Страница:
По отношению к лечению всех родителей можно разделить на две группы. Одни придают серьезное значение нервно-психическому здоровью своих детей и обеспокоены их состоянием.
В такой роли часто выступает мать, сама страдающая неврозом и испытывающая чувство вины за возникновение болезни у ребенка. Другие приводят детей на прием только по настоянию специалистов, не осознавая своей ответственности. Эти родители формально относятся к рекомендациям врача. В этих случаях от него требуется немало такта и умения, чтобы заинтересовать родителей в оказании всесторонней помощи ребенку, чему способствует обоснованный врачебный прогноз о его дальнейшем неблагоприятном личностном развитии. Успешность подобной коррекции отношения родителей в значительной мере зависит от их культурного и нравственно-этического уровня.
Осложняют семейную психотерапию паранойяльный настрой у родителей, авторитарные, истерические и эгоцентрически-защитные черты их личности, неспособность к эмоциональному сопереживанию, скупость, "товарный фетишизм", негибкость мышления, нетерпеливость и неустойчивость характера.
Родители с паранойяльным настроем с недоверием относятся к психотерапевтическому, в своей основе психологическому методу лечения, настороженно воспринимают действия врача и не допускают его к обсуждению проблем семьи и отношений с ребенком. Это становится понятным, если учесть, что и дома родители с паранойяльным настроем находят во всем недостатки у ребенка, нетерпимы к ним, не доверяют его опыту, возможностям и потребностям, бескомпромиссны и чрезмерно настойчивы в осуществлении своих требований. Нередко этот настрой выражается тревожно-мнительным недоверием к возможности оказания эффективной помощи ребенку, который представляется неизлечимо больным, а постепенное улучшение его состояния в процессе психотерапии оценивается как временное, ненадежное и не заслуживающее внимания. Подобное отношение родителей к возможностям психотерапии является наиболее существенным препятствием для ее проведения.
Авторитарные родители склонны сами предопределять тактику психотерапии. Как и родители с паранойяльным настроем, они излишне требовательны к врачу, нередко переходят от одного врача к другому в поисках "чудодейственного" доктора, но сами не способны изменить отношения и уклоняются от критического рассмотрения своих проблем. То же относится к родителям с истерическими чертами личности, которые к тому же нередко требуют к себе большего внимания, чем к ребенку, и рассчитывают на исключительно эффективные, с их точки зрения, гипносуггестивные методы психотерапии.
Эгоцентрически-защитные установки в отношении психотерапии заключаются в опасениях и страхе утратить влияние на ребенка в процессе уменьшения его невротической тревожно-мнительной зависимости от родителей, когда у них отпадает потребность в избыточном беспокойстве и гиперопеке и они остаются "один на один" со своими собственными неразрешенными личностными проблемами, маскирующимися в настоящем невротическим состоянием ребенка. Это те случаи, когда родители прекращают лечение не в силах "расстаться" с представляющими часть их "я" и проецируемыми на ребенка страхами и тревогами, когда они панически боятся приходить к врачу, опасаясь уменьшения гиперопеки, когда они не хотят лишиться своих родительских амбиций, способствующих нервно-психической перегрузке ребенка. Кроме этого, беспокойство по его поводу нередко выступает как единственно приемлемая форма согласия между родителями, своеобразный вид эмоциональной коммуникации в семье.
Эмоциональная неотзывчивость родителей, как и их скупость, эгоцентризм, индивидуалистическая направленность, проявляется в отношении к просьбам врача принести предметы рисования и игры для использования в занятиях с их ребенком. Как правило, они "забывают" эту просьбу, в чем проявляются эмоциональная "глухость" к запросам ребенка и нежелание, чтобы игрушками пользовались другие дети. Эти же родители обычно не приглашают в гости к своему ребенку сверстников, опасаясь заражения инфекционными заболеваниями, шалостей, шума, повреждения вещей и игрушек.
Последняя группа "ненадежных" в плане семейной психотерапии родителей это неустойчивые и нетерпеливые в эмоциональном и характерологическом отношении лица, неспособные как осознать и оценить по достоинству задачи планомерного лечения ребенка, так и выдержать сам процесс психотерапии. Другая крайность представлена слепым согласием с советами психотерапевта, которые родители не в состоянии осуществить на практике. Это может оказаться ловушкой для врача, привыкшего к директивной манере обращения с больными.
Во всех случаях отношение родителей к задачам семейной психотерапии является индикатором их отношений к ребенку и не только имеет диагностическое значение, но и показывает всю сложность осуществления на практике психотерапевтической работы с семьей.
Как правило, родители не понимают истинных причин заболевания ребенка, и необходимо в тактичной форме сделать так, чтобы они приняли концепцию врача и испытывали желание перестроить некоторые из своих отношений. Однако это еще должно найти свое практическое выражение, для чего требуются достаточно продолжительное время и определенное обучение родителей. В некоторых случаях тревожные и пессимистически настроенные родители, разочаровавшиеся в медицине и не верящие в то, что когда-нибудь их ребенок будет здоров, сами нуждаются в соответствующем внушении.
