Владимир Тимофеевич Пальчун. ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках

Пальчун Владимир Тимофеевич, Лучихин Лев Александрович
Лор-болезни: учиться на чужих ошибках

Введение

   В практической медицине проблема врачебных ошибок имеет исключительное значение, поскольку нередко они совершаются именно при лечебных назначениях, в действии, бездействии или пассивности врачей – порой с причинением вреда больным, что ведет за собой юридическую ответственность. Количество врачебных ошибок во всех странах исчисляется сотнями тысяч и сопровождается большими финансовыми потерями.
   Врачи искренне не желают и даже боятся совершать врачебные ошибки. Им хорошо известно, что эти ошибки могут стать катастрофой и для больного, и, конечно, для врача. Только постоянное повышение квалификации дает врачам возможность минимизировать количество ошибок в своей практике, но очень часто у них нет достаточных целенаправленных усилий по пополнению своих профессиональных знаний.
   Деятельность врача при работе с больным начинается с формирования клинического анализа, выводами из которого являются диагноз, лечебная тактика, лечебные назначения и их коррекция, а также последующие практические рекомендации. Врачебные ошибки лечебного характера, как правило, лежат в области клинического анализа. Часто они обусловлены следующими профессиональными упущениями: 1 – получением недостаточной информации из анамнеза morbi и vitae и данных обследования больного для клинического анализа; 2 – неглубокой профессиональной оценкой или трактовкой полученных о болезни и больном материалов. Таким образом, неведение (1) и недомыслие (2) лежат в основе врачебных ошибок.
   Эта книга познакомит читателей с ошибками врачей, обсуждаемыми на конференциях ЛОР-клиники Московской городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова. На каждой конференции рассматривались истории болезней 25–30 как плановых больных, так и тех, кому требовалась безотлагательная помощь. Материалы во многом представлены врачами приемного отделения и ЛОР-стационара больницы.

Глава 1
Врачебные ошибки в работе оториноларинголога

   Noli nocere
   (Не навреди)

