Страница:
Сходный с этим взгляд высказывает Эвенсен (Evensen) /24/. Он искусно проводит параллель между кататонией и рассеянностью. Недостаток представлений при сужении сознания, по его мнению, служит основой каталепсии и т. д.
Глубоким исследованием психологии кататоников является труд Рене Масселона (Rene Masselon) [/25/ (Труд Масселона /26/ - скорее клиническое описание болезни.)]. Этот автор считает главным симптомом понижение внимания (хроническую рассеянность). При этом, пройдя, очевидно, французскую школу психологии, он понимает внимание в очень широком и общем смысле; он говорит: "ощущение внешних предметов, ощущение нашей собственной личности, суждение, понятие соотношений, вера, уверенность, исчезают при исчезновении способности к вниманию" /25- p.28/.
Из этой цитаты видно, что внимание, как его понимает Масселон, играет большую роль. Наиболее распространенные черты кататонического состояния он обобщает следующим определением: "апатия, абулия, неспособность к активной умственной деятельности". Краткий обзор трех перечисленных отвлеченных понятий показывает, что они, собственно говоря, тождественны. Это свидетельствует о том, что в своем труде Масселон постоянно пытается найти то слово или то сравнение, которое наилучшим образом выразит суть его совершенно правильного ощущения. Но едва ли в человеческом языке существует столь многостороннее понятие. Невозможно также найти такое, которое не было бы втиснуто какой-нибудь школой или системой в односторонние, узко определяющие его рамки. Лучше всего Масселон выражает, что именно он считает сутью раннего слабоумия, когда говорит следующее: "Обычным является состояние эмоциональной апатии - эти расстройства чаще всего связаны с расстройствами, относящимися к разуму: они относятся к тому же разряду. Больные не проявляют никаких желаний - всякий импульс совершенно отсутствует - исчезновение желаний связано со всеми другими расстройствами умственной деятельности - совершенное оцепенение деятельности мозга - все элементы психики стремятся жить индивидуальной жизнью, не будучи более приводимы в определенную систему интеллектом, остающимся бездеятельным".
У Масселона смешиваются разнообразные предметы и взгляды; он чувствует, что они проистекают из одного и того же источника, которого он не может найти. Однако, несмотря на ряд недостатков, исследования Масселона содержат весьма полезные наблюдения. Так, например, он находит большое сходство между ранним слабоумием и истерией, указывает на усиленную способность больных произвольно отвлекать свое внимание на всевозможные предметы, особенно на симптомы своей болезни ("оптическая скованность", по Зоммеру), отмечает повышенную утомляемость, изменчивую память; немецкие критики упрекают его за это, что совершенно несправедливо, так как Масселон понимает под этим лишь способность воспроизводить впечатление. Если больной не дает правильного ответа на поставленный ему вопрос, то немецкая школа считает это негативизмом, иными словами, активным сопротивлением. Масселон же рассматривает такое явление скорее как неспособность к воспроизведению впечатлений. Если смотреть со стороны, то это может быть и то и другое; различие является следствием разнообразных определений, даваемых этому явлению. Масселон говорит о "настоящем затмении образа-воспоминания", он считает расстройство памяти "исчезновением известных воспоминаний из сознания и неспособностью вновь найти их". Противоречие это без труда выясняется, если принять во внимание психологию истериков. Если истеричка говорит при анамнезе: "я не знаю, я забыла", - это значит, иными словами: "я не хочу или не могу этого сказать, так как это нечто неприятное" [Ср. труды Фрейда и Риклина /27/]. Часто это "я не знаю" звучит так неуклюже, что можно немедленно угадать основание его (то есть этого незнания, а не неуклюжести составленной фразы). Тут такой же психологический процесс, как при ошибках в эксперименте ассоциаций (выпадение реакции), что я уже неоднократно подтвердил своими опытами [Юнг: Диагн. иссл. ассоц., Об отношении времени реакции при опытах ассоциаций и оп. наблюдениях над способностью к воспоминаниям.]. На практике часто бывает трудно решить, на самом ли деле истерики ничего не знают, или не могут и не хотят говорить. Каждый, кто привык точнее исследовать случаи раннего слабоумия, знает, какого труда часто стоит добиться правильного ответа; порой мы уверены, что больные действительно не знают, иногда это "блокировка", производящая впечатление непроизвольной, и, наконец, бывают случаи, когда мы вынуждены говорить об "амнезии", точно так же, как при истерии, где только один шаг от амнезии до нежелания говорить. Наконец, опыт ассоциаций доказывает нам, что эти явления в общих чертах существуют и у нормальных людей.
По Масселону, расстройство памяти проистекает из того же источника, что и расстройство внимания, неясно только, из какого источника. До некоторой степени в противоположность этому автор указывает на представления, которые упорно держатся; он определяет их следующим образом: некоторые воспоминания, ранее более тесно связанные с аффективной личностью больного, стремятся постоянно повторяться и постоянно занимать сознание - упорно повторяющееся воспоминание делается стереотипным - мысль как бы свертывается, "коагулирует" /25- S.69,281,236/. Не приводя, впрочем, никаких доказательств, Масселон заявляет, что стереотипные идеи (иначе говоря, идеи безумные) представляют собой ассоциации комплекса личности. Жаль, что автор не останавливается подробнее на этом вопросе, так как было бы очень интересно узнать, каким образом, например, ошибочно составленные неологизмы или "смешения слов", часто представляющие единственный остаток, который указывает нам на существование представлений, являются ассоциациями к комплексу личности. Тот факт, что свертывается духовная жизнь пациентов с диагнозом раннего слабоумия, представляется мне отличной аналогией постепенного окоченения при этом заболевании; он точно определяет впечатление, знакомое каждому внимательному наблюдателю данного заболевания. Из этих предпосылок автору, несомненно, легко удается вывести фактор автоматического повиновения. У Масселона встречаются лишь робкие предположения о происхождении негативизма, хотя, казалось бы, французские исследования навязчивых явлений должны были бы дать автору материал для аналогичных объяснений. Масселон подверг экспериментальным исследованиям и ассоциации; он нашел много повторений слов-раздражителей и часто повторяющиеся мысли-наития. По его мнению, эти опыты показывают, что больные неспособны сосредоточить внимание. Заключение правильное, однако Масселон недостаточно акцентировал "причудливые фантазии".
