Страница:
Взаимоотношения супругов
Характер взаимоотношений супругов, которые нуждаются в помощи при решении своих сексуальных проблем, является очень важным прогностическим фактором в определении исхода сексотерапевтического ле-
чения. Терапевту необходимо получить представление о супружеских связях на поверхностном и глубинном уровнях. Если люди по -настояще-му любят друг друга, то независимо от специфики клинической проблемы и даже при наличии мелких поверхностных разногласий прогноз лечения значительно улучшается. Супруги, любящие друг друга, действительно хотят нормальной половой активности и полноты ощущений как на осознанном, так и на подсознательном уровне. Такие пациенты не склонны рассматривать свое сексуальное улучшение как угрозу для себя или как еще один возможный конфликт. Совершенно иная картина наблюдается при глубоко враждебных отношениях между супругами, даже если на поверхности все кажется гладким и нормальным. В таких случаях желание улучшить половую активность партнеров наталкивается на подсознательное стремление причинить боль своему партнеру и держаться от него на расстоянии. Подобные неосознанные опасения могут активизировать серьезное сопротивление со стороны пациентов, препятствующее сексотерапевтическому лечению. В состоянии ли женщина любовно ласкать мужчину, к которому она глубоко враждебна? Может ли мужчина быть по возможности терпимым и нежным с женщиной и позволять ей возбуждать себя, когда он опасается интимной близости с ней? Глубина и серьезность подобных отрицательных эмоций должна получить оценку в секс-терапии. Зачастую эти ощущения и чувства становятся непреодолимыми и безысходными, что приводит к прекращению лечения ведь, в конечном счете, секс-терапия основана на заинтересованном участии обоих партнеров. В других случаях, когда отрицательные чувства и обиды преодолимы, терапевт может получить хорошие результаты. В действительности, при наличии соответствующей мотивации со стороны пациентов и благодаря секс-терапии супружеская пара имеет все шансы разрешить свои супружеские трудности.
Сексуальное расстройство, независимо от характера супружеских связей, может играть важную роль в системе брака. Импотенция для мужчины может стать способом осуществления контроля за своей женой, а для нее она может означать стабильность взаимоотношений. В случае, когда сексуальное расстройство представляет дополнительные выгоды для более Устойчивых брачных взаимоотношений, в ходе лечения можно предвидеть появление интенсивных негативных эмоциональных реакций и сопротивления со стороны одного или обоих членов супружеской пары.
Психосексуальное исследование
Терапевт проводит опрос пациентов с целью получения подробной картины, содержащей детальную поверхностную и глубинную структуру сексуальности супружеской пары. Что возбуждает каждого из них? Что приводит к «угасанию» секса? Каковы фантазии, неосознанные надежды и опасения каждого из партнеров?
Проводится детальный распрос каждого из пациентов о его сексуальных переживаниях. Нормальным ли было его сексуальное развитие? Когда в первый раз испытал эротические переживания? Испытывал ли запрет на проявление сексуальности в детстве? Было ли это связано с неприятными обстоятельствами? В каком возрасте начал мастурбировать? Каковы были вначале эротические фантазии? Что он ощущал при этом? Был какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть? Как в семье отнеслись к мастурбации? Как относились к сексу? Как помнится первый половой контакт? Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувства вины? Она ничего не почувствовала, и на этом вы расстались? Что он делал во время занятий сексом? Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали его в прошлом? Когда и при каких обстоятельствах ему удалось достичь удовлетворения? При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом? Как он переживает оргазм? И как она? Что она чувствует при клиторном возбуждении? Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении? Как относится к оральному сексу? Как к возбуждению партнером? Как к тому, чтобы самой орально возбуждать партнера? Как к ощущению спермы во рту? Как ощущаете запахи тела партнера? Что больше всего возбуждает? Какие страхи у вас самые привычные? Что она чувствует по отношению к своему телу? К груди? А как, по ее мнению, он воспринимает ее тело? Она считает, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма? Может ли он продолжать достаточно долго? У него возникает эрекция от прикосновений к ее телу или нет? Требуется ли физическая стимуляция его пениса? Что она ощущает, когда у него отсутствует эрекция? Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?
Основная цель этого опроса — получение предварительного заключения о стратегии терапии. Стратегия секс-терапии в целом заключается в коррекции сексуальных взаимодействий с тем, чтобы устранить страх, чувство вины, тревогу и максимально усилить возбуждение и удовлетворение. Подход к лечению носит индивидуальный характер. Только получив ясное осознание источников стресса и сексуальных неудач пациента, терапевт может проводить вмешательство, в основе которого лежит рационально обоснованный индивидуальный подход.
Предварительное психосексуальное исследование, независимо от того, насколько искусно оно проведено, позволяет лишь выдвинуть гипотезу о структуре и динамике сексотерапевтического лечения. Предварительная гипотеза проясняется и уточняется в ходе лечения. Реакция партнеров на предписанные сексуальные задания приводит к проявлению скрытых нюансов сексуального поведения, которые редко удается обнаружить при первичном обследовании. Я считаю первичное обследование успешным, если чувствую правильность выбора первых сексуальных предписаний в обшей структуре курса лечения. Если некоторые вопросы остаются для меня невыясненными по результатам опроса, я часто использую поведенческий sig* в качестве пробы. Как реагируют супруги на sig чувственного фокусирования? С тревогой, удовольствием, эротическими переживаниями? Очень многое можно узнать из откликов супругов и Их ассоциаций по поводу предписаний. Нередко для более четкого представления и оценки какого-либо случая мне требуется предельно точное описание сексуальных действий супругов.
СЕКСУАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
ЧУВСТВЕННОЕ ФОКУСИРОВАНИЕ I (услаждение)
Характер взаимоотношений супругов, которые нуждаются в помощи при решении своих сексуальных проблем, является очень важным прогностическим фактором в определении исхода сексотерапевтического ле-
чения. Терапевту необходимо получить представление о супружеских связях на поверхностном и глубинном уровнях. Если люди по -настояще-му любят друг друга, то независимо от специфики клинической проблемы и даже при наличии мелких поверхностных разногласий прогноз лечения значительно улучшается. Супруги, любящие друг друга, действительно хотят нормальной половой активности и полноты ощущений как на осознанном, так и на подсознательном уровне. Такие пациенты не склонны рассматривать свое сексуальное улучшение как угрозу для себя или как еще один возможный конфликт. Совершенно иная картина наблюдается при глубоко враждебных отношениях между супругами, даже если на поверхности все кажется гладким и нормальным. В таких случаях желание улучшить половую активность партнеров наталкивается на подсознательное стремление причинить боль своему партнеру и держаться от него на расстоянии. Подобные неосознанные опасения могут активизировать серьезное сопротивление со стороны пациентов, препятствующее сексотерапевтическому лечению. В состоянии ли женщина любовно ласкать мужчину, к которому она глубоко враждебна? Может ли мужчина быть по возможности терпимым и нежным с женщиной и позволять ей возбуждать себя, когда он опасается интимной близости с ней? Глубина и серьезность подобных отрицательных эмоций должна получить оценку в секс-терапии. Зачастую эти ощущения и чувства становятся непреодолимыми и безысходными, что приводит к прекращению лечения ведь, в конечном счете, секс-терапия основана на заинтересованном участии обоих партнеров. В других случаях, когда отрицательные чувства и обиды преодолимы, терапевт может получить хорошие результаты. В действительности, при наличии соответствующей мотивации со стороны пациентов и благодаря секс-терапии супружеская пара имеет все шансы разрешить свои супружеские трудности.
Сексуальное расстройство, независимо от характера супружеских связей, может играть важную роль в системе брака. Импотенция для мужчины может стать способом осуществления контроля за своей женой, а для нее она может означать стабильность взаимоотношений. В случае, когда сексуальное расстройство представляет дополнительные выгоды для более Устойчивых брачных взаимоотношений, в ходе лечения можно предвидеть появление интенсивных негативных эмоциональных реакций и сопротивления со стороны одного или обоих членов супружеской пары.
Психосексуальное исследование
Терапевт проводит опрос пациентов с целью получения подробной картины, содержащей детальную поверхностную и глубинную структуру сексуальности супружеской пары. Что возбуждает каждого из них? Что приводит к «угасанию» секса? Каковы фантазии, неосознанные надежды и опасения каждого из партнеров?
Проводится детальный распрос каждого из пациентов о его сексуальных переживаниях. Нормальным ли было его сексуальное развитие? Когда в первый раз испытал эротические переживания? Испытывал ли запрет на проявление сексуальности в детстве? Было ли это связано с неприятными обстоятельствами? В каком возрасте начал мастурбировать? Каковы были вначале эротические фантазии? Что он ощущал при этом? Был какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть? Как в семье отнеслись к мастурбации? Как относились к сексу? Как помнится первый половой контакт? Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувства вины? Она ничего не почувствовала, и на этом вы расстались? Что он делал во время занятий сексом? Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали его в прошлом? Когда и при каких обстоятельствах ему удалось достичь удовлетворения? При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом? Как он переживает оргазм? И как она? Что она чувствует при клиторном возбуждении? Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении? Как относится к оральному сексу? Как к возбуждению партнером? Как к тому, чтобы самой орально возбуждать партнера? Как к ощущению спермы во рту? Как ощущаете запахи тела партнера? Что больше всего возбуждает? Какие страхи у вас самые привычные? Что она чувствует по отношению к своему телу? К груди? А как, по ее мнению, он воспринимает ее тело? Она считает, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма? Может ли он продолжать достаточно долго? У него возникает эрекция от прикосновений к ее телу или нет? Требуется ли физическая стимуляция его пениса? Что она ощущает, когда у него отсутствует эрекция? Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?
Основная цель этого опроса — получение предварительного заключения о стратегии терапии. Стратегия секс-терапии в целом заключается в коррекции сексуальных взаимодействий с тем, чтобы устранить страх, чувство вины, тревогу и максимально усилить возбуждение и удовлетворение. Подход к лечению носит индивидуальный характер. Только получив ясное осознание источников стресса и сексуальных неудач пациента, терапевт может проводить вмешательство, в основе которого лежит рационально обоснованный индивидуальный подход.
Предварительное психосексуальное исследование, независимо от того, насколько искусно оно проведено, позволяет лишь выдвинуть гипотезу о структуре и динамике сексотерапевтического лечения. Предварительная гипотеза проясняется и уточняется в ходе лечения. Реакция партнеров на предписанные сексуальные задания приводит к проявлению скрытых нюансов сексуального поведения, которые редко удается обнаружить при первичном обследовании. Я считаю первичное обследование успешным, если чувствую правильность выбора первых сексуальных предписаний в обшей структуре курса лечения. Если некоторые вопросы остаются для меня невыясненными по результатам опроса, я часто использую поведенческий sig* в качестве пробы. Как реагируют супруги на sig чувственного фокусирования? С тревогой, удовольствием, эротическими переживаниями? Очень многое можно узнать из откликов супругов и Их ассоциаций по поводу предписаний. Нередко для более четкого представления и оценки какого-либо случая мне требуется предельно точное описание сексуальных действий супругов.
СЕКСУАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
Эротические приемы, используемые при различных формах сексуальных расстройств
ЧУВСТВЕННОЕ ФОКУСИРОВАНИЕ I (услаждение)
Термин «чувственное фокусирование» был впервые использован У.Мастерсом и В.Джонсон. Этот термин кажется мне несколько книжным для обозначения деятельности, столь совершенной по красоте и изяществу. Чувственное фокусирование означает, что супруги воздерживаются от полового акта и оргазма в течение нескольких дней или недель. За это время они занимаются любовными играми и нежными ласками. Мне кажется, что слово «услаждение», кстати, также используемое У.Мастерсом и В.Джонсон, подходит здесь лучше. По признанию многих авторитетных клиницистов, приемы услаждения занимают наиболее значительное место в ряду новшеств их лечебной практики.
Способ использования
Как отмечают в своей книге «Сексуальная адекватность человека» У.Мастерс и В.Джонсон *, все супружеские пары, которых им приходилось лечить, независимо от природы и динамики их проблем, начинают практическую часть лечения с упражнений чувственного фокусирования. Как правило, эти упражнения приходятся на третий день терапии, после того как состоялись беседы супругов и терапевта в атмосфере «круглого стола». На меня также произвел глубокое впечатление сильный терапевтический эффект приема чувственного фокусирования. Я также очень активно использую этот прием в своей личной практике, однако применяю его ' более гибко с учетом индивидуальных особенностей. Я предписываю приемы услаждения в том случае, если это оправдано с точки зрения специфики и динамики протекания расстройства. Приемы услаждения, таким образом, не применяются автоматически, как обязательные и стандарт— ные. К примеру, я не рекомендую рутинно и автоматически выполнить зги приемы пациенткам с доминирующим симптомом вагинизма, в случаях с преждевременной эякуляцией, а также всем фригидным женщинам.
При отмеченных расстройствах мной применяются специальные терапевтические приемы (расширение, упражнения Сэманса, самостимуляция), речь о которых пойдет ниже. Прием услаждения используется по обстоятельствам, то есть порядок его применения определяется текущим состоянием пациента и динамикой сексуального нарушения. Так что данный прием вовсе не обязательно является первым этапом курса лечения. Вот некоторые ситуации из моей практики, при которых этот прием можно рекомендовать пациентам: муж уже освоил навыки контроля эякуляции после выполнения упражнений по методу Сэманса; супруги устойчиво избегают тактильных контактов; супруги уделяют излишне много внимания действиям, направленным на достижение оргазма; супруги испытывают чувство тревоги в интимной обстановке. В ряде случаев прием чувственного фокусирования используется довольно часто или регулярно.
Очень часто я предписываю приемы услаждения на начальных этапах лечения импотенции, полной фригидности женщин и частично подавленного оргазма. Эти предписания, однако, также не являются обязательными, так как нередко более результативными оказываются иные виды сексуальных действий. Так, некоторым пациентам со стойким торможением эрекционной функции следует избегать нежного замедленного возбуждения, так как это приводит к нарастанию у них чувства тревоги. В этих случаях я могу использовать другие способы возбуждения, такие как эротические фильмы, книги и т.п…
Обоснование приема
Механизм чувственного фокусирования до конца не выяснен. Вероятно, существует несколько взаимодействующих процессов, в результате которых эти, на первый взгляд, простые чувственные приемы дают такой неожиданно благоприятный эффект. Воздействие приема можно объяснить в нескольких планах.
Прием услаждения очень часто, но не всегда приводит к снижению напряжения в сексуальном взаимодействии. Каждый партнер свободен от обязательств, согласно которым он/она непременно ожидают адекватную Реакцию в самом(ой) себе или своем партнере. У него нет необходимости иметь эрекцию, а она освобождается от обязанности вызвать ее у своего партнера. Ни ей, ни ему не рекомендуется (терапевт настаивает на этом) Достигать оргазма. При таких условиях неудача практически исключена.
1. Женщина лежа на спине
Кроме того, терапевт авторитетно рекомендует, фактически предписывает доставлять друг другу максимум наслаждений. Подобные установки идеальным способом позволяют снять тревогу пациентов, а результаты упражнений, то есть реакции пациентов, помогают терапевту выбрать последующую адекватную модель терапии. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам побороть свои страхи и опасения. Ожидания тревог, связанных с неудачей и душевной травмой, можно постепенно сводить на нет. При таких обстоятельствах появившееся ощущение радости и наслаждения служит подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования.
Кроме обучающего эффекта, упражнения чувственного фокусирования дают огромное внутреннее удовлетворение обоим партнерам, вызывают взаимное сопереживание радости и удовольствия.
Нежные поглаживания и ласки вызывают сильные положительные эмоции у большинства людей при условии, если такие ощущения не связаны с негативным опытом или конфликтом. Положительные эмоции вообще необходимы для всех живых существ. Ласковое поглаживание собаки приносит ответное удовольствие ее хозяину и может использоваться в качестве подкрепления; ласковое отношение к лабораторным животным является хорошо известным приемом их приручения, что столь необходимо в экспериментальной работе. Клинический опыт свидетельствует о том, что нежная, ласковая тактильная взаимостимуляция усиливает любовные связи между людьми. Вновь обращаясь к животному миру, сошлемся на исследования Харлоу, в которых он установил важность тактильного общения с детенышами шимпанзе, посредством чего они устанавливают эмоциональную связь и общение со своими сородичами. Человек склонен отвечать лаской на ласку. Нежный тактильный контакт усиливает интимную расположенность друг к другу. Но все же следует заметить, что для лучшего понимания реакций супругов на чувственное фокусирование, которое мы наблюдаем в клинике, еще потребуется более тщательная экспериментальная проверка.
