Страница:
Внешний осмотр
Для здорового новорожденного при осмотре характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра нередко может сопровождаться громким эмоциональным криком. Длительность и сила крика характеризуют показатель зрелости ребенка.
Движения у новорожденных в основном бессознательные, избыточные, некоординированные, атетозоподобные. Обычно новорожденный лежит на спине: голова приведена к груди, руки согнуты в локтях и прижаты к боковой поверхности груди, кисти сжаты в кулачки, ножки ребенка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Это так называемая эмбриональная поза (поза флексии за счет физиологического усиления тонуса мышц сгибателей).
При осмотре ребенка можно отмечать также различные врожденные дефекты: косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение верхнего века, нистагм.
У новорожденного ребенка имеется обычный запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним их ранних симптомов наследственных заболеваний обмена веществ.
При осмотре кожи у зрелого доношенного новорожденного обращает на себя внимание нежная, эластичная, розовая, бархатистая на ощупь и чуть суховатая кожа. При попытке собрать ее в складку она моментально расправляется. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (казеозная, сыровидная смазка). Это белесоватого цвета и жирная вязкая масса. У некоторых новорожденных на крыльях и спинке носа, реже в области носогубного треугольника обнаруживаются беловато-желтоватые точки (милиа), телеангиэктазии – красновато-синюшные сосудистые пятна, петехиальные кровоизлияния. Могут обнаруживаться монгольские пятна, которые располагаются в области крестца, ягодицах, реже на бедрах и представляют собой пигментные пятна синюшного цвета; родимые пятна коричневого цвета могут локализоваться в любой области тела новорожденного. МПНайа сгу$1аГгпа – точечные пузырьки в виде капелек росы, которые встречаются у новорожденных в области носа. Они представляют собой ретенционные кисты потовых желез.
Кожа новорожденного покрыта сетью капилляров, которые легко просматриваются сквозь кожу. Окраска кожи у здорового новорожденного ребенка может быть различной. Так в первые минуты после рождения возможен цианоз вокруг рта, синюшность рук и ног, кистей и стоп. Но через несколько часов от момента рождения кожа ребенка приобретает ярко-красный оттенок. В последующем кожа может приобретать и желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, хотя в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности) за счет физиологического понижения температуры тела.
Оценивая состояние кожи, необходимо также оценивать цвет склер глаз и видимых слизистых. Осмотр глаз у новорожденного затруднен, так как глаза у ребенка в основном закрыты. При осмотре глаз видно, что глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы или иногда в покое возможен кратковременный размашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, слезы при крике ребенка обычно не появляются.
Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (ла-нуго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.
Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного – эластичные, не сращены друг с другом. В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани – роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.
Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых – пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно-двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.
При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко-розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения. Слизистая губ имеет поперечную исчерчен-ность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани – комочки Биша, придающие упругость щекам.
На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.
При осмотре сердечно-сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья – II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне-ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.
При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпиро-вать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.
У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из-под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.
Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве. Следующий признак – это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.
На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.
Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.
Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс.При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля.Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.
Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина.При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.
Защитный рефлекс.Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.
Хватательный рефлекс. Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс – подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).
Рефлекс опоры.Необходимо взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поставить подошвы ребенка на поверхность пеленального столика, при этом он как бы стоит на полусогнутых ножках на полной стопе.
Рефлекс автоматической ходьбы.Этот рефлекс заключается в том, что если в момент выполнения рефлекса опоры ребенка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения. При этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, иногда при ходьбе они перекрещиваются на уровне нижней трети голени и стоп.
Рефлекс Бабинского.Этот рефлекс можно вызывать не у всех новорожденных. Определить его можно так: при штриховом раздражении поверхности стопы происходит расхождение пальцев стопы веером, большой палец при этом сгибается.
Рефлекс Кернига.У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в бедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.
Рефлекс Таланта.У ребенка, лежащего на боку, нужно провести большим и указательным пальцами по паравертебраль-ным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.
Рефлекс Переса.В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
СООТНОШЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ И НЕЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
ГЛАВА 3
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ РЕЧЕВОЙ КОММУНИКАЦИИ
Для здорового новорожденного при осмотре характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра нередко может сопровождаться громким эмоциональным криком. Длительность и сила крика характеризуют показатель зрелости ребенка.
