А. Л. Верткин. Старение. Профессиональный врачебный подход

Л.Б. Лазебник, А.Л. Вёрткин, Ю.В. Конев, Е.Д. Ли, А.С. Скотников
Старение: профессиональный врачебный подход

   «Среди медико-социальных проблем, стоящих перед человечеством в XXI веке, наиболее тревожащей становится постарение населения. Специалисты отмечают, что увеличение средней продолжительности жизни не является социальным достижением для большинства людей преклонного возраста. Потеря трудоспособности, болезни, ослабление родственных и социальных связей, ограничения практически во всех сферах, делают жизнь стариков безрадостной. Это положение остается справедливым даже для тех стран, где социальная политика в отношении этой группы населения признана наилучшей».

ВОЗ (2009)

Об авторах

   Лазебник Леонид Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и профилактики Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова, лауреат премии по кардиологии имени А.Л.Мясникова РАМН. Президент Научного общества гастроэнтерологов России, главный редактор журнала «Экспериментальная и клиническая фармакология». В недавнем прошлом главный терапевт Департамента здравоохранения города Москвы, директор Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.
   Вёрткин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова. Заслуженный деятель науки РФ, лауреат премий Совета Министров СССР и Мэрии Москвы, Президент Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) и Международного общества по изучению возрастной инволюции. Главный редактор рецензируемого журнала «Врач скорой медицинской помощи» и научно-практического журнала «Неотложная терапия», член международных и российских научных обществ, член Президиума Российского научно-медицинского общества терапевтов (РНМОТ).
   Конев Юрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гериатрии и профилактики Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова.
   Ли Елена Дениновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова, руководитель отделения терапии Медицинского центра Банка РФ, заслуженный врач РФ.
   Скотников Антон Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова. Главный специалист, клинический фармаколог ДЗ САО города Москвы. Руководитель секции «Коморбидность» Российского научно-медицинского общества терапевтов (РНМОТ).

Введение

   Человеческую жизнь нельзя назвать ни длинной, ни короткой, так как в сущности именно она и служит тем масштабом, которым мы измеряем все остальные сроки…

Артур Шопенгауэр

   Человеку, рабу Божьему, считающему себя почему-то высшим существом, почти не свойственно чувство предвидения, существует он в эйфорическом ощущении бесконечности жизни своей, бессознательно ощущяя себя частицей космоса. Однако учил Гиппократ, что «…только искусство бесконечно, а жизнь коротка, опыт опасен, рассуждения ненадежны…».
   Бурная река каждой жизни рано или поздно вольется в спокойные воды Стикса. Придуманные себе в утешение изречения вроде «Старость – это прекрасная осень жизни», «Старость – не есть болезнь, но она не свободна от недугов» не могут обмануть профессионала-гериатра. Вместе с близкими и сверстниками постепенно уходят силы. Начальство и сотрудники плохо скрываемыми намеками и действиями подталкивают к необходимости расставания. Накопленные болезни не страшны сами по себе, но они делают человека зависимым от чужой, нередко недоброй воли. Нет денег на дорогие лекарства и хорошие продукты, жизнь превращается в борьбу за выживание, взявшись за руки, приходят страшное одиночество и ощущение ненужности. Дети устремленного в очередное светлое будущее общества не могут позволить себе уделять много времени и средств беспомощным зажившимся едокам, да и внуков, а то и правнуков давно пора бы уже поселить на исконно причитающейся им жилплощади. Какой был правильный уклад жизни в «Легенде о Нарайаме»! Бедно жила эта японская деревня, и по многовековой традиции старший сын уводил зажившихся родителей высоко в горы, оставляя там без еды и питья, а там уж как Господь распорядится… Понимают дети, что это и их будущее, никого судьба не обойдет стороной, но сейчас, когда полон сил и надежд, стоит ли думать об этом, до жалости ли к слабому старику! Конфуцианство с его культом Лао – мудрой старости не свойственно сегодняшнему потребительско-гедоническому мировоззрению…
   Много чего мы навидались в гериатрической клинике… Годы общения с пожилыми людьми, страдающими многими и многими, тесно переплетенными в нераспутываемый клубок неизлечимыми бедами быта, души и тела, позволяют нам поделиться нашим опытом и мыслями о том, что должны знать и уметь врачеватели, которым выпала нелегкая благородная участь облегчения жизни стариков. Мы полагаем, что эта книга заинтересует врачей всех специальностей, не только гериатров, ибо «болезней и специалистов много, а больной – один». Нам кажется, что у прочитавших ее немного изменится мировоззрение. Желаем всем коллегам поскорее проникнуться принципами учения о полиморбидности и, прежде всего, непреходящим заветом классиков, получившим в условиях полиморбидности несколько иное, но еще более убедительное звучание: «Лечить не болезни, а больного человека», – ведь к врачу приходит именно больной с его страданиями, а не безликий «пациент». Настоящая книга – наш труд, в котором мы красной нитью проводим святую врачебную истину – уважение, сострадание, помощь!

