Страница:
II. Аномалии характера
Характерологические расстройства занимают важное место в симптоматологии раннего слабоумия, но, в сущности, нельзя говорить об особом характере таких больных. С таким же успехом можно говорить об "истерическом характере", к которому тоже относятся со значительным предубеждением, приписывая, например, истеричным людям нравственную распущенность и т.п. Но истерия не обуславливается характером, а лишь усиливает уже имеющиеся качества. Среди истеричных людей встречаются всевозможные темпераменты, эгоистические и альтруистические личности, преступники и святые, люди сексуально легко возбудимые и сексуально холодные и т. д. Для истерии характерно лишь существование преобладающего по своей силе комплекса, несовместимого с комплексом нашего "я".
К характерологическим расстройствам в случае раннего слабоумия можно, например, причислить аффектацию (манерничание, эксцентричность, стремление оригинальничать и т. п.) больных. Этот симптом часто встречается и при истерии, особенно в тех случаях, когда пациенты считают себя лишенными принадлежащего им по праву общественного положения. Чрезвычайно часто мы встречаем аффектацию в виде жеманности и претенциозного поведения у женщин низших сословий, часто соприкасающихся с представителями элиты, как, например, у портных, горничных и т. д., а также у мужчин, недовольных своим общественным положением и пытающихся придать себе некую видимость престижного образования или более высокого положения. Эти комплексы часто сочетаются с аристократическими замашками, литературными или философскими увлечениями, экстравагантными "оригинальными" взглядами и высказываниями. Они выражаются в преувеличенно-вежливых манерах, особенно в изысканной речи, блистающей высокопарными выражениями, техническими терминами и аффектированными оборотами речи. Мы встречаемся с подобными характерными особенностями в случаях раннего слабоумия, в частности, с "бредом о высоком общественном положении" в той или иной форме.
Сама по себе аффектация не является приметой раннего слабоумия. В этом случае болезнь пользуется нормальным механизмом или, лучше сказать, карикатурой на нормальный механизм, взятый у истерии. Подобные пациенты обладают особой склонностью к неологизмам, которые ими применяются как научные или причудливые технические термины. Одна из моих пациенток, например, называла их "могущественными словами" и выказывала особое предпочтение выражениям, по возможности причудливым, но представляющимися ей, очевидно, особенно меткими. "Могущественные слова" должны придать личности особо импонирующий характер и украсить ее. "Могущественные слова" тщательно подчеркивают ценность личности в противовес сомнениям и враждебности, поэтому пациенты часто пользуются ими в виде защищающих формул и заклинаний. Один из находившихся под моим наблюдением больных каждый раз, когда врачи что-либо запрещали ему, угрожал им следующими словами: "я, великий князь, Мефистофель, подвергну вас кровной мести как представителей орангутанга". Другие больные пользуются "могущественными словами" для заклинания голосов.
Аффектация выражается также в жестах и в почерке, причем последний украшается всевозможными завитушками и росчерками. Нормальные аналогии этому мы находим, например, у молодых девушек, которые вырабатывают себе особенно характерный или оригинальный почерк. Часто больные с диагнозом раннего слабоумия обладают характерным почерком: противоречивые стремления их психики до известной степени выражаются в нем, причем буквы то наклонены и соединены, то вертикальны, то крупны, то мелки. То же самое наблюдается у истеричных больных, обладающих сильным темпераментом; у них часто легко доказать, что перемена почерка происходит в комплексной точке. Даже у нормальных людей при комплексах часто наблюдается изменение почерка.
Конечно, аффектация является не единственным источником неологизмов. Весьма многие из них коренятся в сновидениях, а более всего - в галлюцинациях. Нередко это слияния в речи и ассоциации по созвучию, поддающиеся анализу; их образование объясняется изложенными в предыдущих главах принципами. (Прекрасные примеры мы находим в случае Шребера). "Понижением умственного уровня" (Жане) объясняется также возникновение "салата слов". Многие отрицательно настроенные и не желающие отвечать на вопросы шизофреники проявляют "этимологические" склонности: вместо ответа они разлагают вопрос, иногда снабжая его ассоциациями по созвучию, что является лишь смещением и скрытием комплекса. Они не хотят вникнуть в вопрос и поэтому стараются перевести его в звуковые явления. (Аналогично невниманию к слову-раздражителю). Кроме этого существует много признаков, указывающих на то, что шизофреники обращают больше внимания на звуковые явления речи, нежели другие больные: часто они прямо занимаются разложением слов на части и их толкованием. [Пациентка Фореля испытывала потребность заниматься подобными толкованиями. Один из находившихся под моим наблюдением пациентов жаловался на намеки, которые делались ему посредством пищи. Так, он обнаружил однажды в своей еде волокно льна (Leinenfaser). Это заставило его предположить, что ему намекают на некую барышню по фамилии Feuerlein, с которой он ранее был знаком, но не находился в близких отношениях. Этот же больной однажды осведомился у меня, что общего у него с "зеленой формой". Эта идея появилась у него, когда ему "добавили хлороформ" в пищу (chloros, forma).] Бессознательное вообще высказывает подобную склонность к словесным новообразованиям. [В опытах с автоматическим письмом ("психография") особенно хорошо заметна игра бессознательного различными представлениями. Слова нередко пишутся с перестановкой букв или вполне ясные предложения внезапно прерываются странными словосочетаниями. В спиритических кругах порой делаются попытки изобретения новых языков. Наиболее известным медиумом-изобретателем новых слов является Элен Смит. (Flournoy, "From India to Planet Mars"). Подобные факты описаны в моей работе /16/.]