Итак, главный результат работы Масселона заключается в том, что и этот автор, подобно упомянутым выше, склонен предполагать существование центрального психологического дефекта [Впрочем, Сегла (Seglas) говорит в 1895 г.: "В этом нет ничего удивительного, принимая во внимание, что всякое движение требует предварительного синтеза множества представлений и что именно способность осуществлять этот синтез отсутствует у рассматриваемых индивидов".], возникающего в источнике всех духовных функций, иными словами, в области познания, чувства и желания /28/.
Давая ясную картину психологии слабоумия при dementia praecox, Вейгандт (Weygandt) называет конечный процесс болезни, по терминологии Вундта, отупением способности восприятия (apperceptive deterioration) /29- S.613/; как известно, понятие апперцепции, по Вундту, очень широко; оно охватывает не только понятия Бине и Масселона, но и понятие Жане о "функции реального" [Fonction du reel. (Obsessions et la psychastenie. I, p. 433). Это выражение можно определить иными словами как психологическое приспособление к окружающим условиям. Оно соответствует "адаптации" Бине, представляющей особую сторону восприятия.], к которому мы еще вернемся. Широту вундтовского понятия в указанном смысле можно видеть из следующих дословных его выражений: "Вниманием мы называем состояние, характеризуемое особым чувством и сопровождающее ясное понимание психического содержания; единичный процесс, путем которого какое-либо психическое содержание становится понятным, мы называем апперцепцией (восприятием)" /30- S.249/. Но кажущаяся противоречивость понятий "внимание" и "восприятие" сглаживается: "Из вышесказанного следует, что внимание и восприятие суть выражения одного и того же содержания. Первым выражением мы пользуемся для обозначения "субъективной" стороны и сопровождающих ее чувств и ощущений; вторым - мы обозначаем, главным образом, "объективный" результат изменения содержания сознания" /31- S.341/.
Определением, согласно которому восприятие (апперцепция) есть "единичный процесс, посредством которого какое-либо психическое содержание приводится к ясному пониманию", сказано, в немногих словах, очень многое. Судя по этому, восприятие есть: воля, чувство, аффект, внушение, навязчивое явление и т. д., ибо все это процессы, "приводящие психическое содержание к ясному пониманию". Этим мы не высказываем критики понятия восприятия (апперцепции) по Вундту, но хотим только указать на громадный его объем; оно включает в себя всякое положительное психическое явление и вообще, всякое прогрессивное приобретение новых ассоциаций; таким образом, не более и не менее, как все тайны психической деятельности, как сознательной, так и бессознательной. Понятие Вейгандта "отупение восприятия" (апперцептивное отупение) выражает то, о чем Масселон лишь неясно думал. Однако это дает лишь общее выражение психологии раннего слабоумия, слишком общее, чтобы с уверенностью вывести из него все ее симптомы.
Мадлен Пеллетье (Madeleine Pelletier) исследует в своей диссертации ход представлений при маниакальной летучести мыслей и умственной слабости /32/, под которой подразумеваются случаи раннего слабоумия. Теоретическая точка зрения исследовательницы соответствует, в общем, точке зрения Липмана (Liepmann) /33/, работа которого, как я полагаю, известна читателю.
Пеллетье проводит параллель между поверхностным ходом ассоциаций при раннем слабоумии и летучестью мыслей. Для летучести мыслей характерно "отсутствие управляющего принципа". То же самое наблюдается при ассоциациях в раннем слабоумии: "направляющей идеи не существует, и состояние сознания остается неясным, его элементы не упорядочены. Единственная форма психической деятельности нормального состояния, которую можно сравнить с манией, это состояние мечтательности; при этом мечты являются формой мысли, скорее, слабоумных, нежели маньяков" /32- pp.116,123,118/. Пеллетье правильно находит большое сходство между состоянием нормальной мечтательности и поверхностными ассоциациями маньяков, конечно, в том случае, когда мы видим эти ассоциации на листе бумаги; клинически маньяк совсем не похож на мечтателя. Автор, очевидно, чувствует это и находит, что сходство, скорее, подходит к состоянию при раннем слабоумии, состоянию, которое со времени Рейла часто сравнивалось со сновидением /34/. Богатство и ускорение представлений при маниакалькой летучести мыслей резко отличается от часто прерывающейся медленной фазы ассоциаций сновидения, особенно от бедности и многочисленных персевераций кататонических ассоциаций. Аналогия эта верна лишь постольку, поскольку во всех этих случаях недостает направляющего представления (directing idea); при мании это объясняется тем, что все представления с большим ускорением и усиленным чувством врываются в сознание [Ашаффенбург нашел, правда, у маньяков известное продление ассоциационного времени. Но не следует забывать, что при разговорно-слуховом эксперименте внимание и форма речи играют очень большую роль. Мы наблюдаем и измеряем лишь речевые выражения, а не связи представлений.], чем, по-видимому, может объясняться отсутствие внимания. [Ускорение эмоциональной интенсивности представлений мы, по крайней мере, определили благодаря наблюдениям. Но это не исключает того, что не известные нам пока факторы тоже должны приниматься во внимание.] При мечтательности внимание отсутствует с самого начала, а там, где нет внимания, ход ассоциаций принимает характер мечтательности, то есть принимает медленное, согласное с законами ассоциаций, течение, главным образом по сходству, контрасту, сосуществованию и по разговорно-моторной связи. Мы находим достаточно примеров, подтверждающих это, в наблюдениях над собой или при внимательном слежении за обычным разговором. Пеллетье показывает, что ход ассоциаций при раннем слабоумии основан на той же схеме, что хорошо видно на следующем примере: "Je suis l'ktre ancien, le vieil Hktre [ассонанс], que l'on peut ecrire avec une H. Je suis universel, primordial, divine, catholique, Romaine [смежность], l'eusse-tu cru, 1'ktre tout cru, suprumu [ассонанс], 1'enfant Jesus [ассонанс]. Je m'appelle Paul, c'est un nom, ce n'est pas une negation [ассонанс], on en connait la signification [ассонанс]. Je suis eternel, immense, il n'y a ni haut ni bas, fluctuat nec mergitur, le petit bateau [Слово immence (огромный) вызывает представление об океане, затем о лодке и об афоризме, входящем в герб города Парижа.], vous n'avais pas peur de tomber". /32- p.142/
Этот прекрасный пример весьма ясно показывает тип хода ассоциаций при раннем слабоумии; ход этот совершенно поверхностный и развивается среди многочисленных звуковых ассоциаций. Но расщепление при этом настолько сильно, что его можно сравнить лишь со сновидением, а не с мечтательностью нормального состояния, так как разговоры, которые мы ведем в сновидениях, имеют примерно такой же характер. [На это указывали также Kraepelin: Archiv f. Psych. Bd.XXVI. p.595 и Stransky /19/] Большое число подобных примеров мы находим в книге Фрейда "Толкование сновидений".