Таким образом, чувственное фокусирование — это обучающие упражнения, позволяющие усиливать положительные эмоции партнеров и ослаблять тревогу, что связано с подавлением опасений по поводу возможных сексуальных неудач. Еще одна особенность приемов услаждения проявляется в психодинамике сексуальных проблем партнеров. Любовно лаская друг друга, супруги могут испытать чувства, которых они ранее избегали по причине того, что физическая близость приводила к тревожным состояниям у одного или у обоих партнеров. При нарастании тревоги проис— х °Дит активизация защитных механизмов, которые с ней связаны. В этом случае (за исключением случаев элементарных сексуальных нарушений) °боим партнерам показана психотерапия.
Основная трудность секс-терапии заключается в определении источников отрицательных эмоций. Без такого определения невозможно активное терапевтическое вмешательство в большинстве случаев сексуальных расстройств. В последующих разделах руководства, при обсуждении типичных реакций пациентов на чувственное фокусирование, мы подробнее остановимся на возможных способах решения этой трудной задачи.
Предписания
В случае, когда терапевт открыт для контакта и сам не имеет внутренних конфликтов в вопросах секса и связанных с ним удовольствий, его сообщения, содержащие рекомендации пациентам, в частности, рекомендации, касающиеся приемов услаждения, будут адекватно восприняты супругами. Напротив, пациенты негативно реагируют на скованность или тревожность самого терапевта.
Перед тем, как давать супругам рекомендации, мне для начала необходимо иметь представление об уровне их тревожности, о характере и наличии психопатологии, их социальном статусе и культурном уровне. Каждый терапевт должен выработать свой собственный стиль общения. Я обычно даю рекомендации таким образом.
«Прежде всего, я хочу, чтобы вы на какое-то время воздержались от полового акта и оргазма. Как вы на это смотрите?» (Терапевт должен прореагировать на любые последующие реакции пациентов). «Однако физический контакт у вас будет. Но это будет контакт особого рода. Сегодня вечером, после ужина, когда вы закончите со своими делами, я хочу, чтобы вы приняли душ, а затем легли в постель без одежды. Затем мне нужно, чтобы вы занялись любовными играми и ласкали друг друга. Вначале ласкать ее будете вы». (Выбор того, кто начинает первым, как правило, не существенен, но бывают случаи, когда это крайне важно, это зависит от динамики сексуальной проблемы. К примеру, один из членов супружеской пары не решается попросить для себя ласк и внимания. Если она настолько опасается быть отвергнутой и испытывает такую неуверенность в себе и такое чувство вины, что с большим участием отдает свои ласки мужу, но не способна ничего получить для себя, то (предварительно выяснив это), я прошу ее начать первой. В этом случае женщина быстрее почувствует себя расслабленной и быстрее отдаст себя удовольствию, потому что оно как бы уже «оплачено». С другой стороны, когда партнер подозрителен и чувствует, что его контролируют и используют, когда ему кажется, что он обязан «служить» своей жене, а его чудесная эрекция не способна возбудить ее, то в этом случае, после тактичного намека на ошибочность его установки, я тоже предложу, чтобы она начинала первой. После того, как он получит должное услаждение, ему легче будет предаться удовлетворению своей жены, не испытывая к ней недобрых чувств.)
2. Женщина лежа на животе
«Вы (к мужчине) ляжете на живот. И тогда вы (к женщине) начнете поглаживать и ласкать его настолько нежно, насколько вы умеете. Начните с затылка, ушей, шеи, затем по спине, по бокам, ягодицам, по внутренним, внешним сторонам бедер. И очень нежно — ноги, ступни… А вы (к мужчине) сосредоточьтесь на своих ощущениях. Это очень важно. Не волнуйтесь, что она устанет или ей надоест. Пытайтесь удержать в сознании эти ощущения. Поддерживайте с ней обратную связь. Если что-нибудь неприятно, если она очень спешит или делает с недостаточным усилием, скажите ей об этом. Если что-нибудь особенно приятно, дайте ей понять, скажите об этом.
«После того, как вы почувствуете, что для этой позы ласк достаточно, перевернитесь на спину. Снова начинайте сверху, с головы, лица, шеи. Медленно и нежно, с максимальным чувством, на которое вы способны, ласкайте его грудь, живот, бока, но на этот раз не прикасайтесь к его пенису. Затем ваша очередь (обращение к мужчине). Вы делаете то же самое, не прикасаясь к соскам, клитору и входу во влагалище. Сосредоточьтесь, сфокусируйте свое внимание на остальных частях тела… Есть у вас какие-нибудь вопросы?»
Реакции на услаждение
Очень важно детально и глубоко проанализировать реакции партнеров на услаждение. Следующий сеанс я обязательно начинаю с вопросов на эту тему. Супруги склонны отвечать кратко: «Было отлично», «Не очень получалось» и т.п. Этого недостаточно. Для получения обоснованного прогноза на последующие предписания необходимо детальное обсуждение и прояснение всех нюансов. Открытое обсуждение само по себе имеет терапевтический смысл, так как облегчает искреннее общение между супругами.
Все предписания «действенного» бихевиорального характера выявляют у пациентов эмоции, о которых они имеют разную степень представления. Эти эмоции, в свою очередь, указывают на различные мотивы сексуальных действий пациентов.
Открытое обсуждение переживаний пациентов помогает прояснить как терапевту, так и им самим всевозможные эмоциональные проявления и » поведенческие нюансы. Для анализа неосознанного смысла этих переживаний, в дополнение к детальному описанию самими партнерами своих эмоций и поведения, я прошу их припомнить те фантазии или сны, которые они, возможно, переживали за последнее время. Сны и фантазии представляют отличное орудие проникновения в сферу неосознанных смыслов и личных переживаний. Клиническое использование полученных результатов во многом зависит от их толкования. В некоторых случаях
3. Мужчина на животе
мне удается провести глубокий анализ ответов супругов; в других случаях возможно только поверхностное толкование переживаний человека и полученные ответы служат для терапевта в качестве вспомогательной, второстепенной информации. В общем и целом, в своем поведении терапевт должен поступать таким образом, чтобы не спровоцировать состояние настороженности, сопротивления у обоих партнеров.
