Страница:
У женщин отсутствует специальная пещеристая ткань, и гиперемия носит локальный характер, что выражается в припухании периферических вагинальных тканей и создает основу для оргазма. Во время возбуждения вазогиперемия также приводит к выделению вагинальной смазки, представляющей собой выход (транссудацию) жидкой части крови из капиля-ров и венул. Кроме того, происходит расширение гладкой мускулатуры внутри влагалища, что приводит к его расширению и удлинению, а также к подъему матки. В отличие от мужского, женский оргазм включает только одну стадию. У женщин отсутствует фаза эмиссии. Однако клоническая фаза мышечных сокращений затрагивает те же типы мускулатуры (луковично-губчатая, лобковая, копчиковая мышечные ткани), а сокращения происходят с той же частотой (0,8 сек), что и у мужчин.
Нарушения отмеченных реакций или отдельных фаз этих реакций приводит к сексуальным расстройствам. Имеется шесть видов сексуальных расстройств: три женских и три мужских.
Импотенция является следствием нарушения эрекционного рефлекса. Подавление потенции ограничивается эрекционным, вазогиперемическим компонентом сексуальной реакции. При импотенции может сохраняться способность к эякуляции.
Имеется также два расстройства семяизвержения: преждевременная эякуляция и замедленная эякуляция. Преждевременная эякуляция выражается в отсутствии достаточного волевого контроля за реакцией оргазма, и пик полового возбуждения у мужчины наступает слишком быстро. Пациенты с задержанной эякуляцией, наоборот, страдают от чрезмерного непроизвольного контроля. Даже при адекватном возбуждении обнаруживаются трудности с реакцией семяизвержения.
Вагинизм — это специфическое нарушение, которому нет аналогов у мужчин. Это нарушение связано с рефлекторным судорожным сокращением мышц преддверия влагалища, возникающее при попытке полового проникновения (интроитус). В этом состоянии сношение становится невозможным.
Два других расстройства половой функции у женщин аналогичны импотенции и замедленной эякуляции у мужчин. Женщина с полным отсутствием сексуального возбуждения, как мужчина со слабой эрекцией, не способна реагировать на сексуальную стимуляцию: у нее отсутствует люб-рикация и генитальная гиперемия. Женщины с нарушением оргазма, как и мужчины с замедленной эякуляцией, испытывают различные трудности, связанные с реакцией оргазма, хотя у них и проявляется сексуальный отклик.
Психосоматические факторы сексуальных расстройств
Сексуальные реакции являются тонкими чувственными переживаниями, и они могут с легкостью подавляться в результате какого -либо негативного воздействия или психологического конфликта.
Если мужчина переживает испуг, тревогу в момент занятий сексом, у него возрастает вероятность нарушения таких половых рефлексов, как эрекция и эякуляция. Условием нормальной половой активности является отсутствие негативных эмоциональных реакций и состояний, а также устранение чрезмерного сознательного контроля. Другими словами, нормальный секс предполагает устойчивое эмоциональное состояние, при котором человек полностью предается эротическим переживаниям. Сказанное справедливо также в отношении всевозможных биологических функций, контролируемых автономными нервными центрами. Пищеварительные, респираторные, сердечно — сосудистые реакции в равной мере иннер-вируются вегетативной нервной системой. Иными словами, нарушения этих функциональных систем также обусловлены психосоматическми факторами.
В прошлом считалось, что только глубокий невроз мог привести к на-РУШению половых функций. Считалось, что сильные патогенные и регрессивные конфликты, основанные на бессознательных инфантильных страхах, являются единственными составляющими факторами сексуальных Расстройств. Было также принято считать, что эти конфликты возникают в Раннем детстве, в возрасте до 5 лет. Патологические отношения с родителями приводили к фобиям, тревожным состояниям и созданию механизмов психологической защиты. В то время считалось, что именно в этом возрасте и в этой сфере сознания следует искать ключ к пониманию сексуальных проблем. Неудивительно, что психоаналитическое лечение было призвано внести ясность в эти вопросы и довести их толкование до сознания пациента в надежде на их разрешение. Предполагалось, что разрешение бессознательного конфликта способно устранить симптом сексуального расстройства.
У.Мастерс и ВДжонсон, а также другие бихевиористы доказывали, что корни психопатологии часто уходят не так глубоко, как это принято считать. Тревожность по поводу «изъянов» сексуальных действий, внешние проявления неуверенности, напряженность в общении с партнером, беспокойство, связанное с непониманием человеческих реакций партнера, могут в равной мере привести к многочисленным сексуальным проблемам, которые можно наблюдать в клинической практике. Негативное воздействие вышеприведенных факторов имеет логическое объяснение. Ведь определенно ясно, что тревога воздействует на физиологию, а вместе с тем и на половую активность одинаково плохо, независимо от того, связана она с Эдиповым комплексом, страхом кастрации или очередной алкогольной интоксикацией.
В действительности этиология сексуальных расстройств представляет собой континуум разнородных и последовательных факторов, и в этом континууме находят свое место и еле заметные предчувствия слабости, и глубокие сексуальные психопатологии, которые привносят опасное символическое значение в сферу бессознательного. Эффективное вмешательство осуществляется по обстоятельствам в зависимости от того, в какую часть отмеченного континуума оно попадает. Такое вмешательство может ограничиться консультированием и образовательными беседами, а может включать сексотерапевтическое или разностороннее психоаналитическое лечение.