В работе "Диагностические исследования ассоциаций" было доказано, что ослабление внимания вызывает ассоциации поверхностного типа (разговорно-моторные сочетания, звуковые ассоциации и т. д.) и что, наоборот, когда ассоциации приобретают поверхностный характер, можно с уверенностью говорить о расстройстве внимания. Итак, согласно полученным экспериментальным данным, Пеллетье права, соотнося поверхностный тип раннего слабоумия с известным ослаблением внимания; она дает этому ослаблению название, которое предложил Жане: "понижение умственного уровня". Здесь мы снова видим, что она в своем труде соотносит отмеченные ею нарушения с центральной проблемой апперцепции.
Подробно разбирая труд Пеллетье, следует заметить, что она не обратила внимание на персеверации; зато мы обязаны ей ценными замечаниями о символах и символических отношениях, столь часто встречающихся при раннем слабоумии: "Надо заметить, что символ играет значительную роль в бреду пациентов; у страдающих манией преследования и у слабоумных он встречается постоянно вследствие того, что символ является низшей формой мысли. Символ можно определить как ошибочное ощущение тождественности отношения или весьма значительного сходства между двумя предметами, имеющими в действительности сходство весьма отдаленное".
Из сказанного следует, что Пеллетье сопоставляет кататонические символы с расстройством внимания. Правильность этого взгляда подтверждается тем, что символ есть обыкновенное и давно знакомое явление при мечтательности и сновидениях.
Особого внимания заслуживает психология негативизма, которому посвящены многочисленные труды. Можно с уверенностью говорить о неоднозначности симптома негативизма. Существует много форм и степеней последнего, клинически еще не изученных и не проанализированных с достаточной точностью. Нетрудно понять разделение негативизма на формы активную и пассивную, причем форма активного негативизма включает сложнейшие психологические случаи. Если бы в этих случаях был возможен анализ, то часто можно было бы найти вполне определенные поводы для сопротивления, которые позволили бы усомниться в возможности говорить в подобных случаях о негативизме. При пассивной форме также встречается немало труднообъяснимых случаев. Однако во многих случаях ясно видно, что больные постоянно придают обратный смысл даже простым волевым процессам. По нашему мнению, негативизм в конце концов всегда основан на соответствующих ассоциациях. Я не знаю, существует ли негативизм, разыгрывающийся в спинном мозгу. Наиболее широкой точки зрения на негативизм придерживается Блейлер /35/, который в своем труде доказывает, что "отрицательная внушаемость", то есть навязчивое стремление к контрастным ассоциациям, является не только составной частью нормальной психики, но часто и механизмом патологических симптомов при истерии, навязчивых состояниях и раннем слабоумии. Механизм контрастов является функцией независимой от нормальной ассоциативной деятельности, и основан он исключительно на "аффективности"; поэтому такой механизм приводится в действие, главным образом, представлениями, связанными с сильными чувствами, при принятии решений и т. д. Этот механизм должен оберегать от опрометчивых поступков и заставлять взвешивать все "за" и "против". Механизм контрастов Блейлер противопоставляет суггестивности (внушаемости). Суггестивность есть способность восприятия и реализации представлений, окрашенных интенсивным чувством, механизм же контрастов действует противоположным образом. Поэтому Блейлер очень метко называет его "отрицательной суггестивностью". Тесная связь обеих указанных функций объясняет их совместное клиническое существование. (Внушаемость наряду с непреодолимыми противоположными самовнушениями при истерии, негативизм, автоматическое повиновение, эхопраксия при раннем слабоумии.)
Чрезвычайная важность отрицательной суггестивности при обыденных психических явлениях объясняет необыкновенно частое появление контрастных ассоциаций: эти ассоциации наиболее близки между собой [To же самое говорит и Паульхан /36/; Жане /37/; Пик /38/; и Свенсон /39/. Интересный пример рассказывает Дж. Ройс /40/.].
Мы замечаем нечто подобное в разговоре: слова, выражающие обычные контрасты, весьма тесно связаны между собой и относятся поэтому большей частью к устойчивым разговорным связям (белый - черный) и т. д. На первобытных языках иногда даже существует одно лишь слово для противоположных понятий. Итак, на основании заключений Блейлера, сравнительно легкое расстройство чувств способно вызвать явления негативизма. Как отмечает Жане, у людей, подверженных навязчивым представлениям, довольно "упадка умственного уровня", чтобы вызвать игру контрастов. Чего же нам в таком случае следует ожидать от отупения восприятия при раннем слабоумии! Действительно, мы встречаем здесь игру положительного и отрицательного, которая представляется вполне беспорядочной и часто прекрасно выражается в ассоциациях речи. [Ср. анализы Пеллетье и исследования Странского /19/] Итак, в вопросе о негативизме мы вполне обоснованно можем допустить предположение, что и этот симптом тесно связан с "отупением способности восприятия": центральный проводник нашей психики ослаб настолько, что психика оказывается уже не в состоянии содействовать положительному процессу и противодействовать отрицательному или наоборот. [Дальнейшие труды о негативизме уже подвергнуты критике Блейлером.]
Повторим теперь все уже сказанное: упомянутые до сих пор авторы установили, главным образом, что ослабление внимания, или, выражаясь шире, "отупение способности восприятия" (Вейгандт), характерно для раннего слабоумия. Этим, в принципе, объясняется поверхностный характер ассоциаций, автоматическое повиновение, апатия, абулия, расстройство способности воспроизведения и, в ограниченном смысле, негативизм.