Каким бы ни было установочное отношение родителей, врач подчеркивает при первой совместной беседе необходимость тесного сотрудничества с ними, что во многом является залогом успешности лечения их ребенка. К положительному настрою и успокоению родителей приводят вдумчивое и целенаправленное участие психотерапевта в проблемах семьи и предоставление условий для индивидуального изложения ими своих затруднений, что облегчает процесс психотерапии. Это существенно, если учесть, что родители обращаются за помощью, когда не могут справиться с проблемами воспитания и отношения в семье носят конфликтный характер. Однако, надеясь на врачебную помощь, они иногда рассчитывают на психотерапевта, как на "тягловую силу", с помощью которой можно вывести их астенизированного ребенка на прямую дорогу родительских амбиций. Мы неоднократно убеждались в таких случаях в кратковременности лечебного эффекта, когда после проведения гипнотерапии и общеукрепляющего лечения у детей через некоторое время появлялись те же симптомы, что и раньше, и все повторялось снова, как в известной сказке. Поэтому мы во все большей степени стали связывать эффективность психотерапии с предварительным согласием родителей в отношении снятия перегрузок у ребенка. Этика врача не позволяет прекратить лечение при невыполнении родителями его рекомендаций, но при этом заранее указывается на ожидаемый недостаточный эффект психотерапии, обусловленный не квалификацией врача, а наличием постоянной психотравмирующей и истощающей нервные силы ребенка ситуации. В таком случае проводится симптоматическое лечение, исключаются гипнотерапия и групповая психотерапия, приносящие лишь временное улучшение. Иногда родители несогласны с мнением врача и не приходят на следующий прием. Как правило, у них выражены изменения личности, и психотерапия здесь была бы малоэффективной. Некоторые родители требуют незамедлительного исцеления ребенка, сами же остаются пассивными и обвиняют врача в недостаточной эффективности лечения. Небесполезно тогда убедить их в том, что невозможно заменить ослабленный организм ребенка, и речь может идти только о постепенном его укреплении при соответствующем настрое в семье. Лучшим средством коррекции ригидных установок родителей будет достижение улучшения в состоянии ребенка, когда у них возрастают заинтересованность в его лечении и восприимчивость к советам врача. Если же их отношение не меняется и они продолжают эксплуатировать ребенка в угоду своим завышенным притязаниям, то психотерапевтический прогноз становится особо неблагоприятным.
Во всех случаях ввиду усложнения требований к социально-психологической адаптации детей все более актуальным является участие врачей-специалистов и психологов в осуществлении широкой программы психопрофилактической и психогигиенической работы с семьями, не справляющимися с проблемами воспитания. В этом значении психотерапия представляет собой одну из эффективных моделей развития творческих ресурсов и возможностей личности и своевременной коррекции кризисных ситуаций в ее формировании. Психотерапевт учит родителей более внимательно относиться к духовным запросам детей, замечать и развивать положительные ростки созидательной активности, более адекватно соразмерять требования с психофизиологическими возможностями организма детей и активно формировать общественную направленность их личности.
Семейные обсуждения результатов обследования обычно предшествуют психотерапии детей. При далеко зашедшем конфликте родителей, их "эмоциональном разводе" она несколько опережает обсуждения, так как улучшение в состоянии детей положительно влияет на характер семейных отношений, иногда приостанавливая дальнейшее развитие семейного конфликта. Требуют психотерапевтической помощи в первую очередь не те родители, которые открыто конфликтуют между собой, а те, которые под маской "дружных" отношений скрывают неприязненные чувства друг к другу, вымещая их на ребенке.
При конфликте по поводу воспитания более целесообразно его обсуждение с обоими родителями, которые легче в таком случае приходят к общему согласию с врачом. При изолированном конфликте в области супружеских отношений обсуждения проводятся раздельно, в то время когда родители поочередно приходят с ребенком на психотерапевтический прием и когда его эффективность прямо связывается с эмоциональным микроклиматом в семье. Обычно раздельное обсуждение начинается с доминирующего в семье родителя. При большей привязанности к нему ребенка разрешение проблем семьи оказывается более успешным. В большинстве случаев этим лицом является мать, но если дети, особенно девочки, привязаны к отцу, то больший эффект будет от их совместного посещения врача, в то время как мать параллельно получает лечение и подключается к психотерапии ребенка по мере улучшения ее состояния.
Семейные обсуждения результатов обследования начинаются с изложения родителями своей точки зрения на причины возникновения нервного состояния у ребенка. Нередко отмечая отдельные недостатки в воспитании, особенно эмоциональную неустойчивость и непоследовательность, они не понимают истинных причин невротического состояния детей, но, тем не менее, переживают создавшееся положение и испытывают чувство вины. Этого нельзя сказать об авторитарных родителях, считающих упрямство и "своеволие" детей единственным источником конфликтных отношений с ними.
Выслушав родителей, врач излагает свое мнение о причинах возникновения невроза у ребенка. Подчеркиваются факт заболевания не только ребенка, но и взрослых членов семьи и серьезность создавшегося положения. Показывается конкретная связь невротических нарушений с психотравмирующей ситуацией в семье и характерологическими особенностями родителей. Отмечается, что их повышенные и противоречивые требования не соответствуют реальным возможностям и потребностям детей, а невозможность реализации является главным источником конфликта между родителями и детьми. Обсуждается тенденция некоторых родителей компенсировать на детях взаимно обусловленные чувства внутренней неудовлетворенности и напряжения. При беседе не используются оценочные суждения типа порицания и обвинения в адрес матери и отца, проводится поиск положительных моментов в семейных отношениях как педагогической перспективы в психотерапии. Последующая активность родителей свидетельствует об актуальности затронутых проблем. Постепенно в беседе возникает диалог, переходящий в дискуссию, целью которой являются поиск и согласование общей точки зрения на воспитание, вначале по второстепенным, а затем и по главным вопросам. Этому помогает определенная техника дискуссии, которая проводится на паритетных началах в спокойной и непринужденной обстановке. Подчеркиваются роль обоих родителей в психотерапии, необходимость тесного сотрудничества с врачом. Рекомендуется воздерживаться от дальнейших обострений семейных отношений, какими бы ни были их причины.
