Страница:
Уже в 2010 году 10 % ВВП Российской Федерации составляли пенсионные расходы. По странам ЕС – это 9,1 % ВВП. Из всего объема средств на выплату пенсий на долю пенсионного фонда приходится только 37 %, остальные 63 % возмещает федеральный бюджет. Исходя из вышеприведенной статистики появилась идея повышения пенсионного возраста россиян. При этом руководство страны ссылается на страны Европы, где продолжительность и уровень жизни граждан значительно выше (во Франции пенсионный возраст – 62 года, в Нидерландах, Германии и Великобритании – 67 лет). Согласно данным статистики, более 60 % пенсионеров, примерно половина мужчин и три четверти женщин, остаются в составе занятых в течение первого года после выхода на пенсию. Во второй год пребывания на пенсии трудовая активность мужчин остается практически неизменной (половина всех мужчин-пенсионеров с этим пенсионным стажем), тогда как пятая часть работавших женщин покидает рынок труда. По мере увеличения периода пребывания на пенсии доля занятых сокращается, причем у женщин отток из состава занятых происходит более интенсивно, чем у мужчин. Тем не менее на протяжении первых пяти лет после выхода на пенсию женщины сохраняют более высокие уровни трудовой активности, чем мужчины.
Следовательно, различия в уровнях занятости мужчин и женщин после достижения 60 лет отчасти отражают накопленные к этому возрасту различия в продолжительности «пенсионного стажа», т. е. стажа работы в периоде, прошедшем с момента оформления пенсии. Переломным можно считать 10-летний период пребывания на пенсии, после которого происходит резкое снижение доли работающих пенсионеров. Прекращение работы уже в статусе пенсионера для большинства из них становится окончательным. По данным обследования, были готовы начать работать 5,6 % неработающих респондентов-пенсионеров, в том числе определенно хотели бы найти работу всего 1,5 %. В 2010 году планировали искать работу или начать собственное дело всего 3,4 % неработающих пенсионеров, в том числе говорили об этом с абсолютной уверенностью – менее 1 %.
Неудивительно, что в трудоспособных возрастах желание вернуться на рынок труда больше: в 2009 году возобновить работу хотели 24 % неработающих пенсионеров трудоспособных возрастов и 3 % – пенсионеров пенсионных возрастов, а в 2010 году – 14 % и 2 % пенсионеров трудоспособных и пенсионных возрастов соответственно. Следовательно, можно предположить, что абсолютное большинство пенсионеров, которые хотели бы работать, уже работают, и возможности расширения численности занятого населения за счет пенсионеров, особенно достигших пенсионного возраста, весьма ограничены. Большинство работающих пенсионеров (около 60 %) остаются работать на том же рабочем месте, на котором они трудились до назначения пенсии.
Эти результаты подтверждаются и другими исследованиями: например, по данным 9-й волны Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ, 2008), более чем у половины работающих пенсионеров стаж работы на последнем рабочем месте превышал 10 лет. Доля пенсионеров, работающих на прежнем рабочем месте, выше (порядка 70 %) среди пенсионеров, получающих пенсию на общих основаниях (т. е. с 55–60 лет), а также среди женщин. Пенсионеры-мужчины, особенно вышедшие на пенсию досрочно, более чем в половине случаев покидают работу, которая дала им право на пенсию.
Связано это, по-видимому, с тем, что мужчины чаще заняты в тех профессиях, где после выработки определенного стажа (выслуги лет) или достижения определенного возраста наступает снижение производительности труда и здоровья, необходимого для осуществления этой деятельности, что влечет за собой более ранний выход на пенсию. Одновременно пенсионеры демонстрируют довольно низкую готовность к трудовой мобильности: в 2009 году с той или иной степенью уверенности хотели бы сменить нынешнее место работы 10 % занятых, в том числе около 17 % – работающих пенсионеров в трудоспособных возрастах и 7 % – в пенсионных.
Среди не пенсионеров сменить нынешнее место работы хотел бы почти каждый четвертый (23 %). Таким образом, условно модель трудового поведения российских пенсионеров можно описать следующим образом: работа до тех пор, пока позволяют силы и здоровье, часто – на том же рабочем месте, что и до выхода на пенсию, выход с рынка труда – безвозвратный. Поскольку средняя продолжительность поиска работы увеличивается с возрастом, можно предположить, что отчасти эта модель связана с барьерами, с которыми сталкиваются пенсионеры при поиске новой работы.
Барьеры могут быть как отражением существующих представлений о меньшей производительности труда пожилых работников, так и объективно более низкими показателями их человеческих возможностей. Эксперты Международного валютного фонда утверждают: единственным реальным выходом из «кризиса пенсионного возраста» будет увеличение пенсионного возраста. Сейчас в США, Германии и Корее планка выхода на пенсию составляет 65 лет для обоих полов, в Норвегии – 67. Министерство финансов РФ готовит вариант, при котором, начиная с 2015 года, планка будет ежегодно повышаться на полгода, пока пенсионный возраст для российских мужчин и женщин не достигнет 62,5 года. При этом идеологи «гонки за пенсией с убегающим финишем» забывают одно: превышение средней продолжительности жизни над пенсионным возрастом (так называемый «срок дожития» в этих странах не менее 10 лет при продолжительности жизни далеко за 70 лет).
