, находятся в относительно лучшем гемодинамическом и энергетическом равновесии по сравнению с теми, кто не занимается гимнастикой. С помощью постепенно возрастающей нагрузки увеличивается полезная работа миокарда в результате активизации экстракардиальных факторов кровообращения, более экономного энергетического обмена и, наконец, повышенного снабжения тканей кислородом. Благодаря всему этому сокращается весь период больничной реабилитации: в наиболее благоприятных случаях он составляет всего 3—4. Однако проведение этапного лечения требует четкой организации двигательных режимов, начиная с острого периода инфаркта миокарда и до возможно полной для каждого больного реабилитации, в особенности физической, возвращения к труду.
   Программа физической реабилитации должна следовать принципу постепенности, продолжительности, возрастанию и многократности в применении физических нагрузок. Методика лечебной физкультуры действенна, когда можно непосредственно управлять эффектом влияния нагрузки, иначе говоря – задавая работу, добиваться необходимых ответных реакций организма желаемого характера и глубины.
   Все многообразные аспекты построения методики не представляется возможным раскрыть, поэтому необходимо выделить только те средства и формы лечебной физкультуры, которые используются наиболее широко. Как известно, физиологическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему в значительной мере определяется их выбором и методикой применения.
   В методике занятий лечебной гимнастикой с больными инфарктом миокарда особенно важное значение имеют правильный подбор упражнений в комплексах и дозировка их применения. Под дозировкой в этом случае понимается установление оптимального для организма объема физических нагрузок как в отдельных упражнениях, так и во всем их комплексе.
   В частности, на дозировке нагрузки отражается выбор исходного положения для выполнения упражнений. Например, положение лежа на спине, горизонтальное или с несколько приподнятым изголовьем и ногами, согнутыми в коленях под большим углом, приводит к физиологическому расслаблению и сведению до минимума тонического напряжения скелетных мышц. В особенности оно считается целесообразным для устранения нарушений гемодинамики. Как показывает опыт, хорошая адаптация к перемене исходного положения достигается быстрее в условиях применения лечебной гимнастики, чем без нее. На дозировке отражается плотность выполняемых упражнений, общая продолжительность процедуры, количество пауз отдыха. Она может регулироваться также повышением эмоциональности занятия, применяемых усилий, изменением темпа работы. Следует отметить, что наибольшие возможности развития компенсаторных механизмов раскрываются в результате применения упражнений с умеренным усилием, при неизменной плотности процедуры лечебной гимнастики. Для более рациональной дозировки целесообразны динамические нагрузки. Сейчас достаточно хорошо изучены различные варианты распределения нагрузки в процедурах лечебной гимнастики. Наиболее оптимален вариант, где максимум воздействия приходится на середину процедуры. При этом имеют место более экономные энергетические затраты, относительно низкая по сравнению с другими вариантами кислородная задолженность, умеренная возбудимость сердечно-сосудистой и нервной систем.
