Страница:
2. Торакальный вариант – начало острое с развитием одностороннего плеврита: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле.
При аускультации: ослабленное дыхание, шум трения плевры.
Признаки обострения исчезают спонтанно через 3–7 дней.
3. Суставный вариант – острое начало с развитием артралгии, моно– и полиартрита. Преимущественно поражаются крупные (коленные, голеностопные) суставы. Атаки длятся до трех дней. Может наблюдаться переходящий остеопороз.
4. Лихорадочный вариант – как самостоятельный следует отличать от лихорадки, сопровождающей все три описанных выше клинических варианта. В данном случае лихорадка является ведущим симптомом. Приступы напоминают малярийные пароксизмы.
Примерно у половины больных развивается амилоидоз почек, который может привести к почечной недостаточности.
Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинического варианта с острыми хирургическими заболеваниями, пневмонией, инфарктом миокарда, различными формами артритов, сепсисом, острыми инфекционными заболеваниями. При этом необходимо учитывать национальную принадлежность больного, наличие в анамнезе семейных случаев заболевания.
Диагноз: подтверждается выявлением амилоидоза в прямой кишке, десне, ткани почек.
Лечение:: длительный прием внутрь колхицина (0,6–2 мг/сут), симптоматическое лечение.
Пиелонефрит – неспецифический инфекционный воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек.
Пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки. Важное значение имеет снижение иммунобиологической реактивности организма больного.
1. Острый пиелонефрит.
Чаще процесс бывает односторонним.
Клиника: начинается остро с высокой температуры, озноба, тошноты, иногда поноса, резкая боль в пояснице (на стороне поражения), усиливающаяся при глубокой пальпации. Иногда отмечаются учащенные болезненные мочеиспускания.
Анализ мочи: умеренная протеинурия, большое количество лейкоцитов и бактерий в моче.
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Лечение: больные госпитализируются в хирургическое или урологическое отделение (может возникнуть необходимость экстренного хирургического лечения при развитии гнойной стадии острого пиелонефрита).
Диета с ограничением раздражающих почки веществ (алкоголь, перец и т. д.). Антибактериальная терапия: неграм, невиграмон, бисептол, нитроксолин, палин. Антибиотики назначают в зависимости от чувствительности микрофлоры (бактериологическое исследование мочи). Повторные эпизоды могут привести к развитию хронического пиелонефрита.
2. Хронический пиелонефрит.
Процесс чаще всего бывает двусторонний. В анамнезе у больных острый пиелонефрит, почечнокаменная болезнь и другие инфекции мочевыводящих путей.
Клиника: заболевание протекает годами с периодическими обострениями и формированием хронической почечной недостаточности. В период обострения появляются субфебрильная температура, боль в пояснице, дизурия, отмечается гипертензия.
В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, цилиндры. Более точную картину дают исследования мочи по Нечипоренко и Аддис-Коковскому.
В некоторых случаях изменения выявляются при ультразвуковом исследовании.
Лечение:: в период обострения проводятся антибактериальная терапия и лечение антибиотиками с учетом чувствительности микрофлоры. В период ремиссии больные длительное время принимают почечные сборы трав в сочетании с уроантисептиками.
Плеврит – воспаление плевры с образованием фиброзного налета на ее поверхности или выпота в ее полость.
Часто плеврит является симптомом или осложнением различных заболеваний: крупозная пневмония, туберкулез легких, ревматизм, системная красная волчанка, опухолевое поражение плевры и др.
Клиника: развитие клинической картины обусловлено основным заболеванием. Сухой плеврит вызывает боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, сухой кашель. Дыхательная экскурсия пораженной части грудной клетки уменьшена. Выслушивается шум трения плевры при вдохе и выдохе. Этот период предшествует накоплению в плевральной полости экссудата (серозного, серозно-фиброзного, геморрагического или хилезного), в зависимости от процесса, вызывающего плеврит.
При нарастании экссудата кроме боли в грудной клетке и кашля появляется интоксикация (повышение температуры, отсутствие аппетита, тахикардия).
Необходимо различать плевральную жидкость: экссудат и транссудат (жидкость невоспалительного характера), образующуюся при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме. Плотность экссудата больше 1020 (содержание белка свыше 30 г/л) и положительная реакция Ривольта (помутнение при добавлении уксусной кислоты).
Рентгенологически отмечаются затемнение легочной ткани, наличие различного уровня жидкости (в зависимости от количества), смещение средостения в здоровую сторону.
Лечение: зависит от основного заболевания. При гнойном плеврите – дренаж и промывание плевральной полости антибиотиками или антисептическими препаратами. На стадии выздоровления назначают физиотерапевтические процедуры.
Пневмокониозы – профессиональное заболевание легких, обусловленное длительным вдыханием пыли и характеризующееся развитием диффузного интерстициального фиброза.
По характеру вдыхаемой пыли различают:
1. Антракоз (карбокониоз) – обусловлен вдыханием угольной пыли (шахтеры, рабочие обогатительных фабрик и др. со стажем работы 15–20 лет).
Течение относительно благополучное. Фиброзный процесс в легких протекает по типу диффузного склероза. Клинико-рентгенологическая картина зависит от многих факторов (длительность вдыхания, содержание в пыли свободной двуокиси кремния и др.).
2. Силикоз – заболевание горнорабочих, рабочих литейных цехов, занятых в производстве огнеупорных материалов и керамики.
Развитие постепенное, с появлением одышки при физической нагрузке, сухого кашля, боли в груди. С прогрессированием заболевания нарастают одышка в покое, боль в грудной клетке, кашель с мокротой. В дальнейшем развивается легочная недостаточность.
