Страница:
Проба на тракцию.Ребенок лежит на спине, его руки берут за запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. При гипотонии сопротивление ослаблено или отсутствует. При гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Может быть и асимметрия мышечного тонуса.
Рефлекс отдергивания.Новорожденный лежит на спине, а на расслабленные нижние конечности наносят укол иглой на каждую подошву поочередно, при этом одновременно сгибаются бедра, голени и стопы. Оцениваются сила и симметричность. Ослабление рефлекса наблюдается при травме спинного мозга, при врожденных и наследственных нервно-мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.
Перекрестный рефлекс экстензоров.Ребенок лежит на спине, его ногу пассивно разгибают и делают укол в ее подошву. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. Физиологически данный рефлекс ослаблен в первые дни жизни ребенка. Патологическое ослабление или отсутствие наблюдается при поражениях спинного мозга и периферических нервов.
Проба на отведение нижних конечностей.В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме присутствует умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. При повышенном мышечном тонусе сопротивление резко выражено. Разведение бедер может быть затруднено при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.
Исследование чувствительности имеет меньшее значение. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность, а глубокая чувствительность развивается к 2 годам, так как к данному возрасту созревает афферентная система в спинном и головном мозге. У ребенка хорошо развита тактильная, температурная и болевая чувствительность. Ребенок точно локализует раздражитель и быстро реагирует, но значительной диагностической значимости данное исследование не несет. При менингите и гипертензионно-гидроцефальном синдроме может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов (гиперстезия).
При пороках развития и травмах спинного мозга реакция на болевые и температурные раздражители отсутствует. Вегетативная функция у новорожденного несовершенна из-за ее морфологической и функциональной незаконченности. Вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожи, расстройствами ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Могут быть трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей.
Оценка уровня психического развития новорожденного затруднена. Степень психического развития определяется наблюдением за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких и незнакомых людей, способами общения с взрослыми и т. д. К нарушению психического развития приводят ограничение общения ребенка с взрослыми, задержка моторного развития. Достоверное поражение нервной системы наблюдается при выявлении патологических признаков повторно.
Показатели нервно-психического развития ребенка раннего возраста:
10-20 дней: новорожденный удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение);
1-й месяц:ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушиваться к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову;
2 месяца:длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым. Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные звуки;
3 месяца:находится в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживленно реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечье и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении;
4 месяца:начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления;
5 месяцев:по-разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Начинает подолгу лежать на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот. Ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть густую пищу с ложки;
6 месяцев:ребенок способен различать свое и чужое имя, берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую, может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест пищу с ложки, снимая ее губами;
7 месяцев:активно занимается игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «где?» способен взглядом отыскивать предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьет из чашки;
8 месяцев:подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. д.). Самостоятельно садится и ложится, встает и переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет ранее выученные действия (например, «дай ручку», «поцелуй» и т. д.);
9 месяцев:ребенок способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько предметов независимо от их местоположения. Знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги;
10 месяцев: по просьбе взрослого выполняет различные действия (открывает, закрывает, приносит). Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы;
11месяцев: овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого (накладывает, снимает, надевает и т. д.).
Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения («дай»);
12месяцев: ребенок способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные движения с игрушками (катает, кормит, водит и т. д.). Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показывания) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принести, отдать, найти и т. д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов;
1 год 3 месяца:самостоятельно ходит, приседает и наклоняется. Умеет в игре командовать взрослыми (кормить куклу, собирать пирамиду). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина – «би-би», собака – «ав-ав»);
1 год 6 месяцев:ребенок способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы. Произносит 30–40 слов.