Наше сексуально закрепощенное общество до недавних пор не воспринимало секс как естественное проявление. Обстоятельная информация о сексуальных реакциях не была доступна всем. Покров невежества, в сочетании с эмоционально предвзятым отношением к вопросам эротики, создавали питательную почву, на которой произрастало ханжество, разного рода мифы и ложные толкования. В содержании мифов особо преобладали темы постоянной мужской готовности к сексуальной активности, вагинального оргазма, одновременно наступающего пика наслаждения у обоих партнеров, мастурбации, фантазий, фригидности женщин и т.п. Явное несоответствие между реальностью и завышенными ожиданиями способно порождать обостренное чувство тревоги и вины. Ложные представления и сопровождающие их эмоции приводят к сексуальной неприспособленносхя и сексуальным нарушениям. К сказанному можно добавить, что чувства тревоги и вины могут привести к отказу от секса и/или ограничить половую активность мужчины. Это лишает его возможности исследовать и изучать приемы сексуального общения, доставляющие радость как самому мужчине, так и его партнерше.
Лицам, страдающим сексуальным невежеством, болезненно воспринимающим все, что связано с сексом, зачастую можно помочь с помощью обычных консультаций. Такая образовательная терапия позволяет рассеять туман невежества и дать элементарные знания об эффективных сексуальных приемах.
Причины сексуальных расстройств у иных пациентов лежат гораздо глубже. Речь идет о пациентах, сексуальные реакции которых подавлены страхом сексуальных неудач, склонностью к сознательному самоконтролю во время полового акта, навязчивыми страхами быть отвергнутым, если не удастся ублажить партнера или проявить себя в своих сексуальных действиях должным образом. В клинической картине таких пациентов, однако, не наблюдается проявлений навязчивого страха, чувства вины или супружеской агрессивности. Пациенты этой группы хорошо поддаются воздействию кратких сеансов секс-терапии, позволяющих воссоздать атмосферу надежных, устойчивых и искренних взаимоотношений в ходе их сексуальной активности. Курс такого лечения не представляет особых сложностей. Установки и рекомендации не несут глубокого аналитического смысла: в них заключена поддержка, помогающая пациентам снять преграды на пути их свободного взаимного общения. Прогноз секс-терапии для данной категории пациентов можно считать блестящим. Можно с удовлетворением отметить, что на долю этого контингента пациентов приходится значительная часть всех случаев.
Следующую группу составляют пациенты, с трудом поддающиеся терапии. Они также страдают страхом сексуальных неудач и выражают тревогу по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий. Но в этой группе отмеченные симптомы связаны с более глубокими причинами неуверенности в своих возможностях. Сексуальные проблемы этих людей связаны с глубокими психологическими конфликтами. Секс-терапевту приходится бороться с основательно искаженными половыми взаимоотношениями. Пациенты этой группы чутки, ранимы, мнительны, их ощущение вины по поводу сексуальных удовольствий особенно акцентировано.
Секс-терапия может быть показана и пациентам этой группы, но при Условии, если терапевт готов и способен противостоять проявлениям расстройства на глубинном психодинамическом уровне. Терапевт обязан иметь хорошее представление о психодинамике бессознательных конфликтов и о воздействии таких конфликтов на сексуальную сферу. Он должен обладать навыками работы на уровне бессознательной мотивации. И у него должен быть наработан достаточный клинический опыт, который позволил бы выносить суждения о том, в каких случаях можно обойти стороной подобные конфликты путем «провокации» механизмов самозащиты пациента, позволяющих разорвать связь между глубоким конфликтом и сексуальным расстройством и тем самым снять чувство тревоги. Терапевт должен уметь делать заключения, позволяющие оценить, в каких случаях стратегия сексотерапевтического лечения может включать соответствующие установки, приемы конфронтации с конфликтом и др., а в каких случаях следует перевести сексотерапевтическое лечение в область психотерапии, то есть временно приостановить секс-терапию и воспользоваться психодинамическим подходом.
И, наконец, имеется группа пациентов, страдающих от сексуальных расстройств и не поддающихся лечению с помощью кратковременной интенсивной секс-терапии. К счастью, пациенты этой группы встречаются относительно редко. Сексуальные проблемы таких пациентов прочно связаны с глубокой индивидуальной или супружеской психопатологией. Эти больные характеризуются тяжелыми депрессивными или паранояльными симптомами, их супружеская агрессивность носит крайне болезненный и антисексуальный характер, а защитные реакции предельно инертны. Таким пациентам, в первую очередь, показана интенсивная психотерапия и психоаналитическое вмешательство, что позволило бы скорректировать некоторые эмоциональные состояния и отношения. Психотерапия нужна для разрешения так называемых парных конфликтов (конфликтов супружеской пары) с тем, чтобы подготовить пациентов для последующего сексотерапевтического вмешательства.
СЕКСОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Нарушения отмеченных реакций или отдельных фаз этих реакций приводит к сексуальным расстройствам. Имеется шесть видов сексуальных расстройств: три женских и три мужских.