Часть 1
Старение

   Мы находимся в самом разгаре безмолвной революции, потрясения которой ощущаются далеко за пределами демографии, и охватывают такие сферы жизни человеческого общества, как экономическая, социальная, культурная, психологическая и духовная…

Кофи Аннан

Глава 1. Демография

Увеличение продолжительности жизни и доли пожилых в популяции

   Понятие демографического постарения, т. е. увеличения доли людей старших возрастов в общей численности населения, всего два десятилетия назад имело отношение исключительно к развитым странам, но в настоящее время уже охватывает весь мир. Наряду с ростом абсолютного числа и относительной доли пожилых в популяции наблюдается неуклонный быстрый регресс доли детей и молодежи. Так, по данным ООН, в 1950 году в мире проживало приблизительно 200 миллионов человек в возрасте 60 лет и старше, к 1975 году их количество возросло до 550 миллионов, а к 2025 году, согласно прогнозу ООН, численность их достигнет 1 миллиарда 100 миллионов человек. По сравнению с 1950 годом численность пожилых вырастет более чем в 5 раз, тогда как все население планеты увеличится лишь в 2 раза.
 
   Главные причины этого демографического феномена – это, с одной стороны, разнопричинное снижение рождаемости в экономически развитых странах, в том числе и традиционного христианского вероисповедания, с другой – социальный и научный прогресс, повлекший за собой увеличение продолжительности жизни людей старшего возраста благодаря прогрессу медицины, повышению уровня жизни населения и организации качественной службы социального обеспечения.
   Так, в странах Организации экономического сотрудничества за последние 30 лет продолжительность жизни мужчин возросла на 6 лет, а женщин – на 6,5 года. Однако столь быстрый скачок в демографии постарения свойствен только новейшей истории. Темпы роста лиц старших возрастов в популяции ранее были куда более медленными.
   Антропологические наблюдения показали, что первый качественный скачок в поведении древних людей произошел в верхнем палеолите около 30 тысяч лет назад, когда продолжительность жизни людей стала значимо увеличиваться и соотношение количества пожилых людей к числу молодых увеличилось в пять раз. Увеличение это шло двумя путями. Первый – это то, что увеличившаяся продолжительность жизни позволила обзаводиться большим потомством, – стало больше детей, и старшие дети уже начали становиться родителями. Второй – это то, что пожилые люди могли уделять больше внимания большой семье и заботится о выживании потомства. Таким образом, началось формирование «гипотезы бабушек», согласно которой женщины, ставшие бабушками, являлись основными воспитателями общего потомства большой семьи.
   Этот период характеризуется зарождением художественных ремесел, умерших стали хоронить с обрядовыми ювелирными украшениями, покрывать одежду орнаментом. Именно в этот период взросления человечества стала проявляться забота о слабых и пожилых, что, как считается, послужило началом современной человеческой цивилизации. Таким образом, именно удлинение жизни и увеличение доли пожилых является необходимым фактором, обеспечивающим прогресс цивилизации.
   В древности и Средневековье старики пользовались уважением как хранители мудрости и древних традиций, историки рода, воспитатели, посредники между живыми и умершими и мастера церемоний. Античные греки ассоциировали старость с мудростью, это делало старика существенной фигурой общества, старейшиной, в его функции входило управление страной и руководство воспитанием подрастающего поколения.
   В процессе становления человеческого общества возникает первая социально-политическая иерархия, основанная на половозрастном принципе. Она проявлялась в различных нормах, регламентировавших поведение старших и младших. Исстари характерной чертой русского характера считалось уважение к сединам и старине. Весь древнерусский период проходит под знаком благоговейного уважения к старому, старшему по положению и по возрасту. Согласно летописям Древней Руси старцы говорили от лица племени, в городе также обычно выступали вперед «старцы градстии».
   Возрастная и социальные характеристики лица в смысловом отношении при этом полностью совпадали. Большое влияние на решение веча в русских городах, сменивших их земских соборов, а также деревенских сходов оказывало мнение пожилых людей. Главный голос принадлежал пожилым людям. Уважение к старым людям в первую очередь связано и с особенностями семейных отношений. В Древней Руси, в Российском государстве и даже в советское время долго сохранялись многопоколенные семьи. Это способствовало сохранению такой формы отношений, когда старшие оказывались важнейшей фигурой среди домочадцев.
