Резекцию решетчатых ячеек следует производить с особой осторожностью, особенно при работе с периорбитальными ячейками в области латеральной стенки пазухи. У некоторых больных в зоне lamina papyracea бывают дегисценции, содержимое глазницы может пролабировать в полость решетчатого лабиринта. Серьезной ошибкой будет спутать полипозную ткань с жиром глазницы, что визуально возможно, особенно в условиях повышенной кровоточивости. Неконтролируемое проникновение в полость глазницы может привести к повреждению зрительного нерва, важных сосудов. Чтобы предупредить удаление жировой клетчатки из глазницы, используют следующий прием. Все ткани, удаляемые из пазух, собирают в прозрачный сосуд с физиологическим раствором. Обычно полипозная ткань и слизистая оболочка тонут, в то время как жир всплывает.
Следует иметь в виду, что расположение и количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека индивидуально, поэтому при операции бывает трудно определить, осталась ли еще невскрытая ячейка или нет. В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что приводит к санации остальных под влиянием консервативного лечения. При частом рецидивировании полипоза, когда полипами обтурированы верхнечелюстная и лобная пазухи, выполняется радикальная операция с удалением всего патологического содержимого из просвета пазух. В ряде случаев это позволяет полностью исключить рецидивирование полипоза или сделать периоды ремиссий более длительными.
Продуктивные, альтернативные и смешанные формы синусита, как правило, подлежат хирургическому лечению. Хирургические вмешательства на верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазухах имеют свои особенности. При хроническом гайморите в последние годы все более широкое применение находит щадящая методика микрогайморотомии. Она позволяет выполнить диагностическую эндоскопию верхнечелюстной пазухи (синусоскопию), уточнить диагноз при изолированных поражениях верхнечелюстной пазухи, удалить из просвета пазухи кисты, инородные тела, при необходимости взять материал для гистологического исследования. Подход при микрогайморотомии осуществляют через переднюю стенку, в области клыковой ямки. Вмешательство проводят под местной инфильтрационной анестезией мягких тканей. С помощью специального троакара с гильзой диаметром 4 мм равномерными вращательными движениями легко «просверливают» переднюю стенку верхнечелюстной пазухи на уровне между корнями 3-го и 4-го зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндоскопы с 0–70° оптикой, что позволяет тщательно осмотреть стенки пазухи и выполнить необходимые манипуляции. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными вращательными движениями. Место перфорации не зашивается.
Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методу Колдуэлла – Люка. Вмешательство производится в положении больного лежа на спине, под местной анестезией или под наркозом. В преддверии полости рта под верхней губой делается горизонтальный разрез до кости на 0,5 см выше переходной складки. Разрез начинают, отступив на 4–5 мм от уздечки, и продолжают до 6-го зуба. В среднем длина разреза составляет 4 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещаются кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи формируется небольшое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей. В среднем костное трепанационное отверстие составляет около 2 см в диаметре. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и ячейки решетчатого лабиринта, поэтому их вскрывают и удаляют патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи. Операция заканчивается наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером примерно 2,5?2,0 см. Нижний край контрапертуры сглаживается острой ложкой на уровне дна носа таким образом, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога.
Возможные ошибки при выполнении радикальной операции на верхнечелюстной пазухе, которые могут привести к рецидиву воспалительного процесса:
• малый размер контрапертуры, которая в последующем постепенно уменьшается и может полностью закрыться, чем нарушается нормальное дренирование пазухи;
• недостаточно тщательное удаление патологически измененной слизистой оболочки пазухи;
• неустраненные морфологические изменения в полости носа и среднем носовом ходе, препятствующие нормальному функционированию остиомеатального комплекса (искривление перегородки носа, конха буллеза, полипы в носовых ходах, гипертрофия носовых раковин и др.).
При хроническом фронтите в тех случаях, когда остиомеатальная область блокирована гиперплазированной средней носовой раковиной, буллой решетчатой клетки, гиперплазированным крючковидным отростком, полипами и т. д., эффективно щадящее эндоназальное хирургическое вмешательство. В частности, производят расширение лобно-носового канала, удаляют патологически измененные ткани в лобной пазухе. Однако эта операция имеет ограниченные возможности при элиминации обширных рецидивирующих очагов инфекции.
Радикальная операция на лобной пазухе чаще выполняется по методу Риттера – Янсена с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому.
Разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри, загибая к боковой стенке носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 2?3 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости, отправляют их на гистологическое исследование. Через полость носа в пазуху вводят резиновую трубку (5–6 мм в диаметре и 3 см длиной) для формирования вокруг нее нового лобно-носового канала (Б.С. Преображенский). Трубку фиксируют шелковой нитью на коже. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3–4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.
Хирургическое лечение при хроническом сфеноидите имеет особенности, связанные с глубиной расположения пазухи и трудностями доступа к ней. Существуют методы эндоназального и экстраназального вскрытия клиновидной пазухи. В последние годы широкое признание получили эндоназальные операции по Мессерклингеру и Виганду с применением эндоскопов и микрохирургического инструментария.
Развитие одонтогенного гайморита связано с топографо-анатомическими взаимоотношениями зубов верхней челюсти и ее полости. Чаще поражается верхнечелюстная пазуха при пневматическом типе ее строения, когда костные стенки тонкие, а дно пазухи находится ниже дна полости носа и доходит до первого премоляра или даже клыка. «Причинным» может быть не только гангренозный зуб, легко обнаруживаемый визуально. Латентная одонтогенная инфекция может активизироваться при обострении хронического периодонтита, а также при наличии «леченого» зуба под пломбой, если зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный экссудат, также могут служить источником инфекции. Одонтогенный синусит изначально имеет хроническое течение. Клинические проявления его характеризуются малосимптомным, латентным течением. Манифестация патологического процесса возможна при респираторной инфекции, обострении воспаления в периапикальных тканях, на фоне сниженной местной и общей резистентности. Характерен одосторонний насморк, при передней риноскопии отечность и гиперемия слизистой оболочки соответствующей половины носа. Подспорье в диагностике – лучевые методы: рентгенография, КТ и МРТ. При необходимости выполняется диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи.
