Иногда бывают чрезвычайно яркие сновидения, например, во сне видел, как над городом нависла большая башня. Утром, хотя и сознавал, что это был только сон, все-таки смотрел в небо, чтобы убедиться, что на самом деле башни нет и городу ничто не угрожает.
По-прежнему по утрам настроение хуже, чем в остальное время суток, иногда испытывает головокружение, временами повторяются неприятные ощущения в груди.
Отмечает, что за время болезни стал более замкнутым, раздражительным и вспыльчивым. Так, его беспокоят телефонные звонки, недоразумения и ссоры в трамваях. Отдельные детали обстановки вызывают внутреннее напряжение: например, в парикмахерской, когда он садится в кресло и на него надевают салфетку, то же самое иногда бывает в трамваях, в поезде, даже на концертах, когда закрываются двери.
Больной стал более фамильярным, бестактным в беседе с врачом. Сравнивает личные качества врачей, которые его раньше лечили, передает беседы с ними в диалогах, подражая тону и голосу, причем делает это без желания обидеть. Неуместности и бестактности своего поведения не чувствует. Несколько подозрительно относится к лечению медикаментозными средствами, более эффективной считает психотерапию, особенно аутосуггестию.
За последние годы у больного развился остеохондроз шейного отдела позвоночника, что подтверждено рентгенологически. Больной чувствует крепитацию в шее, иногда головокружение, боли в левой руке.
Наследственность больного не отягощена. В преморбиде следует отметить черты аутизма, замкнутости при внешней общительности, педантичности, психической ригидности (что проявляется в повторяющихся сновидениях, в отношениях с матерью). Некоторая эмоциональная холодность сочетается с высокой психической активностью. Несколько необычным нам представляется развод больного.
Данное наблюдение интересно в плане дифференциальной диагностики между шизофренией и органическим заболеванием ЦНС. Этот случай является типичным как в отношении проявления отдельных состояний (различных возможных «статусов»), так и в отношении динамики процесса в целом.
Диагностика в подобных случаях, как правило, затруднительна, и окончательный диагноз, видимо, может быть установлен только после довольно длительного периода наблюдения (в данном случае семь лет).
За это время был отвергнут первоначальный предположительный диагноз – органическое заболевание ЦНС неясной этиологии – и установлен окончательный диагноз – вялотекущая форма шизофрении, в пользу которого говорят следующие, доводы.
Несмотря на то что отдельные приступы вначале напоминают диэнцефальные кризы, при их более детальном изучении в динамике выявляется существенное отличие от таковых. Приступы преимущественно или почти целиком проявляются в психической сфере (сенестопатии, расстройства мышления, тревога и страх, близкий к страху сойти с ума), при этом вегетативные расстройства почти отсутствуют. Приступы проявляются разнообразно, имеют различную продолжительность.
Болезненный процесс в целом уже с самого начала имеет преимущественно эндогенный, а не экзогенный механизм: нельзя выявить взаимосвязь начала приступов или их обострений с какими-либо внешними неблагоприятными воздействиями (например, нет данных об инфекционных или других соматических заболеваниях, перенесенных непосредственно перед началом процесса или незадолго до него). При сравнении же нескольких приступов удается определить, что со временем выявляется и нарастает депрессия эндогенного характера.
С каждым новым обострением течение болезни вместо протекания пароксизмами становится все более фазным. Изменяется соотношение психопатологических расстройств в фазе: в каждой последующей фазе депрессия все более доминирует и все больше определяет состояние больного, в то время как сенестопатии, тревога и страх постепенно отступают на второй план. По времени сенестопатии появляются после депрессии, а не наоборот, как это было в начале болезни. Наряду с изменением интенсивности депрессии происходит изменение интенсивности сенестопатии, чувства тревоги и страха.
В данном случае эффективны психофармакологические препараты (антидепрессанты, малые транквилизаторы, нейролептические средства в небольших дозах) и психотерапия, в то время как общесоматическое лечение не дает положительных результатов.
Необходимо отметить, что в течение длительного протекания процесса органических соматических (неврологических) изменений не выявлено. Происходят негрубые изменения личности по шизофреническому типу. В первую очередь нарастает эмоциональная холодность, теряется чувство такта и другие тонкие эмоциональные свойства. Органического слабоумия не наступает: интеллектуальная трудоспособность сохраняется, отсутствует слабость суждений.