По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине;
1 год 9 месяцев:способен различать три разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями. Отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться;
2 года:ребенок способен перешагивать через препятствия, чередуя шаги. Воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает, вытирает куклу). Словарный запас 300–400 слов. По команде рассказывает о событиях;
3 года 6 месяцев:ребенок способен подбирать по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый и зеленый). «Приставным» шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные двух-, пятиэтапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «кто?» и «где?»;
4 года:ребенок способен выполнять определенную роль в игре. Употреблять сложные предложения, вопросы «когда?» и «почему?». Словарный запас составляет 1200–1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 9. РАЗВИТИЕ РЕЧИ
ДОСЛОВЕСНЫЙ ПЕРИОД
Рефлекс отдергивания.Новорожденный лежит на спине, а на расслабленные нижние конечности наносят укол иглой на каждую подошву поочередно, при этом одновременно сгибаются бедра, голени и стопы. Оцениваются сила и симметричность. Ослабление рефлекса наблюдается при травме спинного мозга, при врожденных и наследственных нервно-мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.
Перекрестный рефлекс экстензоров.Ребенок лежит на спине, его ногу пассивно разгибают и делают укол в ее подошву. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. Физиологически данный рефлекс ослаблен в первые дни жизни ребенка. Патологическое ослабление или отсутствие наблюдается при поражениях спинного мозга и периферических нервов.
Проба на отведение нижних конечностей.В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме присутствует умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. При повышенном мышечном тонусе сопротивление резко выражено. Разведение бедер может быть затруднено при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.
Исследование чувствительности имеет меньшее значение. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность, а глубокая чувствительность развивается к 2 годам, так как к данному возрасту созревает афферентная система в спинном и головном мозге. У ребенка хорошо развита тактильная, температурная и болевая чувствительность. Ребенок точно локализует раздражитель и быстро реагирует, но значительной диагностической значимости данное исследование не несет. При менингите и гипертензионно-гидроцефальном синдроме может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов (гиперстезия).
При пороках развития и травмах спинного мозга реакция на болевые и температурные раздражители отсутствует. Вегетативная функция у новорожденного несовершенна из-за ее морфологической и функциональной незаконченности. Вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожи, расстройствами ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Могут быть трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей.
Оценка уровня психического развития новорожденного затруднена. Степень психического развития определяется наблюдением за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких и незнакомых людей, способами общения с взрослыми и т. д. К нарушению психического развития приводят ограничение общения ребенка с взрослыми, задержка моторного развития. Достоверное поражение нервной системы наблюдается при выявлении патологических признаков повторно.
Показатели нервно-психического развития ребенка раннего возраста:
10-20 дней: новорожденный удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение);
1-й месяц:ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушиваться к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову;
2 месяца:длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым. Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные звуки;
3 месяца:находится в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживленно реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечье и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении;
4 месяца:начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления;
5 месяцев:по-разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Начинает подолгу лежать на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот. Ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть густую пищу с ложки;
6 месяцев:ребенок способен различать свое и чужое имя, берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую, может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест пищу с ложки, снимая ее губами;
7 месяцев:активно занимается игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «где?» способен взглядом отыскивать предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьет из чашки;
8 месяцев:подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. д.). Самостоятельно садится и ложится, встает и переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет ранее выученные действия (например, «дай ручку», «поцелуй» и т. д.);
9 месяцев:ребенок способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько предметов независимо от их местоположения. Знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги;
10 месяцев: по просьбе взрослого выполняет различные действия (открывает, закрывает, приносит). Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы;
11месяцев: овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого (накладывает, снимает, надевает и т. д.).
Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения («дай»);
12месяцев: ребенок способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные движения с игрушками (катает, кормит, водит и т. д.). Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показывания) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принести, отдать, найти и т. д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов;
1 год 3 месяца:самостоятельно ходит, приседает и наклоняется. Умеет в игре командовать взрослыми (кормить куклу, собирать пирамиду). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина – «би-би», собака – «ав-ав»);
1 год 6 месяцев:ребенок способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы. Произносит 30–40 слов.