Импотенция является следствием нарушения эрекционного рефлекса. Подавление потенции ограничивается эрекционным, вазогиперемическим компонентом сексуальной реакции. При импотенции может сохраняться способность к эякуляции.
Имеется также два расстройства семяизвержения: преждевременная эякуляция и замедленная эякуляция. Преждевременная эякуляция выражается в отсутствии достаточного волевого контроля за реакцией оргазма, и пик полового возбуждения у мужчины наступает слишком быстро. Пациенты с задержанной эякуляцией, наоборот, страдают от чрезмерного непроизвольного контроля. Даже при адекватном возбуждении обнаруживаются трудности с реакцией семяизвержения.
Вагинизм — это специфическое нарушение, которому нет аналогов у мужчин. Это нарушение связано с рефлекторным судорожным сокращением мышц преддверия влагалища, возникающее при попытке полового проникновения (интроитус). В этом состоянии сношение становится невозможным.
Два других расстройства половой функции у женщин аналогичны импотенции и замедленной эякуляции у мужчин. Женщина с полным отсутствием сексуального возбуждения, как мужчина со слабой эрекцией, не способна реагировать на сексуальную стимуляцию: у нее отсутствует люб-рикация и генитальная гиперемия. Женщины с нарушением оргазма, как и мужчины с замедленной эякуляцией, испытывают различные трудности, связанные с реакцией оргазма, хотя у них и проявляется сексуальный отклик.
Психосоматические факторы сексуальных расстройств
Сексуальные реакции являются тонкими чувственными переживаниями, и они могут с легкостью подавляться в результате какого -либо негативного воздействия или психологического конфликта.
Если мужчина переживает испуг, тревогу в момент занятий сексом, у него возрастает вероятность нарушения таких половых рефлексов, как эрекция и эякуляция. Условием нормальной половой активности является отсутствие негативных эмоциональных реакций и состояний, а также устранение чрезмерного сознательного контроля. Другими словами, нормальный секс предполагает устойчивое эмоциональное состояние, при котором человек полностью предается эротическим переживаниям. Сказанное справедливо также в отношении всевозможных биологических функций, контролируемых автономными нервными центрами. Пищеварительные, респираторные, сердечно — сосудистые реакции в равной мере иннер-вируются вегетативной нервной системой. Иными словами, нарушения этих функциональных систем также обусловлены психосоматическми факторами.
В прошлом считалось, что только глубокий невроз мог привести к на-РУШению половых функций. Считалось, что сильные патогенные и регрессивные конфликты, основанные на бессознательных инфантильных страхах, являются единственными составляющими факторами сексуальных Расстройств. Было также принято считать, что эти конфликты возникают в Раннем детстве, в возрасте до 5 лет. Патологические отношения с родителями приводили к фобиям, тревожным состояниям и созданию механизмов психологической защиты. В то время считалось, что именно в этом возрасте и в этой сфере сознания следует искать ключ к пониманию сексуальных проблем. Неудивительно, что психоаналитическое лечение было призвано внести ясность в эти вопросы и довести их толкование до сознания пациента в надежде на их разрешение. Предполагалось, что разрешение бессознательного конфликта способно устранить симптом сексуального расстройства.
У.Мастерс и ВДжонсон, а также другие бихевиористы доказывали, что корни психопатологии часто уходят не так глубоко, как это принято считать. Тревожность по поводу «изъянов» сексуальных действий, внешние проявления неуверенности, напряженность в общении с партнером, беспокойство, связанное с непониманием человеческих реакций партнера, могут в равной мере привести к многочисленным сексуальным проблемам, которые можно наблюдать в клинической практике. Негативное воздействие вышеприведенных факторов имеет логическое объяснение. Ведь определенно ясно, что тревога воздействует на физиологию, а вместе с тем и на половую активность одинаково плохо, независимо от того, связана она с Эдиповым комплексом, страхом кастрации или очередной алкогольной интоксикацией.
В действительности этиология сексуальных расстройств представляет собой континуум разнородных и последовательных факторов, и в этом континууме находят свое место и еле заметные предчувствия слабости, и глубокие сексуальные психопатологии, которые привносят опасное символическое значение в сферу бессознательного. Эффективное вмешательство осуществляется по обстоятельствам в зависимости от того, в какую часть отмеченного континуума оно попадает. Такое вмешательство может ограничиться консультированием и образовательными беседами, а может включать сексотерапевтическое или разностороннее психоаналитическое лечение.
Наше сексуально закрепощенное общество до недавних пор не воспринимало секс как естественное проявление. Обстоятельная информация о сексуальных реакциях не была доступна всем. Покров невежества, в сочетании с эмоционально предвзятым отношением к вопросам эротики, создавали питательную почву, на которой произрастало ханжество, разного рода мифы и ложные толкования. В содержании мифов особо преобладали темы постоянной мужской готовности к сексуальной активности, вагинального оргазма, одновременно наступающего пика наслаждения у обоих партнеров, мастурбации, фантазий, фригидности женщин и т.п. Явное несоответствие между реальностью и завышенными ожиданиями способно порождать обостренное чувство тревоги и вины. Ложные представления и сопровождающие их эмоции приводят к сексуальной неприспособленносхя и сексуальным нарушениям. К сказанному можно добавить, что чувства тревоги и вины могут привести к отказу от секса и/или ограничить половую активность мужчины. Это лишает его возможности исследовать и изучать приемы сексуального общения, доставляющие радость как самому мужчине, так и его партнерше.