В дискуссии врач придерживается активной позиции, но не применяет директив и предписаний. Она направляется так, чтобы характер обсуждаемых проблем, положительные примеры из клинической практики подсказывали родителям пути их решения. Обсуждение ряда проблем только намечается, но не завершается, что вызывает неизбежные вопросы со стороны родителей, усиливает их заинтересованность в совместном поиске решения кризисной ситуации.
Оптимальная стратегия психотерапевта заключается в том, что он разделяет тревоги семьи, ненавязчиво участвует в ее опыте и постепенно улучшает структуру семейных отношений не замещением семейных ролей, а интегративным влиянием своей врачебной функции. В итоге дискуссии достигается общая точка зрения на причины невротического заболевания ребенка и на способы его лечения. При этом главным является изменение отношения к ребенку как к неспособному внести позитивный вклад в разрешение семейных проблем. Нередко подобное отношение родителей говорит о их нежелании или неспособности наладить эмоциональный контакт с ребенком. Следует не только реабилитировать его в глазах родителей, но и адаптировать их к нему в результате изменения отношений и улучшения нервно-психического состояния самих родителей.
Перестройке семейных отношений способствует сообщение конкретных данных обследования, в том числе полученных с помощью тестов и гомеостата. Для ригидных родителей это нередко более убедительно, чем анализ их личностных отношений по данным клинического интервью и наблюдения. Полезно обобщение и данных обследования других семей. Согласно опроснику PARI, матери при неврозах у детей в отличие от матерей в контрольной группе не склонны побуждать детей к осознанию возникающих проблем взаимоотношений и высказыванию своего мнения, они меньше общаются с ребенком на равных, плохо развивают его активность и не устанавливают с ним товарищеские отношения. Вместо этого матери пытаются управлять ребенком на расстоянии, нетерпеливо требуя от него то, что можно было осуществить наглядным, непосредственным опытом взаимодействия.
В этически доступной форме анализируются и особенности выделения родителями черт характера детей из составленного нами списка в 360 черт. Родители детей с неврозами (127 человек) в отличие от родителей контрольной группы (262) значительно чаще (t9,63, рСовместная психотерапия больного и родителей осуществляется на последующих приемах, когда обсуждается динамика лечебных изменений и отношений между ними. Главное здесь - открытое рассмотрение явных и назревающих конфликтных ситуаций в семье. Каждый из участников беседы может выразить свою точку зрения, в то время как врач поддерживает это стремление и способствует рациональному разрешению семейных конфликтов. Часто родители предпочитают говорить о проблемах отношений с ребенком в его отсутствие. Если это допустимо при первых встречах, где ребенок также раскрывает перед врачом свои интимные переживания, то в дальнейшем необходимо совместное рассмотрение динамики лечения и конфликтных ситуаций. Бесконфликтная манера поведения врача, отсутствие предвзятости и сбалансированный характер оценок, вера в возможность налаживания позитивных отношений передаются участникам беседы и способствуют их эмоциональному сближению. Родители, взаимодействуя с врачом, во многом перенимают его стиль отношений с ребенком, внимательный, вдумчивый, откровенный и доброжелательный подход к решению семейных проблем. Врач в отличие от родителей не торопит и не осуждает ребенка, не стремится наклеить на него ярлык "плохого" или "безнадежного", а находит у него положительные, иной раз незаметные внешне изменения, одобрительно относится к детской непосредственности и активности, желанию наладить отношения с родителями.
При первых совместных встречах больше говорит родитель, излагая свои жалобы и проблемы во взаимоотношениях с ребенком. Врач не обеспечивает его безоговорочной поддержки, а пытается привлечь детей к доступному для них обсуждению затрагиваемых вопросов. При последующих визитах родитель все более ориентируется на тактику врача и предоставляет большую активность ребенку. Привлечение внимания матери и отца к позитивному процессу улучшения в состоянии больного способствует изменению их отношения к ребенку как неспособному к каким-либо переменам. Подчеркивается паритетная с врачом роль родителя в процессе психотерапии. Тем самым ему выдается психотерапевтический "аванс", который он стремится оправдать в совместном с врачом поиске путей разрешения проблем семьи.