   Отец семейства, будучи главой семьи, сохранял обычаи и традиции своих предков, что приносило ему уважение и создавало, установку на повиновение традициям. Глава семьи, руководящий этическими и религиозными традициями, воспринимался остальными членами как последняя инстанция. Младшие члены семьи проявляли чуткость и отзывчивость к старикам, это обусловливалось особенностями реализуемой ими социализирующей роли. Обычно лица старших возрастных групп, больше чем кто-либо из окружения родственников, формировали духовное мировоззрение молодых поколений. Таким образом, исторически сложилось, что именно отношение к старшим является показателем цивилизованности человеческого общества
   Однако в XX веке в результате последней научно-технической революции общество столкнулось с явлением резкого увеличения количества лиц старших возрастных групп и проблемами, связанными с увеличением продолжительности жизни. Семья, долгое время регулировавшая отношения между различными поколениями, в настоящее время претерпевает демографические, культурные, социально-экономические изменения, которые резко изменяют ее структуру. В нашем обществе семейные связи имеют все меньшее значение, старики часто оказываются никому не нужными. Они превратились в сепаратную популяцию со своими социальными интересами, в первую очередь потребностью в обеспечении здоровья. Одни из них, сохранившие мощный интеллектуальный и жизненный потенциал, продолжают весьма продуктивно работать («молодые старики»), другие, растерявшие жизненные ориентиры, беспомощные и больные, становятся весьма затратным социальным слоем из-за дорогостоящего механизма гуманитарного жизнеобеспечения.
   К сожалению, в современном российском обществе отношение младших к старшим зачастую формируется в направлении отвергающем, ироничном, осуждающем, порицающем, нередко насмешливом. Старый человек приобрел неправомерно низкий статус, а уважение к старости опустилось почти до нулевой отметки. В лучшем случае речь идет об абсолютно безразличном отношении как на государственном, так и на бытовом уровне. В таких условиях пожилые люди оказались брошенным поколением, лишились сочувствия, сопереживания и помощи со стороны младших членов общества. Произошла ломка многовековой традиции российского общества, которая столь болезненна не только для пожилых людей, но и для всех остальных членов общества. Весьма нередки, особенно в средствах массовой информации и быту, пренебрежительно-иронические или даже насмешливые нотки, касающиеся проблем и интересов пожилых, особенно их желаний остаться полноправными членами общества. Эти тенденции способствуют обесцениванию старости в формирующемся мировоззрении молодых поколений и усилению геронтофобной установки в массовом сознании. Дестабилизация социальной ситуации, направленность сознания большинства людей на выживание влияют на восприятие пожилых как надоедливых, больных, бедных, одиноких, не имеющих социальной значимости, не способных воспринимать новое потребителей, незаслуженно претендующих на ограниченные социальные блага. Это социальная геронтофобия. Мы считаем, что геронтофобия – агрессивное явное или скрываемое отрицание старости и ее атрибутов, является проявлением неосознанного страха перед неизбежностью смерти.
   Геронтофобия, как и все прочие социофобии, свойственна духовно неразвитому обществу, в частности обществу потребления. В апреле 2002 года в Мадриде прошла 2-я Всемирная ассамблея ООН по вопросам старения, которая подвела итоги предшествующих двух десятилетий. Постарение населения было признано глобальной социально-демографической проблемой, затронувшей весь мир во всех аспектах его существования: традиционно-национальном, финансово-экономическом, политическом, нравственно-этическом.
 
   Открывая Ассамблею, Генеральный секретарь ООН Кофи Аннан сказал: «Мы собрались сегодня, чтобы воздать должное пожилым людям и выработать стратегию, дающую им возможность вести надежную и достойную жизнь, которую они заслуживают. За прошедшие 20 лет мир изменился до неузнаваемости…, старение более не является просто «одной из первостепенных проблем», а становится преобладающей в XXI веке… но неизменной осталась общая основополагающая цель – создать общество для людей всех возрастов».
   Участники Ассамблеи единодушно признали, что за прошедшие 20 лет большинство стран достигло значительного прогресса в разработке и осуществлении национальных программ в таких областях, как здравоохранение и финансовая защищенность пожилых людей. Но тем не менее проблемы остаются, и очень серьезные. В первую очередь это касается изменившегося характера постарения населения. Если 20 лет назад большинство пожилых и старых людей проживало в развитых странах, то теперь это явление коснулось непосредственно развивающихся стран, причем в них старение населения будет происходить стремительными темпами. Так, если в странах Западной Европы нужно было чуть более 100 лет, чтобы численность пожилого населения удвоилась, то в некоторых развивающихся странах в ХХI веке для этого будет достаточно всего 25 лет, а то и меньше.
 
