Страница:
Имеется несколько приемов в достижении целей этого этапа. Один из них заключается в том, что супружеской паре предлагается делать все как обычно. После того, как мужчина кончает, он вызывает оргазм партнерши мануально. Она получает установку на переживаение тех же фантазий и внутренних образов, которые ранее сопутствовали ее самостимуляции. Она проводит сокращения мышц, глубоко дышит и, кроме того, погружается в свои любимые фантазии в то время, когда он возбуждает ее. Нередко таким способом женщина достигает оргазма. Постепенно сложности отходят На задний план, и со временем ей все меньше требуется отвлекать себя Фантазиями.
12. Женщина использует вибратор в присутствии мужчины
3. Мужчина возбувдает женщину с помощью стимуляции клитора
Случается, что необходимо рекомендовать женщине самой проводить Мастурбацию в присутствии партнера. Такое предписание делается, когда °на слишком отстает по темпу возбуждения от мужчины, а также в том случае, когда женщина стесняется попросить мужчину доставить ей удовольствие. Некоторые пары достаточно свободны от предрассудков, чтобы принять такое предложение терапевта. Но наиболее частым проявлением оказывается состояние смятения и стыда женщины, а также страх быть отвергнутой мужем, если мастурбация будет проходить в его присутствии. Некоторых мужей на самом деле «коробит» от мысли, что это будет со-вершаться у них на глазах. Но таких мужей меньшинство. Чаще, к удивлению женщин, мужья нормально реагируют на эту форму активности. Более того, такая активность возбуждает мужчин. В действительности женская мастурбация является крайне распространенной темой фантазий нормальных мужчин.
Настолько открытое и естественное поведение женщины нередко поощряется и приветствуется ее партнером и другом. Таким поведением достигается еще большая глубина и искренность во взаимоотношениях супругов.
Частичная аноргазмия во время коитуса
Неспособность переживать оргазм во время коитуса — это самая распространенная жалоба женщин. Это вполне объяснимо, если принимать в расчет физиологические и анатомические особенности женщин. Экспериментально и клинически установлено, то женский оргазм — это рефлекс, моторное звено которого выражается в последовательном сокращении мускулатуры, прилегающей к вагинальной области, хотя источник его возбуждения находится в зоне клитора. Поэтому с анатомической точки зрения коитус не является прямым и самым удачным способом возбуждения клиторной зоны.
Приведенная точка зрения бывает поводом к бурным и эмоциональным спорам в среде клиницистов, которые по ряду понятных причин психологического характера предпочитают рассматривать интроитус в качестве наиболее эффективного стимула оргазма. Однако это не соответствует действительности. Психологически половое сношение следует рассматривать как крайне возбуждающий и эмоционально привлекательный эротический стимул. Механически, однако, клиторная стимуляция во время сношения ограничивается прохождением полового члена вдоль наружной складки клитора и определенным давлением на клиторную область, вызванным лобковой костью мужчины при некоторых позах. Данная стимуляция не является столь сильной, как непосредственное воздействие на клитор. С учетом этих факторов, можно предположить, что только женщины с относительно низким порогом оргастического рефлекса могут достичь оргазма исключительно в ходе коитуса, без дополнительной стиМУ' ляции клитора. И хотя точные данные по этому вопросу отсутствуют,» соответствии с приведенными данными и оценками, полученными в результате исследований, проведенных доктором Фишером, число женщин США, предпочитающих достигать оргазма только в ходе регулярных сношений, составляет лишь порядка 1/3-1/2. Вряд ли можно предположить, что всю другую часть составляют только сексуально подавленные женщины. Просто физиологически им требуется более интенсивная, по сравнению с возможностями коитуса, стимуляция клитора. Определенная доля этой группы, по всей видимости, действительно приходится на женщин с функциональными расстройствами оргастической реакции. Высокие пороговые характеристики реакции у этой группы женщин, вероятно, вызваны психологическими запретами и подавленной сексуальностью. Женщины с ситуативной аноргазмией (отсутствием оргазма во время полового сношения) нуждаются в поддержке и консультациях. Тогда как женщины с истинными нарушениями функции оргазма могут улучшить свое общее состояние в ходе сексотерапевтических сеансов.
Прием «мост»
Приемы чувственное фокусирование I, II и необязывающий коитус нередко используются на начальных стадиях лечения ситуативной анор-газмии (во время коитуса). Принципиальным моментом для решения данной проблемы, однако, является сочетание клиторного возбуждения и полового акта. Это сочетание находит реализацию в способе, названном приемом «мост». Этот прием показан женщинам, испытывающим возбуждение при клиторной стимуляции, но не достигающим оргазма во время сношения, однако желающим его достичь.
Большинство женщин с ситуативной аноргазмией испытывают оргазм при клиторном возбуждении, если возбуждение не прекращается в то время, когда половой член находится во влагалище. Женщины испытывают огромное удовольствие от такого приема, так как ощущение оргазма приобретает особую четкость, если эрегированный член в это время остается во влагалище. Однако использование этого приема как неизменного способа адаптации женщин может оказаться утомительным для ее мужа. Подобная активность также редко приводит к истинно коитальному оргазму. Сущность приема «мост» как раз и заключается в том, чтобы продолжать стимуляцию клитора до момента, предваряющего оргазм, после чего рефлекс оргазма должен быть «запущен» фрикциоными движениями в ходе полового сношения. Замечу, что речь идет именно о моменте, предваряющем оргазм, а не о том, который становится «пусковой точкой» самого оргазма. Таким образом, между стимуляцией клитора и собственно коитусом образуется своего рода связующий мост.
