Страница:
Рассмотренное выше упражнение построено таким образом,, чтобы исключить переживание неуспеха, однако приемы чувственного фокусирования все же нередко приводят к страху неудачи. Неуверенный партнер переживает опасения по поводу своей неуклюжести, нечувствительности и неспособности доставлять удовольствие. Поддержка и коррекция его сексуального опыта снимают некоторые барьеры, мешающие ему полностью отдать себя сексу.
И, наконец, чувственное фокусирование нередко приоткрывает глубокие невротические страхи и стойкую защиту перед проявлениями сексу-юности. Для мужчин физический контакт с женщиной иногда сопряжен с бессознательными страхами, в частности, со страхом физической травмы. Источником подобных страхов может оказаться комплекс кастрации, корни которого уходят в раннее детство пациента. Нередко человек опасается и того, как бы нежные поглаживания и касания не вызвали к жизни его гомосексуальные, садистские или мазохистские влечения.
Терапия
Негативные реакции на чувственное фокусирование со стороны одного или обоих партнеров составляют препятствие на пути дальнейшего лечения, вот почему их необходимо проработать (преодолеть) или обойти (избежать). Если негативные реакции проявляются сравнительно умеренно, то в этом случае достаточно обычного повторения упражнений в сочетании с аналитической беседой и консультированием.
«Как вы думаете, вам не было немного неспокойно, когда вы вдруг стали думать о своей стенокардии? Поначалу всегда это так естественно. Вы просто никогда раньше не позволяли себе такой интимной близости».
Более глубокие тревожные состояния, близкие к паническим или связанные со страхом физической травмы, требуют психоаналитического вмешательства. Конфликты в этом случае должны быть в той или иной степени разрешены: без этого невозможны какие бы то ни было положительные эмоции. Сопротивление услаждению часто ассоциируется с невротическими страхами по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий. В этих случаях сопротивление, как правило, успешно преодолевается. Однако нередко, в случае когда сам процесс чувственного фокусирования, а не результат, вызывает тревогу, негативные аспекты процесса можно обойти, а не устранять, и перейти непосредственно к другим стадиям лечения. Так, к примеру, если муж проявляет беспокойство по поводу физического прикосновения и близости при отсутствии у него серьезного сексуального конфликта, терапевт может проигнорировать чувственное фокусирование и перейти к заданиям, непосредственно связанным с половой активностью.
ЧУВСТВЕННОЕ ФОКУСИРОВАНИЕ II (генитальное услаждение)
Эротические приемы, используемые при специфических формах сексуальных расстройств
И, наконец, чувственное фокусирование нередко приоткрывает глубокие невротические страхи и стойкую защиту перед проявлениями сексу-юности. Для мужчин физический контакт с женщиной иногда сопряжен с бессознательными страхами, в частности, со страхом физической травмы. Источником подобных страхов может оказаться комплекс кастрации, корни которого уходят в раннее детство пациента. Нередко человек опасается и того, как бы нежные поглаживания и касания не вызвали к жизни его гомосексуальные, садистские или мазохистские влечения.
Терапия
Негативные реакции на чувственное фокусирование со стороны одного или обоих партнеров составляют препятствие на пути дальнейшего лечения, вот почему их необходимо проработать (преодолеть) или обойти (избежать). Если негативные реакции проявляются сравнительно умеренно, то в этом случае достаточно обычного повторения упражнений в сочетании с аналитической беседой и консультированием.
«Как вы думаете, вам не было немного неспокойно, когда вы вдруг стали думать о своей стенокардии? Поначалу всегда это так естественно. Вы просто никогда раньше не позволяли себе такой интимной близости».
Более глубокие тревожные состояния, близкие к паническим или связанные со страхом физической травмы, требуют психоаналитического вмешательства. Конфликты в этом случае должны быть в той или иной степени разрешены: без этого невозможны какие бы то ни было положительные эмоции. Сопротивление услаждению часто ассоциируется с невротическими страхами по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий. В этих случаях сопротивление, как правило, успешно преодолевается. Однако нередко, в случае когда сам процесс чувственного фокусирования, а не результат, вызывает тревогу, негативные аспекты процесса можно обойти, а не устранять, и перейти непосредственно к другим стадиям лечения. Так, к примеру, если муж проявляет беспокойство по поводу физического прикосновения и близости при отсутствии у него серьезного сексуального конфликта, терапевт может проигнорировать чувственное фокусирование и перейти к заданиям, непосредственно связанным с половой активностью.