Лицам, страдающим сексуальным невежеством, болезненно воспринимающим все, что связано с сексом, зачастую можно помочь с помощью обычных консультаций. Такая образовательная терапия позволяет рассеять туман невежества и дать элементарные знания об эффективных сексуальных приемах.
Причины сексуальных расстройств у иных пациентов лежат гораздо глубже. Речь идет о пациентах, сексуальные реакции которых подавлены страхом сексуальных неудач, склонностью к сознательному самоконтролю во время полового акта, навязчивыми страхами быть отвергнутым, если не удастся ублажить партнера или проявить себя в своих сексуальных действиях должным образом. В клинической картине таких пациентов, однако, не наблюдается проявлений навязчивого страха, чувства вины или супружеской агрессивности. Пациенты этой группы хорошо поддаются воздействию кратких сеансов секс-терапии, позволяющих воссоздать атмосферу надежных, устойчивых и искренних взаимоотношений в ходе их сексуальной активности. Курс такого лечения не представляет особых сложностей. Установки и рекомендации не несут глубокого аналитического смысла: в них заключена поддержка, помогающая пациентам снять преграды на пути их свободного взаимного общения. Прогноз секс-терапии для данной категории пациентов можно считать блестящим. Можно с удовлетворением отметить, что на долю этого контингента пациентов приходится значительная часть всех случаев.
Следующую группу составляют пациенты, с трудом поддающиеся терапии. Они также страдают страхом сексуальных неудач и выражают тревогу по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий. Но в этой группе отмеченные симптомы связаны с более глубокими причинами неуверенности в своих возможностях. Сексуальные проблемы этих людей связаны с глубокими психологическими конфликтами. Секс-терапевту приходится бороться с основательно искаженными половыми взаимоотношениями. Пациенты этой группы чутки, ранимы, мнительны, их ощущение вины по поводу сексуальных удовольствий особенно акцентировано.
Секс-терапия может быть показана и пациентам этой группы, но при Условии, если терапевт готов и способен противостоять проявлениям расстройства на глубинном психодинамическом уровне. Терапевт обязан иметь хорошее представление о психодинамике бессознательных конфликтов и о воздействии таких конфликтов на сексуальную сферу. Он должен обладать навыками работы на уровне бессознательной мотивации. И у него должен быть наработан достаточный клинический опыт, который позволил бы выносить суждения о том, в каких случаях можно обойти стороной подобные конфликты путем «провокации» механизмов самозащиты пациента, позволяющих разорвать связь между глубоким конфликтом и сексуальным расстройством и тем самым снять чувство тревоги. Терапевт должен уметь делать заключения, позволяющие оценить, в каких случаях стратегия сексотерапевтического лечения может включать соответствующие установки, приемы конфронтации с конфликтом и др., а в каких случаях следует перевести сексотерапевтическое лечение в область психотерапии, то есть временно приостановить секс-терапию и воспользоваться психодинамическим подходом.
И, наконец, имеется группа пациентов, страдающих от сексуальных расстройств и не поддающихся лечению с помощью кратковременной интенсивной секс-терапии. К счастью, пациенты этой группы встречаются относительно редко. Сексуальные проблемы таких пациентов прочно связаны с глубокой индивидуальной или супружеской психопатологией. Эти больные характеризуются тяжелыми депрессивными или паранояльными симптомами, их супружеская агрессивность носит крайне болезненный и антисексуальный характер, а защитные реакции предельно инертны. Таким пациентам, в первую очередь, показана интенсивная психотерапия и психоаналитическое вмешательство, что позволило бы скорректировать некоторые эмоциональные состояния и отношения. Психотерапия нужна для разрешения так называемых парных конфликтов (конфликтов супружеской пары) с тем, чтобы подготовить пациентов для последующего сексотерапевтического вмешательства.
СЕКСОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В медицине используются два диагностических орудия: анамнез и обследование. При диагностике пациента с сексуальными расстройствами мы используем те же самые орудия. Однако в секс-терапии при обследовании пациента нельзя, в первую очередь, полагаться на физиологическое исследование, пальпацию или выслушивание. Несомненно, в ряде случаев необходимо физическое исследование половых органов и лабораторный анализ. Но основное внимание при обследовании наших пациентов уделяется тщательному и тактично проводимому анализу сексуального опыта супружеской пары. Опрос пациентов и общение с ними проходит в комнате для консультаций. В ходе беседы мы пытаемся установить признаки симптомов и факторы, предшествующие сексуальному расстройству, а также получить данные для оценки детерминирующих факторов сексуального нарушения конкретного пациента. Возможно, когда-нибудь в будущем секс-терапевты будут иметь возможность наблюдать своих пациентов в процессе их сексуальных контактов и анализировать видеопленки с записью их половой активности. Пока же высокоэффективным и тонким орудием диагностики является интервью. Оно проводится с тем, чтобы составить детальную и полную картину при рассмотрении каждого случая.
После получения сведений об имени, возрасте, адресе, супружеском и Семейном статусе пациентов я перехожу к вопросам о характере жалоб и поясняю те события, которые предшествовали тому или иному симптому, там проводится оценка сексуального опыта пациентов.
«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».
Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.
Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.
При наличии неясных сторон я упорно продолжаю опрос до полного их прояснения.
«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»
Процедура опроса очень напоминает используемые в медицинском обследовании выстукивание и выслушивание пациентов. Уточнение деталей проходит снова и снова, до тех пор, пока не возникнет полная картина, отражающая текущее состояние пациента.
Нередко в истории пациента имело место изменение его (ее) сексуальных реакций. Поэтому необходимо проводить аналогичный опрос обоих пациентов с целью выяснения предшествующего указанному событию сексуального опыта.
«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как… в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации…»
После того, как я получу ясную картину сексуального опыта супружеской пары, отражающую их текущее состояние и предшествующую динамику, я приступаю к постановке проблемы. Такая постановка носит предварительный характер, но она необходима для того, чтобы направлять мой последующие вопросы в нужном направлении. Для клинических целей (J отличие от чисто исследовательских) психо-сексологический анамнез особенно важен и ценен, если для его получения используется не стандартный опросник, а проблемно ориентированный, то есть учитывающий специфику конкретного случая.
Медицинское и психиатрическое исследование
В ходе диагностики сексуальных расстройств я всегда провожу медицинское и психиатрическое исследование, а также убеждаюсь в наличии или отсутствии фармакологических воздействий на состояние пациента. Медицинское исследование.
До тех пор, пока не исключена роль соматогенных факторов в этиологии расстройства, нельзя утверждать, что оно имеет психогенную природу. В ряде случаев очень мала вероятность связи органических факторов с симптоматикой сексуальных расстройств (например, с ситуативными нарушениями). Установлено, однако, что от 10 до 25% случаев сниженного полового влечения и импотенции связаны с соматически обусловленными заболеваниями и фармакологическими воздействиями.
Любое заболевание, которое приводит к физиологическому истощению и/или связано с болевыми ощущениями, негативно сказывается на половой активности человека. Нарушения эндокринной системы, связанные с синтезом и потреблением гормонов (в частности, тестостерона), в равной мере ослабляют половое влечение и снижают потенцию у мужчин. Вот почему в ходе получения медицинского анамнеза мной всегда уточняются вопросы о признаках и симптомах гепатита, питуитарных заболеваний, заболеваний половых желез и т.д. Любое заболевание, которое привело к нарушению кровоснабжения органов, расположенных в области таза и нарушению нервных волокон данных органов, может быть связано с расстройством половых функций. Поэтому важно ознакомиться с данными по этим заболеваниям или провести соответственные функциональные исследования, что позволило бы установить нарушения кровообращения, нарушения нервных связей, факты хирургического вмешательства, связанные с такими нарушениями (например, периниальная простатэкто-мия или симпатэктомия). Диабет, даже на его ранней стадии, является наиболее распространенной причиной нарушения потенции. Поэтому во всех случаях импотенции назначается тест на глюкозу; дополнительно мной назначается тест на содержание тестостерона, а иногда эстрогена и прогестерона, что позволяет определить потребность в использовании ан-ДРогенных препаратов в ходе секс-терапии. Иногда назначается тест на Функцию щитовидной железы.
Фармакологические средства нередко являются скрытыми возбудителями сексуальных расстройств. Нарушению сексуальной реакции способствуют четыре группы веществ: антиандрогены, антихолинэргические и анг иадренергаческие препараты, седативные средства и алкоголь.
Механизм действия отмеченных средств различен. Наркотические с Редства обладают общим седативным воздействием и оказывают специфичный подавляющий эффект на сексуальные центры мозга. Алкоголь является депрессантом ЦНС общего действия, оказывающим негативный эффект на сексуальную функцию. Его хроническое потребление приводит к психоорганическим и сексуальным нарушениям. Женские гормоны эстроген и прогестерон, антигипертензивные препараты (aldectazine, aldec-ton) влияют на адренергическую иннервацию и приводят к химической кастрации. Они способны снижать половое влечение у мужчин и у женщин, вызывают нарушение потенции у мужчин. Альдомет и другие антигипертензивные средства являются блокаторами периферических адрено-рецепторов, опосредующих эякуляцию. Их потребление, как правило, приводит к ослаблению эрекционной функции и, в конечном счете, к импотенции. Препараты, снижающие артериальное давление, в целом способствуют появлению сексуальных нарушений.
Очевидно, что анализ сексуальных нарушений должен учитывать факторы фармакологических воздействий. Вряд ли целесообразно начинать курс секс-терапии, когда пациент принимает вещества и препараты, негативно влияющие на его половые функции. Нередко медикаментозное лечение можно скорректировать и назначить столь же эффективные аналогичные препараты, которые не имеют деструктивных побочных воздействий на сексуальную сферу.
Психиатрическое исследование
Для получения предварительного заключения необходимо провести психиатрическое исследование обоих супругов. Это исследование рассчитано на получение следущих данных: 1) наличие и природа психопатологии у каждого из партнеров, 2) характер и тип взаимоотношений супружеской пары, 3) предварительная оценка роли сексологических симптомов в динамике супружеских взаимоотношений. (Оценка этой роли крайне необходима для последующего курса лечения). Получение и анализ информации по трем отмеченным факторам обязательно предшествует терапевтическому вмешательству, в основе которого лежит четкое рациональное понимание проблемы.