14. Оральная стимуляция клитора
15. «Мост» — мужчина стимулирует женский клитор при введении полового члена
16. «Мост» — женщина сама стимулирует клитор при введенном половом члене
Стимуляция клитора может осуществляться как мужчиной, так и самой Женщиной в зависимости от психодинамики каждого конкретного случая. При отсутствии специфических психологических преград, по крайней мере, во время начальных попыток осуществления приема «мост», целесообразно предложить женщине самой заняться стимуляцией. Самостимуля-дия мужчину не утомляет: его возбуждение нарастает, женщина при этом имеет больше возможностей для релаксации и осознания получаемого наслаждения, ведь она сама контролирует стимуляцию, и ей не приходится волноваться по причине того, что «у него устала рука». Иными словами, она не испытывает опасения быть отвергнутой.
Имеется несколько поз, удобных для совмещения клиторной стимуляции и интромиссии: мужчина и женщина лежат на боку, женщина сверху, мужчина сидя (см. рис. 15, 16, 17). Следует поощрять экспериментирование партнеров в поиске своих, удобных для них самих поз. Основное условие в выборе поз, занимаемых партнерами при выполнении приема «мост», — это свободный доступ руки к области клитора.
Описываемый прием используется уже после того, как женщина испытала интенсивные вагинальные ощущения, что достигается предварительной мануальной стимуляцией предвагинальной области и ранее выполняемыми упражнениями необязывающего коитуса (см. выше).
Имеется два типа (по характеру источника) эротических ощущений, исходящих от влагалища: тактильные и проприоцептивные. Две трети поверхности стенок влагалища не содержат осязательных волокон: они преимущественно нечувствительны. Однако область входа во влагалище и еще 1/3 его поверхности особо чувствительны на тактильные воздействия, а нежные манипуляции в этих областях приводят сексуально чувствительную женщину к непередаваемому ощущению оргазма.
Ощущения мускульных взаимодействий образуют еще одну составляющую эротической чувствительности. Сокращения мускулатуры вагинальной области переживаются особенно сладострастно во время интромиссии и оргазма. Пролонгированный необязывающий коитус (см. выше) в сочетании с упражнениями лонно-копчиковой мускулатуры особенно полезны для более четкого восприятия вагинальных ощущений женщинами, у которых эти ощущения были в прошлом заторможены. Нередко «обостренные» ощущения, вызванные отмеченными тренировками, приводят к спонтанному переживанию коитального оргазма. Как правило, однако, указанных упражнений бывает недостаточно, и тогда рекомендуется выполнение приема «мост».
17. «Мост» — мужчина на коленях, женщина стимулирует клитор с помощью вибратора
Установка на выполнение приема «мост» может включать следующие задания: «Займитесь предварительными играми и ласками, как вы это обычно делаете, пока вы (обращение к мужчине) не почувствуете хорошую эрекцию и пока у вас (обращение к женщине) не появится достаточное желание к введению члена. Затем вы входите в нее и оба лежите на боку или в удобной позе». (Следует обсудить эти позы и здесь очень полезными оказываются иллюстрации). «После того как вы ввели член (обращение к мужчине), делайте все медленно, поддерживая ритм и глубину ввода, достаточные для сохранения эрекции. Если вы совсем замедлите темп, это может ослабить эрекцию. Не вводите очень агрессивно. Мне нужно, чтобы она сосредоточилась на своих ощущениях. В это время (обращение к женщине) возбуждайте клитор пальцем так, как вы это делали, оставаясь наедине с собой». (Установку можно изменить с тем, чтобы возбуждал мужчина. Такая стимуляция проводится в том случае, если она легко и охотно реагирует на его ласки. При этом способе также может быть использован вибратор. Фактически вибратор представляет собой крайне эффективное средство достижения оргазма во время коитуса. Недостаток его использования заключается в нежелании некоторых пар использовать это механическое устройство во время сношения.)
«Сосредоточьте ваше внимание на тех внутренних образах или фантазиях, которые вам больше всего нравятся, как если бы вы оставались наедине с собой. Как только вы почувствуете приближение оргазма, сейчас же прекратите стимуляцию и резко надвиньтесь на него. Учтите, что такое прерывание может вас временно затормозить, то есть находящее ощущение оргазма вновь „откатится назад“. Этого и следует ожидать. Здесь нечего беспокоиться. Повторите все снова. Пенис мужа должен оставаться во влагалище. Снова начните стимуляцию. Как только почувствуете приближение оргазма, прекратите стимуляцию, быстро и резко надвиньтесь на него. И так нужно повторить несколько раз, пока не наступит оргазм. Если у вас (обращение к мужчине) сильное возбуждение и вы больше не можете удержаться, тогда кончайте. Это вполне естественно и приятно. „Мост“ вы можете повторить в следующий раз. Ну, и как вам задание?»
Реакции на «мост»
Как правило, данный прием приводит к успешному коитальному оргазму у женщин. Обычной реакцией супружеской пары на этот прием является расслабление, воодушевление (иногда доходящее до степени эйфории). Женщины, ранее не испытывавшие оргазм во время полового акта, нередко чувствуют излишнюю ущербность и часто переоценивают данный тип оргазма. Нередко такие женщины чувствуют себя неполноценными по сравнению с теми женщинами, которые достигают оргазма во время сношения. При повышенной неуверенности в себе и заниженной самоо-Ценке личности они развивают в себе параноидальную защиту, страх потерять мужа, который по их мнению, будет стремиться найти женщину с ко-итальным типом оргазма. И на самом деле, мужчины склонны к эмоционально обостренному переживанию ситуативной аноргазмии своих жен. Особенно неуверенные в себе мужчины имеют тенденцию связывать свои опасения по поводу аноргазмии жены с собственными неумелыми действиями, «недостатками» своего пениса, «неспособностью» привести к оргазму. Они могут проецировать свою неуверенность и тревожность на своих жен и относить поведение жены на счет ее «болезни» или «враждебного» к нему отношения, что и приводит, по их мнению, к «умышленному воздержанию от оргазма».