ЧУВСТВЕННОЕ ФОКУСИРОВАНИЕ II (генитальное услаждение)
Чувственное фокусирование II является следующим этапом одного и того же типа упражнений. Нередко, однако, терапия начинается с этого второго этапа. После того, как пара успешно справилась с взаимным услаждением, и в том случае, если терапевт посчитал целесообразным обойти этот первый этап, партнерам предписываются упражнения генитально-го услаждения. Суть этих упражнений заключается в нежной соблазнительной стимуляции половых органов, при этом имеется одно важное условие: возбуждение не должно приводить к достижению оргазма.
«Я хочу, чтобы вы по очереди попробовали по -разному ласкать половые органы партнера. Вначале ласкайте все тело. Продолжайте ласки до тех пор, пока вы не почувствуете возбуждение. Поиграйте с его пенисом. Нежно позабавляйтесь с его кончиком, стволом, мошонкой. Затем переходите к другим частям тела. Делайте то, что ему нравится. Поласкайте его живот, уши, бедра. Затем снова вернитесь к половому члену. Делайте это пальцами или губами, как нравится вам или ему. Как вы относитесь к тому, чтобы делать это ртом?»
5. Поза для возбуяадение клитора и влагалища по методу У.Мастерса иВ.Джонсон
(Отношение к оральному сексу следует прояснить отдельно на каком-то этапе терапии. Эта тема является эмоционально острой и порой вызывает у пациентов желание уйти от ее обсуждения. Однако этот вопрос должен быть поставлен перед пациентом, так как отношение к данной форме может таить в себе преграду к нормальным открытым взаимоотношениям и стать потенциальным источником тревоги. Бывает.что и супруги, и терапевт имеют предвзятое отношение к оральному сексу. Некоторые считают эту форму отвратной, вызывающей сильные негативные ощущения. По их мнению, здоровый в сексуальном смысле человек не требует подобной «излишней» стимуляции. Существуют и противополож ные мнения, согласно которым оральный секс признается необходимым компонентом полноценной сексуальной жизни. А те люди, которые предубежденно относятся к этой форме, согласно этим мнениям, являются заторможенными невротиками, которым следует помочь в преодолении этого предрассудка для полноценного наслаждения сексом. Фактически нет никаких доводов в пользу как одной, так и другой точки зрения. Некоторые люди удовлетворены своей половой жизнью, в которой нет места оральному сексу. Оральная стимуляция, конечно, не является обязательным приемом или неизменным результатом секс-терапии.
Но с другой стороны, оральный секс как для возбудителя, так и для возбуждаемого может принести удивительно тонкое переживание удовольствия и удовлетворения. Такого мнения придерживается большинство нормальных супружеских пар. Нередко в ходе секс-терапии оральный секс, находившийся ранее в подавленной форме, активизируется к удовольствию обоих партнеров. Наиболее сложной терапевтической ситуацией является та, при которой один из партнеров страстно желает орального возбуждения, а другого эта форма отталкивает и вызывает у него (нее) чувство вины. Зачастую такая тупиковая ситуация содержит в себе «вход» для эффективного терапевтического вмешательства, результаты которого порой приводят не только к улучшению, но и к полной гармонии и нормализации половой активности.)
«Я хочу, чтобы ритм ваших действий был „шаловливым“ и немонотонным. Не нужно ритмических и побуждающих движений, которые могут привести к оргазму. Если у него нет эрекции, это нормально. Ему все равно приятно. Если есть, поиграйте с его членом какое-то время, а затем займитесь другой частью тела. Не беспокойтесь, если эрекция ослабнет. Это естественно и нормально. Если вы не будете на это обращать внимание, она снова появится. Постарайтесь не отвлекаться (обращение к мужчине) во время ласк. Сосредоточьте внимание на своих чувствах. Получайте от них наслаждение.