В легких выслушиваются сухие и мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания; перкуторно – коробочный оттенок.
Осложнение силикоза: хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, легочно-сердечная недостаточность.
Рентгенологическая картина зависит от стадии развития процесса: от усиления и деформации легочного рисунка до выраженных признаков эмфиземы, пневмосклероза, определяются крупные сливные опухолевидные образования.
3. Силикатоз – развивается у лиц, занятых добычей или переработкой силикатов (при стаже работы 5-10 лет).
Наиболее частая форма – асбестоз. У больных появляются кашель с мокротой, одышка, развиваются атрофический ринофарингит, ларингит.
Рентгенологически – в начале заболевания признаки эмфиземы, при прогрессировании – мелко– и крупноузловые тени на фоне пневмосклероза.
Лечение:: проводится симптоматическое: отхаркивающие средства (бромгексин, лазолван, туссин и др.), бронхолитические препараты, ингаляция, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Пневмония – воспаление легких.
Возбудителями пневмонии являются: пневмококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, вирусы и др. Инфекция проникает в легкие чаще воздушно-капельным путем или при аспирации содержимого носоглотки, реже – гематогенным путем из очагов воспаления.
В зависимости от поражения части легких различают очаговую (бронхопневмонию) и крупозную (долевую пневмонию), а по течению различают острую и хроническую пневмонии.
1. Острая пневмония.
а) Крупозная пневмония.
Клиника: начало острое: температура до 39–40 °C, озноб, боли в груди, усиливающиеся при дыхании и кашле. Появляется сухой кашель с последующим отделением слизистой мокроты (иногда с прожилками крови или «ржавым» оттенком). Дыхание поверхностное, учащено, грудная клетка отстает в дыхании на пораженной стороне. Лицо и кожные покровы гиперемированы, а при нарастании дыхательной недостаточности – цианоз.
Объективно: перкуторно определяется притупление звука. Выслушивается на фоне ослабленного или бронхиального дыхания (в зависимости от фазы развития) крепитация, иногда шум трения плевры. Рентгенологически определяется гомогенное затемнение всей доли или ее части, особенно в боковых проекциях.
Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
б) Очаговая пневмония (бронхопневмония) – чаще возникает как осложнение острого и хронического воспаления верхних дыхательных путей и бронхитов, в послеоперационном периоде, в результате жировой эмболии, при травмах и тромбоэмболиях. Процесс локализуется в пределах одного, реже – нескольких сегментов.
Клиника: обычно заболевание начинается остро: подъем температуры до 38 °C, появляется или усиливается сухой или со слизисто-гнойной мокротой кашель, боль в грудной клетке при кашле и на вдохе.
Объективно отмечаются укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания; дыхание жесткое или ослабленное с сухими мелкопузырчатыми хрипами, реже выслушивается крепитация. Иногда не выявляются изменения при перкуссии и аускультации.
Рентгенологически обнаруживаются усиление бронхососудистого рисунка, отдельные очаги или сливные тени в сегменте, ограничение подвижности купола диафрагмы. Иногда присоединяются явления экссудативного плеврита.
В анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Тяжесть клинического течения острой пневмонии и осложнения зависят от возбудителя и иммунобиологической реактивности организма больного. Острая пневмония может осложняться развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, плевритом, эмпиемой плевры, абсцессом и гангреной легкого, инфекционно-токсическим шоком, ДВС-синдромом.
Диагноз: ставят на основании клинической картины и данных обследования, проводя дифференциальный диагноз с туберкулезом легких и онкологической патологией.
Лечение:: показана госпитализация больных. Применяется комплексное лечение (антибиотики широкого спектра действия: амоксициллин, цефразолин, азитромицин и др., сульфаниламидные препараты) с учетом характера микроорганизма, вызвавшего заболевание, и его чувствительности. Проводят симптоматическое лечение. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, уменьшения вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение (ингаляции, электрофорез, УВЧ).
2. Хроническая пневмония – заболевание легких с ограниченным (сегмент, доля) повторяющимся воспалением бронхолегочной системы.
Хроническая пневмония является следствием острой пневмонии при неадекватном лечении, снижении иммунобиологической реактивности организма и провоцирующих факторов (хронический бронхит, иммунодефициты, курение, алкоголь и др.).
Клиника: заболевание характеризуется периодическим повышением температуры (субфебрильная), усилением многолетнего кашля с увеличением отделения слизисто-гнойной мокроты, потливостью. Нередко больные отмечают тупую боль в грудной клетке на стороне поражения.
Объективно: укорочение перкуторного звука над пораженным участком, при аускультации выслушиваются жестковатое дыхание и мелкопузырчатые хрипы. При наличии или присоединении хронического бронхита и эмфиземы легких у больных нарастает одышка, а перкуторный звук приобретает коробочный оттенок.
Рентгенологически выявляется перибронхиальная инфильтрация на фоне очагового пневмосклероза (рентгенограммы рассматривают в динамике). Хроническая пневмония может осложняться развитием бронхоэктазов, ателектаза, абсцесса. Диагноз основывается на клинической картине рецидивирующего течения воспалительного процесса в легких с постоянной локализацией и данных рентгенологического обследования.
Лечение:: на основании бактериологического исследования мокроты проводят лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами в период обострения. Целесообразно местное введение антибиотиков (ингаляция, эндотрахеально, эндобронхиально), больным назначают отхаркивающие и бронхолитические средства (лазолван, бромгексин, солвин, серевент и др.), физиотерапевтические процедуры.
