Страница:
Отступление от указанных принципов следует расценивать как врачебную ошибку.
Ошибочно продолжение приема антибактериального препарата при отсутствии положительной динамики в течении заболевания. Критерий эффективности препарата – такие признаки, как снижение температуры, уменьшение признаков интоксикации; критический срок оценки эффективности – 48–72 ч с момента назначения препарата. При смене препарата следует ориентироваться на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального препарата.
Возможны ошибки при выполнении биопсии – заборе материала с целью последующего гистологического исследования. Это необходимо для диагностики новообразований ЛОР-органов, чтобы дифференцировать пролиферативный воспалительный и опухолевый процессы, а в последнем случае – определить, доброкачественная это опухоль или с элементами малигнизации. Наиболее распространенный метод – инцизионная биопсия, когда забор ткани осуществляется хирургическим путем. Иссечение ткани может быть выполнено скальпелем, электро– или радионожом, хирургическим лазером или специальным инструментом типа конхотома. При проведении инцизионной биопсии важно выполнять определенные правила:
• иссекать кусочек следует, захватывая одновременно патологическую и неизмененную ткани; нецелесообразно брать на исследование ткань из некротизированного участка (язвы, опухоли);
• при небольших поверхностных образованиях их следует иссекать полностью и образовавшийся дефект необходимо ушить;
• размеры кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического процесса – он должен быть достаточным для проведения исследования;
• после иссечения кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергают электрокоагуляции или обрабатывают 96 %-ным спиртом.
Отступление от указанных правил следует считать врачебной ошибкой.
Врачебной деонтологической ошибкой следует считать ситуацию, когда больному по характеру его заболевания необходимо хирургическое вмешательство, иногда по экстренным показаниям, однако врач не сумел найти достаточных аргументов, чтобы убедить пациента в неизбежности операции, и вынужден воздерживаться от выполнения своего врачебного долга, даже сознавая, к каким серьезным последствиям, иногда представляющим прямую угрозу жизни пациента, это может привести. Чаще в таком положении оказывается дежурный врач при оказании ургентной помощи. Не следует пренебрегать привлечением более опытных коллег (ответственного дежурного, заведующего отделением и др.), которые, возможно, своим авторитетом помогут убедить больного. Если больной категорически отказывается от показанной ему операции, необходимо осуществлять динамическое наблюдение и при ухудшении состояния вновь вернуться к обоснованию необходимости вмешательства.
При вскрытии гнойников в области ЛОР-органов (фурункул носа в стадии абсцедирования, абсцесс перегородки носа, нагноение клетчаточных пространств шеи и т. п.) в комплексном лечении важно эффективное дренирование полости гнойника. После эвакуации гноя и детрита в полость вводят дренаж – полоску перчаточной резины, трубчатые дренажи, дренирование методом активной проточной аспирации и др.
Ошибочно тампонирование полости гнойника мазевыми тампонами или турундами, которые нарушают отток содержимого из раны и способствуют дальнейшему распространению инфекции.
При проведении первичной хирургической обработки ран носа, уха и других отделов лица следует очень бережно относиться к тканям, стремясь иссекать их лишь в случаях крайней необходимости (размозжение, инфицирование при позднем обращении, необходимость обеспечить доступ к кровоточащему сосуду и т. п.). При возможности ушивания раны накладывают косметический шов, избегая натяжения тканей, а при наличии обширного дефекта стремятся закрыть его лоскутом на ножке. Невыполнение данных требований следует расценивать как врачебную ошибку.
Глава 3
Фурункул носа
Искривление перегородки носа
Травмы носа и околоносовых пазух
Ошибочно продолжение приема антибактериального препарата при отсутствии положительной динамики в течении заболевания. Критерий эффективности препарата – такие признаки, как снижение температуры, уменьшение признаков интоксикации; критический срок оценки эффективности – 48–72 ч с момента назначения препарата. При смене препарата следует ориентироваться на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального препарата.
Возможны ошибки при выполнении биопсии – заборе материала с целью последующего гистологического исследования. Это необходимо для диагностики новообразований ЛОР-органов, чтобы дифференцировать пролиферативный воспалительный и опухолевый процессы, а в последнем случае – определить, доброкачественная это опухоль или с элементами малигнизации. Наиболее распространенный метод – инцизионная биопсия, когда забор ткани осуществляется хирургическим путем. Иссечение ткани может быть выполнено скальпелем, электро– или радионожом, хирургическим лазером или специальным инструментом типа конхотома. При проведении инцизионной биопсии важно выполнять определенные правила:
• иссекать кусочек следует, захватывая одновременно патологическую и неизмененную ткани; нецелесообразно брать на исследование ткань из некротизированного участка (язвы, опухоли);
• при небольших поверхностных образованиях их следует иссекать полностью и образовавшийся дефект необходимо ушить;
• размеры кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического процесса – он должен быть достаточным для проведения исследования;
• после иссечения кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергают электрокоагуляции или обрабатывают 96 %-ным спиртом.