Что касается России, то средняя продолжительность жизни незначительно превышает 60 лет, а для мужчин – едва дотягивает до пенсионного возраста. Таким образом, если руководствоваться рекомендациями МВФ, после повышения пенсионного возраста в России срок дожития для мужчин станет отрицательным, а большинство просто умрет, подарив свои пенсионные накопления пенсионным фондам, так как право наследования на эти средства действующим законодательством не предусмотрено. Интересно, что начало перехода от советской пенсионной системы (работающие граждане платят налоги в бюджет, из которого выплачиваются пенсии старикам) к «накопительной» (граждане большую часть своей пенсии накапливают в пенсионных фондах) совпало со временем, когда другие страны стали от нее отказываться.
Глава 2. Здоровье и болезнь – относительность дефиниций
Здоровье и болезнь
Следовательно, различия в уровнях занятости мужчин и женщин после достижения 60 лет отчасти отражают накопленные к этому возрасту различия в продолжительности «пенсионного стажа», т. е. стажа работы в периоде, прошедшем с момента оформления пенсии. Переломным можно считать 10-летний период пребывания на пенсии, после которого происходит резкое снижение доли работающих пенсионеров. Прекращение работы уже в статусе пенсионера для большинства из них становится окончательным. По данным обследования, были готовы начать работать 5,6 % неработающих респондентов-пенсионеров, в том числе определенно хотели бы найти работу всего 1,5 %. В 2010 году планировали искать работу или начать собственное дело всего 3,4 % неработающих пенсионеров, в том числе говорили об этом с абсолютной уверенностью – менее 1 %.
Неудивительно, что в трудоспособных возрастах желание вернуться на рынок труда больше: в 2009 году возобновить работу хотели 24 % неработающих пенсионеров трудоспособных возрастов и 3 % – пенсионеров пенсионных возрастов, а в 2010 году – 14 % и 2 % пенсионеров трудоспособных и пенсионных возрастов соответственно. Следовательно, можно предположить, что абсолютное большинство пенсионеров, которые хотели бы работать, уже работают, и возможности расширения численности занятого населения за счет пенсионеров, особенно достигших пенсионного возраста, весьма ограничены. Большинство работающих пенсионеров (около 60 %) остаются работать на том же рабочем месте, на котором они трудились до назначения пенсии.
Эти результаты подтверждаются и другими исследованиями: например, по данным 9-й волны Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ, 2008), более чем у половины работающих пенсионеров стаж работы на последнем рабочем месте превышал 10 лет. Доля пенсионеров, работающих на прежнем рабочем месте, выше (порядка 70 %) среди пенсионеров, получающих пенсию на общих основаниях (т. е. с 55–60 лет), а также среди женщин. Пенсионеры-мужчины, особенно вышедшие на пенсию досрочно, более чем в половине случаев покидают работу, которая дала им право на пенсию.
Связано это, по-видимому, с тем, что мужчины чаще заняты в тех профессиях, где после выработки определенного стажа (выслуги лет) или достижения определенного возраста наступает снижение производительности труда и здоровья, необходимого для осуществления этой деятельности, что влечет за собой более ранний выход на пенсию. Одновременно пенсионеры демонстрируют довольно низкую готовность к трудовой мобильности: в 2009 году с той или иной степенью уверенности хотели бы сменить нынешнее место работы 10 % занятых, в том числе около 17 % – работающих пенсионеров в трудоспособных возрастах и 7 % – в пенсионных.
Среди не пенсионеров сменить нынешнее место работы хотел бы почти каждый четвертый (23 %). Таким образом, условно модель трудового поведения российских пенсионеров можно описать следующим образом: работа до тех пор, пока позволяют силы и здоровье, часто – на том же рабочем месте, что и до выхода на пенсию, выход с рынка труда – безвозвратный. Поскольку средняя продолжительность поиска работы увеличивается с возрастом, можно предположить, что отчасти эта модель связана с барьерами, с которыми сталкиваются пенсионеры при поиске новой работы.
Барьеры могут быть как отражением существующих представлений о меньшей производительности труда пожилых работников, так и объективно более низкими показателями их человеческих возможностей. Эксперты Международного валютного фонда утверждают: единственным реальным выходом из «кризиса пенсионного возраста» будет увеличение пенсионного возраста. Сейчас в США, Германии и Корее планка выхода на пенсию составляет 65 лет для обоих полов, в Норвегии – 67. Министерство финансов РФ готовит вариант, при котором, начиная с 2015 года, планка будет ежегодно повышаться на полгода, пока пенсионный возраст для российских мужчин и женщин не достигнет 62,5 года. При этом идеологи «гонки за пенсией с убегающим финишем» забывают одно: превышение средней продолжительности жизни над пенсионным возрастом (так называемый «срок дожития» в этих странах не менее 10 лет при продолжительности жизни далеко за 70 лет).
Что касается России, то средняя продолжительность жизни незначительно превышает 60 лет, а для мужчин – едва дотягивает до пенсионного возраста. Таким образом, если руководствоваться рекомендациями МВФ, после повышения пенсионного возраста в России срок дожития для мужчин станет отрицательным, а большинство просто умрет, подарив свои пенсионные накопления пенсионным фондам, так как право наследования на эти средства действующим законодательством не предусмотрено. Интересно, что начало перехода от советской пенсионной системы (работающие граждане платят налоги в бюджет, из которого выплачиваются пенсии старикам) к «накопительной» (граждане большую часть своей пенсии накапливают в пенсионных фондах) совпало со временем, когда другие страны стали от нее отказываться.