«Затем поменяйтесь ролями. Я хочу (обращение к мужчине), чтобы вы занялись играми со всем ее телом. Затем, когда вы чувствуете, что она готова, или она сама вам об этом скажет, ласкайте ее груди. Целуйте и нежно покусывайте ее соски. Поиграйте с лобковыми волосами у клитора. Не начинайте прямо с клитора. Вначале касайтесь входа во влагалище. Не следует сразу вставлять палец во влагалище. Большинству женщин это не нравится. Мягко прикасайтесь к клитору. Затем перейдите на какой-нибудь другой участок тела и снова вернитесь к клитору. Будьте предельно нежным и чувствительным. Пытайтесь (обращение к женщине) дать ему хоть немного обратной связи. У него нет иного способа оценить, что вам нравится. У мужчин есть эрекция, а женщина возбуждается внутренне. Он не может определить для себя, „где вы, как вам сейчас?“, пока вы сами ему об этом не скажете. Подскажите ему, что вам нравится. Чтобы почувствовать удовольствие, необходимо обязательно сообщать о том, что вам нравится в данный момент. И в этом случае (обращение к мужчине) также не следует делать ритмических потираний и поглаживаний, так как это может привести к оргазму. В самих прикосновениях и поглаживаниях уже заключено достаточно наслаждения. Для того, чтобы получить удовольствие, не обязательно испытывать оргазм».
6. Поза для возбуждения мужчины без достижения эрекции по методу У.Мастерса и В.Джонсон
7. Касания женщины к эрегированному пенису
Для выполнения этих упражнений можно воспользоваться позами, изображенными на рис. 5-8. Особенно удачными, по признанию некоторых пациентов, являются позы, изображенные на рис. 7 и 8. Некоторые пары предпочитают собственные, удобные для них позы.
Реакции
Многие лица с сексуальными нарушениями, проявляющимися при попытке совершить половой акт или добиться оргазма, испытывают огромное эротическое наслаждение в ходе генитального услаждения. Это не удивительно, так как сексуальная ситуация построена таким образом, что многие источники страха и напряжения устранены. Ни один из партнеров не обязан проявлять свои возможности. Партнеры меняются ролями, так что реакция одного из них не зависит от состояний другого. Когда навязанная цель «должного», заданного выполнения действий заменяется переживанием обычной человеческой радости и наслаждения, в сексуальной ситуации исчезает напряженность, а это открывает выход свободному проявлению эротического отклика. В результате мужчина, еще не успевший осознать степень своего возбуждения, несколько раз добивается эрекции. А женщина может переживать интенсивное эротическое чувство первый раз в своей жизни или, что более типично, в первый раз с тех пор, как она когда — то получала предваряющие половой акт ласки. У нее появляется любрикация, и она желает полового акта. Как и на этапе чувственного фокусирования I, на этом этапе супруги нередко «нарушают» предписание. Такое нарушение может оказаться как здоровым, нормальным проявлением, так и проявлением сопротивления — это зависит от конкретного эмоционального состояния пациентов.
Если реакция на генитальное услаждение является положительной, можно переходить к следующим этапам лечения — внекоитальному оргазму или собственно половому сношению. Как всегда, предписания являются индивидуальными. Терапевтическую сложность представляют часто возникающие на этом этапе негативные реакции.
Негативные реакции
Генитальное услаждение может приводить к специфическим типам эмоциональных откликов у одного или у обоих членов супружеской пары. Если чувственное фокусирование I чаще всего вызывает беспокойство по поводу интимной близости и доверия друг к другу, мнительность, переживания по поводу негативного восприятия собственного тела, то при ге-нитальном услаждении мы, как правило, имеем дело со специфическим состоянием тревоги, связанным именно с сексом. Тревожность и стыд могут быть вызваны самими ласками, а могут быть связаны с сотнями разнообразных реакций защиты и избегания. Интенсивность негативных реакций зависит от глубины конфликта конкретного лица. Супруги могут не осознавать, что безразличие, навязчивые мысли во время услаждения (например, размышления о последней телепередаче) и другие факторы, мешающие им сфокусировать свое внимание, являются проявлением их защитных реакций. При наличии подобных проявлений мы проводим совместное обсуждение во время очередного сеанса. Глубина анализа и проникновения в бессознательное для определения источников конфликта зависит от индивидуального стиля и клинического опыта каждого терапевта. Я пытаюсь проводить анализ на достаточно глубоком бессознательном уровне и при этом стараюсь не спровоцировать действие защитных механизмов пациентов. Другие терапевты, также получившие успешные результаты лечения, предпочитают проводить анализ на поверхностных сознательных уровнях.
К примеру, если пациент жалуется, что в момент, когда жена ласкала его пенис, он начал думать о бизнесе, имеет место защитное торможение в ответ на восприятие пациентом сексуальной ситуации. Такая защита рассчитана на подавление возможного чувства тревоги.