Отступление от указанных правил следует считать врачебной ошибкой.
Врачебной деонтологической ошибкой следует считать ситуацию, когда больному по характеру его заболевания необходимо хирургическое вмешательство, иногда по экстренным показаниям, однако врач не сумел найти достаточных аргументов, чтобы убедить пациента в неизбежности операции, и вынужден воздерживаться от выполнения своего врачебного долга, даже сознавая, к каким серьезным последствиям, иногда представляющим прямую угрозу жизни пациента, это может привести. Чаще в таком положении оказывается дежурный врач при оказании ургентной помощи. Не следует пренебрегать привлечением более опытных коллег (ответственного дежурного, заведующего отделением и др.), которые, возможно, своим авторитетом помогут убедить больного. Если больной категорически отказывается от показанной ему операции, необходимо осуществлять динамическое наблюдение и при ухудшении состояния вновь вернуться к обоснованию необходимости вмешательства.
При вскрытии гнойников в области ЛОР-органов (фурункул носа в стадии абсцедирования, абсцесс перегородки носа, нагноение клетчаточных пространств шеи и т. п.) в комплексном лечении важно эффективное дренирование полости гнойника. После эвакуации гноя и детрита в полость вводят дренаж – полоску перчаточной резины, трубчатые дренажи, дренирование методом активной проточной аспирации и др.
Ошибочно тампонирование полости гнойника мазевыми тампонами или турундами, которые нарушают отток содержимого из раны и способствуют дальнейшему распространению инфекции.
При проведении первичной хирургической обработки ран носа, уха и других отделов лица следует очень бережно относиться к тканям, стремясь иссекать их лишь в случаях крайней необходимости (размозжение, инфицирование при позднем обращении, необходимость обеспечить доступ к кровоточащему сосуду и т. п.). При возможности ушивания раны накладывают косметический шов, избегая натяжения тканей, а при наличии обширного дефекта стремятся закрыть его лоскутом на ножке. Невыполнение данных требований следует расценивать как врачебную ошибку.
Глава 3
Заболевания носа и околоносовых пазух
Ошибки всегда извинительны, когда имеешь силу в них признаться.
Ф. Ларошфуко
Фурункул носа
Фурункул носа – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани (сальной железы и клетчатки).
Наиболее частая локализация фурункула – область преддверия носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, а также носогубной складки. В начале заболевания отмечают ограниченную гиперемию кожи с нечеткими границами, небольшую отечность мягких тканей с образованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации. В последующем припухание мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3–4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белого цвета головка – гнойник, представляющий собой стержень фурункула. При созревании фурункула, как правило, наблюдается общая реакция организма – повышение температуры тела, головная боль, слабость и другие симптомы интоксикации, которые стихают после дренирования гнойника. В течении патологического процесса различают стадии инфильтрации и абсцедирования, которые следует учитывать при определении лечебной тактики.
При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диабет, заболевания крови, различной природы иммунодефицит, нерациональная терапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, наблюдается дальнейшее распространение инфекции. Возможно одновременное образование нескольких, рядом лежащих, фурункулов с последующим формированием гнойно-некротических стержней, образованием обширного инфильтрата, развитием карбункула.
В воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбирование мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) грозит распространением тромба по венозным путям (V. facialis ant., V. angularis, V. ophthalmica) в область кавернозного синуса (sinus cavernosus) или другие сосуды черепа с развитием орбитальных (воспаление глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса, сепсис).
У больных с частыми рецидивами и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент наибольшего подъема температуры исследуют кровь на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для распознавания стадии фурункула учитывают время его возникновения (обычно абсцедирование отмечается к 4-му дню), производят ощупывание и осмотр инфильтрата, зондирование верхушки фурункула.
Лечение фурункула носа определяется стадией и тяжестью заболевания – оно может быть как консервативным, так и хирургическим.
Консервативное лечение показано в стадии инфильтрации и включает антибиотикотерапию с использованием препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминную терапию, анальгетики, витамины, рациональное питание, жаропонижающие средства. При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений больному увеличивают дозу лекарства или назначают другую группу антибиотиков, добавляют антикоагулянтную терапию, используют детоксикационную терапию.
Ошибочная тактика – когда врач проводит консервативное лечение при фурункуле носа в стадии абсцедирования. Многолетний клинический опыт свидетельствует о необходимости широкого вскрытия и дренирования абсцесса, что значительно снижает вероятность распространения инфекции в полость орбиты и черепа с развитием опасных для жизни осложнений.