Движения у новорожденных в основном бессознательные, избыточные, некоординированные, атетозоподобные. Обычно новорожденный лежит на спине: голова приведена к груди, руки согнуты в локтях и прижаты к боковой поверхности груди, кисти сжаты в кулачки, ножки ребенка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Это так называемая эмбриональная поза (поза флексии за счет физиологического усиления тонуса мышц сгибателей).
При осмотре ребенка можно отмечать также различные врожденные дефекты: косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение верхнего века, нистагм.
У новорожденного ребенка имеется обычный запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним их ранних симптомов наследственных заболеваний обмена веществ.
При осмотре кожи у зрелого доношенного новорожденного обращает на себя внимание нежная, эластичная, розовая, бархатистая на ощупь и чуть суховатая кожа. При попытке собрать ее в складку она моментально расправляется. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (казеозная, сыровидная смазка). Это белесоватого цвета и жирная вязкая масса. У некоторых новорожденных на крыльях и спинке носа, реже в области носогубного треугольника обнаруживаются беловато-желтоватые точки (милиа), телеангиэктазии – красновато-синюшные сосудистые пятна, петехиальные кровоизлияния. Могут обнаруживаться монгольские пятна, которые располагаются в области крестца, ягодицах, реже на бедрах и представляют собой пигментные пятна синюшного цвета; родимые пятна коричневого цвета могут локализоваться в любой области тела новорожденного. МПНайа сгу$1аГгпа – точечные пузырьки в виде капелек росы, которые встречаются у новорожденных в области носа. Они представляют собой ретенционные кисты потовых желез.
Кожа новорожденного покрыта сетью капилляров, которые легко просматриваются сквозь кожу. Окраска кожи у здорового новорожденного ребенка может быть различной. Так в первые минуты после рождения возможен цианоз вокруг рта, синюшность рук и ног, кистей и стоп. Но через несколько часов от момента рождения кожа ребенка приобретает ярко-красный оттенок. В последующем кожа может приобретать и желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, хотя в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности) за счет физиологического понижения температуры тела.
Оценивая состояние кожи, необходимо также оценивать цвет склер глаз и видимых слизистых. Осмотр глаз у новорожденного затруднен, так как глаза у ребенка в основном закрыты. При осмотре глаз видно, что глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы или иногда в покое возможен кратковременный размашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, слезы при крике ребенка обычно не появляются.
Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (ла-нуго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.
Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного – эластичные, не сращены друг с другом. В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани – роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.
Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых – пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно-двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.
При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко-розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения. Слизистая губ имеет поперечную исчерчен-ность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани – комочки Биша, придающие упругость щекам.
На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.
При осмотре сердечно-сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья – II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне-ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.
При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпиро-вать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.
У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из-под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.
Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве. Следующий признак – это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.
На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.
Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.
Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс.При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля.Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.
Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина.При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.
Защитный рефлекс.Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.
Хватательный рефлекс. Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс – подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).
Рефлекс опоры.Необходимо взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поставить подошвы ребенка на поверхность пеленального столика, при этом он как бы стоит на полусогнутых ножках на полной стопе.
Рефлекс автоматической ходьбы.Этот рефлекс заключается в том, что если в момент выполнения рефлекса опоры ребенка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения. При этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, иногда при ходьбе они перекрещиваются на уровне нижней трети голени и стоп.
Рефлекс Бабинского.Этот рефлекс можно вызывать не у всех новорожденных. Определить его можно так: при штриховом раздражении поверхности стопы происходит расхождение пальцев стопы веером, большой палец при этом сгибается.
Рефлекс Кернига.У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в бедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.
Рефлекс Таланта.У ребенка, лежащего на боку, нужно провести большим и указательным пальцами по паравертебраль-ным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.
Рефлекс Переса.В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
СООТНОШЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ И НЕЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Зрелость плода – это такое состояние новорожденного, которое характеризуется готовностью органов и систем к обеспечению его внешнего существования. Зрелость устанавливается по комплексу внешних признаков (пропорции тела, развитие подкожной жировой клетчатки, состояние костей черепа, опущение яичек в мошонку, прикрытие малых половых губ большими и т. д.). Зрелым плод считается при следующих показателях: масса тела составляет 2600–5000 г, а рост 48–54 см.
Движения здоровых новорожденных активные, ребенок хорошо берет и высасывает грудь. Крик его громкий, глаза открыты. Грудная клетка выпуклая, пупочное кольцо расположено в середине между лобком и нижним краем грудины. Кожные покровы равномерно окрашены в бледно-розовый цвет, на коже имеются лишь остатки сыровидной смазки. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Незначительное наличие пушковых волос (лануго) лишь на плечевом поясе и верхних отделах спины.
