Страница:
При первичном поражении лимфатических узлов брюшной полости возможна тяжелая интоксикация.
Анализ крови: без явлений интоксикации не изменен; при интоксикации: лейкопения, нейтрофилез с умеренным палочко-ядерным сдвигом, ускоренная СОЭ.
При гистологическом исследовании биопсированного лимфатического узла обнаруживают стертость рисунка и клетки Березовского-Штернберга, которые подтверждают диагноз.
Лечение:: проводят 2–4 курса полихимиотерапии с поэтапным облучением основных групп лимфатических желез (рентгенотерапия). В большинстве случаев удается добиться стойкой ремиссии.
Лимфосаркома (лимфобластома) – злокачественная опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани.
Клиника: основным является увеличение лимфатических узлов (плотные, безболезненные, иногда спаянные между собой), чаще шейных и надключичных.
Симптоматика зависит от локализации пораженных лимфоузлов. Проявления: одышка, отек шеи и лица (медиастинальные лимфатические узлы), кишечная непроходимость или понос (лимфатические узлы тонкого кишечника). Также возможна локализация лимфосаркомы в миндалинах, желудке, почках, легких, коже. Отмечается спленомегалия при поражении селезенки. В течении заболевания могут наблюдаться лихорадка, признаки интоксикации.
Анализ крови без характерных изменений.
Диагноз: должен быть подтвержден цитологическим и гистологическим исследованием лимфатических узлов или других опухолевых образований.
Лечение: проводится комбинированное: химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, дающей во многих случаях положительные результаты.
Лучевая болезнь (острая) – заболевание, развивающееся под воздействием ионизирующей радиации и характеризующееся преимущественным поражением кроветворной ткани.
Клиника: проявление болезни зависит от дозы радиации (рад – единица поглощения дозы излучения; бэр – биологический эквивалент рада; грей (Гр) =100 рад) и времени с момента облучения.
В течении болезни различают 4 степени:
I – легкая (100–200 рад): возможны однократная рвота через 3 часа или позже; кратковременная головная боль, сознание ясное, легкая слабость, легкая инъекция склер. Температура нормальная.
II – средняя (200–400 рад): многократная рвота через 30 минут – 3 часа, умеренная общая слабость, головная боль, сознание ясное, отчетливая гиперемия кожи и инъекция склер. Температура субфебрильная.
III – тяжелая (400–600 рад): рвота многократная через 30 минут – 3 часа, выражены общая слабость, временами сильная головная боль, выражена гиперемия кожи и инъекция склер. Температура субферильная.
IV – крайне тяжелая (доза свыше 600 рад): многократная рвота, резчайшая общая слабость, упорные сильные головные боли, сознание может быть спутанным, резкая гиперемия кожи и инъекция склер. Может отмечаться подъем температуры до 38–39 °C.
Облучение в дозе менее 100 рад относится к лучевой травме.
В течении заболевания выделяют 4 периода:
1. Первичная реакция начинается с ведущего симптома рвоты и зависит от степени тяжести.
2. Латентный период (мнимого благополучия) – при легкой степени может длиться 3–4 недели, а при тяжелой степени отсутствует.
3. Период развернутого заболевания – нарастает общая слабость, потеря аппетита, появляются боли в животе, диарея, повышается температура.
В зависимости от тяжести присоединяются: пневмония, некротически-язвенный стоматит, геморрагический синдром, облысение, кожные проявления (эритема с развитием пузырей и язв).
Анализ крови: выраженная лейкопения, гранулоцитопения (агранулоцитоз), тромбоцитопения. В костном мозге – опустошение и обеднение клеточного состава.
4. Период восстановления – характеризуется нормализацией температуры, восстановлением кроветворения и общего состояния больного.
Диагноз: ставят на основании дозиметрических показаний, клинической картины и изменений в крови.
Лечение:: больным показана госпитализация (при средней и тяжелой стадиях – в асептические условия). Проводится симптоматическая терапия: противорвотное, плазмо-заменители при явлениях дегидратации; антибиотики для профилактики инфекционных осложнений; трансфузии тромбоцитов, получаемых от одного донора; сердечные препараты.
Прогноз зависит от степени поражения.
Микседема – см. Гипотиреоз.
Миокардит – воспалительное поражение сердечной мышцы.
По причине развития заболевания различают миокардиты: ревматический, инфекционный (инфекционно-аллергический), связанный с различными видами инфекции; аллергический (лекарственный, сывороточный и др.); при коллагенозах, саркоидозе, травмах, воздействии ионизирующей радиации. Чаще заболевают лица молодого возраста.
По течению заболевания различают острый, подострый, хронический с обострениями миокардит.
Клиника: проявления миокардита часто протекают на фоне основного заболевания и меняются соответственно его динамике. Иногда отмечается скудная симптоматика, без признаков сердечной недостаточности. В типичных случаях на первый план выходят сердечная недостаточность, стойкая тахикардия, аритмия, одышка при физической нагрузке, застойные явления.
При остром течении отмечается увеличение размеров сердца, появляются признаки относительной клапанной (обычно митральной) недостаточности, иногда присоединяются признаки перикардита. При тяжелом течении возможны тромбоэмболические осложнения.
На ЭКГ с начала заболевания определяются изменения STT, разнообразные нарушения ритма и проводимости. Ультразвуковое исследование определяет гипертрофию и изменения в сердечной мышце.
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, иммунологические сдвиги.
Лечение:: больной подлежит госпитализации, постельный режим. Кроме лечения основного заболевания назначают сочетание глюкокортикоидов (преднизолон с 20–30 мг/сут в убывающих дозах) с нестероидными противовоспалительными препаратами.