Положительные реакции
Многие супруги положительно реагируют на чувственное фокусирование. Их переживания приносят им истинное удовольствие. Нередко отношения между партнерами становятся более проникновенными, а любовная связь усиливается. Иногда пары, испытавшие положительные эмоции, приходили на следующий сеанс, держась за руки. Иногда супруги с удовлетворением узнают, что они способны приносить друг другу удовольствие только с помощью рук и губ, и им нет необходимости «производить» эрекцию, смазку и непременно совершать половой акт, чтобы достичь взаимного удовлетворения. Обычно переживания, испытанные партнерами, носят скорее чувственный, чем эротический характер. Случается, однако, что пара допускает «непослушание» и переходит к половому акту и/или доходит до оргазма. Такое поведение может быть проявлением сопротивления, рожденного тревожностью, но иногда такой сексуальный энтузиазм является здоровым выражением растущей сексуальной раскрепощенности. Следует еще раз повторить, что только детальное, тактичное и последовательное обсуждение физических и эмоциональных переживаний может помочь терапевту должным образом оценить реакции пациентов.
Негативные реакции
В том случае, когда реакции являются однозначно положительными, пара получает новые поведенческие предписания, показанные для конкретного случая. Нередко, однако, особенно при наличии той или иной психопатологии или нарушениях во взаимоотношении супругов, чувственное фокусирование приводит к негативным реакциям. Негативные эмоциональные переживания различаются по интенсивности. Эти различия представлены широким спектром: от легких и мимолетных переживаний до крайне напряженных и потенциально разрушительных отношений. Все эти отрицательные реакции должны быть проработаны или преодолены перед тем, как продолжить курс лечения.
Нередко интимная физическая близость позволяет выявить определенную степень беспокойства и дискомфорта. Это особенно характерно в тех случаях, когда такого рода контакты не случались годами, а секс был преимущественно направлен на достижение оргазма. Отрицательные эмоций могут переживаться непосредственно, либо сопровождаться выражением сексуального избегания, резонерства или навязчивых поведенческих стереотипов.
—У нас не было времени этим заняться,… только один раз…
—Это было слишком механически…
—Мы это делали, но было глупо, скучно, щекотно и… вообще…
—Мне нравилось это с ним делать, но я чувствовала беспокойство, когда он меня ласкал.
—Мне казалось,что у нее рука устала. Я не мог расслабиться. Мне показалось, что ей вот-вот надоест.
—Когда у него поднялся, мне показалось, что он должен кончить или он разочаруется.
—Я просто не могла сосредоточиться и все думала о детях, ужине.
—Я чувствовала себя ужасно. Я такая толстая. Мне казалось, что я ему отвратительна.
—Я просто не могла позволить, чтобы он меня касался.
—Мне все время было любопытно, будет у меня эрекция или нет.
—Он такой неумеха. Мне было щекотно и не понравилось. Он просто паршивый любовник.
—Мне что, надо это все пройти, чтобы получить удовольствие? У других женщин оргазм получается и без этой ерунды.
Причины негативных реакций
Взаимное услаждение может спровоцировать негативные реакции, например, тревогу или недобрые чувства (гнев, раздражение). Причин для негативных реакций может быть множество.
В том случае, если человек пережил глубокий конфликт в период формирования, он ограждает себя от дополнительных конфликтов созданием специфических защит. Он испытывает отчуждение и избегает интимной близости. Такой пациент переживает глубокое беспокойство и неприязнь, если услаждение, неизбежно сопровождаемое эмоциональной вовлеченностью и любовью, угрожает его внутренней защите.
Чувство вины по поводу получения удовольствия вообще и сексуального удовольствия в частности, характерно для нашего общества. При физических ласках и проявлениях нежности появляющееся чувство удовольствия вызывает у некоторых людей ощущение вины и греховности, а оно порождает защитные реакции. Необходимо проработать это чувство на сессии, чтобы успешно продолжать лечение и, в конечном счете, чтобы получать удовольствие от свободного и нормального секса.
4. Мужчина на спине
Враждебность по отношению к супругу/супруге может сводить на нет Удовольствие от секса. Если человек проявляет устойчивую амбивалентность или чувствует себя неравноправным, понукаемым, ощущает себя как жертву, в этом случае возникает стойкое нежелание расточать ласки в отношении другого члена супружеской пары. В действиях такого партнера, если он/она выступает в роли ласкающего, заметны нерешительность, неуклюжесть, скованность и, в какой-то степени, упрямство и нежелание. Иные враждебно настроенные или амбивалентные партнеры сами не позволяют возбуждать себя. Возбуждение для таких людей равносильно вмешательству, посяганию на личность, чему они склонны стойко противостоять.
Чувственное фокусирование нередко вызывает страх быть отвергнутым. Некоторые партнеры считают, что если они не отдают свои усилия, то их обязательно отвергнут. Они не в состоянии просить ласк и удовольствий для самих себя. Такие люди склонны к навязчивому думанию «не о том»: о своей непривлекательности, о том, что супругу(е) неинтересно этим заниматься; о списке покупок, налоговых обязательствах и тому подобном. И эти мысли приходят в то самое время, когда к ним обращены любовные ласки.
Коррекция этих навязчивых защитных реакций включает конфронтацию тревожного пациента с источником его тревог, а также аналитическое толкование неосознанного смысла его тревожного состояния. Полезны бывают специфические поведенческие модели. К примеру, пара получает следующую установку: тревожный пациент (к примеру,супруга) должна попросить исполнить то, что она в данный момент желает, а партнер должен выполнить только то, о чем его просят. Партнеров также просят в момент выполнения своих действий обмениваться своими мыслями и переживаниями. Таким способом она узнает, что не будет отвергнута, когда «осмеливается» о чем-либо попросить партнера. Она приучается к мысли о получаемых удовольствиях, как к должному. И на этот раз возможная тревога и защитные реакции, возникающие при удовлетворении желаний пациентки, становятся предметом терапевтического рассмотрения.