Глава 2. Здоровье и болезнь – относительность дефиниций
Единственная мера, которой человек способен измерить свое состояние, – это его ощущения.
Гиппократ
Девять десятых нашего счастья основано на здоровье. Отсюда вывод тот, что величайшей глупостью было бы жертвовать своим здоровьем ради чего бы то ни было: ради богатства, карьеры, образования, славы, не говоря о чувственных мимолетных наслаждениях; вернее всем этим следует пожертвовать ради здоровья.
Артур Шопенгауэр
Стыдно признаться, но мы до сих пор не знаем, что такое болезнь.
Николай Александрович Семашко
Cura, ut valeas.
(Позаботься сам о своем здоровье.)
Цицерон
Болезнь и смерть составляют сердцевину нашей участи.
Габриэль Оноре Марсель
Здоровье и болезнь
«Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». Это определение приводится в Преамбуле к Уставу Всемирной организации здравоохранения, принятому Международной конференцией здравоохранения, подписанному в 1946 году и вступившему в силу 7 апреля 1948 года. С тех пор это определение не менялось.
Определение понятия здоровья как состояния дает возможность для вольной и несовпадающей трактовки этого термина для индивидуума и эксперта. Индивидуум руководствуется личностной оценкой или целевой необходимостью. Эксперт дает официальное заключение, носящее, как правило, социальный оттенок и основанное на требованиях, изложенных в нормативных документах.
Понятие болезни более конкретно и нашло свое отражение в Международной классификации болезней и причин смерти (напр., используемой в настоящее время 10-го пересмотра). В научной литературе дефиниции здоровья и болезни до сих пор остаются наиболее трудными и дискуссионными ввиду того, что с этими основными категориями связаны все теоретические и практические проблемы охраны здоровья, борьбы с заболеваниями и их профилактика. Под термином «здоровье» принято понимать возможность осуществления оптимальной жизнедеятельности, долговременной и всесторонней активности в различных сферах социальной практики, т. е. состояние, которое позволяет человеку жить в условиях нестесненной свободы, здорового образа жизни и испытывать душевное, физическое и социальное благополучие.
Собственно термин «здоровье» применяется в разных значениях. Здоровье как синоним нормы: в этом случае оценки здоровья альтернативные: здоров – нездоров. Здоровье как состояние – «…немного нездоров, совсем нездоров…»: здесь оценки здоровья представляют собой градацию от полного здоровья до полной болезни. Здоровье как синоним наилучшего состояния организма, другого такого состояния не существует.
Определений здоровья множество. Строятся они на различных факторах, среди которых наиболее распространены следующие: отсутствие болезни или дефекта; способность выполнять физиологические и психосоциальные функции; способность легко адаптироваться к условиям существования; ощущение комфорта, благополучия.
Понятия «здоровье» и «болезнь» тесно связаны друг с другом, между ними существуют многочисленные взаимопереходы, поэтому измерить здоровье и болезнь трудно, а четкую демаркационную линию между ними провести невозможно. Проблема здоровья представляет собой результат длительного и сложного развития человечества и медицины. Гиппократ первым предложил оценивать состояние здоровья по самочувствию человека, т. е. фактически по самоощущениям. «Единственная мера, которой человек способен измерить свое состояние – это его ощущения». Хотим отметить, что именно это понимание является основой дефиниции, предлагаемой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Вторая дефиниция этого слова – есть полное отсутствие (или отрицание?) заболеваний и недугов. Сегодня в большинстве государств функцию охраны здоровья человека осуществляет система здравоохранения. ВОЗ несет в себе аналитические и рекомендательные функции.
Еще раз подчеркнем, что согласно положенияю ВОЗ здоровье является состоянием полного душевного, социального, физического благополучия человека, что означает, что здоровье – это не только отсутствие у человека заболеваний и физических дефектов. Но в сугубо медицинской практике понимание здоровья – это цель лечебно-диагностического процесса, причем конечной целью выздоровления индивидуума от болезни является восстановление трудоспособности или иного вида социальной активности, а применительно к государственной политике – снижение уровня инвалидизации (временной или стойкой потери трудоспособности), уменьшение смертности и повышение продолжительности жизни. Поэтому в некоторых случаях прибегают к лукавому термину «выздоровление с дефектом», чтобы подчеркнуть, что некоторые виды жизнедеятельности восстановлены, а некоторые, ну, скажем, не совсем.
Здоровье часто оценивают также такой характеристикой, как норма, нормальное, естественное состояние человеческого организма. Здоровый человек часто проявляет себя как жизнерадостный, оптимистичный, способный преодолевать жизненные трудности. Здоровье оказывается необходимым условием, предоставляющим возможности гармонической реализации всех способностей и качеств человека как личности, так и живого существа. Выделяют два уровня здоровья: индивидуальное и популяционное. Соответственно концепции ноосферогеноза на всех уровнях наблюдается снижение резервов здоровья. Так, на индивидуальном растет психофизическое утомление, увеличивается число хронических заболеваний, сокращается продолжительность жизни.
