Осенью 1942 г. получила гражданство, после чего самочувствие улучшилось, настроение повысилось, стало более ровным. Стала учиться в 9-м классе. Не было прежней прилежности («дух убит»), училась на четверки. На уроках порой была невнимательной и читала книги вместо того, чтобы слушать объяснения учителей. Труднее всего давалась математика.
В 10-м классе (16 лет) совмещала учебу с работой. Физически окрепла, перестала болеть голова, исчезло малокровие. Мечтала быть нужной людям, хотела стать хирургом, но мать не разрешила учиться на врача «из-за слабого здоровья».
В 1945 г. (17 лет), после войны, поступила в Даугавпилсское музыкальное училище, в класс вокала. Училась и работала, сначала бухгалтером, потом – секретарем на заводе. Приходилось работать по 11 –14 часов в день, нагрузку переносила легко. Считала долгом чести работать именно на заводе.
В 1952 г. (24 года) по комсомольской путевке приехала в Ригу на работу, но для нее не нашлось работы. Жилплощади тоже не было, сначала пришлось жить у сестры, потом ее поселили в общую квартиру из двух комнат. Дом находился на территории действующего кладбища. В том же году поступила в консерваторию, но не попала в интересующий ее класс вокала и, чтобы «не портить голос», учебу оставила. Жизнь на территории кладбища ее очень тяготила.
В 1952 г. (24 года) впервые появились резкие боли в области сердца, проходящие насквозь через грудь к лопатке, как будто чем-то широким прокалывают тело. Область сердца была болезненной при прикосновении.
В 1955 г. (27 лет) в санатории, вставая из-за стола, она вдруг почувствовала «ужас» и сильную боль: «как будто горящими клещами схватили за сердце». Ощущения продолжались несколько минут, потом прошли, но осталось чувство, как будто что-то горячее, вроде маленькой плитки, положено на сердце. «Плитка» эта жжет, обжигает, поджигает, пылает. Хотелось ее вырвать, казалось, что тогда все сразу пройдет. Одновременно с болями чувствовала горение лица, «как при повышенной температуре». В 1955 г. (27 лет) такое состояние было дважды, а в последующие пять лет неприятные ощущения возникали редко.
С 1955 по 1957 гг. (27–29 лет) жила в незарегистрированном браке, муж был на 16 лет старше ее. В 1955 г. (27 лет) родилась дочь, после чего муж начал ревновать и семья распалась. Дочь осталась с матерью.
Проживание на территории действующего кладбища все больше угнетало больную. Иногда «дрожало сердце, как студень», бывали эпизоды страха смерти. Проходя через территорию кладбища, она опускала голову, в комнате задергивала шторы, зажигала свет, тщательно закрывала щели, чтобы не проникали отблески с мраморных памятников. Иногда всю ночь не выключала свет и радио. Боялась тишины: «тишина – это могила». Ходила по разным инстанциям, добиваясь, чтобы ее переселили в другое место, но ничего не получилось.
Похоронная музыка отрицательно действовала на больную. Были неприятности, когда дочь больной, ученица музыкальной школы, играла на инструменте, а родственники покойного стучали в окно и требовали прекратить игру. Перед сном всплывали картины похорон, «покойники проплывали перед глазами». Мысли о похоронах не покидали больную ни на минуту и становились все более гнетущими.
Со временем стала испытывать тяжесть в области сердца, «как будто навалился груз и снять нельзя». Настроение было плохим, походка – тяжелой. Трудно было сосредоточиться, говорить. Все время думала о трудных жилищных условиях, появлялись мысли о самоубийстве (примерно раза два в месяц), но сознавала, что не может оставить дочь одну.
В 1968 г. (40 лет) очень много работала, иногда по три смены подряд. Расстроился сон. После переутомления путались мысли о пережитом днем («кладбищные мысли»), мысли о смерти. Боялась заснуть, боялась, что во сне может умереть.
В феврале 1970 г. (42 года) у нее на руках умерла соседка. Больная почувствовала «жуть, ужас», тело стало как будто чужим, скованным, не могла двигаться. Казалось, что «я» исчезло. Не воспринимала себя физически, не чувствовала своих движений. Не помнит, как дошла до комнаты. На утро все прошло.
После этого долго не могла смотреть на кладбище, на дом – сразу перед глазами появлялась покойница. Иногда мысленно воображала, что разговаривает с соседкой. Навязчиво возникали мысли о соседке. Так продолжалось три месяца.
Состояние постепенно улучшилось после очередного отпуска: прошли все неприятные ощущения, перестала вспоминать смерть соседки, исчезли боли в области сердца. Отпуск провела на Дальнем Востоке и чувствовала себя хорошо.
При возвращении домой, уже в поезде, снова стали беспокоить мысли о плохих жилищных условиях. На работе чувствовала себя плохо, временами перед глазами появлялись красные круги, пол «поднимался на нее», это состояние длилось час-полтора.
13 октября 1970 г. (42 года) заболела пневмонией, была направлена в инфекционную больницу. Поправилась, но настроение было угнетенным, высказывала пессимистические мысли. После консультации психиатра была переведена в психиатрическую больницу.
Психическое состояние во время пребывания в отделении (42 года). Много времени проводит в постели, рассеянно читает, переживает за героев произведений, но потом с трудом вспоминает прочитанное, а иногда не может пересказать содержание книг. Жалуется на то, что за последнее время стала более рассеянной, забывает имена и отчества людей, названия предметов.