ТЕРАПЕВТ: У вас есть какие-нибудь предположения о том, что может вызвать у вас тревожное состояние? Что вы чувствовали, когда стали все осмысливать и думать о постороннем?
МУЖЧИНА: Было приятно. Мне показалось… Затем я подумал, что об этом думать не стоит, […] ведь врач сказал, что нужно сфокусировать внимание на ощущениях… Яне знаю. […] Я часто думаю о бизнесе во время секса.
Позже выяснилось, что пациент имел привычку ограждать себя от «греховных мыслей», когда, будучи верующим молодым человеком, он ст олкнулся с определенными проблемами в школе. В ходе проведенного анализа и интерпретации он пришел к пониманию того, что его конфликт возник на почве мастурбации. Неудивительно, что его текущая сексуальная активность стала поводом к проявлению прошлого стыда и тревоги, а также послужила стимулом к активизации защитных механизмов. В ходе терапевтических сеансов его ранняя мастурбация получила новую оценку в позитивном плане как знак здоровой борьбы с попытками окружения подавить его нормальную сексуальность. Эта поддержка и тренинг помогли е му осознать стыд мастурбации и избавиться от него. Без должной и заинтересованной поддержки такого рода щепетильные нюансы с трудом поддаются устранению за время коротких терапевтических сеансов. К тому же терапевт едва ли может рассчитывать на долговременные доверительные отношения, которые позволили бы противостоять тревоге, вызванной бессознательным комплексом.
8. Касания мужчины к соскам женщины
Генитальное услаждение часто вызывает отрицательные эмоции и защиту по поводу внешнего вида, запахов и секреторных выделений половых органов партнера и своих собственных. Эта тема открыто «прорабатывается» во время терапевтических сеансов. Такое открытое обсуждение табуированных или ранее вызывавших стыд вопросов имеет огромное значение для более совершенного и надежного общения партнеров. Это обсуждение выходит за пределы непосредственных целей секс-терапии.
К таким реакциям относится чувство вины и стыда, которое человек испытывает, когда он переживает удовольствие и когда становится внешне заметно, что ему на самом деле приятно. Сюда же относится чувство скрытой враждебности к партнеру, а также страх быть отвергнутым партнером. Первые две из отмеченных реакций уже обсуждались в связи с негативными откликами на чувственное фокусирование I. О реакции страха быть отвергнутым подробнее будет сказано в связи с обсуждением лечения импотенции и фригидности. Заметим также, что на более глубоком невротическом уровне генитальное услаждение может привести к «обнажению» тревог, связанных с комплексом кастрации, гомосексуальными конфликтами и угрожающими проявлениями садомазохистских импульсов.
Терапевтические стратегии
Повторение, инсайт (неожиданная догадка, ведущая к осознанию) и «коллатеральное» преодоление — вот три основных способа, используемых терапевтом для воздействия на негативные реакции, которые возникают при выполнении любого из предписываемых заданий, включая генитальное услаждение.
Если тревожность и защитные процессы носят невыраженный характер, обычного повторения в сочетании с аналитическим толкованием и поддержкой, как правило, достаточно для того, чтобы преодолеть текущее Негативное состояние и продолжить курс лечения.
«Возвращайтесь домой и попробуйте повторить еще раз. Расскажите Щ» о том, что именно вам больше всего нравится, когда он к вам прикаса— ег пся. За несколько недель, конечно, непросто избавиться от беспокойства, которое было у вас всю жизнь. Но на этот раз вы, скорее всего, почувствуете себя лучше, более расслабленно».
Если чувства «зашли» слишком глубоко, я пытаюсь вызвать инсайт, Это делается только в тех случаях, когда взаимоотношения и душевные состояния пациентов достаточно исследованы, так что толкования бессознательного позволяют проникать на тот или иной уровень подсознания и помогают пациенту делать те или иные открытия без ненужной активизации защитных процессов. /
В случае стойкой и глубокой психопатологии, когда нет реальной надежды на быстрый положительный результат, я пытаюсь «обойти» (т.е. преодолеть «коллатерально») тревожное состояние пациента. Я делаю попытку «погасить» защитную реакцию пациента на проявления сексуальности и активизировать реакцию защиты на связанную с сексуальностью тревогу. Вначале пациенту объясняют, что его навязчивые идеи являются проявлением его тревожного состояния. Пациенту дается установка на время стать «эгоистом» и сосредоточиться исключительно на своих ощущениях.