То обстоятельство, что при общем ухудшении способность воспринимать и способность подмечать в большинстве случаев не затронуты, на первый взгляд кажется странным. На самом деле, при раннем слабоумии в доступные минуты часто можно найти хорошую, почти фотографически верную память, запечатлевающую, преимущественно, те безразличные события, которые непременно ускользнули бы от нормального человека. [Крепелин также придерживается мнения, что способность восприятия мало нарушена; усилена лишь склонность к произвольному воспроизведению случайно появляющихся представлений. Lehrbuch, VII. Aufl., p. 177.] Именно эта особенность и определяет характер этой памяти: это лишь пассивное записывание событий, разыгрывающихся в непосредственной близости; в то же время все, требующее известной заинтересованности, проходит для больных бесследно или, как нам представляется, отмечается наряду с ежедневным посещением врача или с обедом. Вейгандт прекрасно описал этот недостаток активного восприятия. Способность воспринимать бывает обычно расстроена лишь в состоянии возбуждения. Способность воспринимать и подмечать или, иначе говоря, восприятие и сохранение в памяти, представляют собой, большей частью, процессы лишь пассивные, происходящие без большой затраты энергии, как при простом слушании и видении, когда это не связано со вниманием.
Хотя из данного Вейгандтом понятия отупения способности восприятия (Жане: снижение умственного уровня) частично можно вывести приведенные выше симптомы (автоматизм, стереотипия и т.д.), мы все же не находим объяснения их индивидуальному многообразию, их изменчивости, своеобразному содержанию безумных идей, галлюцинаций и т. п. Многие исследователи уже пытались разобраться в этих загадках.
Странский (Stransky) /41- S.1/ разработал вопрос о раннем слабоумии с клинической точки зрения; исходя из понятия Крепелина об "эмоциональном отупении", он установил, что термин этот следует понимать двояко: во-первых, как "бедность или поверхностность эмоциональных реакций", во-вторых, "как несовместимость последних с содержанием представлений, овладевших психикой в данное время". [Stransky: Jahrb. f. Psych., Bd. XXIV, S. 28. /42, 43/] Тем самым Странский устанавливает известное различие в содержании понятия Крепелина и особенно подчеркивает то, что, с клинической точки зрения, мы обнаруживаем не одно только эмоциональное отупение. Поражающее несоответствие представлений и аффектов, которое мы постоянно наблюдаем у больных в начальном периоде развития болезни, является гораздо более частым симптомом, чем эмоциональное отупение. Несоответствие между представлением и выражением чувства заставляет Странского допустить существование двух отдельных психических факторов, Noopsyche и Thymopsyche, причем в первом совмещаются все интеллектуальные, во втором все аффективные процессы. Эти понятия приблизительно соответствуют понятиям психологии Шопенгауэра: интеллект и воля. Несомненно, что в здоровой психике оба фактора постоянно действуют совместно, причем их действия необычайно тонко согласованы. Нарушение этой согласованности аналогично атаксии и дает картину раннего слабоумия с ее неадекватными и непонятными аффектами. В этом смысле разделение психических функций на Noo- и Thymo-психические соответствует действительности. Тогда встает вопрос: является ли простое содержание представлений, которое у больного сопровождается сильнейшим аффектом, несовместимым только для нас (ибо мы лишь весьма приблизительно способны познать психику больного), или же эта несовместимость существует и для личного ощущения больного?
Объясню этот вопрос примером: я посещаю одного человека в его конторе; внезапно этот человек в бешенстве вскакивает и, сильно волнуясь, принимается ругать клерка, только что положившего газету на стол направо, а не налево. Я, конечно, изумлен и составляю себе суждение о нервной системе этого человека. Впоследствии я узнаю от другого служащего, что данный клерк совершал указанную оплошность уже неоднократно, и поэтому возбуждение его начальника вполне объяснимо.
Не получи я последующего разъяснения, я составил бы себе совершенно неправильную картину психологии этого человека. Относительно раннего слабоумия мы, врачи, часто находимся в подобном же положении: своеобразное отчуждение больных не позволяет нам глубже заглянуть к ним в душу, что подтвердит каждый психиатр. Итак, легко можно себе представить, что возбуждение является для нас непонятным лишь из-за незнания его ассоциативных причин. С нормальным человеком тоже может случится, что его долгое время будет преследовать дурное настроение, причем он не осознает вызвавшую его причину. Мы, например, без нужды подчеркиваем простейшие ответы, говорим раздраженным голосом и т. д. Если и нормальный человек не всегда осознает причину своего плохого настроения, как же нам разобраться в психике пациента с диагнозом раннее слабоумие? Вследствие очевидной недостаточности способов нашего психологического диагноза мы должны очень осторожно относиться к возможности действительной "несовместимости" по Странскому. Хотя при клиническом опыте часто кажется, что мы имеем дело с несовместимостью, последняя свойственна далеко не одному только раннему слабоумию; при истерии несовместимость также явление обычное; ее находят уже при так называемых "преувеличениях" истериков. Противоположностью этому является известное равнодушие истеричных людей, их так называемое "великолепное равнодушие" (belle indifference). Точно так же мы часто видим сильнейшее волнение без всякой видимой причины, иногда по поводу чего-либо, что, казалось бы, совсем не связано с этим волнением. Но психоанализ раскрывает эти причины, и мы начинаем понимать, почему больные реагируют подобным образом. При раннем слабоумии мы пока не в состоянии вникнуть в причины, и их связь нам неизвестна. Поэтому мы допускаем "атаксию" между Noo- и Thymo-Psyhe. При истерии же мы знаем, благодаря анализу, что "атаксии" не существует; есть только чрезмерная чувствительность, которая становится нам вполне понятной, когда нам известен болезненный комплекс представлений. [Например, истеричная дама впадает в один прекрасный день в сильную депрессию, приводя в качестве причины серую дождливую погоду. Однако анализ показал, что депрессия наступила в годовщину печального события, сильно повлиявшего на всю жизнь пациентки.] Неужели нужно допустить существование совершенно нового механизма при раннем слабоумии, если нам известно, каким путем несовместимость возникает при истерии? Мы еще слишком мало знаем о психологии нормальных людей и истериков [Бине (Les alterations de la personnalite, 89) Истерики являются для нас всего лишь отобранными лицами, у которых мы видим в увеличении те явления, которые мы встречаем у множества других лиц, не страдающих истерическим неврозом.], чтобы решиться при столь трудной для изучения болезни, как раннее слабоумие, на то, чтобы допустить новые, неизвестные остальной психологии механизмы. Следует соблюдать осторожность с новыми объяснительными принципами, поэтому я отвергаю ясную и остроумную по существу гипотезу Странского.