На популяционном уровне отмечается рост количества генетических дефектов, появляются новые формы патологий (СПИД, лихорадка Эбола). Можно однозначно утверждать, что не может быть хорошего (высокого) уровня индивидуального здоровья без хорошего (высокого) уровня популяционного и глобального здоровья. В жизненной практике часто используется понятие нормы, как, например, нормальная температура тела, нормальное давление крови, нормальное количество лейкоцитов (эритроцитов, тромбоцитов и т. д.) в общем анализе крови, нормальный уровень глюкозы (холестерина, мочевины и т. д.) в сыворотке крови. При этом имеется в виду усредненный результат измерения тех или иных показателей у всех людей с территориальными, гендерными и возрастными поправками и допустимыми колебаниями (M=±m).
Человека, различные параметры или показатели которого соответствуют норме, обычно признают здоровым. Одни показатели, чаще всего исторически сложившиеся (например, температура тела), не претерпевают изменений, другие, прицельно изучаемые (например, уровень артериального давления, холестерина, массы тела), претерпевают быструю корректировку в сторону уменьшения. Однако для этих показателей характерны значительные колебания в зависимости от условий окружающей среды, социально-бытовых условий, и поэтому они не всегда могут быть использованы для строго научного определения здоровья. Недаром существует давняя тривиальная шутка о том, что среднестатистическая температура у находящихся в больнице пациентов нормальная. Понятие «норма» есть прокрустово ложе «ремесленной» медицины.
Противоположность норме – патология. Патология (от греч. pathos – страдание, болезнь и logos – учение), мультидисциплинарная наука, изучающая закономерности возникновения, течения и исхода заболеваний и отдельных патологических процессов в организме человека и животных.
И – конечно же, понятие нозологии, нозологической формы (греч. nosos – болезнь, logos – учение). В соответствии с нозологией выделяют нозологические единицы, или формы, т. е. ту или иную конкретную болезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом, и тогда болезь уже носит наименование «заболевания». Понятие «нозология» сложилось в результате длительного исторического процесса постепенного выделения конкретных болезней, обусловленных разными причинами и различающихся по механизмам развития, органопатологии и клинической картине. Все более глубокое познание их сущности обеспечивали успехи частных медико-биологических дисциплин – микробиологии, патологической физиологии, биохимии.
При любой болезни поражается целостный организм, однако, как правило, можно выявить ведущее звено – преимущественное поражение того или иного органа, системы органов. Сложность и многообразие связей между органами, большое количество причин, путей и механизмов тканевых поражений составляют объективную предпосылку для выделения нозологических форм, которых насчитывают свыше 30 тысяч. Нозологическая форма включает наиболее существенные клинико-анатомические признаки болезни, лежащие в ее основе, причинно-следственные отношения, этиологические, патогенетические, функционально-морфологические факторы.
В последние десятилетия активно развивается направление, базирующееся на оценке уровня здоровья с точки зрения теории адаптации. В соответствии с этой концепцией переход от одной стадии заболевания к другой рассматривается как процесс постепенного снижения адаптационных возможностей (функциональные классификации, например классификация недостаточности кровообращения по Образцову – Стражеско и Нью-Йоркская классификация функциональной сердечной недостаточности). Таких примеров множество и становится все больше.
Болезнь – качественно новое по отношению к здоровью состояние организма, возникающее при нарушении генетической программы или действия болезнетворных факторов среды, характеризующееся нарушением молекулярной структуры и обменных процессов, ослаблением и недостаточностью компенсаторных и защитно-приспособительных возможностей организма, нарушением адаптации и ограничением трудовой и социально полезной деятельности.
Болезнь – это понижение уровня «приятного», уровня душевного комфорта, связанного с тягостным ощущением тела или со страхом перед болью или смертью. Ощущения от здорового сильного тела («мышечная радость», как говорил И.П. Павлов) у всегда здорового человека редки. Он давно адаптировался и просто не замечает своего тела.
Другое определение – болезнь – это состояние организма человека, возникающее под действием внешнего (экзогенного) или внутреннего (эндогенного) повреждающего (болезнетворного, патогенного) фактора и/или вследствие наследственного либо врожденного генетического дефекта. Характеризуется нарушением нормальной жизнедеятельности организма, формированием комплекса взаимосвязанных патогенных и приспособительных (адаптивных) изменений в нем, а также более или менее выраженным ограничением биологической и социальных возможностей индивида.
Медицинское понимание здоровья весьма неконкретно, скорее абстрактно. У каждого человека имеется один или несколько диагнозов различных заболеваний, но ведь диагноз – это еще не болезнь. Болезнью он становится в зависимости от физиологического состояния человека, а также в силу юридической, социальной и статистической необходимости.
Понятие «болезнь» применяют в двух значениях: в более узком – для обозначения конкретного заболевания (например, пневмонии, гастрита, гипертонической болезни) с характерными для него причинами, условиями возникновения, механизмами развития и признаками; в более широком – для обозначения состояния нарушения жизнедеятельности организма, которое качественно отличается от состояния здоровья. Общепринятого определения понятия «болезнь» в широком его значении в настоящее время не существует.
По-видимому, ощущения болезни, дискомфорта связаны со снижением уровня эндогенных «субстанций удовольствия» – серотонина, эндорфинов, эндоканнабилидов, грелина и лептина. Но, чтобы говорить об этом, необходимо как можно более четко сформулировать определение здоровья. Следует особо подчеркнуть, что приведенное выше определение здоровья почти не встречается в реальной практике. Конечно, это определение слишком общее и скорее отражает состояние, к которому следует стремиться.