При осложнении в виде бронхоэктазов и упорном гнойном процессе решается вопрос об оперативном лечении.
Пневмосклероз – развитие в легких соединительной ткани как исход патологических процессов.
Причины: инфекционные заболевания, пневмокониозы, поражение легких при системных заболеваниях, лучевое воздействие, застойные процессы при сердечной недостаточности.
Клиника: развивается на фоне основного заболевания, которое определяет клиническую картину, в виде очагового или диффузного пневмосклероза.
Рентгенологически определяются участки затемнения (при очаговом) и диффузное усиление и деформация легочного рисунка (при диффузном пневмосклерозе).
Лечение: проводят лечение основного заболевания для предотвращения прогрессирования процесса, симптоматическая терапия.
Подагра – заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена с отложением уратов в тканях, преимущественно в суставах.
Способствующими факторами являются наследственная предрасположенность, ожирение, злоупотребление алкоголем, прием некоторых медикаментов. Чаще встречается у мужчин после 40 лет.
Клиника: на фоне провоцирующих факторов (обильная еда, прием алкоголя, травма) остро развивается моноартроз 1 плюснефалангового сустава: припухлость и покраснение сустава, ограничение подвижности из-за болезненности. Могут присоединиться общие явления: повышенная температура, анорексия, астения.
Симптомы заболевания исчезают в течение нескольких дней. По мере прогрессирования подагра принимает характер хронического полиартрита с деформацией суставов за счет отложения в околосуставных тканях кристаллов мочевой кислоты. Как осложнение подагры может развиваться мочекаменная болезнь со вторичным пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью.
На рентгенограмме наличие кистевидных изменений в костях 1 плюснефалангового сустава. В период обострения могут отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке.
Диагноз: основывается на клинической картине и данных лабораторных исследований (повышение уровня мочевой кислоты).
Лечение:: диета с исключением алкоголя и ограничением острой и жирной пищи, мяса, бобовых. Назначают препараты, тормозящие образование мочевых конкрементов (алломарон, кебузон, милурит, нормулат). В период обострения назначают нестероидные противовоспалительные препараты внутрь или в виде инъекций и наружно в виде мази или геля.
Полиартрит инфекционно-аллергический – неспецифическая воспалительная реакция суставов на различные виды инфекций.
Причины: стрептококковая инфекция (чаще из носоглотки), кишечные и урогенитальные инфекции, бруцеллез.
Клиника: заболевание начинается остро с преимущественным поражением мелких суставов: припухлость и боль в суставах, ограничение подвижности. Может отмечаться подъем температуры. Полиартрит имеет склонность к рецидивам после очередной инфекции, но не оставляет деформации суставов.
Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, ревматические пробы отрицательные.
Лечение:: при наличии очага воспаления назначают антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, супрекс, азитромицин и др.), дезинтоксикационную терапию. Для снятия воспалительных явлений и болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Местно применяют мази и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные средства.
Поликистоз почек – врожденное заболевание, при котором проявляются и постепенно увеличиваются кисты в обеих почках, что приводит к атрофии функционирующей паренхимы.
Клиника: часто заболевание протекает бессимптомно. Первые признаки проявляются тупой болью в пояснице, гематурией, умеренной протеинурией, иногда артериальной гипертензией. При глубокой пальпации отмечается увеличение одной или обеих почек с бугристой поверхностью.
Характер поражения, размеры и локализацию кист определяют при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии. У таких больных часто выявляется наличие бессимптомных кист в других органах (печень, легкие, селезенка и др.).
Поликистоз почек предрасполагает к развитию мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита и ведет к развитию хронической почечной недостаточности.
Лечение:: в основном симптоматическое. При значительных нарушениях (боли, макрогематурия, сдавление мочеточника) решается вопрос об оперативном лечении.
Пороки сердца врожденные – группа пороков сердца может протекать бессимптомно и выявляться у взрослых людей или давать тяжелую симптоматику уже в детстве.
Из осложнений отмечаются инфекционный эндокардит, развитие сердечной недостаточности.
Лечение всех пороков – кардиохирургическое.
Наиболее часто встречаются:
1. Открытый артериальный (боталлов) проток – (незаращение боталлова протока) – патологическое сообщение между аортой и легочной артерией приводит к сбросу части артериальной крови из аорты в легочную артерию, повышает нагрузку на оба желудочка.
Клиника: при выраженном пороке отмечаются непереносимость физических нагрузок, задержка в развитии, восприимчивость к легочным инфекциям. Объективно проявляется постоянный систоло-диастолический шум, который лучше выслушивается во II межреберье слева у грудины в сочетании с увеличением пульсового давления. Реже выявляется только систолический или только диастолический шум, или шум вообще не выслушивается.
Диагноз: уточняют в кардиохирургическом отделении.
2. Дефект межжелудочковой перегородки – происходит сброс артериальной крови непосредственно левого желудочка в правый.
Клиника: у больных выслушивается грубый систолический шум в IV межреберье слева у грудины. При незначительном дефекте течение бессимптомное. В более тяжелых случаях развиваются легочная гипертензия, увеличение левого, а затем и правого желудочка, отмечается «сердечный горб». В поздних стадиях развиваются сердечная гипертензия малого круга со сбросом крови из правого желудочка в левый, цианоз, правожелудочковая недостаточность.
3. Дефект межпредсердной перегородки – сброс крови из левого в правое предсердие.