У большинства людей, обращающихся за помощью к секс-терапевту, не наблюдается какой-либо значительной сексопатологии, а их партнеры, как правило, эмоционально здоровы. Прогноз лечения таких пар обычно благоприятнен, и секс-терапевт вправе надеяться на скорое.относительно несложное и эффективное лечение. Нередко неврозы и психозы сопровождаются сексуальными нарушениями. Партнеры людей с сексуальными дисфункциями могут страдать тяжелыми нарушениями эмоциональной сферы. Психопатология обоих партнеров оказывает сильное негативное воздействие на их половую активность, приводит к сложностям в лечении, а иногда — к его полному прекращению.
Секс-терапия противопоказана, когда у любого из партнеров выявляются нарушения, относящиеся к компетенции «большой психиатриии». Совершенно очевидно, что в случае шизофренического психоза, параноидного состояния или глубокой депрессии, наблюдаемых хотя бы у одного з партнеров, применение секс-терапии не представляется возможным, фактически, направленное сексотерапевтическое вмешательство при частично компенсированных патологических состояниях может даже привести к серьезному обострению синдрома.
Секс-терапиия не противопоказана лицам с хорошей компенсацией психопатологии; в этом случае секс-терапевт должен проявлять особую чуткость и такт, чтобы не спровоцировать защитные реакции пациента и не привести к «выходу» заболевания. В подобных случаях секс-терапия способствует улучшению половой активности и совершенствованию супружеских взаимоотношений.
У невротиков и людей с нарушениями личности, как правило, обнаруживаются симптомы сексуальных расстройств. Эта категория составляет значительную долю от общего числа людей, обращающихся за помощью в сексотерапевтические клиники.
Хотя общий прогноз лечения сексуальных расстройств у людей с невротическими состояниями и неврозами является малооптимистичным, секс-терапия может привести к улучшению половой активности этой группы пациентов. При обследовании таких пар, в дополнение к диагностике сексуальной проблемы, терапевту необходимо получить представление о структурной динамике синдрома, этиология которого субъективно не осознается пациентом. Терапевт проясняет структурные параметры личности пациента, глубину его бессознательных конфликтов и механизмов защиты. Полученные данные определяют стратегию последующего лечения. Терапевт должен четко определить для себя, каким образом он сможет преодолеть сопротивление пациентов, особенно заметное в этих случаях, когда защитные механизмы человека приведены в полную «боевую готовность». Терапевту не обойтись без особой проницательности, которая должна подсказать ему, какие конфликты могут быть разрешены, а какие следует обойти стороной. Имея дело с невротиками и людьми, предрасположенными к неврозам, терапевту неизбежно придется принимать эти крайне важные решения.
Взаимосвязь симптомов сексуальных расстройств и неврозов
Эффективность секс-терапии зависит от четкого понимания взаимосвязи бессознательных невротических конфликтов пациента и симптомов его сексуального расстройства. Ранее считалось, что все симптомы сек— с У а льных нарушений являются прямым следствием глубинных конфликтов и следует вначале разрешить сам конфликт, чтобы достичь улучшения половой активности. Наш практический опыт показывает ошибочность такого подхода и непригодность его в клинической практике. Взаимосвяь сексуального расстройства и невроза не является жестко фиксированной и однозначной. Хотя некоторые сексуальные нарушения являются непосредственным следствием психогенного конфликта, эту связь нельзя считать общей закономерностью. Источником сексуального нарушения может стать «поверхностное» состояние тревожности, возникающее, к примеру, в предчувствии неудачи полового действия. Правда, сходное состояние может возникать и у невротика. Однако чаще всего прямая связь между сексуальным нарушением и глубоким конфликтом отсутствует. В конце концов, трудности могут возникнуть и по причине того, что человек мнителен и переживает опасения по поводу «изъянов» в своих сексуальных действиях. При отсутствии связи между конфликтом и сексуальным нарушением секс-терапия дает благоприятный прогноз на быстрое устранение нарушения.
У предрасположенных к неврозам пациентов их половая активность и симптомы приобретают символическое значение и используются в качестве психологической защиты. В этом случае секс-терапевту предстоит проводить сложный и «бурный» курс лечения. Примерами таких случаев может стать предварительная эякуляция у мужчин, символизирующая его протест против «жены-матери»; другой пример: неспособность к сексуальному отклику женщины, которая мечтает видеть в муже «супер -папу», любовь которого может дать ей восстановление самоуважения. В подобных случаях сексотерапевтическое вмешательство может натолкнуться на стойкие барьеры и сопротивление. К счастью, симптомы сексуального характера далеко не всегда выполняют роль защитных механизмов. Даже случаи с приведенными примерами не являются безнадежными, так как существуют терапевтические приемы, позволяющие обойти подобного рода конфликты. В отмеченных случаях преимущества секс-терапии ограничиваются общим улучшением половой активности пациента, сохраняющего предрасположенность к неврозам. Следует признать, что конфронтация пациента с глубоким сексуальным конфликтом, которую ему приходится испытать в ходе сексотерапевтического лечения, нередко открывает путь к реконструктивному психотерапевтическому разрешению его основной проблемы.
После получения сведений об имени, возрасте, адресе, супружеском и Семейном статусе пациентов я перехожу к вопросам о характере жалоб и поясняю те события, которые предшествовали тому или иному симптому, там проводится оценка сексуального опыта пациентов.