Хирургическое лечение фурункула носа показано без промедления в стадии абсцедирования, предполагает широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротических тканей и обеспечением эффективного дренирования раны. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. После вскрытия фурункула абсцесс дренируется резиновой полоской, накладывается повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором. Хирургическое лечение должно проводиться на фоне массивной антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
Больной К., 35 лет
Доставлен в приемное отделение 1-й ГКБ транспортом «Скорой помощи» с направительным диагнозом: «Фурункул носа, реактивный отек нижнего века и мягких тканей щеки слева».
Жалобы на боль в области носа, диффузную головную боль, отек век слева, повышение температуры. Болен 7 дней. Первоначально появился болезненный гнойничок в области входа в нос слева, который постепенно увеличивался, боль нарастала. На 3-й день больной обратился к врачу поликлиники, было рекомендовано принимать внутрь тетрациклин по 0,25 г 3 раза в день. На 4-й день фурункул самопроизвольно вскрылся, больной пытался выдавить стержень. В последующие дни боль стала интенсивной, инфильтрация распространилась на верхнюю губу и щеку слева, а в последние 2 дня появился отек нижнего века слева, повысилась температура до 38,8 °C.
Объективно: в области преддверия, крыла носа слева имеется вскрывшийся в полость носа фурункул с гнойно-некротическим стержнем, гиперемия кожи и инфильтрация мягких тканей распространяются на левую щеку, на нижнее и верхнее веко слева. Увеличены, болезненны при пальпации подчелюстные лимфатические узлы слева. Дыхание через нос справа свободное, слева ослаблено. Другие ЛОР-органы – без особенностей. Температура тела при измерении через каждые 3 ч колебалась в пределах 38,5–38,9 °C. Зрение справа и слева не нарушено.
Диагноз: фурункул носа в стадии абсцедирования. Тромбоз угловой вены. Реактивный отек век и щеки слева.
После инфильтрационной анестезии 1 %-ным раствором новокаина произведено широкое вскрытие фурункула через центр воспалительного инфильтрата в области преддверия полости носа с переходом разреза на внутреннюю поверхность левого крыла носа. Края полости гнойника расширены кровоостанавливающим зажимом, ложкой Фолькмана удалены некротические массы. Разрезом под верхней губой сформирована контрапертура. В полость введена полоска перчаточной резины, которая выведена через контрапертуру. Произведена рыхлая тампонада преддверия полости носа турундами с гипертоническим раствором, смена которых производилась в последующем через каждые 6–8 ч.
Проведена комплексная интенсивная медикаментозная терапия. За 30 мин до вскрытия фурункула введено внутривенно 1,5 г цефуроксима, затем препарат вводился по 0,75 г каждые 8 ч. Больной получал также гепарин натрия по 20 000 ЕД в сутки под контролем свертываемости крови и уровня протромбина. С целью коррекции иммунной системы применялся полиоксидоний в инъекциях – внутримышечно по 6 мг в сутки.
Уже через сутки после начала лечения состояние больного улучшилось. Уменьшилась локальная болезненность, стал менее выраженным отек нижнего века и мягких тканей щеки слева, снизилась температура до 37,3–37,5 °С. В последующие дни состояние больного постоянно улучшалось, на 8-й день выписан под наблюдение врача поликлиники.
Больному при первом обращении к врачу поликлиники было назначено принимать внутрь тетрациклин по 0,25 г 3 раза в сутки. Наиболее вероятный возбудитель при фурункулезе – золотистый стафилококк, чувствительность которого к тетрациклину крайне низка, к тому же назначенная доза препарата недостаточна. Поэтому приостановить развитие фурункула не удалось, а попытка пациента выдавить стержень фурункула привела к дальнейшему распространению инфекции, появлению реактивного отека мягких тканей век и щеки, признаков тромбирования ангулярной вены. Произведенное в стационаре широкое вскрытие и дренирование фурункула и последующая интенсивная терапия позволили приостановить прогрессирование процесса и добиться выздоровления.
Наиболее частая локализация фурункула – область преддверия носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, а также носогубной складки. В начале заболевания отмечают ограниченную гиперемию кожи с нечеткими границами, небольшую отечность мягких тканей с образованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации. В последующем припухание мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3–4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белого цвета головка – гнойник, представляющий собой стержень фурункула. При созревании фурункула, как правило, наблюдается общая реакция организма – повышение температуры тела, головная боль, слабость и другие симптомы интоксикации, которые стихают после дренирования гнойника. В течении патологического процесса различают стадии инфильтрации и абсцедирования, которые следует учитывать при определении лечебной тактики.
При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диабет, заболевания крови, различной природы иммунодефицит, нерациональная терапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, наблюдается дальнейшее распространение инфекции. Возможно одновременное образование нескольких, рядом лежащих, фурункулов с последующим формированием гнойно-некротических стержней, образованием обширного инфильтрата, развитием карбункула.
В воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбирование мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) грозит распространением тромба по венозным путям (V. facialis ant., V. angularis, V. ophthalmica) в область кавернозного синуса (sinus cavernosus) или другие сосуды черепа с развитием орбитальных (воспаление глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса, сепсис).