Способ использования
Как отмечают в своей книге «Сексуальная адекватность человека» У.Мастерс и В.Джонсон *, все супружеские пары, которых им приходилось лечить, независимо от природы и динамики их проблем, начинают практическую часть лечения с упражнений чувственного фокусирования. Как правило, эти упражнения приходятся на третий день терапии, после того как состоялись беседы супругов и терапевта в атмосфере «круглого стола». На меня также произвел глубокое впечатление сильный терапевтический эффект приема чувственного фокусирования. Я также очень активно использую этот прием в своей личной практике, однако применяю его ' более гибко с учетом индивидуальных особенностей. Я предписываю приемы услаждения в том случае, если это оправдано с точки зрения специфики и динамики протекания расстройства. Приемы услаждения, таким образом, не применяются автоматически, как обязательные и стандарт— ные. К примеру, я не рекомендую рутинно и автоматически выполнить зги приемы пациенткам с доминирующим симптомом вагинизма, в случаях с преждевременной эякуляцией, а также всем фригидным женщинам.
При отмеченных расстройствах мной применяются специальные терапевтические приемы (расширение, упражнения Сэманса, самостимуляция), речь о которых пойдет ниже. Прием услаждения используется по обстоятельствам, то есть порядок его применения определяется текущим состоянием пациента и динамикой сексуального нарушения. Так что данный прием вовсе не обязательно является первым этапом курса лечения. Вот некоторые ситуации из моей практики, при которых этот прием можно рекомендовать пациентам: муж уже освоил навыки контроля эякуляции после выполнения упражнений по методу Сэманса; супруги устойчиво избегают тактильных контактов; супруги уделяют излишне много внимания действиям, направленным на достижение оргазма; супруги испытывают чувство тревоги в интимной обстановке. В ряде случаев прием чувственного фокусирования используется довольно часто или регулярно.
Очень часто я предписываю приемы услаждения на начальных этапах лечения импотенции, полной фригидности женщин и частично подавленного оргазма. Эти предписания, однако, также не являются обязательными, так как нередко более результативными оказываются иные виды сексуальных действий. Так, некоторым пациентам со стойким торможением эрекционной функции следует избегать нежного замедленного возбуждения, так как это приводит к нарастанию у них чувства тревоги. В этих случаях я могу использовать другие способы возбуждения, такие как эротические фильмы, книги и т.п…
Обоснование приема
Механизм чувственного фокусирования до конца не выяснен. Вероятно, существует несколько взаимодействующих процессов, в результате которых эти, на первый взгляд, простые чувственные приемы дают такой неожиданно благоприятный эффект. Воздействие приема можно объяснить в нескольких планах.
Прием услаждения очень часто, но не всегда приводит к снижению напряжения в сексуальном взаимодействии. Каждый партнер свободен от обязательств, согласно которым он/она непременно ожидают адекватную Реакцию в самом(ой) себе или своем партнере. У него нет необходимости иметь эрекцию, а она освобождается от обязанности вызвать ее у своего партнера. Ни ей, ни ему не рекомендуется (терапевт настаивает на этом) Достигать оргазма. При таких условиях неудача практически исключена.
1. Женщина лежа на спине
Кроме того, терапевт авторитетно рекомендует, фактически предписывает доставлять друг другу максимум наслаждений. Подобные установки идеальным способом позволяют снять тревогу пациентов, а результаты упражнений, то есть реакции пациентов, помогают терапевту выбрать последующую адекватную модель терапии. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам побороть свои страхи и опасения. Ожидания тревог, связанных с неудачей и душевной травмой, можно постепенно сводить на нет. При таких обстоятельствах появившееся ощущение радости и наслаждения служит подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования.
Кроме обучающего эффекта, упражнения чувственного фокусирования дают огромное внутреннее удовлетворение обоим партнерам, вызывают взаимное сопереживание радости и удовольствия.
Нежные поглаживания и ласки вызывают сильные положительные эмоции у большинства людей при условии, если такие ощущения не связаны с негативным опытом или конфликтом. Положительные эмоции вообще необходимы для всех живых существ. Ласковое поглаживание собаки приносит ответное удовольствие ее хозяину и может использоваться в качестве подкрепления; ласковое отношение к лабораторным животным является хорошо известным приемом их приручения, что столь необходимо в экспериментальной работе. Клинический опыт свидетельствует о том, что нежная, ласковая тактильная взаимостимуляция усиливает любовные связи между людьми. Вновь обращаясь к животному миру, сошлемся на исследования Харлоу, в которых он установил важность тактильного общения с детенышами шимпанзе, посредством чего они устанавливают эмоциональную связь и общение со своими сородичами. Человек склонен отвечать лаской на ласку. Нежный тактильный контакт усиливает интимную расположенность друг к другу. Но все же следует заметить, что для лучшего понимания реакций супругов на чувственное фокусирование, которое мы наблюдаем в клинике, еще потребуется более тщательная экспериментальная проверка.
Таким образом, чувственное фокусирование — это обучающие упражнения, позволяющие усиливать положительные эмоции партнеров и ослаблять тревогу, что связано с подавлением опасений по поводу возможных сексуальных неудач. Еще одна особенность приемов услаждения проявляется в психодинамике сексуальных проблем партнеров. Любовно лаская друг друга, супруги могут испытать чувства, которых они ранее избегали по причине того, что физическая близость приводила к тревожным состояниям у одного или у обоих партнеров. При нарастании тревоги проис— х °Дит активизация защитных механизмов, которые с ней связаны. В этом случае (за исключением случаев элементарных сексуальных нарушений) °боим партнерам показана психотерапия.