Лечение при одонтогенном гайморите следует начинать с санации зубов, прежде всего удалить зуб, послуживший источником воспаления в пазухе. Консервативное лечение при одонтогенном гайморите обычно мало эффективно. При наличии гнойно-продуктивного процесса в верхнечелюстной пазухе показана классическая радикальная операция. При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с радикальной операцией по Колдуэллу – Люку производится пластическое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.
Нозокомиальный синусит чаще развивается у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации, которым проведена назотрахеальная интубация или введен назогастральный зонд. Возбудители в 90 % случаев – бактерии, реже грибы, простейшие, вирусы. Эти микроорганизмы постоянно присутствуют в воздухе помещений больниц и являются высокорезистентными к традиционным антибактериальным препаратам. Обычно высеваются P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. Coli, S. aureus и др. Предрасполагающий фактор – проводимая в отделении интенсивная антибактериальная терапия, в результате чего уничтожаются условно патогенные микроорганизмы, колонизирующие слизистые оболочки. Освободившиеся поверхности заселяются высокопатогенными больничными микроорганизмами, резистентными к большинству антибиотиков. Искусственная вентиляция легких, неподвижное положение больного, отсутствие носового дыхания способствуют тому, что уже через 72–96 ч в клиновидных и решетчатых пазухах развивается воспаление.
При постановке диагноза нозокомиального синусита имеют значение анамнестические данные, бактериологическое исследование материала из пазух и первичных гнойных очагов, результаты КТ пазух до и в первые дни ИВЛ. Лечение нозокомиального синусита: пункция или дренирование пораженных пазух; адекватная антибактериальная терапия, часто комбинированная (цефалоспорины III поколения и аминогликозиды; b-лактамазазащищенные пенициллины и цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны).
Больной С., 32 года
Поступил в ЛОР-отделение 1-й ГКБ с жалобами на отечность правой щечной области, заложенность носа, гнойные выделения из носа с ихорозным запахом, диффузную головную боль, полное отсутствие обоняния, повышение температуры тела до 37,6 °С.
Из анамнеза известно, что впервые перенес острый правосторонний гнойный гаймороэтмоидит 10 лет назад. Лечился амбулаторно: были выполнены 4 пункции правой верхнечелюстной пазухи, получал антибактериальную терапию. После проведенного лечения дыхание через нос полностью не восстановилось, сохранялись скудные выделения из носа. В последующие 10 лет ежегодно по 2–3 раза отмечал простудные заболевания, за это время 6 раз перенес обострение хронического правостороннего гнойного гаймороэтмоидита. При каждом очередном обострении выполнялась рентгенография ОНП, определялось затемнение правой верхнечелюстной пазухи и прилежащих ячеек решетчатого лабиринта. Проводилось лечение: антибактериальная, противовоспалительная терапия. Лечение пункциями пазухи больному больше не предлагалось. В последние 2 года у пациента появились практически постоянные зловонные выделения из носа, а в последний год полностью пропало обоняние. Настоящее обострение длилось последние 4 дня, развилось на фоне острой респираторной инфекции. Лечился амбулаторно – аугментин по 1000 мг внутрь 2 раза в день; кларитин по 1 таблетке ежедневно; ринофлуимуцил по 2 дозы аэрозоля в обе половины носа 3 раза в день. Несмотря на проводимое лечение, состояние не улучшилось, повысилась температура тела, появился отек правой щеки; обратился в приемное отделение 1-й ГКБ.
Объективно: имеется реактивный отек правой щеки, при пальпации мягкий, безболезненный. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, пастозна. В общем и среднем носовых ходах справа имеется обильное густое гнойное отделяемое. Перегородка носа С-образно искривлена, больше вправо. Носовое дыхание затруднено справа. Другие ЛОР-органы без патологических изменений. Со стороны внутренних органов без особенностей.
На КТ околоносовых пазух определяется тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта.
Диагноз: обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита с реактивными явлениями. Искривление перегородки носа.
Больному по экстренным показаниям произведена радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, подслизистая резекция перегородки носа. По вскрытии пазухи получено свободное гнойное отделяемое под давлением, слизистая оболочка пазухи резко утолщена, полипозно изменена, ячейки решетчатого лабиринта полностью разрушены процессом (имелось сообщение пазухи с полостью носа). Все патологическое удалено, направлено на гистологическое исследование. Наложено соустье с полостью носа 2?3 см.
Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 7-е сутки под наблюдение врача поликлиники.
Данное наблюдение – иллюстрация типичной ошибки при ведении пациента с хроническим синуситом врачами поликлиники. У больного налицо длительный воспалительный процесс, требующий хирургического вмешательства в гораздо более ранние сроки. Не следует забывать и о необходимости восстановить нормальную анатомию полости носа путем реконструкции перегородки носа, что позволяет восстановить аэрацию верхнечелюстной пазухи и, в сочетании с консервативным лечением, способствует переходу процесса в стадию стойкой ремиссии. Неясен отказ врачей от пункции верхнечелюстной пазухи. Своевременное ее выполнение могло предотвратить появление реактивных осложнений. Более раннее применение КТ позволило бы сделать заключение о продуктивной форме синусита, что также является показанием к хирургическому лечению. В заключение хочется добавить, что сложности в диагностике и лечении заболевания не должны негативно отражаться на пациенте. Во избежание этого необходимо прибегать к консультативной помощи специализированных учреждений.