Соматическое и неврологическое состояния не имеют динамики, в то время как психические изменения по шизофреническому типу прогрессируют.
В преморбиде больной без какой-либо личностной патологии. Больному свойственны аккуратность, добросовестность, принципиальность и некоторая ригидность.
Процесс начался в 36-летнем возрасте с сенестопатических расстройств, интенсивность которых менялась, но на протяжении 15 лет до настоящего времени они постоянно беспокоят больного. В первые 8 лет заболевания (с 36 до 44 лет) можно говорить о сенестопатиях как моносимптоме: в эти годы сенестопатии, видимо, были единственным проявлением психической болезни.
Процесс обострился в 44-летнем возрасте – сенестопатии становятся более интенсивными, расширяется (хотя и незначительно) их локализация, а, главное, в клинической картине появляются новые психопатологические явления (страхи).
Несмотря на то что начало сенестопатий совпало с заболеванием гриппом, можно провести дифференциальный диагноз между шизофренией, органическим заболеванием ЦНС и симптоматическим психозом. В данном случае при диагностике следует учитывать отсутствие динамики болезни по органическому типу, каких-либо реакций экзогенного характера, соматических и неврологических органических изменений при одновременном постоянном присутствии сенестопатий, которые прослеживаются в динамике.
В пользу диагноза непрерывно текущей шизофрении (с вялым течением и обострением в пресенильном периоде) говорят изменения личности по шизофреническому типу (нарастание эмоциональной холодности, монотонности, однообразности), хотя и нерезкие, но прогрессирующие.
Следует обратить внимание на отсутствие параллелизма между соматическими и психическими расстройствами, наличие эпизодов немотивированных страхов смерти. Приступы скорее психического, чем органического (диэнцефального) происхождения. Эти особенности могут быть существенными при ранней диагностике психического заболевания.
В период, когда сенестопатии являются моносимптомом (на начальном этапе развития процесса), имеет место диспропорция в симптоматике – наличие расстройств восприятия без какой-либо на то соматической причины. Чрезвычайная стойкость болезненных ощущений – на протяжении 8 лет до обострения (соматическое лечение или внешние условия не оказывали никакого влияния) – также свидетельствует в пользу шизофрении.
Важно отметить, что сенестопатии как моносимптом могут протекать относительно благоприятно: ощущения, которые почти на протяжении года не удалось ликвидировать с помощью активной психофармакотерапии, ослабевали спонтанно после прекращения активного лечения.
Добавим, что подобная динамика ни в коем случае не противоречит диагнозу шизофрении – возможность благоприятного течения шизофрении в инволюционном и старческом возрасте является общепризнанной [76, 155, 158].
Остановимся на некоторых существенных проявлениях сенестопатий в рамках данной формы болезни.
Сенестопатии, как правило, являются составной частью синдрома при обострениях, напоминающих по клинической картине диэнцефальные кризы. Практика показывает, что в ряде случаев в основе страдания больных на протяжении длительного времени усматривают органические (неврологические) причины, но со временем накапливаются данные, позволяющие пересмотреть ошибочную точку зрения.
Приступы у таких больных, как правило, сложные, многообразные, течение их неодинаковое. Они не могут быть сведены к простым вегетативным пароксизмам, в клинической картине всегда значительное место занимают психические расстройства, которые с развитием процесса нарастают и с каждым последующим приступом углубляются: выявляются аффективные расстройства (депрессия с оттенком тревоги), страх (отличающийся как от типичного страха умереть, так и от типичного страха сойти с ума), эпизодические расстройства восприятия другого рода (возможны галлюцинации и псевдогаллюцинации), а также кратковременные и рудиментарные бредовые идеи и др.
У всех больных данной группы, как правило, к сенестопатиям присоединяются аффективные колебания, чаще в сторону депрессии. Депрессия сначала имеет налет «реактивности», потом все более «эндогенизируется» и приближается к заторможенной меланхолии, причем с углублением депрессии сенестопатии могут редуцироваться. Этот клинический факт, характерный для эндогенных психических заболеваний, имеет место и в данном случае.
В рамках вяло протекающей шизофрении сенестопатии могут проявляться как моносимптом, однако со временем симптоматика расширяется и сенестопатоз скорее всего является лишь этапом болезненного процесса. Обращает на себя внимание то, что даже в случаях сенестопатии как моносимптома возможна обратная динамика процесса.