   Основным фактором, предопределяющим выраженность реакции у коронарных больных, является интенсивность выполнения упражнений. Надо придерживаться строгой постепенности в наращивании нагрузок, учитывать степень их эмоционального воздействия. На протяжении всего курса лечебной гимнастики важная роль отводится дыхательным упражнениям. У большинства больных инфарктом миокарда, как правило, отсутствует навык рационального дыхания или же он утрачивается в процессе длительного ограничения двигательной активности. Они имеют большое лечение в плане установления в процедурах лечебной гимнастики необходимого уровня нагрузки, т. е. являются средством активного отдыха. В начале курса лечебной гимнастики применяется неглубокое произвольное дыхание, без задержки. Проводится обучение правильному выдоху, носовому дыханию. Важное значение при профилактике гипостазов в нижних отделах легких имеет и так называемое диафрагмальное дыхание. Следует учесть, что углубление дыхания оказывает значительное воздействие на кровенаполнение сердца и общий кровоток, поэтому дозировка должна быть индивидуальной. Общеразвивающие упражнения применяются в следующей последовательности: вначале – вовлекающие мелкие мышечные группы, затем – средние и ограниченно-крупные. Для постепенного нарастания нагрузки в процедурах применяется принцип рассеивания: после упражнений, вызывающих некоторое усилие или вовлекающих крупные мышечные нагрузки, включаются упражнения на расслабление. Как уже указывалось, в методике лечебной гимнастики особую роль играют темп и ритм выполнения процедур. В первой половине курса упражнения, как правило, выполняются в медленном темпе, во второй – вполне адекватен средний и быстрый темп. Однако последний даже в более отдаленные сроки, после рубцевания инфаркта, сравнительно часто вызывает неблагоприятные сдвиги в кровообращении, ряд неприятных субъективных ощущений. Что же касается процедур лечебной гимнастики для пожилых больных, то их вообще рекомендуется проводить в медленном, спокойном темпе с ограничением движений головы и туловища. Длительный постельный режим у больных инфарктом приводит к общей мышечной слабости и ослаблению связочного аппарата. Поэтому в процедурах всех двигательных режимов должны применяться специальные упражнения для укрепления свода стопы, мышц нижних конечностей и спины. Свободные, ритмичные движения в крупных суставах, с вовлечением больших мышечных групп дозируются индивидуально, так как необходимо учитывать усиление притока крови к сердцу, ускорение кровотока и возможное значительное повышение ударного и минутного объемов кровообращения. Прежде всего это относится к упражнениям для мышц туловища. Известно, что при одышке могут увеличиваться внутрибрюшное давление и приток крови к сердцу. Для уменьшения застойных явлений в органах брюшной полости рекомендуется использовать упражнения, ритмично повышающие и понижающие внутрибрюшное давление. С целью облегчения кровообращения применяются также упражнения отвлекающего характера и свободные движения в дистальных отделах конечностей. Комплексы упражнений должны постепенно изменяться, модифицироваться, поскольку стереотипность снижает их действенность.
    В настоящее время на стационарном этапе физической реабилитации принято выделять три двигательных режима:постельный, полупостельный и общий.
   Дозировка физической нагрузки в постельном режиме определяется изменением числа упражнений, введением одновременности движений в дистальных отделах верхних и нижних конечностей с постепенным переходом от движений, выполняемых пассивно, с помощью методиста, к упражнениям активным, самостоятельным.
   Так, рекомендуется в первые дни выполнять следующий комплекс упражнений:
   1) несколько углубленное дыхание;
   2) сгибание и разгибание в дистальных суставах конечностей с паузами отдыха между отдельными упражнениями.
   Далее объем движений увеличивается за счет добавления ротационных движений, амплитуды их исполнения. В этом режиме считается важным освоить самостоятельный подъем таза и подготовить больного к поворотам на бок.
   В постельном режиме, переходящем в полупостельный, упражнения выполняются по-прежнему в исходном положении лежа. Однако нагрузка возрастает за счет увеличения амплитуды движений, перехода после адаптации к положению сидя, с выполнением вначале элементарных, а затем и более сложных по координации упражнений.
   Освоение позы сидя проводится постепенно, вначале пассивно, с помощью, всего на 1—2 мин. Далее время пребывания в положении сидя увеличивается, разрешается опускать ноги с постели, выполнять элементарные упражнения. Сидеть до 15—25 мин несколько раз в день, количество процедур лечебной гимнастики вместе с самостоятельными занятиями теперь увеличивается до 4 в день. Как указывалось, ввиду того что постельный режим влечет за собой слабость мышц, связочного аппарата, в особенности нижних конечностей, особое внимание должно быть уделено применению специальных упражнений.