Бесцеремонность, узость ума и неподатливость каким-либо увещеваниям или убеждениям (невозможность убедить в чем-либо) мы встречаем как в области нормальной, так и патологической психики, в особенности при аффективных явлениях. Нередко, например, достаточно твердого религиозного или иного убеждения, чтобы, при известных обстоятельствах, вызвать в человеке бесцеремонность, жестокость и ограниченность. При этом нет необходимости предполагать наличия в человеке эмоционального отупения. На основании своей чрезмерной чувствительности истеричные люди становятся эгоистичными и бесцеремонными и мучают этим самих себя и окружающих. Тут не обязательно наличие отупения, возможно лишь ослепление аффектом. Все же я и здесь должен напомнить об ограничении, о котором уже не раз говорил: между истерией и ранним слабоумием существует только сходство психологического механизма, но не тождественность. При раннем слабоумии механизмы эти проникают гораздо глубже, может быть потому, что они осложнены действиями токсинов.
Нелепое поведение гебефреников аналогично так называемому состоянию "moria" [Моriа - мория, патологическое стремление к шутке - ред.] истеричных людей. Долгое время я наблюдал интеллектуально высокоразвитую истеричку, часто приходившую в состояние возбуждения, во время которого она вела себя по-ребячески глупо. Это регулярно повторялось, когда ей приходилось вытеснять связанные с комплексом печальные мысли. Жане также известно подобное поведение, встречающееся на различных стадиях болезни. Подобные лица до известной степени разыгрывают комедию; они притворяются юными, наивными, ласковыми, ничего не понимающими; им удается заставить считать их глуповатыми.
III. Интеллектуальные расстройства
При раннем слабоумии в сознании развиваются аномалии, которые уже не раз сравнивались с аномалиями истерии и гипноза. Часто встречаются признаки сужения сознания, то есть ослабления отчетливости любых представлений, кроме одной ведущей идеи, при этом патологически усиливается нечеткость и невнятность всех побочных ассоциаций. Этим, по мнению многих авторов, объясняется слепое принятие тех или иных идей, без всякого осмысления или коррекции, - явление, аналогичное внушению. К этому же многие хотят свести и своеобразную способность кататоников к воспроизведению внушения (эхосимптомы). Против этого можно возразить только то, что существует значительное различие между внушаемостью нормальных людей и кататоников. У нормальных людей мы видим, что субъект, по возможности точно, придерживается внушения, пытаясь следовать ему. У истериков же, в зависимости от степени и вида заболевания, являются причудливые добавления к внушению, вызванный внушением сон легко превращается в истерический гипноз, в истерическое состояние сумеречного сознания, или же внушения выполняются только частично, наряду с непреднамеренными поступками. [В течение некоторого времени под моим наблюдением находилась пациентка, страдавшая глубокой депрессией, головными болями и полной неспособностью работать. Когда я внушал ей желание работать и улучшение настроения, она на следующий день нередко бывала непомерно весела, постоянно смеялась и так старательно трудилась, что на третий день после внушения чувствовала себя совершенно обессиленной. Казавшееся ей беспричинным веселое настроение было ей даже неприятно, поскольку ей в голову приходили глупые остроты при совершенно насильственном смехе. Пример гипноза при истерии можно найти в моем труде /61/] Поэтому при тяжелых истериях нередко труднее контролировать гипноз, чем у нормальных людей. При кататонии случайность явлений внушения еще сильнее. Внушаемость нередко ограничивается исключительно моторной областью, так что происходит лишь эхокинезия, а нередко наблюдается лишь эхолалия. Словесное внушение редко возможно при раннем слабоумии, если же оно удается, то действие его с трудом поддается контролю и происходит как бы случайно. Несмотря на это, нет оснований отклонить предположение, что кататоническая суггестивность, по крайней мере в нормальных аспектах, не сводится к тем же психологическим механизмам, какие наблюдаются при истерической суггестивности. Мы знаем, что при истерии невозможность контролировать влияние внушения зависит от автономного комплекса. Нет основания не допустить той же причины и при раннем слабоумии. Столь же капризно, как к внушению, шизофреник относится и к другим психотерапевтическим мерам, например, к переводу в другую клинику, к выписке из клиники, к воспитанию путем демонстрации примера и т. д. Насколько улучшение состояния при застарелых случаях кататонии при перемещении пациента в новые условия зависит от психологических причин, показывают тонкие и весьма ценные анализы Риклина.
Ясность сознания подвергается при раннем слабоумии всевозможным формам затемнения; она может изменяться от полнейшей отчетливости до глубочайшей спутанности. При истерии колебания ясности сознания со времени Жане почти вошли в поговорку. В случаях истерии можно различать минутные и продолжительные расстройства. Минутное расстройство может быть легким оцепенением (engourdissement), которое продолжается лишь несколько секунд, или минутным галлюцинаторным экстатическим припадком, также весьма кратким. При раннем слабоумии нам известны внезапные торможения, моментальное "отключение мыслей" и молниеносные галлюцинаторные припадки, сопровождаемые причудливыми импульсами. Продолжительные расстройства ясности сознания при истерии нам известны в виде сомнамбулических состояний, сопровождающихся многочисленными галлюцинациям, и или в виде "летаргических" или каталептических состояний. При раннем слабоумии это продолжительные галлюцинаторные периоды с более или менее сильной спутанностью мыслей или состояния ступора.
Функция внимания при раннем слабоумии почти всегда расстроена. Но и в области истерии расстройства внимания играют большую роль. Жане говорит, например, о расстройствах внимания: "Можно сказать, что это есть главное расстройство; оно состоит не в подавлении умственных способностей, а в трудности сосредоточить внимание. Ум больных постоянно бывает отвлечен какой-либо неопределенной, беспокоящей его мыслью, и они никогда не могут полностью сосредоточиться на предлагаемом их вниманию предмете". Из объяснений, данных в первой главе, следует, что слова Жане применимы и в случаях раннего слабоумия. Мешает больным сосредоточить свои мысли автономный комплекс, парализующий всякую иную психическую деятельность. Удивительно, что Жане не заметил этого. При истерии, как и вообще при всяком состоянии аффекта, нас поражает то обстоятельство, что больные постоянно возвращаются к своей "истории" (например, при травматической истерии!), что они предоставляют свои мысли и действия исключительно влиянию комплекса. Подобную же ограниченность, лишь в гораздо более сильной степени, мы нередко встречаем при раннем слабоумии, особенно при параноидных ее формах. Примеры, думается мне, излишни.