После беседы ребенку предоставляется возможность самостоятельной игры. Затем игра проводится вместе с родителем и врачом. Темы для совместной игры могут быть самыми разнообразными, но инициатива в их выборе вначале принадлежит больному, тогда как родитель и врач создают эмоциональный фон для игры и участвуют в ней "на равных" с ребенком, т. е. являются его партнерами. Как правило, ролевые игры проводятся в виде импровизации на ту или иную тему, предложенную поочередно больным, родителем и врачом. У детей младшего возраста применяются управляемые куклы, изображающие детей, взрослых, сказочных персонажей. Игра может происходить за небольшой ширмой, по обе стороны которой располагаются участники. Облегчение процесса принятия ролей и достижение сыгранности в игровой триаде позволяют по общему согласию воспроизводить некоторые проблемы семейных взаимоотношений. После обсуждения той или иной конкретной семейной ситуации совместно распределяются роли, и игра отражает ее с известной долей условности и в более гибкой манере взаимодействия, чем в повседневной жизни. В серии игр родители и дети меняются ролями, что способствует развитию у всех членов семьи навыка не только руководства, но и подчинения, помогает лучше осознать отрицательные стороны существующих взаимоотношений. Эту же цель преследует создание врачом оптимальной модели семейных отношений в виде показа в игре возможных путей решения конфликтных ситуаций. Таким образом, врач не говорит родителям, как поступить и что делать для выхода из критических ситуаций, а предлагает наглядные модели их решения. После неоднократного совместного проигрывания отношение родителей приближается к отношению психотерапевта. В этом случае совместную игровую деятельность можно рассматривать как обучающий эксперимент. Ценным является проведение аналогичных игровых сеансов в домашней обстановке, без врача, когда они уменьшают вероятность появления межличностной напряженности и позволяют родителям и детям общаться "лицом к лицу". В дальнейшем, при необходимости, родители получают курс гипнотерапии параллельно с детьми. Широко практикуются групповая система аутотренинга для родителей и медикаментозное лечение.
Следует остановиться также и на конфликте из-за приготовления уроков. Родители заставляют детей неоднократно переписывать домашние задания, поскольку им кажется, что у детей не тот почерк, что они не то и не так запомнили, вообще не выучили уроки и не смогут быть примером для других. До прихода родителей дети не могут сосредоточиться на задании, так как привыкли все делать под давлением, одновременно испытывая страх не успеть или не выполнить урока так, как нужно. Положение усугубляется распространением страха в отношении некоторых учителей. В этой связи следует упомянуть о мальчике 10 лет, которого отец наказывал за малейшую оплошность, особенно за недостаточную скорость решения задач. Страх перед отцом перешел на идентифицируемого с ним учителя математики, чем объяснялись неуверенность, скованность и страх при ответах, болезненная реакция на замечания к незавершенные контрольные работы. Страх перед учителем был снят после беседы с отцом, перестройки его отношения и совместных проигрываний проблемной школьной ситуации, когда сын исполнял роль учителя, отец - сына (ученика), врач - остальные роли. Последующее самостоятельное приготовление школьных заданий в поликлинике при поддержке врача окончательно устранило страх перед отцом и учителем. У мальчика улучшилось общее состояние, прекратились головные боли, кошмарные сновидения, значительно возросла успеваемость.
При далеко зашедшем конфликте родителей с детьми, упрямстве и негативизме с обеих сторон рекомендуется предоставление детям при "поручительстве" врача полной самостоятельности не только в приготовлении уроков, но и в повседневной жизни. Тогда и родители, и дети убеждаются в крайностях своих предшествующих отношений. Подобным экспериментом нельзя злоупотреблять, но он может быть полезен в качестве дополнительного способа перестройки отношений в семье.
После совместной психотерапии родители более спокойно, внимательно, адекватно и последовательно относятся к детям. Как родители, так и дети могут лучше представить себя на месте друг друга, понять и изменить в нужную сторону свои отношения, что позволяет успешнее провести дальнейшую индивидуальную психотерапию больного.
Таким образом, в процессе семейной психотерапии последовательно решаются проблемы семьи посредством коррекции отношений между родителями, взаимоотношений детей и родителей и оказания им всесторонней психотерапевтической помощи. Объединяющим семью фактором является совместная деятельность всех ее членов, направленная на лечение ребенка. Успешность лечения связывается с наличием ряда предварительных условий, которые в качестве явных и незримых предписаний оказывают положительное воздействие на динамику супружеских и родительских отношений. Уменьшение или прекращение конфликта между родителями происходит в результате: 1) осознания ими психогенных источников заболевания ребенка и взаимообусловленного характера семейных проблем; 2) паритетного участия в лечении ребенка; 3) выполнения одних и тех же рекомендаций врача; 4) обязывания соблюдать "бесконфликтный мораторий" как необходимое условие успешного лечения ребенка; 5) переключения внимания на проблемы взаимоотношений с ребенком и непроизвольное использование врача для отреагирования ранее имевших место конфликтных напряжений; 6) оказания им индивидуальной психотерапевтической помощи; 7) подкрепления позитивных сдвигов в их отношениях улучшением в состоянии ребенка.
В итоге основные положения семейной психотерапии выглядят следующим образом: 1) психотерапевтическое содействие всем членам семьи в разрешении их проблем в процессе сотрудничества с врачом; 2) осознание родителями причин невротического заболевания ребенка и формирование у них соответствующего психотерапевтического настроя; 3) интегрирующая позиция врача в семейном конфликте; 4) совместные обсуждения с родителями задач психотерапии; 5) очередность их последующих посещений врача; 6) параллельная психотерапевтическая работа с детьми и родителями; 7) перестройка их отношений при совместной психотерапии и практическое обучение адекватным формам межличностных отношений.
Глава 5
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Основные методики индивидуальной психотерапии представлены в виде разъясняющей, рисуночной, игровой и гипносуггестивной психотерапии.