По показаниям назначают сердечные гликозиды, мочегонные препараты. Лечение продолжается 1–2 месяца. Острый миокардит заканчивается выздоровлением или миокардитическим кардиосклерозом.
Миокардит неспецифический (идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера). Течение идиопатического миокардита более тяжелое, иногда злокачественное с развитием кардиомегалии (увеличение размеров сердца), выраженной сердечной недостаточностью с нарушениями ритма и проводимости. Часто образуются пристеночные тромбы в полости сердца с тромбоэмболиями по большому и малому кругу кровообращения.
Лечение:: при идиопатическом миокардите основное значение имеет назначение глюкокортикоидов и антикоагулянтов.
Миокардит ревматический – см. Ревматизм.
Мочекаменная болезнь – связана с образованием в чашечках и лоханках почек конкрементов, что вызывает патологические изменения почек и мочевых путей.
Причины развития заболевания изучены недостаточно, но важную роль играют нарушения обмена: фосфорно-кальциевого, щавелевой кислоты, реже аминокислот. Способствующими факторами являются инфекции и нарушения функции почек и мочевых путей (врожденные или приобретенные).
Клиника: длительное время заболевание может протекать малосимптомно (нестойкая микрогематурия, периодические тупые боли в пояснице). Почечная колика, возникающая при смещении камня, является типичным проявлением мочекаменной болезни. Внезапно возникает острая боль в пояснице, иногда иррадиирующая по ходу мочеточника, частые болезненные мочеиспускания с последующей макрогематурией (неизменные эритроциты в моче) и, возможно, с выделением камней.
Почечная колика может сопровождаться рвотой, метеоризмом, лихорадкой, лейкоцитурией, что указывает на инфекционный процесс. Характерна односторонняя болезненность (на стороне поражения) при поколачивании по пояснице. Заболевание часто сопровождается хроническим пиелонефритом.
Диагноз: подтверждается обзорной рентгенограммой (ураты не контрастируются!) и ультразвуковым исследованием почек. Экскреторную пиелографию проводят только в стадии стойкой ремиссии.
Лечение:: больные с почечной коликой подлежат госпитализации. Назначают тепло (грелка на поясницу), в/в вводят 5 мл баралгина, подкожно трамал или кетанол. При отсутствии эффекта и развитии осложнений может возникнуть необходимость оперативного лечения.
В стационаре уточняют локализацию, размер и состав камня, а также наличие осложнений. Диета и лечение зависят от состава камней. У ратные камни удается растворить назначением диеты (преимущественно растительной) и подщелачиванием мочи (магурит, солунар и др.). По показаниям проводят дробление камней (установка типа «Урат») или решают вопрос о плановом оперативном лечении (большие камни, наличие осложнений). При развитии хронического пиелонефрита проводят противовоспалительное лечение.
Недостаточность сердечная – патологическое состояние, обусловленное слабостью сократительной функции сердца и необеспечением адекватного кровообращения.
Причины развития: ИБС, пороки сердца, артериальная гипертензия, диффузные заболевания легких, миокардит, дистрофические изменения миокарда (спортивные, тиреотоксические и др.), миокардиопатия и др.
Клиническая картина зависит от характера развития (острая или хроническая) сердечной недостаточности:
1. Острая левожелудочковая недостаточность развивается на фоне нагрузки на левый желудочек (гипертоническая болезнь, ИБС, аортальный порок и др.) и при наличии провоцирующего фактора (физическая нагрузка, повышение АД, ухудшение коронарного кровообращения, инфекция).
Проявления:
а) сердечная астма – пароксизмальная форма тяжелого затруднения дыхания.
У больного появляются ощущение острой нехватки воздуха (иногда с кашлем), потливость, бледность (позже цианоз), тахикардия. Если приступ возникает ночью, то переход в положение сидя со спущенными ногами уменьшает одышку. В нижних отделах легких выслушиваются влажные застойные хрипы;
б) отек легких – при прогрессировании сердечной астмы нарастает удушье, усиливается кашель с выделением серозной или кровянистой пенистой мокроты. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы во всех отделах. Отек легких требует неотложной помощи;
в) кардиогенный шок – обычно возникает при остром инфаркте миокарда и проявляется резким снижением сердечного выброса и падением артериального давления (см. ИБС).
Лечение: при приступе сердечной астмы больному проводят следующее лечение:
а) нитроглицерин (таблетки под язык) – каждые 5-10 минут под контролем АД;
б) вводят под кожу или в/в на изотоническом растворе 50-100 мг трамала;
в) вводят в/в 2,0–8,0 мл 1 % раствора лазикса (не применять при низком АД);
г) сердечные гликозиды (раствор дигоксина 1–2 мл или строфантина 0,5–1 мл) вводят в/в на изотоническом растворе;
д) наложение венозных жгутов (по 15 минут) на конечности или венозное кровопускание 200–300 мл.
е) кислород с пеногасителями.
Больному показана госпитализация.
2. Острая правожелудочковая недостаточность – развивается в результате эмболии крупной легочной артерии и проявляется набуханием шейных вен, резким, болезненным увеличением печени, цианозом, тахикардией на фоне симптоматики основного заболевания.
3. Хроническая левожелудочковая недостаточность развивается постепенно, чаще при артериальной гипертензии, ИБС, аортальных пороках и др. Начинается заболевание с нарастания инспираторной одышки при обычной нагрузке и тахикардии. Больные предпочитают полусидящее положение со спущенными ногами из-за одышки в положении лежа (ортпноэ), развивается венозный застой в легких. В легких выслушиваются в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне учащенного дыхания. Возможен приступообразный кашель с серозной мокротой. При ослаблении правого желудочка одышка может уменьшиться. Растяжение левого желудочка может сопровождаться раздвоением тонов, альтернирующим пульсом, признаками относительной митральной недостаточности. При физической нагрузке может развиваться сердечная астма или отек легких.
На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически подтверждаются увеличение правого желудочка и застой в легких.
4. Хроническая правосторонняя недостаточность – часто бывает следствием левожелудочковой недостаточности или может возникнуть при хронических заболеваниях легких и пороках сердца, протекающих с перегрузкой правого желудочка, при перикардите, ожирении, кифосколиозе.
Ранним признаком проявления застоя в венах большого круга кровообращения являются стойкая тахикардия, пастозность или отечность нижних конечностей (особенно к концу дня), набухание шейных вен, увеличение печени. С нарастанием недостаточности явления усиливаются, отеки становятся стойкими, поднимаясь выше и увеличивая массу тела. При выраженной недостаточности появляется скопление жидкости в полостях (гидроторакс, асцит). Значительное увеличение печени дает ощущение тяжести в правом подреберье, хотя ее функция остается удовлетворительной, кардиальный фиброз печени развивается при длительной и тяжелой правожелудочковой недостаточности; может сопровождаться желтухой.
Частыми симптомами являются никтурия, олигурия, протеинурия.
Большое значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование сердца.
5. Недостаточность обоих желудочков сердца проявляется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. В поздней стадии появляются гипоксические изменения в органах, значительное увеличение сердца, нарушения ЦНС, трофические нарушения на нижних конечностях, присоединяются вторичные инфекции.
Лечение: выявление и лечение основного заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность. Больному показан покой с постепенным расширением нагрузок (дыхательная гимнастика), малокалорийная диета с ограничением соли и жидкости (до 1 л в сутки).
1. Сердечные гликозиды: в/в или внутрь с переводом на поддерживающие дозы, учитывая возможность кумуляции.
2. Нитросорбид (особенно при застое в легких) в дозах, не приводящих к гипотонии.
3. Диуретики назначают внутрь (гипотиазид, триампур или гипотиазид в сочетании с фуросемидом). При длительном лечении диуретиками назначают препараты калия.
4. По показаниям назначают инъекции сульфокамфокаина, анаболические нестероидные гормоны.
При присоединении инфекции или проявлении требующей лечения аритмии больным показана госпитализация.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – вариант вегетососудистой дистонии (как условная нозологическая форма).
НЦД имеет функциональную природу и проявляется у подростков и юношей за счет рассогласования физического развития и становления нейроэндокринной регуляции вегетативной функции, у лиц различного возраста – на фоне астении вследствие хронических инфекционных заболеваний, интоксикации, переутомления, неправильного режима питания и половой жизни.
Клиника: неврозоподобное состояние: слабость, быстрая утомляемость, расстройство сна, раздражительность.
По преобладанию симптомов выделяют:
1. Кардиальный тип НЦД – преобладают жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке без существенного изменения артериального давления.
2. Гипотензивный тип НЦД – проявляется симптоматика хронической сосудистой недостаточности (систолическое давление ниже 100 мм рт. ст) с явлениями гипотензии.
Наиболее частые жалобы на быструю утомляемость, мышечную слабость, головную боль. Большинство больных астенического телосложения, кожа бледная, ладони холодные, влажные.
3. Гипертензивный тип НЦД – характеризуется транзиторным повышением АД, не связанным с изменением самочувствия. Иногда появляются жалобы на быструю утомляемость, головную боль, сердцебиение. Этот тип НЦД определяется как пограничный для артериальной гипертензии.
Лечение: преимущественно направлено на нормализацию образа жизни, закаливающие процедуры, занятия физкультурой (плавание, легкая атлетика). Назначаются физиотерапевтические процедуры. При расстройстве сна и кардиальном типе НЦД назначают настойки валерианы, пустырника, валокордин, реже – транквилизаторы (нозепам, тазепам). При гипертезивном типе НЦД назначают бета-блокаторы, препараты раувольфии.
Нефроптоз – опущение почки, обусловленной слабостью связок и мышц.
Клиника: нефроптоз часто протекает бессимптомно. Иногда отмечаются небольшая протеинурия, эритроцитурия, периодическая тупая боль в пояснице после физической нагрузки, умеренная артериальная гипертензия. При глубокой пальпации можно определить опущенную почку. Нефроптоз располагает к инфекциям мочевых путей.
Диагноз: уточняют при экскреторной урографии, ультразвуковом исследовании почек.
Лечение:: в редких случаях (по показаниям) целесообразно оперативное лечение с фиксацией почки. Показана специальная гимнастика, не рекомендована потеря веса.
Ожирение – заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани.
По причине развития ожирения различают: экзогенно-конституциональную (переедание при малоподвижном образе жизни и наследственной предрасположенности), церебральное ожирение (воспалительный процесс, опухоли и травма головного мозга), эндокринное ожирение (заболевание гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и др.).
Клиника: общим признаком для всех форм ожирения является избыточная масса тела. Выделяют две стадии – прогрессирующую (при которой больной продолжает набирать вес) и стабильную. Существует 4 степени ожирения:
I степень – фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 30 % (индекс 25–29,9);
II степень – избыток веса составляет 30–40 % (индекс 30–40);
III степень – избыток веса составляет 50–99 % (индекс более 40);
IV степень – фактическая масса тела превосходит идеальную на 100 % и более.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле: масса тела (кг)/рост (м)2.
За норму принимают индекс 20–25.
Больные жалуются на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, повышенный аппетит и жажду. При экзогенно-конституциональной форме отложение жира носит равномерный характер, при болезни Иценко-Кушинга характерно отложение жира на лице, шее и туловище. Во всех случаях ожирения (II–III ст.) необходимо проверять глюкозу крови.
Лечение: проводят комплексное: диетотерапия и физические методы. Необходимы активный двигательный режим, лечебная гимнастика, массаж. Больным с повышенным аппетитом назначают анорексигенные препараты (фераион, теронак). Курс не более 1–1,5 месяца. В зависимости от этиологии заболевания больным назначают мочегонное с препаратами калия, слабительные препараты и L-тироксин. Проводится лечение основного заболевания.
Панкреатит хронический (панкреатит острый – см. Хирургические болезни) – хроническое воспаление поджелудочной железы.
Различают хронические панкреатиты первичные и вторичные, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта. В хронический панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он развивается на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни, частого употребления острой и жирной пищи, алкоголя, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционных заболеваний (особенно брюшной и сыпной тиф, вирусный гепатит), при некоторых гельминтозах, интоксикациях (свинец, ртуть, фосфор, мышьяк).
Клиника: основная жалоба на боль в верхней половине живота опоясывающего характера с иррадиацией в левую половину грудной клетки, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда поносом и повышением температуры. Боль может быть постоянной или носить приступообразный характер (хронический рецидивирующий панкреатит). Частое проявление боли провоцируется приемом жирной, острой пищи, алкоголя. Объективно отмечаются сухость кожи, болезненность при пальпации в верхней половине живота (чаще слева).
Изменения в крови мало выраженные и неспецифические: умеренная анемия, увеличение СОЭ, повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, трипсин). Ультразвуковое исследование выявляет увеличение поджелудочной железы с изменением структуры.
Диагноз: основывается на клинической картине и данных ультразвукового исследования.
Лечение:: при обострении – голодание 1–2 дня с последующей диетой (ограничение жиров и углеводов), холод на область поджелудочной железы и постельный режим.
Для снятия болевого синдрома применяются атропин, метацин, платифиллин, но-шпа, новокаин, анальгин, баралгин (парентерально или внутрь в зависимости от клинической картины). Показано в/в введение контрикала, трасилола, гордокса, креона. При дефиците массы тела назначают поливитамины, анаболические гормоны.
Перикардит – воспаление перикарда.
Может проявляться как самостоятельное заболевание или как осложнение. В течении перикардита различают:
1. Острый перикардит.
Причины: острые инфекционные заболевания, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда, травмы.
Начало заболевания без выпота (сухой перикардит), в дальнейшем в полости может накапливаться экссудат (экссудативный перикардит).
Клиника: характерным симптомом является боль в сердце от легкого покалывания до клиники инфаркта миокарда, усиливающаяся при дыхании и кашле. При аускультации: шум трения перикарда (грубый скребущий шум) разной интенсивности. По мере накопления экссудата ослабевает боль и может исчезнуть шум трения перикарда. Тоны сердца становятся тише. Перкуторно определяются расширение границ сердца, увеличение абсолютной тупости. Быстрое нарастание количества экссудата может привести к тампонаде сердца с развитием тяжелой правожелудочковой недостаточности. В этом случае по показаниям проводят пункцию перикарда и удаление экссудата с последующими диагностическими исследованиями (инфекция, опухоль). Развитие перикарда определяет характер основного заболевания.
На ЭКГ отмечается небольшой подъем сегмента ST во всех стандартных отведениях. Рентгенологически отмечается увеличение тени сердца (треугольная форма при экссудативном перикардите) с уменьшением пульсации. В анализе крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Лечение:: в условиях стационара с учетом основного заболевания.
2. Хронический экссудативный перикардит – чаще является исходом острого перикардита.
Клиника: начало заболевания малосимптомно при медленном накоплении экссудата. Шум трения перикардита не выслушивается, тоны сердца приглушены. Перкуторно – расширение границ абсолютной тупости сердца. Величина зубцов на ЭКГ уменьшена. Рентгенологически определяется расширение тени сердца. При значительном количестве экссудата возникает угроза тампонады (см. выше).
Лечение:: в стационаре лечение направлено на устранение основного заболевания. Длительно назначают противовоспалительные препараты и диуретики. При наличии признаков тампонады – пункция перикарда.
3. Хронический констриктивный перикардит.
Чаще бывает туберкулезной, реже – иной инфекционной этиологии и развивается вследствие организации экссудата и медленного зарастания перикардиальной полости фиброзной тканью.
Клиника: первыми признаками медленно развивающегося процесса является правожелудочковая недостаточность: асцит, набухание шейных вен, увеличение печени, отеки ног, одышка (часто связана с асцитом), тахикардия.
Эхокардиография может выявить уменьшение пульсации, утолщение и кальцификацию перикарда. На ЭКГ выявляется уменьшение зубцов, иногда мерцание предсердий.
Дифференциальный диагноз с циррозом печени, при котором не бывает набухания шейных вен.
Лечение: противотуберкулезными препаратами, симптоматическое лечение. Консультация хирурга для решения вопроса о перикардэктомии.
Периодическая болезнь (син.: армянская болезнь, синдром Джейнуэя-Мозенталя, болезнь Сигала-Маму, средиземноморская семейная лихорадка) – наследственное заболевание, преимущественно лиц армянской и еврейской национальности, характеризующееся периодическим развитием асептического воспаления серозных оболочек.
Аутосомно-рецессивный тип наследования.
Симптоматика: часто выявляется в детском возрасте в виде четырех клинических вариантов, зависящих от преобладания проявлений:
1. Абдоминальный (наиболее частый) вариант – начало острое с резкого подъема температуры до 39–40 °C, сильной боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой; картина острого живота. После оперативных вмешательств могут развиваться спаечный процесс, механическая кишечная непроходимость.
Приступ длится от нескольких часов до нескольких дней и проходит самостоятельно. Такие абдоминальные атаки повторяются на протяжении всей жизни, урежаясь с возрастом и при развитии амилоидоза.
Анализ крови: без явлений интоксикации не изменен; при интоксикации: лейкопения, нейтрофилез с умеренным палочко-ядерным сдвигом, ускоренная СОЭ.
При гистологическом исследовании биопсированного лимфатического узла обнаруживают стертость рисунка и клетки Березовского-Штернберга, которые подтверждают диагноз.
Лечение:: проводят 2–4 курса полихимиотерапии с поэтапным облучением основных групп лимфатических желез (рентгенотерапия). В большинстве случаев удается добиться стойкой ремиссии.
Лимфосаркома (лимфобластома) – злокачественная опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани.
Клиника: основным является увеличение лимфатических узлов (плотные, безболезненные, иногда спаянные между собой), чаще шейных и надключичных.
Симптоматика зависит от локализации пораженных лимфоузлов. Проявления: одышка, отек шеи и лица (медиастинальные лимфатические узлы), кишечная непроходимость или понос (лимфатические узлы тонкого кишечника). Также возможна локализация лимфосаркомы в миндалинах, желудке, почках, легких, коже. Отмечается спленомегалия при поражении селезенки. В течении заболевания могут наблюдаться лихорадка, признаки интоксикации.
Анализ крови без характерных изменений.
Диагноз: должен быть подтвержден цитологическим и гистологическим исследованием лимфатических узлов или других опухолевых образований.
Лечение: проводится комбинированное: химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, дающей во многих случаях положительные результаты.
Лучевая болезнь (острая) – заболевание, развивающееся под воздействием ионизирующей радиации и характеризующееся преимущественным поражением кроветворной ткани.
Клиника: проявление болезни зависит от дозы радиации (рад – единица поглощения дозы излучения; бэр – биологический эквивалент рада; грей (Гр) =100 рад) и времени с момента облучения.
В течении болезни различают 4 степени:
I – легкая (100–200 рад): возможны однократная рвота через 3 часа или позже; кратковременная головная боль, сознание ясное, легкая слабость, легкая инъекция склер. Температура нормальная.
II – средняя (200–400 рад): многократная рвота через 30 минут – 3 часа, умеренная общая слабость, головная боль, сознание ясное, отчетливая гиперемия кожи и инъекция склер. Температура субфебрильная.
III – тяжелая (400–600 рад): рвота многократная через 30 минут – 3 часа, выражены общая слабость, временами сильная головная боль, выражена гиперемия кожи и инъекция склер. Температура субферильная.
IV – крайне тяжелая (доза свыше 600 рад): многократная рвота, резчайшая общая слабость, упорные сильные головные боли, сознание может быть спутанным, резкая гиперемия кожи и инъекция склер. Может отмечаться подъем температуры до 38–39 °C.
Облучение в дозе менее 100 рад относится к лучевой травме.
В течении заболевания выделяют 4 периода:
1. Первичная реакция начинается с ведущего симптома рвоты и зависит от степени тяжести.
2. Латентный период (мнимого благополучия) – при легкой степени может длиться 3–4 недели, а при тяжелой степени отсутствует.
3. Период развернутого заболевания – нарастает общая слабость, потеря аппетита, появляются боли в животе, диарея, повышается температура.
В зависимости от тяжести присоединяются: пневмония, некротически-язвенный стоматит, геморрагический синдром, облысение, кожные проявления (эритема с развитием пузырей и язв).
Анализ крови: выраженная лейкопения, гранулоцитопения (агранулоцитоз), тромбоцитопения. В костном мозге – опустошение и обеднение клеточного состава.
4. Период восстановления – характеризуется нормализацией температуры, восстановлением кроветворения и общего состояния больного.
Диагноз: ставят на основании дозиметрических показаний, клинической картины и изменений в крови.
Лечение:: больным показана госпитализация (при средней и тяжелой стадиях – в асептические условия). Проводится симптоматическая терапия: противорвотное, плазмо-заменители при явлениях дегидратации; антибиотики для профилактики инфекционных осложнений; трансфузии тромбоцитов, получаемых от одного донора; сердечные препараты.
Прогноз зависит от степени поражения.
Микседема – см. Гипотиреоз.
Миокардит – воспалительное поражение сердечной мышцы.
По причине развития заболевания различают миокардиты: ревматический, инфекционный (инфекционно-аллергический), связанный с различными видами инфекции; аллергический (лекарственный, сывороточный и др.); при коллагенозах, саркоидозе, травмах, воздействии ионизирующей радиации. Чаще заболевают лица молодого возраста.
По течению заболевания различают острый, подострый, хронический с обострениями миокардит.
Клиника: проявления миокардита часто протекают на фоне основного заболевания и меняются соответственно его динамике. Иногда отмечается скудная симптоматика, без признаков сердечной недостаточности. В типичных случаях на первый план выходят сердечная недостаточность, стойкая тахикардия, аритмия, одышка при физической нагрузке, застойные явления.
При остром течении отмечается увеличение размеров сердца, появляются признаки относительной клапанной (обычно митральной) недостаточности, иногда присоединяются признаки перикардита. При тяжелом течении возможны тромбоэмболические осложнения.
На ЭКГ с начала заболевания определяются изменения STT, разнообразные нарушения ритма и проводимости. Ультразвуковое исследование определяет гипертрофию и изменения в сердечной мышце.
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, иммунологические сдвиги.
Лечение:: больной подлежит госпитализации, постельный режим. Кроме лечения основного заболевания назначают сочетание глюкокортикоидов (преднизолон с 20–30 мг/сут в убывающих дозах) с нестероидными противовоспалительными препаратами.
По показаниям назначают сердечные гликозиды, мочегонные препараты. Лечение продолжается 1–2 месяца. Острый миокардит заканчивается выздоровлением или миокардитическим кардиосклерозом.
Миокардит неспецифический (идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера). Течение идиопатического миокардита более тяжелое, иногда злокачественное с развитием кардиомегалии (увеличение размеров сердца), выраженной сердечной недостаточностью с нарушениями ритма и проводимости. Часто образуются пристеночные тромбы в полости сердца с тромбоэмболиями по большому и малому кругу кровообращения.
Лечение:: при идиопатическом миокардите основное значение имеет назначение глюкокортикоидов и антикоагулянтов.
Миокардит ревматический – см. Ревматизм.
Мочекаменная болезнь – связана с образованием в чашечках и лоханках почек конкрементов, что вызывает патологические изменения почек и мочевых путей.
Причины развития заболевания изучены недостаточно, но важную роль играют нарушения обмена: фосфорно-кальциевого, щавелевой кислоты, реже аминокислот. Способствующими факторами являются инфекции и нарушения функции почек и мочевых путей (врожденные или приобретенные).
Клиника: длительное время заболевание может протекать малосимптомно (нестойкая микрогематурия, периодические тупые боли в пояснице). Почечная колика, возникающая при смещении камня, является типичным проявлением мочекаменной болезни. Внезапно возникает острая боль в пояснице, иногда иррадиирующая по ходу мочеточника, частые болезненные мочеиспускания с последующей макрогематурией (неизменные эритроциты в моче) и, возможно, с выделением камней.
Почечная колика может сопровождаться рвотой, метеоризмом, лихорадкой, лейкоцитурией, что указывает на инфекционный процесс. Характерна односторонняя болезненность (на стороне поражения) при поколачивании по пояснице. Заболевание часто сопровождается хроническим пиелонефритом.
Диагноз: подтверждается обзорной рентгенограммой (ураты не контрастируются!) и ультразвуковым исследованием почек. Экскреторную пиелографию проводят только в стадии стойкой ремиссии.
Лечение:: больные с почечной коликой подлежат госпитализации. Назначают тепло (грелка на поясницу), в/в вводят 5 мл баралгина, подкожно трамал или кетанол. При отсутствии эффекта и развитии осложнений может возникнуть необходимость оперативного лечения.
В стационаре уточняют локализацию, размер и состав камня, а также наличие осложнений. Диета и лечение зависят от состава камней. У ратные камни удается растворить назначением диеты (преимущественно растительной) и подщелачиванием мочи (магурит, солунар и др.). По показаниям проводят дробление камней (установка типа «Урат») или решают вопрос о плановом оперативном лечении (большие камни, наличие осложнений). При развитии хронического пиелонефрита проводят противовоспалительное лечение.
Недостаточность сердечная – патологическое состояние, обусловленное слабостью сократительной функции сердца и необеспечением адекватного кровообращения.
Причины развития: ИБС, пороки сердца, артериальная гипертензия, диффузные заболевания легких, миокардит, дистрофические изменения миокарда (спортивные, тиреотоксические и др.), миокардиопатия и др.
Клиническая картина зависит от характера развития (острая или хроническая) сердечной недостаточности:
1. Острая левожелудочковая недостаточность развивается на фоне нагрузки на левый желудочек (гипертоническая болезнь, ИБС, аортальный порок и др.) и при наличии провоцирующего фактора (физическая нагрузка, повышение АД, ухудшение коронарного кровообращения, инфекция).
Проявления:
а) сердечная астма – пароксизмальная форма тяжелого затруднения дыхания.
У больного появляются ощущение острой нехватки воздуха (иногда с кашлем), потливость, бледность (позже цианоз), тахикардия. Если приступ возникает ночью, то переход в положение сидя со спущенными ногами уменьшает одышку. В нижних отделах легких выслушиваются влажные застойные хрипы;
б) отек легких – при прогрессировании сердечной астмы нарастает удушье, усиливается кашель с выделением серозной или кровянистой пенистой мокроты. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы во всех отделах. Отек легких требует неотложной помощи;
в) кардиогенный шок – обычно возникает при остром инфаркте миокарда и проявляется резким снижением сердечного выброса и падением артериального давления (см. ИБС).
Лечение: при приступе сердечной астмы больному проводят следующее лечение:
а) нитроглицерин (таблетки под язык) – каждые 5-10 минут под контролем АД;
б) вводят под кожу или в/в на изотоническом растворе 50-100 мг трамала;
в) вводят в/в 2,0–8,0 мл 1 % раствора лазикса (не применять при низком АД);
г) сердечные гликозиды (раствор дигоксина 1–2 мл или строфантина 0,5–1 мл) вводят в/в на изотоническом растворе;
д) наложение венозных жгутов (по 15 минут) на конечности или венозное кровопускание 200–300 мл.
е) кислород с пеногасителями.
Больному показана госпитализация.
2. Острая правожелудочковая недостаточность – развивается в результате эмболии крупной легочной артерии и проявляется набуханием шейных вен, резким, болезненным увеличением печени, цианозом, тахикардией на фоне симптоматики основного заболевания.
3. Хроническая левожелудочковая недостаточность развивается постепенно, чаще при артериальной гипертензии, ИБС, аортальных пороках и др. Начинается заболевание с нарастания инспираторной одышки при обычной нагрузке и тахикардии. Больные предпочитают полусидящее положение со спущенными ногами из-за одышки в положении лежа (ортпноэ), развивается венозный застой в легких. В легких выслушиваются в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне учащенного дыхания. Возможен приступообразный кашель с серозной мокротой. При ослаблении правого желудочка одышка может уменьшиться. Растяжение левого желудочка может сопровождаться раздвоением тонов, альтернирующим пульсом, признаками относительной митральной недостаточности. При физической нагрузке может развиваться сердечная астма или отек легких.
На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически подтверждаются увеличение правого желудочка и застой в легких.
4. Хроническая правосторонняя недостаточность – часто бывает следствием левожелудочковой недостаточности или может возникнуть при хронических заболеваниях легких и пороках сердца, протекающих с перегрузкой правого желудочка, при перикардите, ожирении, кифосколиозе.
Ранним признаком проявления застоя в венах большого круга кровообращения являются стойкая тахикардия, пастозность или отечность нижних конечностей (особенно к концу дня), набухание шейных вен, увеличение печени. С нарастанием недостаточности явления усиливаются, отеки становятся стойкими, поднимаясь выше и увеличивая массу тела. При выраженной недостаточности появляется скопление жидкости в полостях (гидроторакс, асцит). Значительное увеличение печени дает ощущение тяжести в правом подреберье, хотя ее функция остается удовлетворительной, кардиальный фиброз печени развивается при длительной и тяжелой правожелудочковой недостаточности; может сопровождаться желтухой.
Частыми симптомами являются никтурия, олигурия, протеинурия.
Большое значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование сердца.
5. Недостаточность обоих желудочков сердца проявляется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. В поздней стадии появляются гипоксические изменения в органах, значительное увеличение сердца, нарушения ЦНС, трофические нарушения на нижних конечностях, присоединяются вторичные инфекции.
Лечение: выявление и лечение основного заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность. Больному показан покой с постепенным расширением нагрузок (дыхательная гимнастика), малокалорийная диета с ограничением соли и жидкости (до 1 л в сутки).
1. Сердечные гликозиды: в/в или внутрь с переводом на поддерживающие дозы, учитывая возможность кумуляции.
2. Нитросорбид (особенно при застое в легких) в дозах, не приводящих к гипотонии.
3. Диуретики назначают внутрь (гипотиазид, триампур или гипотиазид в сочетании с фуросемидом). При длительном лечении диуретиками назначают препараты калия.
4. По показаниям назначают инъекции сульфокамфокаина, анаболические нестероидные гормоны.
При присоединении инфекции или проявлении требующей лечения аритмии больным показана госпитализация.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – вариант вегетососудистой дистонии (как условная нозологическая форма).
НЦД имеет функциональную природу и проявляется у подростков и юношей за счет рассогласования физического развития и становления нейроэндокринной регуляции вегетативной функции, у лиц различного возраста – на фоне астении вследствие хронических инфекционных заболеваний, интоксикации, переутомления, неправильного режима питания и половой жизни.
Клиника: неврозоподобное состояние: слабость, быстрая утомляемость, расстройство сна, раздражительность.
По преобладанию симптомов выделяют:
1. Кардиальный тип НЦД – преобладают жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке без существенного изменения артериального давления.
2. Гипотензивный тип НЦД – проявляется симптоматика хронической сосудистой недостаточности (систолическое давление ниже 100 мм рт. ст) с явлениями гипотензии.
Наиболее частые жалобы на быструю утомляемость, мышечную слабость, головную боль. Большинство больных астенического телосложения, кожа бледная, ладони холодные, влажные.
3. Гипертензивный тип НЦД – характеризуется транзиторным повышением АД, не связанным с изменением самочувствия. Иногда появляются жалобы на быструю утомляемость, головную боль, сердцебиение. Этот тип НЦД определяется как пограничный для артериальной гипертензии.
Лечение: преимущественно направлено на нормализацию образа жизни, закаливающие процедуры, занятия физкультурой (плавание, легкая атлетика). Назначаются физиотерапевтические процедуры. При расстройстве сна и кардиальном типе НЦД назначают настойки валерианы, пустырника, валокордин, реже – транквилизаторы (нозепам, тазепам). При гипертезивном типе НЦД назначают бета-блокаторы, препараты раувольфии.
Нефроптоз – опущение почки, обусловленной слабостью связок и мышц.
Клиника: нефроптоз часто протекает бессимптомно. Иногда отмечаются небольшая протеинурия, эритроцитурия, периодическая тупая боль в пояснице после физической нагрузки, умеренная артериальная гипертензия. При глубокой пальпации можно определить опущенную почку. Нефроптоз располагает к инфекциям мочевых путей.
Диагноз: уточняют при экскреторной урографии, ультразвуковом исследовании почек.
Лечение:: в редких случаях (по показаниям) целесообразно оперативное лечение с фиксацией почки. Показана специальная гимнастика, не рекомендована потеря веса.
Ожирение – заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани.
По причине развития ожирения различают: экзогенно-конституциональную (переедание при малоподвижном образе жизни и наследственной предрасположенности), церебральное ожирение (воспалительный процесс, опухоли и травма головного мозга), эндокринное ожирение (заболевание гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и др.).
Клиника: общим признаком для всех форм ожирения является избыточная масса тела. Выделяют две стадии – прогрессирующую (при которой больной продолжает набирать вес) и стабильную. Существует 4 степени ожирения:
I степень – фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 30 % (индекс 25–29,9);
II степень – избыток веса составляет 30–40 % (индекс 30–40);
III степень – избыток веса составляет 50–99 % (индекс более 40);
IV степень – фактическая масса тела превосходит идеальную на 100 % и более.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле: масса тела (кг)/рост (м)2.
За норму принимают индекс 20–25.
Больные жалуются на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, повышенный аппетит и жажду. При экзогенно-конституциональной форме отложение жира носит равномерный характер, при болезни Иценко-Кушинга характерно отложение жира на лице, шее и туловище. Во всех случаях ожирения (II–III ст.) необходимо проверять глюкозу крови.