У больных с частыми рецидивами и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент наибольшего подъема температуры исследуют кровь на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для распознавания стадии фурункула учитывают время его возникновения (обычно абсцедирование отмечается к 4-му дню), производят ощупывание и осмотр инфильтрата, зондирование верхушки фурункула.
Лечение фурункула носа определяется стадией и тяжестью заболевания – оно может быть как консервативным, так и хирургическим.
Консервативное лечение показано в стадии инфильтрации и включает антибиотикотерапию с использованием препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминную терапию, анальгетики, витамины, рациональное питание, жаропонижающие средства. При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений больному увеличивают дозу лекарства или назначают другую группу антибиотиков, добавляют антикоагулянтную терапию, используют детоксикационную терапию.
Ошибочная тактика – когда врач проводит консервативное лечение при фурункуле носа в стадии абсцедирования. Многолетний клинический опыт свидетельствует о необходимости широкого вскрытия и дренирования абсцесса, что значительно снижает вероятность распространения инфекции в полость орбиты и черепа с развитием опасных для жизни осложнений.
Хирургическое лечение фурункула носа показано без промедления в стадии абсцедирования, предполагает широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротических тканей и обеспечением эффективного дренирования раны. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. После вскрытия фурункула абсцесс дренируется резиновой полоской, накладывается повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором. Хирургическое лечение должно проводиться на фоне массивной антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
Больной К., 35 лет
Доставлен в приемное отделение 1-й ГКБ транспортом «Скорой помощи» с направительным диагнозом: «Фурункул носа, реактивный отек нижнего века и мягких тканей щеки слева».
Жалобы на боль в области носа, диффузную головную боль, отек век слева, повышение температуры. Болен 7 дней. Первоначально появился болезненный гнойничок в области входа в нос слева, который постепенно увеличивался, боль нарастала. На 3-й день больной обратился к врачу поликлиники, было рекомендовано принимать внутрь тетрациклин по 0,25 г 3 раза в день. На 4-й день фурункул самопроизвольно вскрылся, больной пытался выдавить стержень. В последующие дни боль стала интенсивной, инфильтрация распространилась на верхнюю губу и щеку слева, а в последние 2 дня появился отек нижнего века слева, повысилась температура до 38,8 °C.
Объективно: в области преддверия, крыла носа слева имеется вскрывшийся в полость носа фурункул с гнойно-некротическим стержнем, гиперемия кожи и инфильтрация мягких тканей распространяются на левую щеку, на нижнее и верхнее веко слева. Увеличены, болезненны при пальпации подчелюстные лимфатические узлы слева. Дыхание через нос справа свободное, слева ослаблено. Другие ЛОР-органы – без особенностей. Температура тела при измерении через каждые 3 ч колебалась в пределах 38,5–38,9 °C. Зрение справа и слева не нарушено.
Диагноз: фурункул носа в стадии абсцедирования. Тромбоз угловой вены. Реактивный отек век и щеки слева.
После инфильтрационной анестезии 1 %-ным раствором новокаина произведено широкое вскрытие фурункула через центр воспалительного инфильтрата в области преддверия полости носа с переходом разреза на внутреннюю поверхность левого крыла носа. Края полости гнойника расширены кровоостанавливающим зажимом, ложкой Фолькмана удалены некротические массы. Разрезом под верхней губой сформирована контрапертура. В полость введена полоска перчаточной резины, которая выведена через контрапертуру. Произведена рыхлая тампонада преддверия полости носа турундами с гипертоническим раствором, смена которых производилась в последующем через каждые 6–8 ч.
Проведена комплексная интенсивная медикаментозная терапия. За 30 мин до вскрытия фурункула введено внутривенно 1,5 г цефуроксима, затем препарат вводился по 0,75 г каждые 8 ч. Больной получал также гепарин натрия по 20 000 ЕД в сутки под контролем свертываемости крови и уровня протромбина. С целью коррекции иммунной системы применялся полиоксидоний в инъекциях – внутримышечно по 6 мг в сутки.
Уже через сутки после начала лечения состояние больного улучшилось. Уменьшилась локальная болезненность, стал менее выраженным отек нижнего века и мягких тканей щеки слева, снизилась температура до 37,3–37,5 °С. В последующие дни состояние больного постоянно улучшалось, на 8-й день выписан под наблюдение врача поликлиники.
Больному при первом обращении к врачу поликлиники было назначено принимать внутрь тетрациклин по 0,25 г 3 раза в сутки. Наиболее вероятный возбудитель при фурункулезе – золотистый стафилококк, чувствительность которого к тетрациклину крайне низка, к тому же назначенная доза препарата недостаточна. Поэтому приостановить развитие фурункула не удалось, а попытка пациента выдавить стержень фурункула привела к дальнейшему распространению инфекции, появлению реактивного отека мягких тканей век и щеки, признаков тромбирования ангулярной вены. Произведенное в стационаре широкое вскрытие и дренирование фурункула и последующая интенсивная терапия позволили приостановить прогрессирование процесса и добиться выздоровления.