   Как упоминалось ранее, мир претерпевает демографическую трансформацию: сегодня каждый 10-й – это человек в возрасте 60 лет и старше. Их сейчас 629 миллионов, а по прогнозам, к 2050 году уже каждый 5-й человек будет в этом возрасте. К этому же времени, впервые в истории человечества, число людей в возрасте от 60 лет и старше превысит число детей в возрасте до 15 лет. В ХХ веке произошло беспрецедентное увеличение продолжительности жизни человека. За последние 50 лет предполагаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась во всем мире до 20 лет и достигла 66 лет благодаря достижениям медицины и социальных технологий. В общей структуре населения все больше становится лиц в возрасте 80 лет и старше. Обращает на себя внимание тот факт, что за период с 1960 по 1990 год число пожилых в возрасте 80 лет и старше в экономически благополучных странах Европейского Союза увеличилось с 5 миллионов человек до 12 миллионов. Мы являемся свидетелями «прорыва в долголетие»: лица старше 85 лет уже сейчас превышают 20 % населения.

Физическая убыль населения России

   Народ, подобно ребенку, может только плакать или смеяться. Легко различить, радуется он или страдает. Но чему он рад и что у него болит – часто трудно узнать.

Карл Людвиг Берне

   В последние двадцать лет демографические процессы, происходящие в нашей стране, носят явно негативный характер. Низкая рождаемость в сочетании с высокой смертностью привели к депопуляции, т. е. естественной убыли населения в подавляющем большинстве регионов страны и, соответственно, в России в целом.
   За период 1992–2009 годов естественная убыль населения составила 11,4 миллиона человек, а в целом за эти годы население страны сократилось с 148,7 до 141,8 миллиона человек. Рост смертности в России в первой половине в 90-х годов был столь значительным, что ученые и политики стали говорить о массовом вымирании населения страны, демографической катастрофе и даже о геноциде русского народа. Демографическая ситуация в России стала одной из самых злободневных социально-экономических проблем нашего государства и общества. В нашей стране население продолжает стареть снизу, так как рождаемость по-прежнему не может достичь превышавшего смертность уровня, смертность в старших возрастах практически не уменьшается, продолжительность жизни не растет, оставаясь катастрофически низкой по сравнению со всеми развитыми и даже некоторыми развивающимися странами.
 
   Однако следует отметить, что постарение населения характерно не только для России, оно имеет глобальный характер, затрагивая в первую очередь развитые страны. В настоящее время во всем мире дети в возрасте до 15 лет составляют менее 30 % населения, что более чем в 2,5 раза превышает долю лиц в возрасте 60 лет и более. С конца 90-х годов в развитых странах численность людей старших возрастов впервые превысило число детей, в России эта ситуация отмечена только с 2002 года.
   Согласно международным критериям, страна считается старой, если доля лиц в возрасте 65 лет и старше превышает 7 % от ее населении (табл.1).
 
   Таблица 1. Демографическая возрастная градация населения по Ж. Боже-Гарнье и Э. Россету

 
   Согласно демографической статистике Россия превратилась в страну старых людей с конца 60-х годов, в настоящем временном периоде уже каждый восьмой россиянин (12,5 % населения) находится в старшем возрастном диапазоне. Многолетнее снижение уровня естественного воспроизводства населения в сочетании с увеличением абсолютной численности людей старших возрастов сделало процесс демографического старения населения практически необратимым, а резкий спад рождаемости в 90-е годы его ускорил. Модель демографического развития России в настоящее время сочетает низкий уровень рождаемости (характерный вообще для высокоразвитых стран) с характерной для нашей страны более низкой средней продолжительностью жизни, а некоторое запаздывание процессов постарения объясняется большим числом преждевременных смертей, особенно среди мужчин. В течение 1991–2007 годов численность россиян пенсионного возраста возросла на 2,3 миллиона человек, или на 8 %. Процесс старения населения в России продолжается, а убывающее население в трудоспособном возрасте будет быстро стареть.
 