Здоровье есть соответствие структуры и функции, способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз). Здоровье выражается в том, что в ответ на действие повседневных раздражителей возникают адекватные реакции, которые по характеру и силе, времени и длительности свойственны большинству людей данной популяции. Понятие здоровья субъективно, к примеру категоричное – «я здоров», или – «…так, немного побаливает спина, но вообще-то я здоров…». Каждый вкладывает в это понятие что-то свое. Например, для кого-то – это способность выполнять свои привычные рабочие обязанности, а также регулярное сексуальное общение, а для других – это правильное питание. Во многом это связано с тем, что не существует единого мнения о том, что такое здоровье. Недаром говорят, что здоровье есть, если его не замечаешь. Таким образом, получается, что здоровье – это состояние, когда человек не испытывает хронических болевых ощущений или когда не знает об имеющихся отклонениях от нормы (например, не выявленная гипергликемия даже при наличии клинических признаков сахарного диабета). Но иногда человек, особенно пожилой, настолько свыкается со своими болевыми ощущениями, не ограничивающими его функциональные возможности, что считает себя практически здоровым.
Однако как же тогда быть с психическим равновесием и его значением для человека? Оно также входит в понятие «здоровье», но индивидуально расценивается более как преходящее и преодолимое чуство усталости. Вместе с тем исследования последних лет указывают, что эти состояния, именуемые как «синдром хронической усталости», «синдром менеджера» и т. д., связаны с дефицитом магния и требуют не только психологической разгрузки, отдыха, но и алиментарной и медикаментозной коррекции. Таким образом, получается, что здоровье – это многогранное, сложное и комплексное понятие.
Существуют общеизвестные правила здорового образа жизни. Эти правила подобраны таким образом, что человек, который придерживается их, может и восстановить физическое здоровье, и найти душевное равновесие. Прежде всего, в понятие «здоровый образ жизни» входит физическая активность, причем не только в виде прогулок, но еще и в виде физических упражнений на тренажерах или без них. Физические упражнения должны стать привычкой, а это предполагает регулярность и систематичность. Помимо физической активности, здоровый образ жизни попросту невозможен без правильного питания.
Правильное питание – это не ограничение количества пищи, а также не полное исключение каких-либо продуктов, напротив, правильное – это значит сбалансированное питание, в котором присутствует большое количество веществ, витаминов, минералов, калорий, углеводов и белков. Секрет правильного питания в верном соотношении всех этих компонентов. Правильное питание – это достаточное количество чистой воды в рационе.
Для тех, кто ведет здоровый образ жизни, необходимо научиться доброжелательно относиться к миру и другим людям. Этот пункт очень важный, так как сфера души человека – тут много нюансов и сложностей, однако только с обретения внутренней гармонии можно говорить об индивидуальном понятии «я здоров». При оценке здоровья важно различать понятия «состояние здоровья» и «самочувствие».
Официальная оценка состояния здоровья – заключение (по сути, впечатление) врача, сделанное им после обследования обратившегося, в значительной мере зависящее от полноты и качества обследования, квалификации и, как это ни покажется странным, его субъективизма. Нередко приходится сталкиваться с легкомысленными врачебными заключениями типа: «в вашем возрасте этого быть не может» (снисходительно молодому), или «ну что вы хотите, возраст…» (покровительственно пожилому), или «у меня тоже голова болит, я же вам не жалуюсь…» (сверстнику с апломбом), или «перестаньте искать у себя болезни, вы здоровы» (надоевшему пациенту). Таких примеров можно привести множество. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Категория «я здоров» по своей сущности оказывается ближе к понятию «самочувствие».
Здоровье – это самоощущение жизненной силы, позволяющее реализовывать потребную функцию вне зависимости от состояния структуры, состояние более духовное, нежели физическое. Великий Гиппократ и Всемирная организация здравоохранения оказались правы. Каждый человек, считающий себя здоровым, понимает ограниченность своих возможностей (например, при необходимости выполнения больших физических нагрузок) так же, как и каждый больной понимает широкие возможности своего организма в областях, не связанных с использованием нарушенных функций. Хотелось бы обратить внимание читателя на понятие «жизненной силы» («…заставил себя жить, не поддался болезни…»), подчеркивающее преобладание духовного над физическим. Однако психология самовосприятия тесно переплетается с желанием создать у окружающих выгодное мнение о себе. Чаще всего это желание либо привлечь к себе внимание, предстать перед всеми более больным, чем есть на самом деле, либо отказаться от излишнего внимания, спрятать от окружающих свою болезнь. Причины этих явлений весьма индивидуальны, но чаще всего это желание сохранить достойное положение в глазах окружающих. Рассмотрим, что такое симуляция, аггравация, диссимуляция, отрицание болезни.