Искривление перегородки носа
Искривление перегородки носа – естественное (связанное с особенностями роста) или приобретенное (травматическое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания. Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Различают три вида деформации: искривление, гребень и шип или их сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.
Основные жалобы больного при деформациях перегородки носа: затруднение носового дыхания, заложенность в носу, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях возникают головная боль, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Нарушение аэрации околоносовых пазух в последующем может приводить к развитию в них воспаления на стороне поражения. Давление искривленных частей перегородки носа может привести к развитию вазомоторного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.
Диагностика деформаций перегородки носа не вызывает затруднений и устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизин, галазолин и др.). Для уточнения характера и протяженности деформации перегородки используют эндоскопию. Объективный метод исследования носового дыхания – риноманометрия. В ряде случаев важную дополнительную информацию дает компьютерная томография (КТ).
Лечение при искривлении перегородки носа хирургическое. Следует помнить, что показание к хирургическому лечению – не наличие деформации перегородки как таковое, а жалобы больного на затрудненное носовое дыхание и другие клинические проявления заболевания. Для операций на перегородке носа в последнее время часто используется общий термин «септопластика». Среди разновидностей операции выделяют два типа хирургических реконструктивных вмешательств: подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану и более щадящая методика – круговая резекция по Воячеку. Реконструктивные вмешательства на перегородке носа технически сложны. Основной вид обезболивания – наркоз, однако в частных случаях используется местная инфильтрационная анестезия.
Подслизистая резекция перегородки носа производится в условиях стационара после предварительного амбулаторного обследования больного. Операция заключается в поднадхрящнично-поднадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и, соответственно, улучшения носового дыхания. При способе Киллиана разрез слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа делают со стороны большего искривления (чаще слева) от дна к спинке носа, отступив от наружного края четырехугольного хряща на 4–5 мм. Затем распатором отслаивают слизистую оболочку с надхрящницей от хряща, надкостницу от кости в области искривления. После того как отсепаровка с одной стороны полностью завершена, переходят на другую сторону. Разрезают хрящ таким образом, чтобы не повредить надхрящницу и слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движениями производят отделение слизистой вместе с надхрящницей противоположной стороны. Используют сначала острый, затем тупой распатор. Выделенный искривленный участок хряща отсекают с помощью ножниц и скальпеля и удаляют окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами и долотом удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. Далее листки слизистой оболочки укладывают по средней линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют турундами, пропитанными какой-либо противовоспалительной мазью, или полоской поролона, которая вдета в палец хирургической перчатки. Тампоны позволяют фиксировать перегородку в новом, приданном ей после операции положении. Удаляют тампоны через 24–48 ч.
Возможные ошибки на различных этапах подслизистой резекции перегородки носа:
• разрез слизистой оболочки не следует делать слишком далеко кзади, так как в этом случае легко порвать передний край слизисто-надхрящничного лоскута при его сепаровке;
• в момент сепаровки отслаивать слизистую оболочку от хряща необходимо вместе с надхрящницей; если отслойка происходит в подслизистом слое, а не под надхрящницей, в последующем это может способствовать формированию перфорации перегородки носа;
• наибольшие сложности при сепаровке мукоперихондрия и мукопериоста возникают в области гребней и шипов, а также премаксиллы (сочленение нижнего края хряща перегородки носа с передними отделами сошника), где мукоперихондрий и мукопериост перекидываются на противоположную сторону.
Манипуляции в этой области тупым распатором легко приводят к перфорации слизистой оболочки; фиброзную ткань следует рассекать только острым распатором, лучше изогнутым.
Часто деформация перегородки носа сопровождается явлениями компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях одновременно с септопластикой выполняется одна из дополнительных операций с целью восстановления носового дыхания. Выполняются щадящая нижняя конхотомия (наряду с реконструкцией перегородки носа производится отсечение нижней носовой раковины по ее краю), подслизистая вазотомия (отсепаровка слизистой оболочки носовых раковин от костного остова с целью последующего ее рубцевания и сокращения), латероконхопексия (надламывается нижняя носовая раковина у ее основания и прижимается к латеральной стенке).
При планировании хирургического вмешательства и его выполнении необходим индивидуальный подход – следует учитывать конкретный характер изменений внутриносовых структур и максимально щадить ткани перегородки носа, слизистую оболочку, носовые раковины.
Ринопластика в условиях косметологической клиники нередко выполняется без учета состояния внутриносовых структур. В то же время известно, что травматическая деформация наружного носа часто сопровождается различными деформациями перегородки носа. Современная ринопластика, направленная на формирование (реконструкцию или воссоздание) наружного носа и устранение эстетических дефектов, должна сопровождаться и септопластикой, восстанавливающей основные функции носа (дыхание, увлажнение, обоняние и др.). Несоблюдение этого принципа – врачебная ошибка.