Клиника: течение длительное, бессимптомное, особенно при небольшом дефекте. Могут отмечаться плохая переносимость физических нагрузок, склонность к респираторным заболеваниям.
Аускультативно иногда выслушиваются систолический шум во II–IV межреберьях слева у грудины, пресистолический шум, акцент и стойкое расщепление II тона на легочной артерии. При существенном дефекте межпредсердечной перегородки сброс крови приводит к перегрузке малого круга и к реверсии шунта (сброс крови из правого предсердия в левое), что иногда бывает первым симптомом порока сердца. После реверсии шунта появляется периферический цианоз и быстро развивается правожелудочковая недостаточность. Иногда отмечается мерцание предсердий, что нехарактерно для других пороков.
Больные направляются к кардиохирургу для уточнения диагноза и лечения.
4. Коарктация аорты – сужение перешейка аорты, чаще ниже места отхождения левой подключичной артерии.
Заболевание чаще выявляется у подростков и молодых мужчин.
Клиника: бессимптомно протекает небольшая коарктация. При выраженной коарктации аорты появляются жалобы, связанные с артериальной гипертензией в верхней половине туловища. Отмечается повышение АД в плечевых артериях при нормальном и пониженном в бедренных артериях (в норме АД в бедренных артериях на 10–20 мм рт. ст. выше, чем в плечевых). Это может служить ранней диагностикой заболевания.
Выслушивается систолический шум на основании сердца, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточную область. Появляется коллатеральное кровообращение через межреберные артерии, что ведет к их расширению с изменением контура ребер на рентгенограмме. Кроме этого, на рентгенограмме выявляются сужение перешейка аорты и расширение ее проксимального отрезка.
Уточнение диагноза проводят в кардиохирургическом стационаре.
5. Изолированный стеноз устья легочной артерии – приводит к перегрузке правого желудочка сердца.
Клиника: у больного отмечаются при выраженном стенозе быстрая утомляемость, одышка, склонность к обморокам. Выявляются признаки гипертрофии правого желудочка.
Аускультативно выслушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у грудины. Легочный компонент II тона ослаблен. На рентгенограмме расширение легочной артерии, гипертрофия правого желудочка. Уточнение диагноза и решение о лечении проводят в кардиохирургическим стационаре.
6. Тетрада Фалло (сочетание стеноза устья легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки и декстрапозии сердца, гипертрофии левого желудочка).
Клиника: эта патология выявляется в детстве. У больных быстрая утомляемость, одышка, цианоз лица, отставание в общем развитии, эритроцитоз, «барабанные» пальцы. Выслушиваются во II межреберье у грудины громкий систолический шум, иногда с дрожанием, и ослабление легочного компонента II тона. Правые отделы сердца увеличены.
На рентгенограмме уменьшение или отсутствие дуги легочной артерии.
Уточнение диагноза и решение вопроса об оперативном лечении проводят в кардиохирургическом отделении.
7. Декстрокардия истинная – правостороннее расположение сердца с зеркальным размещением его отделов и крупных сосудов.
Встречается довольно редко в сочетании с обратным расположением и других внутренних органов. Декстрокардия выявляется при осмотре и рентгенологическом обследовании. Лица с этой аномалией считаются практически здоровыми.
Пороки сердца приобретенные (клапанные) – поражение сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз клапанного отверстия) или к смыканию (недостаточность), или к тому и другому (комбинированный порок). Развитие стеноза и комбинированного порока – только ревматической этиологии, а недостаточность клапанов – чаще ревматической, но бывает септической, атеросклеротической, травматической и сифилитической этиологии.
1. Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия.
Клиника: состояние больных зависит от размеров порока. В типичных случаях отмечают одышку при физических нагрузках. При более тяжелых поражениях возникает одышка при незначительной физической нагрузке, появляются ночные приступы сердечной астмы, сердцебиение, головокружение, кашель. На лице больного цианотический румянец. Аускультативные данные предшествуют другой симптоматике. Выслушиваются: дастолический шум у верхушки, представленный двумя компонентами: низкочастотным («рокочущим») протодиастолическим и нарастающим к I тону пресистолическим (или только одним из них). Характерен громкий («хлопающий») I тон, образующий со II тоном и митральным щелчком (при открытом клапане) трехчленный «ритм перепела». У верхушки сердца часто выражено диастолическое дрожание.
Фонокардиограмма подтверждает аускультативные данные. Диагноз можно поставить на основании данных анамнеза (примерно 2/3 больных отмечают ревматические атаки в прошлом), объективных данных и данных обследования.
Лечение: показаниями к хирургическому лечению являются резкий стеноз или умеренный стеноз в прогрессирующих стадиях. Больным проводятся профилактически противоревматические курсы лечения и симптоматическое лечение.
2. Недостаточность митрального клапана.
При длительном течении могут появляться сердцебиение, одышка при физической нагрузке. При тяжелом пороке появляются ночные приступы сердечной астмы, цианотический румянец, периферический цианоз. Кровохарканье более характерно для стеноза.
При аускультации определяются ослабление или исчезновение I тона над верхушкой, убывающий систолический шум различной интенсивности и продолжительности. Усиление I тона и наличие тона открывающегося клапана свидетельствуют о присоединении митрального стеноза. Изредка выявляется III тон. Более четкие аускультативные данные при положении больного лежа на левом боку (задержка дыхания на вдохе). Отмечается акцентирование (возможно, расщепление) II тона над легочной артерией.
При рентгенологическом обследовании определяется увеличение левого предсердия (с контрастированием пищевода), иногда определяются кальцификаты в области клапанного кольца, увеличение отдела сердца в более тяжелых случаях.