   Основной задачей двигательного режима является подготовка к переводу больных в вертикальное положение с последующим обучением ходьбе. Нагрузка увеличивается путем выполнения упражнений с большой амплитудой движений в исходных положениях лежа и сидя, более широким использованием упражнений для крупных мышечных групп. При адекватных реакциях в конце режима больным разрешается вставание. Вначале весьма полезно переступление – не отрывая стоп от пола. Время пребывания в положении стоя постепенно увеличивается, а затем, вначале с помощью, на месте, у опоры, больной пробует ходить. Уже в конце пребывания на полупостельном режиме и в течение всего остального стационарного периода лечения в процедуры включаются упражнения умеренной интенсивности, повышающие общую выносливость больных. К таким упражнениям относятся имитация ходьбы в постели, сидя и в дальнейшем – дозированные прогулки.
   В двигательном режиме постепенно продолжает увеличиваться в процедурах количество упражнений и общий уровень нагрузки. Важная роль отводится упражнениям статического и динамического характера, которые выполняются с некоторым усилием, упражнениям на координацию и тренировку вестибулярного аппарата. Применяются упражнения, имитирующие необходимые в быту движения. Ходьба проводится 2—3 раза в день в сочетании с упражнениями лечебной гимнастики и без них как самостоятельная форма лечебной физкультуры. Движения при ходьбе одинаковы по структуре, стереотипно повторяются, они хорошо согласуются с фазами дыхания. Наконец, цикличность движений, ритм включения в активное функционирование крупных мышечных групп способствуют воздействию на все механизмы, регулирующие кровообращение. При благоприятных реакциях вставание и ходьба включается в процедуры, выполняемые самостоятельно во второй половине дня. В последующем нагрузка в комплексе лечебной гимнастики возрастает благодаря введению упражнений в исходном положении стоя, ходьбы – с увеличением дистанции. Процедуры лечебной гимнастики назначаются 3—4 раза в день. При этом тренировочная доза устанавливается несколько меньше, чем пороговая, вызывающая боли в области сердца. Темп – 60—70 шагов в минуту. Дистанция – 50—200 шагов, она ежедневно увеличивается на 100 шагов. Перед выпиской из клиники больные в среднем должны проходить 1000—1200 шагов в течение 10 мин.
   В программе реабилитации больных инфарктом миокарда особое место занимает вариант дозированной ходьбы – подъем по лестнице. В условиях тщательной дозировки и контроля такая форма лечебной физкультуры может с успехом использоваться на данном этапе реабилитации. Постепенность в освоении ходьбы по лестнице достигается не только увеличением числа ступенек, но и способом их преодоления.
   I способ заключается в облегчении спуска и подъема с приставлением одной ноги к другой, уже стоящей на ступеньке. При подъеме ноги – выдох, при приставлении – вдох. Больной держится одной рукой за перила, другой – опирается на методиста.
   После подъема на марш лестницы и адекватной при этом реакции можно вводить II способ. II способ отличается тем, что приставление ноги и остановка делается не на каждой ступеньке, а через 3—4 после вдоха и с началом выдоха серия ступенек повторяется.
   На III способ переходят только при благоприятных реакциях больного при применении предыдущих способов. Объективнее всего это подтверждается электрокардиологическим обследованием. III способ представляет обычный подъем по лестнице, как это делает здоровый человек. Однако не следует забывать о сочетании шагов с правильным дыханием и делать остановки на каждой лестничной площадке.