«Почувствуйте себя эгоистом, а потом она почувствует себя так же. Если хотите стать активным, то вам необходимо заниматься только своими чувствами и только своими переживаниями. Так все делают. И она тоже».
В этот момент я нередко «подталкиваю» супругу к тому, чтобы она рассказала о своих эгоистических настроениях, то есть о ее способности предаться своим чувствам, фантазиям по мере того, как у нее нарастает сексуальное возбуждение. Такой обмен информацией позволяет быстрее раскрепостить сексуально скованного супруга.
Еще один отличный «коллатеральный» способ преодоления сопротивления пациента заключается в использовании фантазий во время возбуждения. О привлечении фантазий в курсе лечения речь пойдет в последующих разделах, в связи с обсуждением расстройств оргастической функции у мужчин и женщин.
И, наконец, сопротивление можно обойти, своевременно изменяя предписания. Например, если стимуляция половых органов мужчины вызывает у него чрезмерное беспокойство, ему предписывается только возбуждать ласками свою супругу и довести ее до оргазма в течение следую' щей недели. Ситуация, при которой жена испытывает возбуждение, а му* некоторое разочарование, может впоследствии привести к незаметному преодолению его тревог и, в конечном счете, к нормальной половой активности.
«Я хочу, чтобы вы по очереди попробовали по -разному ласкать половые органы партнера. Вначале ласкайте все тело. Продолжайте ласки до тех пор, пока вы не почувствуете возбуждение. Поиграйте с его пенисом. Нежно позабавляйтесь с его кончиком, стволом, мошонкой. Затем переходите к другим частям тела. Делайте то, что ему нравится. Поласкайте его живот, уши, бедра. Затем снова вернитесь к половому члену. Делайте это пальцами или губами, как нравится вам или ему. Как вы относитесь к тому, чтобы делать это ртом?»
(Отношение к оральному сексу следует прояснить отдельно на каком-то этапе терапии. Эта тема является эмоционально острой и порой вызывает у пациентов желание уйти от ее обсуждения. Однако этот вопрос должен быть поставлен перед пациентом, так как отношение к данной форме может таить в себе преграду к нормальным открытым взаимоотношениям и стать потенциальным источником тревоги. Бывает.что и супруги, и терапевт имеют предвзятое отношение к оральному сексу. Некоторые считают эту форму отвратной, вызывающей сильные негативные ощущения. По их мнению, здоровый в сексуальном смысле человек не требует подобной «излишней» стимуляции. Существуют и противополож ные мнения, согласно которым оральный секс признается необходимым компонентом полноценной сексуальной жизни. А те люди, которые предубежденно относятся к этой форме, согласно этим мнениям, являются заторможенными невротиками, которым следует помочь в преодолении этого предрассудка для полноценного наслаждения сексом. Фактически нет никаких доводов в пользу как одной, так и другой точки зрения. Некоторые люди удовлетворены своей половой жизнью, в которой нет места оральному сексу. Оральная стимуляция, конечно, не является обязательным приемом или неизменным результатом секс-терапии.
Но с другой стороны, оральный секс как для возбудителя, так и для возбуждаемого может принести удивительно тонкое переживание удовольствия и удовлетворения. Такого мнения придерживается большинство нормальных супружеских пар. Нередко в ходе секс-терапии оральный секс, находившийся ранее в подавленной форме, активизируется к удовольствию обоих партнеров. Наиболее сложной терапевтической ситуацией является та, при которой один из партнеров страстно желает орального возбуждения, а другого эта форма отталкивает и вызывает у него (нее) чувство вины. Зачастую такая тупиковая ситуация содержит в себе «вход» для эффективного терапевтического вмешательства, результаты которого порой приводят не только к улучшению, но и к полной гармонии и нормализации половой активности.)
«Я хочу, чтобы ритм ваших действий был „шаловливым“ и немонотонным. Не нужно ритмических и побуждающих движений, которые могут привести к оргазму. Если у него нет эрекции, это нормально. Ему все равно приятно. Если есть, поиграйте с его членом какое-то время, а затем займитесь другой частью тела. Не беспокойтесь, если эрекция ослабнет. Это естественно и нормально. Если вы не будете на это обращать внимание, она снова появится. Постарайтесь не отвлекаться (обращение к мужчине) во время ласк. Сосредоточьте внимание на своих чувствах. Получайте от них наслаждение.