   Врачебные ошибки с причинением вреда больному подстерегают каждого врача при исполнении им профессиональной деятельности. Их распространенность и тяжесть, а также тенденция к увеличению как в нашей стране, так и за рубежом угрожающе велики, поэтому проблема врачебных ошибок требует постоянного внимания и предметного обсуждения врачебным сообществом. В этой книге представлены наблюдения больных, при лечении которых были допущены врачебные ошибки.
   Конкретное рассмотрение врачебных ошибок с целью повышения врачебной квалификации в своей основе имеет клинический анализ патологии у пациентов, когда уже совершена врачебная ошибка, причинившая ему вред. Такое рассмотрение наиболее убедительно демонстрирует, что отрицательная направленность развития патогенеза (осложнения, тяжесть течения, хронизация) наиболее часто зависит от неправильного, неадекватного лечения, т. е. от врачебной ошибки.
   В понятие «врачебная ошибка» входит множество составляющих по всем видам медицинской деятельности и юридической ответственности. В то же время юридическим определением этот термин («врачебная ошибка») не является. Ответственность наступает лишь в том случае, если условия совершения и состав врачебной ошибки с причинением вреда больному содержат факт преступления или проступка, что устанавливает компетентная комиссия.
   И.В. Давыдовский дает такое определение неподсудной врачебной ошибке: это «ошибка врача при использовании своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка».
   Для руководства в практической деятельности врача и оценки наличия врачебной ошибки мы предлагаем следующее определение: врачебная ошибка с причинением больному ухудшения здоровья или смерти имеет признаки несоответствия диагностических, лечебных, профилактических и иных действий или бездействия врача в отношении больного современным профессиональным знаниям, узаконенным медицинским нормам и стандартам. Официальный разбор врачебной ошибки производится врачебной комиссией, которая определяет, в чем состоит факт ошибки и наличие или отсутствие в ней состава преступления или признаков проступка.
   По нашему мнению, врачебные ошибки подразделяются на три категории ответственности:
   1-я категория ответственности при врачебных ошибках с причинением вреда больному характеризуется причинами и обстоятельствами возникновения ошибки, не зависящими от врача, т. е. у врача отсутствовали возможности предусмотреть и предупредить ошибку. Ни юридической, ни моральной ответственности при этом не наступает.
   2-я категория врачебных ошибок с причинением вреда больному, которые совершаются непреднамеренно по добросовестному заблуждению врача и не содержат состава преступления и признаков проступка. Встречаются наиболее часто, они также юридически неподсудны.
   Незнание – чаще всего причина различного вида врачебных ошибок 2-й категории. В этих случаях часто бывает сложно определить, является ли это незнание недостаточной осведомленностью по частному вопросу или проявлением медицинского невежества, что юридически наказуемо. Врачебные ошибки 2-й категории, как правило, имеют своим главным содержанием непреднамеренные упущения врача, которые привели к недооценке того или иного факта в анамнезе, обследовании, состоянии больного, клиническом анализе, соответствии лекарства, неправильной лечебной тактике, что принесло вред больному.
   Незнание и неведение – наиболее частые причины «добросовестных и непреднамеренных» врачебных ошибок. Такое «незнание» часто начинается еще в вузе, когда в той или иной мере страдает добросовестность в обучении. Однако один из основных факторов, обеспечивающих безопасность больного, – добросовестное выполнение врачом обязанности постоянно повышать свою профессиональную квалификацию. Это требование должно выполняться не только при прохождении курсов повышения квалификации 1 раз в 5 лет. Врач должен пополнять свои профессиональные знания постоянно – на ежемесячных заседаниях профессионального общества, конференциях, симпозиумах, съездах (изучении их трудов), по медицинским журналам и книгам, которые ежегодно выходят в свет по всем проблемам специальности и многогранно аккумулируют теоретические и практические вопросы развития медицины.
   При разборе врачебной ошибки оценивается уровень медицинской и профильной квалификации врача, степень его ответственности в работе и нравственные устои. Обычно приходится проводить грань между незнанием по частному вопросу (2-я категория) и общей отсталостью в профессии, халатностью, невежеством, что применительно к лечению больного юридически наказуемо (3-я категория).
   3-я, юридически наказуемая, категория ответственности при врачебной ошибке с причинением вреда больному возникает, когда в действиях врача и зависящих от него причинах, условиях и обстоятельствах ее совершения присутствуют преступление, проступок. При оценке врачебной ошибки в качестве преступления юридически квалифицируются элементарная медицинская безграмотность, неосведомленность в базовых знаниях специальности, небрежность и халатность, безответственность, нравственно-этическая ущербность (невежество), а также злой умысел.
   Главный, основной и единственный пьедестал и опора для всей медицины – закон «Не навреди» (Noli nocere), который нельзя ни отменить, ни изменить. В работе с каждым больным всегда имеется риск врачебной ошибки – чаще всего это недостаточные знания (неведение) в диагностике, клиническом анализе и лечении. При этом больному наносится разной тяжести вред.
   Порой врач привыкает к уже совершенным в отношении больного врачебным ошибкам, когда ошибочное лечение в анамнезе воспринимается как обычное и нередко назначается вновь. Подтверждением этому – болезни многочисленных хирургических больных в любом ЛОР-стационаре, у которых после ошибочного, нередко многократного консервативного лечения в амбулатории наступили либо хронизация, либо осложнение острого процесса, что в итоге привело к госпитализации. Во всех таких случаях в анамнезе заболевания выявляется врачебная ошибка. Чаще всего это ошибочная лечебная тактика в первом периоде острой патологии в области верхних дыхательных путей и уха, когда не проводилась неотложная адекватная терапия до полной элиминации патологического очага хорошо известными и принятыми в практике методами диагностики и лечения.
   У значительной части больных ЛОР-стационара имеются такие заболевания, как хронический гаймороэтмоидит, острый отягощенный или хронический гнойный (адгезивный экссудативный) средний отит, мастоидит, хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс и др., которые своим началом имели острый процесс.
   Хронизация заболевания у этих больных обычно бывает связана с типичными (или привычными) ошибочными действиями (или бездействием) врача: не обеспечивается (или недостаточно обеспечивается) своевременная, т. е. неотложная, эвакуация (дренирование, продувание, шунтирование) патологического содержимого, неправильно выбран стартовый антибиотик, не учитываются данные исследования микрофлоры, поздно начато или преждевременно прекращено адекватное лечение. В других случаях несвоевременно корректируется лечебная тактика при неэффективной терапии или при показаниях к операции. У ряда больных ошибочно повторяются однотипные курсы консервативного лечения в периоды обострений очага инфекции вместо его хирургической элиминации. И только запущенное прогрессирование и осложнения заболевания заставляют госпитализировать больного и исправлять врачебные ошибки (уже причинившие вред больному) с помощью хирургического вмешательства.
   Таким образом, многочисленные врачебные ошибки с причинением вреда больному чаще всего обусловлены вовсе не сложностями в диагностике и лечении, а отступлением врача от профессионального клинического анализа и правильной лечебной тактики у конкретного больного по незнанию, неведению и недостаточной ответственности врача.
   В настоящей книге представлен клинический разбор наиболее частых врачебных ошибок, совершенных врачами в амбулатории и стационаре. Авторы предоставляют врачам возможность учиться на чужих ошибках.