Симуляция (от лат. simulation – видимость, притворство) – это поведение, направленное на имитацию болезни или ее отдельных симптомов с целью ввести в обман, намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Мотивами симуляции могут быть: достижение определенных льгот, уклонение от обязанностей, потребность в помощи, опеке, освобождение от работы. Симулянтом движет предвкушение выгоды. Данные объективного обследования не всегда могут выявить факт симуляции, поскольку симулянт может повлиять на результат обследования (принять лекарства, повышающие артериальное давление и температуру, учащающие пульс). Отсутствие признаков болезни при обследовании также не является надежным критерием симуляции, поскольку возможности объективных методов ограничены. Диагностика симуляции должна быть основана на противоречии между данными обследования и жалобами, которые предъявляет больной. Весьма характерно точное воспроизведение в речи больного классических описаний, представленных в специальных медицинских руководствах. Важно попросить больного описать имеющиеся ощущения собственными словами. Это сложное, часто невыполнимое задание для человека, который в действительности ничего не испытывает. Наконец, необходимо определить истинные цели пациента.
Определение понятия здоровья как состояния дает возможность для вольной и несовпадающей трактовки этого термина для индивидуума и эксперта. Индивидуум руководствуется личностной оценкой или целевой необходимостью. Эксперт дает официальное заключение, носящее, как правило, социальный оттенок и основанное на требованиях, изложенных в нормативных документах.
Понятие болезни более конкретно и нашло свое отражение в Международной классификации болезней и причин смерти (напр., используемой в настоящее время 10-го пересмотра). В научной литературе дефиниции здоровья и болезни до сих пор остаются наиболее трудными и дискуссионными ввиду того, что с этими основными категориями связаны все теоретические и практические проблемы охраны здоровья, борьбы с заболеваниями и их профилактика. Под термином «здоровье» принято понимать возможность осуществления оптимальной жизнедеятельности, долговременной и всесторонней активности в различных сферах социальной практики, т. е. состояние, которое позволяет человеку жить в условиях нестесненной свободы, здорового образа жизни и испытывать душевное, физическое и социальное благополучие.
Собственно термин «здоровье» применяется в разных значениях. Здоровье как синоним нормы: в этом случае оценки здоровья альтернативные: здоров – нездоров. Здоровье как состояние – «…немного нездоров, совсем нездоров…»: здесь оценки здоровья представляют собой градацию от полного здоровья до полной болезни. Здоровье как синоним наилучшего состояния организма, другого такого состояния не существует.
Определений здоровья множество. Строятся они на различных факторах, среди которых наиболее распространены следующие: отсутствие болезни или дефекта; способность выполнять физиологические и психосоциальные функции; способность легко адаптироваться к условиям существования; ощущение комфорта, благополучия.
Понятия «здоровье» и «болезнь» тесно связаны друг с другом, между ними существуют многочисленные взаимопереходы, поэтому измерить здоровье и болезнь трудно, а четкую демаркационную линию между ними провести невозможно. Проблема здоровья представляет собой результат длительного и сложного развития человечества и медицины. Гиппократ первым предложил оценивать состояние здоровья по самочувствию человека, т. е. фактически по самоощущениям. «Единственная мера, которой человек способен измерить свое состояние – это его ощущения». Хотим отметить, что именно это понимание является основой дефиниции, предлагаемой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Вторая дефиниция этого слова – есть полное отсутствие (или отрицание?) заболеваний и недугов. Сегодня в большинстве государств функцию охраны здоровья человека осуществляет система здравоохранения. ВОЗ несет в себе аналитические и рекомендательные функции.
Еще раз подчеркнем, что согласно положенияю ВОЗ здоровье является состоянием полного душевного, социального, физического благополучия человека, что означает, что здоровье – это не только отсутствие у человека заболеваний и физических дефектов. Но в сугубо медицинской практике понимание здоровья – это цель лечебно-диагностического процесса, причем конечной целью выздоровления индивидуума от болезни является восстановление трудоспособности или иного вида социальной активности, а применительно к государственной политике – снижение уровня инвалидизации (временной или стойкой потери трудоспособности), уменьшение смертности и повышение продолжительности жизни. Поэтому в некоторых случаях прибегают к лукавому термину «выздоровление с дефектом», чтобы подчеркнуть, что некоторые виды жизнедеятельности восстановлены, а некоторые, ну, скажем, не совсем.
Здоровье часто оценивают также такой характеристикой, как норма, нормальное, естественное состояние человеческого организма. Здоровый человек часто проявляет себя как жизнерадостный, оптимистичный, способный преодолевать жизненные трудности. Здоровье оказывается необходимым условием, предоставляющим возможности гармонической реализации всех способностей и качеств человека как личности, так и живого существа. Выделяют два уровня здоровья: индивидуальное и популяционное. Соответственно концепции ноосферогеноза на всех уровнях наблюдается снижение резервов здоровья. Так, на индивидуальном растет психофизическое утомление, увеличивается число хронических заболеваний, сокращается продолжительность жизни.
На популяционном уровне отмечается рост количества генетических дефектов, появляются новые формы патологий (СПИД, лихорадка Эбола). Можно однозначно утверждать, что не может быть хорошего (высокого) уровня индивидуального здоровья без хорошего (высокого) уровня популяционного и глобального здоровья. В жизненной практике часто используется понятие нормы, как, например, нормальная температура тела, нормальное давление крови, нормальное количество лейкоцитов (эритроцитов, тромбоцитов и т. д.) в общем анализе крови, нормальный уровень глюкозы (холестерина, мочевины и т. д.) в сыворотке крови. При этом имеется в виду усредненный результат измерения тех или иных показателей у всех людей с территориальными, гендерными и возрастными поправками и допустимыми колебаниями (M=±m).