При аускультации: ослабленное дыхание, шум трения плевры.
Признаки обострения исчезают спонтанно через 3–7 дней.
3. Суставный вариант – острое начало с развитием артралгии, моно– и полиартрита. Преимущественно поражаются крупные (коленные, голеностопные) суставы. Атаки длятся до трех дней. Может наблюдаться переходящий остеопороз.
4. Лихорадочный вариант – как самостоятельный следует отличать от лихорадки, сопровождающей все три описанных выше клинических варианта. В данном случае лихорадка является ведущим симптомом. Приступы напоминают малярийные пароксизмы.
Примерно у половины больных развивается амилоидоз почек, который может привести к почечной недостаточности.
Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинического варианта с острыми хирургическими заболеваниями, пневмонией, инфарктом миокарда, различными формами артритов, сепсисом, острыми инфекционными заболеваниями. При этом необходимо учитывать национальную принадлежность больного, наличие в анамнезе семейных случаев заболевания.
Диагноз: подтверждается выявлением амилоидоза в прямой кишке, десне, ткани почек.
Лечение:: длительный прием внутрь колхицина (0,6–2 мг/сут), симптоматическое лечение.
Пиелонефрит – неспецифический инфекционный воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек.
Пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки. Важное значение имеет снижение иммунобиологической реактивности организма больного.
1. Острый пиелонефрит.
Чаще процесс бывает односторонним.
Клиника: начинается остро с высокой температуры, озноба, тошноты, иногда поноса, резкая боль в пояснице (на стороне поражения), усиливающаяся при глубокой пальпации. Иногда отмечаются учащенные болезненные мочеиспускания.
Анализ мочи: умеренная протеинурия, большое количество лейкоцитов и бактерий в моче.
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Лечение: больные госпитализируются в хирургическое или урологическое отделение (может возникнуть необходимость экстренного хирургического лечения при развитии гнойной стадии острого пиелонефрита).
Диета с ограничением раздражающих почки веществ (алкоголь, перец и т. д.). Антибактериальная терапия: неграм, невиграмон, бисептол, нитроксолин, палин. Антибиотики назначают в зависимости от чувствительности микрофлоры (бактериологическое исследование мочи). Повторные эпизоды могут привести к развитию хронического пиелонефрита.
2. Хронический пиелонефрит.
Процесс чаще всего бывает двусторонний. В анамнезе у больных острый пиелонефрит, почечнокаменная болезнь и другие инфекции мочевыводящих путей.
Клиника: заболевание протекает годами с периодическими обострениями и формированием хронической почечной недостаточности. В период обострения появляются субфебрильная температура, боль в пояснице, дизурия, отмечается гипертензия.
В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, цилиндры. Более точную картину дают исследования мочи по Нечипоренко и Аддис-Коковскому.
В некоторых случаях изменения выявляются при ультразвуковом исследовании.
Лечение:: в период обострения проводятся антибактериальная терапия и лечение антибиотиками с учетом чувствительности микрофлоры. В период ремиссии больные длительное время принимают почечные сборы трав в сочетании с уроантисептиками.
Плеврит – воспаление плевры с образованием фиброзного налета на ее поверхности или выпота в ее полость.
Часто плеврит является симптомом или осложнением различных заболеваний: крупозная пневмония, туберкулез легких, ревматизм, системная красная волчанка, опухолевое поражение плевры и др.
Клиника: развитие клинической картины обусловлено основным заболеванием. Сухой плеврит вызывает боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, сухой кашель. Дыхательная экскурсия пораженной части грудной клетки уменьшена. Выслушивается шум трения плевры при вдохе и выдохе. Этот период предшествует накоплению в плевральной полости экссудата (серозного, серозно-фиброзного, геморрагического или хилезного), в зависимости от процесса, вызывающего плеврит.
При нарастании экссудата кроме боли в грудной клетке и кашля появляется интоксикация (повышение температуры, отсутствие аппетита, тахикардия).
Необходимо различать плевральную жидкость: экссудат и транссудат (жидкость невоспалительного характера), образующуюся при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме. Плотность экссудата больше 1020 (содержание белка свыше 30 г/л) и положительная реакция Ривольта (помутнение при добавлении уксусной кислоты).
Рентгенологически отмечаются затемнение легочной ткани, наличие различного уровня жидкости (в зависимости от количества), смещение средостения в здоровую сторону.
Лечение: зависит от основного заболевания. При гнойном плеврите – дренаж и промывание плевральной полости антибиотиками или антисептическими препаратами. На стадии выздоровления назначают физиотерапевтические процедуры.
Пневмокониозы – профессиональное заболевание легких, обусловленное длительным вдыханием пыли и характеризующееся развитием диффузного интерстициального фиброза.
По характеру вдыхаемой пыли различают:
1. Антракоз (карбокониоз) – обусловлен вдыханием угольной пыли (шахтеры, рабочие обогатительных фабрик и др. со стажем работы 15–20 лет).
Течение относительно благополучное. Фиброзный процесс в легких протекает по типу диффузного склероза. Клинико-рентгенологическая картина зависит от многих факторов (длительность вдыхания, содержание в пыли свободной двуокиси кремния и др.).
2. Силикоз – заболевание горнорабочих, рабочих литейных цехов, занятых в производстве огнеупорных материалов и керамики.
Развитие постепенное, с появлением одышки при физической нагрузке, сухого кашля, боли в груди. С прогрессированием заболевания нарастают одышка в покое, боль в грудной клетке, кашель с мокротой. В дальнейшем развивается легочная недостаточность.