Основная трудность секс-терапии заключается в определении источников отрицательных эмоций. Без такого определения невозможно активное терапевтическое вмешательство в большинстве случаев сексуальных расстройств. В последующих разделах руководства, при обсуждении типичных реакций пациентов на чувственное фокусирование, мы подробнее остановимся на возможных способах решения этой трудной задачи.
Предписания
В случае, когда терапевт открыт для контакта и сам не имеет внутренних конфликтов в вопросах секса и связанных с ним удовольствий, его сообщения, содержащие рекомендации пациентам, в частности, рекомендации, касающиеся приемов услаждения, будут адекватно восприняты супругами. Напротив, пациенты негативно реагируют на скованность или тревожность самого терапевта.
Перед тем, как давать супругам рекомендации, мне для начала необходимо иметь представление об уровне их тревожности, о характере и наличии психопатологии, их социальном статусе и культурном уровне. Каждый терапевт должен выработать свой собственный стиль общения. Я обычно даю рекомендации таким образом.
«Прежде всего, я хочу, чтобы вы на какое-то время воздержались от полового акта и оргазма. Как вы на это смотрите?» (Терапевт должен прореагировать на любые последующие реакции пациентов). «Однако физический контакт у вас будет. Но это будет контакт особого рода. Сегодня вечером, после ужина, когда вы закончите со своими делами, я хочу, чтобы вы приняли душ, а затем легли в постель без одежды. Затем мне нужно, чтобы вы занялись любовными играми и ласкали друг друга. Вначале ласкать ее будете вы». (Выбор того, кто начинает первым, как правило, не существенен, но бывают случаи, когда это крайне важно, это зависит от динамики сексуальной проблемы. К примеру, один из членов супружеской пары не решается попросить для себя ласк и внимания. Если она настолько опасается быть отвергнутой и испытывает такую неуверенность в себе и такое чувство вины, что с большим участием отдает свои ласки мужу, но не способна ничего получить для себя, то (предварительно выяснив это), я прошу ее начать первой. В этом случае женщина быстрее почувствует себя расслабленной и быстрее отдаст себя удовольствию, потому что оно как бы уже «оплачено». С другой стороны, когда партнер подозрителен и чувствует, что его контролируют и используют, когда ему кажется, что он обязан «служить» своей жене, а его чудесная эрекция не способна возбудить ее, то в этом случае, после тактичного намека на ошибочность его установки, я тоже предложу, чтобы она начинала первой. После того, как он получит должное услаждение, ему легче будет предаться удовлетворению своей жены, не испытывая к ней недобрых чувств.)
«Вы (к мужчине) ляжете на живот. И тогда вы (к женщине) начнете поглаживать и ласкать его настолько нежно, насколько вы умеете. Начните с затылка, ушей, шеи, затем по спине, по бокам, ягодицам, по внутренним, внешним сторонам бедер. И очень нежно — ноги, ступни… А вы (к мужчине) сосредоточьтесь на своих ощущениях. Это очень важно. Не волнуйтесь, что она устанет или ей надоест. Пытайтесь удержать в сознании эти ощущения. Поддерживайте с ней обратную связь. Если что-нибудь неприятно, если она очень спешит или делает с недостаточным усилием, скажите ей об этом. Если что-нибудь особенно приятно, дайте ей понять, скажите об этом.
«После того, как вы почувствуете, что для этой позы ласк достаточно, перевернитесь на спину. Снова начинайте сверху, с головы, лица, шеи. Медленно и нежно, с максимальным чувством, на которое вы способны, ласкайте его грудь, живот, бока, но на этот раз не прикасайтесь к его пенису. Затем ваша очередь (обращение к мужчине). Вы делаете то же самое, не прикасаясь к соскам, клитору и входу во влагалище. Сосредоточьтесь, сфокусируйте свое внимание на остальных частях тела… Есть у вас какие-нибудь вопросы?»
Реакции на услаждение
Очень важно детально и глубоко проанализировать реакции партнеров на услаждение. Следующий сеанс я обязательно начинаю с вопросов на эту тему. Супруги склонны отвечать кратко: «Было отлично», «Не очень получалось» и т.п. Этого недостаточно. Для получения обоснованного прогноза на последующие предписания необходимо детальное обсуждение и прояснение всех нюансов. Открытое обсуждение само по себе имеет терапевтический смысл, так как облегчает искреннее общение между супругами.
Все предписания «действенного» бихевиорального характера выявляют у пациентов эмоции, о которых они имеют разную степень представления. Эти эмоции, в свою очередь, указывают на различные мотивы сексуальных действий пациентов.
Открытое обсуждение переживаний пациентов помогает прояснить как терапевту, так и им самим всевозможные эмоциональные проявления и » поведенческие нюансы. Для анализа неосознанного смысла этих переживаний, в дополнение к детальному описанию самими партнерами своих эмоций и поведения, я прошу их припомнить те фантазии или сны, которые они, возможно, переживали за последнее время. Сны и фантазии представляют отличное орудие проникновения в сферу неосознанных смыслов и личных переживаний. Клиническое использование полученных результатов во многом зависит от их толкования. В некоторых случаях
мне удается провести глубокий анализ ответов супругов; в других случаях возможно только поверхностное толкование переживаний человека и полученные ответы служат для терапевта в качестве вспомогательной, второстепенной информации. В общем и целом, в своем поведении терапевт должен поступать таким образом, чтобы не спровоцировать состояние настороженности, сопротивления у обоих партнеров.