Глубоким исследованием психологии кататоников является труд Рене Масселона (Rene Masselon) [/25/ (Труд Масселона /26/ - скорее клиническое описание болезни.)]. Этот автор считает главным симптомом понижение внимания (хроническую рассеянность). При этом, пройдя, очевидно, французскую школу психологии, он понимает внимание в очень широком и общем смысле; он говорит: "ощущение внешних предметов, ощущение нашей собственной личности, суждение, понятие соотношений, вера, уверенность, исчезают при исчезновении способности к вниманию" /25- p.28/.
Из этой цитаты видно, что внимание, как его понимает Масселон, играет большую роль. Наиболее распространенные черты кататонического состояния он обобщает следующим определением: "апатия, абулия, неспособность к активной умственной деятельности". Краткий обзор трех перечисленных отвлеченных понятий показывает, что они, собственно говоря, тождественны. Это свидетельствует о том, что в своем труде Масселон постоянно пытается найти то слово или то сравнение, которое наилучшим образом выразит суть его совершенно правильного ощущения. Но едва ли в человеческом языке существует столь многостороннее понятие. Невозможно также найти такое, которое не было бы втиснуто какой-нибудь школой или системой в односторонние, узко определяющие его рамки. Лучше всего Масселон выражает, что именно он считает сутью раннего слабоумия, когда говорит следующее: "Обычным является состояние эмоциональной апатии - эти расстройства чаще всего связаны с расстройствами, относящимися к разуму: они относятся к тому же разряду. Больные не проявляют никаких желаний - всякий импульс совершенно отсутствует - исчезновение желаний связано со всеми другими расстройствами умственной деятельности - совершенное оцепенение деятельности мозга - все элементы психики стремятся жить индивидуальной жизнью, не будучи более приводимы в определенную систему интеллектом, остающимся бездеятельным".
У Масселона смешиваются разнообразные предметы и взгляды; он чувствует, что они проистекают из одного и того же источника, которого он не может найти. Однако, несмотря на ряд недостатков, исследования Масселона содержат весьма полезные наблюдения. Так, например, он находит большое сходство между ранним слабоумием и истерией, указывает на усиленную способность больных произвольно отвлекать свое внимание на всевозможные предметы, особенно на симптомы своей болезни ("оптическая скованность", по Зоммеру), отмечает повышенную утомляемость, изменчивую память; немецкие критики упрекают его за это, что совершенно несправедливо, так как Масселон понимает под этим лишь способность воспроизводить впечатление. Если больной не дает правильного ответа на поставленный ему вопрос, то немецкая школа считает это негативизмом, иными словами, активным сопротивлением. Масселон же рассматривает такое явление скорее как неспособность к воспроизведению впечатлений. Если смотреть со стороны, то это может быть и то и другое; различие является следствием разнообразных определений, даваемых этому явлению. Масселон говорит о "настоящем затмении образа-воспоминания", он считает расстройство памяти "исчезновением известных воспоминаний из сознания и неспособностью вновь найти их". Противоречие это без труда выясняется, если принять во внимание психологию истериков. Если истеричка говорит при анамнезе: "я не знаю, я забыла", - это значит, иными словами: "я не хочу или не могу этого сказать, так как это нечто неприятное" [Ср. труды Фрейда и Риклина /27/]. Часто это "я не знаю" звучит так неуклюже, что можно немедленно угадать основание его (то есть этого незнания, а не неуклюжести составленной фразы). Тут такой же психологический процесс, как при ошибках в эксперименте ассоциаций (выпадение реакции), что я уже неоднократно подтвердил своими опытами [Юнг: Диагн. иссл. ассоц., Об отношении времени реакции при опытах ассоциаций и оп. наблюдениях над способностью к воспоминаниям.]. На практике часто бывает трудно решить, на самом ли деле истерики ничего не знают, или не могут и не хотят говорить. Каждый, кто привык точнее исследовать случаи раннего слабоумия, знает, какого труда часто стоит добиться правильного ответа; порой мы уверены, что больные действительно не знают, иногда это "блокировка", производящая впечатление непроизвольной, и, наконец, бывают случаи, когда мы вынуждены говорить об "амнезии", точно так же, как при истерии, где только один шаг от амнезии до нежелания говорить. Наконец, опыт ассоциаций доказывает нам, что эти явления в общих чертах существуют и у нормальных людей.
По Масселону, расстройство памяти проистекает из того же источника, что и расстройство внимания, неясно только, из какого источника. До некоторой степени в противоположность этому автор указывает на представления, которые упорно держатся; он определяет их следующим образом: некоторые воспоминания, ранее более тесно связанные с аффективной личностью больного, стремятся постоянно повторяться и постоянно занимать сознание - упорно повторяющееся воспоминание делается стереотипным - мысль как бы свертывается, "коагулирует" /25- S.69,281,236/. Не приводя, впрочем, никаких доказательств, Масселон заявляет, что стереотипные идеи (иначе говоря, идеи безумные) представляют собой ассоциации комплекса личности. Жаль, что автор не останавливается подробнее на этом вопросе, так как было бы очень интересно узнать, каким образом, например, ошибочно составленные неологизмы или "смешения слов", часто представляющие единственный остаток, который указывает нам на существование представлений, являются ассоциациями к комплексу личности. Тот факт, что свертывается духовная жизнь пациентов с диагнозом раннего слабоумия, представляется мне отличной аналогией постепенного окоченения при этом заболевании; он точно определяет впечатление, знакомое каждому внимательному наблюдателю данного заболевания. Из этих предпосылок автору, несомненно, легко удается вывести фактор автоматического повиновения. У Масселона встречаются лишь робкие предположения о происхождении негативизма, хотя, казалось бы, французские исследования навязчивых явлений должны были бы дать автору материал для аналогичных объяснений. Масселон подверг экспериментальным исследованиям и ассоциации; он нашел много повторений слов-раздражителей и часто повторяющиеся мысли-наития. По его мнению, эти опыты показывают, что больные неспособны сосредоточить внимание. Заключение правильное, однако Масселон недостаточно акцентировал "причудливые фантазии".