По этой причине в нашем обществе так распространено явление имитации оргазма во время полового акта. Женщины считают, что легче обойтись без оргазма и симулировать его, чем открыто признать клитор-ный источник его возбуждения. Признание женой истинного положения дел после долгих лет симуляции составляет важный первый шаг на пути терапевтического исправления такого положения.
Прием «мост», как правило, всегда приводит к достижению коитально-го, ситуативного оргазма, за исключением тех случаев, когда у женщины имеется специфический и стойкий конфликт, связанный с интроитусом (вводом полового члена). Не всегда, однако, «мост» способствует легкому переходу к коитальному оргазму. Точная статистика по этому случаю отсутствует. В нашей практике меньше половины женщин с ситуативной аноргазмией перешли в разряд пациентов с прогрессивным оргазмом, быстро достигаемым во время сношения, причем без дополнительной стимуляции клитора. Остальные женщины получили хороший способ достижения оргазма с введенным во влагалище пенисом, что доставляет потенциальное наслаждение обоим партнерам. Однако женщины этой категории сохраняют потребность в непосредственной стимуляции клитора до наступления оргазма.
Если женщина страдает истинной коитальной аноргазмией, супружеская пара нуждается в обязательном сексологическом консультировании. Случается, что такое состояние рассматривается супругами как привычная норма. Но нередко установка по отношению к коитальному оргазму настолько эмоционально заряжена, что необходима глубокая психодинамическая проработка. Терапевтическое вмешательство необходимо для того, чтобы помочь супругам расслабиться и воспринимать свои возможности реалистично.
Переживание оргазма приводит к необычайно сладострастным ощущениям, независимо от типа оргазма или его источника. При идеальной ситуации супружеские пары не рассматривают внекоитальный оргазм как «менее полноценный». Любящие пары, где у обоих партнеров есть чувство психологической безопасности, приходят к гармоничной и полноценной половой жизни и в том случае, когда женщине требуется предварительная стимуляция клитора для достижения оргазма.
Сексотерапевтические процедуры для женщин с сексуальными расстройствами не сводятся только к механическим приемам и упражнениям. Секс-терапия способствует кардинальным изменениям в поведении женщины. Она научается учитывать собственные сексуальные потребности в достижении благотворных (для себя самой) эротических наслаждений и перестает рассматривать себя в качестве орудия удовлетворения сексуальных потребностей мужчин. Она принимает на себя ответственность за свое сексуальное самоудовлетворение, то есть она должна получить уверенность в достаточной для себя стимуляции и не зависеть от благосклонности и чувствительности мужчины. На практике это означает, что женщина, которая ранее в половом акте реагировала на сигналы своего мужа и действовала, по большей мере, в ответ на эротические запросы, команды и прихоти супруга, сейчас восседает на нем в этой доминирующей позе, медленно двигаясь вдоль его фаллоса в той манере, которая требуется ей самой и соответствует ее собственным вагинальным ощущениям!
Не удивительно, что этот переход от пассивного к активному состоянию может вызвать бурную негативную реакцию мужчины. Одни мужчины, любящие и уверенные в себе, чувствуют восторг и умиротворение. Другие выражают опасение и неудовольствие от такой активности и нарастающей силы своей супруги. Эти изменения в поведении жены могут ассоциироваться со страхом потери контроля и даже со страхом возможного физического вреда, потенциально причиняемого супругой. В терминах психоанализа, в мужчине просыпается тревожность, вызванная до этого момента дремлющим Эдиповым комплексом и комплексом кастрации. Некоторые мужчины осознают свои страхи и открыто делятся своими опасениями. Другие же не проявляют видимых признаков своих переживаний и внезапно теряют потенцию и интерес к сексу.
Мой опыт свидетельствует о том, что если муж не испытывает глубокого беспокойства, то при более активной роли супруги, которая не так давно страдала аноргазмией, мужчина рассматривает происходящие изменения как более совершенное проявление собственной сексуальности. Большинство мужчин и женщин испытывают несравненно большее удовлетворение, если партнер ответно реагирует на ласки и сам активно включается в стимуляцию любимого человека, если он или она делают первые нежные шаги в сексе и открыто выражают радость от наслаждения. Эта гармония может быть временно нарушена при переходе женщины к сексуальной зрелости, и задача терапевта на данном этапе заключается в поддержке женщины в процессе ее сексуальной адаптации. Следует научиться отличать активное поведение от требовательного и навязчивого, начало действий от агрессивного вторжения, мягкое выражение желаний от стремления наводить критику.
ОНА: Я только сказала, что было бы здорово, если бы он поцеловал мне грудь, а он повел себя как сумасшедший.
ОН: Она всегда отбивает у меня охоту заниматься любовью. Мне не нужны советы.
ТЕРАПЕВТ (к мужчине): Вы бы не хотели узнать, что ей больше всего нравится?
ОН: Конечно, хотел бы.
ТЕРАПЕВТ: Как ей сказать об этом, чтобы не задеть вас? Объясните ей прямо сейчас.
Чтобы успешно разрешить сексуальные трудности женщины, необходимо взаимное (т.е. сделанное как самой женой, так и ее супругом) признание ее эротических потребностей и желаний. В таком признании не должно быть места чувству вины или тревоги. Негативное отношение мужа, его неспособность признать сексуальную «анатомию» своей жены могут стать препятствием на пути к полноценной сексуальной активности женщины. Разрешение данного конфликта требует терапевтического вмешательства.