«Затем поменяйтесь ролями. Я хочу (обращение к мужчине), чтобы вы занялись играми со всем ее телом. Затем, когда вы чувствуете, что она готова, или она сама вам об этом скажет, ласкайте ее груди. Целуйте и нежно покусывайте ее соски. Поиграйте с лобковыми волосами у клитора. Не начинайте прямо с клитора. Вначале касайтесь входа во влагалище. Не следует сразу вставлять палец во влагалище. Большинству женщин это не нравится. Мягко прикасайтесь к клитору. Затем перейдите на какой-нибудь другой участок тела и снова вернитесь к клитору. Будьте предельно нежным и чувствительным. Пытайтесь (обращение к женщине) дать ему хоть немного обратной связи. У него нет иного способа оценить, что вам нравится. У мужчин есть эрекция, а женщина возбуждается внутренне. Он не может определить для себя, „где вы, как вам сейчас?“, пока вы сами ему об этом не скажете. Подскажите ему, что вам нравится. Чтобы почувствовать удовольствие, необходимо обязательно сообщать о том, что вам нравится в данный момент. И в этом случае (обращение к мужчине) также не следует делать ритмических потираний и поглаживаний, так как это может привести к оргазму. В самих прикосновениях и поглаживаниях уже заключено достаточно наслаждения. Для того, чтобы получить удовольствие, не обязательно испытывать оргазм».
Для выполнения этих упражнений можно воспользоваться позами, изображенными на рис. 5-8. Особенно удачными, по признанию некоторых пациентов, являются позы, изображенные на рис. 7 и 8. Некоторые пары предпочитают собственные, удобные для них позы.
Реакции
Многие лица с сексуальными нарушениями, проявляющимися при попытке совершить половой акт или добиться оргазма, испытывают огромное эротическое наслаждение в ходе генитального услаждения. Это не удивительно, так как сексуальная ситуация построена таким образом, что многие источники страха и напряжения устранены. Ни один из партнеров не обязан проявлять свои возможности. Партнеры меняются ролями, так что реакция одного из них не зависит от состояний другого. Когда навязанная цель «должного», заданного выполнения действий заменяется переживанием обычной человеческой радости и наслаждения, в сексуальной ситуации исчезает напряженность, а это открывает выход свободному проявлению эротического отклика. В результате мужчина, еще не успевший осознать степень своего возбуждения, несколько раз добивается эрекции. А женщина может переживать интенсивное эротическое чувство первый раз в своей жизни или, что более типично, в первый раз с тех пор, как она когда — то получала предваряющие половой акт ласки. У нее появляется любрикация, и она желает полового акта. Как и на этапе чувственного фокусирования I, на этом этапе супруги нередко «нарушают» предписание. Такое нарушение может оказаться как здоровым, нормальным проявлением, так и проявлением сопротивления — это зависит от конкретного эмоционального состояния пациентов.
Если реакция на генитальное услаждение является положительной, можно переходить к следующим этапам лечения — внекоитальному оргазму или собственно половому сношению. Как всегда, предписания являются индивидуальными. Терапевтическую сложность представляют часто возникающие на этом этапе негативные реакции.
Негативные реакции
Генитальное услаждение может приводить к специфическим типам эмоциональных откликов у одного или у обоих членов супружеской пары. Если чувственное фокусирование I чаще всего вызывает беспокойство по поводу интимной близости и доверия друг к другу, мнительность, переживания по поводу негативного восприятия собственного тела, то при ге-нитальном услаждении мы, как правило, имеем дело со специфическим состоянием тревоги, связанным именно с сексом. Тревожность и стыд могут быть вызваны самими ласками, а могут быть связаны с сотнями разнообразных реакций защиты и избегания. Интенсивность негативных реакций зависит от глубины конфликта конкретного лица. Супруги могут не осознавать, что безразличие, навязчивые мысли во время услаждения (например, размышления о последней телепередаче) и другие факторы, мешающие им сфокусировать свое внимание, являются проявлением их защитных реакций. При наличии подобных проявлений мы проводим совместное обсуждение во время очередного сеанса. Глубина анализа и проникновения в бессознательное для определения источников конфликта зависит от индивидуального стиля и клинического опыта каждого терапевта. Я пытаюсь проводить анализ на достаточно глубоком бессознательном уровне и при этом стараюсь не спровоцировать действие защитных механизмов пациентов. Другие терапевты, также получившие успешные результаты лечения, предпочитают проводить анализ на поверхностных сознательных уровнях.