Итак, главный результат работы Масселона заключается в том, что и этот автор, подобно упомянутым выше, склонен предполагать существование центрального психологического дефекта [Впрочем, Сегла (Seglas) говорит в 1895 г.: "В этом нет ничего удивительного, принимая во внимание, что всякое движение требует предварительного синтеза множества представлений и что именно способность осуществлять этот синтез отсутствует у рассматриваемых индивидов".], возникающего в источнике всех духовных функций, иными словами, в области познания, чувства и желания /28/.
Давая ясную картину психологии слабоумия при dementia praecox, Вейгандт (Weygandt) называет конечный процесс болезни, по терминологии Вундта, отупением способности восприятия (apperceptive deterioration) /29- S.613/; как известно, понятие апперцепции, по Вундту, очень широко; оно охватывает не только понятия Бине и Масселона, но и понятие Жане о "функции реального" [Fonction du reel. (Obsessions et la psychastenie. I, p. 433). Это выражение можно определить иными словами как психологическое приспособление к окружающим условиям. Оно соответствует "адаптации" Бине, представляющей особую сторону восприятия.], к которому мы еще вернемся. Широту вундтовского понятия в указанном смысле можно видеть из следующих дословных его выражений: "Вниманием мы называем состояние, характеризуемое особым чувством и сопровождающее ясное понимание психического содержания; единичный процесс, путем которого какое-либо психическое содержание становится понятным, мы называем апперцепцией (восприятием)" /30- S.249/. Но кажущаяся противоречивость понятий "внимание" и "восприятие" сглаживается: "Из вышесказанного следует, что внимание и восприятие суть выражения одного и того же содержания. Первым выражением мы пользуемся для обозначения "субъективной" стороны и сопровождающих ее чувств и ощущений; вторым - мы обозначаем, главным образом, "объективный" результат изменения содержания сознания" /31- S.341/.
Определением, согласно которому восприятие (апперцепция) есть "единичный процесс, посредством которого какое-либо психическое содержание приводится к ясному пониманию", сказано, в немногих словах, очень многое. Судя по этому, восприятие есть: воля, чувство, аффект, внушение, навязчивое явление и т. д., ибо все это процессы, "приводящие психическое содержание к ясному пониманию". Этим мы не высказываем критики понятия восприятия (апперцепции) по Вундту, но хотим только указать на громадный его объем; оно включает в себя всякое положительное психическое явление и вообще, всякое прогрессивное приобретение новых ассоциаций; таким образом, не более и не менее, как все тайны психической деятельности, как сознательной, так и бессознательной. Понятие Вейгандта "отупение восприятия" (апперцептивное отупение) выражает то, о чем Масселон лишь неясно думал. Однако это дает лишь общее выражение психологии раннего слабоумия, слишком общее, чтобы с уверенностью вывести из него все ее симптомы.
Мадлен Пеллетье (Madeleine Pelletier) исследует в своей диссертации ход представлений при маниакальной летучести мыслей и умственной слабости /32/, под которой подразумеваются случаи раннего слабоумия. Теоретическая точка зрения исследовательницы соответствует, в общем, точке зрения Липмана (Liepmann) /33/, работа которого, как я полагаю, известна читателю.
Пеллетье проводит параллель между поверхностным ходом ассоциаций при раннем слабоумии и летучестью мыслей. Для летучести мыслей характерно "отсутствие управляющего принципа". То же самое наблюдается при ассоциациях в раннем слабоумии: "направляющей идеи не существует, и состояние сознания остается неясным, его элементы не упорядочены. Единственная форма психической деятельности нормального состояния, которую можно сравнить с манией, это состояние мечтательности; при этом мечты являются формой мысли, скорее, слабоумных, нежели маньяков" /32- pp.116,123,118/. Пеллетье правильно находит большое сходство между состоянием нормальной мечтательности и поверхностными ассоциациями маньяков, конечно, в том случае, когда мы видим эти ассоциации на листе бумаги; клинически маньяк совсем не похож на мечтателя. Автор, очевидно, чувствует это и находит, что сходство, скорее, подходит к состоянию при раннем слабоумии, состоянию, которое со времени Рейла часто сравнивалось со сновидением /34/. Богатство и ускорение представлений при маниакалькой летучести мыслей резко отличается от часто прерывающейся медленной фазы ассоциаций сновидения, особенно от бедности и многочисленных персевераций кататонических ассоциаций. Аналогия эта верна лишь постольку, поскольку во всех этих случаях недостает направляющего представления (directing idea); при мании это объясняется тем, что все представления с большим ускорением и усиленным чувством врываются в сознание [Ашаффенбург нашел, правда, у маньяков известное продление ассоциационного времени. Но не следует забывать, что при разговорно-слуховом эксперименте внимание и форма речи играют очень большую роль. Мы наблюдаем и измеряем лишь речевые выражения, а не связи представлений.], чем, по-видимому, может объясняться отсутствие внимания. [Ускорение эмоциональной интенсивности представлений мы, по крайней мере, определили благодаря наблюдениям. Но это не исключает того, что не известные нам пока факторы тоже должны приниматься во внимание.] При мечтательности внимание отсутствует с самого начала, а там, где нет внимания, ход ассоциаций принимает характер мечтательности, то есть принимает медленное, согласное с законами ассоциаций, течение, главным образом по сходству, контрасту, сосуществованию и по разговорно-моторной связи. Мы находим достаточно примеров, подтверждающих это, в наблюдениях над собой или при внимательном слежении за обычным разговором. Пеллетье показывает, что ход ассоциаций при раннем слабоумии основан на той же схеме, что хорошо видно на следующем примере: "Je suis l'ktre ancien, le vieil Hktre [ассонанс], que l'on peut ecrire avec une H. Je suis universel, primordial, divine, catholique, Romaine [смежность], l'eusse-tu cru, 1'ktre tout cru, suprumu [ассонанс], 1'enfant Jesus [ассонанс]. Je m'appelle Paul, c'est un nom, ce n'est pas une negation [ассонанс], on en connait la signification [ассонанс]. Je suis eternel, immense, il n'y a ni haut ni bas, fluctuat nec mergitur, le petit bateau [Слово immence (огромный) вызывает представление об океане, затем о лодке и об афоризме, входящем в герб города Парижа.], vous n'avais pas peur de tomber". /32- p.142/
Этот прекрасный пример весьма ясно показывает тип хода ассоциаций при раннем слабоумии; ход этот совершенно поверхностный и развивается среди многочисленных звуковых ассоциаций. Но расщепление при этом настолько сильно, что его можно сравнить лишь со сновидением, а не с мечтательностью нормального состояния, так как разговоры, которые мы ведем в сновидениях, имеют примерно такой же характер. [На это указывали также Kraepelin: Archiv f. Psych. Bd.XXVI. p.595 и Stransky /19/] Большое число подобных примеров мы находим в книге Фрейда "Толкование сновидений".