Вскоре, уже через несколько дней, стала активнее, общительнее, разговаривает с соседями по палате, провела «воспитательную беседу» в наблюдательной палате с психически больной, которая жаловалась на трудную жизнь и плохие материальные условия. Аккуратна, следит за собой.
Охотно вступает в контакт с врачом, доступна, подробно, даже с излишними деталями рассказывает о себе. Когда рассказывает об условиях жизни на кладбище, возбуждается, волнуется, краснеет и становится напряженной. Надеется, что врачи ее вылечат и помогут улучшить жилищные условия.
Очень часто вспоминает о дочери, беспокоится о ней. Хочет вырастить ее «настоящим человеком:», боится что-либо упустить в воспитании и по отношению к ней мелочно требовательна. Дочь должна беспрекословно слушаться мать, иначе получает подзатыльники. В школе больная является председателем родительского комитета.
Однажды утром по дороге на работу встретила мужчину, показавшегося ей подозрительным. Не дождавшись звонка дочери, которая обычно ей звонила перед уходом в школу, больная позвонила в школу, но дочери там не оказалось. Мать перепугалась, возникли мысли о том, что с дочерью что-то случилось. Звонила в милицию, поехала домой, где и застала дочь здоровой и невредимой. За это время у больной поседели волосы.
Когда дочь сдавала экзамены в музыкальной школе, больная стояла за дверью и несколько раз за время ее игры падала в обморок, когда замечала ошибки в исполнении.
Преувеличенно старательно, с большой любовью относится к работе, на работу ходит «как на праздник», там всегда себя чувствует хорошо.
В отделении настроение несколько подавленное, самочувствие плохое. Хуже себя чувствует по утрам: иногда бывает тяжесть на сердце, труднее двигаться, сосредоточиваться, разговаривать, Возникают мысли о самоубийстве, которые отгоняет, потому что «она не одна» и должна заботиться о дочери. Уменьшился и со временем исчез интерес к музыке, пению. Читает тоже меньше – «новых, интересных книг нет, а классиков всех перечитала».
Сон плохой, трудно заснуть из-за страха смерти и непроизвольно возникающих тревожных мыслей. Видит яркие, кошмарные сновидения, ночью нередко просыпается. И в больнице боится покойников, не может спать без света. Часто в темноте перед глазами проплывают гробы, картины похорон.
Осмотр терапевта. Перенесла двустороннюю бронхопневмонию. В настоящее время жалоб нет. Заключение: патологических изменений со стороны внутренних органов нет.
Осмотр невропатолога. Черепно-мозговые нервы без патологии. Болезненны паравертебральные точки в поясничном отделе позвоночника. Симптомы натяжения ±. Пателлярные рефлексы низкие, одинаковые: ахилловы более живые – выше справа. Патологических рефлексов нет. Расстройств чувствительности нет. Заключение: пояснично-крестцовый радикулит.
Рентгенологически – после пневмонии был отмечен небольшой инфильтрат, пневмонический фокус до 2,5 см в диаметре, который со временем рассосался.
ЭКГ – признаки умеренных диффузных изменений в миокарде. Анализы крови, мочи, в том числе ревмотесты, – в пределах нормы, количество лейкоцитов – 10 800.
Наследственность пациентки отягощена – в семье встречаются психопатические личности.
В преморбиде больная представляет собой личность с психопатическими чертами характера, преимущественно истерического круга – со стремлением привлекать к себе внимание, с преувеличенным желанием и активным стремлением к тому, чтобы ее дочь «выделялась», добилась успехов в музыке, то же по отношению к собственной работе. Некоторую неадекватность в поведении (склонность к «газетным фразам», патетическим высказываниям и поступкам, недооценка реальной жизненной ситуации и вместе с тем своих способностей и возможностей в конкретной ситуации), которая сначала может показаться проявлением слабости суждений и соответственно признаком начинающейся деменции, также можно расценивать как типичную для больных с истерическими чертами характера.
Больная на протяжении 26 лет находится в необычной, постоянно психотравмирующей ситуации (живет на территории действующего кладбища!). Имели место и более кратковременные психогении, которые способствовали появлению не только депрессии, но и различных эпизодических психопатологических продуктивных расстройств.
Имеются все основания отнести психопатологические продуктивные симптомы (депрессию, а также кратковременные вербальные и зрительные иллюзии и галлюцинации) к поражениям экзогенного (реактивного) происхождения и исключить шизофренический процесс.
Снижение настроения у больной не носит фазного характера, а всегда наступает в случаях тяжелой психотравмирующей ситуации (во время немецкой оккупации, при ненормальных жилищных условиях), причем постоянно сопровождается соответствующими (адекватными, «психологически понятными») мыслями психотравмирующего содержания. Если наплыв мыслей иногда и напоминал ментизм, то носил характер, свойственный реактивным состояниям, и никогда не переходил в психический автоматизм (не было чувства «сделанности», больная могла произвольно прервать мысли).
Яркие зрительные и вербальные представления, иллюзии и галлюцинации также всегда отражали психотравмирующую ситуацию, появлялись или усиливались после усиления прежних или присоединения новых психогенных моментов, а со временем, что вообще характерно для реактивных состояний, с дезактуализацией ситуации (например, прошло время после смерти соседки) психопатологическая симптоматика также становилась менее интенсивной и исчезала, хотя готовность к возобновлению в случае нового осложнения обстановки оставалась повышенной.