Больной Ш., 47 лет
Обратился в консультативную поликлинику 1-й ГКБ г. Москвы по направлению врача-невролога. Жалобы на упорную головную боль с локализацией в теменно-затылочной области, постоянную тяжесть в голове, слабость, недомогание.
Болен около 3 лет, начало заболевания связывает с перенесенным острым респираторным заболеванием. Обращался к участковому врачу, который направил его к неврологу. Было назначено симптоматическое лечение по поводу головной боли. Эффект был кратковременный и неполный. 1,5 года назад был консультирован ЛОР-врачом районной поликлиники. При осмотре и на обзорной рентгенограмме ОНП патологии не выявлено. При очередном обращении к неврологу было рекомендовано сделать КТ головного мозга и ОНП. На КТ отмечено затемнение левой клиновидной пазухи.
Осмотр ЛОР-врача: форма наружного носа не изменена, пальпация передних стенок лобных и верхнечелюстных пазух безболезненна, регионарные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Нос – дыхание свободное, перегородка по средней линии, носовые ходы широкие, в просвете их скудный слизистый секрет. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная, в носоглотке – без особенностей. Гортань, уши – в норме. На КТ ОНП, выполненной 2 нед назад, клиновидные пазухи асимметричны, левая в 1,5 раза больше правой, межпазушная перегородка смещена вправо. Левая клиновидная пазуха гомогенно затемнена. Другие ОНП пневматизированы нормально.
Диагноз: хронический левосторонний сфеноидит. Рекомендовано хирургическое лечение.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция – эндоназальная эндоскопическая сфеноидотомия слева. Во время операции после вскрытия передней стенки клиновидной пазухи слева из нее под давлением выделилось до 4,0 мл густого гноя. Слизистая оболочка пазухи была утолщена до 4–5 мм. Все патологическое из пазухи удалено, сформировано широкое сообщение пазухи с полостью носа. Окончательный диагноз: хронический гнойный сфеноидит слева. Больной уже после выхода из наркоза отметил значительно меньшую выраженность головной боли, которая в последующие 4–5 дней полностью исчезла. Выписан через 6 дней после операции под наблюдение ЛОР-врача.
Данное наблюдение – иллюстрация того, что причиной упорной головной боли может быть хроническое воспаление клиновидной пазухи, распознать которое на основании только клинических признаков бывает сложно. У больного не было температурной реакции, отсутствовали выделения по задней стенке глотки, которые могли быть косвенным признаком воспаления в задней группе ОНП. Однако упорный характер головной боли, ее локализация должны были насторожить врача-оториноларинголога. К сожалению, при первоначальном обращении ЛОР-врач ограничился обзорной рентгенографией ОНП, которая не дает представления о состоянии задней группы пазух. Лишь через 1,5 года после первичного обращения больному была выполнена КТ ОНП (и то по рекомендации невролога) и диагностирован сфеноидит. Проведенное хирургическое лечение позволило избавить пациента от головной боли и предотвратить возможные осложнения.
Больная П., 27 лет
Переведена в ЛОР-отделение 1-й ГКБ из отделения глазных болезней, где она находилась в течение 5 дней с диагнозом «Аллергический отек век правого глаза».
Жалобы на припухлость век справа, больше верхнего, головную боль и ощущение тяжести в лобных отделах головы, субфебрильную температуру.
Больна 10 дней, когда впервые заметила отечность век правого глаза. Страдает круглогодичным аллергическим ринитом, есть аллергия на домашнюю пыль, ряд пищевых продуктов. Окулист районной поликлиники, к которому больная обратилась, посчитал, что отек век у больной аллергической природы. Проводилась амбулаторно гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Отек век не уменьшался, больная через 5 дней была госпитализирована в глазное отделение, где наряду с антигистаминными препаратами применялись кортикостероиды. В первые дни отек незначительно уменьшился, однако на 4-й день пребывания в стационаре у больной наряду с отеком век появилась головная боль, вечером температура повысилась до 37,5 °С. Была назначена консультация оториноларинголога, выполнена обзорная рентгенограмма ОНП. На рентгенограмме отмечено затемнение правой лобной ячейки решетчатого лабиринта и правой верхнечелюстной пазухи. Была выполнена диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи – аспирировано, а затем вымыто до 5,0 мл слизисто-гнойного секрета.
Больная переведена в ЛОР-отделение с диагнозом: острый гнойный гемисинусит справа. Реактивный отек век правого глаза.
Учитывая жалобы на головную боль, наличие субфебрильной температуры и реактивного отека век правого глаза, произведена трепанопункция правой лобной пазухи. При проникновении в пазуху через трепанационное отверстие под давлением выделился гной. После контроля под ЭОПом нахождения канюли в пазухе произведено промывание лобной пазухи. Промывание резко затруднено, удалось после тщательной анемизации области соустья 0,1 %-ным раствором адреналина, введения в пазуху гидрокортизона. В пазуху после промывания раствором фурацилина введено 2,0 мл гентамицина. В последующем ежедневно производились пункции правой верхнечелюстной пазухи с промыванием ее и введением раствора антибиотика, промывание лобной пазухи через канюлю также с последующим введением раствора антибиотика. Одновременно больная получала системную антибактериальную терапию – цефуроксим по 750 мг внутримышечно 3 раза в сутки, антигистаминные препараты.
Состояние больной улучшилось уже после первых промываний лобной и верхнечелюстной пазух – перестала беспокоить головная боль, нормализовалась температура, уменьшился отек век. На 6-й день пребывания больной в ЛОР-отделении при промывании лобной и верхнечелюстной пазух промывная жидкость чистая. Удалена канюля из лобной пазухи. На 8-й день в удовлетворительном состоянии отпущена под наблюдение ЛОР-врача поликлиники.