ВАГИНИЗМ
Вагинизм — заболевание, при котором невозможен половой акт, так как интроитус приводит к непроизвольному судорожному сжатию вагинальной мускулатуры. Данное нарушение наблюдается довольно редко, а сексотерапевтическое вмешательство дает хорошие результаты.
Суть патологии состоит в условно выработанной реакции на введение полового члена или реакции, возникающей в преддверии ожидаемого ин-троитуса. Условная реакция приводит к сильно выраженному спазму мускулатуры. Выработке условной реакции может способствовать любой источник боли, который ассоциируется у женщины с интроитусом. Вагинизм возникает как результат насилия, физической или психологической травмы, ассоциированной с сознательным и бессознательным страхом и/ или виной. Иногда источник грубого насилия явно не определен.
Вагинизм следует отличать от физических пороков влагалища (например, аплазии, агенезии), а также от фобий ишроитуса. Диагноз вагинизма устанавливается при полном сексологическом обследовании.
Стратегия лечения
Лечение преимущественно сводится к подавлению условно-рефлекторной вагинальной реакции. Это достигается введением в вагинальное отверстие постоянно увеличивающихся в размерах объектов на фоне расслабленного и спокойного психофизиологического состояния пациентки. Когда пациентка может принять в себя объекты размером с фаллос, исход лечения признается положительным.
Такой предельно простой план лечения осложняется тем фактом, что большинство случаев вагинизма сопровождаются дополнительными фоби-
18. Женщина вставляет палец во влагалище
19. Женщина вводит катетер во влагалище
20. Мужчина вставляет палец во влагалище
Такой предельно простой план лечения осложняется тем фактом, что большинство случаев вагинизма сопровождаются дополнительными фобическими симптомами психической составляющей, такими, как коитофобия и страх проникновения во влагалище. Эти проявления фобий необходимо устранить еще до изменения условно-рефлекторной (собственно вагинизм) фазы лечения.
Имеется множество приемов, помогающих устранить фобии интро-итуса. К ним относятся аналитические приемы толкования неосознанных проявлений, усиливающих иррациональный страх; поддержка и ободрение, установка на переживание страхов и конфронтационная попытка интроитуса в момент переживания фобий; бихевиоральные приемы десенсибилизации и гипноз. Мной, как правило, используется комбинация аналитических и поддерживающих приемов. Я пытаюсь установить источник травматизма, ставший причиной вагинизма, а также выясняю картину эмоциональных состояний и реакций пациентки на различные проявления расстройства. Затем от этиологии и патогенеза делается быстрый переход на текущие проявления расстройства и предпринимается попытка поддержать пациентку в конегруктивных и рационально осмысленных попытках преодолеть определенный барьер. Известны также бихевиоральные подходы в лечении расстройства, которые дают хорошие результаты.
Десенсибилизация или интроитус осуществляются in vivo только после значительного ослабления существующих страхов и преодоления амбивалентного отношения женщин к половому акту, то есть после относительно успешного разрешения психологического конфликта. Для размыкания условно-рефлекторных связей, характерных для вагинизма, клиницисты рекомендуют использовать разнообразные физические объекты, вводимые во влагалище. Используются стеклянные катетеры, приспособления из резины и тампоны. При условно-рефлекторном характере заболевания, как представляется, не имеет значения фактура используемых объектов. Я предлагаю пациентке воспользоваться своим пальцем или пальцем мужа, так как это эмоционально более приемлемо. В этом случае менее вероятно проявление сопротивления со стороны пациентов, чем в случае использования физических объектов.
Процедура лечения
Пацентке дается предписание использовать зеркало, в котором она должна наблюдать вагинальное отверстие при выполнении назначенных приемов. Задания поначалу выполняются в одиночку. Ей предлагается положить указательный палец на вагинальное отверстие, затем вставить кончик пальца во влагалище, наблюдая за этим в зеркало и оценивая внутренние ощущения, возникающие при этом действии.
Эти ощущения и их значение подвергаются анализу в ходе последующих терапевтических сеансов. В ходе этих сеансов дополнительно обсуждаются сны и фантазии, испытанные пациенткой за недавнее время. 3ix» может оказаться полезным для выявления и разрешения негативных неосознанных мотивов, которые в ряде случаеьспособствуют фиксации условного рефлекса.
Если пациентка справилась с вводом кончика указательного пальца, в следующий раз ей предлагается вставить весь палец. Затем два пальца. Иногда она получает инструкцию вставить тампон, не удаляя его оболочку, и оставить его во влагалище на несколько часов или на время, позволяющее полностью адаптироваться к связанным с этим ощущениям. Терапевт может закрепить процесс «размыкания» условно-рефлекторных связей, предупреждая пациентку о возможных неприятных ощущениях, напряженных состояниях, но не о боли, которые могут возникнуть при вводе определенного объекта во влагалище.
В результате ни тревога, ни напряжение не нарастают. Напротив, если женщина в состоянии переносить непривычные ощущения какое-то время, они, как правило, ослабевают и она нормально реагирует на интрои-тус.
После того, как женщина освоила эти процедуры и нормально реагирует на ввод пальцев и/или тампона, к процедуре подключается супруг. Ему предлагается рассмотреть ее влагалищное отверстие при полном освещении. Затем он выполняет все те же самые операции, которые ранее осуществляла пациентка. Вначале он вставляет кончик своего указательного пальца. После этого женщина, управляя рукой супруга и полностью контролируя ее движение, позволяет ввести весь палец.