За все годы болезни личностных изменений по шизофреническому типу не произошло, у больной сохранная эмоциональность, нет аутизма или странностей.
Следовательно, может быть установлен диагноз – реактивное состояние у личности с психопатическими (преимущественно истерического круга) чертами характера.
Особый интерес в данном случае представляют сенестопатии. Расстройства восприятия у больной могут быть расценены как сенестопатии, они соответствуют их определению – ощущения по характеру весьма странные, необычные, отличаются от «известных». Появляются они приступами или фазами, совпадают по интенсивности и по времени возникновения с возникновением или усилением других психопатологических расстройств.
Причиной сенестопатий, а также других расстройств у данной больной, видимо, является длительная психотравмирующая ситуация. Сенестопатии уменьшаются или исчезают, если удается хотя бы временно (во время отпуска) отрешиться от сложившейся ситуации.
Следует указать еще на одну особенность – больная склонна к преувеличениям, театральности, образным сравнениям, яркости, чувственности и, вероятно, это накладывает отпечаток на описания сенестопатий самой больной, в ее интерпретации они становятся более яркими, красочными, броскими, необычными.
Исходя из описаний больной, говорить о наличии в клинической картине болезни сенестопатий в данном случае правомерно.
Глава 5
В 10-м классе (16 лет) совмещала учебу с работой. Физически окрепла, перестала болеть голова, исчезло малокровие. Мечтала быть нужной людям, хотела стать хирургом, но мать не разрешила учиться на врача «из-за слабого здоровья».
В 1945 г. (17 лет), после войны, поступила в Даугавпилсское музыкальное училище, в класс вокала. Училась и работала, сначала бухгалтером, потом – секретарем на заводе. Приходилось работать по 11 –14 часов в день, нагрузку переносила легко. Считала долгом чести работать именно на заводе.
В 1952 г. (24 года) по комсомольской путевке приехала в Ригу на работу, но для нее не нашлось работы. Жилплощади тоже не было, сначала пришлось жить у сестры, потом ее поселили в общую квартиру из двух комнат. Дом находился на территории действующего кладбища. В том же году поступила в консерваторию, но не попала в интересующий ее класс вокала и, чтобы «не портить голос», учебу оставила. Жизнь на территории кладбища ее очень тяготила.
В 1952 г. (24 года) впервые появились резкие боли в области сердца, проходящие насквозь через грудь к лопатке, как будто чем-то широким прокалывают тело. Область сердца была болезненной при прикосновении.
В 1955 г. (27 лет) в санатории, вставая из-за стола, она вдруг почувствовала «ужас» и сильную боль: «как будто горящими клещами схватили за сердце». Ощущения продолжались несколько минут, потом прошли, но осталось чувство, как будто что-то горячее, вроде маленькой плитки, положено на сердце. «Плитка» эта жжет, обжигает, поджигает, пылает. Хотелось ее вырвать, казалось, что тогда все сразу пройдет. Одновременно с болями чувствовала горение лица, «как при повышенной температуре». В 1955 г. (27 лет) такое состояние было дважды, а в последующие пять лет неприятные ощущения возникали редко.
С 1955 по 1957 гг. (27–29 лет) жила в незарегистрированном браке, муж был на 16 лет старше ее. В 1955 г. (27 лет) родилась дочь, после чего муж начал ревновать и семья распалась. Дочь осталась с матерью.
Проживание на территории действующего кладбища все больше угнетало больную. Иногда «дрожало сердце, как студень», бывали эпизоды страха смерти. Проходя через территорию кладбища, она опускала голову, в комнате задергивала шторы, зажигала свет, тщательно закрывала щели, чтобы не проникали отблески с мраморных памятников. Иногда всю ночь не выключала свет и радио. Боялась тишины: «тишина – это могила». Ходила по разным инстанциям, добиваясь, чтобы ее переселили в другое место, но ничего не получилось.
Похоронная музыка отрицательно действовала на больную. Были неприятности, когда дочь больной, ученица музыкальной школы, играла на инструменте, а родственники покойного стучали в окно и требовали прекратить игру. Перед сном всплывали картины похорон, «покойники проплывали перед глазами». Мысли о похоронах не покидали больную ни на минуту и становились все более гнетущими.
Со временем стала испытывать тяжесть в области сердца, «как будто навалился груз и снять нельзя». Настроение было плохим, походка – тяжелой. Трудно было сосредоточиться, говорить. Все время думала о трудных жилищных условиях, появлялись мысли о самоубийстве (примерно раза два в месяц), но сознавала, что не может оставить дочь одну.
В 1968 г. (40 лет) очень много работала, иногда по три смены подряд. Расстроился сон. После переутомления путались мысли о пережитом днем («кладбищные мысли»), мысли о смерти. Боялась заснуть, боялась, что во сне может умереть.
В феврале 1970 г. (42 года) у нее на руках умерла соседка. Больная почувствовала «жуть, ужас», тело стало как будто чужим, скованным, не могла двигаться. Казалось, что «я» исчезло. Не воспринимала себя физически, не чувствовала своих движений. Не помнит, как дошла до комнаты. На утро все прошло.
После этого долго не могла смотреть на кладбище, на дом – сразу перед глазами появлялась покойница. Иногда мысленно воображала, что разговаривает с соседкой. Навязчиво возникали мысли о соседке. Так продолжалось три месяца.