В работе "Диагностические исследования ассоциаций" было доказано, что ослабление внимания вызывает ассоциации поверхностного типа (разговорно-моторные сочетания, звуковые ассоциации и т. д.) и что, наоборот, когда ассоциации приобретают поверхностный характер, можно с уверенностью говорить о расстройстве внимания. Итак, согласно полученным экспериментальным данным, Пеллетье права, соотнося поверхностный тип раннего слабоумия с известным ослаблением внимания; она дает этому ослаблению название, которое предложил Жане: "понижение умственного уровня". Здесь мы снова видим, что она в своем труде соотносит отмеченные ею нарушения с центральной проблемой апперцепции.
Подробно разбирая труд Пеллетье, следует заметить, что она не обратила внимание на персеверации; зато мы обязаны ей ценными замечаниями о символах и символических отношениях, столь часто встречающихся при раннем слабоумии: "Надо заметить, что символ играет значительную роль в бреду пациентов; у страдающих манией преследования и у слабоумных он встречается постоянно вследствие того, что символ является низшей формой мысли. Символ можно определить как ошибочное ощущение тождественности отношения или весьма значительного сходства между двумя предметами, имеющими в действительности сходство весьма отдаленное".
Из сказанного следует, что Пеллетье сопоставляет кататонические символы с расстройством внимания. Правильность этого взгляда подтверждается тем, что символ есть обыкновенное и давно знакомое явление при мечтательности и сновидениях.
Особого внимания заслуживает психология негативизма, которому посвящены многочисленные труды. Можно с уверенностью говорить о неоднозначности симптома негативизма. Существует много форм и степеней последнего, клинически еще не изученных и не проанализированных с достаточной точностью. Нетрудно понять разделение негативизма на формы активную и пассивную, причем форма активного негативизма включает сложнейшие психологические случаи. Если бы в этих случаях был возможен анализ, то часто можно было бы найти вполне определенные поводы для сопротивления, которые позволили бы усомниться в возможности говорить в подобных случаях о негативизме. При пассивной форме также встречается немало труднообъяснимых случаев. Однако во многих случаях ясно видно, что больные постоянно придают обратный смысл даже простым волевым процессам. По нашему мнению, негативизм в конце концов всегда основан на соответствующих ассоциациях. Я не знаю, существует ли негативизм, разыгрывающийся в спинном мозгу. Наиболее широкой точки зрения на негативизм придерживается Блейлер /35/, который в своем труде доказывает, что "отрицательная внушаемость", то есть навязчивое стремление к контрастным ассоциациям, является не только составной частью нормальной психики, но часто и механизмом патологических симптомов при истерии, навязчивых состояниях и раннем слабоумии. Механизм контрастов является функцией независимой от нормальной ассоциативной деятельности, и основан он исключительно на "аффективности"; поэтому такой механизм приводится в действие, главным образом, представлениями, связанными с сильными чувствами, при принятии решений и т. д. Этот механизм должен оберегать от опрометчивых поступков и заставлять взвешивать все "за" и "против". Механизм контрастов Блейлер противопоставляет суггестивности (внушаемости). Суггестивность есть способность восприятия и реализации представлений, окрашенных интенсивным чувством, механизм же контрастов действует противоположным образом. Поэтому Блейлер очень метко называет его "отрицательной суггестивностью". Тесная связь обеих указанных функций объясняет их совместное клиническое существование. (Внушаемость наряду с непреодолимыми противоположными самовнушениями при истерии, негативизм, автоматическое повиновение, эхопраксия при раннем слабоумии.)
Чрезвычайная важность отрицательной суггестивности при обыденных психических явлениях объясняет необыкновенно частое появление контрастных ассоциаций: эти ассоциации наиболее близки между собой [To же самое говорит и Паульхан /36/; Жане /37/; Пик /38/; и Свенсон /39/. Интересный пример рассказывает Дж. Ройс /40/.].
Мы замечаем нечто подобное в разговоре: слова, выражающие обычные контрасты, весьма тесно связаны между собой и относятся поэтому большей частью к устойчивым разговорным связям (белый - черный) и т. д. На первобытных языках иногда даже существует одно лишь слово для противоположных понятий. Итак, на основании заключений Блейлера, сравнительно легкое расстройство чувств способно вызвать явления негативизма. Как отмечает Жане, у людей, подверженных навязчивым представлениям, довольно "упадка умственного уровня", чтобы вызвать игру контрастов. Чего же нам в таком случае следует ожидать от отупения восприятия при раннем слабоумии! Действительно, мы встречаем здесь игру положительного и отрицательного, которая представляется вполне беспорядочной и часто прекрасно выражается в ассоциациях речи. [Ср. анализы Пеллетье и исследования Странского /19/] Итак, в вопросе о негативизме мы вполне обоснованно можем допустить предположение, что и этот симптом тесно связан с "отупением способности восприятия": центральный проводник нашей психики ослаб настолько, что психика оказывается уже не в состоянии содействовать положительному процессу и противодействовать отрицательному или наоборот. [Дальнейшие труды о негативизме уже подвергнуты критике Блейлером.]
Повторим теперь все уже сказанное: упомянутые до сих пор авторы установили, главным образом, что ослабление внимания, или, выражаясь шире, "отупение способности восприятия" (Вейгандт), характерно для раннего слабоумия. Этим, в принципе, объясняется поверхностный характер ассоциаций, автоматическое повиновение, апатия, абулия, расстройство способности воспроизведения и, в ограниченном смысле, негативизм.