На первых порах мужчина должен сохранять его внутри неподвижно. Следующий этап — медленное, осторожное движение пальца туда и обратно, затем то же самое с двумя пальцами. Все это время женщина должна постоянно получать заверения в том, что не будет никакой попытки введения пениса. Если муж возбуждается во время этой любовной игры, паре предлагается заняться сексуальной активностью, позволяющей супругу достичь экстравагинального оргазма.
Момент первого интроитуса очень важен. Супруги заранее дают свое согласие на этот акт. Муж смазывает эрегированный пенис и осуществляет интроитус, который контролирует и направляет жена. Он оставляет пенис во влагалище на несколько минут без дополнительных движений, затем извлекает его. Супруги при этом могут (на свое усмотрение) также использовать экстравагинальные формы половой активности.
Случается, что необходимо рекомендовать женщине самой проводить Мастурбацию в присутствии партнера. Такое предписание делается, когда °на слишком отстает по темпу возбуждения от мужчины, а также в том случае, когда женщина стесняется попросить мужчину доставить ей удовольствие. Некоторые пары достаточно свободны от предрассудков, чтобы принять такое предложение терапевта. Но наиболее частым проявлением оказывается состояние смятения и стыда женщины, а также страх быть отвергнутой мужем, если мастурбация будет проходить в его присутствии. Некоторых мужей на самом деле «коробит» от мысли, что это будет со-вершаться у них на глазах. Но таких мужей меньшинство. Чаще, к удивлению женщин, мужья нормально реагируют на эту форму активности. Более того, такая активность возбуждает мужчин. В действительности женская мастурбация является крайне распространенной темой фантазий нормальных мужчин.
Настолько открытое и естественное поведение женщины нередко поощряется и приветствуется ее партнером и другом. Таким поведением достигается еще большая глубина и искренность во взаимоотношениях супругов.
Частичная аноргазмия во время коитуса
Неспособность переживать оргазм во время коитуса — это самая распространенная жалоба женщин. Это вполне объяснимо, если принимать в расчет физиологические и анатомические особенности женщин. Экспериментально и клинически установлено, то женский оргазм — это рефлекс, моторное звено которого выражается в последовательном сокращении мускулатуры, прилегающей к вагинальной области, хотя источник его возбуждения находится в зоне клитора. Поэтому с анатомической точки зрения коитус не является прямым и самым удачным способом возбуждения клиторной зоны.
Приведенная точка зрения бывает поводом к бурным и эмоциональным спорам в среде клиницистов, которые по ряду понятных причин психологического характера предпочитают рассматривать интроитус в качестве наиболее эффективного стимула оргазма. Однако это не соответствует действительности. Психологически половое сношение следует рассматривать как крайне возбуждающий и эмоционально привлекательный эротический стимул. Механически, однако, клиторная стимуляция во время сношения ограничивается прохождением полового члена вдоль наружной складки клитора и определенным давлением на клиторную область, вызванным лобковой костью мужчины при некоторых позах. Данная стимуляция не является столь сильной, как непосредственное воздействие на клитор. С учетом этих факторов, можно предположить, что только женщины с относительно низким порогом оргастического рефлекса могут достичь оргазма исключительно в ходе коитуса, без дополнительной стиМУ' ляции клитора. И хотя точные данные по этому вопросу отсутствуют,» соответствии с приведенными данными и оценками, полученными в результате исследований, проведенных доктором Фишером, число женщин США, предпочитающих достигать оргазма только в ходе регулярных сношений, составляет лишь порядка 1/3-1/2. Вряд ли можно предположить, что всю другую часть составляют только сексуально подавленные женщины. Просто физиологически им требуется более интенсивная, по сравнению с возможностями коитуса, стимуляция клитора. Определенная доля этой группы, по всей видимости, действительно приходится на женщин с функциональными расстройствами оргастической реакции. Высокие пороговые характеристики реакции у этой группы женщин, вероятно, вызваны психологическими запретами и подавленной сексуальностью. Женщины с ситуативной аноргазмией (отсутствием оргазма во время полового сношения) нуждаются в поддержке и консультациях. Тогда как женщины с истинными нарушениями функции оргазма могут улучшить свое общее состояние в ходе сексотерапевтических сеансов.
Прием «мост»
Приемы чувственное фокусирование I, II и необязывающий коитус нередко используются на начальных стадиях лечения ситуативной анор-газмии (во время коитуса). Принципиальным моментом для решения данной проблемы, однако, является сочетание клиторного возбуждения и полового акта. Это сочетание находит реализацию в способе, названном приемом «мост». Этот прием показан женщинам, испытывающим возбуждение при клиторной стимуляции, но не достигающим оргазма во время сношения, однако желающим его достичь.
Большинство женщин с ситуативной аноргазмией испытывают оргазм при клиторном возбуждении, если возбуждение не прекращается в то время, когда половой член находится во влагалище. Женщины испытывают огромное удовольствие от такого приема, так как ощущение оргазма приобретает особую четкость, если эрегированный член в это время остается во влагалище. Однако использование этого приема как неизменного способа адаптации женщин может оказаться утомительным для ее мужа. Подобная активность также редко приводит к истинно коитальному оргазму. Сущность приема «мост» как раз и заключается в том, чтобы продолжать стимуляцию клитора до момента, предваряющего оргазм, после чего рефлекс оргазма должен быть «запущен» фрикциоными движениями в ходе полового сношения. Замечу, что речь идет именно о моменте, предваряющем оргазм, а не о том, который становится «пусковой точкой» самого оргазма. Таким образом, между стимуляцией клитора и собственно коитусом образуется своего рода связующий мост.