Состояние постепенно улучшилось после очередного отпуска: прошли все неприятные ощущения, перестала вспоминать смерть соседки, исчезли боли в области сердца. Отпуск провела на Дальнем Востоке и чувствовала себя хорошо.
При возвращении домой, уже в поезде, снова стали беспокоить мысли о плохих жилищных условиях. На работе чувствовала себя плохо, временами перед глазами появлялись красные круги, пол «поднимался на нее», это состояние длилось час-полтора.
13 октября 1970 г. (42 года) заболела пневмонией, была направлена в инфекционную больницу. Поправилась, но настроение было угнетенным, высказывала пессимистические мысли. После консультации психиатра была переведена в психиатрическую больницу.
Психическое состояние во время пребывания в отделении (42 года). Много времени проводит в постели, рассеянно читает, переживает за героев произведений, но потом с трудом вспоминает прочитанное, а иногда не может пересказать содержание книг. Жалуется на то, что за последнее время стала более рассеянной, забывает имена и отчества людей, названия предметов.
Вскоре, уже через несколько дней, стала активнее, общительнее, разговаривает с соседями по палате, провела «воспитательную беседу» в наблюдательной палате с психически больной, которая жаловалась на трудную жизнь и плохие материальные условия. Аккуратна, следит за собой.
Охотно вступает в контакт с врачом, доступна, подробно, даже с излишними деталями рассказывает о себе. Когда рассказывает об условиях жизни на кладбище, возбуждается, волнуется, краснеет и становится напряженной. Надеется, что врачи ее вылечат и помогут улучшить жилищные условия.
Очень часто вспоминает о дочери, беспокоится о ней. Хочет вырастить ее «настоящим человеком:», боится что-либо упустить в воспитании и по отношению к ней мелочно требовательна. Дочь должна беспрекословно слушаться мать, иначе получает подзатыльники. В школе больная является председателем родительского комитета.
Однажды утром по дороге на работу встретила мужчину, показавшегося ей подозрительным. Не дождавшись звонка дочери, которая обычно ей звонила перед уходом в школу, больная позвонила в школу, но дочери там не оказалось. Мать перепугалась, возникли мысли о том, что с дочерью что-то случилось. Звонила в милицию, поехала домой, где и застала дочь здоровой и невредимой. За это время у больной поседели волосы.
Когда дочь сдавала экзамены в музыкальной школе, больная стояла за дверью и несколько раз за время ее игры падала в обморок, когда замечала ошибки в исполнении.
Преувеличенно старательно, с большой любовью относится к работе, на работу ходит «как на праздник», там всегда себя чувствует хорошо.
В отделении настроение несколько подавленное, самочувствие плохое. Хуже себя чувствует по утрам: иногда бывает тяжесть на сердце, труднее двигаться, сосредоточиваться, разговаривать, Возникают мысли о самоубийстве, которые отгоняет, потому что «она не одна» и должна заботиться о дочери. Уменьшился и со временем исчез интерес к музыке, пению. Читает тоже меньше – «новых, интересных книг нет, а классиков всех перечитала».
Сон плохой, трудно заснуть из-за страха смерти и непроизвольно возникающих тревожных мыслей. Видит яркие, кошмарные сновидения, ночью нередко просыпается. И в больнице боится покойников, не может спать без света. Часто в темноте перед глазами проплывают гробы, картины похорон.
Осмотр терапевта. Перенесла двустороннюю бронхопневмонию. В настоящее время жалоб нет. Заключение: патологических изменений со стороны внутренних органов нет.
Осмотр невропатолога. Черепно-мозговые нервы без патологии. Болезненны паравертебральные точки в поясничном отделе позвоночника. Симптомы натяжения ±. Пателлярные рефлексы низкие, одинаковые: ахилловы более живые – выше справа. Патологических рефлексов нет. Расстройств чувствительности нет. Заключение: пояснично-крестцовый радикулит.
Рентгенологически – после пневмонии был отмечен небольшой инфильтрат, пневмонический фокус до 2,5 см в диаметре, который со временем рассосался.
ЭКГ – признаки умеренных диффузных изменений в миокарде. Анализы крови, мочи, в том числе ревмотесты, – в пределах нормы, количество лейкоцитов – 10 800.
Наследственность пациентки отягощена – в семье встречаются психопатические личности.
В преморбиде больная представляет собой личность с психопатическими чертами характера, преимущественно истерического круга – со стремлением привлекать к себе внимание, с преувеличенным желанием и активным стремлением к тому, чтобы ее дочь «выделялась», добилась успехов в музыке, то же по отношению к собственной работе. Некоторую неадекватность в поведении (склонность к «газетным фразам», патетическим высказываниям и поступкам, недооценка реальной жизненной ситуации и вместе с тем своих способностей и возможностей в конкретной ситуации), которая сначала может показаться проявлением слабости суждений и соответственно признаком начинающейся деменции, также можно расценивать как типичную для больных с истерическими чертами характера.
Больная на протяжении 26 лет находится в необычной, постоянно психотравмирующей ситуации (живет на территории действующего кладбища!). Имели место и более кратковременные психогении, которые способствовали появлению не только депрессии, но и различных эпизодических психопатологических продуктивных расстройств.
