Страница:
Обычно снижение ментального уровня не оказывает серьезного влияния на единство личности. Поэтому все диссоциации и другие психические явления, производные от этой общей формы снижения ментального уровня, несут на себе печать целостной личности.
Неврозы являются специфическим результатом понижения ментального уровня; как правило, они появляются как следствие его привычной или хронической формы. Там, где неврозы являются результатом острой формы, резкому снижению ментального уровня предшествует его латентная форма, поэтому снижение ментального уровня - не более, чем условная причина.
В настоящее время мы не сомневаемся в том, что приводящее к неврозу понижение ментального уровня вызывается либо исключительно психологическими факторами, либо этими же факторами в сочетании с другими, возможно, в большей мере относящимися к физическому состоянию. Снижение ментального уровня, особенно приводящее к неврозу, само по себе свидетельствует об ослаблении высшего контроля. Невроз представляет собой относительную диссоциацию, конфликт между эго и силой сопротивления, в основе которой лежат бессознательные содержания. Эти содержания в большей или меньшей степени утрачивают связь с единой психикой. Они сами распадаются на фрагменты, и их утрата означает ослабление сознательной личности. С другой стороны, напряженный конфликт выражает столь же сильное желание восстановить нарушенную связь. Отсутствует сотрудничество, но, по крайней мере, вместо позитивной связи присутствует напряженный конфликт. Каждый неврастеник борется за сохранение и главенство своего сознания эго и за подчинение сопротивляющихся бессознательных сил. Однако пациент, допускающий, чтобы его колебало вторжение странных содержаний из бессознательного, пациент, который не борется и даже идентифицирует себя с болезненными элементами, немедленно вызывает подозрение в наличии у него шизофрении. Понижение его ментального уровня достигло роковой, крайней степени, когда эго полностью утрачивает силу сопротивляться нападению, видимо, превосходящего его по силе бессознательного.
Невроз лежит по одну сторону критической точки, шизофрения - по другую. Мы не сомневаемся в том, что психологические мотивы могут вызвать снижение ментального уровня, приводящее к возникновению невроза. Невроз приближается к опасной черте, но все же каким-то образом не пересекает ее. Если бы он пересек черту, то перестал бы быть неврозом. Однако полностью ли мы уверены в том, что невроз никогда не перейдет за опасную черту? Вам известны случаи, которые долгие годы считаются неврозами, а затем пациент внезапно пересекает разделительную черту и с полной очевидностью превращается в психически больного человека.
И что мы говорим в таком случае? Мы говорим, что это и ранее был психоз, но в "латентной форме", скрытый или замаскированный мнимым неврозом. Но что произошло на самом деле? В течение многих лет пациент боролся за сохранение своего эго, за его главенство и контроль, и за целостность своей личности. Но в конце концов он сдался - покорился захватчику, которого более не смог подавлять. Он не просто охвачен сильными эмоциями, он затоплен потоком непреодолимых сил и мысленных форм, выходящих далеко за пределы обычных эмоций, какими бы сильными они ни были. Эти бессознательные силы или содержания существовали в нем давно, и долгие годы он успешно с ними боролся. Разумеется, эти странные содержания не являются исключительно принадлежащими данному пациенту, они присутствуют и в бессознательном нормальных людей, которым, однако, настолько повезло, что они не знают об их существовании, находятся в полном неведении о нем. Эти силы не появились у нашего пациента из ниоткуда. Они не порождены отравленными клетками мозга; это нормальные элементы бессознательной составляющей нашей психики. В такой же или сходной форме они появлялись в бесчисленных сновидениях, когда все в жизни, казалось, было в порядке. И они появляются в сновидениях нормальных людей, не страдающих какими-либо психическими заболеваниями. Но если у нормального индивида произойдет опасное снижение ментального уровня, то сновидения могут мгновенно захватить его и заставить думать, чувствовать и поступать подобно человеку, сошедшему с ума. И он может сойти с ума, как это произошло с человеком в одном из рассказов Андреева, который думал, что может без опасности для себя лаять на луну, поскольку ему известно, что он совершенно нормален. Но когда он залаял, то утратил понимание той маленькой разницы, которая существует между нормальностью и безумием; другая сторона захватила его, и он сошел сума.
Случилось так, что наш пациент поддался внезапной слабости - в жизни это может быть внезапная паника, - он потерял надежду или впал в отчаяние, и тогда все, что он подавлял в себе, всплыло со дна души и затопило его.
В течение моей почти сорокалетней практики мне встречалось немало случаев, когда после невротического состояния наступал период психоза или длительное состояние психоза. Допустим на мгновение, что такие люди действительно страдали латентным психозом, скрытым под видом невроза. Что же тогда представляет собой латентный психоз? Очевидно, это всего лишь вероятность того, что индивид может в какой-то период своей жизни потерять ментальное равновесие. Существование странных бессознательных материалов ничего не доказывает. Те же материалы мы встречаем у невротиков, современных художников и поэтов, а также у практически нормальных людей, сновидения которых были подвергнуты тщательному анализу. Более того, мы встречаем весьма сходные случаи в мифологии и символике всех времен и народов. Возможность психоза в будущем не имеет ничего общего с особенностями содержаний бессознательного. Однако она в значительной мере зависит от способности индивида противостоять внезапной панике или хроническому напряжению борющейся с собой психики. Очень часто это просто проблема капли, которая переполнила чашу, или искры, попавшей в стог сена.