По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине;
1 год 9 месяцев:способен различать три разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями. Отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться;
2 года:ребенок способен перешагивать через препятствия, чередуя шаги. Воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает, вытирает куклу). Словарный запас 300–400 слов. По команде рассказывает о событиях;
3 года 6 месяцев:ребенок способен подбирать по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый и зеленый). «Приставным» шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные двух-, пятиэтапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «кто?» и «где?»;
4 года:ребенок способен выполнять определенную роль в игре. Употреблять сложные предложения, вопросы «когда?» и «почему?». Словарный запас составляет 1200–1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проводят
спинальнуюи
вентрикулярную пункциюс последующим клиническим и биохимическим анализом спинномозговой жидкости, рентгенографию черепа и позвоночника, пневмоэнцефалографию и трансиллюминацию черепа, электрофизиологические методы исследования (миография, эхо-, электро– и реоэнцефалография), а также исследования зрительного и слухового анализаторов. Спинальная пункция производится в положении лежа на боку с максимальным сгибанием головы и приведением нижних конечностей к животу. Прокол осуществляют между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Вентрикулярную пункцию производят через большой родничок. Спинномозговая жидкость в норме бесцветна (но у новорожденных может быть слегка ксантохромной) и прозрачна, вытекает каплями, так как находится под слабым давлением (100–200 мм вод. ст.). Содержит 10–15 (до года) или 1-15 (после года) лимфоцитов; 0,16-0,33 г/л белка (у новорожденных 0,33-0,48 г/л); 0,45– 1,65 г/л глюкозы (у новорожденных 0,55-0,75 г/л).
Трансиллюминация черепапроизводится детям первых месяцев жизни. В темной комнате тубусным источником света мощностью 100 Вт направляют к частям черепа. Если ребенок здоров, то дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5–2 см.
При увеличении количества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии – увеличение диаметра кольца свечения до 5–6 см. Ультразвуковое исследование мозга через незакрывшийся большой родничок.
Это дает возможность определить объем и локализацию внутричерепного кровоизлияния, выявить гидроцефалию по ширине желудочков и т. д. Офтальмологическое исследование у детей до 5 лет малоинформативно.
При исследовании глазного днаможно выявить признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге.
Электромиография– это метод регистрации колебаний электрических потенциалов мышц, имеет большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний.
Электромиограмма (ЭМГ) отражает электроактивность, возникающую при возбуждении двигательных окончаний и мышечных волокон.
Электромиографию производят при различных состояниях мышц: при расслаблении, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях. Оценивается амплитуда колебаний.
Электроэнцефалография– регистрация биотоков мозга. Основными ритмами ЭЭГ здорового человека в состоянии покоя и бодрствования являются а–и /3-ритмы. Наличие тета-волн или дельта-волн указывает на патологию.
Обследование произвольной мимической моторики.Для оценки мимической моторики проверяют рефлексы орального автоматизма.
К ним относятся: ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина), хоботковый, поисковый (искательный) и сосательный рефлексы. Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и другими предметами, при вкладывании в рот соски), проявляется ритмичными сосательными движениями. Рефлекс сохраняется в течение первых 3-х месяцев жизни.
Рефлекс Бабинского.На подошву стопы наносится штриховое раздражение, вызывая тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев. Рефлекс сохраняется в течение первых двух лет жизни.
Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля.При поглаживании пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) возникает опускание угла рта и головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. Рефлекс вызывают с осторожностью, чтобы не причинить боли новорожденному. При болевом раздражении происходит поворот только головы в противоположную сторону раздражителя. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Важно обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметрия рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. При исследовании поискового рефлекса следует также отметить, какова интенсивность поворота головы, имеются ли хватательные движения губами. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3-4-месячного возраста, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Поисковый рефлекс является основой для формирования многих мимических (выразительных) движений: качания головой, улыбки. Наблюдая за кормлением ребенка, можно отметить, что он, прежде чем захватить сосок, совершает ряд качательных движений головой, пока крепко не захватит сосок.