Человека, различные параметры или показатели которого соответствуют норме, обычно признают здоровым. Одни показатели, чаще всего исторически сложившиеся (например, температура тела), не претерпевают изменений, другие, прицельно изучаемые (например, уровень артериального давления, холестерина, массы тела), претерпевают быструю корректировку в сторону уменьшения. Однако для этих показателей характерны значительные колебания в зависимости от условий окружающей среды, социально-бытовых условий, и поэтому они не всегда могут быть использованы для строго научного определения здоровья. Недаром существует давняя тривиальная шутка о том, что среднестатистическая температура у находящихся в больнице пациентов нормальная. Понятие «норма» есть прокрустово ложе «ремесленной» медицины.
Противоположность норме – патология. Патология (от греч. pathos – страдание, болезнь и logos – учение), мультидисциплинарная наука, изучающая закономерности возникновения, течения и исхода заболеваний и отдельных патологических процессов в организме человека и животных.
И – конечно же, понятие нозологии, нозологической формы (греч. nosos – болезнь, logos – учение). В соответствии с нозологией выделяют нозологические единицы, или формы, т. е. ту или иную конкретную болезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом, и тогда болезь уже носит наименование «заболевания». Понятие «нозология» сложилось в результате длительного исторического процесса постепенного выделения конкретных болезней, обусловленных разными причинами и различающихся по механизмам развития, органопатологии и клинической картине. Все более глубокое познание их сущности обеспечивали успехи частных медико-биологических дисциплин – микробиологии, патологической физиологии, биохимии.
При любой болезни поражается целостный организм, однако, как правило, можно выявить ведущее звено – преимущественное поражение того или иного органа, системы органов. Сложность и многообразие связей между органами, большое количество причин, путей и механизмов тканевых поражений составляют объективную предпосылку для выделения нозологических форм, которых насчитывают свыше 30 тысяч. Нозологическая форма включает наиболее существенные клинико-анатомические признаки болезни, лежащие в ее основе, причинно-следственные отношения, этиологические, патогенетические, функционально-морфологические факторы.
В последние десятилетия активно развивается направление, базирующееся на оценке уровня здоровья с точки зрения теории адаптации. В соответствии с этой концепцией переход от одной стадии заболевания к другой рассматривается как процесс постепенного снижения адаптационных возможностей (функциональные классификации, например классификация недостаточности кровообращения по Образцову – Стражеско и Нью-Йоркская классификация функциональной сердечной недостаточности). Таких примеров множество и становится все больше.
Болезнь – качественно новое по отношению к здоровью состояние организма, возникающее при нарушении генетической программы или действия болезнетворных факторов среды, характеризующееся нарушением молекулярной структуры и обменных процессов, ослаблением и недостаточностью компенсаторных и защитно-приспособительных возможностей организма, нарушением адаптации и ограничением трудовой и социально полезной деятельности.
Болезнь – это понижение уровня «приятного», уровня душевного комфорта, связанного с тягостным ощущением тела или со страхом перед болью или смертью. Ощущения от здорового сильного тела («мышечная радость», как говорил И.П. Павлов) у всегда здорового человека редки. Он давно адаптировался и просто не замечает своего тела.
Другое определение – болезнь – это состояние организма человека, возникающее под действием внешнего (экзогенного) или внутреннего (эндогенного) повреждающего (болезнетворного, патогенного) фактора и/или вследствие наследственного либо врожденного генетического дефекта. Характеризуется нарушением нормальной жизнедеятельности организма, формированием комплекса взаимосвязанных патогенных и приспособительных (адаптивных) изменений в нем, а также более или менее выраженным ограничением биологической и социальных возможностей индивида.
Медицинское понимание здоровья весьма неконкретно, скорее абстрактно. У каждого человека имеется один или несколько диагнозов различных заболеваний, но ведь диагноз – это еще не болезнь. Болезнью он становится в зависимости от физиологического состояния человека, а также в силу юридической, социальной и статистической необходимости.
Понятие «болезнь» применяют в двух значениях: в более узком – для обозначения конкретного заболевания (например, пневмонии, гастрита, гипертонической болезни) с характерными для него причинами, условиями возникновения, механизмами развития и признаками; в более широком – для обозначения состояния нарушения жизнедеятельности организма, которое качественно отличается от состояния здоровья. Общепринятого определения понятия «болезнь» в широком его значении в настоящее время не существует.
По-видимому, ощущения болезни, дискомфорта связаны со снижением уровня эндогенных «субстанций удовольствия» – серотонина, эндорфинов, эндоканнабилидов, грелина и лептина. Но, чтобы говорить об этом, необходимо как можно более четко сформулировать определение здоровья. Следует особо подчеркнуть, что приведенное выше определение здоровья почти не встречается в реальной практике. Конечно, это определение слишком общее и скорее отражает состояние, к которому следует стремиться.