Ориентирование изменяется при обеих болезнях одинаково непостоянным образом. При раннем слабоумии, когда дело касается не особенно сильных возбуждений, сопровождаемых глубокой спутанностью мыслей, часто создается впечатление, что обеспокоенность больных зависит лишь от иллюзий, на самом же деле они ориентируются правильно. При истерии это впечатление создается не всегда, но можно убедиться в правильности ориентирования, загипнотизировав больного. Гипноз вытесняет истерический комплекс и снова приводит к воспроизводству комплекс нашего "я". При истерии нарушение ориентирования происходит из-за того, что болезненный комплекс оттесняет комплекс нашего "я" от воспроизведения, что может произойти мгновенно; так же легко это может случиться и при раннем слабоумии, ибо при этой болезни вполне ясные ответы часто совершенно внезапно сменяются удивительнейшими высказываниями. [Прекрасный пример моментальных переходов при истерии мы находим в труде Риклина о Ганзеровском комплексе симптомов /27/. В нем Риклин сообщает, что у одного больного ориентация бывала то правильной, то бредовой, в зависимости от предлагаемых вопросов. Такие же состояния могут наступать внезапно при возбуждении комплекса каким-либо раздражением. Риклин описывает подобный случай, когда при критическом слове-раздражителе наступало полубессознательное ("сумеречное") состояние, длившееся в течение некоторого времени. В принципе, то же самое представляют собой патологические идеи, например, автоматические вставки в разговор или письмо у сомнамбул.] Особенно часто ясность сознания нарушается в остром периоде, когда больные как бы находятся в состоянии сновидения, то есть в состоянии "комплексного бреда". [/8/ Вспомним, что нормальное сновидение всегда есть "бред комплекса", то есть его содержание определяется одним или многими острыми комплексами. Как известно, это ранее уже доказал Фрейд. Анализируя свои сновидения по методу Фрейда, мы тут же убеждаемся в справедливости выражения "бред комплекса" (или "комплексный бред"). Многие сновидения являют собой исполнение желаний. Самостоятельно явившиеся сновидения относятся исключительно к комплексам. Сновидения, вызванные телесными раздражениями во время сна, представляют собой слияние комплексных представлений с более или менее символической переработкой телесных ощущений.]
Галлюцинаторно-бредовые периоды, как уже было упомянуто, можно сопоставить с периодами истерическими (конечно, не упуская из вида, что речь идет о двух различных болезнях). Содержание истерического бреда (это легко проверить, применяя систему анализа Фрейда) всегда является ясным комплексным бредом, то есть болезненный комплекс выступает в бреду самостоятельно и каким-то образом развивает свою независимую жизнь, большей частью в форме исполнения желаний. [Хорошие примеры представляют: состояния сумеречного сознания Ганзера и бред сомнамбул. /27/. Прекрасные примеры комплексного бреда приводит Вейскорн /62/. Первородящая, 21-го года при потугах хватается за живот и спрашивает: "Кто давит на меня?" Выход головки плода она интерпретировала как дефекацию.]
При соответствующих острых периодах раннего слабоумия нетрудно обнаружить подобные явления. Всем психиатрам известен бред незамужних женщин, разыгрывающих помолвку, свадьбу, совокупление, беременность и роды. Ограничиваюсь здесь этим указанием, намереваясь вернуться к этим вопросам впоследствии; они чрезвычайно важны для определения симптомов. [В своей работе /63/ Риклин привел по этому вопросу некоторые разъяснения, заслуживающие внимания. Приведу в качестве примера один из случаев. Пациентка М. С., образованная и интеллигентная, 26 лет; первый короткий приступ болезни она перенесла шесть лет тому назад; но быстро поправилась, была отпущена как выздоровевшая и диагноз раннее слабоумие не был поставлен. Перед следующим приступом она влюбилась в композитора, у которого брала уроки пения; эта любовь быстро переросла в страсть, и появились припадки болезненного возбуждения. Ее привезли в Бургхольцли. Первое время она смотрела на поступление в больницу и на все окружающее как на спуск в подземный мир. К этому ее побуждала последняя композиция учителя "Харон". Затем, после искупительного путешествия по подземному миру, она стала объяснять все совершающееся вокруг как трудности, которые необходимо преодолеть, чтобы соединиться с возлюбленным. Пациентка принимала за него другую пациентку и несколько ночей приходила в ее кровать. После этого она вообразила себя беременной, чувствовала, что носит близнецов и слышала в себе их биение, девочки, похожей на нее, и мальчика, похожего на "отца". Потом она стала считать, что родила, что ребенок лежит рядом с ней в кровати. На этом психоз закончился. Она быстро успокоилась, отношения с окружающими стали свободнее, исчезла жесткость походки и осанки, она стала охотно отвечать на вопросы, так что появилась возможность сравнивать ее ответы с данными в истории болезни.]
Оба эти симптома встречаются при всех психических заболеваниях, в том числе при истерии. По-видимому, существуют сформировавшиеся ранее в общих чертах механизмы, выступающие наружу под влиянием различных факторов, в том числе токсических веществ (toxic agents). Нас может поэтому интересовать только содержание безумных идей и галлюцинаций, к которым мы причисляем и патологические идеи. Тут нам снова может немного помочь истерия, это прозрачнейшее душевное заболевание. С безумными идеями можно, в известной степени, сопоставить идеи навязчивые, а кроме того, вытекающие из аффектов предрассудки, так часто встречающиеся при истерии, и, наконец, физические боли и недомогания, обычно упорно отстаиваемые больными. Не буду повторяться здесь о происхождении этих истерических безумных фантазий; я должен предположить знакомство с исследованиями Фрейда; безумные фантазии истеричных людей суть смещения, то есть сопровождающий аффект относится не к ним, а к вытесненному комплексу, скрываемому таким образом; непреодолимая навязчивая идея указывает лишь на то, что какой-либо комплекс (обычно сексуальный) подавляется; то же самое можно сказать и о других истерических симптомах, на которых больные упорно настаивают. Мы имеем полное основание предполагать (это мое мнение основано на многих анализах), что подобный процесс протекает и при раннем слабоумии. [При своем психологическом анализе хронического систематически эволюционирующего бреда Маньяна (delire chronique a evolution systematique Magnan) Годферно (Godfernaux) находит скрытое в его глубине аффективное расстройство: "В сущности, мысль больного пассивна; он, не отдавая себе в этом отчета, ориентируется согласно своему аффектированному состоянию".]
Для пояснения моего взгляда ограничусь простым примером. 32-летняя горничная дала вырвать себе зубы, чтобы вставить искусственную челюсть. В следующую за операцией ночь у нее наступил сильный припадок страха: она считала себя навеки проклятой и пропавшей, так как совершила большой грех: она не должна была позволить вырвать у себя зубы. Она просила молиться за нее, дабы Бог простил ей этот грех. На следующий день она была спокойна и работала. Но в последующие ночи припадки страха усилились. Я стал расспрашивать пациентку и людей, у которых она служила, о ее прежней жизни. Но про нее ничего не было известно; сама же она отрицала какие-либо эмоции в своем прошлом и с сильным аффектом настаивала на том, что причиной болезни явилось удаление зубов. Болезнь быстро ухудшалась, и пациентку пришлось поместить в больницу при ясно выраженных симптомах кататонического возбуждения. При этом обнаружилось, что пациентка несколько лет скрывала своего незаконнорожденного ребенка, о существовании которого даже ее родные не имели никакого представления. За год до этого пациентка познакомилась с мужчиной и хотела выйти за него замуж, но не могла на это решиться, постоянно мучаясь страхом, что жених отвергнет ее, узнав о ее предыдущей жизни. Теперь нам ясен источник страха и понятно, почему аффект, касающийся вырывания зубов, должен был быть столь неадекватным.
Механизм смещения указывает нам путь, разъясняющий возникновение безумной фантазии. Но путь этот затрудняют бесчисленные препятствия. Известная причудливость безумных идей при раннем слабоумии едва ли позволяет подыскать им какие-либо аналогии. Все же нормальная и истерическая психология дают нам некоторые опорные точки, чтобы хоть в незначительной степени приблизиться к пониманию наиболее часто встречающихся форм психических заболеваний.
Бредовая идея "референций" (delusions of reference) основательно разобрана и объяснена Блейлером. Чувство "отношения" можно найти там, где существует сильно подчеркнутый комплекс. Особенностью всех сильных комплексов является по возможности сильная ассимиляция; например, известно, что при сильном аффекте часто является минутное ощущение, что "окружающие замечают это". Именно острый аффект вызывает ассимиляции совершенно безразличных событий, происходящих вокруг нас, и ведет к грубейшим ошибкам в суждениях. Когда у нас случается неприятность, то мы в первом порыве негодования тотчас готовы допустить, что кто-то намеренно навредил нам или нас оскорбил. У истеричных людей, в зависимости от силы и продолжительности их аффектов, подобное предположение может надолго укрепиться, образуя тем самым (правда, в более легкой степени) бредовую идею отношений. Отсюда до безумного предположения о посторонних манипуляциях всего один шаг; это прямая дорога к паранойе. /64/ Но невероятные и нелепые идеи при раннем слабоумии нередко трудно свести к мании референций. Если, например, пациент находит решительно все происходящее в нем и вне его, в целом и в отдельности, неестественным и "подделанным", то скорее можно предположить элементарное расстройство, нежели бредовую идею референций. [Один из находящихся под моим наблюдением пациентов-шизофреников, считает все вокруг искусственным: обращенные к нему слова врача, поступки других больных, работу, еду - все искусственно и вызвано тем, что одна из его преследовательниц "треплет голову принцессы и таким образом, хныча, заставляет людей делать то, что требуется".] Очевидно, что в восприятии пациента есть нечто, препятствующее нормальной ассимиляции. Восприятию недостает какого-то оттенка или оно имеет какой-либо излишний оттенок, и это придает ему особый характер.
В области истерии мы находим аналогии этому: расстройство чувств, сопровождающих деятельность. Всякая психическая деятельность, кроме признаков удовольствия и неудовольствия, сопровождается еще чувственным тонусом, качественно определяющим как саму деятельность, так и ее особенности. Что следует под этим понимать, лучше всего объясняют ценные наблюдения Жане над психастениками. Волевые решения и поступки не сопровождаются теми чувствами, которые в норме должны были бы их сопровождать; они сопровождаются чувством "незавершенности"; "субъект чувствует, что действие им не вполне совершено, что ему чего-то недостает". Иногда кажется, что каждое волевое решение содержит в себе "чувство неспособности": подобные лица заранее испытывают тяжелое чувство при мысли о том, что придется действовать; они более всего боятся действия. Все их мечты, как они сами признаются, сводятся к такой жизни, при которой им ничего не нужно было бы делать". Чрезвычайно важной для психологии раннего слабоумия аномалией чувства деятельности является "чувство автоматизма". Один больной выразился о нем следующим образом: "я не могу дать себе отчета в том, что я на самом деле делаю; все делается механически, все происходит бессознательно". "Я лишь машина". Этому родственно чувство нахождения под принуждением. Одна больная следующим образом описывает это чувство: "вот уже четыре месяца, как мне приходят в голову странные мысли; мне кажется, что я принуждена думать и высказывать их; кто-то заставляет меня говорить, мне внушают грубые слова; не моя вина, что мои губы двигаются независимо от моей воли".
Характерологические расстройства занимают важное место в симптоматологии раннего слабоумия, но, в сущности, нельзя говорить об особом характере таких больных. С таким же успехом можно говорить об "истерическом характере", к которому тоже относятся со значительным предубеждением, приписывая, например, истеричным людям нравственную распущенность и т.п. Но истерия не обуславливается характером, а лишь усиливает уже имеющиеся качества. Среди истеричных людей встречаются всевозможные темпераменты, эгоистические и альтруистические личности, преступники и святые, люди сексуально легко возбудимые и сексуально холодные и т. д. Для истерии характерно лишь существование преобладающего по своей силе комплекса, несовместимого с комплексом нашего "я".
К характерологическим расстройствам в случае раннего слабоумия можно, например, причислить аффектацию (манерничание, эксцентричность, стремление оригинальничать и т. п.) больных. Этот симптом часто встречается и при истерии, особенно в тех случаях, когда пациенты считают себя лишенными принадлежащего им по праву общественного положения. Чрезвычайно часто мы встречаем аффектацию в виде жеманности и претенциозного поведения у женщин низших сословий, часто соприкасающихся с представителями элиты, как, например, у портных, горничных и т. д., а также у мужчин, недовольных своим общественным положением и пытающихся придать себе некую видимость престижного образования или более высокого положения. Эти комплексы часто сочетаются с аристократическими замашками, литературными или философскими увлечениями, экстравагантными "оригинальными" взглядами и высказываниями. Они выражаются в преувеличенно-вежливых манерах, особенно в изысканной речи, блистающей высокопарными выражениями, техническими терминами и аффектированными оборотами речи. Мы встречаемся с подобными характерными особенностями в случаях раннего слабоумия, в частности, с "бредом о высоком общественном положении" в той или иной форме.
Сама по себе аффектация не является приметой раннего слабоумия. В этом случае болезнь пользуется нормальным механизмом или, лучше сказать, карикатурой на нормальный механизм, взятый у истерии. Подобные пациенты обладают особой склонностью к неологизмам, которые ими применяются как научные или причудливые технические термины. Одна из моих пациенток, например, называла их "могущественными словами" и выказывала особое предпочтение выражениям, по возможности причудливым, но представляющимися ей, очевидно, особенно меткими. "Могущественные слова" должны придать личности особо импонирующий характер и украсить ее. "Могущественные слова" тщательно подчеркивают ценность личности в противовес сомнениям и враждебности, поэтому пациенты часто пользуются ими в виде защищающих формул и заклинаний. Один из находившихся под моим наблюдением больных каждый раз, когда врачи что-либо запрещали ему, угрожал им следующими словами: "я, великий князь, Мефистофель, подвергну вас кровной мести как представителей орангутанга". Другие больные пользуются "могущественными словами" для заклинания голосов.
Аффектация выражается также в жестах и в почерке, причем последний украшается всевозможными завитушками и росчерками. Нормальные аналогии этому мы находим, например, у молодых девушек, которые вырабатывают себе особенно характерный или оригинальный почерк. Часто больные с диагнозом раннего слабоумия обладают характерным почерком: противоречивые стремления их психики до известной степени выражаются в нем, причем буквы то наклонены и соединены, то вертикальны, то крупны, то мелки. То же самое наблюдается у истеричных больных, обладающих сильным темпераментом; у них часто легко доказать, что перемена почерка происходит в комплексной точке. Даже у нормальных людей при комплексах часто наблюдается изменение почерка.
Конечно, аффектация является не единственным источником неологизмов. Весьма многие из них коренятся в сновидениях, а более всего - в галлюцинациях. Нередко это слияния в речи и ассоциации по созвучию, поддающиеся анализу; их образование объясняется изложенными в предыдущих главах принципами. (Прекрасные примеры мы находим в случае Шребера). "Понижением умственного уровня" (Жане) объясняется также возникновение "салата слов". Многие отрицательно настроенные и не желающие отвечать на вопросы шизофреники проявляют "этимологические" склонности: вместо ответа они разлагают вопрос, иногда снабжая его ассоциациями по созвучию, что является лишь смещением и скрытием комплекса. Они не хотят вникнуть в вопрос и поэтому стараются перевести его в звуковые явления. (Аналогично невниманию к слову-раздражителю). Кроме этого существует много признаков, указывающих на то, что шизофреники обращают больше внимания на звуковые явления речи, нежели другие больные: часто они прямо занимаются разложением слов на части и их толкованием. [Пациентка Фореля испытывала потребность заниматься подобными толкованиями. Один из находившихся под моим наблюдением пациентов жаловался на намеки, которые делались ему посредством пищи. Так, он обнаружил однажды в своей еде волокно льна (Leinenfaser). Это заставило его предположить, что ему намекают на некую барышню по фамилии Feuerlein, с которой он ранее был знаком, но не находился в близких отношениях. Этот же больной однажды осведомился у меня, что общего у него с "зеленой формой". Эта идея появилась у него, когда ему "добавили хлороформ" в пищу (chloros, forma).] Бессознательное вообще высказывает подобную склонность к словесным новообразованиям. [В опытах с автоматическим письмом ("психография") особенно хорошо заметна игра бессознательного различными представлениями. Слова нередко пишутся с перестановкой букв или вполне ясные предложения внезапно прерываются странными словосочетаниями. В спиритических кругах порой делаются попытки изобретения новых языков. Наиболее известным медиумом-изобретателем новых слов является Элен Смит. (Flournoy, "From India to Planet Mars"). Подобные факты описаны в моей работе /16/.]
Бесцеремонность, узость ума и неподатливость каким-либо увещеваниям или убеждениям (невозможность убедить в чем-либо) мы встречаем как в области нормальной, так и патологической психики, в особенности при аффективных явлениях. Нередко, например, достаточно твердого религиозного или иного убеждения, чтобы, при известных обстоятельствах, вызвать в человеке бесцеремонность, жестокость и ограниченность. При этом нет необходимости предполагать наличия в человеке эмоционального отупения. На основании своей чрезмерной чувствительности истеричные люди становятся эгоистичными и бесцеремонными и мучают этим самих себя и окружающих. Тут не обязательно наличие отупения, возможно лишь ослепление аффектом. Все же я и здесь должен напомнить об ограничении, о котором уже не раз говорил: между истерией и ранним слабоумием существует только сходство психологического механизма, но не тождественность. При раннем слабоумии механизмы эти проникают гораздо глубже, может быть потому, что они осложнены действиями токсинов.
Нелепое поведение гебефреников аналогично так называемому состоянию "moria" [Моriа - мория, патологическое стремление к шутке - ред.] истеричных людей. Долгое время я наблюдал интеллектуально высокоразвитую истеричку, часто приходившую в состояние возбуждения, во время которого она вела себя по-ребячески глупо. Это регулярно повторялось, когда ей приходилось вытеснять связанные с комплексом печальные мысли. Жане также известно подобное поведение, встречающееся на различных стадиях болезни. Подобные лица до известной степени разыгрывают комедию; они притворяются юными, наивными, ласковыми, ничего не понимающими; им удается заставить считать их глуповатыми.
III. Интеллектуальные расстройства
При раннем слабоумии в сознании развиваются аномалии, которые уже не раз сравнивались с аномалиями истерии и гипноза. Часто встречаются признаки сужения сознания, то есть ослабления отчетливости любых представлений, кроме одной ведущей идеи, при этом патологически усиливается нечеткость и невнятность всех побочных ассоциаций. Этим, по мнению многих авторов, объясняется слепое принятие тех или иных идей, без всякого осмысления или коррекции, - явление, аналогичное внушению. К этому же многие хотят свести и своеобразную способность кататоников к воспроизведению внушения (эхосимптомы). Против этого можно возразить только то, что существует значительное различие между внушаемостью нормальных людей и кататоников. У нормальных людей мы видим, что субъект, по возможности точно, придерживается внушения, пытаясь следовать ему. У истериков же, в зависимости от степени и вида заболевания, являются причудливые добавления к внушению, вызванный внушением сон легко превращается в истерический гипноз, в истерическое состояние сумеречного сознания, или же внушения выполняются только частично, наряду с непреднамеренными поступками. [В течение некоторого времени под моим наблюдением находилась пациентка, страдавшая глубокой депрессией, головными болями и полной неспособностью работать. Когда я внушал ей желание работать и улучшение настроения, она на следующий день нередко бывала непомерно весела, постоянно смеялась и так старательно трудилась, что на третий день после внушения чувствовала себя совершенно обессиленной. Казавшееся ей беспричинным веселое настроение было ей даже неприятно, поскольку ей в голову приходили глупые остроты при совершенно насильственном смехе. Пример гипноза при истерии можно найти в моем труде /61/] Поэтому при тяжелых истериях нередко труднее контролировать гипноз, чем у нормальных людей. При кататонии случайность явлений внушения еще сильнее. Внушаемость нередко ограничивается исключительно моторной областью, так что происходит лишь эхокинезия, а нередко наблюдается лишь эхолалия. Словесное внушение редко возможно при раннем слабоумии, если же оно удается, то действие его с трудом поддается контролю и происходит как бы случайно. Несмотря на это, нет оснований отклонить предположение, что кататоническая суггестивность, по крайней мере в нормальных аспектах, не сводится к тем же психологическим механизмам, какие наблюдаются при истерической суггестивности. Мы знаем, что при истерии невозможность контролировать влияние внушения зависит от автономного комплекса. Нет основания не допустить той же причины и при раннем слабоумии. Столь же капризно, как к внушению, шизофреник относится и к другим психотерапевтическим мерам, например, к переводу в другую клинику, к выписке из клиники, к воспитанию путем демонстрации примера и т. д. Насколько улучшение состояния при застарелых случаях кататонии при перемещении пациента в новые условия зависит от психологических причин, показывают тонкие и весьма ценные анализы Риклина.
Ясность сознания подвергается при раннем слабоумии всевозможным формам затемнения; она может изменяться от полнейшей отчетливости до глубочайшей спутанности. При истерии колебания ясности сознания со времени Жане почти вошли в поговорку. В случаях истерии можно различать минутные и продолжительные расстройства. Минутное расстройство может быть легким оцепенением (engourdissement), которое продолжается лишь несколько секунд, или минутным галлюцинаторным экстатическим припадком, также весьма кратким. При раннем слабоумии нам известны внезапные торможения, моментальное "отключение мыслей" и молниеносные галлюцинаторные припадки, сопровождаемые причудливыми импульсами. Продолжительные расстройства ясности сознания при истерии нам известны в виде сомнамбулических состояний, сопровождающихся многочисленными галлюцинациям, и или в виде "летаргических" или каталептических состояний. При раннем слабоумии это продолжительные галлюцинаторные периоды с более или менее сильной спутанностью мыслей или состояния ступора.
Функция внимания при раннем слабоумии почти всегда расстроена. Но и в области истерии расстройства внимания играют большую роль. Жане говорит, например, о расстройствах внимания: "Можно сказать, что это есть главное расстройство; оно состоит не в подавлении умственных способностей, а в трудности сосредоточить внимание. Ум больных постоянно бывает отвлечен какой-либо неопределенной, беспокоящей его мыслью, и они никогда не могут полностью сосредоточиться на предлагаемом их вниманию предмете". Из объяснений, данных в первой главе, следует, что слова Жане применимы и в случаях раннего слабоумия. Мешает больным сосредоточить свои мысли автономный комплекс, парализующий всякую иную психическую деятельность. Удивительно, что Жане не заметил этого. При истерии, как и вообще при всяком состоянии аффекта, нас поражает то обстоятельство, что больные постоянно возвращаются к своей "истории" (например, при травматической истерии!), что они предоставляют свои мысли и действия исключительно влиянию комплекса. Подобную же ограниченность, лишь в гораздо более сильной степени, мы нередко встречаем при раннем слабоумии, особенно при параноидных ее формах. Примеры, думается мне, излишни.