Положительные реакции
Многие супруги положительно реагируют на чувственное фокусирование. Их переживания приносят им истинное удовольствие. Нередко отношения между партнерами становятся более проникновенными, а любовная связь усиливается. Иногда пары, испытавшие положительные эмоции, приходили на следующий сеанс, держась за руки. Иногда супруги с удовлетворением узнают, что они способны приносить друг другу удовольствие только с помощью рук и губ, и им нет необходимости «производить» эрекцию, смазку и непременно совершать половой акт, чтобы достичь взаимного удовлетворения. Обычно переживания, испытанные партнерами, носят скорее чувственный, чем эротический характер. Случается, однако, что пара допускает «непослушание» и переходит к половому акту и/или доходит до оргазма. Такое поведение может быть проявлением сопротивления, рожденного тревожностью, но иногда такой сексуальный энтузиазм является здоровым выражением растущей сексуальной раскрепощенности. Следует еще раз повторить, что только детальное, тактичное и последовательное обсуждение физических и эмоциональных переживаний может помочь терапевту должным образом оценить реакции пациентов.
Негативные реакции
В том случае, когда реакции являются однозначно положительными, пара получает новые поведенческие предписания, показанные для конкретного случая. Нередко, однако, особенно при наличии той или иной психопатологии или нарушениях во взаимоотношении супругов, чувственное фокусирование приводит к негативным реакциям. Негативные эмоциональные переживания различаются по интенсивности. Эти различия представлены широким спектром: от легких и мимолетных переживаний до крайне напряженных и потенциально разрушительных отношений. Все эти отрицательные реакции должны быть проработаны или преодолены перед тем, как продолжить курс лечения.
Нередко интимная физическая близость позволяет выявить определенную степень беспокойства и дискомфорта. Это особенно характерно в тех случаях, когда такого рода контакты не случались годами, а секс был преимущественно направлен на достижение оргазма. Отрицательные эмоций могут переживаться непосредственно, либо сопровождаться выражением сексуального избегания, резонерства или навязчивых поведенческих стереотипов.
—У нас не было времени этим заняться,… только один раз…
—Это было слишком механически…
—Мы это делали, но было глупо, скучно, щекотно и… вообще…
—Мне нравилось это с ним делать, но я чувствовала беспокойство, когда он меня ласкал.
—Мне казалось,что у нее рука устала. Я не мог расслабиться. Мне показалось, что ей вот-вот надоест.
—Когда у него поднялся, мне показалось, что он должен кончить или он разочаруется.
—Я просто не могла сосредоточиться и все думала о детях, ужине.
—Я чувствовала себя ужасно. Я такая толстая. Мне казалось, что я ему отвратительна.
—Я просто не могла позволить, чтобы он меня касался.
—Мне все время было любопытно, будет у меня эрекция или нет.
—Он такой неумеха. Мне было щекотно и не понравилось. Он просто паршивый любовник.
—Мне что, надо это все пройти, чтобы получить удовольствие? У других женщин оргазм получается и без этой ерунды.
Причины негативных реакций
Взаимное услаждение может спровоцировать негативные реакции, например, тревогу или недобрые чувства (гнев, раздражение). Причин для негативных реакций может быть множество.
В том случае, если человек пережил глубокий конфликт в период формирования, он ограждает себя от дополнительных конфликтов созданием специфических защит. Он испытывает отчуждение и избегает интимной близости. Такой пациент переживает глубокое беспокойство и неприязнь, если услаждение, неизбежно сопровождаемое эмоциональной вовлеченностью и любовью, угрожает его внутренней защите.
Чувство вины по поводу получения удовольствия вообще и сексуального удовольствия в частности, характерно для нашего общества. При физических ласках и проявлениях нежности появляющееся чувство удовольствия вызывает у некоторых людей ощущение вины и греховности, а оно порождает защитные реакции. Необходимо проработать это чувство на сессии, чтобы успешно продолжать лечение и, в конечном счете, чтобы получать удовольствие от свободного и нормального секса.
Враждебность по отношению к супругу/супруге может сводить на нет Удовольствие от секса. Если человек проявляет устойчивую амбивалентность или чувствует себя неравноправным, понукаемым, ощущает себя как жертву, в этом случае возникает стойкое нежелание расточать ласки в отношении другого члена супружеской пары. В действиях такого партнера, если он/она выступает в роли ласкающего, заметны нерешительность, неуклюжесть, скованность и, в какой-то степени, упрямство и нежелание. Иные враждебно настроенные или амбивалентные партнеры сами не позволяют возбуждать себя. Возбуждение для таких людей равносильно вмешательству, посяганию на личность, чему они склонны стойко противостоять.
Чувственное фокусирование нередко вызывает страх быть отвергнутым. Некоторые партнеры считают, что если они не отдают свои усилия, то их обязательно отвергнут. Они не в состоянии просить ласк и удовольствий для самих себя. Такие люди склонны к навязчивому думанию «не о том»: о своей непривлекательности, о том, что супругу(е) неинтересно этим заниматься; о списке покупок, налоговых обязательствах и тому подобном. И эти мысли приходят в то самое время, когда к ним обращены любовные ласки.
Коррекция этих навязчивых защитных реакций включает конфронтацию тревожного пациента с источником его тревог, а также аналитическое толкование неосознанного смысла его тревожного состояния. Полезны бывают специфические поведенческие модели. К примеру, пара получает следующую установку: тревожный пациент (к примеру,супруга) должна попросить исполнить то, что она в данный момент желает, а партнер должен выполнить только то, о чем его просят. Партнеров также просят в момент выполнения своих действий обмениваться своими мыслями и переживаниями. Таким способом она узнает, что не будет отвергнута, когда «осмеливается» о чем-либо попросить партнера. Она приучается к мысли о получаемых удовольствиях, как к должному. И на этот раз возможная тревога и защитные реакции, возникающие при удовлетворении желаний пациентки, становятся предметом терапевтического рассмотрения.