Клиническое наблюдение – иллюстрация сравнительно частой врачебной ошибки, когда врачи общей практики и окулисты просматривают самое начало риносинусогенного орбитального осложнения. У больной реактивный отек век развился на фоне экссудативного гемисинусита, протекавшего вначале без клинической манифестации. Лишь на 10-й день от начала заболевания жалобы больной на головную боль и повышение температуры тела насторожили лечащего врача-окулиста и заставили обратить внимание на состояние околоносовых пазух. Санация первичного очага инфекции – первостепенная задача при лечении больного с орбитальным осложнением. Необходимо исходить из того, что отек век нередко бывает начальным проявлением других, более тяжелых форм глазничных осложнений, которые могут переходить одно в другое; при этом тяжесть заболевания прогрессивно нарастает в течение нескольких часов.
Новообразования носа и околоносовых пазух
Следует иметь в виду, что расположение и количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека индивидуально, поэтому при операции бывает трудно определить, осталась ли еще невскрытая ячейка или нет. В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что приводит к санации остальных под влиянием консервативного лечения. При частом рецидивировании полипоза, когда полипами обтурированы верхнечелюстная и лобная пазухи, выполняется радикальная операция с удалением всего патологического содержимого из просвета пазух. В ряде случаев это позволяет полностью исключить рецидивирование полипоза или сделать периоды ремиссий более длительными.
Продуктивные, альтернативные и смешанные формы синусита, как правило, подлежат хирургическому лечению. Хирургические вмешательства на верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазухах имеют свои особенности. При хроническом гайморите в последние годы все более широкое применение находит щадящая методика микрогайморотомии. Она позволяет выполнить диагностическую эндоскопию верхнечелюстной пазухи (синусоскопию), уточнить диагноз при изолированных поражениях верхнечелюстной пазухи, удалить из просвета пазухи кисты, инородные тела, при необходимости взять материал для гистологического исследования. Подход при микрогайморотомии осуществляют через переднюю стенку, в области клыковой ямки. Вмешательство проводят под местной инфильтрационной анестезией мягких тканей. С помощью специального троакара с гильзой диаметром 4 мм равномерными вращательными движениями легко «просверливают» переднюю стенку верхнечелюстной пазухи на уровне между корнями 3-го и 4-го зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндоскопы с 0–70° оптикой, что позволяет тщательно осмотреть стенки пазухи и выполнить необходимые манипуляции. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными вращательными движениями. Место перфорации не зашивается.
Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методу Колдуэлла – Люка. Вмешательство производится в положении больного лежа на спине, под местной анестезией или под наркозом. В преддверии полости рта под верхней губой делается горизонтальный разрез до кости на 0,5 см выше переходной складки. Разрез начинают, отступив на 4–5 мм от уздечки, и продолжают до 6-го зуба. В среднем длина разреза составляет 4 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещаются кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи формируется небольшое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей. В среднем костное трепанационное отверстие составляет около 2 см в диаметре. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и ячейки решетчатого лабиринта, поэтому их вскрывают и удаляют патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи. Операция заканчивается наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером примерно 2,5?2,0 см. Нижний край контрапертуры сглаживается острой ложкой на уровне дна носа таким образом, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога.
Возможные ошибки при выполнении радикальной операции на верхнечелюстной пазухе, которые могут привести к рецидиву воспалительного процесса:
• малый размер контрапертуры, которая в последующем постепенно уменьшается и может полностью закрыться, чем нарушается нормальное дренирование пазухи;
• недостаточно тщательное удаление патологически измененной слизистой оболочки пазухи;
• неустраненные морфологические изменения в полости носа и среднем носовом ходе, препятствующие нормальному функционированию остиомеатального комплекса (искривление перегородки носа, конха буллеза, полипы в носовых ходах, гипертрофия носовых раковин и др.).
При хроническом фронтите в тех случаях, когда остиомеатальная область блокирована гиперплазированной средней носовой раковиной, буллой решетчатой клетки, гиперплазированным крючковидным отростком, полипами и т. д., эффективно щадящее эндоназальное хирургическое вмешательство. В частности, производят расширение лобно-носового канала, удаляют патологически измененные ткани в лобной пазухе. Однако эта операция имеет ограниченные возможности при элиминации обширных рецидивирующих очагов инфекции.
Радикальная операция на лобной пазухе чаще выполняется по методу Риттера – Янсена с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому.
Разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри, загибая к боковой стенке носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 2?3 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости, отправляют их на гистологическое исследование. Через полость носа в пазуху вводят резиновую трубку (5–6 мм в диаметре и 3 см длиной) для формирования вокруг нее нового лобно-носового канала (Б.С. Преображенский). Трубку фиксируют шелковой нитью на коже. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3–4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.
Хирургическое лечение при хроническом сфеноидите имеет особенности, связанные с глубиной расположения пазухи и трудностями доступа к ней. Существуют методы эндоназального и экстраназального вскрытия клиновидной пазухи. В последние годы широкое признание получили эндоназальные операции по Мессерклингеру и Виганду с применением эндоскопов и микрохирургического инструментария.