Схематично можно наметить следующую последовательность задач, решаемых в процессе психотерапии:
1) контакт с больным, его успокоение, создание доверия к врачу и методу лечения;
2) уменьшение остроты личностной реакции на невротическое заболевание;
3) эмоциональное отреагирование и снятие реакций страха;
4) разрешение невротического конфликта;
В такой роли часто выступает мать, сама страдающая неврозом и испытывающая чувство вины за возникновение болезни у ребенка. Другие приводят детей на прием только по настоянию специалистов, не осознавая своей ответственности. Эти родители формально относятся к рекомендациям врача. В этих случаях от него требуется немало такта и умения, чтобы заинтересовать родителей в оказании всесторонней помощи ребенку, чему способствует обоснованный врачебный прогноз о его дальнейшем неблагоприятном личностном развитии. Успешность подобной коррекции отношения родителей в значительной мере зависит от их культурного и нравственно-этического уровня.
Осложняют семейную психотерапию паранойяльный настрой у родителей, авторитарные, истерические и эгоцентрически-защитные черты их личности, неспособность к эмоциональному сопереживанию, скупость, "товарный фетишизм", негибкость мышления, нетерпеливость и неустойчивость характера.
Родители с паранойяльным настроем с недоверием относятся к психотерапевтическому, в своей основе психологическому методу лечения, настороженно воспринимают действия врача и не допускают его к обсуждению проблем семьи и отношений с ребенком. Это становится понятным, если учесть, что и дома родители с паранойяльным настроем находят во всем недостатки у ребенка, нетерпимы к ним, не доверяют его опыту, возможностям и потребностям, бескомпромиссны и чрезмерно настойчивы в осуществлении своих требований. Нередко этот настрой выражается тревожно-мнительным недоверием к возможности оказания эффективной помощи ребенку, который представляется неизлечимо больным, а постепенное улучшение его состояния в процессе психотерапии оценивается как временное, ненадежное и не заслуживающее внимания. Подобное отношение родителей к возможностям психотерапии является наиболее существенным препятствием для ее проведения.
Авторитарные родители склонны сами предопределять тактику психотерапии. Как и родители с паранойяльным настроем, они излишне требовательны к врачу, нередко переходят от одного врача к другому в поисках "чудодейственного" доктора, но сами не способны изменить отношения и уклоняются от критического рассмотрения своих проблем. То же относится к родителям с истерическими чертами личности, которые к тому же нередко требуют к себе большего внимания, чем к ребенку, и рассчитывают на исключительно эффективные, с их точки зрения, гипносуггестивные методы психотерапии.
Эгоцентрически-защитные установки в отношении психотерапии заключаются в опасениях и страхе утратить влияние на ребенка в процессе уменьшения его невротической тревожно-мнительной зависимости от родителей, когда у них отпадает потребность в избыточном беспокойстве и гиперопеке и они остаются "один на один" со своими собственными неразрешенными личностными проблемами, маскирующимися в настоящем невротическим состоянием ребенка. Это те случаи, когда родители прекращают лечение не в силах "расстаться" с представляющими часть их "я" и проецируемыми на ребенка страхами и тревогами, когда они панически боятся приходить к врачу, опасаясь уменьшения гиперопеки, когда они не хотят лишиться своих родительских амбиций, способствующих нервно-психической перегрузке ребенка. Кроме этого, беспокойство по его поводу нередко выступает как единственно приемлемая форма согласия между родителями, своеобразный вид эмоциональной коммуникации в семье.
Эмоциональная неотзывчивость родителей, как и их скупость, эгоцентризм, индивидуалистическая направленность, проявляется в отношении к просьбам врача принести предметы рисования и игры для использования в занятиях с их ребенком. Как правило, они "забывают" эту просьбу, в чем проявляются эмоциональная "глухость" к запросам ребенка и нежелание, чтобы игрушками пользовались другие дети. Эти же родители обычно не приглашают в гости к своему ребенку сверстников, опасаясь заражения инфекционными заболеваниями, шалостей, шума, повреждения вещей и игрушек.
Последняя группа "ненадежных" в плане семейной психотерапии родителей это неустойчивые и нетерпеливые в эмоциональном и характерологическом отношении лица, неспособные как осознать и оценить по достоинству задачи планомерного лечения ребенка, так и выдержать сам процесс психотерапии. Другая крайность представлена слепым согласием с советами психотерапевта, которые родители не в состоянии осуществить на практике. Это может оказаться ловушкой для врача, привыкшего к директивной манере обращения с больными.
Во всех случаях отношение родителей к задачам семейной психотерапии является индикатором их отношений к ребенку и не только имеет диагностическое значение, но и показывает всю сложность осуществления на практике психотерапевтической работы с семьей.
Как правило, родители не понимают истинных причин заболевания ребенка, и необходимо в тактичной форме сделать так, чтобы они приняли концепцию врача и испытывали желание перестроить некоторые из своих отношений. Однако это еще должно найти свое практическое выражение, для чего требуются достаточно продолжительное время и определенное обучение родителей. В некоторых случаях тревожные и пессимистически настроенные родители, разочаровавшиеся в медицине и не верящие в то, что когда-нибудь их ребенок будет здоров, сами нуждаются в соответствующем внушении.