С течением болезни изменения личности по шизофреническому типу приобретают некоторые особенности. Кроме эмоциональных изменений и аутизации у больных нередко наблюдаются медлительность, тугоподвижность (больше психически, чем физически), чрезмерная аккуратность, педантичность, «прилипчивость». Они недостаточно критично относятся к своему состоянию.
Следует отметить, что когда сенестопатии сочетаются с навязчивостями (что характерно для вяло протекающей шизофрении), возникают своеобразные состояния, при которых они так тесно переплетаются, что иногда больной даже не может определить, что его больше беспокоит: ощущения или навязчивости; опасается, что ощущения могут появиться снова, старается себя ограничить и ведет себя так же, как больные с навязчивостями.
Заболевание параноидной шизофренией в типичных случаях начинается исподволь. Инициальный этап заболевания характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, сверхценной ипохондрией, нестойкими, эпизодическими или более систематизированными бредовыми идеями (отношения, ревности и др.). Иногда возникают кратковременные эпизоды тревоги, беспокойства. Уже в начальном периоде наступают изменения личности по шизофреническому типу.
В дальнейшем болезнь протекает с преобладанием в клинической картине галлюцинаторно-параноидных явлений (синдрома Кандинского–Клерамбо), причем в одних случаях ведущее место занимает галлюциноз, в других – бредовые расстройства [84].
Подобная динамика болезни наблюдается и у исследованных нами больных параноидной шизофренией с сенестопатиями.
Основную группу наблюдений (1-я подгруппа) составляют 12 (из 18) больных, для которых характерно следующее развитие процесса.
Болезнь начинается с бредовых расстройств (бред преследования, отравления, но не ипохондрический). Сенестопатии всегда наступают на более отдаленных этапах болезни, с самого начала имеют бредовую трактовку и входят составной частью в общий синдром. Никогда не проявляются в виде моносимптома. Сенестопатии не связаны с такими невротическими явлениями, как навязчивости, что было отмечено как характерный признак при анализе вяло протекающей шизофрении с сенестопатиями.
У больных данной группы сенестопатии протекают как бы на более идеаторном уровне и по клинической картине приближаются к производным расстройств мышления, таким, как бред ревности, преследования, отравления, воздействия и др., а не к тягостным, острым, чувственным, «актуальным» расстройствам восприятия.
Больные в этом случае к сенестопатиям относятся иначе, чем к расстройствам восприятия, иногда их вообще не расценивают как заболевание и не идут к врачу, а при наличии «криминальной тематики» бреда активно обращаются в милицию, прокуратуру, общественные организации.
По-прежнему по утрам настроение хуже, чем в остальное время суток, иногда испытывает головокружение, временами повторяются неприятные ощущения в груди.
Отмечает, что за время болезни стал более замкнутым, раздражительным и вспыльчивым. Так, его беспокоят телефонные звонки, недоразумения и ссоры в трамваях. Отдельные детали обстановки вызывают внутреннее напряжение: например, в парикмахерской, когда он садится в кресло и на него надевают салфетку, то же самое иногда бывает в трамваях, в поезде, даже на концертах, когда закрываются двери.
Больной стал более фамильярным, бестактным в беседе с врачом. Сравнивает личные качества врачей, которые его раньше лечили, передает беседы с ними в диалогах, подражая тону и голосу, причем делает это без желания обидеть. Неуместности и бестактности своего поведения не чувствует. Несколько подозрительно относится к лечению медикаментозными средствами, более эффективной считает психотерапию, особенно аутосуггестию.
За последние годы у больного развился остеохондроз шейного отдела позвоночника, что подтверждено рентгенологически. Больной чувствует крепитацию в шее, иногда головокружение, боли в левой руке.
Наследственность больного не отягощена. В преморбиде следует отметить черты аутизма, замкнутости при внешней общительности, педантичности, психической ригидности (что проявляется в повторяющихся сновидениях, в отношениях с матерью). Некоторая эмоциональная холодность сочетается с высокой психической активностью. Несколько необычным нам представляется развод больного.
Данное наблюдение интересно в плане дифференциальной диагностики между шизофренией и органическим заболеванием ЦНС. Этот случай является типичным как в отношении проявления отдельных состояний (различных возможных «статусов»), так и в отношении динамики процесса в целом.
Диагностика в подобных случаях, как правило, затруднительна, и окончательный диагноз, видимо, может быть установлен только после довольно длительного периода наблюдения (в данном случае семь лет).
За это время был отвергнут первоначальный предположительный диагноз – органическое заболевание ЦНС неясной этиологии – и установлен окончательный диагноз – вялотекущая форма шизофрении, в пользу которого говорят следующие, доводы.
Несмотря на то что отдельные приступы вначале напоминают диэнцефальные кризы, при их более детальном изучении в динамике выявляется существенное отличие от таковых. Приступы преимущественно или почти целиком проявляются в психической сфере (сенестопатии, расстройства мышления, тревога и страх, близкий к страху сойти с ума), при этом вегетативные расстройства почти отсутствуют. Приступы проявляются разнообразно, имеют различную продолжительность.
Болезненный процесс в целом уже с самого начала имеет преимущественно эндогенный, а не экзогенный механизм: нельзя выявить взаимосвязь начала приступов или их обострений с какими-либо внешними неблагоприятными воздействиями (например, нет данных об инфекционных или других соматических заболеваниях, перенесенных непосредственно перед началом процесса или незадолго до него). При сравнении же нескольких приступов удается определить, что со временем выявляется и нарастает депрессия эндогенного характера.
С каждым новым обострением течение болезни вместо протекания пароксизмами становится все более фазным. Изменяется соотношение психопатологических расстройств в фазе: в каждой последующей фазе депрессия все более доминирует и все больше определяет состояние больного, в то время как сенестопатии, тревога и страх постепенно отступают на второй план. По времени сенестопатии появляются после депрессии, а не наоборот, как это было в начале болезни. Наряду с изменением интенсивности депрессии происходит изменение интенсивности сенестопатии, чувства тревоги и страха.
В данном случае эффективны психофармакологические препараты (антидепрессанты, малые транквилизаторы, нейролептические средства в небольших дозах) и психотерапия, в то время как общесоматическое лечение не дает положительных результатов.
Необходимо отметить, что в течение длительного протекания процесса органических соматических (неврологических) изменений не выявлено. Происходят негрубые изменения личности по шизофреническому типу. В первую очередь нарастает эмоциональная холодность, теряется чувство такта и другие тонкие эмоциональные свойства. Органического слабоумия не наступает: интеллектуальная трудоспособность сохраняется, отсутствует слабость суждений.
Соматическое и неврологическое состояния не имеют динамики, в то время как психические изменения по шизофреническому типу прогрессируют.
Наблюдение 3. Больной С, 1923 г. рождения (история болезни №2367/69).Наследственность больного отягощена – можно указать на немотивированные страхи у сестры больного.
Анамнез. Младшая сестра однажды амбулаторно лечилась у психотерапевта по поводу немотивированных страхов. Остальные члены семьи здоровы.
В детстве рос и развивался нормально. Был довольно общителен с детьми, в школе учился хорошо. Окончил 8 классов, потом ремесленное училище и с 1944 по 1947 г. служил в армии. После демобилизации работал на разных предприятиях рабочим. Трудился хорошо, был аккуратным, исполнительным. Пользовался авторитетом в коллективе, и его обычно избирали в различные общественные органы. Со всеми поручениями справлялся хорошо. В свободное время ходил в кино, читал книги, занимался спортом. Семейная жизнь сложилась удачно.
Был физически крепким, ничем не болел. До начала заболевания колебаний настроения не было.
Впервые заболел в 1959 г. (36 лет). Переболел гриппом с высокой температурой, и тогда впервые появились боли и неприятные ощущения в грудной клетке. По этому поводу через неделю был стационирован в терапевтическое отделение. Ощущения локализовались между ребрами, под ребрами, в очень ограниченном участке внутри грудной клетки. По характеру они были необычными, трудно описуемыми: как будто что-то щиплет, дергает, потом отпускает, ноет. Иногда ощущения с левой стороны грудной клетки переходили в правую и на спину. Появлялся и временами усиливался шум в левом ухе, который со временем исчезал.
В больнице пациенту было сказано, что неприятные ощущения – это остаточные явления после перенесенного гриппа и должны скоро пройти, хотя больной от них не избавился за все последующие годы. Сначала больной не обращал на них внимания, они мало беспокоили его и никак не ограничивали режима, а также не влияли на трудоспособность (они были, если о них вспомнить).
Состояние обострилось в 1967 г. (44 года), когда ощущения без каких-либо заметных внешних причин усилились, начали беспокоить больного и он стал часто обращаться к врачам. В 1967–1968 гг. (44 и 45 лет) работоспособность снизилась, часто получал освобождения от работы. Боли и ощущения начали приступообразно усиливаться. К прежним ощущениям прибавились чувство «качания в межреберье» и «удары» в сердце. Бывали и «выкручивающие боли» в предплечьях, как «удары током». Состояния сопровождались страхом умереть от остановки сердца. Больной часто вызывал скорую помощь, но никакой патологии выявлено не было. Врача говорили, что неприятные ощущения возникают «на нервной почве».
Лечился амбулаторно, потом обследовался в соматических отделениях Рижской 3-й объединенной больницы, но никакой органической патологии не было обнаружено. Общеукрепляющие средства давали лишь незначительное улучшение, более эффективно было применение элениума. Сердечные средства не только не помогали, но даже ухудшали состояние.
В декабре 1968 г. (45 лет) больной был направлен к психиатру и стационирован.
Психическое состояние во время первого поступления (10. 12. 1968–24.01. 1969). Контакт с больным хороший. Больной однообразно, монотонно рассказывает о себе, о своей болезни и неприятных событиях в жизни. Рассказ очень подробный, со многими второстепенными деталями. Жалуется на неприятные болевые ощущения в одной точке грудной клетки, во 2–3-м межреберье слева. Боли распространяются, «доходят» до сердца, тогда появляется ощущение, что оно должно остановиться, хотя ритм сердечной деятельности не изменяется. Иногда кажется, что «сердце перекатывается». Беспокоят также боли в предплечьях («как бы удары током»). Приступы не сопровождаются изменением восприятия окружающего, покраснением или побледнением больного, повышенным мочеиспусканием. Свежий воздух и движения помогают приостановить возникающие ощущения. По оценке больного, ощущения стали постоянными на протяжении последних 10 лет, причем за это время они почти не изменились, лишь усилилась их интенсивность. Они очень однообразны, постоянны, незначительно зависят от окружающих условий. Иногда (но не всегда) ощущения провоцируются волнением, даже небольшими дозами алкоголя, сладкой или соленой пищей. Настроение ровное, хорошее, ухудшается при усилении неприятных ощущений, а при их ослаблении снова повышается.
За годы болезни произошли некоторые изменения в характере: стал более спокойным, стал щадить себя, сознательно избегать ссор, конфликтов, любых волнений. Растерял прежних друзей, стал более одиноким («из-за болезни»).
Свои ощущения считает проявлением нервной болезни, о них старается не думать, медицинскую литературу не читает, но при ухудшении состояния мысли о болезни возникают.
Соматически и неврологически никакой патологии не было выявлено.
Анализы в пределах нормы.
Назначены: элениум (10 мг 4 раза в сутки), трифтазин (5 мг 4 раза в сутки), тизерцин (12,5 мг на ночь), ромпаркин (2 мг 4 раза в сутки).
В отделении состояние постепенно улучшилось, и больной почти перестал испытывать какие-либо неприятные ощущения. Чувствовал себя лучше, если ничем себя не нагружал, в трудотерапии не участвовал, а в течение длительного времени спокойно сидел в конце коридора или лежал в постели.
После выписки на протяжении недели почти ничем не занимался, щадил себя. В это время чувствовал себя довольно хорошо. Принимал поддерживающее лечение. Проработал всего два дня и заболел гриппом с высокой температурой (до 39,2°), затем температура нормализовалась, а неприятные ощущения возобновились. Состояние постепенно ухудшалось, и больной снова был стационирован.
Психическое состояние во время второго поступления (46 лет) почти такое же, как при первом. Остаются прежними жалобы на боли и неприятные ощущения, которые беспокоят постоянно, а иногда обостряются в виде приступов. За последние 10 лет болезни усилились утомляемость, слабость, нарастает снижение памяти.
Настроение меняется соответственно изменению интенсивности ощущений: при их снижении улучшается или становится хорошим, а при ухудшении общего самочувствия и усилении ощущений также понижается. Первыми всегда меняются ощущения.
Соматическое и неврологическое обследования патологии не выявили. Рентгенологически никаких костных изменений в ребрах в левой стороне грудной клетки не обнаружено. Анализы в пределах нормы.
Лечение: элениум (до 20 мг 3 раза в сутки). Трижды, через день, в месте болевых ощущений были проведены новокаиновые блокады (10 мл 0,5%-ного раствора новокаина), после чего ощущения временно проходили, но потом снова возобновлялись с прежней силой. В спокойной обстановке, без физической нагрузки ощущения у больного исчезали.
Больной был выписан, назначено поддерживающее лечение трифтазином (2,5 мг 3 раза в сутки).
Через несколько дней после второй выписки снова почувствовал себя плохо. Амбулаторно лечился в отделении, где были повторены новокаиновые блокады, в результате состояние улучшилось, но лишь на несколько дней – в эти дни ощущения исчезали или уменьшались. Постепенно улучшение после блокад стало наступать на все более короткий срок.
Поскольку состояние больного в целом постепенно ухудшалось, он сам пришел в отделение. Психическое состояние во время третьего поступления (46 лет) по сравнению с предыдущими было без значительных изменений. Больной по-прежнему монотонен, однообразен. Доступен, долго и подробно рассказывает о своих постоянных болях и ощущениях. Считает, что ощущения не связаны с внешними причинами, они могут внезапно появляться и так же внезапно исчезать. Например, ощущения могут проходить при входе в кабинет врача или усиливаться при самой незначительной физической нагрузке. В отделении ничем не занимается. Как правило, ощущения усиливаются после физической нагрузки (натер пол полотером).
Соматически и неврологически никакой патологии не было выявлено. Анализы в пределах нормы.
Лечение: трифтазин (2,5 мг 3 раза в сутки), аминазин (12,5 мг 3 раза в сутки), элениум (10 мг 3 раза в сутки). После проведенного курса лечения в стационаре состояние больного постепенно улучшилось. Поскольку больной не мог выполнять никакой физической работы, была оформлена 2-я группа инвалидности.
Катамнез (51 год). О своем состоянии больной рассказывает подробно, со многими деталями. Монотонен, однообразен. Не проявляет живой эмоциональной реакции, о каких бы волнующих событиях ни говорил.
Хотя после выписки больной перестал принимать лекарства, состояние «го постепенно улучшилось. Считает, что это результат психотерапии – в течение года посещал кружок «доброго слова», все рекомендации лекторов старается выполнять.
Неприятные ощущения остаются почти постоянными, но менее интенсивными и больной научился не обращать на них внимания. Выработал для себя определенный щадящий режим: «сознательно» не нервничает («все равно ничем не поможешь» – например, когда у него в магазине украли портфель), на работе тоже не волнуется и не спешит, а при наступлении утомления делает перерыв и отдыхает. Соблюдает определенный режим дня и отдыха. Домой несколько километров ходит пешком. Заметил, что в рабочие дни с заранее известным распорядком дня чувствует себя лучше, чем в выходные дни, когда может свободно распоряжаться временем.
Через год был переведен со 2-й на 3-ю группу инвалидности, а еще через год инвалидность была снята. Постепенно выполняет все большие физические и психические нагрузки, снова стал работать слесарем, является профоргом и членом группы народного контроля. На протяжении 1973 г. посещал вечерние курсы ФЗО и повысил квалификацию. Курсы окончил с отличием.
Тем не менее чувствительность к внешним неприятным раздражителям, особенно к «внезапным моментам», остается повышенной: ощущения усиливаются и становятся мешающими после неприятностей, после приема даже незначительных доз алкоголя (стакан пива), после повышенных физических нагрузок. Себя считает психически здоровым, некоторыми ограничениями не тяготится. Считает все расстройства результатом перенесенного гриппа и думает, что ему вообще не надо было принимать лекарств.
Нарастают изменения в характере: стал сдержаннее, более спокойно реагирует на происходящие события, друзей почти не имеет и этим не тяготится. Врачей не посещает и не лечится. Соматическое состояние без динамики.
В преморбиде больной без какой-либо личностной патологии. Больному свойственны аккуратность, добросовестность, принципиальность и некоторая ригидность.
Процесс начался в 36-летнем возрасте с сенестопатических расстройств, интенсивность которых менялась, но на протяжении 15 лет до настоящего времени они постоянно беспокоят больного. В первые 8 лет заболевания (с 36 до 44 лет) можно говорить о сенестопатиях как моносимптоме: в эти годы сенестопатии, видимо, были единственным проявлением психической болезни.
Процесс обострился в 44-летнем возрасте – сенестопатии становятся более интенсивными, расширяется (хотя и незначительно) их локализация, а, главное, в клинической картине появляются новые психопатологические явления (страхи).
Несмотря на то что начало сенестопатий совпало с заболеванием гриппом, можно провести дифференциальный диагноз между шизофренией, органическим заболеванием ЦНС и симптоматическим психозом. В данном случае при диагностике следует учитывать отсутствие динамики болезни по органическому типу, каких-либо реакций экзогенного характера, соматических и неврологических органических изменений при одновременном постоянном присутствии сенестопатий, которые прослеживаются в динамике.
В пользу диагноза непрерывно текущей шизофрении (с вялым течением и обострением в пресенильном периоде) говорят изменения личности по шизофреническому типу (нарастание эмоциональной холодности, монотонности, однообразности), хотя и нерезкие, но прогрессирующие.
Следует обратить внимание на отсутствие параллелизма между соматическими и психическими расстройствами, наличие эпизодов немотивированных страхов смерти. Приступы скорее психического, чем органического (диэнцефального) происхождения. Эти особенности могут быть существенными при ранней диагностике психического заболевания.
В период, когда сенестопатии являются моносимптомом (на начальном этапе развития процесса), имеет место диспропорция в симптоматике – наличие расстройств восприятия без какой-либо на то соматической причины. Чрезвычайная стойкость болезненных ощущений – на протяжении 8 лет до обострения (соматическое лечение или внешние условия не оказывали никакого влияния) – также свидетельствует в пользу шизофрении.
Важно отметить, что сенестопатии как моносимптом могут протекать относительно благоприятно: ощущения, которые почти на протяжении года не удалось ликвидировать с помощью активной психофармакотерапии, ослабевали спонтанно после прекращения активного лечения.
Добавим, что подобная динамика ни в коем случае не противоречит диагнозу шизофрении – возможность благоприятного течения шизофрении в инволюционном и старческом возрасте является общепризнанной [76, 155, 158].
Остановимся на некоторых существенных проявлениях сенестопатий в рамках данной формы болезни.
Сенестопатии, как правило, являются составной частью синдрома при обострениях, напоминающих по клинической картине диэнцефальные кризы. Практика показывает, что в ряде случаев в основе страдания больных на протяжении длительного времени усматривают органические (неврологические) причины, но со временем накапливаются данные, позволяющие пересмотреть ошибочную точку зрения.
Приступы у таких больных, как правило, сложные, многообразные, течение их неодинаковое. Они не могут быть сведены к простым вегетативным пароксизмам, в клинической картине всегда значительное место занимают психические расстройства, которые с развитием процесса нарастают и с каждым последующим приступом углубляются: выявляются аффективные расстройства (депрессия с оттенком тревоги), страх (отличающийся как от типичного страха умереть, так и от типичного страха сойти с ума), эпизодические расстройства восприятия другого рода (возможны галлюцинации и псевдогаллюцинации), а также кратковременные и рудиментарные бредовые идеи и др.
Больной Г. (24 года) в 18-летнем возрасте внезапно почувствовал слабость и головокружение. В страхе выбежал на улицу, но вскоре все прошло. Со временем подобные приступы стали частыми, слабость и головокружение стали возникать даже в постели. Настроение было пониженным, сон и аппетит расстроились, время тянулось медленно.В динамике болезнь принимает все более эндогенный характер, вместо протекания пароксизмами течение становится фазным и более тяжелым, причем «психическая симптоматика», в отличие от предполагаемой вначале органической (неврологической), начинает играть все большую роль.
В 19-летнем возрасте присоединились новые пароксизмы – возникло чувство напряжения, казалось, что-то должно случиться, больной испытывал беспричинный страх. Настроение оставалось пониженным. По ночам, даже во сне, преследовало чувство страха, снились кошмары (причем только в положении лежа на спине), после которых просыпался в холодном поту. Появлялись кратковременные ощущения, что левый кулак увеличивается в размерах: когда смотрел на руку, такое ощущение проходило. Иногда «волна подкатывалась к горлу», в голове «мутило», появлялся звон в ушах. Иногда неприятные ощущения внезапно исчезали, наступало чувство «ясности», полной пустоты и отсутствия мыслей, в других же случаях, наоборот, наплыв мыслей – мысли собственно «ни о чем», но «прогнать» их невозможно. Иногда происходит мысленный диалог, прервать который также невозможно. Бывает чувство легкости, невесомости тела, чувство полета, поднимания вверх или «падения в глубокую шахту».