Развитие одонтогенного гайморита связано с топографо-анатомическими взаимоотношениями зубов верхней челюсти и ее полости. Чаще поражается верхнечелюстная пазуха при пневматическом типе ее строения, когда костные стенки тонкие, а дно пазухи находится ниже дна полости носа и доходит до первого премоляра или даже клыка. «Причинным» может быть не только гангренозный зуб, легко обнаруживаемый визуально. Латентная одонтогенная инфекция может активизироваться при обострении хронического периодонтита, а также при наличии «леченого» зуба под пломбой, если зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный экссудат, также могут служить источником инфекции. Одонтогенный синусит изначально имеет хроническое течение. Клинические проявления его характеризуются малосимптомным, латентным течением. Манифестация патологического процесса возможна при респираторной инфекции, обострении воспаления в периапикальных тканях, на фоне сниженной местной и общей резистентности. Характерен одосторонний насморк, при передней риноскопии отечность и гиперемия слизистой оболочки соответствующей половины носа. Подспорье в диагностике – лучевые методы: рентгенография, КТ и МРТ. При необходимости выполняется диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи.
Лечение при одонтогенном гайморите следует начинать с санации зубов, прежде всего удалить зуб, послуживший источником воспаления в пазухе. Консервативное лечение при одонтогенном гайморите обычно мало эффективно. При наличии гнойно-продуктивного процесса в верхнечелюстной пазухе показана классическая радикальная операция. При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с радикальной операцией по Колдуэллу – Люку производится пластическое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.
Нозокомиальный синусит чаще развивается у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации, которым проведена назотрахеальная интубация или введен назогастральный зонд. Возбудители в 90 % случаев – бактерии, реже грибы, простейшие, вирусы. Эти микроорганизмы постоянно присутствуют в воздухе помещений больниц и являются высокорезистентными к традиционным антибактериальным препаратам. Обычно высеваются P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. Coli, S. aureus и др. Предрасполагающий фактор – проводимая в отделении интенсивная антибактериальная терапия, в результате чего уничтожаются условно патогенные микроорганизмы, колонизирующие слизистые оболочки. Освободившиеся поверхности заселяются высокопатогенными больничными микроорганизмами, резистентными к большинству антибиотиков. Искусственная вентиляция легких, неподвижное положение больного, отсутствие носового дыхания способствуют тому, что уже через 72–96 ч в клиновидных и решетчатых пазухах развивается воспаление.
При постановке диагноза нозокомиального синусита имеют значение анамнестические данные, бактериологическое исследование материала из пазух и первичных гнойных очагов, результаты КТ пазух до и в первые дни ИВЛ. Лечение нозокомиального синусита: пункция или дренирование пораженных пазух; адекватная антибактериальная терапия, часто комбинированная (цефалоспорины III поколения и аминогликозиды; b-лактамазазащищенные пенициллины и цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны).
Больной С., 32 года
Поступил в ЛОР-отделение 1-й ГКБ с жалобами на отечность правой щечной области, заложенность носа, гнойные выделения из носа с ихорозным запахом, диффузную головную боль, полное отсутствие обоняния, повышение температуры тела до 37,6 °С.
Из анамнеза известно, что впервые перенес острый правосторонний гнойный гаймороэтмоидит 10 лет назад. Лечился амбулаторно: были выполнены 4 пункции правой верхнечелюстной пазухи, получал антибактериальную терапию. После проведенного лечения дыхание через нос полностью не восстановилось, сохранялись скудные выделения из носа. В последующие 10 лет ежегодно по 2–3 раза отмечал простудные заболевания, за это время 6 раз перенес обострение хронического правостороннего гнойного гаймороэтмоидита. При каждом очередном обострении выполнялась рентгенография ОНП, определялось затемнение правой верхнечелюстной пазухи и прилежащих ячеек решетчатого лабиринта. Проводилось лечение: антибактериальная, противовоспалительная терапия. Лечение пункциями пазухи больному больше не предлагалось. В последние 2 года у пациента появились практически постоянные зловонные выделения из носа, а в последний год полностью пропало обоняние. Настоящее обострение длилось последние 4 дня, развилось на фоне острой респираторной инфекции. Лечился амбулаторно – аугментин по 1000 мг внутрь 2 раза в день; кларитин по 1 таблетке ежедневно; ринофлуимуцил по 2 дозы аэрозоля в обе половины носа 3 раза в день. Несмотря на проводимое лечение, состояние не улучшилось, повысилась температура тела, появился отек правой щеки; обратился в приемное отделение 1-й ГКБ.
Объективно: имеется реактивный отек правой щеки, при пальпации мягкий, безболезненный. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, пастозна. В общем и среднем носовых ходах справа имеется обильное густое гнойное отделяемое. Перегородка носа С-образно искривлена, больше вправо. Носовое дыхание затруднено справа. Другие ЛОР-органы без патологических изменений. Со стороны внутренних органов без особенностей.
На КТ околоносовых пазух определяется тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта.
Диагноз: обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита с реактивными явлениями. Искривление перегородки носа.
Больному по экстренным показаниям произведена радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, подслизистая резекция перегородки носа. По вскрытии пазухи получено свободное гнойное отделяемое под давлением, слизистая оболочка пазухи резко утолщена, полипозно изменена, ячейки решетчатого лабиринта полностью разрушены процессом (имелось сообщение пазухи с полостью носа). Все патологическое удалено, направлено на гистологическое исследование. Наложено соустье с полостью носа 2?3 см.
Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 7-е сутки под наблюдение врача поликлиники.
Данное наблюдение – иллюстрация типичной ошибки при ведении пациента с хроническим синуситом врачами поликлиники. У больного налицо длительный воспалительный процесс, требующий хирургического вмешательства в гораздо более ранние сроки. Не следует забывать и о необходимости восстановить нормальную анатомию полости носа путем реконструкции перегородки носа, что позволяет восстановить аэрацию верхнечелюстной пазухи и, в сочетании с консервативным лечением, способствует переходу процесса в стадию стойкой ремиссии. Неясен отказ врачей от пункции верхнечелюстной пазухи. Своевременное ее выполнение могло предотвратить появление реактивных осложнений. Более раннее применение КТ позволило бы сделать заключение о продуктивной форме синусита, что также является показанием к хирургическому лечению. В заключение хочется добавить, что сложности в диагностике и лечении заболевания не должны негативно отражаться на пациенте. Во избежание этого необходимо прибегать к консультативной помощи специализированных учреждений.