Каким бы ни было установочное отношение родителей, врач подчеркивает при первой совместной беседе необходимость тесного сотрудничества с ними, что во многом является залогом успешности лечения их ребенка. К положительному настрою и успокоению родителей приводят вдумчивое и целенаправленное участие психотерапевта в проблемах семьи и предоставление условий для индивидуального изложения ими своих затруднений, что облегчает процесс психотерапии. Это существенно, если учесть, что родители обращаются за помощью, когда не могут справиться с проблемами воспитания и отношения в семье носят конфликтный характер. Однако, надеясь на врачебную помощь, они иногда рассчитывают на психотерапевта, как на "тягловую силу", с помощью которой можно вывести их астенизированного ребенка на прямую дорогу родительских амбиций. Мы неоднократно убеждались в таких случаях в кратковременности лечебного эффекта, когда после проведения гипнотерапии и общеукрепляющего лечения у детей через некоторое время появлялись те же симптомы, что и раньше, и все повторялось снова, как в известной сказке. Поэтому мы во все большей степени стали связывать эффективность психотерапии с предварительным согласием родителей в отношении снятия перегрузок у ребенка. Этика врача не позволяет прекратить лечение при невыполнении родителями его рекомендаций, но при этом заранее указывается на ожидаемый недостаточный эффект психотерапии, обусловленный не квалификацией врача, а наличием постоянной психотравмирующей и истощающей нервные силы ребенка ситуации. В таком случае проводится симптоматическое лечение, исключаются гипнотерапия и групповая психотерапия, приносящие лишь временное улучшение. Иногда родители несогласны с мнением врача и не приходят на следующий прием. Как правило, у них выражены изменения личности, и психотерапия здесь была бы малоэффективной. Некоторые родители требуют незамедлительного исцеления ребенка, сами же остаются пассивными и обвиняют врача в недостаточной эффективности лечения. Небесполезно тогда убедить их в том, что невозможно заменить ослабленный организм ребенка, и речь может идти только о постепенном его укреплении при соответствующем настрое в семье. Лучшим средством коррекции ригидных установок родителей будет достижение улучшения в состоянии ребенка, когда у них возрастают заинтересованность в его лечении и восприимчивость к советам врача. Если же их отношение не меняется и они продолжают эксплуатировать ребенка в угоду своим завышенным притязаниям, то психотерапевтический прогноз становится особо неблагоприятным.
Во всех случаях ввиду усложнения требований к социально-психологической адаптации детей все более актуальным является участие врачей-специалистов и психологов в осуществлении широкой программы психопрофилактической и психогигиенической работы с семьями, не справляющимися с проблемами воспитания. В этом значении психотерапия представляет собой одну из эффективных моделей развития творческих ресурсов и возможностей личности и своевременной коррекции кризисных ситуаций в ее формировании. Психотерапевт учит родителей более внимательно относиться к духовным запросам детей, замечать и развивать положительные ростки созидательной активности, более адекватно соразмерять требования с психофизиологическими возможностями организма детей и активно формировать общественную направленность их личности.
Семейные обсуждения результатов обследования обычно предшествуют психотерапии детей. При далеко зашедшем конфликте родителей, их "эмоциональном разводе" она несколько опережает обсуждения, так как улучшение в состоянии детей положительно влияет на характер семейных отношений, иногда приостанавливая дальнейшее развитие семейного конфликта. Требуют психотерапевтической помощи в первую очередь не те родители, которые открыто конфликтуют между собой, а те, которые под маской "дружных" отношений скрывают неприязненные чувства друг к другу, вымещая их на ребенке.
При конфликте по поводу воспитания более целесообразно его обсуждение с обоими родителями, которые легче в таком случае приходят к общему согласию с врачом. При изолированном конфликте в области супружеских отношений обсуждения проводятся раздельно, в то время когда родители поочередно приходят с ребенком на психотерапевтический прием и когда его эффективность прямо связывается с эмоциональным микроклиматом в семье. Обычно раздельное обсуждение начинается с доминирующего в семье родителя. При большей привязанности к нему ребенка разрешение проблем семьи оказывается более успешным. В большинстве случаев этим лицом является мать, но если дети, особенно девочки, привязаны к отцу, то больший эффект будет от их совместного посещения врача, в то время как мать параллельно получает лечение и подключается к психотерапии ребенка по мере улучшения ее состояния.
Семейные обсуждения результатов обследования начинаются с изложения родителями своей точки зрения на причины возникновения нервного состояния у ребенка. Нередко отмечая отдельные недостатки в воспитании, особенно эмоциональную неустойчивость и непоследовательность, они не понимают истинных причин невротического состояния детей, но, тем не менее, переживают создавшееся положение и испытывают чувство вины. Этого нельзя сказать об авторитарных родителях, считающих упрямство и "своеволие" детей единственным источником конфликтных отношений с ними.
Выслушав родителей, врач излагает свое мнение о причинах возникновения невроза у ребенка. Подчеркиваются факт заболевания не только ребенка, но и взрослых членов семьи и серьезность создавшегося положения. Показывается конкретная связь невротических нарушений с психотравмирующей ситуацией в семье и характерологическими особенностями родителей. Отмечается, что их повышенные и противоречивые требования не соответствуют реальным возможностям и потребностям детей, а невозможность реализации является главным источником конфликта между родителями и детьми. Обсуждается тенденция некоторых родителей компенсировать на детях взаимно обусловленные чувства внутренней неудовлетворенности и напряжения. При беседе не используются оценочные суждения типа порицания и обвинения в адрес матери и отца, проводится поиск положительных моментов в семейных отношениях как педагогической перспективы в психотерапии. Последующая активность родителей свидетельствует об актуальности затронутых проблем. Постепенно в беседе возникает диалог, переходящий в дискуссию, целью которой являются поиск и согласование общей точки зрения на воспитание, вначале по второстепенным, а затем и по главным вопросам. Этому помогает определенная техника дискуссии, которая проводится на паритетных началах в спокойной и непринужденной обстановке. Подчеркиваются роль обоих родителей в психотерапии, необходимость тесного сотрудничества с врачом. Рекомендуется воздерживаться от дальнейших обострений семейных отношений, какими бы ни были их причины.