Под воздействием сильного понижения ментального уровня единая психика распадается на комплексы, и комплекс эго перестает играть среди них господствующую роль. Он превращается просто в один из нескольких комплексов, каждый из которых важен в равной мере, или даже более важен, чем эго. Все комплексы приобретают характер личностей, оставаясь в то же время фрагментами. Можно представить, что под влиянием внезапной паники или при хроническом напряжении вследствие утраты надежд и ожиданий людей охватит паника, даже то, что они будут полностью деморализованы. Понятно также, что может ослабеть их сила воли, что они утратят самоконтроль, власть над окружающими их условиями, над своими настроениями и мыслями. При таком состоянии вполне может случиться, что какая-то неуправляемая составляющая психики пациента приобретет определенную самостоятельность.
До этого момента шизофрения не отличается от чисто психологического состояния смятения. Мы бы напрасно пытались обнаружить в состоянии пациента, в симптомах данного периода что-либо характерное для этого заболевания. Настоящая беда приходит с распадом личности и с утратой комплексом эго своей главенствующей роли. Как я уже говорил ранее, с тем, что происходит при шизофрении, нельзя сравнивать наличие множественной личности или определенных религиозных или "мистических" феноменов. Первичный симптом не имеет, по-видимому, аналогии ни в одном из функциональных отклонений. Кажется, что исчезает сама основа психики, как если бы конструкция нормального дома разрушалась под действием взрыва или землетрясения. Я намеренно использую такую аналогию, поскольку она предлагается симптоматологией начальных этапов. Соллье (Sollier) дал нам живое описание таких состояний (troubles cenesthesique), сравнимых с взрывами, выстрелами и другими шумовыми воздействиями. В качестве проекций они появляются как землетрясения, космические катастрофы, как падение звезд с неба, распад солнца или луны, превращение людей в трупы, оледенение вселенной и т. д.
Несколько ранее я отметил, что первичный симптом не имеет, по-видимому, аналогии с функциональным расстройством какого-либо рода, однако я не упомянул о таком явлении, как "сновидение". Сновидения могут продуцировать сходные картины великих катастроф. Они могут отражать все стадии распада личности, поэтому не будет преувеличением сказать, что человек, видящий сон, безумен, или что безумие - это сновидение, сменившее нормальное сознание. Утверждение, что безумие - это сновидение, ставшее реальностью, не является метафорой. Феноменология сновидения и феноменология шизофрении почти идентичны; небольшое отличие заключается в том, что сновидение протекает во время нормального сна, тогда как шизофрения тревожит человека в бодрствующем или сознательном состоянии. Сон также представляет собой снижение ментального уровня, приводящее к более или менее полному забвению эго. Поэтому психический механизм, приводящий к нормальному выключению и разложению сознания во сне, является нормальной функцией, которая почти подчиняется нашей воле. При шизофрении кажется, что эта функция служит для создания подобного сну состояния, при котором сознание доведено до такого уровня, когда сновидения усилены до степени, приравнивающей их к сознательному состоянию.
Однако даже если бы мы знали, что первичный симптом продуцируется с помощью постоянно существующей нормальной функции, нам все еще предстояло бы объяснить, по какой причине взамен нормального эффекта - сна, - наступает патологическое состояние. Следует, однако, подчеркнуть, что продуцируется не сон, а нечто нарушающее его: сновидение. Сновидения обуславливаются неполным выключением сознания или возбужденным состоянием бессознательного, мешающего сну. Сон беспокоен, если ему мешает слишком большое количество остаточных элементов сознания, или при наличии бессознательных содержаний со слишком сильным энергетическим зарядом, ибо в этом случае они поднимаются выше порога сознания и создают относительно сознательное состояние. Поэтому целесообразнее объяснять многие сновидения как остатки сознательных впечатлений, тогда как иные из них могут выводиться прямо из бессознательных источников, никогда не покидавших область бессознательного. Сновидения первого типа имеют личностный характер и подчиняются правилам личностной психологии; сновидения же второго типа носят коллективный характер, ввиду того, что они содержат характерные мифологические, легендарные или архаические образы. Для толкования таких сновидений следует обращаться к исторической или примитивной символике.
Оба типа сновидений отражаются в симптоматике шизофрении. Как и сновидениям, ей присуща смесь из личных и коллективных материалов. Но, в отличие от нормальных сновидений, в шизофрении преобладает, по-видимому, коллективный материал. Это особенно очевидно в так называемых "подобных сонным" состояниях, бредовых периодах или в параноидных состояниях. По-видимому, это происходит и при кататонических состояниях, насколько мы можем судить о внутренних переживаниях подобных пациентов. В случаях преобладания коллективного материала продуцируются важные сновидения. Первобытные люди называют их "великими снами" и считают знаковыми для племени. С таким же фактом мы сталкиваемся в греческой и римской цивилизациях, где о таких сновидениях сообщалось ареопагу или сенату. Такие сновидения человек часто видит в решающие моменты или периоды своей жизни: в детстве, в возрасте от 3 до 6 лет; в подростковом возрасте от 14 до 16 лет; в период зрелости, от 20 до 25 лет; в середине жизненного пути от 35 до 40 лет; и перед смертью. Они случаются также в особо важных психологических ситуациях. Кажется, что такие сновидения приходили, в основном, в тех случаях, когда первобытный человек или человек, живший в античный период, считал необходимым провести определенные религиозные или магические ритуалы, чтобы достичь благоприятных для себя результатов или с этой же целью снискать благосклонность богов.
Мы вполне можем допустить, что личные сновидения обуславливаются личными проблемами и заботами. Мы не столь уверены в своих утверждениях, когда речь идет о коллективных сновидениях, с их часто таинственными и архаическими образами, следы которых нельзя обнаружить в личных переживаниях. Однако история символов дает совершенно поразительные и убедительные параллели, без которых нам бы никогда не удалось понять смысл таких сновидений.