Больной Ш., 47 лет
Обратился в консультативную поликлинику 1-й ГКБ г. Москвы по направлению врача-невролога. Жалобы на упорную головную боль с локализацией в теменно-затылочной области, постоянную тяжесть в голове, слабость, недомогание.
Болен около 3 лет, начало заболевания связывает с перенесенным острым респираторным заболеванием. Обращался к участковому врачу, который направил его к неврологу. Было назначено симптоматическое лечение по поводу головной боли. Эффект был кратковременный и неполный. 1,5 года назад был консультирован ЛОР-врачом районной поликлиники. При осмотре и на обзорной рентгенограмме ОНП патологии не выявлено. При очередном обращении к неврологу было рекомендовано сделать КТ головного мозга и ОНП. На КТ отмечено затемнение левой клиновидной пазухи.
Осмотр ЛОР-врача: форма наружного носа не изменена, пальпация передних стенок лобных и верхнечелюстных пазух безболезненна, регионарные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Нос – дыхание свободное, перегородка по средней линии, носовые ходы широкие, в просвете их скудный слизистый секрет. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная, в носоглотке – без особенностей. Гортань, уши – в норме. На КТ ОНП, выполненной 2 нед назад, клиновидные пазухи асимметричны, левая в 1,5 раза больше правой, межпазушная перегородка смещена вправо. Левая клиновидная пазуха гомогенно затемнена. Другие ОНП пневматизированы нормально.
Диагноз: хронический левосторонний сфеноидит. Рекомендовано хирургическое лечение.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция – эндоназальная эндоскопическая сфеноидотомия слева. Во время операции после вскрытия передней стенки клиновидной пазухи слева из нее под давлением выделилось до 4,0 мл густого гноя. Слизистая оболочка пазухи была утолщена до 4–5 мм. Все патологическое из пазухи удалено, сформировано широкое сообщение пазухи с полостью носа. Окончательный диагноз: хронический гнойный сфеноидит слева. Больной уже после выхода из наркоза отметил значительно меньшую выраженность головной боли, которая в последующие 4–5 дней полностью исчезла. Выписан через 6 дней после операции под наблюдение ЛОР-врача.
Данное наблюдение – иллюстрация того, что причиной упорной головной боли может быть хроническое воспаление клиновидной пазухи, распознать которое на основании только клинических признаков бывает сложно. У больного не было температурной реакции, отсутствовали выделения по задней стенке глотки, которые могли быть косвенным признаком воспаления в задней группе ОНП. Однако упорный характер головной боли, ее локализация должны были насторожить врача-оториноларинголога. К сожалению, при первоначальном обращении ЛОР-врач ограничился обзорной рентгенографией ОНП, которая не дает представления о состоянии задней группы пазух. Лишь через 1,5 года после первичного обращения больному была выполнена КТ ОНП (и то по рекомендации невролога) и диагностирован сфеноидит. Проведенное хирургическое лечение позволило избавить пациента от головной боли и предотвратить возможные осложнения.
Больная П., 27 лет
Переведена в ЛОР-отделение 1-й ГКБ из отделения глазных болезней, где она находилась в течение 5 дней с диагнозом «Аллергический отек век правого глаза».
Жалобы на припухлость век справа, больше верхнего, головную боль и ощущение тяжести в лобных отделах головы, субфебрильную температуру.
Больна 10 дней, когда впервые заметила отечность век правого глаза. Страдает круглогодичным аллергическим ринитом, есть аллергия на домашнюю пыль, ряд пищевых продуктов. Окулист районной поликлиники, к которому больная обратилась, посчитал, что отек век у больной аллергической природы. Проводилась амбулаторно гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Отек век не уменьшался, больная через 5 дней была госпитализирована в глазное отделение, где наряду с антигистаминными препаратами применялись кортикостероиды. В первые дни отек незначительно уменьшился, однако на 4-й день пребывания в стационаре у больной наряду с отеком век появилась головная боль, вечером температура повысилась до 37,5 °С. Была назначена консультация оториноларинголога, выполнена обзорная рентгенограмма ОНП. На рентгенограмме отмечено затемнение правой лобной ячейки решетчатого лабиринта и правой верхнечелюстной пазухи. Была выполнена диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи – аспирировано, а затем вымыто до 5,0 мл слизисто-гнойного секрета.
Больная переведена в ЛОР-отделение с диагнозом: острый гнойный гемисинусит справа. Реактивный отек век правого глаза.
Учитывая жалобы на головную боль, наличие субфебрильной температуры и реактивного отека век правого глаза, произведена трепанопункция правой лобной пазухи. При проникновении в пазуху через трепанационное отверстие под давлением выделился гной. После контроля под ЭОПом нахождения канюли в пазухе произведено промывание лобной пазухи. Промывание резко затруднено, удалось после тщательной анемизации области соустья 0,1 %-ным раствором адреналина, введения в пазуху гидрокортизона. В пазуху после промывания раствором фурацилина введено 2,0 мл гентамицина. В последующем ежедневно производились пункции правой верхнечелюстной пазухи с промыванием ее и введением раствора антибиотика, промывание лобной пазухи через канюлю также с последующим введением раствора антибиотика. Одновременно больная получала системную антибактериальную терапию – цефуроксим по 750 мг внутримышечно 3 раза в сутки, антигистаминные препараты.