   Так, в частности, можно особо отметить, что методика лечебной гимнастики в стационаре при осложнении инфаркта аневризмой отличается относительно отдаленными сроками назначения и смены двигательных режимов, соответственно, большей их продолжительностью, сниженной дозировкой нагрузки в процедурах. Определяется она индивидуально, в зависимости от резервов и компенсаторных возможностей организма больного. Упражнения выполняются с ограничением усилий, без значительного углубления и форсирования дыхательной функции. Как показывает опыт, в функциональном отношении этим больным более выгодны кратковременные, дробные нагрузки, выполняемые, чем более продолжительные по времени одно-, двукратные. Установленная дозировка в процедуре повторяется сравнительно более длительное время без изменения режимов в целях лучшей адаптации к ним и профилактики возможных осложнений. Адаптация к перемене положения тела, как правило, протекает значительно дольше. Вначале изменение позы проводится только пассивно, с помощью методиста. Постепенно изменяется угол положения туловища при переводе в вертикальное положение. Перед выпиской из стационара упражнения лечебной гимнастики в исходном положении стоя применяются более ограниченно. В этом периоде все упражнения выполняются преимущественно в медленном темпе, быстрый – совершенно исключается. Дыхательные упражнения включаются в процедуры сравнительно чаще, так же, как и упражнения на расслабление; используются более продолжительные и частые паузы отдыха. Совершенно противопоказаны резкие, статические усилия, глубокие наклоны и приседания. Вместе с этим у ряда больных с аневризмой сердца в связи с достаточным развитием компенсаторных механизмов, определяющих функциональные резервы деятельности сердца, возможно дальнейшее наращивание тренировочной нагрузки в объеме, применяемом обычно для больных с тяжелым течением инфаркта миокарда.
   Как уже указывалось, к выписке из стационара у многих больных, в особенности с крупноочаговыми инфарктами миокарда, не происходит полного завершения репаративных процессов и восстановления сократительной способности миокарда. Дальнейшее лечение они проходят в поликлинических условиях или переводятся в пригородные специализированные кардиологические санатории. Весь этот этап разделяется на несколько двигательных режимов: щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий. Следует подчеркнуть, что между всеми режимами на данном этапе, как и на других, существует безусловная преемственность. Возможна повторяемость комплексов в зависимости от условий перехода из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, возврат к более облегченным режимам. Все это диктуется необходимостью соблюдения постепенности увеличения общей нагрузки при изменении условий внешнего воздействия, на основе индивидуального подхода к каждому конкретному больному, с учетом его подготовленности на предшествующем этапе, возраста, пола, эмоционального состояния и т. д. Особенностью данного этапа является и то, что больные переходят с поликлинического наблюдения в санаторий, и наоборот. Таким образом, двигательные режимы, используемые на протяжении этапа восстановления больных, в общем сходны, задачи их равнозначны, а уровень нагрузки определяется в конкретной ситуации в зависимости от выбора средств комплексной терапии. Не отдавая предпочтения той или иной точке зрения в выборе средств лечебной физкультуры, объема и интенсивности применяемых упражнений на послебольничном этапе реабилитации, отметим, что сегодня является общепринятой и общепризнанной терапевтическая значимость и необходимость лечебной физкультуры. Показаниями к применению лечебной физкультуры на данном этапе являются: срок не менее 4—8 недель после инфаркта, отсутствие частых и тяжелых приступов стенокардии, значительной аритмии, тахикардии, дефицита пульса, признаков острых нарушений ЭКТ, тромбоэмболических осложнений, кардиальной астмы, недостаточности кровообращения II—III степени и некоторые другие. Как уже указывалось выше, в первые дни после выписки из стационара больные должны уменьшить объем двигательной активности, исключив ходьбу по ступеням лестницы и несколько сократив дистанцию прогулок.