Ориентирование изменяется при обеих болезнях одинаково непостоянным образом. При раннем слабоумии, когда дело касается не особенно сильных возбуждений, сопровождаемых глубокой спутанностью мыслей, часто создается впечатление, что обеспокоенность больных зависит лишь от иллюзий, на самом же деле они ориентируются правильно. При истерии это впечатление создается не всегда, но можно убедиться в правильности ориентирования, загипнотизировав больного. Гипноз вытесняет истерический комплекс и снова приводит к воспроизводству комплекс нашего "я". При истерии нарушение ориентирования происходит из-за того, что болезненный комплекс оттесняет комплекс нашего "я" от воспроизведения, что может произойти мгновенно; так же легко это может случиться и при раннем слабоумии, ибо при этой болезни вполне ясные ответы часто совершенно внезапно сменяются удивительнейшими высказываниями. [Прекрасный пример моментальных переходов при истерии мы находим в труде Риклина о Ганзеровском комплексе симптомов /27/. В нем Риклин сообщает, что у одного больного ориентация бывала то правильной, то бредовой, в зависимости от предлагаемых вопросов. Такие же состояния могут наступать внезапно при возбуждении комплекса каким-либо раздражением. Риклин описывает подобный случай, когда при критическом слове-раздражителе наступало полубессознательное ("сумеречное") состояние, длившееся в течение некоторого времени. В принципе, то же самое представляют собой патологические идеи, например, автоматические вставки в разговор или письмо у сомнамбул.] Особенно часто ясность сознания нарушается в остром периоде, когда больные как бы находятся в состоянии сновидения, то есть в состоянии "комплексного бреда". [/8/ Вспомним, что нормальное сновидение всегда есть "бред комплекса", то есть его содержание определяется одним или многими острыми комплексами. Как известно, это ранее уже доказал Фрейд. Анализируя свои сновидения по методу Фрейда, мы тут же убеждаемся в справедливости выражения "бред комплекса" (или "комплексный бред"). Многие сновидения являют собой исполнение желаний. Самостоятельно явившиеся сновидения относятся исключительно к комплексам. Сновидения, вызванные телесными раздражениями во время сна, представляют собой слияние комплексных представлений с более или менее символической переработкой телесных ощущений.]
Галлюцинаторно-бредовые периоды, как уже было упомянуто, можно сопоставить с периодами истерическими (конечно, не упуская из вида, что речь идет о двух различных болезнях). Содержание истерического бреда (это легко проверить, применяя систему анализа Фрейда) всегда является ясным комплексным бредом, то есть болезненный комплекс выступает в бреду самостоятельно и каким-то образом развивает свою независимую жизнь, большей частью в форме исполнения желаний. [Хорошие примеры представляют: состояния сумеречного сознания Ганзера и бред сомнамбул. /27/. Прекрасные примеры комплексного бреда приводит Вейскорн /62/. Первородящая, 21-го года при потугах хватается за живот и спрашивает: "Кто давит на меня?" Выход головки плода она интерпретировала как дефекацию.]
При соответствующих острых периодах раннего слабоумия нетрудно обнаружить подобные явления. Всем психиатрам известен бред незамужних женщин, разыгрывающих помолвку, свадьбу, совокупление, беременность и роды. Ограничиваюсь здесь этим указанием, намереваясь вернуться к этим вопросам впоследствии; они чрезвычайно важны для определения симптомов. [В своей работе /63/ Риклин привел по этому вопросу некоторые разъяснения, заслуживающие внимания. Приведу в качестве примера один из случаев. Пациентка М. С., образованная и интеллигентная, 26 лет; первый короткий приступ болезни она перенесла шесть лет тому назад; но быстро поправилась, была отпущена как выздоровевшая и диагноз раннее слабоумие не был поставлен. Перед следующим приступом она влюбилась в композитора, у которого брала уроки пения; эта любовь быстро переросла в страсть, и появились припадки болезненного возбуждения. Ее привезли в Бургхольцли. Первое время она смотрела на поступление в больницу и на все окружающее как на спуск в подземный мир. К этому ее побуждала последняя композиция учителя "Харон". Затем, после искупительного путешествия по подземному миру, она стала объяснять все совершающееся вокруг как трудности, которые необходимо преодолеть, чтобы соединиться с возлюбленным. Пациентка принимала за него другую пациентку и несколько ночей приходила в ее кровать. После этого она вообразила себя беременной, чувствовала, что носит близнецов и слышала в себе их биение, девочки, похожей на нее, и мальчика, похожего на "отца". Потом она стала считать, что родила, что ребенок лежит рядом с ней в кровати. На этом психоз закончился. Она быстро успокоилась, отношения с окружающими стали свободнее, исчезла жесткость походки и осанки, она стала охотно отвечать на вопросы, так что появилась возможность сравнивать ее ответы с данными в истории болезни.]