Состояние больной улучшилось уже после первых промываний лобной и верхнечелюстной пазух – перестала беспокоить головная боль, нормализовалась температура, уменьшился отек век. На 6-й день пребывания больной в ЛОР-отделении при промывании лобной и верхнечелюстной пазух промывная жидкость чистая. Удалена канюля из лобной пазухи. На 8-й день в удовлетворительном состоянии отпущена под наблюдение ЛОР-врача поликлиники.
Клиническое наблюдение – иллюстрация сравнительно частой врачебной ошибки, когда врачи общей практики и окулисты просматривают самое начало риносинусогенного орбитального осложнения. У больной реактивный отек век развился на фоне экссудативного гемисинусита, протекавшего вначале без клинической манифестации. Лишь на 10-й день от начала заболевания жалобы больной на головную боль и повышение температуры тела насторожили лечащего врача-окулиста и заставили обратить внимание на состояние околоносовых пазух. Санация первичного очага инфекции – первостепенная задача при лечении больного с орбитальным осложнением. Необходимо исходить из того, что отек век нередко бывает начальным проявлением других, более тяжелых форм глазничных осложнений, которые могут переходить одно в другое; при этом тяжесть заболевания прогрессивно нарастает в течение нескольких часов.
Новообразования носа и околоносовых пазух
В полости носа и околоносовых пазух встречаются опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли. Они отражены в Международной классификации и по частоте находятся на втором месте после новообразований гортани.
Опухолеподобные образования данной локализации довольно разнообразны, их необходимо разграничивать с опухолями. Один из наиболее частых патологических процессов в данной области, который можно определить как опухолевидное образование – полипоз носа и пазух.
Полипозный риносинусит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым, местные аллергические реакции. Полипы чаще бывают множественного характера, различных размеров, иногда могут обтурировать всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие носа. Гистологически полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране. Строма полипа отечна, содержит небольшое количество желез и сосудов, он практически лишен нервных окончаний. В строме полипа располагаются фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы. Основные клетки – эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки. В ткани полипа присутствуют биологически активные вещества: гистамин, серотонин, лейкотриены, норэпинефрин, кинины, простагландины. Медиаторы воспаления нарушают ионный транспортный механизм (увеличивается абсорбция натрия и секреция хлора). Этот усиленный ионный транспорт вызывает задержку воды в клетках и собственной пластинке полипов, что приводит к клеточному интерстициальному отеку, а также росту и персистенции носовых полипов.
По мнению Г.З. Пискунова (2007), в зависимости от этиологических факторов, способствующих развитию полипозного риносинусита, следует различать отдельные его формы:
• полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух;
• полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух;
• полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки;
• полипоз при муковисцидозе, синдроме Картагенера.
Полипозный риносинусит требует комплексной патогенетической терапии, важный компонент которой – применение топических кортикостероидных препаратов. При решении вопроса о наиболее целесообразной лечебной тактике необходимо правильно определить вид полипозного риносинусита. При первых трех видах полипозного синусита показано хирургическое лечение – эндоскопическая эндоназальная или радикальная операция. При общей патологии синусита требуется длительная медикаментозная терапия.
При полипозно-гнойном синусите выполнение только полипотомии носа без санации околоносовых пазух – врачебная ошибка. Последующая тампонада носа, резко затрудняющая отток патологического секрета из пазух, может спровоцировать развитие риносинусогенных осложнений.
Еще один вид опухолеподобного образования – фиброзная дисплазия, поражающая костные структуры верхней челюсти и представляющая собой неинкапсулированное образование из фиброзной соединительной ткани, развивающейся взамен нормальной костной. У больного отмечается безболезненная плотная припухлость в области щеки, которая медленно увеличивается. Распространение образования на боковую стенку носа выражено затруднением носового дыхания, возможно развитие хронического гайморита вследствие нарушения оттока из этой пазухи. Рентгенологически, наряду со снижением пневматизации верхнечелюстной пазухи, нередко выявляются дефекты костной ткани. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования материала, полученного при вскрытии пазухи. Лечение хирургическое, совместно со стоматологом.
Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа) – медленно растущее образование, локализующееся чаще в хрящевом отделе перегородки носа; имеет широкое основание, неровную, бугристую поверхность, легко кровоточит при дотрагивании. Чаще встречается у женщин, особенно в период беременности, проявляется частыми кровотечениями из носа, обычно небольшими порциями. Диагноз подтверждается результатами гистологического исследования удаленного новообразования. Во избежание рецидива новообразование должно быть удалено с подлежащим участком надхрящницы и хряща. Некоторые отоларингологи применяют электрокоагуляцию или крио-, лазеродеструкцию гранулемы.
К доброкачественным опухолям носа и околоносовых пазух относятся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы и остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли).
Папиллома – сравнительно редкая опухоль носа, одинаково часто бывает у мужчин и женщин в возрасте старше 50?лет. Различают грибовидные, инвертированные и переходно-клеточные папилломы. Грибовидная форма локализуется в преддверии носа (перегородка носа, дно, внутренняя поверхность крыльев носа) и по внешнему виду напоминает цветную капусту. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы исходят из слизистой оболочки глубоко расположенных отделов полости носа, чаще располагаются на боковой стенке и проявляют склонность к малигнизации, которая отмечается у 4–5 % больных.
Лечение – хирургическое. После эксцизии грибовидной папилломы производится криовоздействие или электрокаустика исходного места опухоли. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы удаляются с использованием доступа по Денкеру, а при необходимости и по Муру, при этом следует стремиться к полному удалению опухоли.
Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы – капиллярная и кавернозная, лимфангиомы) встречаются относительно редко, развиваются на перегородке носа, нижних носовых раковинах, в области свода полости носа. Растут они медленно, периодически кровоточат, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, чаще имеют вид округлой бугристой синюшной опухоли. Гемангиомы, располагающиеся на латеральной стенке полости носа, имеют повышенную склонность к малигнизации. Лечение хирургическое.