Имеются все основания отнести психопатологические продуктивные симптомы (депрессию, а также кратковременные вербальные и зрительные иллюзии и галлюцинации) к поражениям экзогенного (реактивного) происхождения и исключить шизофренический процесс.
Снижение настроения у больной не носит фазного характера, а всегда наступает в случаях тяжелой психотравмирующей ситуации (во время немецкой оккупации, при ненормальных жилищных условиях), причем постоянно сопровождается соответствующими (адекватными, «психологически понятными») мыслями психотравмирующего содержания. Если наплыв мыслей иногда и напоминал ментизм, то носил характер, свойственный реактивным состояниям, и никогда не переходил в психический автоматизм (не было чувства «сделанности», больная могла произвольно прервать мысли).
Яркие зрительные и вербальные представления, иллюзии и галлюцинации также всегда отражали психотравмирующую ситуацию, появлялись или усиливались после усиления прежних или присоединения новых психогенных моментов, а со временем, что вообще характерно для реактивных состояний, с дезактуализацией ситуации (например, прошло время после смерти соседки) психопатологическая симптоматика также становилась менее интенсивной и исчезала, хотя готовность к возобновлению в случае нового осложнения обстановки оставалась повышенной.
За все годы болезни личностных изменений по шизофреническому типу не произошло, у больной сохранная эмоциональность, нет аутизма или странностей.
Следовательно, может быть установлен диагноз – реактивное состояние у личности с психопатическими (преимущественно истерического круга) чертами характера.
Особый интерес в данном случае представляют сенестопатии. Расстройства восприятия у больной могут быть расценены как сенестопатии, они соответствуют их определению – ощущения по характеру весьма странные, необычные, отличаются от «известных». Появляются они приступами или фазами, совпадают по интенсивности и по времени возникновения с возникновением или усилением других психопатологических расстройств.
Причиной сенестопатий, а также других расстройств у данной больной, видимо, является длительная психотравмирующая ситуация. Сенестопатии уменьшаются или исчезают, если удается хотя бы временно (во время отпуска) отрешиться от сложившейся ситуации.
Следует указать еще на одну особенность – больная склонна к преувеличениям, театральности, образным сравнениям, яркости, чувственности и, вероятно, это накладывает отпечаток на описания сенестопатий самой больной, в ее интерпретации они становятся более яркими, красочными, броскими, необычными.
Исходя из описаний больной, говорить о наличии в клинической картине болезни сенестопатий в данном случае правомерно.
Глава 5
Дифференциальный диагноз у больных шизофренией с сенестопатическими расстройствами
На практике при исследовании соматических (неврологических) больных больше значения обычно придают объективной находке, в то время как жалобы больных на различные боли (ощущения) учитывают недостаточно, особенно жалобы да ощущения сенестопатического характера.
С целью проверить, встречаются ли при типичных соматических заболеваниях сенестопатические расстройства, а если встречаются, то насколько часто, нами было проведено специальное исследование[2].
Исследовано 109 больных, из них 59 терапевтических и 50 неврологических, 64 мужчины и 45 женщин в возрасте от 14 до 77 лет. Основное внимание было уделено жалобам пациентов. Мы использовали данные, полученные при обследовании в соответствующих отделениях, где больные были диагностированы следующим образом: ишемическая болезнь сердца (17 человек), язвенная болезнь (15 человек), пояснично-крестцовый радикулит (10 человек), хронический гастрит (8 человек), остеохондроз шейных позвонков (7 человек), большие коллагенозы (6 человек), ревматический порок сердца (6 человек), воспаление желчного пузыря (5 человек), диэнцефальный синдром и вегетативно-сосудистая дисфункция (5 человек) и др.
У 103 больных жалобы были характерными для соответствующих заболеваний, но в 6 случаях не полностью соответствовали им. Эти случаи мы разбирали отдельно. Приводим краткие выписки из историй болезни.
Таким образом, нами установлено, что большое диагностическое значение имеют жалобы больных, в частности, на болевые и сходные с ними ощущения. Для типичных случаев соматических (неврологических) заболеваний сенестопатические расстройства нехарактерны. При наличии сенестопатии состояние не исчерпывалось органическими заболеваниями, всегда имели место также психические расстройства в виде соматогенного психоза, стертой депрессии или сенестопатически-ипохондрических проявлений.
На исследованном материале нам удалось установить следующие критерии дифференциации шизофрении с сенестопатиями и соматических (неврологических) заболеваний.
В возникновении сенестопатии известную роль играет наследственность: часто у больных с сенестопатиями родственники имеют психопатические черты характера или в прошлом перенесли психотические эпизоды. Можно отметить также, что в отдельных случаях сенестопатии у больных и их родственников совпадают по локализации.
В анамнезе больных с вяло протекающей и приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями нередко обнаруживаются болезненные состояния, сходные по проявлениям с имеющими место в настоящее время, но менее интенсивные и в свое время исчезнувшие спонтанно (вегетативная депрессия, депрессия со страхами, приступообразная деперсонализация, бредовые расстройства, рудиментарные депрессивно-параноидные состояния). Сами больные о подобных состояниях, как правило, не рассказывают, а иногда даже частично отрицают или искажают их при описании, поэтому необходимо уделять особое внимание изучению анамнеза.
Манифестации сенестопатии нередко предшествуют перенесенные экзогенные вредности, в том числе нетяжелые соматогении (грипп, простудные заболевания), выпивка, роды, что затрудняет диагностику.