К примеру, если пациент жалуется, что в момент, когда жена ласкала его пенис, он начал думать о бизнесе, имеет место защитное торможение в ответ на восприятие пациентом сексуальной ситуации. Такая защита рассчитана на подавление возможного чувства тревоги.
ТЕРАПЕВТ: У вас есть какие-нибудь предположения о том, что может вызвать у вас тревожное состояние? Что вы чувствовали, когда стали все осмысливать и думать о постороннем?
МУЖЧИНА: Было приятно. Мне показалось… Затем я подумал, что об этом думать не стоит, […] ведь врач сказал, что нужно сфокусировать внимание на ощущениях… Яне знаю. […] Я часто думаю о бизнесе во время секса.
Позже выяснилось, что пациент имел привычку ограждать себя от «греховных мыслей», когда, будучи верующим молодым человеком, он ст олкнулся с определенными проблемами в школе. В ходе проведенного анализа и интерпретации он пришел к пониманию того, что его конфликт возник на почве мастурбации. Неудивительно, что его текущая сексуальная активность стала поводом к проявлению прошлого стыда и тревоги, а также послужила стимулом к активизации защитных механизмов. В ходе терапевтических сеансов его ранняя мастурбация получила новую оценку в позитивном плане как знак здоровой борьбы с попытками окружения подавить его нормальную сексуальность. Эта поддержка и тренинг помогли е му осознать стыд мастурбации и избавиться от него. Без должной и заинтересованной поддержки такого рода щепетильные нюансы с трудом поддаются устранению за время коротких терапевтических сеансов. К тому же терапевт едва ли может рассчитывать на долговременные доверительные отношения, которые позволили бы противостоять тревоге, вызванной бессознательным комплексом.
Генитальное услаждение часто вызывает отрицательные эмоции и защиту по поводу внешнего вида, запахов и секреторных выделений половых органов партнера и своих собственных. Эта тема открыто «прорабатывается» во время терапевтических сеансов. Такое открытое обсуждение табуированных или ранее вызывавших стыд вопросов имеет огромное значение для более совершенного и надежного общения партнеров. Это обсуждение выходит за пределы непосредственных целей секс-терапии.
К таким реакциям относится чувство вины и стыда, которое человек испытывает, когда он переживает удовольствие и когда становится внешне заметно, что ему на самом деле приятно. Сюда же относится чувство скрытой враждебности к партнеру, а также страх быть отвергнутым партнером. Первые две из отмеченных реакций уже обсуждались в связи с негативными откликами на чувственное фокусирование I. О реакции страха быть отвергнутым подробнее будет сказано в связи с обсуждением лечения импотенции и фригидности. Заметим также, что на более глубоком невротическом уровне генитальное услаждение может привести к «обнажению» тревог, связанных с комплексом кастрации, гомосексуальными конфликтами и угрожающими проявлениями садомазохистских импульсов.
Терапевтические стратегии
Повторение, инсайт (неожиданная догадка, ведущая к осознанию) и «коллатеральное» преодоление — вот три основных способа, используемых терапевтом для воздействия на негативные реакции, которые возникают при выполнении любого из предписываемых заданий, включая генитальное услаждение.
Если тревожность и защитные процессы носят невыраженный характер, обычного повторения в сочетании с аналитическим толкованием и поддержкой, как правило, достаточно для того, чтобы преодолеть текущее Негативное состояние и продолжить курс лечения.
«Возвращайтесь домой и попробуйте повторить еще раз. Расскажите Щ» о том, что именно вам больше всего нравится, когда он к вам прикаса— ег пся. За несколько недель, конечно, непросто избавиться от беспокойства, которое было у вас всю жизнь. Но на этот раз вы, скорее всего, почувствуете себя лучше, более расслабленно».
Если чувства «зашли» слишком глубоко, я пытаюсь вызвать инсайт, Это делается только в тех случаях, когда взаимоотношения и душевные состояния пациентов достаточно исследованы, так что толкования бессознательного позволяют проникать на тот или иной уровень подсознания и помогают пациенту делать те или иные открытия без ненужной активизации защитных процессов. /
В случае стойкой и глубокой психопатологии, когда нет реальной надежды на быстрый положительный результат, я пытаюсь «обойти» (т.е. преодолеть «коллатерально») тревожное состояние пациента. Я делаю попытку «погасить» защитную реакцию пациента на проявления сексуальности и активизировать реакцию защиты на связанную с сексуальностью тревогу. Вначале пациенту объясняют, что его навязчивые идеи являются проявлением его тревожного состояния. Пациенту дается установка на время стать «эгоистом» и сосредоточиться исключительно на своих ощущениях.