В легких выслушиваются сухие и мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания; перкуторно – коробочный оттенок.
Осложнение силикоза: хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, легочно-сердечная недостаточность.
Рентгенологическая картина зависит от стадии развития процесса: от усиления и деформации легочного рисунка до выраженных признаков эмфиземы, пневмосклероза, определяются крупные сливные опухолевидные образования.
3. Силикатоз – развивается у лиц, занятых добычей или переработкой силикатов (при стаже работы 5-10 лет).
Наиболее частая форма – асбестоз. У больных появляются кашель с мокротой, одышка, развиваются атрофический ринофарингит, ларингит.
Рентгенологически – в начале заболевания признаки эмфиземы, при прогрессировании – мелко– и крупноузловые тени на фоне пневмосклероза.
Лечение:: проводится симптоматическое: отхаркивающие средства (бромгексин, лазолван, туссин и др.), бронхолитические препараты, ингаляция, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Пневмония – воспаление легких.
Возбудителями пневмонии являются: пневмококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, вирусы и др. Инфекция проникает в легкие чаще воздушно-капельным путем или при аспирации содержимого носоглотки, реже – гематогенным путем из очагов воспаления.
В зависимости от поражения части легких различают очаговую (бронхопневмонию) и крупозную (долевую пневмонию), а по течению различают острую и хроническую пневмонии.
1. Острая пневмония.
а) Крупозная пневмония.
Клиника: начало острое: температура до 39–40 °C, озноб, боли в груди, усиливающиеся при дыхании и кашле. Появляется сухой кашель с последующим отделением слизистой мокроты (иногда с прожилками крови или «ржавым» оттенком). Дыхание поверхностное, учащено, грудная клетка отстает в дыхании на пораженной стороне. Лицо и кожные покровы гиперемированы, а при нарастании дыхательной недостаточности – цианоз.
Объективно: перкуторно определяется притупление звука. Выслушивается на фоне ослабленного или бронхиального дыхания (в зависимости от фазы развития) крепитация, иногда шум трения плевры. Рентгенологически определяется гомогенное затемнение всей доли или ее части, особенно в боковых проекциях.
Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
б) Очаговая пневмония (бронхопневмония) – чаще возникает как осложнение острого и хронического воспаления верхних дыхательных путей и бронхитов, в послеоперационном периоде, в результате жировой эмболии, при травмах и тромбоэмболиях. Процесс локализуется в пределах одного, реже – нескольких сегментов.
Клиника: обычно заболевание начинается остро: подъем температуры до 38 °C, появляется или усиливается сухой или со слизисто-гнойной мокротой кашель, боль в грудной клетке при кашле и на вдохе.
Объективно отмечаются укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания; дыхание жесткое или ослабленное с сухими мелкопузырчатыми хрипами, реже выслушивается крепитация. Иногда не выявляются изменения при перкуссии и аускультации.
Рентгенологически обнаруживаются усиление бронхососудистого рисунка, отдельные очаги или сливные тени в сегменте, ограничение подвижности купола диафрагмы. Иногда присоединяются явления экссудативного плеврита.
В анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Тяжесть клинического течения острой пневмонии и осложнения зависят от возбудителя и иммунобиологической реактивности организма больного. Острая пневмония может осложняться развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, плевритом, эмпиемой плевры, абсцессом и гангреной легкого, инфекционно-токсическим шоком, ДВС-синдромом.
Диагноз: ставят на основании клинической картины и данных обследования, проводя дифференциальный диагноз с туберкулезом легких и онкологической патологией.
Лечение:: показана госпитализация больных. Применяется комплексное лечение (антибиотики широкого спектра действия: амоксициллин, цефразолин, азитромицин и др., сульфаниламидные препараты) с учетом характера микроорганизма, вызвавшего заболевание, и его чувствительности. Проводят симптоматическое лечение. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, уменьшения вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение (ингаляции, электрофорез, УВЧ).
2. Хроническая пневмония – заболевание легких с ограниченным (сегмент, доля) повторяющимся воспалением бронхолегочной системы.
Хроническая пневмония является следствием острой пневмонии при неадекватном лечении, снижении иммунобиологической реактивности организма и провоцирующих факторов (хронический бронхит, иммунодефициты, курение, алкоголь и др.).
Клиника: заболевание характеризуется периодическим повышением температуры (субфебрильная), усилением многолетнего кашля с увеличением отделения слизисто-гнойной мокроты, потливостью. Нередко больные отмечают тупую боль в грудной клетке на стороне поражения.
Объективно: укорочение перкуторного звука над пораженным участком, при аускультации выслушиваются жестковатое дыхание и мелкопузырчатые хрипы. При наличии или присоединении хронического бронхита и эмфиземы легких у больных нарастает одышка, а перкуторный звук приобретает коробочный оттенок.
Рентгенологически выявляется перибронхиальная инфильтрация на фоне очагового пневмосклероза (рентгенограммы рассматривают в динамике). Хроническая пневмония может осложняться развитием бронхоэктазов, ателектаза, абсцесса. Диагноз основывается на клинической картине рецидивирующего течения воспалительного процесса в легких с постоянной локализацией и данных рентгенологического обследования.
Лечение:: на основании бактериологического исследования мокроты проводят лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами в период обострения. Целесообразно местное введение антибиотиков (ингаляция, эндотрахеально, эндобронхиально), больным назначают отхаркивающие и бронхолитические средства (лазолван, бромгексин, солвин, серевент и др.), физиотерапевтические процедуры.