Хоботковый рефлекс, или ротовой Эшериха.При быстром и легком ударе пальцем по губам вызывается сокращение m. огЫсшайз oris, вытягивание губ хоботком. Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2-3-х месяцев. Задержка его угасания возникает при поражении нервной системы.
Также у новорожденных оценивают симметрию лица,а у детей старшего возраста оценивается способность наморщивания лба, улыбка, нахмуривание и приподнятие бровей.Этим оцениваем состояние VII пары черепных нервов – n. facialis. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожную мышцу шеи. Нарушение мимики возникает при периферическом параличе мимических мышц, когда поражается лицевой нерв ниже отхождения барабанной струны. Проявляется на стороне очага поражения. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки.
Глаз открыт – лагофтальм («заячий глаз»). При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой. Обильное слезотечение. Угол рта на стороне поражения неподвижен, невозможна улыбка, затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выливается изо рта. Возникает атрофия мышц. Периферическое поражение мимической мускулатуры может сопровождаться болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва, тройничного узла или корешка 5-го нерва. Нарушение мимики может быть следствием поражения ядра лицевого нерва.
Обследование речевой моторики.Речь – важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Поэтому при обследовании речевой функции оценивается не только возможность изъяснения, но и состояние нервной системы, головного мозга, а также наличие врожденных заболеваний. Оценка речевой функции производится следующим образом: испытуемый говорит отдельные буквы, слоги, слова (подобранные в соответствии с возрастом), которые он должен повторить. Даются трудные для произношения слова со многими согласными, а также сложные в смысловом отношении: «кораблекрушение», «воздухоплавание», «землетрясение». Затем предлагают повторить короткие и длинные фразы, например: «На траве дрова», «Тридцать три богатыря». При этом устанавливают, в какой мере больному удается повторение букв, слогов, слов, предложений. Для исследования рядовой или автоматической речи обследуемый считает от 1 до 10 в прямом и обратном порядке, перечисляет дни, недели, месяцы, времена года, декламирует стихотворения. При затруднении больному можно подсказать: считать с ним 1, 2, 3… затем просить продолжить счет самостоятельно. Называние предметов. Обследуемый называет показываемые ему предметы (ложка, стакан, ручка). Исследование разговорной речи осуществляется путем ответа исследуемого на вопросы испытуемого. При этом определяется словарный запас, грамматический строй речи, структура слов.
Речевые расстройства в детском возрасте в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:
1) речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:
а) афазию – распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон;
б) алалии – системное недоразвитие речи вследствие поражений корковых речевых зон в доречевом периоде;
в) дизартрии – нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрий;
2) речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:
а) заикание;
б) мутизм и сурдомутизм;
3) речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, рино-лалия);
4) задержки речевого генеза (при недоношенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.).
Трансиллюминация черепапроизводится детям первых месяцев жизни. В темной комнате тубусным источником света мощностью 100 Вт направляют к частям черепа. Если ребенок здоров, то дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5–2 см.
При увеличении количества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии – увеличение диаметра кольца свечения до 5–6 см. Ультразвуковое исследование мозга через незакрывшийся большой родничок.
Это дает возможность определить объем и локализацию внутричерепного кровоизлияния, выявить гидроцефалию по ширине желудочков и т. д. Офтальмологическое исследование у детей до 5 лет малоинформативно.
При исследовании глазного днаможно выявить признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге.
Электромиография– это метод регистрации колебаний электрических потенциалов мышц, имеет большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний.
Электромиограмма (ЭМГ) отражает электроактивность, возникающую при возбуждении двигательных окончаний и мышечных волокон.
Электромиографию производят при различных состояниях мышц: при расслаблении, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях. Оценивается амплитуда колебаний.