Здоровье есть соответствие структуры и функции, способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз). Здоровье выражается в том, что в ответ на действие повседневных раздражителей возникают адекватные реакции, которые по характеру и силе, времени и длительности свойственны большинству людей данной популяции. Понятие здоровья субъективно, к примеру категоричное – «я здоров», или – «…так, немного побаливает спина, но вообще-то я здоров…». Каждый вкладывает в это понятие что-то свое. Например, для кого-то – это способность выполнять свои привычные рабочие обязанности, а также регулярное сексуальное общение, а для других – это правильное питание. Во многом это связано с тем, что не существует единого мнения о том, что такое здоровье. Недаром говорят, что здоровье есть, если его не замечаешь. Таким образом, получается, что здоровье – это состояние, когда человек не испытывает хронических болевых ощущений или когда не знает об имеющихся отклонениях от нормы (например, не выявленная гипергликемия даже при наличии клинических признаков сахарного диабета). Но иногда человек, особенно пожилой, настолько свыкается со своими болевыми ощущениями, не ограничивающими его функциональные возможности, что считает себя практически здоровым.
Однако как же тогда быть с психическим равновесием и его значением для человека? Оно также входит в понятие «здоровье», но индивидуально расценивается более как преходящее и преодолимое чуство усталости. Вместе с тем исследования последних лет указывают, что эти состояния, именуемые как «синдром хронической усталости», «синдром менеджера» и т. д., связаны с дефицитом магния и требуют не только психологической разгрузки, отдыха, но и алиментарной и медикаментозной коррекции. Таким образом, получается, что здоровье – это многогранное, сложное и комплексное понятие.
Существуют общеизвестные правила здорового образа жизни. Эти правила подобраны таким образом, что человек, который придерживается их, может и восстановить физическое здоровье, и найти душевное равновесие. Прежде всего, в понятие «здоровый образ жизни» входит физическая активность, причем не только в виде прогулок, но еще и в виде физических упражнений на тренажерах или без них. Физические упражнения должны стать привычкой, а это предполагает регулярность и систематичность. Помимо физической активности, здоровый образ жизни попросту невозможен без правильного питания.
Правильное питание – это не ограничение количества пищи, а также не полное исключение каких-либо продуктов, напротив, правильное – это значит сбалансированное питание, в котором присутствует большое количество веществ, витаминов, минералов, калорий, углеводов и белков. Секрет правильного питания в верном соотношении всех этих компонентов. Правильное питание – это достаточное количество чистой воды в рационе.
Для тех, кто ведет здоровый образ жизни, необходимо научиться доброжелательно относиться к миру и другим людям. Этот пункт очень важный, так как сфера души человека – тут много нюансов и сложностей, однако только с обретения внутренней гармонии можно говорить об индивидуальном понятии «я здоров». При оценке здоровья важно различать понятия «состояние здоровья» и «самочувствие».
Официальная оценка состояния здоровья – заключение (по сути, впечатление) врача, сделанное им после обследования обратившегося, в значительной мере зависящее от полноты и качества обследования, квалификации и, как это ни покажется странным, его субъективизма. Нередко приходится сталкиваться с легкомысленными врачебными заключениями типа: «в вашем возрасте этого быть не может» (снисходительно молодому), или «ну что вы хотите, возраст…» (покровительственно пожилому), или «у меня тоже голова болит, я же вам не жалуюсь…» (сверстнику с апломбом), или «перестаньте искать у себя болезни, вы здоровы» (надоевшему пациенту). Таких примеров можно привести множество. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Категория «я здоров» по своей сущности оказывается ближе к понятию «самочувствие».
Здоровье – это самоощущение жизненной силы, позволяющее реализовывать потребную функцию вне зависимости от состояния структуры, состояние более духовное, нежели физическое. Великий Гиппократ и Всемирная организация здравоохранения оказались правы. Каждый человек, считающий себя здоровым, понимает ограниченность своих возможностей (например, при необходимости выполнения больших физических нагрузок) так же, как и каждый больной понимает широкие возможности своего организма в областях, не связанных с использованием нарушенных функций. Хотелось бы обратить внимание читателя на понятие «жизненной силы» («…заставил себя жить, не поддался болезни…»), подчеркивающее преобладание духовного над физическим. Однако психология самовосприятия тесно переплетается с желанием создать у окружающих выгодное мнение о себе. Чаще всего это желание либо привлечь к себе внимание, предстать перед всеми более больным, чем есть на самом деле, либо отказаться от излишнего внимания, спрятать от окружающих свою болезнь. Причины этих явлений весьма индивидуальны, но чаще всего это желание сохранить достойное положение в глазах окружающих. Рассмотрим, что такое симуляция, аггравация, диссимуляция, отрицание болезни.
Симуляция (от лат. simulation – видимость, притворство) – это поведение, направленное на имитацию болезни или ее отдельных симптомов с целью ввести в обман, намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Мотивами симуляции могут быть: достижение определенных льгот, уклонение от обязанностей, потребность в помощи, опеке, освобождение от работы. Симулянтом движет предвкушение выгоды. Данные объективного обследования не всегда могут выявить факт симуляции, поскольку симулянт может повлиять на результат обследования (принять лекарства, повышающие артериальное давление и температуру, учащающие пульс). Отсутствие признаков болезни при обследовании также не является надежным критерием симуляции, поскольку возможности объективных методов ограничены. Диагностика симуляции должна быть основана на противоречии между данными обследования и жалобами, которые предъявляет больной. Весьма характерно точное воспроизведение в речи больного классических описаний, представленных в специальных медицинских руководствах. Важно попросить больного описать имеющиеся ощущения собственными словами. Это сложное, часто невыполнимое задание для человека, который в действительности ничего не испытывает. Наконец, необходимо определить истинные цели пациента.