При осложнении в виде бронхоэктазов и упорном гнойном процессе решается вопрос об оперативном лечении.
Пневмосклероз – развитие в легких соединительной ткани как исход патологических процессов.
Причины: инфекционные заболевания, пневмокониозы, поражение легких при системных заболеваниях, лучевое воздействие, застойные процессы при сердечной недостаточности.
Клиника: развивается на фоне основного заболевания, которое определяет клиническую картину, в виде очагового или диффузного пневмосклероза.
Рентгенологически определяются участки затемнения (при очаговом) и диффузное усиление и деформация легочного рисунка (при диффузном пневмосклерозе).
Лечение: проводят лечение основного заболевания для предотвращения прогрессирования процесса, симптоматическая терапия.
Подагра – заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена с отложением уратов в тканях, преимущественно в суставах.
Способствующими факторами являются наследственная предрасположенность, ожирение, злоупотребление алкоголем, прием некоторых медикаментов. Чаще встречается у мужчин после 40 лет.
Клиника: на фоне провоцирующих факторов (обильная еда, прием алкоголя, травма) остро развивается моноартроз 1 плюснефалангового сустава: припухлость и покраснение сустава, ограничение подвижности из-за болезненности. Могут присоединиться общие явления: повышенная температура, анорексия, астения.
Симптомы заболевания исчезают в течение нескольких дней. По мере прогрессирования подагра принимает характер хронического полиартрита с деформацией суставов за счет отложения в околосуставных тканях кристаллов мочевой кислоты. Как осложнение подагры может развиваться мочекаменная болезнь со вторичным пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью.
На рентгенограмме наличие кистевидных изменений в костях 1 плюснефалангового сустава. В период обострения могут отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке.
Диагноз: основывается на клинической картине и данных лабораторных исследований (повышение уровня мочевой кислоты).
Лечение:: диета с исключением алкоголя и ограничением острой и жирной пищи, мяса, бобовых. Назначают препараты, тормозящие образование мочевых конкрементов (алломарон, кебузон, милурит, нормулат). В период обострения назначают нестероидные противовоспалительные препараты внутрь или в виде инъекций и наружно в виде мази или геля.
Полиартрит инфекционно-аллергический – неспецифическая воспалительная реакция суставов на различные виды инфекций.
Причины: стрептококковая инфекция (чаще из носоглотки), кишечные и урогенитальные инфекции, бруцеллез.
Клиника: заболевание начинается остро с преимущественным поражением мелких суставов: припухлость и боль в суставах, ограничение подвижности. Может отмечаться подъем температуры. Полиартрит имеет склонность к рецидивам после очередной инфекции, но не оставляет деформации суставов.
Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, ревматические пробы отрицательные.
Лечение:: при наличии очага воспаления назначают антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, супрекс, азитромицин и др.), дезинтоксикационную терапию. Для снятия воспалительных явлений и болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Местно применяют мази и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные средства.
Поликистоз почек – врожденное заболевание, при котором проявляются и постепенно увеличиваются кисты в обеих почках, что приводит к атрофии функционирующей паренхимы.
Клиника: часто заболевание протекает бессимптомно. Первые признаки проявляются тупой болью в пояснице, гематурией, умеренной протеинурией, иногда артериальной гипертензией. При глубокой пальпации отмечается увеличение одной или обеих почек с бугристой поверхностью.
Характер поражения, размеры и локализацию кист определяют при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии. У таких больных часто выявляется наличие бессимптомных кист в других органах (печень, легкие, селезенка и др.).
Поликистоз почек предрасполагает к развитию мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита и ведет к развитию хронической почечной недостаточности.
Лечение:: в основном симптоматическое. При значительных нарушениях (боли, макрогематурия, сдавление мочеточника) решается вопрос об оперативном лечении.
Пороки сердца врожденные – группа пороков сердца может протекать бессимптомно и выявляться у взрослых людей или давать тяжелую симптоматику уже в детстве.
Из осложнений отмечаются инфекционный эндокардит, развитие сердечной недостаточности.
Лечение всех пороков – кардиохирургическое.
Наиболее часто встречаются:
1. Открытый артериальный (боталлов) проток – (незаращение боталлова протока) – патологическое сообщение между аортой и легочной артерией приводит к сбросу части артериальной крови из аорты в легочную артерию, повышает нагрузку на оба желудочка.
Клиника: при выраженном пороке отмечаются непереносимость физических нагрузок, задержка в развитии, восприимчивость к легочным инфекциям. Объективно проявляется постоянный систоло-диастолический шум, который лучше выслушивается во II межреберье слева у грудины в сочетании с увеличением пульсового давления. Реже выявляется только систолический или только диастолический шум, или шум вообще не выслушивается.
Диагноз: уточняют в кардиохирургическом отделении.
2. Дефект межжелудочковой перегородки – происходит сброс артериальной крови непосредственно левого желудочка в правый.
Клиника: у больных выслушивается грубый систолический шум в IV межреберье слева у грудины. При незначительном дефекте течение бессимптомное. В более тяжелых случаях развиваются легочная гипертензия, увеличение левого, а затем и правого желудочка, отмечается «сердечный горб». В поздних стадиях развиваются сердечная гипертензия малого круга со сбросом крови из правого желудочка в левый, цианоз, правожелудочковая недостаточность.
3. Дефект межпредсердной перегородки – сброс крови из левого в правое предсердие.
Клиника: течение длительное, бессимптомное, особенно при небольшом дефекте. Могут отмечаться плохая переносимость физических нагрузок, склонность к респираторным заболеваниям.