Стимуляция клитора может осуществляться как мужчиной, так и самой Женщиной в зависимости от психодинамики каждого конкретного случая. При отсутствии специфических психологических преград, по крайней мере, во время начальных попыток осуществления приема «мост», целесообразно предложить женщине самой заняться стимуляцией. Самостимуля-дия мужчину не утомляет: его возбуждение нарастает, женщина при этом имеет больше возможностей для релаксации и осознания получаемого наслаждения, ведь она сама контролирует стимуляцию, и ей не приходится волноваться по причине того, что «у него устала рука». Иными словами, она не испытывает опасения быть отвергнутой.
Имеется несколько поз, удобных для совмещения клиторной стимуляции и интромиссии: мужчина и женщина лежат на боку, женщина сверху, мужчина сидя (см. рис. 15, 16, 17). Следует поощрять экспериментирование партнеров в поиске своих, удобных для них самих поз. Основное условие в выборе поз, занимаемых партнерами при выполнении приема «мост», — это свободный доступ руки к области клитора.
Описываемый прием используется уже после того, как женщина испытала интенсивные вагинальные ощущения, что достигается предварительной мануальной стимуляцией предвагинальной области и ранее выполняемыми упражнениями необязывающего коитуса (см. выше).
Имеется два типа (по характеру источника) эротических ощущений, исходящих от влагалища: тактильные и проприоцептивные. Две трети поверхности стенок влагалища не содержат осязательных волокон: они преимущественно нечувствительны. Однако область входа во влагалище и еще 1/3 его поверхности особо чувствительны на тактильные воздействия, а нежные манипуляции в этих областях приводят сексуально чувствительную женщину к непередаваемому ощущению оргазма.
Ощущения мускульных взаимодействий образуют еще одну составляющую эротической чувствительности. Сокращения мускулатуры вагинальной области переживаются особенно сладострастно во время интромиссии и оргазма. Пролонгированный необязывающий коитус (см. выше) в сочетании с упражнениями лонно-копчиковой мускулатуры особенно полезны для более четкого восприятия вагинальных ощущений женщинами, у которых эти ощущения были в прошлом заторможены. Нередко «обостренные» ощущения, вызванные отмеченными тренировками, приводят к спонтанному переживанию коитального оргазма. Как правило, однако, указанных упражнений бывает недостаточно, и тогда рекомендуется выполнение приема «мост».
Установка на выполнение приема «мост» может включать следующие задания: «Займитесь предварительными играми и ласками, как вы это обычно делаете, пока вы (обращение к мужчине) не почувствуете хорошую эрекцию и пока у вас (обращение к женщине) не появится достаточное желание к введению члена. Затем вы входите в нее и оба лежите на боку или в удобной позе». (Следует обсудить эти позы и здесь очень полезными оказываются иллюстрации). «После того как вы ввели член (обращение к мужчине), делайте все медленно, поддерживая ритм и глубину ввода, достаточные для сохранения эрекции. Если вы совсем замедлите темп, это может ослабить эрекцию. Не вводите очень агрессивно. Мне нужно, чтобы она сосредоточилась на своих ощущениях. В это время (обращение к женщине) возбуждайте клитор пальцем так, как вы это делали, оставаясь наедине с собой». (Установку можно изменить с тем, чтобы возбуждал мужчина. Такая стимуляция проводится в том случае, если она легко и охотно реагирует на его ласки. При этом способе также может быть использован вибратор. Фактически вибратор представляет собой крайне эффективное средство достижения оргазма во время коитуса. Недостаток его использования заключается в нежелании некоторых пар использовать это механическое устройство во время сношения.)
«Сосредоточьте ваше внимание на тех внутренних образах или фантазиях, которые вам больше всего нравятся, как если бы вы оставались наедине с собой. Как только вы почувствуете приближение оргазма, сейчас же прекратите стимуляцию и резко надвиньтесь на него. Учтите, что такое прерывание может вас временно затормозить, то есть находящее ощущение оргазма вновь „откатится назад“. Этого и следует ожидать. Здесь нечего беспокоиться. Повторите все снова. Пенис мужа должен оставаться во влагалище. Снова начните стимуляцию. Как только почувствуете приближение оргазма, прекратите стимуляцию, быстро и резко надвиньтесь на него. И так нужно повторить несколько раз, пока не наступит оргазм. Если у вас (обращение к мужчине) сильное возбуждение и вы больше не можете удержаться, тогда кончайте. Это вполне естественно и приятно. „Мост“ вы можете повторить в следующий раз. Ну, и как вам задание?»
Реакции на «мост»
Как правило, данный прием приводит к успешному коитальному оргазму у женщин. Обычной реакцией супружеской пары на этот прием является расслабление, воодушевление (иногда доходящее до степени эйфории). Женщины, ранее не испытывавшие оргазм во время полового акта, нередко чувствуют излишнюю ущербность и часто переоценивают данный тип оргазма. Нередко такие женщины чувствуют себя неполноценными по сравнению с теми женщинами, которые достигают оргазма во время сношения. При повышенной неуверенности в себе и заниженной самоо-Ценке личности они развивают в себе параноидальную защиту, страх потерять мужа, который по их мнению, будет стремиться найти женщину с ко-итальным типом оргазма. И на самом деле, мужчины склонны к эмоционально обостренному переживанию ситуативной аноргазмии своих жен. Особенно неуверенные в себе мужчины имеют тенденцию связывать свои опасения по поводу аноргазмии жены с собственными неумелыми действиями, «недостатками» своего пениса, «неспособностью» привести к оргазму. Они могут проецировать свою неуверенность и тревожность на своих жен и относить поведение жены на счет ее «болезни» или «враждебного» к нему отношения, что и приводит, по их мнению, к «умышленному воздержанию от оргазма».
По этой причине в нашем обществе так распространено явление имитации оргазма во время полового акта. Женщины считают, что легче обойтись без оргазма и симулировать его, чем открыто признать клитор-ный источник его возбуждения. Признание женой истинного положения дел после долгих лет симуляции составляет важный первый шаг на пути терапевтического исправления такого положения.