Волосы на голове имеют длину около 2–3 см, ногти покрывают ногтевое ложе полностью и достаточно плотные. Ушные раковины и хрящи носа упругие. Зрелый новорожденный хорошо удерживает постоянную температуру тела при адекватной температуре окружающей среды. У него достаточно выражены сосательный и глотательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания.
Зрелый новорожденный не срыгивает; он проявляет достаточную двигательную активность, а именно совершает периодические «червеобразные» движения конечностями, издает громкие эмоциональные звуки, реагирует на такие сильные раздражители, как свет, звук, осмотр. Зрелыми новорожденными считаются новорожденные, имеющие следующие половые признаки: яички опущены в мошонку у мальчиков, у девочек большие губы прикрывают малые.
Новорожденный незрелый – это обычно недоношенный ребенок, редко доношенный, но находившийся при неблагоприятных внутриутробных условиях. Незрелый ребенок имеет недостаточно зрелые функциональные системы для поддержания его нормальной жизнедеятельности во внеутробных условиях жизни.
Чаще к незрелым новорожденным относятся недоношенные дети, развитые соответственно сроку гестации, но не готовые к жизнедеятельности во внешней среде.
Для преждевременно родившихся (незрелых детей) характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик и писк, недоразвитие или отсутствие глотательного, сосательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. Внешний вид у такого ребенка обычно такой: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткая, голова относительно большая, лицевой череп больше преобладает, чем мозговой.
Швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове. Кожа тонкая, морщинистая, в области спины, плеч, на лбу, щеках и бедрах имеется обильный первородный пушок (лангуто). У недоношенных детей (особенно с большой степенью недоношенности) нередко выявляется симптом Финкельштейна: в положении ребенка на боку наблюдается разлитая окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь на щеках. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие.
Место отхождения пуповины смещено к лону. Дыхание недоношенного ребенка отличается меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движений, неравномерностью глубины, удлинением отдельных выдохов и вдохов, появлением респираторных пауз различной продолжительности.
Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36–82 вдоха в 1 мин (в среднем 48–52). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5–6 вдохов ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиления звучности тонов и повышение артериального давления.
Частота сердечных сокращений у недоношенных в периоде новорожденности 140–160 ударов в 1 мин, при плаче частота пульса может достигать 200 ударов в 1 мин. Половая щель у девочек зияет, большие губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
Движения здоровых новорожденных активные, ребенок хорошо берет и высасывает грудь. Крик его громкий, глаза открыты. Грудная клетка выпуклая, пупочное кольцо расположено в середине между лобком и нижним краем грудины. Кожные покровы равномерно окрашены в бледно-розовый цвет, на коже имеются лишь остатки сыровидной смазки. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Незначительное наличие пушковых волос (лануго) лишь на плечевом поясе и верхних отделах спины.
Волосы на голове имеют длину около 2–3 см, ногти покрывают ногтевое ложе полностью и достаточно плотные. Ушные раковины и хрящи носа упругие. Зрелый новорожденный хорошо удерживает постоянную температуру тела при адекватной температуре окружающей среды. У него достаточно выражены сосательный и глотательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания.
Зрелый новорожденный не срыгивает; он проявляет достаточную двигательную активность, а именно совершает периодические «червеобразные» движения конечностями, издает громкие эмоциональные звуки, реагирует на такие сильные раздражители, как свет, звук, осмотр. Зрелыми новорожденными считаются новорожденные, имеющие следующие половые признаки: яички опущены в мошонку у мальчиков, у девочек большие губы прикрывают малые.
Новорожденный незрелый – это обычно недоношенный ребенок, редко доношенный, но находившийся при неблагоприятных внутриутробных условиях. Незрелый ребенок имеет недостаточно зрелые функциональные системы для поддержания его нормальной жизнедеятельности во внеутробных условиях жизни.
Чаще к незрелым новорожденным относятся недоношенные дети, развитые соответственно сроку гестации, но не готовые к жизнедеятельности во внешней среде.
Для преждевременно родившихся (незрелых детей) характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик и писк, недоразвитие или отсутствие глотательного, сосательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. Внешний вид у такого ребенка обычно такой: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткая, голова относительно большая, лицевой череп больше преобладает, чем мозговой.
Швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове. Кожа тонкая, морщинистая, в области спины, плеч, на лбу, щеках и бедрах имеется обильный первородный пушок (лангуто). У недоношенных детей (особенно с большой степенью недоношенности) нередко выявляется симптом Финкельштейна: в положении ребенка на боку наблюдается разлитая окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь на щеках. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие.
Место отхождения пуповины смещено к лону. Дыхание недоношенного ребенка отличается меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движений, неравномерностью глубины, удлинением отдельных выдохов и вдохов, появлением респираторных пауз различной продолжительности.
Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36–82 вдоха в 1 мин (в среднем 48–52). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5–6 вдохов ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиления звучности тонов и повышение артериального давления.
Частота сердечных сокращений у недоношенных в периоде новорожденности 140–160 ударов в 1 мин, при плаче частота пульса может достигать 200 ударов в 1 мин. Половая щель у девочек зияет, большие губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
ГЛАВА 3
МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ РЕЧЕВОЙ КОММУНИКАЦИИ
Коммуникативная функция речи исторически наиболее ранняя. Эта форма общения у детей уже возможна на элементарных довербальных формах общения (зрительной функции, с помощью жестов, мимики и т. д.). Примерно со второго полугодия жизни ребенка под влиянием общения со взрослыми, которые имеют определенный языковый набор речи, в лепете младенца появляются также определенные языково-специфи-ческие черты. Эмоциональное общение с ребенком в этом возрасте способствует развитию не только коммуникативных способностей, но также и пониманию речи. Постепенно у ребенка развивается понимание имен окружающих его людей, названий предметов. Он смотрит в направлении указательного жеста взрослого, выбирает по требованию взрослого предмет из ряда других: «Дай куклу», «Дай собачку». Ребенок воспринимает целую фразу и дает ответную реакцию, например, на вопрос «Где часы?» или «Куда ушла мама?» следует указательный жест с произнесением слова; имеется понимание речи, обращенной не только к ребенку, но и к другому человеку. Если ребенок услышит какое-нибудь поручение, данное другому, то старается выполнить его, например, приносит игрушку. Когда ребенок начинает ходить, в своих действиях он уже способен выполнять следующие инструкции взрослого: «Иди сюда, встань, держись, подними ножку, переступи через порог»; интересуется происходящим на улице: машинами, людьми; использует указательный жест, показывая что-то. В понимаемой им речи уже появляются первые обобщения (например, на вопрос: «Где киса?» находит и несет любую кошку: резиновую, пластмассовую и др.). Появляется понимание изображения отдельных предметов, действий по картинке, вопросы «Где мячик, покажи?», «Что делает девочка на картинке?» и т. д. Развивается активный интерес к окружающему, к картинкам. Он приносит по словесной инструкции различные предметы, выбирает нужный предмет среди многих других предметов, берет его у одного человека и передает другому, при выполнении словесных поручений взрослого согласие и отказ выражает эмоционально. Постепенно ребенку нравится рассматривать картинки, у него развивается понимание слов-названий и слов-действий, что способствует развитию изобразительной игры. В 1 год и 3 месяца ребенок начинает играть с игрушками в различные игры, которые организует взрослый с помощью словесной инструкции; он любит рассматривать картинки, находя называемое изображение; выполняет любое поручение по устной просьбе, понимает названия окружающих его предметов и производимых с ними действий, названия некоторых качеств предметов и оценок их: «большой, маленький, хороший, плохой». Происходит быстрый скачок в развитии импрессивной речи: у ребенка возникает обобщенное понимание некоторых слов, например, при слове «кукла» может принести не ту, что часто была в употреблении, а другую куклу. Интенсивно увеличивается скорость образования фонематической дифференциации, причем различение звуков речи на слух происходит быстрее, чем неречевых звуков. К двум годам ребенок уже понимает несложный сюжет картинки, любит слушать сказки, песенки, стихи, хорошо дифференцирует слова, отличающиеся друг от друга только одной фонемой, например, показывает на картинке, где усы, уши. Он способен также понять речь о событиях, уже имевших место в его личном опыте, например, «Мы сегодня пойдем к Мише, помнишь, у него есть большая машина». К концу 2-го года ребенок в основном овладевает умением выделять и различать фонемы родного языка, понимает рассказ без сопровождения его иллюстрациями (например, сказку) и может ответить на вопросы, связанные с его содержанием, хорошо понимает речь окружающих.