«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».
Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.
Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.
При наличии неясных сторон я упорно продолжаю опрос до полного их прояснения.
«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»
Процедура опроса очень напоминает используемые в медицинском обследовании выстукивание и выслушивание пациентов. Уточнение деталей проходит снова и снова, до тех пор, пока не возникнет полная картина, отражающая текущее состояние пациента.
Нередко в истории пациента имело место изменение его (ее) сексуальных реакций. Поэтому необходимо проводить аналогичный опрос обоих пациентов с целью выяснения предшествующего указанному событию сексуального опыта.
«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как… в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации…»
После того, как я получу ясную картину сексуального опыта супружеской пары, отражающую их текущее состояние и предшествующую динамику, я приступаю к постановке проблемы. Такая постановка носит предварительный характер, но она необходима для того, чтобы направлять мой последующие вопросы в нужном направлении. Для клинических целей (J отличие от чисто исследовательских) психо-сексологический анамнез особенно важен и ценен, если для его получения используется не стандартный опросник, а проблемно ориентированный, то есть учитывающий специфику конкретного случая.
Медицинское и психиатрическое исследование
В ходе диагностики сексуальных расстройств я всегда провожу медицинское и психиатрическое исследование, а также убеждаюсь в наличии или отсутствии фармакологических воздействий на состояние пациента. Медицинское исследование.
До тех пор, пока не исключена роль соматогенных факторов в этиологии расстройства, нельзя утверждать, что оно имеет психогенную природу. В ряде случаев очень мала вероятность связи органических факторов с симптоматикой сексуальных расстройств (например, с ситуативными нарушениями). Установлено, однако, что от 10 до 25% случаев сниженного полового влечения и импотенции связаны с соматически обусловленными заболеваниями и фармакологическими воздействиями.
Любое заболевание, которое приводит к физиологическому истощению и/или связано с болевыми ощущениями, негативно сказывается на половой активности человека. Нарушения эндокринной системы, связанные с синтезом и потреблением гормонов (в частности, тестостерона), в равной мере ослабляют половое влечение и снижают потенцию у мужчин. Вот почему в ходе получения медицинского анамнеза мной всегда уточняются вопросы о признаках и симптомах гепатита, питуитарных заболеваний, заболеваний половых желез и т.д. Любое заболевание, которое привело к нарушению кровоснабжения органов, расположенных в области таза и нарушению нервных волокон данных органов, может быть связано с расстройством половых функций. Поэтому важно ознакомиться с данными по этим заболеваниям или провести соответственные функциональные исследования, что позволило бы установить нарушения кровообращения, нарушения нервных связей, факты хирургического вмешательства, связанные с такими нарушениями (например, периниальная простатэкто-мия или симпатэктомия). Диабет, даже на его ранней стадии, является наиболее распространенной причиной нарушения потенции. Поэтому во всех случаях импотенции назначается тест на глюкозу; дополнительно мной назначается тест на содержание тестостерона, а иногда эстрогена и прогестерона, что позволяет определить потребность в использовании ан-ДРогенных препаратов в ходе секс-терапии. Иногда назначается тест на Функцию щитовидной железы.
Фармакологические средства нередко являются скрытыми возбудителями сексуальных расстройств. Нарушению сексуальной реакции способствуют четыре группы веществ: антиандрогены, антихолинэргические и анг иадренергаческие препараты, седативные средства и алкоголь.
Механизм действия отмеченных средств различен. Наркотические с Редства обладают общим седативным воздействием и оказывают специфичный подавляющий эффект на сексуальные центры мозга. Алкоголь является депрессантом ЦНС общего действия, оказывающим негативный эффект на сексуальную функцию. Его хроническое потребление приводит к психоорганическим и сексуальным нарушениям. Женские гормоны эстроген и прогестерон, антигипертензивные препараты (aldectazine, aldec-ton) влияют на адренергическую иннервацию и приводят к химической кастрации. Они способны снижать половое влечение у мужчин и у женщин, вызывают нарушение потенции у мужчин. Альдомет и другие антигипертензивные средства являются блокаторами периферических адрено-рецепторов, опосредующих эякуляцию. Их потребление, как правило, приводит к ослаблению эрекционной функции и, в конечном счете, к импотенции. Препараты, снижающие артериальное давление, в целом способствуют появлению сексуальных нарушений.
Очевидно, что анализ сексуальных нарушений должен учитывать факторы фармакологических воздействий. Вряд ли целесообразно начинать курс секс-терапии, когда пациент принимает вещества и препараты, негативно влияющие на его половые функции. Нередко медикаментозное лечение можно скорректировать и назначить столь же эффективные аналогичные препараты, которые не имеют деструктивных побочных воздействий на сексуальную сферу.
Психиатрическое исследование
Для получения предварительного заключения необходимо провести психиатрическое исследование обоих супругов. Это исследование рассчитано на получение следущих данных: 1) наличие и природа психопатологии у каждого из партнеров, 2) характер и тип взаимоотношений супружеской пары, 3) предварительная оценка роли сексологических симптомов в динамике супружеских взаимоотношений. (Оценка этой роли крайне необходима для последующего курса лечения). Получение и анализ информации по трем отмеченным факторам обязательно предшествует терапевтическому вмешательству, в основе которого лежит четкое рациональное понимание проблемы.