Оба эти симптома встречаются при всех психических заболеваниях, в том числе при истерии. По-видимому, существуют сформировавшиеся ранее в общих чертах механизмы, выступающие наружу под влиянием различных факторов, в том числе токсических веществ (toxic agents). Нас может поэтому интересовать только содержание безумных идей и галлюцинаций, к которым мы причисляем и патологические идеи. Тут нам снова может немного помочь истерия, это прозрачнейшее душевное заболевание. С безумными идеями можно, в известной степени, сопоставить идеи навязчивые, а кроме того, вытекающие из аффектов предрассудки, так часто встречающиеся при истерии, и, наконец, физические боли и недомогания, обычно упорно отстаиваемые больными. Не буду повторяться здесь о происхождении этих истерических безумных фантазий; я должен предположить знакомство с исследованиями Фрейда; безумные фантазии истеричных людей суть смещения, то есть сопровождающий аффект относится не к ним, а к вытесненному комплексу, скрываемому таким образом; непреодолимая навязчивая идея указывает лишь на то, что какой-либо комплекс (обычно сексуальный) подавляется; то же самое можно сказать и о других истерических симптомах, на которых больные упорно настаивают. Мы имеем полное основание предполагать (это мое мнение основано на многих анализах), что подобный процесс протекает и при раннем слабоумии. [При своем психологическом анализе хронического систематически эволюционирующего бреда Маньяна (delire chronique a evolution systematique Magnan) Годферно (Godfernaux) находит скрытое в его глубине аффективное расстройство: "В сущности, мысль больного пассивна; он, не отдавая себе в этом отчета, ориентируется согласно своему аффектированному состоянию".]
Для пояснения моего взгляда ограничусь простым примером. 32-летняя горничная дала вырвать себе зубы, чтобы вставить искусственную челюсть. В следующую за операцией ночь у нее наступил сильный припадок страха: она считала себя навеки проклятой и пропавшей, так как совершила большой грех: она не должна была позволить вырвать у себя зубы. Она просила молиться за нее, дабы Бог простил ей этот грех. На следующий день она была спокойна и работала. Но в последующие ночи припадки страха усилились. Я стал расспрашивать пациентку и людей, у которых она служила, о ее прежней жизни. Но про нее ничего не было известно; сама же она отрицала какие-либо эмоции в своем прошлом и с сильным аффектом настаивала на том, что причиной болезни явилось удаление зубов. Болезнь быстро ухудшалась, и пациентку пришлось поместить в больницу при ясно выраженных симптомах кататонического возбуждения. При этом обнаружилось, что пациентка несколько лет скрывала своего незаконнорожденного ребенка, о существовании которого даже ее родные не имели никакого представления. За год до этого пациентка познакомилась с мужчиной и хотела выйти за него замуж, но не могла на это решиться, постоянно мучаясь страхом, что жених отвергнет ее, узнав о ее предыдущей жизни. Теперь нам ясен источник страха и понятно, почему аффект, касающийся вырывания зубов, должен был быть столь неадекватным.
Механизм смещения указывает нам путь, разъясняющий возникновение безумной фантазии. Но путь этот затрудняют бесчисленные препятствия. Известная причудливость безумных идей при раннем слабоумии едва ли позволяет подыскать им какие-либо аналогии. Все же нормальная и истерическая психология дают нам некоторые опорные точки, чтобы хоть в незначительной степени приблизиться к пониманию наиболее часто встречающихся форм психических заболеваний.
Бредовая идея "референций" (delusions of reference) основательно разобрана и объяснена Блейлером. Чувство "отношения" можно найти там, где существует сильно подчеркнутый комплекс. Особенностью всех сильных комплексов является по возможности сильная ассимиляция; например, известно, что при сильном аффекте часто является минутное ощущение, что "окружающие замечают это". Именно острый аффект вызывает ассимиляции совершенно безразличных событий, происходящих вокруг нас, и ведет к грубейшим ошибкам в суждениях. Когда у нас случается неприятность, то мы в первом порыве негодования тотчас готовы допустить, что кто-то намеренно навредил нам или нас оскорбил. У истеричных людей, в зависимости от силы и продолжительности их аффектов, подобное предположение может надолго укрепиться, образуя тем самым (правда, в более легкой степени) бредовую идею отношений. Отсюда до безумного предположения о посторонних манипуляциях всего один шаг; это прямая дорога к паранойе. /64/ Но невероятные и нелепые идеи при раннем слабоумии нередко трудно свести к мании референций. Если, например, пациент находит решительно все происходящее в нем и вне его, в целом и в отдельности, неестественным и "подделанным", то скорее можно предположить элементарное расстройство, нежели бредовую идею референций. [Один из находящихся под моим наблюдением пациентов-шизофреников, считает все вокруг искусственным: обращенные к нему слова врача, поступки других больных, работу, еду - все искусственно и вызвано тем, что одна из его преследовательниц "треплет голову принцессы и таким образом, хныча, заставляет людей делать то, что требуется".] Очевидно, что в восприятии пациента есть нечто, препятствующее нормальной ассимиляции. Восприятию недостает какого-то оттенка или оно имеет какой-либо излишний оттенок, и это придает ему особый характер.
В области истерии мы находим аналогии этому: расстройство чувств, сопровождающих деятельность. Всякая психическая деятельность, кроме признаков удовольствия и неудовольствия, сопровождается еще чувственным тонусом, качественно определяющим как саму деятельность, так и ее особенности. Что следует под этим понимать, лучше всего объясняют ценные наблюдения Жане над психастениками. Волевые решения и поступки не сопровождаются теми чувствами, которые в норме должны были бы их сопровождать; они сопровождаются чувством "незавершенности"; "субъект чувствует, что действие им не вполне совершено, что ему чего-то недостает". Иногда кажется, что каждое волевое решение содержит в себе "чувство неспособности": подобные лица заранее испытывают тяжелое чувство при мысли о том, что придется действовать; они более всего боятся действия. Все их мечты, как они сами признаются, сводятся к такой жизни, при которой им ничего не нужно было бы делать". Чрезвычайно важной для психологии раннего слабоумия аномалией чувства деятельности является "чувство автоматизма". Один больной выразился о нем следующим образом: "я не могу дать себе отчета в том, что я на самом деле делаю; все делается механически, все происходит бессознательно". "Я лишь машина". Этому родственно чувство нахождения под принуждением. Одна больная следующим образом описывает это чувство: "вот уже четыре месяца, как мне приходят в голову странные мысли; мне кажется, что я принуждена думать и высказывать их; кто-то заставляет меня говорить, мне внушают грубые слова; не моя вина, что мои губы двигаются независимо от моей воли".