Прием «мост», как правило, всегда приводит к достижению коитально-го, ситуативного оргазма, за исключением тех случаев, когда у женщины имеется специфический и стойкий конфликт, связанный с интроитусом (вводом полового члена). Не всегда, однако, «мост» способствует легкому переходу к коитальному оргазму. Точная статистика по этому случаю отсутствует. В нашей практике меньше половины женщин с ситуативной аноргазмией перешли в разряд пациентов с прогрессивным оргазмом, быстро достигаемым во время сношения, причем без дополнительной стимуляции клитора. Остальные женщины получили хороший способ достижения оргазма с введенным во влагалище пенисом, что доставляет потенциальное наслаждение обоим партнерам. Однако женщины этой категории сохраняют потребность в непосредственной стимуляции клитора до наступления оргазма.
Если женщина страдает истинной коитальной аноргазмией, супружеская пара нуждается в обязательном сексологическом консультировании. Случается, что такое состояние рассматривается супругами как привычная норма. Но нередко установка по отношению к коитальному оргазму настолько эмоционально заряжена, что необходима глубокая психодинамическая проработка. Терапевтическое вмешательство необходимо для того, чтобы помочь супругам расслабиться и воспринимать свои возможности реалистично.
Переживание оргазма приводит к необычайно сладострастным ощущениям, независимо от типа оргазма или его источника. При идеальной ситуации супружеские пары не рассматривают внекоитальный оргазм как «менее полноценный». Любящие пары, где у обоих партнеров есть чувство психологической безопасности, приходят к гармоничной и полноценной половой жизни и в том случае, когда женщине требуется предварительная стимуляция клитора для достижения оргазма.
Сексотерапевтические процедуры для женщин с сексуальными расстройствами не сводятся только к механическим приемам и упражнениям. Секс-терапия способствует кардинальным изменениям в поведении женщины. Она научается учитывать собственные сексуальные потребности в достижении благотворных (для себя самой) эротических наслаждений и перестает рассматривать себя в качестве орудия удовлетворения сексуальных потребностей мужчин. Она принимает на себя ответственность за свое сексуальное самоудовлетворение, то есть она должна получить уверенность в достаточной для себя стимуляции и не зависеть от благосклонности и чувствительности мужчины. На практике это означает, что женщина, которая ранее в половом акте реагировала на сигналы своего мужа и действовала, по большей мере, в ответ на эротические запросы, команды и прихоти супруга, сейчас восседает на нем в этой доминирующей позе, медленно двигаясь вдоль его фаллоса в той манере, которая требуется ей самой и соответствует ее собственным вагинальным ощущениям!
Не удивительно, что этот переход от пассивного к активному состоянию может вызвать бурную негативную реакцию мужчины. Одни мужчины, любящие и уверенные в себе, чувствуют восторг и умиротворение. Другие выражают опасение и неудовольствие от такой активности и нарастающей силы своей супруги. Эти изменения в поведении жены могут ассоциироваться со страхом потери контроля и даже со страхом возможного физического вреда, потенциально причиняемого супругой. В терминах психоанализа, в мужчине просыпается тревожность, вызванная до этого момента дремлющим Эдиповым комплексом и комплексом кастрации. Некоторые мужчины осознают свои страхи и открыто делятся своими опасениями. Другие же не проявляют видимых признаков своих переживаний и внезапно теряют потенцию и интерес к сексу.
Мой опыт свидетельствует о том, что если муж не испытывает глубокого беспокойства, то при более активной роли супруги, которая не так давно страдала аноргазмией, мужчина рассматривает происходящие изменения как более совершенное проявление собственной сексуальности. Большинство мужчин и женщин испытывают несравненно большее удовлетворение, если партнер ответно реагирует на ласки и сам активно включается в стимуляцию любимого человека, если он или она делают первые нежные шаги в сексе и открыто выражают радость от наслаждения. Эта гармония может быть временно нарушена при переходе женщины к сексуальной зрелости, и задача терапевта на данном этапе заключается в поддержке женщины в процессе ее сексуальной адаптации. Следует научиться отличать активное поведение от требовательного и навязчивого, начало действий от агрессивного вторжения, мягкое выражение желаний от стремления наводить критику.
ОНА: Я только сказала, что было бы здорово, если бы он поцеловал мне грудь, а он повел себя как сумасшедший.
ОН: Она всегда отбивает у меня охоту заниматься любовью. Мне не нужны советы.
ТЕРАПЕВТ (к мужчине): Вы бы не хотели узнать, что ей больше всего нравится?
ОН: Конечно, хотел бы.
ТЕРАПЕВТ: Как ей сказать об этом, чтобы не задеть вас? Объясните ей прямо сейчас.
Чтобы успешно разрешить сексуальные трудности женщины, необходимо взаимное (т.е. сделанное как самой женой, так и ее супругом) признание ее эротических потребностей и желаний. В таком признании не должно быть места чувству вины или тревоги. Негативное отношение мужа, его неспособность признать сексуальную «анатомию» своей жены могут стать препятствием на пути к полноценной сексуальной активности женщины. Разрешение данного конфликта требует терапевтического вмешательства.
ВАГИНИЗМ
Вагинизм — заболевание, при котором невозможен половой акт, так как интроитус приводит к непроизвольному судорожному сжатию вагинальной мускулатуры. Данное нарушение наблюдается довольно редко, а сексотерапевтическое вмешательство дает хорошие результаты.