Глава 2
Общие ошибки в оториноларингологии

   Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказываться о совершенных ими ошибках.
   Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки.

Т. Бильрот

   В этом разделе рассматриваются врачебные ошибки, которые совершают не только оториноларингологи, но и врачи других специальностей – терапевты (особенно амбулаторного звена), хирурги, а также представители различных «узких» специальностей. Не ограничиваясь лишь перечислением возможных ошибок, мы старались указать пути их недопущения. Надеемся, это поможет избежать некоторых типичных ошибок в повседневной работе врача.
   Распространенная ошибка в работе любого врача – недостаточно тщательно собранный анамнез.
   В то же время связь развившегося интракраниального или орбитального осложнения с заболеванием ЛОР-органов может быть не выявлена, либо ускользнет от внимания врача системное заболевание, одно из проявлений которого – поражение ЛОР-органов. В том и другом случае обследование и лечение больного будут назначены неверно, что приводит в дальнейшем к самому неблагоприятному исходу. Возникновение оториноларингологического заболевания, его связь с патологией других органов и систем, развитие патологического процесса, эффективность использованных ранее методов лечения – все это должно быть выяснено врачом при сборе анамнеза и учитываться при назначении обследования и лечения больного. Существуют, к сожалению, тысячи примеров, когда небрежно собранный аллергологический анамнез стоил жизни больному. О зрелости врача во многом свидетельствует именно его умение правильно собрать анамнез болезни и жизни пациента.
   Ситуацию, когда врач в амбулаторных условиях назначает эмпирическую антибактериальную терапию острого воспалительного заболевания ЛОР-органов без учета особенностей наиболее вероятных возбудителей, следует считать ошибкой.
   В настоящее время во всех регионах нашей страны имеется и должна учитываться в практической деятельности врача информация о наиболее вероятных возбудителях при заболеваниях отдельных ЛОР-органов у представителей различных возрастных групп.
   При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать:
   • спектр антибактериальной активности препарата;
   • региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотику;
   • доказанную в ходе клинических испытаний эффективность;
   • безопасность препарата.
   При проведении антибактериальной терапии больному с хроническим воспалительным заболеванием ЛОР-органов следует предварительно идентифицировать возбудителя в очаге инфекции. Для этого выполняется посев на флору и чувствительность к различным антибактериальным препаратам. Эмпирическая антибактериальная терапия допустима лишь в первые дни лечения при обострении заболевания; ее назначение при хроническом заболевании ЛОР-органов в тех случаях, когда выраженных клинических признаков обострения хронического заболевания нет, следует рассматривать как врачебную ошибку.
   Ошибочным является назначение противогрибковых препаратов наряду с антибактериальной терапией при отсутствии показаний больному с воспалительным заболеванием верхних дыхательных путей.
   Необходимо учитывать, что при применении современных антибактериальных средств риск развития грибковой суперинфекции минимален. В то же время известны многочисленные побочные эффекты антимикотических средств (диспептические расстройства, аллергические реакции, поражение печени, неблагоприятные реакции со стороны крови и др.). Так, при повышенной чувствительности к нистатину, обладающему хотя и минимальными побочными эффектами, возможно появление тошноты, рвоты, учащение стула. При приеме низорала отмечают желудочно-кишечные расстройства (в виде тошноты, срыгиваний, рвоты и диареи), нарушение функции печени (вплоть до развития токсического гепатита), эндокринные изменения (блокада синтеза тестостерона и кортизола, гинекомастия, олигоспермия и снижение либидо), отклонения со стороны ЦНС. Дифлюкан сравнительно хорошо переносится, его применяют даже для новорожденных и детей раннего возраста. Однако и при его приеме возможно появление тошноты, рвоты, головной боли, сыпи, боли в животе и диареи. При лечении орунгалом отмечены желудочно-кишечные расстройства, нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, а при длительном приеме и развитие токсического гепатита), изменение ЦНС (головная боль, головокружение, нейропатия) и аллергические и дерматологические реакции, биохимические сдвиги (гипокалиемия), отеки.
   Следует исходить из того, что комбинация антибиотика с противогрибковым средством при назначении «стартовой» терапии оправдана только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию, или у ВИЧ-инфицированных.