Больной М., 17 лет
Обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, сухость в горле, слабость, повышенную утомляемость, часто повторяющуюся головную боль.
Из анамнеза известно, что в 8-летнем возрасте перенес травму носа; был диагностирован перелом костей носа со смещением. Врач в травмпункте выполнил пальцеинструментальную репозицию костей носа, однако носовое дыхание полностью не было восстановлено, а в последующие годы затруднение носового дыхания стало еще более выраженным, больного мучили частые респираторные заболевания, он дважды перенес катаральный средний отит.
В течение 9 лет после травмы родители ребенка неоднократно обращались к оториноларингологам с вышеуказанными жалобами. Было установлено искривление перегородки носа, однако в хирургическом лечении пациенту отказывали в связи с юным возрастом последнего. Было рекомендовано выполнить реконструктивную операцию на перегородке носа после 18 лет.
Объективно: больной астенического сложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Лицевой скелет по форме близок к аденоидному типу: узкая верхняя челюсть, передние верхние зубы выходят за линию альвеолярной дуги. Пальпация передних стенок ОНП безболезненна, форма наружного носа не изменена. При передней риноскопии: просвет носовых ходов справа и слева сужен, носовое дыхание ослаблено за счет блокирования струи воздуха искривленной частью перегородки носа. Слизистая оболочка полости носа слегка отечна, цианотична. Перегородка носа S-образно искривлена, больше вправо. Нижние носовые раковины увеличены, при анемизации хорошо сокращаются. Другие ЛОР-органы без особенностей. Диагноз: Искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания. Хронический вазомоторный ринит.
Больному под эндотрахеальным наркозом выполнена риносептопластика. Одновременно произведена двусторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Послеоперационное течение гладкое. На 5-е сут выписан из стационара. При повторном осмотре пациента через 1,5 мес перегородка носа по средней линии, дыхание через нос свободное. Улучшилось общее состояние больного, нормализовался сон, повысилась работоспособность, исчезла головная боль.
Данный пример демонстрирует ошибочную тактику ведения пациента с посттравматическим искривлением перегородки носа. У молодого человека с 8-летнего возраста после перенесенной травмы отмечалось резкое затруднение носового дыхания. Это привело к замедлению нормального физического развития, нарушению формирования лицевого скелета. Упорная головная боль, частые респираторные заболевания, повторные воспаления среднего уха также могут быть связаны с имеющейся деформацией перегородки носа.
Родители неоднократно обращались за помощью к врачам, однако в реальной помощи им было отказано на том основании, что операцию на перегородке носа можно выполнять лишь после 18 лет. Однако исследования последнего десятилетия, выполненные отечественными ринологами, обосновывают целесообразность хирургической коррекции перегородки носа в более раннем возрасте. Своевременное устранение деформации перегородки носа служит профилактической мерой, предупреждающей появление целого ряда осложнений: деформаций лицевого скелета, замедления физического развития, заболеваний околоносовых пазух, уха и т. д. Учитывая чрезвычайную важность носового дыхания для развивающегося организма, даже при отсутствии осложняющих заболеваний, реконструктивные операции на перегородке носа можно производить уже с 6–7-летнего возраста. При наличии отягчающих заболеваний, связанных с деформацией перегородки носа, операцию можно проводить даже 4–5-летним детям. Однако исключительно важны в данных случаях методы операции, индивидуальный подход, тщательный выбор удаляемой ткани.
Основные жалобы больного при деформациях перегородки носа: затруднение носового дыхания, заложенность в носу, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях возникают головная боль, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Нарушение аэрации околоносовых пазух в последующем может приводить к развитию в них воспаления на стороне поражения. Давление искривленных частей перегородки носа может привести к развитию вазомоторного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.
Диагностика деформаций перегородки носа не вызывает затруднений и устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизин, галазолин и др.). Для уточнения характера и протяженности деформации перегородки используют эндоскопию. Объективный метод исследования носового дыхания – риноманометрия. В ряде случаев важную дополнительную информацию дает компьютерная томография (КТ).
Лечение при искривлении перегородки носа хирургическое. Следует помнить, что показание к хирургическому лечению – не наличие деформации перегородки как таковое, а жалобы больного на затрудненное носовое дыхание и другие клинические проявления заболевания. Для операций на перегородке носа в последнее время часто используется общий термин «септопластика». Среди разновидностей операции выделяют два типа хирургических реконструктивных вмешательств: подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану и более щадящая методика – круговая резекция по Воячеку. Реконструктивные вмешательства на перегородке носа технически сложны. Основной вид обезболивания – наркоз, однако в частных случаях используется местная инфильтрационная анестезия.