Этот факт позволяет осознать, насколько недостаточна психологическая подготовка психиатра. Невозможно, разумеется, оценить значение сравнительной психологии для теории галлюцинаций, если детально не изучить исторические и этнические символы. Едва приступив к качественному анализу шизофрении в цюрихской психиатрической клинике, мы осознали необходимость такой дополнительной информации. Естественно, мы исходили при этом из личностной медицинской психологии, какой ее представлял Фрейд. Но вскоре мы столкнулись с тем, что в своей основной структуре человеческая психика столь же мало личностна, как и тело. В значительно большей степени это нечто унаследованное и универсальное. Логика интеллекта, разум сердца (raison du coeur), эмоции, инстинкты, основные образы и формы воображения в некотором роде имеют большее сходство с кантовской таблицей априорных категорий или с "идеями" Платона, чем с причудами, подробностями, капризами и хитростями нашего личного разума. Шизофрения, в частности, богата коллективными символами, у неврозов их значительно меньше, ибо, за редким исключением, для них характерно преобладание личностной психологии. Тот факт, что шизофрения взрывает основы психики, объясняет обилие коллективных символов, поскольку именно из этого материала состоят базовые структуры личности.
Исходя из такой точки зрения, можно заключить, что шизофреническое состояние рассудка (в той мере, как оно порождает архаический материал) обладает всеми свойствами "большого сна" - иными словами, что это важное событие, характеризуемое теми же "нуминозными" качествами, которые в первобытных культурах присваиваются магическому ритуалу. На самом деле безумец всегда считался человеком, одержимым духами или преследуемым демоном. Кстати, это вполне правильная интерпретация его психического состояния, ибо он охвачен автономными фигурами и мысленными формами. Первобытная оценка безумия в первую очередь учитывает следующую особенность, на которую следует обратить внимание: в ней личность, инициатива, волевое начало приписываются бессознательному - что опять же является правильной интерпретацией очевидных фактов. С точки зрения первобытного человека совершенно очевидно, что бессознательное по собственной воле захватило власть над эго. Согласно такому взгляду, ослаблено не эго; напротив, благодаря присутствию демона усилилось бессознательное. Таким образом, первобытный человек не ищет причину безумия в слабости сознания, напротив, он видит ее в необычной силе бессознательного.
Должен признаться, что ответить на вопрос, в чем тут дело, крайне сложно - в первичной слабости и соответствующей отстраненности сознания или в первичной силе бессознательного. От последней вероятности нельзя с легкостью отмахнуться, поскольку можно себе представить, что обширный архаический материал при шизофрении отражает наличие инфантильной и, соответственно, примитивной ментальности. Возможно, это вопрос атавизма. Я серьезно рассматриваю вероятность так называемого "задержанного развития", при котором сохраняется больший, чем обычно объем примитивной психологии, который не адаптируется к современным реалиям. Естественно, что в таких условиях существенная часть психики не успевает за нормальным развитием сознания. С годами расстояние между бессознательным и сознанием возрастает и порождает конфликт, остающийся вначале в латентном состоянии. Однако конфликт проявится, когда потребуется особое усилие по адаптации, когда сознанию надо будет прибегнуть к ресурсам бессознательного и инстинктивного; находившийся до этого в латентном состоянии примитивный разум внезапно извергает содержания, странность и нечеткость которых делает ассимиляцию невозможной. Во многих случаях именно в такой момент начинается психическое заболевание.
Следует обратить внимание на тот факт, что многие пациенты кажутся способными проявлять достаточно развитый уровень сознания, для которого порой характерна особая концентрированность, рационализм и упорство. Однако тут же следует отметить, что для такого сознания характерен ранний уход в защиту, что является признаком не силы, а слабости.
Возможно, что при шизофрении нормальному сознанию противостоит необычайно сильное бессознательное; возможно также, что у пациента слабое сознание, и оно не может сдержать напор бессознательного материала. Практически я допускаю существование шизофрении двух типов: шизофрении, имеющей слабое сознание, и шизофрении второго типа, имеющей сильное бессознательное. Здесь наличествует определенная аналогия с неврозами, при которых у большой части пациентов слабое сознание сочетается со слабой волей, но существует и другая группа пациентов, обладающих мощной энергией, но подвергающихся почти непреодолимому воздействию бессознательного. Так обстоит дело, в частности, когда творческие импульсы (артистические или иные) сочетаются с бессознательной несовместимостью.
Если мы теперь вернемся к исходному вопросу о психогенезе шизофрении, то придем к заключению о крайней сложности проблемы. В любом случае следует уяснить, что термин "психогенез" имеет два значения: 1)он может означать исключительно психологическое происхождение и 2)он может означать ряд психологических условий. Нами рассматривалось второе значение, но мы не касались еще первого значения, когда психогенез рассматривается с точки зрения причинности (causa efficiens). Вопрос в том, вызывается ли шизофрения исключительно психологическими причинами, или существуют иные источники этой болезни?
Как известно, для медицины это весьма трудный вопрос. Только в небольшом числе случаев на него может быть получен положительный ответ. Как правило, при определении этиологии соперничают различные мнения. Поэтому было выдвинуто предложение исключить из медицинской терминологии слово "причинность" или "причина", заменив его термином "обусловленность". Я полностью поддерживаю это предложение, поскольку почти невозможно, даже приближенно, доказать, что шизофрения является органическим заболеванием. Столь же невозможно с очевидностью доказать ее исключительно психологические источники. У нас могут быть веские причины подозревать, что первичный симптом имеет органическое происхождение, но нельзя игнорировать тот факт, что во многих случаях шизофрения была вызвана эмоциональным шоком, разочарованием, сложной ситуацией, переменой в судьбе (неудачей) и т. д.; а также то, что часть рецидивов и ремиссий вызываются психологическими условиями. Например, что мы можем сказать в следующем случае? Молодой человек переживает глубокое разочарование в любви. Через несколько месяцев он выздоравливает от кататонического приступа. Затем он завершает учебу и становится преуспевающим профессионалом. Через несколько лет он возвращается в Цюрих, где он пережил свою неудачную любовь. И снова заболевает. Он утверждает, что вновь видел ту девушку. Опять выздоравливает и несколько лет не бывает в Цюрихе. Проходит какое-то время, он снова возвращается в Цюрих и через несколько дней оказывается в клинике с приступом кататонии; ему опять показалось, что он увидел ту девушку, которая к этому времени была замужем и имела детей.
Мой учитель Блейлер обычно говорил, что психологическая причина может вызвать только симптомы болезни, но не саму болезнь. Это утверждение может оказаться как справедливым, так и неверным. В любом случае в нем проявляется дилемма психиатра. Можно, например, сказать, что наш пациент возвращался в Цюрих, когда чувствовал приближение болезни - и человеку кажется, что он сказал умную вещь. Пациент отрицает это, и вы скажете, что отрицание вполне естественно. Однако фактом является и то, что бывший студент все еще любил ту девушку. Он не сближался с другими женщинами, а его мысли вращались вокруг Цюриха. Так что разве не вполне естественно, что время от времени он уступал непреодолимому желанию увидеть дома и улицы, где встречался с ней, независимо от того, безумен ли он или нет? Но мы не знаем, какие видения и приключения он пережил в своем безумии, какие волнующие ожидания искушали его, побуждая вновь пережить их. Однажды я лечил девушку, больную шизофренией; она заявила, что ненавидит меня за то, что я сделал невозможным ее возвращение в прекрасный психоз. Позднее я слышал, как мои коллеги-психиатры говорили, что это была не шизофрения. Но они не знали, что по меньшей мере с еще тремя другими специалистами сами поставили этот диагноз именно этой девушке.
Будем ли мы говорить, что наш пациент заболел до того, как влюбился и прежде, чем вернулся в Цюрих? Если это так, то мы должны сделать парадоксальное заявление, что будучи еще нормальным, он был уже болен, и вследствие болезни влюбился, и по той же причине возвращался в роковой город. Или мы будем утверждать, что шок от страстной любви был слишком силен, и вместо того, чтобы покончить жизнь самоубийством, он сошел с ума; и что именно тоска возвращала его к месту печальных воспоминаний?
Однако против этого наверняка можно возразить, что не все становятся безумными из-за разочарований в любви. Конечно, это справедливо, так же как и то, что не каждый совершает самоубийство, столь же страстно влюбляется или навсегда сохраняет верность первой любви. Будем ли мы настаивать на допущении существования органического поражения, которому у нас нет очевидного доказательства, или на наличии страсти, все симптомы которой налицо?
Однако далеко идущие последствия начального "понижения ментального уровня" являются серьезным аргументом против гипотезы о чистом психогенезе. К сожалению, все, что мы знаем о первичном симптоме и его предположительно органической природе, равно ряду вопросительных знаков, тогда как наше знание о вероятности психогенных условий опирается на множество фактов. Несомненно, при этом заболевании существуют органические поражения, с отеком мозга и летальным исходом. Но таких случаев крайне мало, и нет уверенности в том, что такое заболевание следует называть шизофренией.
Серьезным возражением против психогенеза шизофрении является плохой прогноз, неизлечимость и конечная деменция. Но как я отмечал двадцать лет назад, больничная статистика основана, главным образом, на самых тяжелых случаях; все менее ярко выраженные случаи исключаются.
За годы моей деятельности в качестве психиатра и психотерапевта на меня оказали влияние два факта. Одним из них являются огромные перемены, происшедшие в психиатрических больницах на протяжении моей жизни. Практически полностью исчезла отчаявшаяся толпа дегенеративных кататоников, причем просто потому, что им дали какое-то занятие. Вторым фактом, который произвел на меня впечатление, является открытие, сделанное мной в самом начале психотерапевтической практики: меня удивило количество шизофреников, которых мы почти никогда не видим в психиатрических больницах. Это случаи, частично замаскированные навязчивыми неврозами, фобиями и истериями; такие пациенты очень стараются не попасть в больницу. Они настаивают на лечении; пытаясь, как верный ученик Блейлера, вылечить пациентов, несомненно больных шизофренией, к которым я бы даже близко не подошел, если бы дело происходило в нашей больнице, я чувствовал себя действующим антинаучно; но после лечения мне говорили, что эти люди никогда больше не болели шизофренией. Существуют многочисленные случаи латентных психозов, а также некоторые случаи не столь латентных психозов; при благоприятных обстоятельствах такие пациенты могут быть подвергнуты психологическому анализу, причем иногда удается получить вполне приличные результаты. Даже если я не питаю больших надежд на успешное лечение пациента, я пытаюсь дать ему столько психологических знаний, сколько он сможет усвоить, поскольку я видел много случаев, когда в результате более глубокого психологического понимания в дальнейшем приступы были не столь сильными, а прогноз - более благоприятным. По меньшей мере, так мне казалось. Вам известно, насколько трудно правильно судить о таких вещах. В сомнительных случаях, когда необходимо работать, используя передовые методы, требуется доверие к своей интуиции и к своим чувствам даже под угрозой пасть жертвой ошибки. Правильный диагноз и серьезное покачивание головой при плохом прогнозе - наименее важный аспект искусства медика. Это может парализовать энтузиазм, а в психотерапии именно в энтузиазме скрыт секрет успеха.
Неврозы являются специфическим результатом понижения ментального уровня; как правило, они появляются как следствие его привычной или хронической формы. Там, где неврозы являются результатом острой формы, резкому снижению ментального уровня предшествует его латентная форма, поэтому снижение ментального уровня - не более, чем условная причина.
В настоящее время мы не сомневаемся в том, что приводящее к неврозу понижение ментального уровня вызывается либо исключительно психологическими факторами, либо этими же факторами в сочетании с другими, возможно, в большей мере относящимися к физическому состоянию. Снижение ментального уровня, особенно приводящее к неврозу, само по себе свидетельствует об ослаблении высшего контроля. Невроз представляет собой относительную диссоциацию, конфликт между эго и силой сопротивления, в основе которой лежат бессознательные содержания. Эти содержания в большей или меньшей степени утрачивают связь с единой психикой. Они сами распадаются на фрагменты, и их утрата означает ослабление сознательной личности. С другой стороны, напряженный конфликт выражает столь же сильное желание восстановить нарушенную связь. Отсутствует сотрудничество, но, по крайней мере, вместо позитивной связи присутствует напряженный конфликт. Каждый неврастеник борется за сохранение и главенство своего сознания эго и за подчинение сопротивляющихся бессознательных сил. Однако пациент, допускающий, чтобы его колебало вторжение странных содержаний из бессознательного, пациент, который не борется и даже идентифицирует себя с болезненными элементами, немедленно вызывает подозрение в наличии у него шизофрении. Понижение его ментального уровня достигло роковой, крайней степени, когда эго полностью утрачивает силу сопротивляться нападению, видимо, превосходящего его по силе бессознательного.
Невроз лежит по одну сторону критической точки, шизофрения - по другую. Мы не сомневаемся в том, что психологические мотивы могут вызвать снижение ментального уровня, приводящее к возникновению невроза. Невроз приближается к опасной черте, но все же каким-то образом не пересекает ее. Если бы он пересек черту, то перестал бы быть неврозом. Однако полностью ли мы уверены в том, что невроз никогда не перейдет за опасную черту? Вам известны случаи, которые долгие годы считаются неврозами, а затем пациент внезапно пересекает разделительную черту и с полной очевидностью превращается в психически больного человека.
И что мы говорим в таком случае? Мы говорим, что это и ранее был психоз, но в "латентной форме", скрытый или замаскированный мнимым неврозом. Но что произошло на самом деле? В течение многих лет пациент боролся за сохранение своего эго, за его главенство и контроль, и за целостность своей личности. Но в конце концов он сдался - покорился захватчику, которого более не смог подавлять. Он не просто охвачен сильными эмоциями, он затоплен потоком непреодолимых сил и мысленных форм, выходящих далеко за пределы обычных эмоций, какими бы сильными они ни были. Эти бессознательные силы или содержания существовали в нем давно, и долгие годы он успешно с ними боролся. Разумеется, эти странные содержания не являются исключительно принадлежащими данному пациенту, они присутствуют и в бессознательном нормальных людей, которым, однако, настолько повезло, что они не знают об их существовании, находятся в полном неведении о нем. Эти силы не появились у нашего пациента из ниоткуда. Они не порождены отравленными клетками мозга; это нормальные элементы бессознательной составляющей нашей психики. В такой же или сходной форме они появлялись в бесчисленных сновидениях, когда все в жизни, казалось, было в порядке. И они появляются в сновидениях нормальных людей, не страдающих какими-либо психическими заболеваниями. Но если у нормального индивида произойдет опасное снижение ментального уровня, то сновидения могут мгновенно захватить его и заставить думать, чувствовать и поступать подобно человеку, сошедшему с ума. И он может сойти с ума, как это произошло с человеком в одном из рассказов Андреева, который думал, что может без опасности для себя лаять на луну, поскольку ему известно, что он совершенно нормален. Но когда он залаял, то утратил понимание той маленькой разницы, которая существует между нормальностью и безумием; другая сторона захватила его, и он сошел сума.
Случилось так, что наш пациент поддался внезапной слабости - в жизни это может быть внезапная паника, - он потерял надежду или впал в отчаяние, и тогда все, что он подавлял в себе, всплыло со дна души и затопило его.
В течение моей почти сорокалетней практики мне встречалось немало случаев, когда после невротического состояния наступал период психоза или длительное состояние психоза. Допустим на мгновение, что такие люди действительно страдали латентным психозом, скрытым под видом невроза. Что же тогда представляет собой латентный психоз? Очевидно, это всего лишь вероятность того, что индивид может в какой-то период своей жизни потерять ментальное равновесие. Существование странных бессознательных материалов ничего не доказывает. Те же материалы мы встречаем у невротиков, современных художников и поэтов, а также у практически нормальных людей, сновидения которых были подвергнуты тщательному анализу. Более того, мы встречаем весьма сходные случаи в мифологии и символике всех времен и народов. Возможность психоза в будущем не имеет ничего общего с особенностями содержаний бессознательного. Однако она в значительной мере зависит от способности индивида противостоять внезапной панике или хроническому напряжению борющейся с собой психики. Очень часто это просто проблема капли, которая переполнила чашу, или искры, попавшей в стог сена.
Под воздействием сильного понижения ментального уровня единая психика распадается на комплексы, и комплекс эго перестает играть среди них господствующую роль. Он превращается просто в один из нескольких комплексов, каждый из которых важен в равной мере, или даже более важен, чем эго. Все комплексы приобретают характер личностей, оставаясь в то же время фрагментами. Можно представить, что под влиянием внезапной паники или при хроническом напряжении вследствие утраты надежд и ожиданий людей охватит паника, даже то, что они будут полностью деморализованы. Понятно также, что может ослабеть их сила воли, что они утратят самоконтроль, власть над окружающими их условиями, над своими настроениями и мыслями. При таком состоянии вполне может случиться, что какая-то неуправляемая составляющая психики пациента приобретет определенную самостоятельность.
До этого момента шизофрения не отличается от чисто психологического состояния смятения. Мы бы напрасно пытались обнаружить в состоянии пациента, в симптомах данного периода что-либо характерное для этого заболевания. Настоящая беда приходит с распадом личности и с утратой комплексом эго своей главенствующей роли. Как я уже говорил ранее, с тем, что происходит при шизофрении, нельзя сравнивать наличие множественной личности или определенных религиозных или "мистических" феноменов. Первичный симптом не имеет, по-видимому, аналогии ни в одном из функциональных отклонений. Кажется, что исчезает сама основа психики, как если бы конструкция нормального дома разрушалась под действием взрыва или землетрясения. Я намеренно использую такую аналогию, поскольку она предлагается симптоматологией начальных этапов. Соллье (Sollier) дал нам живое описание таких состояний (troubles cenesthesique), сравнимых с взрывами, выстрелами и другими шумовыми воздействиями. В качестве проекций они появляются как землетрясения, космические катастрофы, как падение звезд с неба, распад солнца или луны, превращение людей в трупы, оледенение вселенной и т. д.
Несколько ранее я отметил, что первичный симптом не имеет, по-видимому, аналогии с функциональным расстройством какого-либо рода, однако я не упомянул о таком явлении, как "сновидение". Сновидения могут продуцировать сходные картины великих катастроф. Они могут отражать все стадии распада личности, поэтому не будет преувеличением сказать, что человек, видящий сон, безумен, или что безумие - это сновидение, сменившее нормальное сознание. Утверждение, что безумие - это сновидение, ставшее реальностью, не является метафорой. Феноменология сновидения и феноменология шизофрении почти идентичны; небольшое отличие заключается в том, что сновидение протекает во время нормального сна, тогда как шизофрения тревожит человека в бодрствующем или сознательном состоянии. Сон также представляет собой снижение ментального уровня, приводящее к более или менее полному забвению эго. Поэтому психический механизм, приводящий к нормальному выключению и разложению сознания во сне, является нормальной функцией, которая почти подчиняется нашей воле. При шизофрении кажется, что эта функция служит для создания подобного сну состояния, при котором сознание доведено до такого уровня, когда сновидения усилены до степени, приравнивающей их к сознательному состоянию.
Однако даже если бы мы знали, что первичный симптом продуцируется с помощью постоянно существующей нормальной функции, нам все еще предстояло бы объяснить, по какой причине взамен нормального эффекта - сна, - наступает патологическое состояние. Следует, однако, подчеркнуть, что продуцируется не сон, а нечто нарушающее его: сновидение. Сновидения обуславливаются неполным выключением сознания или возбужденным состоянием бессознательного, мешающего сну. Сон беспокоен, если ему мешает слишком большое количество остаточных элементов сознания, или при наличии бессознательных содержаний со слишком сильным энергетическим зарядом, ибо в этом случае они поднимаются выше порога сознания и создают относительно сознательное состояние. Поэтому целесообразнее объяснять многие сновидения как остатки сознательных впечатлений, тогда как иные из них могут выводиться прямо из бессознательных источников, никогда не покидавших область бессознательного. Сновидения первого типа имеют личностный характер и подчиняются правилам личностной психологии; сновидения же второго типа носят коллективный характер, ввиду того, что они содержат характерные мифологические, легендарные или архаические образы. Для толкования таких сновидений следует обращаться к исторической или примитивной символике.
Оба типа сновидений отражаются в симптоматике шизофрении. Как и сновидениям, ей присуща смесь из личных и коллективных материалов. Но, в отличие от нормальных сновидений, в шизофрении преобладает, по-видимому, коллективный материал. Это особенно очевидно в так называемых "подобных сонным" состояниях, бредовых периодах или в параноидных состояниях. По-видимому, это происходит и при кататонических состояниях, насколько мы можем судить о внутренних переживаниях подобных пациентов. В случаях преобладания коллективного материала продуцируются важные сновидения. Первобытные люди называют их "великими снами" и считают знаковыми для племени. С таким же фактом мы сталкиваемся в греческой и римской цивилизациях, где о таких сновидениях сообщалось ареопагу или сенату. Такие сновидения человек часто видит в решающие моменты или периоды своей жизни: в детстве, в возрасте от 3 до 6 лет; в подростковом возрасте от 14 до 16 лет; в период зрелости, от 20 до 25 лет; в середине жизненного пути от 35 до 40 лет; и перед смертью. Они случаются также в особо важных психологических ситуациях. Кажется, что такие сновидения приходили, в основном, в тех случаях, когда первобытный человек или человек, живший в античный период, считал необходимым провести определенные религиозные или магические ритуалы, чтобы достичь благоприятных для себя результатов или с этой же целью снискать благосклонность богов.
Мы вполне можем допустить, что личные сновидения обуславливаются личными проблемами и заботами. Мы не столь уверены в своих утверждениях, когда речь идет о коллективных сновидениях, с их часто таинственными и архаическими образами, следы которых нельзя обнаружить в личных переживаниях. Однако история символов дает совершенно поразительные и убедительные параллели, без которых нам бы никогда не удалось понять смысл таких сновидений.