Суть патологии состоит в условно выработанной реакции на введение полового члена или реакции, возникающей в преддверии ожидаемого ин-троитуса. Условная реакция приводит к сильно выраженному спазму мускулатуры. Выработке условной реакции может способствовать любой источник боли, который ассоциируется у женщины с интроитусом. Вагинизм возникает как результат насилия, физической или психологической травмы, ассоциированной с сознательным и бессознательным страхом и/ или виной. Иногда источник грубого насилия явно не определен.
Вагинизм следует отличать от физических пороков влагалища (например, аплазии, агенезии), а также от фобий ишроитуса. Диагноз вагинизма устанавливается при полном сексологическом обследовании.
Стратегия лечения
Лечение преимущественно сводится к подавлению условно-рефлекторной вагинальной реакции. Это достигается введением в вагинальное отверстие постоянно увеличивающихся в размерах объектов на фоне расслабленного и спокойного психофизиологического состояния пациентки. Когда пациентка может принять в себя объекты размером с фаллос, исход лечения признается положительным.
Такой предельно простой план лечения осложняется тем фактом, что большинство случаев вагинизма сопровождаются дополнительными фоби-
Такой предельно простой план лечения осложняется тем фактом, что большинство случаев вагинизма сопровождаются дополнительными фобическими симптомами психической составляющей, такими, как коитофобия и страх проникновения во влагалище. Эти проявления фобий необходимо устранить еще до изменения условно-рефлекторной (собственно вагинизм) фазы лечения.
Имеется множество приемов, помогающих устранить фобии интро-итуса. К ним относятся аналитические приемы толкования неосознанных проявлений, усиливающих иррациональный страх; поддержка и ободрение, установка на переживание страхов и конфронтационная попытка интроитуса в момент переживания фобий; бихевиоральные приемы десенсибилизации и гипноз. Мной, как правило, используется комбинация аналитических и поддерживающих приемов. Я пытаюсь установить источник травматизма, ставший причиной вагинизма, а также выясняю картину эмоциональных состояний и реакций пациентки на различные проявления расстройства. Затем от этиологии и патогенеза делается быстрый переход на текущие проявления расстройства и предпринимается попытка поддержать пациентку в конегруктивных и рационально осмысленных попытках преодолеть определенный барьер. Известны также бихевиоральные подходы в лечении расстройства, которые дают хорошие результаты.
Десенсибилизация или интроитус осуществляются in vivo только после значительного ослабления существующих страхов и преодоления амбивалентного отношения женщин к половому акту, то есть после относительно успешного разрешения психологического конфликта. Для размыкания условно-рефлекторных связей, характерных для вагинизма, клиницисты рекомендуют использовать разнообразные физические объекты, вводимые во влагалище. Используются стеклянные катетеры, приспособления из резины и тампоны. При условно-рефлекторном характере заболевания, как представляется, не имеет значения фактура используемых объектов. Я предлагаю пациентке воспользоваться своим пальцем или пальцем мужа, так как это эмоционально более приемлемо. В этом случае менее вероятно проявление сопротивления со стороны пациентов, чем в случае использования физических объектов.
Процедура лечения
Пацентке дается предписание использовать зеркало, в котором она должна наблюдать вагинальное отверстие при выполнении назначенных приемов. Задания поначалу выполняются в одиночку. Ей предлагается положить указательный палец на вагинальное отверстие, затем вставить кончик пальца во влагалище, наблюдая за этим в зеркало и оценивая внутренние ощущения, возникающие при этом действии.
Эти ощущения и их значение подвергаются анализу в ходе последующих терапевтических сеансов. В ходе этих сеансов дополнительно обсуждаются сны и фантазии, испытанные пациенткой за недавнее время. 3ix» может оказаться полезным для выявления и разрешения негативных неосознанных мотивов, которые в ряде случаеьспособствуют фиксации условного рефлекса.
Если пациентка справилась с вводом кончика указательного пальца, в следующий раз ей предлагается вставить весь палец. Затем два пальца. Иногда она получает инструкцию вставить тампон, не удаляя его оболочку, и оставить его во влагалище на несколько часов или на время, позволяющее полностью адаптироваться к связанным с этим ощущениям. Терапевт может закрепить процесс «размыкания» условно-рефлекторных связей, предупреждая пациентку о возможных неприятных ощущениях, напряженных состояниях, но не о боли, которые могут возникнуть при вводе определенного объекта во влагалище.
В результате ни тревога, ни напряжение не нарастают. Напротив, если женщина в состоянии переносить непривычные ощущения какое-то время, они, как правило, ослабевают и она нормально реагирует на интрои-тус.
После того, как женщина освоила эти процедуры и нормально реагирует на ввод пальцев и/или тампона, к процедуре подключается супруг. Ему предлагается рассмотреть ее влагалищное отверстие при полном освещении. Затем он выполняет все те же самые операции, которые ранее осуществляла пациентка. Вначале он вставляет кончик своего указательного пальца. После этого женщина, управляя рукой супруга и полностью контролируя ее движение, позволяет ввести весь палец.
На первых порах мужчина должен сохранять его внутри неподвижно. Следующий этап — медленное, осторожное движение пальца туда и обратно, затем то же самое с двумя пальцами. Все это время женщина должна постоянно получать заверения в том, что не будет никакой попытки введения пениса. Если муж возбуждается во время этой любовной игры, паре предлагается заняться сексуальной активностью, позволяющей супругу достичь экстравагинального оргазма.
Момент первого интроитуса очень важен. Супруги заранее дают свое согласие на этот акт. Муж смазывает эрегированный пенис и осуществляет интроитус, который контролирует и направляет жена. Он оставляет пенис во влагалище на несколько минут без дополнительных движений, затем извлекает его. Супруги при этом могут (на свое усмотрение) также использовать экстравагинальные формы половой активности.