Остеома – доброкачественная опухоль, исходящая из костной ткани и отличающаяся медленным ростом. Чаще располагаются в лобных пазухах и решетчатой кости, реже в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии функциональных, косметических и иных нарушений нет оснований к немедленному хирургическому лечению остеомы. В таком случае проводится длительное наблюдение; заметный рост остеомы – показание к ее удалению. Иногда остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полость черепа, орбиту, деформировать лицевой скелет и быть причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и обоняния. Лечение хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.
Опухолеподобные образования данной локализации довольно разнообразны, их необходимо разграничивать с опухолями. Один из наиболее частых патологических процессов в данной области, который можно определить как опухолевидное образование – полипоз носа и пазух.
Полипозный риносинусит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым, местные аллергические реакции. Полипы чаще бывают множественного характера, различных размеров, иногда могут обтурировать всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие носа. Гистологически полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране. Строма полипа отечна, содержит небольшое количество желез и сосудов, он практически лишен нервных окончаний. В строме полипа располагаются фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы. Основные клетки – эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки. В ткани полипа присутствуют биологически активные вещества: гистамин, серотонин, лейкотриены, норэпинефрин, кинины, простагландины. Медиаторы воспаления нарушают ионный транспортный механизм (увеличивается абсорбция натрия и секреция хлора). Этот усиленный ионный транспорт вызывает задержку воды в клетках и собственной пластинке полипов, что приводит к клеточному интерстициальному отеку, а также росту и персистенции носовых полипов.
По мнению Г.З. Пискунова (2007), в зависимости от этиологических факторов, способствующих развитию полипозного риносинусита, следует различать отдельные его формы:
• полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух;
• полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух;
• полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки;
• полипоз при муковисцидозе, синдроме Картагенера.
Полипозный риносинусит требует комплексной патогенетической терапии, важный компонент которой – применение топических кортикостероидных препаратов. При решении вопроса о наиболее целесообразной лечебной тактике необходимо правильно определить вид полипозного риносинусита. При первых трех видах полипозного синусита показано хирургическое лечение – эндоскопическая эндоназальная или радикальная операция. При общей патологии синусита требуется длительная медикаментозная терапия.
При полипозно-гнойном синусите выполнение только полипотомии носа без санации околоносовых пазух – врачебная ошибка. Последующая тампонада носа, резко затрудняющая отток патологического секрета из пазух, может спровоцировать развитие риносинусогенных осложнений.
Еще один вид опухолеподобного образования – фиброзная дисплазия, поражающая костные структуры верхней челюсти и представляющая собой неинкапсулированное образование из фиброзной соединительной ткани, развивающейся взамен нормальной костной. У больного отмечается безболезненная плотная припухлость в области щеки, которая медленно увеличивается. Распространение образования на боковую стенку носа выражено затруднением носового дыхания, возможно развитие хронического гайморита вследствие нарушения оттока из этой пазухи. Рентгенологически, наряду со снижением пневматизации верхнечелюстной пазухи, нередко выявляются дефекты костной ткани. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования материала, полученного при вскрытии пазухи. Лечение хирургическое, совместно со стоматологом.
Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа) – медленно растущее образование, локализующееся чаще в хрящевом отделе перегородки носа; имеет широкое основание, неровную, бугристую поверхность, легко кровоточит при дотрагивании. Чаще встречается у женщин, особенно в период беременности, проявляется частыми кровотечениями из носа, обычно небольшими порциями. Диагноз подтверждается результатами гистологического исследования удаленного новообразования. Во избежание рецидива новообразование должно быть удалено с подлежащим участком надхрящницы и хряща. Некоторые отоларингологи применяют электрокоагуляцию или крио-, лазеродеструкцию гранулемы.
К доброкачественным опухолям носа и околоносовых пазух относятся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы и остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли).
Папиллома – сравнительно редкая опухоль носа, одинаково часто бывает у мужчин и женщин в возрасте старше 50?лет. Различают грибовидные, инвертированные и переходно-клеточные папилломы. Грибовидная форма локализуется в преддверии носа (перегородка носа, дно, внутренняя поверхность крыльев носа) и по внешнему виду напоминает цветную капусту. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы исходят из слизистой оболочки глубоко расположенных отделов полости носа, чаще располагаются на боковой стенке и проявляют склонность к малигнизации, которая отмечается у 4–5 % больных.
Лечение – хирургическое. После эксцизии грибовидной папилломы производится криовоздействие или электрокаустика исходного места опухоли. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы удаляются с использованием доступа по Денкеру, а при необходимости и по Муру, при этом следует стремиться к полному удалению опухоли.
Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы – капиллярная и кавернозная, лимфангиомы) встречаются относительно редко, развиваются на перегородке носа, нижних носовых раковинах, в области свода полости носа. Растут они медленно, периодически кровоточат, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, чаще имеют вид округлой бугристой синюшной опухоли. Гемангиомы, располагающиеся на латеральной стенке полости носа, имеют повышенную склонность к малигнизации. Лечение хирургическое.
Остеома – доброкачественная опухоль, исходящая из костной ткани и отличающаяся медленным ростом. Чаще располагаются в лобных пазухах и решетчатой кости, реже в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии функциональных, косметических и иных нарушений нет оснований к немедленному хирургическому лечению остеомы. В таком случае проводится длительное наблюдение; заметный рост остеомы – показание к ее удалению. Иногда остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полость черепа, орбиту, деформировать лицевой скелет и быть причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и обоняния. Лечение хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента