Страница:
Защитная функция селезенки включает фильтрацию крови, фагоцитоз и образование антител. Она является естественной сорбционной системой организма, что приводит к уменьшению содержания патогенных циркулирующих иммунных комплексов и среднемолекулярных токсикантов в крови.
Детоксикационная роль печени заключается в биотрансформации среднемолекулярных ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с гидрофобными свойствами путем включения их в окислительные, восстановительные, гидролитические и другие реакции, катализируемые соответствующими ферментами.
Второй этап биотрансформации – конъюгация (образование парных эфиров) с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, глютатионом и другими аминокислотами, приводящая к увеличению полярности и водорастворимости токсикантов, облегчающих их выведение почками. При этом большое значение имеет антиперекисная защита клеток печени и иммунной системы, осуществляемая специальными ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза и пр.).
Детоксикационные возможности почек непосредственно связаны с их активным участием в поддержании химического гомеостаза организма путем биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с последующим их выведением с мочой. Например, с помощью канальцевых пептидаз постоянно происходит гидролитическое разложение низкомолекулярных белков, в том числе гормонов пептидной природы (вазопрессин, АКТГ, ангиотензин, гастрин и пр.), таким образом, в кровь возвращаются аминокислоты, используемые впоследствии в синтетических процессах. Особое значение имеет возможность выведения с мочой водорастворимых среднемолекулярных пептидов при развитии эндотоксикоза. С другой стороны, длительное увеличение их пула может способствовать повреждению канальцевого эпителия и развитию нефропатии.
Детоксикационная функция кожи определяется работой потовых желез, выделяющих за сутки до 1000 мл пота, содержащего мочевину, креатинин, соли тяжелых металлов, многие органические вещества, в том числе низкой и среднемолекулярной массы. Кроме того, с секретом сальных желез удаляются жирные кислоты – продукты кишечной ферментации и многие лекарственные вещества (салицилаты, антипирин и пр.).
Легкие выполняют свою детоксикационную функцию, выступая в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль за уровнем в крови биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, серотонин, норадреналин и пр.), которые при повышении их концентрации могут стать эндогенными токсикантами. Наличие в легких комплекса микросомальных оксидаз позволяет окислять многие гидрофобные вещества среднемолекулярной массы, что подтверждается определением в венозной крови большего их количества, чем в артериальной.
Желудочно-кишечный тракт выполняет широкие детоксикационные функции, обеспечивая регуляцию липидного обмена и выведение поступающих с желчью высокополярных соединений и различных конъюгатов, которые способны гидролизоваться под влиянием ферментов пищеварительного тракта и микрофлоры кишечника. Некоторые из них могут реабсорбироваться в кровь и снова поступать в печень для следующего круга конъюгации и выделения (энтерогепатическая циркуляция). Обеспечение детоксикационной функции кишечника значительно затруднено при пероральных отравлениях, когда в нем депонируются различные токсиканты, в том числе и эндогенные, которые по градиенту концентрации резорбируются и являются основным источником токсикоза.
Таким образом, нормальная деятельность общей системы естественной детоксикации (химический гомеостаз) поддерживает достаточно надежное очищение организма от экзо– и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление токсикантов на рецепторах токсичности с развитием клинической картины токсикоза. Эта опасность значительно повышается при наличии преморбидных нарушений со стороны основных органов естественной детоксикации (почек, печени, иммунной системы), а также у больных пожилого и старческого возраста. Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной поддержки или стимуляции работы всей системы естественной детоксикации для обеспечения коррекции химического состава внутренней среды организма.
В течение многих веков основным направлением в лечении отравлений было использование еще в начале новой эры антидотов (Авиценна, ок. 1000 г. н. э.), что в большинстве случаев не дало ожидаемых клинических результатов при дальнейшей экспертной оценке их практического применения. Еще в 60-х годах ХХ в. по мере накопления клинического опыта работы первых специализированных токсикологических отделений было прекращено использование антидотов-аналептиков при отравлениях снотворными и наркотическими средствами в связи с их низкой эффективностью и опасностью осложнений (Clemessen, 1961). Позже стало ясно, что вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях препятствует токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов и развитие гипоксии, что приводит к отсутствию или извращению ожидаемых результатов (Е.А. Лужников и др., 2001).
Вторым историческим направлением в лечении токсикозов было использование способов стимуляции естественной детоксикации организма в виде так называемых «галеновых» препаратов (Гален, ок. 200 г. н. э.), находившихся издревле в любой аптеке в качестве рвотных, слабительных и диуретических средств растительного происхождения, названных «алексифармикой».
В дальнейшем, по мере развития общей клинической токсикологии и реаниматологии, позволяющей эффективно поддерживать основные функции жизнедеятельности организма, в том числе и детоксикационную, появилась возможность значительной стимуляции последней. Она, по предложению академика Ю.М. Лопухина (1989), получила название «эфферентная терапия» и вскоре стала основным направлением в лечении отравлений.
К третьему направлению, целью которого было снижение концентрации токсикантов непосредственно в крови, относятся кровопускание (применяемое, по-видимому, уже в Древнем Египте) и разработанная позже операция частичного замещения крови больного кровью донора (О.С. Глозман, 1963). Эта идея нашла дальнейшее решение в виде моделирования различных аппаратов для экстракорпорального очищения крови. Первыми из них были «искусственная почка» (60-е годы ХХ в.) и аппарат для гемосорбции (70-е годы ХХ в.) (Schreiner, 1958; Ю.М. Лопухин и др., 1978).
Учитывая указанные выше традиционно сложившиеся направления в лечении острых токсикозов, Е.А. Лужниковым (1977) была предложена клиническая классификация современных методов детоксикации, широко используемая в настоящее время в медицинской науке и практике. Согласно этой классификации в первую отдельную группу (А) включены методы стимуляции естественных процессов детоксикации:
В третьей отдельной группе (С) собраны все фармакологические препараты для специфической (антидотной) терапии отравлений, которые, по указанной выше причине, занимают скромное место в арсенале детоксикационных средств и применяются в основном на догоспитальном этапе.
Методы активной детоксикации имеют характер этиологического лечения, поэтому наиболее эффективны в самой ранней фазе токсикогенной стадии отравлений (токсикокинетическая коррекция). При осложненной форме заболевания, по мере нарастания его тяжести, возрастает роль симптоматической терапии, обычно имеющей реанимационное содержание. Это позволяет сохранить определенный минимум функций жизненно важных органов для обеспечения возможности проведения детоксикационных мероприятий (токсикодинамическая коррекция). Чаще всего основные виды осложнений – известные патологические синдромы: токсический шок, острая дыхательная недостаточность, токсико-гипоксическая энцефалопатия, кардиомиопатия и эндотоксикоз (Е.А. Лужников и др., 2001).
При эндогенной интоксикации главное внимание уделяется лечению основного заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато– и нефропатии, панкреатит и пр.). Однако методы эфферентной детоксикационной терапии всегда занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий, особенно гемосорбция, диализ и гемофильтрация, плазмаферез, химиогемотерапия путем непрямого электрохимического окисления крови (гипохлорит натрия).
В клинической практике раннее применение эфферентной терапии способствует заметному уменьшению выраженности эндотоксикоза и предупреждению полиорганных поражений.
При острых отравлениях синдром эндотоксикоза отчетливо проявляется только в соматогенной фазе заболевания вследствие химических ожогов пищеварительного тракта, развития почечно-печеночной недостаточности и токсико-гипоксической энцефалопатии.
В токсикогенной фазе явления эндотоксикоза спонтанно купируются во время проведения эфферентной детоксикационной терапии, направленной на выведение из организма основных экзотоксикантов, вызвавших острое отравление.
4. Педиатрическая токсикология
Данные, приведенные ниже, основаны на изучении 10 536 обращений и 6802 клинически наблюдавшихся случаев отравления у детей в возрасте от 1 недели до 15 лет за период с 2002 по 2006 г. в отделении токсикологии детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (табл. 2).
75-88 % всех детских отравлений происходят с детьми в возрасте до 5 лет. Это объясняется большой любознательностью и активностью детей раннего возраста. Они познают мир не только с помощью зрения, слуха, обоняния и осязания, но и с помощью вкуса, поэтому большинство предметов тянут в рот, пытаются попробовать на вкус. Особенно опасен возраст от 1 до 3 лет.
Распределение наших наблюдений по возрасту совпадает с данными большинства европейских авторов. Анализ больных, госпитализированных в отделение токсикологии, позволил выявить следующее. Первый пик кривой приходится на возраст 1–3 года, количество поступивших пациентов имеет тенденцию к росту и составляет от 39,5 % в 2002 г. до 54,7 % – в 2006 г. Грудные дети (до 1 года) составляют 4,0 %. В дошкольном возрасте (4–7 лет) число отравлений уменьшается (10,5 %). Это можно объяснить тем, что дети становятся более осторожными из-за сформировавшегося чувства опасности, у ребят появляются различные интересы, также уже осознанно воспринимаются объяснения взрослых о том, что можно и нельзя. Второй пик наблюдается в возрасте 8-15 лет (37,4 %) с наибольшим количеством обращений старших школьников (13–15 лет). В этой группе больных встречается как случайный, так и преднамеренный характер приема веществ.
Большинство авторов подчеркивают более высокую частоту отравлений у мальчиков. Это объясняется более высокой активностью мальчиков раннего и дошкольного возраста, их большей любознательностью, двигательной активностью и склонностью к приключениям. В старшем возрасте, наоборот, превалируют девочки.
В наших наблюдениях соотношение между мальчиками и девочками составляет 1,40:1. Однако следует отметить, что в разных нозологических группах и возрастных периодах это соотношение может изменяться. Так, при отравлении психотропными препаратами среди детей в возрасте 1–3 года больше мальчиков (1,30:1), в то время как в старшей группе больше девочек (1:1,76). При отравлении алкоголем чаще госпитализируются мальчики старшего школьного возраста (2,71:1), но при этом наблюдается постепенный рост алкогольных отравлений у девочек.
По сезонному распределению отравлений наибольшая частота отмечается в теплые месяцы года. Однако наши исследования показали, что данная кривая имеет два пика: март-апрель-май и октябрь-ноябрь-декабрь.
Минимальное количество обращений приходится на летнее время, когда дети выезжают из дома.
Тем не менее, если сопоставить количество госпитализаций от вида отравлений, станет очевидным, что максимальное обращение с отравлением уксусной кислотой 70 % приходится именно на летние месяцы, а также начало осени (сентябрь, октябрь), что связано с консервированием овощей и грибов в домашних условиях.
Похожая картина наблюдается в группе ядов растительного и животного происхождения, которые носят сезонный характер с максимальным обращением в весенне-осеннее время года.
Преобладающее число пациентов поступают в пятницу-субботу-воскресенье-понедельник. Это, по-видимому, связано с тем, что родители и дети находятся дома и возможен более частый контакт с отравляющими веществами.
В основном детей с острыми отравлениями доставляют бригады «Скорой помощи» или самотеком из дома. За период с 2002 по 2006 г. их доля увеличилась с 67,4 % до 75,2 %. Помимо этого больные могут поступать из различных лечебных подразделений: стационаров – 4,3 %; поликлиник – 2,1 %; других отделений больницы – 4,37 %.
На долю отравлений, происходящих в школе, приходится в среднем 2,0 %, а в детских дошкольных учреждениях (детских садах) – до 1 %.
Особую группу составляют больные, доставленные с улицы (11,2 % – в 2002 г., 6,46 % – в 2006 г.), и иногородние пациенты (8,6 % и 7,39 % соответственно). Они часто поступают без сопровождения родственников и подлежат обязательной госпитализации. Кроме того, у иногородних детей, как правило, нет определенного места жительства и в дальнейшем их переводят в специализированные отделения для обследования и возможной реабилитации.
После проведенного лечения 94,3 % детей выписываются домой под наблюдение педиатра по месту жительства; 3,13 % переводятся в специализированные отделения больницы (хирургического и терапевтического профиля), а 2,45 % – в другие стационары.
Все отравления у детей, так же как и у взрослых, подразделяются на случайные и преднамеренные. Анализ историй болезни детей, поступивших в токсикологическое отделение, показал, что в основном прием токсикантов происходит случайно, а основные причины отравления – это:
Эпидемиология преднамеренных отравлений у детей имеет определенные закономерности. Среди этих пациентов можно выделить возрастную группу риска: подростки 14–15 лет (54,5 %). Количество девочек, совершивших суицидальную попытку, превышало количество мальчиков, особенно в возрастной группе 12–15 лет. Прослеживается своеобразная метеопатия суицидальных отравлений по временам года: весной и осенью поток увеличивается, зимой остается на среднем уровне, летом резко снижается.
Наибольшее количество отравлений в течение суток приходится на период с 20 до 24 ч с максимумом в 22 ч. По дням недели – минимальное число наблюдается в пятницу, максимальное – в субботу и воскресенье.
В большинстве случаев единственным способом суицидальных действий было самоотравление. Преобладали отравления лекарственными препаратами (98,3 %).
Наряду с отравлением у некоторых подростков имели место другие самоповреждения: в 30 % случаев суициденты наносили себе насечки острыми предметами на предплечье, которые не угрожали жизни и здоровью больных. 9 % больных совершили суицидальную попытку в состоянии легкого алкогольного опьянения.
Анализ историй болезни больных с суицидальными отравлениями показал, что чаще всего использовались препараты психотропной группы, в основном транквилизаторы и нейролептики. Это связано с их относительной доступностью и широким применением в амбулаторной практике. У детей и подростков выбор препарата был осознанным, так как имел место расчет на прямой и побочный эффект.
На втором месте следовали отравления смесью таблеток, включающей в себя препараты разных фармакологических групп. В этих случаях выбор последних был, как правило, случайным.
Непосредственные поводы суицидальных попыток у детей:
В настоящее время отсутствует единая закономерность в возрастных величинах всасывания лекарственных и других средств.
Для предсказания возрастных особенностей всасывания веществ в желудке надо учитывать несколько факторов:
1. У детей 1–3 лет рН желудка на высоте секреции соляной кислоты отличается от взрослых и у новорожденных составляет 5,8; у 3-7-месячных младенцев – около 5; в 8–9 мес. – 4,5; к 3 годам – 1,5–2,5.
2. У детей первых трех лет жизни слизистая желудка тонкая с обильным кровоснабжением.
3. Время эвакуации из желудка зависит от характера вскармливания малышей и существенно возрастает при увеличении количества жира и белка в пище. Так, при вскармливании грудным молоком опорожнение желудка происходит через 2 ч, при использовании коровьего молока период увеличивается до 3–4 ч.
4. Некоторые вещества (ацетилсалициловая кислота, железо и др.) могут образовывать в желудке конгломераты с белками слизи – безоары, из которых они постепенно освобождаются и могут длительно поддерживать интоксикацию.
Основное всасывание токсичных веществ происходит в тонком отделе кишечника. Там имеет место слабощелочная реакция, рН составляет 7,3–7,6, что практически не отличается от рН взрослых. Однако следует отметить, что чем меньше возраст ребенка, тем толще слой воды на поверхности слизистой оболочки кишечника. Он представляет барьер для жирорастворимых веществ и всасывание последних у детей до 1,5 года происходит медленнее.
Необходимо подчеркнуть, что у детей биоусвояемость веществ трудно предсказуема и может меняться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острых инфекциях, гипертермии. Мало изучено влияние микрофлоры кишечника на лекарственные средства. У детей младшего возраста недостаточно развиты ферментные системы активного всасывания некоторых препаратов; слабее функционируют ферменты, образующие в кишечнике полярные, хуже всасывающиеся метаболиты, зато лучше «работают» ферментные системы, гидролизирующие эфиры лекарств.
В связи с этим считается, что у детей младшего возраста предпочтительно внутримышечное введение лекарственных средств, а при нарушении гемодинамики и микроциркуляции необходимо медленное внутривенное введение, лучше капельное.
Частота дыхания зависит от возраста ребенка – чем он меньше, тем больше частота. В течение первого года жизни малыш находится как бы в состоянии физиологической одышки. В легких детей условия для газообмена лучше, чем у взрослых: диффузная поверхность легких у них больше относительно массы и поверхности тела. Объемная скорость движения крови по сосудам легких тоже больше. Широкая сеть капилляров легких ребенка обеспечивает относительно большую поверхность соприкосновения крови с альвеолярным воздухом. При ингаляционных отравлениях все это способствует быстрому поступлению токсиканта в кровь.
Поверхность кожи новорожденных содержит секрет, который вначале имеет рН 6,3–5,8, но в течение первого месяца жизни снижается и достигает 3,8.
Количество сальных и потовых желез у ребенка такое же, как и у взрослого. Однако в связи с тем, что поверхность кожи детей меньше, то их относительное количество на 1 см поверхности тела – больше. Этим объясняется повышенное потоотделение у детей раннего возраста.
Жировые клетки подкожно-жирового слоя мельче: чем меньше возраст, тем меньше жира они содержат. Отношение подкожно-жирового слоя к массе тела у детей больше, чем у взрослых.
К 7-летнему возрасту кожа ребенка приобретает то же строение кожных покровов, что и у взрослого человека.
Таким образом, у детей раннего возраста кожа боле рыхлая и водянистая со значительно выраженным жировым слоем. Его относительное количество у новорожденных в 5 раз превышает таковое у взрослого человека. Это соотношение выравнивается к 7, а иногда и к 10 годам. В жировой клетчатке выявлено преобладание ненасыщенных кислот, что увеличивает ее депонирующую возможность. Различные повреждения кожи (особенно опрелости у новорожденных, проявления атопического дерматита, ссадины, царапины, ожоги и пр.) способствуют проникновению токсичного вещества в кровяное русло.
Возрастные особенности имеют значение при оценке объема распределения. Известно, что у новорожденных общий объем жидкости в организме выше, чем у взрослых, и составляет 70 % от массы тела (у взрослых 60 %). Объем внеклеточной жидкости у новорожденных равен 40 % массы тела (0,4 л/кг). С возрастом количество жидкости в организме ребенка снижается и сравнивается с количеством у взрослого примерно к 16 годам. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что токсичное вещество имеет возможность распределяться в большем объеме жидкости и создавать более низкие концентрации в плазме крови.
Из плазмы крови вещества поступают в ткани. В связи с этим объектом первого значения являются органы с интенсивным кровоснабжением: легкие, почки, сердце, мозг, печень. Однако у детей первого года жизни мышечной ткани и жира существенно меньше, чем у взрослых. Поэтому перераспределение веществ в этом возрасте происходит хуже и они могут дольше задерживаться в вышеперечисленных органах.
Детоксикационная роль печени заключается в биотрансформации среднемолекулярных ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с гидрофобными свойствами путем включения их в окислительные, восстановительные, гидролитические и другие реакции, катализируемые соответствующими ферментами.
Второй этап биотрансформации – конъюгация (образование парных эфиров) с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, глютатионом и другими аминокислотами, приводящая к увеличению полярности и водорастворимости токсикантов, облегчающих их выведение почками. При этом большое значение имеет антиперекисная защита клеток печени и иммунной системы, осуществляемая специальными ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза и пр.).
Детоксикационные возможности почек непосредственно связаны с их активным участием в поддержании химического гомеостаза организма путем биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с последующим их выведением с мочой. Например, с помощью канальцевых пептидаз постоянно происходит гидролитическое разложение низкомолекулярных белков, в том числе гормонов пептидной природы (вазопрессин, АКТГ, ангиотензин, гастрин и пр.), таким образом, в кровь возвращаются аминокислоты, используемые впоследствии в синтетических процессах. Особое значение имеет возможность выведения с мочой водорастворимых среднемолекулярных пептидов при развитии эндотоксикоза. С другой стороны, длительное увеличение их пула может способствовать повреждению канальцевого эпителия и развитию нефропатии.
Детоксикационная функция кожи определяется работой потовых желез, выделяющих за сутки до 1000 мл пота, содержащего мочевину, креатинин, соли тяжелых металлов, многие органические вещества, в том числе низкой и среднемолекулярной массы. Кроме того, с секретом сальных желез удаляются жирные кислоты – продукты кишечной ферментации и многие лекарственные вещества (салицилаты, антипирин и пр.).
Легкие выполняют свою детоксикационную функцию, выступая в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль за уровнем в крови биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, серотонин, норадреналин и пр.), которые при повышении их концентрации могут стать эндогенными токсикантами. Наличие в легких комплекса микросомальных оксидаз позволяет окислять многие гидрофобные вещества среднемолекулярной массы, что подтверждается определением в венозной крови большего их количества, чем в артериальной.
Желудочно-кишечный тракт выполняет широкие детоксикационные функции, обеспечивая регуляцию липидного обмена и выведение поступающих с желчью высокополярных соединений и различных конъюгатов, которые способны гидролизоваться под влиянием ферментов пищеварительного тракта и микрофлоры кишечника. Некоторые из них могут реабсорбироваться в кровь и снова поступать в печень для следующего круга конъюгации и выделения (энтерогепатическая циркуляция). Обеспечение детоксикационной функции кишечника значительно затруднено при пероральных отравлениях, когда в нем депонируются различные токсиканты, в том числе и эндогенные, которые по градиенту концентрации резорбируются и являются основным источником токсикоза.
Таким образом, нормальная деятельность общей системы естественной детоксикации (химический гомеостаз) поддерживает достаточно надежное очищение организма от экзо– и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление токсикантов на рецепторах токсичности с развитием клинической картины токсикоза. Эта опасность значительно повышается при наличии преморбидных нарушений со стороны основных органов естественной детоксикации (почек, печени, иммунной системы), а также у больных пожилого и старческого возраста. Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной поддержки или стимуляции работы всей системы естественной детоксикации для обеспечения коррекции химического состава внутренней среды организма.
Медицинская практика
При общем ретроспективном взгляде на научную токсикологическую литературу и периодику обращает на себя внимание подавляющее преобладание исследований механизмов развития химической травмы организма над разработкой методов лечения и ликвидации ее последствий, особенно в практическом медицинском плане.В течение многих веков основным направлением в лечении отравлений было использование еще в начале новой эры антидотов (Авиценна, ок. 1000 г. н. э.), что в большинстве случаев не дало ожидаемых клинических результатов при дальнейшей экспертной оценке их практического применения. Еще в 60-х годах ХХ в. по мере накопления клинического опыта работы первых специализированных токсикологических отделений было прекращено использование антидотов-аналептиков при отравлениях снотворными и наркотическими средствами в связи с их низкой эффективностью и опасностью осложнений (Clemessen, 1961). Позже стало ясно, что вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях препятствует токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов и развитие гипоксии, что приводит к отсутствию или извращению ожидаемых результатов (Е.А. Лужников и др., 2001).
Вторым историческим направлением в лечении токсикозов было использование способов стимуляции естественной детоксикации организма в виде так называемых «галеновых» препаратов (Гален, ок. 200 г. н. э.), находившихся издревле в любой аптеке в качестве рвотных, слабительных и диуретических средств растительного происхождения, названных «алексифармикой».
В дальнейшем, по мере развития общей клинической токсикологии и реаниматологии, позволяющей эффективно поддерживать основные функции жизнедеятельности организма, в том числе и детоксикационную, появилась возможность значительной стимуляции последней. Она, по предложению академика Ю.М. Лопухина (1989), получила название «эфферентная терапия» и вскоре стала основным направлением в лечении отравлений.
К третьему направлению, целью которого было снижение концентрации токсикантов непосредственно в крови, относятся кровопускание (применяемое, по-видимому, уже в Древнем Египте) и разработанная позже операция частичного замещения крови больного кровью донора (О.С. Глозман, 1963). Эта идея нашла дальнейшее решение в виде моделирования различных аппаратов для экстракорпорального очищения крови. Первыми из них были «искусственная почка» (60-е годы ХХ в.) и аппарат для гемосорбции (70-е годы ХХ в.) (Schreiner, 1958; Ю.М. Лопухин и др., 1978).
Учитывая указанные выше традиционно сложившиеся направления в лечении острых токсикозов, Е.А. Лужниковым (1977) была предложена клиническая классификация современных методов детоксикации, широко используемая в настоящее время в медицинской науке и практике. Согласно этой классификации в первую отдельную группу (А) включены методы стимуляции естественных процессов детоксикации:
• выведения;Во второй отдельной группе (В) представлены все методы искусственной физико-химической детоксикации, названные так в связи с искусственно созданным экстракорпоральным (часто аппаратным) дополнительным каналом выведения токсикантов, призванным разгрузить естественную систему детоксикации и даже временно протезировать ее.
• биотрансформации;
• транспорта и связывания токсикантов.
В третьей отдельной группе (С) собраны все фармакологические препараты для специфической (антидотной) терапии отравлений, которые, по указанной выше причине, занимают скромное место в арсенале детоксикационных средств и применяются в основном на догоспитальном этапе.
Методы активной детоксикации имеют характер этиологического лечения, поэтому наиболее эффективны в самой ранней фазе токсикогенной стадии отравлений (токсикокинетическая коррекция). При осложненной форме заболевания, по мере нарастания его тяжести, возрастает роль симптоматической терапии, обычно имеющей реанимационное содержание. Это позволяет сохранить определенный минимум функций жизненно важных органов для обеспечения возможности проведения детоксикационных мероприятий (токсикодинамическая коррекция). Чаще всего основные виды осложнений – известные патологические синдромы: токсический шок, острая дыхательная недостаточность, токсико-гипоксическая энцефалопатия, кардиомиопатия и эндотоксикоз (Е.А. Лужников и др., 2001).
При эндогенной интоксикации главное внимание уделяется лечению основного заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато– и нефропатии, панкреатит и пр.). Однако методы эфферентной детоксикационной терапии всегда занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий, особенно гемосорбция, диализ и гемофильтрация, плазмаферез, химиогемотерапия путем непрямого электрохимического окисления крови (гипохлорит натрия).
В клинической практике раннее применение эфферентной терапии способствует заметному уменьшению выраженности эндотоксикоза и предупреждению полиорганных поражений.
При острых отравлениях синдром эндотоксикоза отчетливо проявляется только в соматогенной фазе заболевания вследствие химических ожогов пищеварительного тракта, развития почечно-печеночной недостаточности и токсико-гипоксической энцефалопатии.
В токсикогенной фазе явления эндотоксикоза спонтанно купируются во время проведения эфферентной детоксикационной терапии, направленной на выведение из организма основных экзотоксикантов, вызвавших острое отравление.
4. Педиатрическая токсикология
А. Особенности эпидемиологии химических болезней у детей
В России никогда не проводили специальные исследования распространенности и причин острых отравлений у детей. Однако имеющиеся отдельные сообщения свидетельствуют о том, что в последние годы частота отравлений среди детей увеличивается, хотя не все случаи регистрируются, так как многих пациентов не госпитализируют в связи с отказом родителей или родственников.Данные, приведенные ниже, основаны на изучении 10 536 обращений и 6802 клинически наблюдавшихся случаев отравления у детей в возрасте от 1 недели до 15 лет за период с 2002 по 2006 г. в отделении токсикологии детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (табл. 2).
75-88 % всех детских отравлений происходят с детьми в возрасте до 5 лет. Это объясняется большой любознательностью и активностью детей раннего возраста. Они познают мир не только с помощью зрения, слуха, обоняния и осязания, но и с помощью вкуса, поэтому большинство предметов тянут в рот, пытаются попробовать на вкус. Особенно опасен возраст от 1 до 3 лет.
Распределение наших наблюдений по возрасту совпадает с данными большинства европейских авторов. Анализ больных, госпитализированных в отделение токсикологии, позволил выявить следующее. Первый пик кривой приходится на возраст 1–3 года, количество поступивших пациентов имеет тенденцию к росту и составляет от 39,5 % в 2002 г. до 54,7 % – в 2006 г. Грудные дети (до 1 года) составляют 4,0 %. В дошкольном возрасте (4–7 лет) число отравлений уменьшается (10,5 %). Это можно объяснить тем, что дети становятся более осторожными из-за сформировавшегося чувства опасности, у ребят появляются различные интересы, также уже осознанно воспринимаются объяснения взрослых о том, что можно и нельзя. Второй пик наблюдается в возрасте 8-15 лет (37,4 %) с наибольшим количеством обращений старших школьников (13–15 лет). В этой группе больных встречается как случайный, так и преднамеренный характер приема веществ.
Большинство авторов подчеркивают более высокую частоту отравлений у мальчиков. Это объясняется более высокой активностью мальчиков раннего и дошкольного возраста, их большей любознательностью, двигательной активностью и склонностью к приключениям. В старшем возрасте, наоборот, превалируют девочки.
В наших наблюдениях соотношение между мальчиками и девочками составляет 1,40:1. Однако следует отметить, что в разных нозологических группах и возрастных периодах это соотношение может изменяться. Так, при отравлении психотропными препаратами среди детей в возрасте 1–3 года больше мальчиков (1,30:1), в то время как в старшей группе больше девочек (1:1,76). При отравлении алкоголем чаще госпитализируются мальчики старшего школьного возраста (2,71:1), но при этом наблюдается постепенный рост алкогольных отравлений у девочек.
По сезонному распределению отравлений наибольшая частота отмечается в теплые месяцы года. Однако наши исследования показали, что данная кривая имеет два пика: март-апрель-май и октябрь-ноябрь-декабрь.
Минимальное количество обращений приходится на летнее время, когда дети выезжают из дома.
Тем не менее, если сопоставить количество госпитализаций от вида отравлений, станет очевидным, что максимальное обращение с отравлением уксусной кислотой 70 % приходится именно на летние месяцы, а также начало осени (сентябрь, октябрь), что связано с консервированием овощей и грибов в домашних условиях.
Похожая картина наблюдается в группе ядов растительного и животного происхождения, которые носят сезонный характер с максимальным обращением в весенне-осеннее время года.
Преобладающее число пациентов поступают в пятницу-субботу-воскресенье-понедельник. Это, по-видимому, связано с тем, что родители и дети находятся дома и возможен более частый контакт с отравляющими веществами.
В основном детей с острыми отравлениями доставляют бригады «Скорой помощи» или самотеком из дома. За период с 2002 по 2006 г. их доля увеличилась с 67,4 % до 75,2 %. Помимо этого больные могут поступать из различных лечебных подразделений: стационаров – 4,3 %; поликлиник – 2,1 %; других отделений больницы – 4,37 %.
На долю отравлений, происходящих в школе, приходится в среднем 2,0 %, а в детских дошкольных учреждениях (детских садах) – до 1 %.
Особую группу составляют больные, доставленные с улицы (11,2 % – в 2002 г., 6,46 % – в 2006 г.), и иногородние пациенты (8,6 % и 7,39 % соответственно). Они часто поступают без сопровождения родственников и подлежат обязательной госпитализации. Кроме того, у иногородних детей, как правило, нет определенного места жительства и в дальнейшем их переводят в специализированные отделения для обследования и возможной реабилитации.
После проведенного лечения 94,3 % детей выписываются домой под наблюдение педиатра по месту жительства; 3,13 % переводятся в специализированные отделения больницы (хирургического и терапевтического профиля), а 2,45 % – в другие стационары.
Все отравления у детей, так же как и у взрослых, подразделяются на случайные и преднамеренные. Анализ историй болезни детей, поступивших в токсикологическое отделение, показал, что в основном прием токсикантов происходит случайно, а основные причины отравления – это:
• хранение веществ в доступных для детей местах, например в холодильнике;Однако у детей возможно развитие преднамеренных отравлений, которые могут носить как криминальный, так и суицидальный характер.
• использование для хранения упаковок из-под пищевых продуктов, известных детям;
• ошибка родителей;
• игра;
• самолечение у детей старшего возраста.
Эпидемиология преднамеренных отравлений у детей имеет определенные закономерности. Среди этих пациентов можно выделить возрастную группу риска: подростки 14–15 лет (54,5 %). Количество девочек, совершивших суицидальную попытку, превышало количество мальчиков, особенно в возрастной группе 12–15 лет. Прослеживается своеобразная метеопатия суицидальных отравлений по временам года: весной и осенью поток увеличивается, зимой остается на среднем уровне, летом резко снижается.
Наибольшее количество отравлений в течение суток приходится на период с 20 до 24 ч с максимумом в 22 ч. По дням недели – минимальное число наблюдается в пятницу, максимальное – в субботу и воскресенье.
В большинстве случаев единственным способом суицидальных действий было самоотравление. Преобладали отравления лекарственными препаратами (98,3 %).
Наряду с отравлением у некоторых подростков имели место другие самоповреждения: в 30 % случаев суициденты наносили себе насечки острыми предметами на предплечье, которые не угрожали жизни и здоровью больных. 9 % больных совершили суицидальную попытку в состоянии легкого алкогольного опьянения.
Анализ историй болезни больных с суицидальными отравлениями показал, что чаще всего использовались препараты психотропной группы, в основном транквилизаторы и нейролептики. Это связано с их относительной доступностью и широким применением в амбулаторной практике. У детей и подростков выбор препарата был осознанным, так как имел место расчет на прямой и побочный эффект.
На втором месте следовали отравления смесью таблеток, включающей в себя препараты разных фармакологических групп. В этих случаях выбор последних был, как правило, случайным.
Непосредственные поводы суицидальных попыток у детей:
– актуальный конфликт в семье;Все эти больные нуждались в проведении психотерапевтической коррекции.
– конфликт в группе сверстников (с лидером группы);
– конфликт с педагогами (в школе, спортивной секции);
– конфликт с любимым мальчиком/девочкой;
– исключение из школы, неудовлетворительная оценка на экзамене;
– страх перед серьезным испытанием, экзаменом, ситуацией личной ответственности, наказанием и т. д.
Б. Особенности этиологии и патогенеза химических болезней у детей
Детский организм обладает морфологическими и функциональными особенностями, связанными с незрелостью биологических систем и продолжающимся их развитием. Поэтому реакции детского организма на токсиканты могут качественно и количественно отличаться от таковых у взрослых людей.Особенности пероральных отравлений
Чаще всего вещества попадают в организм ребенка через рот. И если вещество не раздражает слизистую оболочку и не вызывает рвоту, начинается его всасывание из желудочно-кишечного тракта.В настоящее время отсутствует единая закономерность в возрастных величинах всасывания лекарственных и других средств.
Для предсказания возрастных особенностей всасывания веществ в желудке надо учитывать несколько факторов:
1. У детей 1–3 лет рН желудка на высоте секреции соляной кислоты отличается от взрослых и у новорожденных составляет 5,8; у 3-7-месячных младенцев – около 5; в 8–9 мес. – 4,5; к 3 годам – 1,5–2,5.
2. У детей первых трех лет жизни слизистая желудка тонкая с обильным кровоснабжением.
3. Время эвакуации из желудка зависит от характера вскармливания малышей и существенно возрастает при увеличении количества жира и белка в пище. Так, при вскармливании грудным молоком опорожнение желудка происходит через 2 ч, при использовании коровьего молока период увеличивается до 3–4 ч.
4. Некоторые вещества (ацетилсалициловая кислота, железо и др.) могут образовывать в желудке конгломераты с белками слизи – безоары, из которых они постепенно освобождаются и могут длительно поддерживать интоксикацию.
Основное всасывание токсичных веществ происходит в тонком отделе кишечника. Там имеет место слабощелочная реакция, рН составляет 7,3–7,6, что практически не отличается от рН взрослых. Однако следует отметить, что чем меньше возраст ребенка, тем толще слой воды на поверхности слизистой оболочки кишечника. Он представляет барьер для жирорастворимых веществ и всасывание последних у детей до 1,5 года происходит медленнее.
Необходимо подчеркнуть, что у детей биоусвояемость веществ трудно предсказуема и может меняться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острых инфекциях, гипертермии. Мало изучено влияние микрофлоры кишечника на лекарственные средства. У детей младшего возраста недостаточно развиты ферментные системы активного всасывания некоторых препаратов; слабее функционируют ферменты, образующие в кишечнике полярные, хуже всасывающиеся метаболиты, зато лучше «работают» ферментные системы, гидролизирующие эфиры лекарств.
В связи с этим считается, что у детей младшего возраста предпочтительно внутримышечное введение лекарственных средств, а при нарушении гемодинамики и микроциркуляции необходимо медленное внутривенное введение, лучше капельное.
Особенности ингаляционных отравлений
Всасывание летучих и парообразных веществ у детей происходит в дыхательных путях. Носовые ходы у маленького ребенка уже, чем у взрослого, поэтому при отеке слизистой оболочки или повышенной секреции чаще развивается полная непроходимость. Новорожденный не может быстро перейти от носового дыхания к дыханию через рот, при этом возникают приступы апноэ. Бронхи детей раннего возраста узкие и длинные, имеют относительно мало ответвлений, их слизистая богата сосудами и легко набухает.Частота дыхания зависит от возраста ребенка – чем он меньше, тем больше частота. В течение первого года жизни малыш находится как бы в состоянии физиологической одышки. В легких детей условия для газообмена лучше, чем у взрослых: диффузная поверхность легких у них больше относительно массы и поверхности тела. Объемная скорость движения крови по сосудам легких тоже больше. Широкая сеть капилляров легких ребенка обеспечивает относительно большую поверхность соприкосновения крови с альвеолярным воздухом. При ингаляционных отравлениях все это способствует быстрому поступлению токсиканта в кровь.
Особенности перкутанных отравлений
У детей младшего возраста (периода новорожденности, грудного и ясельного возраста) строение кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки имеет свои особенности. Кожа содержит все известные слои, но базальный слой слабозернистый, роговой – тонкий, а эпидермис содержит больше воды. Кроме этого, эпидермис легко отделяется от дермы, поэтому у маленьких детей быстро образуются пузыри.Поверхность кожи новорожденных содержит секрет, который вначале имеет рН 6,3–5,8, но в течение первого месяца жизни снижается и достигает 3,8.
Количество сальных и потовых желез у ребенка такое же, как и у взрослого. Однако в связи с тем, что поверхность кожи детей меньше, то их относительное количество на 1 см поверхности тела – больше. Этим объясняется повышенное потоотделение у детей раннего возраста.
Жировые клетки подкожно-жирового слоя мельче: чем меньше возраст, тем меньше жира они содержат. Отношение подкожно-жирового слоя к массе тела у детей больше, чем у взрослых.
К 7-летнему возрасту кожа ребенка приобретает то же строение кожных покровов, что и у взрослого человека.
Таким образом, у детей раннего возраста кожа боле рыхлая и водянистая со значительно выраженным жировым слоем. Его относительное количество у новорожденных в 5 раз превышает таковое у взрослого человека. Это соотношение выравнивается к 7, а иногда и к 10 годам. В жировой клетчатке выявлено преобладание ненасыщенных кислот, что увеличивает ее депонирующую возможность. Различные повреждения кожи (особенно опрелости у новорожденных, проявления атопического дерматита, ссадины, царапины, ожоги и пр.) способствуют проникновению токсичного вещества в кровяное русло.
Особенности распределения токсикантов в организме ребенка
Попавшее в кровеносное русло вещество может находиться в свободном виде или связывается с белками плазмы. У детей до 1 года связанная фракция веществ обычно значительно меньше, чем у более старших детей и взрослых, а свободная соответственно больше. Однако связь с белками плазмы крови обычно непрочная. Некоторые эндогенные вещества, такие как свободные жирные кислоты, уровень которых возрастает при состояниях стресса, страха, боли, гипоксии, ацидоза, могут вытеснять экзогенные вещества из этой связи. Кроме этого, у детей с патологией печени, почек, рахитом, гипотрофией белков в плазме крови меньше, чем у здоровых детей. Однако целый ряд лекарственных средств (верапамил, анаприлин, хинидин и пр.) значительно больше и сильнее связывается с тканевыми структурами, что приводит к созданию их высоких концентраций в тканях.Возрастные особенности имеют значение при оценке объема распределения. Известно, что у новорожденных общий объем жидкости в организме выше, чем у взрослых, и составляет 70 % от массы тела (у взрослых 60 %). Объем внеклеточной жидкости у новорожденных равен 40 % массы тела (0,4 л/кг). С возрастом количество жидкости в организме ребенка снижается и сравнивается с количеством у взрослого примерно к 16 годам. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что токсичное вещество имеет возможность распределяться в большем объеме жидкости и создавать более низкие концентрации в плазме крови.
Из плазмы крови вещества поступают в ткани. В связи с этим объектом первого значения являются органы с интенсивным кровоснабжением: легкие, почки, сердце, мозг, печень. Однако у детей первого года жизни мышечной ткани и жира существенно меньше, чем у взрослых. Поэтому перераспределение веществ в этом возрасте происходит хуже и они могут дольше задерживаться в вышеперечисленных органах.