Электроэнцефалография– регистрация биотоков мозга. Основными ритмами ЭЭГ здорового человека в состоянии покоя и бодрствования являются а–и /3-ритмы. Наличие тета-волн или дельта-волн указывает на патологию.
Обследование произвольной мимической моторики.Для оценки мимической моторики проверяют рефлексы орального автоматизма.
К ним относятся: ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина), хоботковый, поисковый (искательный) и сосательный рефлексы. Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и другими предметами, при вкладывании в рот соски), проявляется ритмичными сосательными движениями. Рефлекс сохраняется в течение первых 3-х месяцев жизни.
Рефлекс Бабинского.На подошву стопы наносится штриховое раздражение, вызывая тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев. Рефлекс сохраняется в течение первых двух лет жизни.
Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля.При поглаживании пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) возникает опускание угла рта и головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. Рефлекс вызывают с осторожностью, чтобы не причинить боли новорожденному. При болевом раздражении происходит поворот только головы в противоположную сторону раздражителя. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Важно обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметрия рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. При исследовании поискового рефлекса следует также отметить, какова интенсивность поворота головы, имеются ли хватательные движения губами. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3-4-месячного возраста, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Поисковый рефлекс является основой для формирования многих мимических (выразительных) движений: качания головой, улыбки. Наблюдая за кормлением ребенка, можно отметить, что он, прежде чем захватить сосок, совершает ряд качательных движений головой, пока крепко не захватит сосок.
Хоботковый рефлекс, или ротовой Эшериха.При быстром и легком ударе пальцем по губам вызывается сокращение m. огЫсшайз oris, вытягивание губ хоботком. Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2-3-х месяцев. Задержка его угасания возникает при поражении нервной системы.
Также у новорожденных оценивают симметрию лица,а у детей старшего возраста оценивается способность наморщивания лба, улыбка, нахмуривание и приподнятие бровей.Этим оцениваем состояние VII пары черепных нервов – n. facialis. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожную мышцу шеи. Нарушение мимики возникает при периферическом параличе мимических мышц, когда поражается лицевой нерв ниже отхождения барабанной струны. Проявляется на стороне очага поражения. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки.
Глаз открыт – лагофтальм («заячий глаз»). При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой. Обильное слезотечение. Угол рта на стороне поражения неподвижен, невозможна улыбка, затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выливается изо рта. Возникает атрофия мышц. Периферическое поражение мимической мускулатуры может сопровождаться болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва, тройничного узла или корешка 5-го нерва. Нарушение мимики может быть следствием поражения ядра лицевого нерва.
Обследование речевой моторики.Речь – важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Поэтому при обследовании речевой функции оценивается не только возможность изъяснения, но и состояние нервной системы, головного мозга, а также наличие врожденных заболеваний. Оценка речевой функции производится следующим образом: испытуемый говорит отдельные буквы, слоги, слова (подобранные в соответствии с возрастом), которые он должен повторить. Даются трудные для произношения слова со многими согласными, а также сложные в смысловом отношении: «кораблекрушение», «воздухоплавание», «землетрясение». Затем предлагают повторить короткие и длинные фразы, например: «На траве дрова», «Тридцать три богатыря». При этом устанавливают, в какой мере больному удается повторение букв, слогов, слов, предложений. Для исследования рядовой или автоматической речи обследуемый считает от 1 до 10 в прямом и обратном порядке, перечисляет дни, недели, месяцы, времена года, декламирует стихотворения. При затруднении больному можно подсказать: считать с ним 1, 2, 3… затем просить продолжить счет самостоятельно. Называние предметов. Обследуемый называет показываемые ему предметы (ложка, стакан, ручка). Исследование разговорной речи осуществляется путем ответа исследуемого на вопросы испытуемого. При этом определяется словарный запас, грамматический строй речи, структура слов.