   При назначении курса антибиотикотерапии необходимо учитывать возможные неблагоприятные побочные эффекты, которые имеются у препаратов. Одно из самых тяжелых по течению и прогнозу осложнений антибактериальной терапии– анафилактический шок. Почти в 94 % случаев его причина – сенсибилизация к пенициллину. В то же время частота возникновения анафилактического шока после применения пенициллина, по данным ВОЗ, составляет 1 на 70 тыс. Описаны случаи появления тяжелого анафилактического шока при применении аэрозоля пенициллина, после инъекции загрязненным пенициллином шприцем, при попадании на кожу небольшого количества растворов пенициллина. Известно также, что анафилактический шок может возникать при введении стрептомицина, левомицетина, тетрациклина и др.
   В отличие от аллергических, токсические реакции более специфичны для каждой группы антибиотиков и характеризуются определенной симптоматикой – например, осложнения при применении аминогликозидов связаны с их ототоксическим, нефротоксическим действием. Аминогликозиды в ряде случаев вызывают необратимые изменения слухового нерва, что влечет за собой понижение или полную потерю слуха, вестибулярные нарушения. Нередко ототоксические осложнения возникают сразу, без предшественников, и, несомненно, тяжесть их зависит от разовых и суммарных доз препарата. В меньшей степени аминогликозиды воздействуют на почки, ухудшая выделительную функцию.
   Тетрациклины при приеме внутрь оказывают выраженное местное воздействие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, вызывают поражение языка, слизистой оболочки рта, глотки.
   При приеме левомицетина было отмечено развитие аплазии костного мозга. Лечение левомицетином необходимо осуществлять под контролем клинического анализа крови; при уменьшении количества ретикулоцитов следует прекращать прием препарата. Не рекомендуется применять левомицетин одновременно с сульфаниламидами и амидопирином, которые также оказывают миелотоксическое действие. Противопоказано применение левомицетина у больных с любыми формами анемии.
   Ошибочна ситуация, когда в амбулаторных условиях врач назначает антибиотики парентерально, хотя в настоящее время имеется широкий выбор не менее эффективных антибиотиков, применяемых перорально.
   При назначении курса лечения врач должен назначить не только эффективный, но и наиболее щадящий режим терапии. Данное положение особенно важно в практике педиатра. Результаты рандомизированных сравнительных исследований, опубликованные в литературе, показывают, что традиционные режимы, рассчитанные на 3–4-кратное введение антибиотика в течение 10 дней (к примеру, бензилпенициллина при стрептококковых инфекциях у детей), по эффективности полностью сопоставимы с такими щадящими режимами, как азитромицин 1 раз в день курсом 3 дня или цефадроксил 1 раз в день курсом 7 дней. Щадящий режим терапии при затяжном течении синусита – использование пероральной формы защищенного пенициллина – амоксициллин+клавулановая кислота. При остром среднем отите с учетом наиболее вероятных возбудителей препараты выбора – амоксициллин (перорально) или ингибитор-защищенные амоксициллин/клавуланат, цефуроксимаксетил. Таким образом, при тонзиллите, фарингите, синусите, отите и других воспалительных заболеваниях ЛОР-органов следует шире использовать возможности современных пероральных пенициллинов, макролидов и цефалоспоринов.
   Выбирая оральный антибиотик, необходимо учитывать его спектр активности, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими препаратами, переносимость, а также достоверные данные о его клинической эффективности при лечении конкретного заболевания.
   При проведении антибактериальной терапии врач назначает недостаточную или чрезмерно высокую дозу антибиотика; курс лечения завершает слишком рано (например, при стрептококковой ангине) или, что реже, чрезмерно пролонгирует его. Ошибочен также неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов без учета фармакодинамики препарата. Для медицинской практики важно установление зависимости между степенью эффективности препарата и уровнем содержания его в крови. На этой зависимости основываются оптимизация режима лечения, определение биологической доступности лекарственных средств из готовых форм, изучение взаимодействия лекарственных средств на путях их всасывания, распределения и элиминации, способность проникновения через гематоэнцефалитический, гематолабиринтный барьер.
   Необходимо учитывать, что на эффективность антибиотикотерапии оказывают влияние некоторые медикаментозные факторы. Так, установлено, что препараты щитовидной железы, способствуя более быстрому выведению антибиотиков из организма, сокращают длительность их действия и тем самым снижают их лечебную ценность. Сочетание антибиотиков, угнетающих микрофлору кишечника, с сульфаниламидными препаратами резко повышает бактериостатический эффект, но значительно ускоряет развитие дисбактериоза (кандидамикоз).