   Гендерная структура стареющего населения складывается в пользу женщин в возрасте 65 лет и старше, количество их составляет 69 %. В прошлом начальник Департамента социального развития Аппарата Правительства Российской Федерации Е.Гонтмахер отмечает: «Причины сверхсмертности мужчин среднего возраста – в нашей жизни, в нашей экономике. За минувшие 18 лет на долю мужчин выпало столько, сколько не набралось бы за всю предшествующую жизнь… Мужчина у нас был главным человеком в семье, ее кормильцем. Однако в 1991–1992 годах ситуация изменилась. Половина мужчин «за сорок», потеряв зарплату и работу, а вместе с этим и свою социальную нишу, новой не нашли. Они стали потерянным поколением. Их подкосил постоянный стресс. Он спровоцировал массу недугов, и в первую очередь, сердечно-сосудистые болезни. От них в большинстве случаев и умирают наши мужчины среднего возраста…» В сегодняшней России установилось такое соотношение рождаемости и смертности, которое делает невозможным простое возобновление поколений. Начиная со второй половины ХХ века у нас происходит устойчивое сокращение уровня рождаемости. Еще в 1964 году рождаемость снизилась до уровня меньшего, чем необходимо для обеспечения в будущем простого воспроизводства городского населения, где суммарный коэффициент рождаемости был в пределах 1,7–1,9. В сельской местности уровень рождаемости был более высоким: от 2,4 до 2,9 рождения на 1 женщину. Для справки – для простого воспроизводства населения суммарный коэффициент рождаемости должен составлять 2,14–2,15.
   Для объективизации прогноза рождаемости и, соответственно, численности населения в двадцатых годах прошлого столетия был предложен «нетто-коэффициент воспроизводства населения» т. е. число девочек, которые приходят на смену своим матерям. Если в каждом поколении число дочерей, рожденных и доживших до возраста матери, равно числу женщин материнского поколения, то следовательно, население сохраняет свою численность неизменной (нетто-коэффициент равен единице, простое воспроизводство). Если число дочерей, рожденных и доживших до возраста матери, больше числа женщин в материнском поколении, то население растет (нетто-коэффициент больше единицы, расширенное воспроизводство), если меньше – убывает (нетто-коэффициент меньше единицы, суженное воспроизводство). Как мы уже указывали, с 1964 года в стране нетто-коэффициент воспроизводства остается ниже единицы и ниже этого критического уровня (за исключением короткого периода 1986–1988 годов).
 
   При таких показателях появление отрицательного естественного прироста населения неизбежно, положительный естественный прирост может сохраняться по инерции – лишь до тех пор, пока не будет исчерпан потенциал демографического роста, накопленный в возрастной структуре населения за счет более высокой рождаемости в прошлом. В 1992 году наступил переход от естественного прироста к естественной убыли населения. Демографическая ситуации в России последних лет характеризуется уменьшением населения большинства регионов. Так, до 1990 года естественная убыль населения наблюдалась только в 9 регионах страны, в 1991 году число таких регионов возросло до 29, а в 1992 году – до 43. В 1998 году процессы естественной убыли населения наблюдались в 68 регионах, где проживало более 105 миллионов человек (72 % населения страны). В 2002 году число регионов, где зафиксирована естественная убыль населения, возросло до 74. В 2001 году потери численности населения за счет естественной убыли как в абсолютном, так и в относительном выражении (в расчете на 1000 населения) оказались самыми большими после 1992 года.
   Необходимо отметить тем не менее, что процесс естественной убыли населения ослабевает. Так, если в 2005 году естественная убыль составила 846 559 человек, то в 2009 году она сократилась почти вчетверо и составила 248 323 человека. Наиболее неблагоприятные показатели естественной убыли населения (в 1,5–2 раза выше среднероссийского уровня) сложились в регионах Северо-Западного и Центрального районов, большинстве регионов Центрально-Черноземного района. Все это свидетельствует об угрожающих темпах сокращения численности прежде всего коренного, русского населения России.
   В целом численность населения страны уменьшилась со 148,3 миллиона человек в 1992 году до 141,9 миллиона человек в 2010 году, или на 1,3 %. Сокращение населения России стало частично компенсироваться довольно значительным иммиграционным приростом. Политическая стабилизация в стране и меры правительства по повышению уровня социальной защищенности населения привели к постепенному выравниванию демографической ситуации с явной тенденцией к устранению «ножниц» смертности-рождаемости первой половины 90-х годов.
 
   Возросла численность населения в 21 регионе страны. В Республиках Алтай, Дагестан, Ингушетия, в Тюменской области, Ханты-Мансийском автономном округе заметное увеличение числа жителей (на 1,4–0,5 %) обеспечивается как естественным, так и миграционным приростом.