Характерно несоответствие между интенсивностью ощущений и объективным состоянием больного. В одних случаях при как будто незначительных ощущениях, по сравнению с намного более интенсивными болями в случаях соматических болезней (сравнение, предлагаемое самими больными), пациенты бывают совершенно нетрудоспособными, в других, наоборот, больные с неожиданной легкостью рассказывают о своих «невероятно тяжелых» ощущениях.
Оценка самими больными возможной причины заболевания также имеет диагностическое значение. В типичных случаях (при отсутствии ипохондрического бреда) больные чувствуют, что наступили психические («на нервной почве») изменения, причем они лишь предъявляют жалобы, их ипохондрически не трактуя. Даже в острых состояниях «сенестопатической растерянности» с аффективной насыщенностью, когда больные переживают наплыв сенестопатий, испытывают депрессию и интенсивный страх, они не имеют определенной концепции болезни и лишь срочно ищут врача и ждут немедленной помощи.
Жалобы больных с сенестопатиями часто сходны с жалобами соматических (неврологических) больных, но полного их соответствия никогда не наблюдается. Болезни, имеющие сложную симптоматику, вызывают наибольшие дифференциально-диагностические трудности. Это различные формы коллагенозов, эндокринная патология, латентно протекающий энцефалит, так называемые органо-неврозы и др.
Прослеживая соматическое (неврологическое) состояние больных довольно длительное время, нередко удается обнаружить в отдельных биохимических анализах небольшие отклонения от нормы или верхние границы нормы, а также функциональные соматические расстройства (главным образом вегетативную патологию), чего, однако, недостаточно для возникновения определенного соматического заболевания и объяснения происхождения патологических ощущений.
У больных с приступообразно-прогредиентным течением шизофрении в ремиссиях после перенесенного приступа остается «сенестопатическая готовность» – опасения, что ощущения могут повторяться, причем они действительно нередко возникают в виде новой фазы или после нетяжелых соматогений или психогений.
Со временем у больных наступает своеобразная психопатизация личности (истеризация с одновременной готовностью к дисфорическим реакциям, эксплозивности, нарастает «ригидность»). Больные становятся эгоцентричными, ироничными, у них появляется стремление задеть собеседника (родственников, лечащего врача, обслуживающий персонал), что сопровождается назойливостью, «навязчивостью» и нежеланием менять лечащего врача.
В последующем (очень медленно) выявляются достоверные изменения личности по шизофреническому типу, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике.
У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией наблюдаются состояния, напоминающие диэнцефальные кризы, что выражается во внезапно возникающих и столь же быстро проходящих расстройствах, которые имеют тенденцию к повторению.
Сначала приступы с трудом поддаются дифференциации, но при прослеживании их в динамике удается установить отличительные признаки. Приступы преимущественно или целиком проявляются в психической сфере – на первый план выступают сенестопатии, сопровождающиеся депрессией, тревогой, страхом (близким или идентичным страху сойти с ума). В кульминации приступа у психических больных наступает «сенестопатическая растерянность», когда пациенты, несмотря на наличие интенсивных и ярких по проявлениям ощущений, не способны передать их словами.
Даже несильные разнообразные трудноописуемые и трудно-локализуемые, меняющиеся, «непонятные» и странные ощущения целиком привлекают внимание больных – во время приступа они не способны думать ни о чем другом, кроме своих ощущений. Состояние сопровождается наплывом мыслей, больной теряет способность сосредоточиваться.
Вегетативные расстройства во время приступов слабо выражены или могут полностью отсутствовать. В динамике приступы разнообразны, имеют различную интенсивность и продолжительность.
Приступы в рамках депрессивной фазы с трудом поддаются лечению, вместе с тем в отдельных случаях они бывают «неожиданно» лабильными и их можно купировать с помощью одной лишь психотерапии.
В динамике выявляется, что в случаях шизофрении процесс с самого начала имеет эндогенный механизм. Не установлено взаимосвязи первых приступов (начала болезни) или обострений с воздействием каких-либо достаточно сильных внешних неблагоприятных вредностей (черепно-мозговая травма, инфекционные или другие соматические заболевания).
С течением процесса болезнь вместо протекания пароксизмами принимает все более фазное течение, причем возможность наступления ремиссий сохраняется даже при наличии интенсивных сенестопатии на протяжении длительного периода (месяцы и даже годы).
Со временем соотношение психопатологических проявлений в приступе (фазе) изменяется: с каждым последующим приступом депрессия становится все более эндогенной и интенсивной и занимает все более доминирующее положение, в то время как сенестопатии отступают на второй план и по времени возникновения также являются вторичными. Соматическое лечение бывает малоэффективным или нерезультативным. Не улучшали состояния и операции, которым подвергались некоторые больные (тонзиллэктомия, аппендэктомия, удаление зубов). Лучший терапевтический эффект достигается назначением малых транквилизаторов, нейролептических средств и антидепрессантов в небольших дозах.
После лечения малыми транквилизаторами (седуксен) ощущения центрального происхождения могут довольно быстро на время пройти, а при соответствующем поддерживающем лечении полностью исчезнуть.
За длительный период болезни выясняется, что в соматическом (неврологическом) состоянии больных нет динамики, в то время как изменения личности по шизофреническому типу прогрессируют.
С целью проверить, встречаются ли при типичных соматических заболеваниях сенестопатические расстройства, а если встречаются, то насколько часто, нами было проведено специальное исследование[2].