В дискуссии врач придерживается активной позиции, но не применяет директив и предписаний. Она направляется так, чтобы характер обсуждаемых проблем, положительные примеры из клинической практики подсказывали родителям пути их решения. Обсуждение ряда проблем только намечается, но не завершается, что вызывает неизбежные вопросы со стороны родителей, усиливает их заинтересованность в совместном поиске решения кризисной ситуации.
Оптимальная стратегия психотерапевта заключается в том, что он разделяет тревоги семьи, ненавязчиво участвует в ее опыте и постепенно улучшает структуру семейных отношений не замещением семейных ролей, а интегративным влиянием своей врачебной функции. В итоге дискуссии достигается общая точка зрения на причины невротического заболевания ребенка и на способы его лечения. При этом главным является изменение отношения к ребенку как к неспособному внести позитивный вклад в разрешение семейных проблем. Нередко подобное отношение родителей говорит о их нежелании или неспособности наладить эмоциональный контакт с ребенком. Следует не только реабилитировать его в глазах родителей, но и адаптировать их к нему в результате изменения отношений и улучшения нервно-психического состояния самих родителей.
Перестройке семейных отношений способствует сообщение конкретных данных обследования, в том числе полученных с помощью тестов и гомеостата. Для ригидных родителей это нередко более убедительно, чем анализ их личностных отношений по данным клинического интервью и наблюдения. Полезно обобщение и данных обследования других семей. Согласно опроснику PARI, матери при неврозах у детей в отличие от матерей в контрольной группе не склонны побуждать детей к осознанию возникающих проблем взаимоотношений и высказыванию своего мнения, они меньше общаются с ребенком на равных, плохо развивают его активность и не устанавливают с ним товарищеские отношения. Вместо этого матери пытаются управлять ребенком на расстоянии, нетерпеливо требуя от него то, что можно было осуществить наглядным, непосредственным опытом взаимодействия.
В этически доступной форме анализируются и особенности выделения родителями черт характера детей из составленного нами списка в 360 черт. Родители детей с неврозами (127 человек) в отличие от родителей контрольной группы (262) значительно чаще (t9,63, рСовместная психотерапия больного и родителей осуществляется на последующих приемах, когда обсуждается динамика лечебных изменений и отношений между ними. Главное здесь - открытое рассмотрение явных и назревающих конфликтных ситуаций в семье. Каждый из участников беседы может выразить свою точку зрения, в то время как врач поддерживает это стремление и способствует рациональному разрешению семейных конфликтов. Часто родители предпочитают говорить о проблемах отношений с ребенком в его отсутствие. Если это допустимо при первых встречах, где ребенок также раскрывает перед врачом свои интимные переживания, то в дальнейшем необходимо совместное рассмотрение динамики лечения и конфликтных ситуаций. Бесконфликтная манера поведения врача, отсутствие предвзятости и сбалансированный характер оценок, вера в возможность налаживания позитивных отношений передаются участникам беседы и способствуют их эмоциональному сближению. Родители, взаимодействуя с врачом, во многом перенимают его стиль отношений с ребенком, внимательный, вдумчивый, откровенный и доброжелательный подход к решению семейных проблем. Врач в отличие от родителей не торопит и не осуждает ребенка, не стремится наклеить на него ярлык "плохого" или "безнадежного", а находит у него положительные, иной раз незаметные внешне изменения, одобрительно относится к детской непосредственности и активности, желанию наладить отношения с родителями.
При первых совместных встречах больше говорит родитель, излагая свои жалобы и проблемы во взаимоотношениях с ребенком. Врач не обеспечивает его безоговорочной поддержки, а пытается привлечь детей к доступному для них обсуждению затрагиваемых вопросов. При последующих визитах родитель все более ориентируется на тактику врача и предоставляет большую активность ребенку. Привлечение внимания матери и отца к позитивному процессу улучшения в состоянии больного способствует изменению их отношения к ребенку как неспособному к каким-либо переменам. Подчеркивается паритетная с врачом роль родителя в процессе психотерапии. Тем самым ему выдается психотерапевтический "аванс", который он стремится оправдать в совместном с врачом поиске путей разрешения проблем семьи.