То обстоятельство, что при общем ухудшении способность воспринимать и способность подмечать в большинстве случаев не затронуты, на первый взгляд кажется странным. На самом деле, при раннем слабоумии в доступные минуты часто можно найти хорошую, почти фотографически верную память, запечатлевающую, преимущественно, те безразличные события, которые непременно ускользнули бы от нормального человека. [Крепелин также придерживается мнения, что способность восприятия мало нарушена; усилена лишь склонность к произвольному воспроизведению случайно появляющихся представлений. Lehrbuch, VII. Aufl., p. 177.] Именно эта особенность и определяет характер этой памяти: это лишь пассивное записывание событий, разыгрывающихся в непосредственной близости; в то же время все, требующее известной заинтересованности, проходит для больных бесследно или, как нам представляется, отмечается наряду с ежедневным посещением врача или с обедом. Вейгандт прекрасно описал этот недостаток активного восприятия. Способность воспринимать бывает обычно расстроена лишь в состоянии возбуждения. Способность воспринимать и подмечать или, иначе говоря, восприятие и сохранение в памяти, представляют собой, большей частью, процессы лишь пассивные, происходящие без большой затраты энергии, как при простом слушании и видении, когда это не связано со вниманием.
Хотя из данного Вейгандтом понятия отупения способности восприятия (Жане: снижение умственного уровня) частично можно вывести приведенные выше симптомы (автоматизм, стереотипия и т.д.), мы все же не находим объяснения их индивидуальному многообразию, их изменчивости, своеобразному содержанию безумных идей, галлюцинаций и т. п. Многие исследователи уже пытались разобраться в этих загадках.
Странский (Stransky) /41- S.1/ разработал вопрос о раннем слабоумии с клинической точки зрения; исходя из понятия Крепелина об "эмоциональном отупении", он установил, что термин этот следует понимать двояко: во-первых, как "бедность или поверхностность эмоциональных реакций", во-вторых, "как несовместимость последних с содержанием представлений, овладевших психикой в данное время". [Stransky: Jahrb. f. Psych., Bd. XXIV, S. 28. /42, 43/] Тем самым Странский устанавливает известное различие в содержании понятия Крепелина и особенно подчеркивает то, что, с клинической точки зрения, мы обнаруживаем не одно только эмоциональное отупение. Поражающее несоответствие представлений и аффектов, которое мы постоянно наблюдаем у больных в начальном периоде развития болезни, является гораздо более частым симптомом, чем эмоциональное отупение. Несоответствие между представлением и выражением чувства заставляет Странского допустить существование двух отдельных психических факторов, Noopsyche и Thymopsyche, причем в первом совмещаются все интеллектуальные, во втором все аффективные процессы. Эти понятия приблизительно соответствуют понятиям психологии Шопенгауэра: интеллект и воля. Несомненно, что в здоровой психике оба фактора постоянно действуют совместно, причем их действия необычайно тонко согласованы. Нарушение этой согласованности аналогично атаксии и дает картину раннего слабоумия с ее неадекватными и непонятными аффектами. В этом смысле разделение психических функций на Noo- и Thymo-психические соответствует действительности. Тогда встает вопрос: является ли простое содержание представлений, которое у больного сопровождается сильнейшим аффектом, несовместимым только для нас (ибо мы лишь весьма приблизительно способны познать психику больного), или же эта несовместимость существует и для личного ощущения больного?
Объясню этот вопрос примером: я посещаю одного человека в его конторе; внезапно этот человек в бешенстве вскакивает и, сильно волнуясь, принимается ругать клерка, только что положившего газету на стол направо, а не налево. Я, конечно, изумлен и составляю себе суждение о нервной системе этого человека. Впоследствии я узнаю от другого служащего, что данный клерк совершал указанную оплошность уже неоднократно, и поэтому возбуждение его начальника вполне объяснимо.
Не получи я последующего разъяснения, я составил бы себе совершенно неправильную картину психологии этого человека. Относительно раннего слабоумия мы, врачи, часто находимся в подобном же положении: своеобразное отчуждение больных не позволяет нам глубже заглянуть к ним в душу, что подтвердит каждый психиатр. Итак, легко можно себе представить, что возбуждение является для нас непонятным лишь из-за незнания его ассоциативных причин. С нормальным человеком тоже может случится, что его долгое время будет преследовать дурное настроение, причем он не осознает вызвавшую его причину. Мы, например, без нужды подчеркиваем простейшие ответы, говорим раздраженным голосом и т. д. Если и нормальный человек не всегда осознает причину своего плохого настроения, как же нам разобраться в психике пациента с диагнозом раннее слабоумие? Вследствие очевидной недостаточности способов нашего психологического диагноза мы должны очень осторожно относиться к возможности действительной "несовместимости" по Странскому. Хотя при клиническом опыте часто кажется, что мы имеем дело с несовместимостью, последняя свойственна далеко не одному только раннему слабоумию; при истерии несовместимость также явление обычное; ее находят уже при так называемых "преувеличениях" истериков. Противоположностью этому является известное равнодушие истеричных людей, их так называемое "великолепное равнодушие" (belle indifference). Точно так же мы часто видим сильнейшее волнение без всякой видимой причины, иногда по поводу чего-либо, что, казалось бы, совсем не связано с этим волнением. Но психоанализ раскрывает эти причины, и мы начинаем понимать, почему больные реагируют подобным образом. При раннем слабоумии мы пока не в состоянии вникнуть в причины, и их связь нам неизвестна. Поэтому мы допускаем "атаксию" между Noo- и Thymo-Psyhe. При истерии же мы знаем, благодаря анализу, что "атаксии" не существует; есть только чрезмерная чувствительность, которая становится нам вполне понятной, когда нам известен болезненный комплекс представлений. [Например, истеричная дама впадает в один прекрасный день в сильную депрессию, приводя в качестве причины серую дождливую погоду. Однако анализ показал, что депрессия наступила в годовщину печального события, сильно повлиявшего на всю жизнь пациентки.] Неужели нужно допустить существование совершенно нового механизма при раннем слабоумии, если нам известно, каким путем несовместимость возникает при истерии? Мы еще слишком мало знаем о психологии нормальных людей и истериков [Бине (Les alterations de la personnalite, 89) Истерики являются для нас всего лишь отобранными лицами, у которых мы видим в увеличении те явления, которые мы встречаем у множества других лиц, не страдающих истерическим неврозом.], чтобы решиться при столь трудной для изучения болезни, как раннее слабоумие, на то, чтобы допустить новые, неизвестные остальной психологии механизмы. Следует соблюдать осторожность с новыми объяснительными принципами, поэтому я отвергаю ясную и остроумную по существу гипотезу Странского.