Исследовано 109 больных, из них 59 терапевтических и 50 неврологических, 64 мужчины и 45 женщин в возрасте от 14 до 77 лет. Основное внимание было уделено жалобам пациентов. Мы использовали данные, полученные при обследовании в соответствующих отделениях, где больные были диагностированы следующим образом: ишемическая болезнь сердца (17 человек), язвенная болезнь (15 человек), пояснично-крестцовый радикулит (10 человек), хронический гастрит (8 человек), остеохондроз шейных позвонков (7 человек), большие коллагенозы (6 человек), ревматический порок сердца (6 человек), воспаление желчного пузыря (5 человек), диэнцефальный синдром и вегетативно-сосудистая дисфункция (5 человек) и др.
У 103 больных жалобы были характерными для соответствующих заболеваний, но в 6 случаях не полностью соответствовали им. Эти случаи мы разбирали отдельно. Приводим краткие выписки из историй болезни.
Больной В., 30 лет, поступил на лечение с диагнозом – астеническое состояние с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. У больного «щипающая» боль в висках и боли в области лба. Во «внутренностях» чувство стягивания, главным образом в области живота, как будто ощущает внутренние органы каждый в отдельности.При объективном исследовании у этого больного выявлена лишь лабильность артериального давления, подтверждаются вегетативные расстройства, но других расстройств не обнаружено.
Больная Г., 35 лет, поступила на лечение с диагнозом – полиневрит неясной этиологии. Кроме типичных жалоб, свидетельствующих о полиневрите, больная говорила о необычных ощущениях: «как будто мозг поднимается вверх, в черепе образуется щель». Тяжесть в околоушной области, болезненные точки в висках. Эта часть головы «набухает, как после плача», чувство давления в уголках глаз, которое отдает в середину лба, болят кости, «как будто их обгрызла собака», голова болит так сильно, что больная не может носить платка.У больной обнаружен полиневрит, параклиническими методами обследования органических изменений не выявлено.
Больной Г., 48 лет, поступил на лечение с диагнозом – атеросклеротический коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда. Больной рассказывает, что в первые часы после наступления инфаркта он чувствовал в грудной клетке «разбитые стекла и палки», а вокруг грудной клетки «обтянутую широкую резину». В дальнейшем эти ощущения прошли, остались лишь давящая боль в груди и одышка.Видимо, в острый период после инфаркта у больного Г. наблюдался кратковременный соматогенный психоз, проявившийся в висцеральных и тактильных галлюцинациях.
Больная К., 49 лет, поступила на лечение с диагнозом – состояние после черепно-мозговой травмы, диэнцефальный синдром. Кроме характерных жалоб на вегетативные пароксизмы, имеются жалобы на плохой сон, одышку при плохой погоде; в межприступные периоды остается чувство «сжатия» в голове. Не верит в возможность выздоровления.При объективном обследовании у больной К. обнаружены лишь незначительные изменения, которыми все жалобы больной объяснить невозможно.
Больная П., 27 лет, поступила на лечение с диагнозом – желчно-каменная болезнь. Тяжелая неврастения (кардиального типа) с вегетативными пароксизмами.Объективно у этой больной подтверждаются лишь вегетативные расстройства.
Жалуется на приступообразные боли в разных частях тела: чувство давления и болей преимущественно в грудной клетке и в области сердца, головокружения, приступообразные боли в обеих сторонах подреберья, онемение конечностей, иногда опоясывающая боль с иррадиацией в эпигастрий – ощущения очень неприятные и мешающие.
Больной Т., 47 лет, поступил на лечение с диагнозом – выраженная вегетативно-сосудистая дисфункция. Наблюдаются приступы диэнцефального характера, кроме того, «беспокойство в подреберье», что распространяется сначала вниз на ноги, потом на руки. Беспричинный страх, беспокойство, плохой сон и аппетит.Объективное исследование органических изменений не выявило.
Таким образом, нами установлено, что большое диагностическое значение имеют жалобы больных, в частности, на болевые и сходные с ними ощущения. Для типичных случаев соматических (неврологических) заболеваний сенестопатические расстройства нехарактерны. При наличии сенестопатии состояние не исчерпывалось органическими заболеваниями, всегда имели место также психические расстройства в виде соматогенного психоза, стертой депрессии или сенестопатически-ипохондрических проявлений.
На исследованном материале нам удалось установить следующие критерии дифференциации шизофрении с сенестопатиями и соматических (неврологических) заболеваний.
В возникновении сенестопатии известную роль играет наследственность: часто у больных с сенестопатиями родственники имеют психопатические черты характера или в прошлом перенесли психотические эпизоды. Можно отметить также, что в отдельных случаях сенестопатии у больных и их родственников совпадают по локализации.
В анамнезе больных с вяло протекающей и приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями нередко обнаруживаются болезненные состояния, сходные по проявлениям с имеющими место в настоящее время, но менее интенсивные и в свое время исчезнувшие спонтанно (вегетативная депрессия, депрессия со страхами, приступообразная деперсонализация, бредовые расстройства, рудиментарные депрессивно-параноидные состояния). Сами больные о подобных состояниях, как правило, не рассказывают, а иногда даже частично отрицают или искажают их при описании, поэтому необходимо уделять особое внимание изучению анамнеза.