Речевые расстройства в детском возрасте в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:
1) речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:
а) афазию – распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон;
б) алалии – системное недоразвитие речи вследствие поражений корковых речевых зон в доречевом периоде;
в) дизартрии – нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрий;
2) речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:
а) заикание;
б) мутизм и сурдомутизм;
3) речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, рино-лалия);
4) задержки речевого генеза (при недоношенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.).
ГЛАВА 9. РАЗВИТИЕ РЕЧИ
ДОСЛОВЕСНЫЙ ПЕРИОД
Только человеку присущ величайший дар природы – речь. Но она не является врожденной способностью. Речь формируется вместе с развитием ребенка под влиянием речи взрослых постепенно и во многом зависит от некоторых факторов: достаточной речевой практики, воспитания и обучения, а также от нормального речевого и социального окружения, которое стимулирует речевое развитие и дает образец речи. И все эти факторы имеют значение для ребенка с самых первых дней жизни. Известно, что ребенок рождается с совершенным ана-томо-физиологическим аппаратом, уготованным природой и предназначенным для речи. Но для того чтобы происходило нормальное становление речи, коре головного мозга необходимо достичь определенной зрелости. И конечно важно, чтобы слух, зрение и обоняние, т. е. органы чувств ребенка, были также развиты достаточно. Овладение речью у каждого ребенка происходит в разные сроки и по-разному, так как это индивидуальный процесс, зависящий от многих моментов. Причинами этого процесса могут быть как патология беременности и родов, так и действие генетических факторов. Поражение органа слуха и общее отставание в психическом развитии, а также недостаточное общение и воспитание также могут быть причинами отставания в овладении речью. Для формирования речи крайне важным является развитие анализаторов, таких как речедвигательный и речеслуховой. Но все это в значительной степени зависит от окружающей среды. Новые яркие впечатления, соответствующая обстановка способствуют раз-витию движений и речи. Если же этого нет, то психическое и физическое развитие ребенка задерживается.
Большое значение для развития речи ребенка имеет его психофизическое здоровье. От состояния его высшей нервной деятельности, от его внимания, памяти, воображения и мышления, т. е. высших психических процессов, и соматического или физического состояния зависит развитие речи.
Различные заболевания (хронические пневмонии, хронический тонзиллит, аденоиды и др.) оказывают отрицательное влияние на формирование речи. Особенно в возрасте до 3 лет, когда происходит формирование речи. Дело в том, что заболевания ослабляют организм ребенка и снижают его психическую активность и это может привести к психофизическому инфантилизму и астенизации.
В жизни ребенка первый год является очень важным периодом в развитии речи и способности к общению, несмотря на то, что ребенок не может в это время произнести еще ни одного слова. Поэтому и называется этот период дословесным. В это время, до появления в активной речи первых слов, ребенок крайне чуток к языку и издает либо певучие, либо короткие звуки. Дословесный период – это подготовительный этап к речевой деятельности, в котором ребенок практикуется во многом. Произношение отдельных звуков, составление слогов и слоговых комбинаций, а также сопоставление слуховых образов и движений губ и языка – все это разрабатывается на практике именно в это время. То есть создаются предпосылки для развития фонематического слуха, так как без него невозможно произнести ни одного слова, даже самого простого.