Этот факт позволяет осознать, насколько недостаточна психологическая подготовка психиатра. Невозможно, разумеется, оценить значение сравнительной психологии для теории галлюцинаций, если детально не изучить исторические и этнические символы. Едва приступив к качественному анализу шизофрении в цюрихской психиатрической клинике, мы осознали необходимость такой дополнительной информации. Естественно, мы исходили при этом из личностной медицинской психологии, какой ее представлял Фрейд. Но вскоре мы столкнулись с тем, что в своей основной структуре человеческая психика столь же мало личностна, как и тело. В значительно большей степени это нечто унаследованное и универсальное. Логика интеллекта, разум сердца (raison du coeur), эмоции, инстинкты, основные образы и формы воображения в некотором роде имеют большее сходство с кантовской таблицей априорных категорий или с "идеями" Платона, чем с причудами, подробностями, капризами и хитростями нашего личного разума. Шизофрения, в частности, богата коллективными символами, у неврозов их значительно меньше, ибо, за редким исключением, для них характерно преобладание личностной психологии. Тот факт, что шизофрения взрывает основы психики, объясняет обилие коллективных символов, поскольку именно из этого материала состоят базовые структуры личности.
Исходя из такой точки зрения, можно заключить, что шизофреническое состояние рассудка (в той мере, как оно порождает архаический материал) обладает всеми свойствами "большого сна" - иными словами, что это важное событие, характеризуемое теми же "нуминозными" качествами, которые в первобытных культурах присваиваются магическому ритуалу. На самом деле безумец всегда считался человеком, одержимым духами или преследуемым демоном. Кстати, это вполне правильная интерпретация его психического состояния, ибо он охвачен автономными фигурами и мысленными формами. Первобытная оценка безумия в первую очередь учитывает следующую особенность, на которую следует обратить внимание: в ней личность, инициатива, волевое начало приписываются бессознательному - что опять же является правильной интерпретацией очевидных фактов. С точки зрения первобытного человека совершенно очевидно, что бессознательное по собственной воле захватило власть над эго. Согласно такому взгляду, ослаблено не эго; напротив, благодаря присутствию демона усилилось бессознательное. Таким образом, первобытный человек не ищет причину безумия в слабости сознания, напротив, он видит ее в необычной силе бессознательного.
Должен признаться, что ответить на вопрос, в чем тут дело, крайне сложно - в первичной слабости и соответствующей отстраненности сознания или в первичной силе бессознательного. От последней вероятности нельзя с легкостью отмахнуться, поскольку можно себе представить, что обширный архаический материал при шизофрении отражает наличие инфантильной и, соответственно, примитивной ментальности. Возможно, это вопрос атавизма. Я серьезно рассматриваю вероятность так называемого "задержанного развития", при котором сохраняется больший, чем обычно объем примитивной психологии, который не адаптируется к современным реалиям. Естественно, что в таких условиях существенная часть психики не успевает за нормальным развитием сознания. С годами расстояние между бессознательным и сознанием возрастает и порождает конфликт, остающийся вначале в латентном состоянии. Однако конфликт проявится, когда потребуется особое усилие по адаптации, когда сознанию надо будет прибегнуть к ресурсам бессознательного и инстинктивного; находившийся до этого в латентном состоянии примитивный разум внезапно извергает содержания, странность и нечеткость которых делает ассимиляцию невозможной. Во многих случаях именно в такой момент начинается психическое заболевание.
Следует обратить внимание на тот факт, что многие пациенты кажутся способными проявлять достаточно развитый уровень сознания, для которого порой характерна особая концентрированность, рационализм и упорство. Однако тут же следует отметить, что для такого сознания характерен ранний уход в защиту, что является признаком не силы, а слабости.
Возможно, что при шизофрении нормальному сознанию противостоит необычайно сильное бессознательное; возможно также, что у пациента слабое сознание, и оно не может сдержать напор бессознательного материала. Практически я допускаю существование шизофрении двух типов: шизофрении, имеющей слабое сознание, и шизофрении второго типа, имеющей сильное бессознательное. Здесь наличествует определенная аналогия с неврозами, при которых у большой части пациентов слабое сознание сочетается со слабой волей, но существует и другая группа пациентов, обладающих мощной энергией, но подвергающихся почти непреодолимому воздействию бессознательного. Так обстоит дело, в частности, когда творческие импульсы (артистические или иные) сочетаются с бессознательной несовместимостью.
Если мы теперь вернемся к исходному вопросу о психогенезе шизофрении, то придем к заключению о крайней сложности проблемы. В любом случае следует уяснить, что термин "психогенез" имеет два значения: 1)он может означать исключительно психологическое происхождение и 2)он может означать ряд психологических условий. Нами рассматривалось второе значение, но мы не касались еще первого значения, когда психогенез рассматривается с точки зрения причинности (causa efficiens). Вопрос в том, вызывается ли шизофрения исключительно психологическими причинами, или существуют иные источники этой болезни?
Как известно, для медицины это весьма трудный вопрос. Только в небольшом числе случаев на него может быть получен положительный ответ. Как правило, при определении этиологии соперничают различные мнения. Поэтому было выдвинуто предложение исключить из медицинской терминологии слово "причинность" или "причина", заменив его термином "обусловленность". Я полностью поддерживаю это предложение, поскольку почти невозможно, даже приближенно, доказать, что шизофрения является органическим заболеванием. Столь же невозможно с очевидностью доказать ее исключительно психологические источники. У нас могут быть веские причины подозревать, что первичный симптом имеет органическое происхождение, но нельзя игнорировать тот факт, что во многих случаях шизофрения была вызвана эмоциональным шоком, разочарованием, сложной ситуацией, переменой в судьбе (неудачей) и т. д.; а также то, что часть рецидивов и ремиссий вызываются психологическими условиями. Например, что мы можем сказать в следующем случае? Молодой человек переживает глубокое разочарование в любви. Через несколько месяцев он выздоравливает от кататонического приступа. Затем он завершает учебу и становится преуспевающим профессионалом. Через несколько лет он возвращается в Цюрих, где он пережил свою неудачную любовь. И снова заболевает. Он утверждает, что вновь видел ту девушку. Опять выздоравливает и несколько лет не бывает в Цюрихе. Проходит какое-то время, он снова возвращается в Цюрих и через несколько дней оказывается в клинике с приступом кататонии; ему опять показалось, что он увидел ту девушку, которая к этому времени была замужем и имела детей.