   Лечебная гимнастика выполняется по облегченным комплексам общего режима или полупостельного у больных с тяжелым течением заболевания. Через 3—5 дней допускается возврат к уровню нагрузки, достигнутой при выписке, и проводится дальнейшая программа реабилитации. Однако даже по завершении данного этапа в целях сохранения резервов компенсации не рекомендуется повышать общую нагрузку более, чем на 50 % от максимальной для здорового человека. Вновь важное значение придается подъемам по лестнице, использованию в комплексных упражнений прикладного характера. Известно, что на данном этапе только оптимальные нагрузки могут повысить функциональную адаптацию и развить устойчивость больных к физическим нагрузкам бытового и по возможности производственного характера. Характерной чертой теперь является то, что сравнительно с возможностями стационарного периода мы начинаем предлагать для физической реабилитации все больше средств лечебной физической культуры. Сейчас еще есть довольно много спорных вопросов в подборе средств для восстановления физической работоспособности больных. По этой причине нередко отказываются от новшеств и используют свои, испытанные методы и средства. Остается, однако, бесспорным то положение, что для наиболее совершенного управления процессом реабилитации наряду с достаточной эффективностью методики необходима и ее методическая простота. Решение задач, стоящих на послебольничном этапе, требует значительно большего стимулирования различных компенсаторных механизмов, нарушенных болезнью. Иным становится удельный вес средств лечебной физкультуры, разнообразятся формы их применения. Ведущую роль, однако, продолжает играть лечебная гимнастика. Теперь упражнения выполняются во всех исходных положениях, усложняются по координации, увеличивается силовой компонент с последующим расслаблением мышц. Вводится игровой метод проведения занятий, шире используются упражнения, повышающие вестибулярную и ортостатическую устойчивость. Продолжительность занятий увеличивается до 30—40 мин. На этом этапе восстановительной терапии находит широкое применение дозированная ходьба. Уже ранее была показана ее положительная роль в формировании компенсаторных механизмов при инфаркте миокарда. Но вместе с тем только ее одной недостаточно для устранения последствий длительного ограничения двигательной активности больного. Поэтому для профилактики и коррекции последствий необходимо достаточное разнообразие используемых мышечных движений. И все же дозированная ходьба привлекает к себе внимание врачей и методистов простотой, доступностью и сравнительной легкостью дозировки. Последняя определяется дистанцией, темпом ходьбы, длиной шага, рельефом местности. Известно, что дозированные прогулки – одна из наиболее удобных форм для самостоятельных занятий больных. Вместе с этим недостаточный медицинский контроль за их использованием, с одной стороны, и чрезмерная увлеченность больных, с другой, подчас приводит к весьма нежелательным, а порой и печальным последствиям. Ходьба помогает установить оптимальный ритм дыхания и углубить его. Но на ранних этапах обучения ходьбе больных инфарктом миокарда, чтобы не вызывать у них излишнего напряжения, рекомендуется применять произвольное дыхание без сочетания определенных его фаз с шагами. Дистанция дозированных прогулок изменяется, или каждый день, или через 2—3 дня, достигается также сокращением времени и количества остановок для отдыха, усложнением маршрута. При установлении оптимальных нагрузок на всех этапах применения лечебной физкультуры необходимо определять пороговый уровень реагирования, т. е. нагрузку, при которой возникают неблагоприятные реакции. Повышение адаптации к физическим нагрузкам путем применения дозированной ходьбы на постстационарном этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, несомненно, способствует более активной их подготовке к трудовой деятельности.
    Нагрузочные тесты предполагают следующие основные условия.
   Физические нагрузки должны быть достаточно простыми, допускать стандартизацию и получение клинической информации, а также включать в работу большие группы мышц. Этим требованиям удовлетворяет эргометр, специально предназначенный для определения физической работоспособности и выявления факторов, ее лимитирующих. Наибольшее распространение получили степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по наклонной плоскости). Для изучения толерантности к изометрическим нагрузкам можно использовать ручной эргометр.
   Проведение нагрузочных тестов требует подготовленного персонала и определенного оборудования. Персонал, участвующий в проведении теста (обычно врач и лаборант), должен быть знаком с патологическими реакциями и осложнениями во время нагрузки, а также сигналами к прекращению исследования, уметь оказывать неотложную помощь. Должны быть под рукой таблетки нитроглицерина, ампулы с морфином, промедолом, атропином, лидокаином, новокаинамидом, адреналином, норадреналином, мезатоном, гидрокортизоном, строфантином, коргликоном и глюкозой, а также седативные средства (валериана, валокордин, транквилизаторы). В помещении, где проводится исследование, обязательно должны быть кушетка, ростомер, медицинские весы, секундомер и электрокардиоскоп, который используется для непрерывного контроля ЭКГ во время выполнения физической нагрузки и в периоде реституции. В целом пробы с физической нагрузкой менее опасны, чем некоторые другие методы исследования сердечно-сосудистой системы.