Манифестации сенестопатии нередко предшествуют перенесенные экзогенные вредности, в том числе нетяжелые соматогении (грипп, простудные заболевания), выпивка, роды, что затрудняет диагностику.
Характерно несоответствие между интенсивностью ощущений и объективным состоянием больного. В одних случаях при как будто незначительных ощущениях, по сравнению с намного более интенсивными болями в случаях соматических болезней (сравнение, предлагаемое самими больными), пациенты бывают совершенно нетрудоспособными, в других, наоборот, больные с неожиданной легкостью рассказывают о своих «невероятно тяжелых» ощущениях.
Оценка самими больными возможной причины заболевания также имеет диагностическое значение. В типичных случаях (при отсутствии ипохондрического бреда) больные чувствуют, что наступили психические («на нервной почве») изменения, причем они лишь предъявляют жалобы, их ипохондрически не трактуя. Даже в острых состояниях «сенестопатической растерянности» с аффективной насыщенностью, когда больные переживают наплыв сенестопатий, испытывают депрессию и интенсивный страх, они не имеют определенной концепции болезни и лишь срочно ищут врача и ждут немедленной помощи.
Жалобы больных с сенестопатиями часто сходны с жалобами соматических (неврологических) больных, но полного их соответствия никогда не наблюдается. Болезни, имеющие сложную симптоматику, вызывают наибольшие дифференциально-диагностические трудности. Это различные формы коллагенозов, эндокринная патология, латентно протекающий энцефалит, так называемые органо-неврозы и др.
Прослеживая соматическое (неврологическое) состояние больных довольно длительное время, нередко удается обнаружить в отдельных биохимических анализах небольшие отклонения от нормы или верхние границы нормы, а также функциональные соматические расстройства (главным образом вегетативную патологию), чего, однако, недостаточно для возникновения определенного соматического заболевания и объяснения происхождения патологических ощущений.
У больных с приступообразно-прогредиентным течением шизофрении в ремиссиях после перенесенного приступа остается «сенестопатическая готовность» – опасения, что ощущения могут повторяться, причем они действительно нередко возникают в виде новой фазы или после нетяжелых соматогений или психогений.
Со временем у больных наступает своеобразная психопатизация личности (истеризация с одновременной готовностью к дисфорическим реакциям, эксплозивности, нарастает «ригидность»). Больные становятся эгоцентричными, ироничными, у них появляется стремление задеть собеседника (родственников, лечащего врача, обслуживающий персонал), что сопровождается назойливостью, «навязчивостью» и нежеланием менять лечащего врача.
В последующем (очень медленно) выявляются достоверные изменения личности по шизофреническому типу, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике.
У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией наблюдаются состояния, напоминающие диэнцефальные кризы, что выражается во внезапно возникающих и столь же быстро проходящих расстройствах, которые имеют тенденцию к повторению.
Сначала приступы с трудом поддаются дифференциации, но при прослеживании их в динамике удается установить отличительные признаки. Приступы преимущественно или целиком проявляются в психической сфере – на первый план выступают сенестопатии, сопровождающиеся депрессией, тревогой, страхом (близким или идентичным страху сойти с ума). В кульминации приступа у психических больных наступает «сенестопатическая растерянность», когда пациенты, несмотря на наличие интенсивных и ярких по проявлениям ощущений, не способны передать их словами.
Даже несильные разнообразные трудноописуемые и трудно-локализуемые, меняющиеся, «непонятные» и странные ощущения целиком привлекают внимание больных – во время приступа они не способны думать ни о чем другом, кроме своих ощущений. Состояние сопровождается наплывом мыслей, больной теряет способность сосредоточиваться.
Вегетативные расстройства во время приступов слабо выражены или могут полностью отсутствовать. В динамике приступы разнообразны, имеют различную интенсивность и продолжительность.
Приступы в рамках депрессивной фазы с трудом поддаются лечению, вместе с тем в отдельных случаях они бывают «неожиданно» лабильными и их можно купировать с помощью одной лишь психотерапии.
В динамике выявляется, что в случаях шизофрении процесс с самого начала имеет эндогенный механизм. Не установлено взаимосвязи первых приступов (начала болезни) или обострений с воздействием каких-либо достаточно сильных внешних неблагоприятных вредностей (черепно-мозговая травма, инфекционные или другие соматические заболевания).
С течением процесса болезнь вместо протекания пароксизмами принимает все более фазное течение, причем возможность наступления ремиссий сохраняется даже при наличии интенсивных сенестопатии на протяжении длительного периода (месяцы и даже годы).
Со временем соотношение психопатологических проявлений в приступе (фазе) изменяется: с каждым последующим приступом депрессия становится все более эндогенной и интенсивной и занимает все более доминирующее положение, в то время как сенестопатии отступают на второй план и по времени возникновения также являются вторичными. Соматическое лечение бывает малоэффективным или нерезультативным. Не улучшали состояния и операции, которым подвергались некоторые больные (тонзиллэктомия, аппендэктомия, удаление зубов). Лучший терапевтический эффект достигается назначением малых транквилизаторов, нейролептических средств и антидепрессантов в небольших дозах.
После лечения малыми транквилизаторами (седуксен) ощущения центрального происхождения могут довольно быстро на время пройти, а при соответствующем поддерживающем лечении полностью исчезнуть.
За длительный период болезни выясняется, что в соматическом (неврологическом) состоянии больных нет динамики, в то время как изменения личности по шизофреническому типу прогрессируют.