   Назначение двух лекарственных средств и более без учета их возможного взаимодействия следует считать врачебной ошибкой.
   Такое взаимодействие может проявляться в виде усиления эффекта или токсичности, ослабления или, что значительно реже, возникновения новых эффектов. Взаимодействие лечебных средств может быть безопасным и даже полезным, однако в ряде случаев наблюдается потенциально вредное взаимодействие: при сочетанном применении аминогликозидов и петлевых диуретиков отмечается повышенный риск ототоксичности, а антигистаминные средства ослабляют действие бетагистина. Выраженность указанного взаимодействия значительно различается у разных людей. Особенно важно учитывать взаимодействие лекарственных средств, имеющих небольшую терапевтическую широту, или когда необходим строгий контроль дозы (например, у антикоагулянтов, противодиабетических средств, антигипертензивных и др.). Следует учитывать также, что повышенный риск лекарственного взаимодействия наблюдается у детей, лиц пожилого возраста, а также при нарушении функции печени и почек.
   Больному с острым респираторным заболеванием, при котором чаще всего возбудитель – вирусная инфекция, с первого дня врач нередко назначает антибактериальную терапию. Это неверная тактика, потому что вирусы резистентны к современным антибактериальным средствам. Ошибочно также назначение антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений вирусных инфекций. В клинической практике предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не нашла подтверждения. Кроме того, следует учитывать, что ограничение использования противомикробных средств – один из путей предотвращения дальнейшего распространения устойчивых штаммов.
   Целесообразно проведение в первые дни заболевания симптоматической терапии – в подавляющем большинстве случаев этого бывает достаточно. Антибиотики назначаются лишь при развитии бактериальной инфекции, о чем свидетельствуют затяжное течение заболевания, появление гнойного отделяемого, характерные изменения в периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и т. п.).
   Распространенная ошибка – отказ от назначения антибактериальной терапии при беременности и в период лактации.
   Действительно, следует учитывать особенности воздействия лекарственных средств на эмбрион в различные периоды:
   • предшествующий зачатию – опасен прием лекарственных средств, способных к кумуляции;
   • с момента зачатия до 11-го дня – неблагоприятное воздействие по принципу «все или ничего»;
   • с 11-го дня до 3-й недели – начинается органогенез, прием лекарственных средств особенно нежелателен, так как высока вероятность формирования врожденных аномалий;
   • с 4-й по 9-ю неделю – лекарственные средства не вызывают серьезных врожденных дефектов, могут нарушать рост и функционирование уже сформированных органов и тканей;
   • с 9-й недели и до родов – структурные дефекты не возникают, возможно нарушение метаболических процессов и постнатальных функций.
   Необходимо учитывать, что эмбриотоксическим действием обладают тетрациклины, хлорамфеникол, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Эти антибактериальные препараты при беременности и в период кормления грудью назначать нельзя, отдавая предпочтение b-лактамам, макролидам, цефалоспоринам, у которых неблагоприятные побочные эффекты в данной ситуации выражены в значительно меньшей степени.
   При назначении антимикробных лекарственных средств у детей следует учитывать присущие детскому организму индивидуальные физиологические особенности, вызывающие изменения в фармакокинетике лекарственных препаратов. Это оказывает существенное влияние на выбор и дозирование антимикробных препаратов, а учитывая риск возникновения побочных реакций, применение ряда антибиотиков у детей ограничено или запрещено. Так, нельзя назначать антибиотики фторхинолонового ряда, аминогликозиды назначаются с большой осторожностью. При лечении острого синусита у детей стартовые препараты – оральные формы амоксициллина + клавулановой кислоты, цефуроксима, а при аллергии – азитромицин. Следует также учитывать, что биодоступность, например, цефуроксима-аксетила при совместном приеме с пищей составляет 50–70 %, а при приеме натощак – вдвое меньше.
   Выбор препарата должен быть соотнесен со спектром его активности. Так, при синусите необоснованно применение в монотерапии линкомицина (не действует на H. influenzae), оксациллина (не действует на H. influenzae, малоактивен против S.?pneumoniae), гентамицина (та же причина), ко-тримоксазола (в России к нему высока резистентность). При остром среднем отите препараты выбора – амоксициллин и цефуроксим-аксетил, а при аллергии на b-лактамы – макролиды. При тяжелом течении отита стартовую терапию проводят защищенными аминопенициллинами парентерально с последующим переходом на пероральный прием.