При беседе с родителями логопед, зная этапы становления импрессивной речи в онтогенезе, задает такие вопросы родителям, которые вызывали бы определенные образы из жизни и поведения их ребенка. На основании ответов необходимо выяснить, совпадает ли развитие импрессивной речи у данного ребенка с нормальным онтогенезом или у него имеются определенные отклонения. Развитие экспрессивной речи детей более доступно наблюдению родителей, нежели развитие импрессивной речи. Родители, как правило, охотно рассказывают о том, какие слова первыми появились у ребенка, и как он их употребляет в общении.
Запоминают родители и необычные звуковые комплексы, которыми дети обозначают вещи домашнего обихода, одежду, игрушки и т. п. Однако для полного (или относительно полного) исследования экспрессивной речи логопеду необходимо знать этапы ее становления и в соответствии с этими знаниями целенаправленно строить беседу с родителями. Определенную роль в развитии коммуникативной речи играет взаимоотношение ребенка с другими детьми и взрослыми. До года у ребенка появляется лишь специфическая реакция на других детей: он интересуется тем, что они делают, перекликается с ними, улыбается другому ребенку, возникает «совместная игра», т. е. ребенок ползет за другим ребенком, если тот ползет, стремится взять у него игрушку. На втором году жизни ребенок уже интересуется действиями других детей, общается с ними эмоционально, проявляет сочувствие, отдает по просьбе взрослого другому ребенку игрушку или выказывает протест – двигательный, словесный, эмоциональный. У ребенка под влиянием взрослых формируется положительное отношение к другим детям: взрослый привлекает внимание детей друг к другу, дает посильные поручения, учит детей выражать положительное отношение друг к другу в действиях и в речи: «Не плачь», «Он к маме хочет». А на 3-м году жизни у ребенка появляются разнообразные формы общения: во время игры ребенок делится игрушками, впечатлениями, обращается с просьбой, выражает отношение к действиям другого, дает советы, помогает детям. Бывает наоборот, ребенок не умеет общаться с детьми, не делится игрушками, он жаден, агрессивен. В это же время у ребенка наблюдается избирательное отношение к детям, он предпочитает общаться только с одним ребенком, или такого отношения не формируется. В течение первых трех лет жизни совершенствуется как понимание речи, так и формируется активная собственная речь ребенка. Его речь начинает включать в себя выражения отношений между людьми и предметами. Понимание речи обычно опережает развитие активной речевой функции. Примерно 100 слов ребенок усваивает уже к 1,5 годам жизни. С этого времени его инициатива в отношении речи резко возрастает. Ребенок постоянно требует название предметов и старается активно их использовать. При этом речь ребенка характеризуется выраженным словотворчеством, т. е. употреблением придуманных автономных слов, измененных звуковых форм слова. Автономная речь у ребенка при нормальном развитии постепенно исчезает, он начинает говорить правильно, используя при этом различные грамматические формы. В основном дети начинают использовать речь, чтобы сообщить о своих желаниях. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. К концу первого года моторное развитие ребенка нередко связано с речевым; чем увереннее передвигается ребенок, тем лучше он овладевает речью. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. На 2-м году жизни у ребенка закладываются основы психической и речевой деятельности. Коммуникативная функция речи способствует развитию навыков общения со сверстниками, развивает возможность совместной игры, что имеет большое значение для формирования адекватного поведения, эмоционально-волевой сферы и личности ребенка. Познавательная функция речи тесно связана с коммуникативной. Любая культура и общественная жизнь человечества сопровождается речью. До поступления в школу и чтения книг дети получают сведения о своей культуре и об окружающем мире из уст взрослых и сверстников. Благодаря речи развиваются представления – память о предметах и явлениях окружающего мира. Человеческая речь отличается от средств общения между животными тем, что человек передает и свои представления о несуществующем мире или о том, чего в текущей ситуации нет. Поэтому с помощью речи можно рассказывать не только о настоящих, но и о прошлых или будущих событиях и явлениях, притом возможно, что эти явления даже не были никаким образом связаны с говорящим. Известно, что представления об окружающем мире у животных и младенцев имеют форму конкретных перцептивных образов и понятий. Речь позволяет представить мир в более символической, абстрактной форме, а также классифицировать объекты, относить их к различным категориям. По мере развития уровня лексико-грамматической стороны речи ребенок уже в состоянии проводить различные интеллектуальные операции: сравнение, анализ, синтез. Все это возможно ввиду того, что в значении того или другого слова одновременно отражены общие и отличные признаки предметов. Регулирующая функция речи формируется уже на ранних этапах развития ребенка.