Подслизистая резекция перегородки носа производится в условиях стационара после предварительного амбулаторного обследования больного. Операция заключается в поднадхрящнично-поднадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и, соответственно, улучшения носового дыхания. При способе Киллиана разрез слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа делают со стороны большего искривления (чаще слева) от дна к спинке носа, отступив от наружного края четырехугольного хряща на 4–5 мм. Затем распатором отслаивают слизистую оболочку с надхрящницей от хряща, надкостницу от кости в области искривления. После того как отсепаровка с одной стороны полностью завершена, переходят на другую сторону. Разрезают хрящ таким образом, чтобы не повредить надхрящницу и слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движениями производят отделение слизистой вместе с надхрящницей противоположной стороны. Используют сначала острый, затем тупой распатор. Выделенный искривленный участок хряща отсекают с помощью ножниц и скальпеля и удаляют окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами и долотом удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. Далее листки слизистой оболочки укладывают по средней линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют турундами, пропитанными какой-либо противовоспалительной мазью, или полоской поролона, которая вдета в палец хирургической перчатки. Тампоны позволяют фиксировать перегородку в новом, приданном ей после операции положении. Удаляют тампоны через 24–48 ч.
Возможные ошибки на различных этапах подслизистой резекции перегородки носа:
• разрез слизистой оболочки не следует делать слишком далеко кзади, так как в этом случае легко порвать передний край слизисто-надхрящничного лоскута при его сепаровке;
• в момент сепаровки отслаивать слизистую оболочку от хряща необходимо вместе с надхрящницей; если отслойка происходит в подслизистом слое, а не под надхрящницей, в последующем это может способствовать формированию перфорации перегородки носа;
• наибольшие сложности при сепаровке мукоперихондрия и мукопериоста возникают в области гребней и шипов, а также премаксиллы (сочленение нижнего края хряща перегородки носа с передними отделами сошника), где мукоперихондрий и мукопериост перекидываются на противоположную сторону.
Манипуляции в этой области тупым распатором легко приводят к перфорации слизистой оболочки; фиброзную ткань следует рассекать только острым распатором, лучше изогнутым.
Часто деформация перегородки носа сопровождается явлениями компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях одновременно с септопластикой выполняется одна из дополнительных операций с целью восстановления носового дыхания. Выполняются щадящая нижняя конхотомия (наряду с реконструкцией перегородки носа производится отсечение нижней носовой раковины по ее краю), подслизистая вазотомия (отсепаровка слизистой оболочки носовых раковин от костного остова с целью последующего ее рубцевания и сокращения), латероконхопексия (надламывается нижняя носовая раковина у ее основания и прижимается к латеральной стенке).
При планировании хирургического вмешательства и его выполнении необходим индивидуальный подход – следует учитывать конкретный характер изменений внутриносовых структур и максимально щадить ткани перегородки носа, слизистую оболочку, носовые раковины.
Ринопластика в условиях косметологической клиники нередко выполняется без учета состояния внутриносовых структур. В то же время известно, что травматическая деформация наружного носа часто сопровождается различными деформациями перегородки носа. Современная ринопластика, направленная на формирование (реконструкцию или воссоздание) наружного носа и устранение эстетических дефектов, должна сопровождаться и септопластикой, восстанавливающей основные функции носа (дыхание, увлажнение, обоняние и др.). Несоблюдение этого принципа – врачебная ошибка.
Больной М., 17 лет
Обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, сухость в горле, слабость, повышенную утомляемость, часто повторяющуюся головную боль.
Из анамнеза известно, что в 8-летнем возрасте перенес травму носа; был диагностирован перелом костей носа со смещением. Врач в травмпункте выполнил пальцеинструментальную репозицию костей носа, однако носовое дыхание полностью не было восстановлено, а в последующие годы затруднение носового дыхания стало еще более выраженным, больного мучили частые респираторные заболевания, он дважды перенес катаральный средний отит.
В течение 9 лет после травмы родители ребенка неоднократно обращались к оториноларингологам с вышеуказанными жалобами. Было установлено искривление перегородки носа, однако в хирургическом лечении пациенту отказывали в связи с юным возрастом последнего. Было рекомендовано выполнить реконструктивную операцию на перегородке носа после 18 лет.
Объективно: больной астенического сложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Лицевой скелет по форме близок к аденоидному типу: узкая верхняя челюсть, передние верхние зубы выходят за линию альвеолярной дуги. Пальпация передних стенок ОНП безболезненна, форма наружного носа не изменена. При передней риноскопии: просвет носовых ходов справа и слева сужен, носовое дыхание ослаблено за счет блокирования струи воздуха искривленной частью перегородки носа. Слизистая оболочка полости носа слегка отечна, цианотична. Перегородка носа S-образно искривлена, больше вправо. Нижние носовые раковины увеличены, при анемизации хорошо сокращаются. Другие ЛОР-органы без особенностей. Диагноз: Искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания. Хронический вазомоторный ринит.