У всех больных данной группы, как правило, к сенестопатиям присоединяются аффективные колебания, чаще в сторону депрессии. Депрессия сначала имеет налет «реактивности», потом все более «эндогенизируется» и приближается к заторможенной меланхолии, причем с углублением депрессии сенестопатии могут редуцироваться. Этот клинический факт, характерный для эндогенных психических заболеваний, имеет место и в данном случае.
В рамках вяло протекающей шизофрении сенестопатии могут проявляться как моносимптом, однако со временем симптоматика расширяется и сенестопатоз скорее всего является лишь этапом болезненного процесса. Обращает на себя внимание то, что даже в случаях сенестопатии как моносимптома возможна обратная динамика процесса.
С течением болезни изменения личности по шизофреническому типу приобретают некоторые особенности. Кроме эмоциональных изменений и аутизации у больных нередко наблюдаются медлительность, тугоподвижность (больше психически, чем физически), чрезмерная аккуратность, педантичность, «прилипчивость». Они недостаточно критично относятся к своему состоянию.
Больной Г. при входе в кабинет врача всегда говорил: «Я всего на несколько минут», но рассказывал в течение нескольких часов, не давая себя перебить, и обижался, если его внимательно не выслушивали.У больных данной группы, так же как у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, во время ослабления симптоматики наступают «сенестопатическая» и «ипохондрическая готовность», стремление себя щадить.
Следует отметить, что когда сенестопатии сочетаются с навязчивостями (что характерно для вяло протекающей шизофрении), возникают своеобразные состояния, при которых они так тесно переплетаются, что иногда больной даже не может определить, что его больше беспокоит: ощущения или навязчивости; опасается, что ощущения могут появиться снова, старается себя ограничить и ведет себя так же, как больные с навязчивостями.
Больного М. заботят только неприятные ощущения, никаких других интересов он не проявляет. Жалуется на неприятные ощущения в затылочной области и боится умереть от инсульта. Испытывает страх, тревогу, боится оставаться дома один. Понимает, что ощущения эти «на нервной почве», инсульт ему не грозит, но не может себя перебороть.
Сенестопатии при параноидной форме шизофрении
Заболевание параноидной шизофренией в типичных случаях начинается исподволь. Инициальный этап заболевания характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, сверхценной ипохондрией, нестойкими, эпизодическими или более систематизированными бредовыми идеями (отношения, ревности и др.). Иногда возникают кратковременные эпизоды тревоги, беспокойства. Уже в начальном периоде наступают изменения личности по шизофреническому типу.
В дальнейшем болезнь протекает с преобладанием в клинической картине галлюцинаторно-параноидных явлений (синдрома Кандинского–Клерамбо), причем в одних случаях ведущее место занимает галлюциноз, в других – бредовые расстройства [84].
Подобная динамика болезни наблюдается и у исследованных нами больных параноидной шизофренией с сенестопатиями.
Основную группу наблюдений (1-я подгруппа) составляют 12 (из 18) больных, для которых характерно следующее развитие процесса.
Болезнь начинается с бредовых расстройств (бред преследования, отравления, но не ипохондрический). Сенестопатии всегда наступают на более отдаленных этапах болезни, с самого начала имеют бредовую трактовку и входят составной частью в общий синдром. Никогда не проявляются в виде моносимптома. Сенестопатии не связаны с такими невротическими явлениями, как навязчивости, что было отмечено как характерный признак при анализе вяло протекающей шизофрении с сенестопатиями.
У больных данной группы сенестопатии протекают как бы на более идеаторном уровне и по клинической картине приближаются к производным расстройств мышления, таким, как бред ревности, преследования, отравления, воздействия и др., а не к тягостным, острым, чувственным, «актуальным» расстройствам восприятия.
Больные в этом случае к сенестопатиям относятся иначе, чем к расстройствам восприятия, иногда их вообще не расценивают как заболевание и не идут к врачу, а при наличии «криминальной тематики» бреда активно обращаются в милицию, прокуратуру, общественные организации.