Мой учитель Блейлер обычно говорил, что психологическая причина может вызвать только симптомы болезни, но не саму болезнь. Это утверждение может оказаться как справедливым, так и неверным. В любом случае в нем проявляется дилемма психиатра. Можно, например, сказать, что наш пациент возвращался в Цюрих, когда чувствовал приближение болезни - и человеку кажется, что он сказал умную вещь. Пациент отрицает это, и вы скажете, что отрицание вполне естественно. Однако фактом является и то, что бывший студент все еще любил ту девушку. Он не сближался с другими женщинами, а его мысли вращались вокруг Цюриха. Так что разве не вполне естественно, что время от времени он уступал непреодолимому желанию увидеть дома и улицы, где встречался с ней, независимо от того, безумен ли он или нет? Но мы не знаем, какие видения и приключения он пережил в своем безумии, какие волнующие ожидания искушали его, побуждая вновь пережить их. Однажды я лечил девушку, больную шизофренией; она заявила, что ненавидит меня за то, что я сделал невозможным ее возвращение в прекрасный психоз. Позднее я слышал, как мои коллеги-психиатры говорили, что это была не шизофрения. Но они не знали, что по меньшей мере с еще тремя другими специалистами сами поставили этот диагноз именно этой девушке.
Будем ли мы говорить, что наш пациент заболел до того, как влюбился и прежде, чем вернулся в Цюрих? Если это так, то мы должны сделать парадоксальное заявление, что будучи еще нормальным, он был уже болен, и вследствие болезни влюбился, и по той же причине возвращался в роковой город. Или мы будем утверждать, что шок от страстной любви был слишком силен, и вместо того, чтобы покончить жизнь самоубийством, он сошел с ума; и что именно тоска возвращала его к месту печальных воспоминаний?
Однако против этого наверняка можно возразить, что не все становятся безумными из-за разочарований в любви. Конечно, это справедливо, так же как и то, что не каждый совершает самоубийство, столь же страстно влюбляется или навсегда сохраняет верность первой любви. Будем ли мы настаивать на допущении существования органического поражения, которому у нас нет очевидного доказательства, или на наличии страсти, все симптомы которой налицо?
Однако далеко идущие последствия начального "понижения ментального уровня" являются серьезным аргументом против гипотезы о чистом психогенезе. К сожалению, все, что мы знаем о первичном симптоме и его предположительно органической природе, равно ряду вопросительных знаков, тогда как наше знание о вероятности психогенных условий опирается на множество фактов. Несомненно, при этом заболевании существуют органические поражения, с отеком мозга и летальным исходом. Но таких случаев крайне мало, и нет уверенности в том, что такое заболевание следует называть шизофренией.
Серьезным возражением против психогенеза шизофрении является плохой прогноз, неизлечимость и конечная деменция. Но как я отмечал двадцать лет назад, больничная статистика основана, главным образом, на самых тяжелых случаях; все менее ярко выраженные случаи исключаются.
За годы моей деятельности в качестве психиатра и психотерапевта на меня оказали влияние два факта. Одним из них являются огромные перемены, происшедшие в психиатрических больницах на протяжении моей жизни. Практически полностью исчезла отчаявшаяся толпа дегенеративных кататоников, причем просто потому, что им дали какое-то занятие. Вторым фактом, который произвел на меня впечатление, является открытие, сделанное мной в самом начале психотерапевтической практики: меня удивило количество шизофреников, которых мы почти никогда не видим в психиатрических больницах. Это случаи, частично замаскированные навязчивыми неврозами, фобиями и истериями; такие пациенты очень стараются не попасть в больницу. Они настаивают на лечении; пытаясь, как верный ученик Блейлера, вылечить пациентов, несомненно больных шизофренией, к которым я бы даже близко не подошел, если бы дело происходило в нашей больнице, я чувствовал себя действующим антинаучно; но после лечения мне говорили, что эти люди никогда больше не болели шизофренией. Существуют многочисленные случаи латентных психозов, а также некоторые случаи не столь латентных психозов; при благоприятных обстоятельствах такие пациенты могут быть подвергнуты психологическому анализу, причем иногда удается получить вполне приличные результаты. Даже если я не питаю больших надежд на успешное лечение пациента, я пытаюсь дать ему столько психологических знаний, сколько он сможет усвоить, поскольку я видел много случаев, когда в результате более глубокого психологического понимания в дальнейшем приступы были не столь сильными, а прогноз - более благоприятным. По меньшей мере, так мне казалось. Вам известно, насколько трудно правильно судить о таких вещах. В сомнительных случаях, когда необходимо работать, используя передовые методы, требуется доверие к своей интуиции и к своим чувствам даже под угрозой пасть жертвой ошибки. Правильный диагноз и серьезное покачивание головой при плохом прогнозе - наименее важный аспект искусства медика. Это может парализовать энтузиазм, а в психотерапии именно в энтузиазме скрыт секрет успеха.