У большинства людей, обращающихся за помощью к секс-терапевту, не наблюдается какой-либо значительной сексопатологии, а их партнеры, как правило, эмоционально здоровы. Прогноз лечения таких пар обычно благоприятнен, и секс-терапевт вправе надеяться на скорое.относительно несложное и эффективное лечение. Нередко неврозы и психозы сопровождаются сексуальными нарушениями. Партнеры людей с сексуальными дисфункциями могут страдать тяжелыми нарушениями эмоциональной сферы. Психопатология обоих партнеров оказывает сильное негативное воздействие на их половую активность, приводит к сложностям в лечении, а иногда — к его полному прекращению.
Секс-терапия противопоказана, когда у любого из партнеров выявляются нарушения, относящиеся к компетенции «большой психиатриии». Совершенно очевидно, что в случае шизофренического психоза, параноидного состояния или глубокой депрессии, наблюдаемых хотя бы у одного з партнеров, применение секс-терапии не представляется возможным, фактически, направленное сексотерапевтическое вмешательство при частично компенсированных патологических состояниях может даже привести к серьезному обострению синдрома.
Секс-терапиия не противопоказана лицам с хорошей компенсацией психопатологии; в этом случае секс-терапевт должен проявлять особую чуткость и такт, чтобы не спровоцировать защитные реакции пациента и не привести к «выходу» заболевания. В подобных случаях секс-терапия способствует улучшению половой активности и совершенствованию супружеских взаимоотношений.
У невротиков и людей с нарушениями личности, как правило, обнаруживаются симптомы сексуальных расстройств. Эта категория составляет значительную долю от общего числа людей, обращающихся за помощью в сексотерапевтические клиники.
Хотя общий прогноз лечения сексуальных расстройств у людей с невротическими состояниями и неврозами является малооптимистичным, секс-терапия может привести к улучшению половой активности этой группы пациентов. При обследовании таких пар, в дополнение к диагностике сексуальной проблемы, терапевту необходимо получить представление о структурной динамике синдрома, этиология которого субъективно не осознается пациентом. Терапевт проясняет структурные параметры личности пациента, глубину его бессознательных конфликтов и механизмов защиты. Полученные данные определяют стратегию последующего лечения. Терапевт должен четко определить для себя, каким образом он сможет преодолеть сопротивление пациентов, особенно заметное в этих случаях, когда защитные механизмы человека приведены в полную «боевую готовность». Терапевту не обойтись без особой проницательности, которая должна подсказать ему, какие конфликты могут быть разрешены, а какие следует обойти стороной. Имея дело с невротиками и людьми, предрасположенными к неврозам, терапевту неизбежно придется принимать эти крайне важные решения.
Взаимосвязь симптомов сексуальных расстройств и неврозов
Эффективность секс-терапии зависит от четкого понимания взаимосвязи бессознательных невротических конфликтов пациента и симптомов его сексуального расстройства. Ранее считалось, что все симптомы сек— с У а льных нарушений являются прямым следствием глубинных конфликтов и следует вначале разрешить сам конфликт, чтобы достичь улучшения половой активности. Наш практический опыт показывает ошибочность такого подхода и непригодность его в клинической практике. Взаимосвяь сексуального расстройства и невроза не является жестко фиксированной и однозначной. Хотя некоторые сексуальные нарушения являются непосредственным следствием психогенного конфликта, эту связь нельзя считать общей закономерностью. Источником сексуального нарушения может стать «поверхностное» состояние тревожности, возникающее, к примеру, в предчувствии неудачи полового действия. Правда, сходное состояние может возникать и у невротика. Однако чаще всего прямая связь между сексуальным нарушением и глубоким конфликтом отсутствует. В конце концов, трудности могут возникнуть и по причине того, что человек мнителен и переживает опасения по поводу «изъянов» в своих сексуальных действиях. При отсутствии связи между конфликтом и сексуальным нарушением секс-терапия дает благоприятный прогноз на быстрое устранение нарушения.
У предрасположенных к неврозам пациентов их половая активность и симптомы приобретают символическое значение и используются в качестве психологической защиты. В этом случае секс-терапевту предстоит проводить сложный и «бурный» курс лечения. Примерами таких случаев может стать предварительная эякуляция у мужчин, символизирующая его протест против «жены-матери»; другой пример: неспособность к сексуальному отклику женщины, которая мечтает видеть в муже «супер -папу», любовь которого может дать ей восстановление самоуважения. В подобных случаях сексотерапевтическое вмешательство может натолкнуться на стойкие барьеры и сопротивление. К счастью, симптомы сексуального характера далеко не всегда выполняют роль защитных механизмов. Даже случаи с приведенными примерами не являются безнадежными, так как существуют терапевтические приемы, позволяющие обойти подобного рода конфликты. В отмеченных случаях преимущества секс-терапии ограничиваются общим улучшением половой активности пациента, сохраняющего предрасположенность к неврозам. Следует признать, что конфронтация пациента с глубоким сексуальным конфликтом, которую ему приходится испытать в ходе сексотерапевтического лечения, нередко открывает путь к реконструктивному психотерапевтическому разрешению его основной проблемы.