После беседы ребенку предоставляется возможность самостоятельной игры. Затем игра проводится вместе с родителем и врачом. Темы для совместной игры могут быть самыми разнообразными, но инициатива в их выборе вначале принадлежит больному, тогда как родитель и врач создают эмоциональный фон для игры и участвуют в ней "на равных" с ребенком, т. е. являются его партнерами. Как правило, ролевые игры проводятся в виде импровизации на ту или иную тему, предложенную поочередно больным, родителем и врачом. У детей младшего возраста применяются управляемые куклы, изображающие детей, взрослых, сказочных персонажей. Игра может происходить за небольшой ширмой, по обе стороны которой располагаются участники. Облегчение процесса принятия ролей и достижение сыгранности в игровой триаде позволяют по общему согласию воспроизводить некоторые проблемы семейных взаимоотношений. После обсуждения той или иной конкретной семейной ситуации совместно распределяются роли, и игра отражает ее с известной долей условности и в более гибкой манере взаимодействия, чем в повседневной жизни. В серии игр родители и дети меняются ролями, что способствует развитию у всех членов семьи навыка не только руководства, но и подчинения, помогает лучше осознать отрицательные стороны существующих взаимоотношений. Эту же цель преследует создание врачом оптимальной модели семейных отношений в виде показа в игре возможных путей решения конфликтных ситуаций. Таким образом, врач не говорит родителям, как поступить и что делать для выхода из критических ситуаций, а предлагает наглядные модели их решения. После неоднократного совместного проигрывания отношение родителей приближается к отношению психотерапевта. В этом случае совместную игровую деятельность можно рассматривать как обучающий эксперимент. Ценным является проведение аналогичных игровых сеансов в домашней обстановке, без врача, когда они уменьшают вероятность появления межличностной напряженности и позволяют родителям и детям общаться "лицом к лицу". В дальнейшем, при необходимости, родители получают курс гипнотерапии параллельно с детьми. Широко практикуются групповая система аутотренинга для родителей и медикаментозное лечение.
Следует остановиться также и на конфликте из-за приготовления уроков. Родители заставляют детей неоднократно переписывать домашние задания, поскольку им кажется, что у детей не тот почерк, что они не то и не так запомнили, вообще не выучили уроки и не смогут быть примером для других. До прихода родителей дети не могут сосредоточиться на задании, так как привыкли все делать под давлением, одновременно испытывая страх не успеть или не выполнить урока так, как нужно. Положение усугубляется распространением страха в отношении некоторых учителей. В этой связи следует упомянуть о мальчике 10 лет, которого отец наказывал за малейшую оплошность, особенно за недостаточную скорость решения задач. Страх перед отцом перешел на идентифицируемого с ним учителя математики, чем объяснялись неуверенность, скованность и страх при ответах, болезненная реакция на замечания к незавершенные контрольные работы. Страх перед учителем был снят после беседы с отцом, перестройки его отношения и совместных проигрываний проблемной школьной ситуации, когда сын исполнял роль учителя, отец - сына (ученика), врач - остальные роли. Последующее самостоятельное приготовление школьных заданий в поликлинике при поддержке врача окончательно устранило страх перед отцом и учителем. У мальчика улучшилось общее состояние, прекратились головные боли, кошмарные сновидения, значительно возросла успеваемость.
При далеко зашедшем конфликте родителей с детьми, упрямстве и негативизме с обеих сторон рекомендуется предоставление детям при "поручительстве" врача полной самостоятельности не только в приготовлении уроков, но и в повседневной жизни. Тогда и родители, и дети убеждаются в крайностях своих предшествующих отношений. Подобным экспериментом нельзя злоупотреблять, но он может быть полезен в качестве дополнительного способа перестройки отношений в семье.
После совместной психотерапии родители более спокойно, внимательно, адекватно и последовательно относятся к детям. Как родители, так и дети могут лучше представить себя на месте друг друга, понять и изменить в нужную сторону свои отношения, что позволяет успешнее провести дальнейшую индивидуальную психотерапию больного.
Таким образом, в процессе семейной психотерапии последовательно решаются проблемы семьи посредством коррекции отношений между родителями, взаимоотношений детей и родителей и оказания им всесторонней психотерапевтической помощи. Объединяющим семью фактором является совместная деятельность всех ее членов, направленная на лечение ребенка. Успешность лечения связывается с наличием ряда предварительных условий, которые в качестве явных и незримых предписаний оказывают положительное воздействие на динамику супружеских и родительских отношений. Уменьшение или прекращение конфликта между родителями происходит в результате: 1) осознания ими психогенных источников заболевания ребенка и взаимообусловленного характера семейных проблем; 2) паритетного участия в лечении ребенка; 3) выполнения одних и тех же рекомендаций врача; 4) обязывания соблюдать "бесконфликтный мораторий" как необходимое условие успешного лечения ребенка; 5) переключения внимания на проблемы взаимоотношений с ребенком и непроизвольное использование врача для отреагирования ранее имевших место конфликтных напряжений; 6) оказания им индивидуальной психотерапевтической помощи; 7) подкрепления позитивных сдвигов в их отношениях улучшением в состоянии ребенка.
В итоге основные положения семейной психотерапии выглядят следующим образом: 1) психотерапевтическое содействие всем членам семьи в разрешении их проблем в процессе сотрудничества с врачом; 2) осознание родителями причин невротического заболевания ребенка и формирование у них соответствующего психотерапевтического настроя; 3) интегрирующая позиция врача в семейном конфликте; 4) совместные обсуждения с родителями задач психотерапии; 5) очередность их последующих посещений врача; 6) параллельная психотерапевтическая работа с детьми и родителями; 7) перестройка их отношений при совместной психотерапии и практическое обучение адекватным формам межличностных отношений.
Глава 5
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Основные методики индивидуальной психотерапии представлены в виде разъясняющей, рисуночной, игровой и гипносуггестивной психотерапии.
Схематично можно наметить следующую последовательность задач, решаемых в процессе психотерапии:
1) контакт с больным, его успокоение, создание доверия к врачу и методу лечения;
2) уменьшение остроты личностной реакции на невротическое заболевание;
3) эмоциональное отреагирование и снятие реакций страха;
4) разрешение невротического конфликта;