Больному под эндотрахеальным наркозом выполнена риносептопластика. Одновременно произведена двусторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Послеоперационное течение гладкое. На 5-е сут выписан из стационара. При повторном осмотре пациента через 1,5 мес перегородка носа по средней линии, дыхание через нос свободное. Улучшилось общее состояние больного, нормализовался сон, повысилась работоспособность, исчезла головная боль.
Данный пример демонстрирует ошибочную тактику ведения пациента с посттравматическим искривлением перегородки носа. У молодого человека с 8-летнего возраста после перенесенной травмы отмечалось резкое затруднение носового дыхания. Это привело к замедлению нормального физического развития, нарушению формирования лицевого скелета. Упорная головная боль, частые респираторные заболевания, повторные воспаления среднего уха также могут быть связаны с имеющейся деформацией перегородки носа.
Родители неоднократно обращались за помощью к врачам, однако в реальной помощи им было отказано на том основании, что операцию на перегородке носа можно выполнять лишь после 18 лет. Однако исследования последнего десятилетия, выполненные отечественными ринологами, обосновывают целесообразность хирургической коррекции перегородки носа в более раннем возрасте. Своевременное устранение деформации перегородки носа служит профилактической мерой, предупреждающей появление целого ряда осложнений: деформаций лицевого скелета, замедления физического развития, заболеваний околоносовых пазух, уха и т. д. Учитывая чрезвычайную важность носового дыхания для развивающегося организма, даже при отсутствии осложняющих заболеваний, реконструктивные операции на перегородке носа можно производить уже с 6–7-летнего возраста. При наличии отягчающих заболеваний, связанных с деформацией перегородки носа, операцию можно проводить даже 4–5-летним детям. Однако исключительно важны в данных случаях методы операции, индивидуальный подход, тщательный выбор удаляемой ткани.
Травмы носа и околоносовых пазух
Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее частым повреждениям не только ЛОР-органов, но и других частей тела. В большей степени это обусловлено его местоположением и тем, что он выступает над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы военного и бытового характера. Травмы носа могут быть открытыми – с повреждением кожного покрова, или закрытыми – без повреждения кожного покрова.
Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушибов, кровоподтеков в мягкие ткани, ссадин. Однако при большей силе удара возникают переломы костей носа со смещением или без смещения, переломы стенок околоносовых пазух, орбиты, скуловой кости, клеток решетчатого лабиринта и др.
Открытые переломы могут быть проникающими или непроникающими в полость носа, что определяется при зондировании раны. Наиболее частая причина проникающих ранений – травма носа остроконечными предметами, проникающими в нос. При этом возникают повреждения слизистой оболочки с последующими носовыми кровотечениями, инфицированием полости носа и околоносовых пазух, образованием гематом перегородки носа с последующим абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызывать повреждение ситовидной пластинки, сопровождающееся выделением спинномозговой жидкости, что опасно для жизни.
В настоящее время в клинической практике используется следующая классификация деформаций наружного носа:
• риносколиоз – боковое смещение носа;
• ринокифоз – деформация носа с образованием горба;
• ринолордоз – западение спинки носа (седловидный нос);
• платириния – приплюснутый нос;
• брахириния – чрезмерно широкий нос;
• лепториния – чрезмерно узкий (тонкий) нос;
• моллериния – мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос.
Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что выражено косметическим дефектом, западением в этой области. Может сопровождаться нарушением проходимости лобно-носового соустья. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.
Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушибов, кровоподтеков в мягкие ткани, ссадин. Однако при большей силе удара возникают переломы костей носа со смещением или без смещения, переломы стенок околоносовых пазух, орбиты, скуловой кости, клеток решетчатого лабиринта и др.
Открытые переломы могут быть проникающими или непроникающими в полость носа, что определяется при зондировании раны. Наиболее частая причина проникающих ранений – травма носа остроконечными предметами, проникающими в нос. При этом возникают повреждения слизистой оболочки с последующими носовыми кровотечениями, инфицированием полости носа и околоносовых пазух, образованием гематом перегородки носа с последующим абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызывать повреждение ситовидной пластинки, сопровождающееся выделением спинномозговой жидкости, что опасно для жизни.
В настоящее время в клинической практике используется следующая классификация деформаций наружного носа:
• риносколиоз – боковое смещение носа;
• ринокифоз – деформация носа с образованием горба;
• ринолордоз – западение спинки носа (седловидный нос);
• платириния – приплюснутый нос;
• брахириния – чрезмерно широкий нос;
• лепториния – чрезмерно узкий (тонкий) нос;
• моллериния – мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос.
Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что выражено косметическим дефектом, западением в этой области. Может сопровождаться нарушением проходимости лобно-носового соустья. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.