Через звуки и жесты для него открывается возможность вступить в общение с взрослыми. Не без основания считается, что в момент рождения мозг ребенка и органы его чувств подготовлены к усвоению языка и ребенок способен слышать его еще до рождения, а также что новорожденный предпочитает голос матери другим голосам. Всем известно, что о своем появлении на свет новорожденный извещает мир своим криком. Причем все дети кричат одинаково, так как реакция эта врожденная и она совершенно не зависит ни от пола ребенка, ни от особенностей языка, который ему придется усваивать в дальнейшей жизни. Различия появляются на втором или третьем месяце жизни, и тогда уже можно различить два типа крика: крик «голодный» и крик, который говорит о том, что больно. Различаются они по составляющим их звукам и по ритму. Спустя время появляется еще один тип крика, назначение которого – привлечь внимание взрослого, причем не потому, что у него какие-то неприятности, а просто он хочет, чтобы к нему подошли. В возрасте около 2 месяцев ребенок уже начинает произносить звуки, в которых участвуют губы и язык, причем замечено, что ему это доставляет удовольствие. То есть появляется гуление. Своего максимума оно достигает обычно к 3 месяцам. Но характер и длительность гуления зависят от реакции матери на своего ребенка. Если мать ребенка реагирует на издаваемые им звуки, повторяет их за ним и улыбается в ответ, то гуление усиливается, приобретая все более эмоциональный характер. Если же этого не происходит и гуление никем из домашних не поддерживается, то оно постепенно сходит на нет. Гуление является первым «диалогом» между матерью и ребенком, их первым опытом общения. В этот момент как раз и происходит процесс развития понимания речи: ребенок вначале начинает различать интонацию речи, а затем и слова, которые обозначают предметы и действия.
Большое значение для развития речи ребенка имеет его психофизическое здоровье. От состояния его высшей нервной деятельности, от его внимания, памяти, воображения и мышления, т. е. высших психических процессов, и соматического или физического состояния зависит развитие речи.
Различные заболевания (хронические пневмонии, хронический тонзиллит, аденоиды и др.) оказывают отрицательное влияние на формирование речи. Особенно в возрасте до 3 лет, когда происходит формирование речи. Дело в том, что заболевания ослабляют организм ребенка и снижают его психическую активность и это может привести к психофизическому инфантилизму и астенизации.
В жизни ребенка первый год является очень важным периодом в развитии речи и способности к общению, несмотря на то, что ребенок не может в это время произнести еще ни одного слова. Поэтому и называется этот период дословесным. В это время, до появления в активной речи первых слов, ребенок крайне чуток к языку и издает либо певучие, либо короткие звуки. Дословесный период – это подготовительный этап к речевой деятельности, в котором ребенок практикуется во многом. Произношение отдельных звуков, составление слогов и слоговых комбинаций, а также сопоставление слуховых образов и движений губ и языка – все это разрабатывается на практике именно в это время. То есть создаются предпосылки для развития фонематического слуха, так как без него невозможно произнести ни одного слова, даже самого простого.
Через звуки и жесты для него открывается возможность вступить в общение с взрослыми. Не без основания считается, что в момент рождения мозг ребенка и органы его чувств подготовлены к усвоению языка и ребенок способен слышать его еще до рождения, а также что новорожденный предпочитает голос матери другим голосам. Всем известно, что о своем появлении на свет новорожденный извещает мир своим криком. Причем все дети кричат одинаково, так как реакция эта врожденная и она совершенно не зависит ни от пола ребенка, ни от особенностей языка, который ему придется усваивать в дальнейшей жизни. Различия появляются на втором или третьем месяце жизни, и тогда уже можно различить два типа крика: крик «голодный» и крик, который говорит о том, что больно. Различаются они по составляющим их звукам и по ритму. Спустя время появляется еще один тип крика, назначение которого – привлечь внимание взрослого, причем не потому, что у него какие-то неприятности, а просто он хочет, чтобы к нему подошли. В возрасте около 2 месяцев ребенок уже начинает произносить звуки, в которых участвуют губы и язык, причем замечено, что ему это доставляет удовольствие. То есть появляется гуление. Своего максимума оно достигает обычно к 3 месяцам. Но характер и длительность гуления зависят от реакции матери на своего ребенка. Если мать ребенка реагирует на издаваемые им звуки, повторяет их за ним и улыбается в ответ, то гуление усиливается, приобретая все более эмоциональный характер. Если же этого не происходит и гуление никем из домашних не поддерживается, то оно постепенно сходит на нет. Гуление является первым «диалогом» между матерью и ребенком, их первым опытом общения. В этот момент как раз и происходит процесс развития понимания речи: ребенок вначале начинает различать интонацию речи, а затем и слова, которые обозначают предметы и действия.