Аускультативно иногда выслушиваются систолический шум во II–IV межреберьях слева у грудины, пресистолический шум, акцент и стойкое расщепление II тона на легочной артерии. При существенном дефекте межпредсердечной перегородки сброс крови приводит к перегрузке малого круга и к реверсии шунта (сброс крови из правого предсердия в левое), что иногда бывает первым симптомом порока сердца. После реверсии шунта появляется периферический цианоз и быстро развивается правожелудочковая недостаточность. Иногда отмечается мерцание предсердий, что нехарактерно для других пороков.
Больные направляются к кардиохирургу для уточнения диагноза и лечения.
4. Коарктация аорты – сужение перешейка аорты, чаще ниже места отхождения левой подключичной артерии.
Заболевание чаще выявляется у подростков и молодых мужчин.
Клиника: бессимптомно протекает небольшая коарктация. При выраженной коарктации аорты появляются жалобы, связанные с артериальной гипертензией в верхней половине туловища. Отмечается повышение АД в плечевых артериях при нормальном и пониженном в бедренных артериях (в норме АД в бедренных артериях на 10–20 мм рт. ст. выше, чем в плечевых). Это может служить ранней диагностикой заболевания.
Выслушивается систолический шум на основании сердца, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточную область. Появляется коллатеральное кровообращение через межреберные артерии, что ведет к их расширению с изменением контура ребер на рентгенограмме. Кроме этого, на рентгенограмме выявляются сужение перешейка аорты и расширение ее проксимального отрезка.
Уточнение диагноза проводят в кардиохирургическом стационаре.
5. Изолированный стеноз устья легочной артерии – приводит к перегрузке правого желудочка сердца.
Клиника: у больного отмечаются при выраженном стенозе быстрая утомляемость, одышка, склонность к обморокам. Выявляются признаки гипертрофии правого желудочка.
Аускультативно выслушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у грудины. Легочный компонент II тона ослаблен. На рентгенограмме расширение легочной артерии, гипертрофия правого желудочка. Уточнение диагноза и решение о лечении проводят в кардиохирургическим стационаре.
6. Тетрада Фалло (сочетание стеноза устья легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки и декстрапозии сердца, гипертрофии левого желудочка).
Клиника: эта патология выявляется в детстве. У больных быстрая утомляемость, одышка, цианоз лица, отставание в общем развитии, эритроцитоз, «барабанные» пальцы. Выслушиваются во II межреберье у грудины громкий систолический шум, иногда с дрожанием, и ослабление легочного компонента II тона. Правые отделы сердца увеличены.
На рентгенограмме уменьшение или отсутствие дуги легочной артерии.
Уточнение диагноза и решение вопроса об оперативном лечении проводят в кардиохирургическом отделении.
7. Декстрокардия истинная – правостороннее расположение сердца с зеркальным размещением его отделов и крупных сосудов.
Встречается довольно редко в сочетании с обратным расположением и других внутренних органов. Декстрокардия выявляется при осмотре и рентгенологическом обследовании. Лица с этой аномалией считаются практически здоровыми.
Пороки сердца приобретенные (клапанные) – поражение сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз клапанного отверстия) или к смыканию (недостаточность), или к тому и другому (комбинированный порок). Развитие стеноза и комбинированного порока – только ревматической этиологии, а недостаточность клапанов – чаще ревматической, но бывает септической, атеросклеротической, травматической и сифилитической этиологии.
1. Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия.
Клиника: состояние больных зависит от размеров порока. В типичных случаях отмечают одышку при физических нагрузках. При более тяжелых поражениях возникает одышка при незначительной физической нагрузке, появляются ночные приступы сердечной астмы, сердцебиение, головокружение, кашель. На лице больного цианотический румянец. Аускультативные данные предшествуют другой симптоматике. Выслушиваются: дастолический шум у верхушки, представленный двумя компонентами: низкочастотным («рокочущим») протодиастолическим и нарастающим к I тону пресистолическим (или только одним из них). Характерен громкий («хлопающий») I тон, образующий со II тоном и митральным щелчком (при открытом клапане) трехчленный «ритм перепела». У верхушки сердца часто выражено диастолическое дрожание.
Фонокардиограмма подтверждает аускультативные данные. Диагноз можно поставить на основании данных анамнеза (примерно 2/3 больных отмечают ревматические атаки в прошлом), объективных данных и данных обследования.
Лечение: показаниями к хирургическому лечению являются резкий стеноз или умеренный стеноз в прогрессирующих стадиях. Больным проводятся профилактически противоревматические курсы лечения и симптоматическое лечение.
2. Недостаточность митрального клапана.
При длительном течении могут появляться сердцебиение, одышка при физической нагрузке. При тяжелом пороке появляются ночные приступы сердечной астмы, цианотический румянец, периферический цианоз. Кровохарканье более характерно для стеноза.
При аускультации определяются ослабление или исчезновение I тона над верхушкой, убывающий систолический шум различной интенсивности и продолжительности. Усиление I тона и наличие тона открывающегося клапана свидетельствуют о присоединении митрального стеноза. Изредка выявляется III тон. Более четкие аускультативные данные при положении больного лежа на левом боку (задержка дыхания на вдохе). Отмечается акцентирование (возможно, расщепление) II тона над легочной артерией.
При рентгенологическом обследовании определяется увеличение левого предсердия (с контрастированием пищевода), иногда определяются кальцификаты в области клапанного кольца, увеличение отдела сердца в более тяжелых случаях.