Лечение: проводят комплексное: диетотерапия и физические методы. Необходимы активный двигательный режим, лечебная гимнастика, массаж. Больным с повышенным аппетитом назначают анорексигенные препараты (фераион, теронак). Курс не более 1–1,5 месяца. В зависимости от этиологии заболевания больным назначают мочегонное с препаратами калия, слабительные препараты и L-тироксин. Проводится лечение основного заболевания.
Панкреатит хронический (панкреатит острый – см. Хирургические болезни) – хроническое воспаление поджелудочной железы.
Различают хронические панкреатиты первичные и вторичные, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта. В хронический панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он развивается на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни, частого употребления острой и жирной пищи, алкоголя, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционных заболеваний (особенно брюшной и сыпной тиф, вирусный гепатит), при некоторых гельминтозах, интоксикациях (свинец, ртуть, фосфор, мышьяк).
Клиника: основная жалоба на боль в верхней половине живота опоясывающего характера с иррадиацией в левую половину грудной клетки, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда поносом и повышением температуры. Боль может быть постоянной или носить приступообразный характер (хронический рецидивирующий панкреатит). Частое проявление боли провоцируется приемом жирной, острой пищи, алкоголя. Объективно отмечаются сухость кожи, болезненность при пальпации в верхней половине живота (чаще слева).
Изменения в крови мало выраженные и неспецифические: умеренная анемия, увеличение СОЭ, повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, трипсин). Ультразвуковое исследование выявляет увеличение поджелудочной железы с изменением структуры.
Диагноз: основывается на клинической картине и данных ультразвукового исследования.
Лечение:: при обострении – голодание 1–2 дня с последующей диетой (ограничение жиров и углеводов), холод на область поджелудочной железы и постельный режим.
Для снятия болевого синдрома применяются атропин, метацин, платифиллин, но-шпа, новокаин, анальгин, баралгин (парентерально или внутрь в зависимости от клинической картины). Показано в/в введение контрикала, трасилола, гордокса, креона. При дефиците массы тела назначают поливитамины, анаболические гормоны.
Перикардит – воспаление перикарда.
Может проявляться как самостоятельное заболевание или как осложнение. В течении перикардита различают:
1. Острый перикардит.
Причины: острые инфекционные заболевания, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда, травмы.
Начало заболевания без выпота (сухой перикардит), в дальнейшем в полости может накапливаться экссудат (экссудативный перикардит).
Клиника: характерным симптомом является боль в сердце от легкого покалывания до клиники инфаркта миокарда, усиливающаяся при дыхании и кашле. При аускультации: шум трения перикарда (грубый скребущий шум) разной интенсивности. По мере накопления экссудата ослабевает боль и может исчезнуть шум трения перикарда. Тоны сердца становятся тише. Перкуторно определяются расширение границ сердца, увеличение абсолютной тупости. Быстрое нарастание количества экссудата может привести к тампонаде сердца с развитием тяжелой правожелудочковой недостаточности. В этом случае по показаниям проводят пункцию перикарда и удаление экссудата с последующими диагностическими исследованиями (инфекция, опухоль). Развитие перикарда определяет характер основного заболевания.
На ЭКГ отмечается небольшой подъем сегмента ST во всех стандартных отведениях. Рентгенологически отмечается увеличение тени сердца (треугольная форма при экссудативном перикардите) с уменьшением пульсации. В анализе крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Лечение:: в условиях стационара с учетом основного заболевания.
2. Хронический экссудативный перикардит – чаще является исходом острого перикардита.
Клиника: начало заболевания малосимптомно при медленном накоплении экссудата. Шум трения перикардита не выслушивается, тоны сердца приглушены. Перкуторно – расширение границ абсолютной тупости сердца. Величина зубцов на ЭКГ уменьшена. Рентгенологически определяется расширение тени сердца. При значительном количестве экссудата возникает угроза тампонады (см. выше).
Лечение:: в стационаре лечение направлено на устранение основного заболевания. Длительно назначают противовоспалительные препараты и диуретики. При наличии признаков тампонады – пункция перикарда.
3. Хронический констриктивный перикардит.
Чаще бывает туберкулезной, реже – иной инфекционной этиологии и развивается вследствие организации экссудата и медленного зарастания перикардиальной полости фиброзной тканью.
Клиника: первыми признаками медленно развивающегося процесса является правожелудочковая недостаточность: асцит, набухание шейных вен, увеличение печени, отеки ног, одышка (часто связана с асцитом), тахикардия.
Эхокардиография может выявить уменьшение пульсации, утолщение и кальцификацию перикарда. На ЭКГ выявляется уменьшение зубцов, иногда мерцание предсердий.
Дифференциальный диагноз с циррозом печени, при котором не бывает набухания шейных вен.
Лечение: противотуберкулезными препаратами, симптоматическое лечение. Консультация хирурга для решения вопроса о перикардэктомии.
Периодическая болезнь (син.: армянская болезнь, синдром Джейнуэя-Мозенталя, болезнь Сигала-Маму, средиземноморская семейная лихорадка) – наследственное заболевание, преимущественно лиц армянской и еврейской национальности, характеризующееся периодическим развитием асептического воспаления серозных оболочек.
Аутосомно-рецессивный тип наследования.
Симптоматика: часто выявляется в детском возрасте в виде четырех клинических вариантов, зависящих от преобладания проявлений:
1. Абдоминальный (наиболее частый) вариант – начало острое с резкого подъема температуры до 39–40 °C, сильной боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой; картина острого живота. После оперативных вмешательств могут развиваться спаечный процесс, механическая кишечная непроходимость.
Приступ длится от нескольких часов до нескольких дней и проходит самостоятельно. Такие абдоминальные атаки повторяются на протяжении всей жизни, урежаясь с возрастом и при развитии амилоидоза.