При беседе с родителями логопед, зная этапы становления импрессивной речи в онтогенезе, задает такие вопросы родителям, которые вызывали бы определенные образы из жизни и поведения их ребенка. На основании ответов необходимо выяснить, совпадает ли развитие импрессивной речи у данного ребенка с нормальным онтогенезом или у него имеются определенные отклонения. Развитие экспрессивной речи детей более доступно наблюдению родителей, нежели развитие импрессивной речи. Родители, как правило, охотно рассказывают о том, какие слова первыми появились у ребенка, и как он их употребляет в общении.
Запоминают родители и необычные звуковые комплексы, которыми дети обозначают вещи домашнего обихода, одежду, игрушки и т. п. Однако для полного (или относительно полного) исследования экспрессивной речи логопеду необходимо знать этапы ее становления и в соответствии с этими знаниями целенаправленно строить беседу с родителями. Определенную роль в развитии коммуникативной речи играет взаимоотношение ребенка с другими детьми и взрослыми. До года у ребенка появляется лишь специфическая реакция на других детей: он интересуется тем, что они делают, перекликается с ними, улыбается другому ребенку, возникает «совместная игра», т. е. ребенок ползет за другим ребенком, если тот ползет, стремится взять у него игрушку. На втором году жизни ребенок уже интересуется действиями других детей, общается с ними эмоционально, проявляет сочувствие, отдает по просьбе взрослого другому ребенку игрушку или выказывает протест – двигательный, словесный, эмоциональный. У ребенка под влиянием взрослых формируется положительное отношение к другим детям: взрослый привлекает внимание детей друг к другу, дает посильные поручения, учит детей выражать положительное отношение друг к другу в действиях и в речи: «Не плачь», «Он к маме хочет». А на 3-м году жизни у ребенка появляются разнообразные формы общения: во время игры ребенок делится игрушками, впечатлениями, обращается с просьбой, выражает отношение к действиям другого, дает советы, помогает детям. Бывает наоборот, ребенок не умеет общаться с детьми, не делится игрушками, он жаден, агрессивен. В это же время у ребенка наблюдается избирательное отношение к детям, он предпочитает общаться только с одним ребенком, или такого отношения не формируется. В течение первых трех лет жизни совершенствуется как понимание речи, так и формируется активная собственная речь ребенка. Его речь начинает включать в себя выражения отношений между людьми и предметами. Понимание речи обычно опережает развитие активной речевой функции. Примерно 100 слов ребенок усваивает уже к 1,5 годам жизни. С этого времени его инициатива в отношении речи резко возрастает. Ребенок постоянно требует название предметов и старается активно их использовать. При этом речь ребенка характеризуется выраженным словотворчеством, т. е. употреблением придуманных автономных слов, измененных звуковых форм слова. Автономная речь у ребенка при нормальном развитии постепенно исчезает, он начинает говорить правильно, используя при этом различные грамматические формы. В основном дети начинают использовать речь, чтобы сообщить о своих желаниях. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. К концу первого года моторное развитие ребенка нередко связано с речевым; чем увереннее передвигается ребенок, тем лучше он овладевает речью. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. На 2-м году жизни у ребенка закладываются основы психической и речевой деятельности. Коммуникативная функция речи способствует развитию навыков общения со сверстниками, развивает возможность совместной игры, что имеет большое значение для формирования адекватного поведения, эмоционально-волевой сферы и личности ребенка. Познавательная функция речи тесно связана с коммуникативной. Любая культура и общественная жизнь человечества сопровождается речью. До поступления в школу и чтения книг дети получают сведения о своей культуре и об окружающем мире из уст взрослых и сверстников. Благодаря речи развиваются представления – память о предметах и явлениях окружающего мира. Человеческая речь отличается от средств общения между животными тем, что человек передает и свои представления о несуществующем мире или о том, чего в текущей ситуации нет. Поэтому с помощью речи можно рассказывать не только о настоящих, но и о прошлых или будущих событиях и явлениях, притом возможно, что эти явления даже не были никаким образом связаны с говорящим. Известно, что представления об окружающем мире у животных и младенцев имеют форму конкретных перцептивных образов и понятий. Речь позволяет представить мир в более символической, абстрактной форме, а также классифицировать объекты, относить их к различным категориям. По мере развития уровня лексико-грамматической стороны речи ребенок уже в состоянии проводить различные интеллектуальные операции: сравнение, анализ, синтез. Все это возможно ввиду того, что в значении того или другого слова одновременно отражены общие и отличные признаки предметов. Регулирующая функция речи формируется уже на ранних этапах развития ребенка.