«Почувствуйте себя эгоистом, а потом она почувствует себя так же. Если хотите стать активным, то вам необходимо заниматься только своими чувствами и только своими переживаниями. Так все делают. И она тоже».
В этот момент я нередко «подталкиваю» супругу к тому, чтобы она рассказала о своих эгоистических настроениях, то есть о ее способности предаться своим чувствам, фантазиям по мере того, как у нее нарастает сексуальное возбуждение. Такой обмен информацией позволяет быстрее раскрепостить сексуально скованного супруга.
Еще один отличный «коллатеральный» способ преодоления сопротивления пациента заключается в использовании фантазий во время возбуждения. О привлечении фантазий в курсе лечения речь пойдет в последующих разделах, в связи с обсуждением расстройств оргастической функции у мужчин и женщин.
И, наконец, сопротивление можно обойти, своевременно изменяя предписания. Например, если стимуляция половых органов мужчины вызывает у него чрезмерное беспокойство, ему предписывается только возбуждать ласками свою супругу и довести ее до оргазма в течение следую' щей недели. Ситуация, при которой жена испытывает возбуждение, а му* некоторое разочарование, может впоследствии привести к незаметному преодолению его тревог и, в конечном счете, к нормальной половой активности.
Эротические приемы, используемые при специфических формах сексуальных расстройств
ФРИГИДНОСТЬ -ЖЕНСКАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ БЕЗОТВЕТНОСТЬ (ареактивность)
Сексуально ареактивная женщина не испытывает эротических ощущений или сексуальных удовольствий. Она не проявляет физиологических признаков возбуждения (во время возбуждения или полового акта у нее отсутствует любрикация). Ее сознательное отношение к сексу изменчиво. Она может относиться к сексу с отвращением, нейтрально, а иногда даже наслаждаться физическим контактом.
К счастью, полностью ареактивные женщины встречаются редко. К счастью, потому что их лечение представляет огромную сложность. Судя по нашему опыту, полная фригидность женщины, то есть ситуация, при которой женщина во всех случаях общения с мужчиной проявляет фригидность, представляется одним из самых сложных случаев клинических расстройств с самым пессимистичным сексотерапевтическим прогнозом. Прогноз становится более обнадеживающим, если женщина ранее, в определенных ситуациях, проявляла сексуальный отклик, но фригидна по отношению к своему мужу в настоящее время. Но даже при ситуационной или частичной фригидности требуется, однако, интенсивная психотерапия. Она проводится с тем, чтобы подготовить пациентку к более эффективному воздействию сексотерапевтического лечения. Однако даже в этом, более сложном случае, при котором требуется разрешение супружеских конфликтов на бессознательном интрапсихическом уровне, предписанные сексуальные задания могут играть крайне важную роль в общем курсе терапии. Как правило, приемы секс-терапии не используются до тех По Р, пока пациентка не разрешила свой основной конфликт в курсе психотерапевтического лечения. Иногда, однако, сексотерапевтические приемы и задания используются наряду с параллельно проводимой психотерапией для того, чтобы ускорить разрешение проблем пациентки и устранить преграды, мешающие активному терапевтическому воздействию.
Психодинамика фригидности выражается в следующих основных проявлениях. У женщины возникает бессознательный конфликт, мешаю, щий ей переживать удовольствие от контакта с мужчиной. Как правило, данная форма расстройства связана не с единичным конфликтом, а про. является как синдром. К проявлениям этого расстройства относятся страхи, связанные с Эдиповым комплексом, враждебность по отношению к мужчинам вообще или к конкретному мужчине, страх быть отвергнутой, если она позволит себе «внутренне расслабиться»; беспокойство по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий, чувство стыда по поводу проявлений эротичности и т.д. Специфические механизмы защиты, характерные для фригидных женщин, фактически не позволяют им проявлять свою сексуальную реакцию. Женщины либо избегают получения адекватной стимуляции со стороны мужчины, либо, в том случае, если она не препятствует своему любовнику возбуждать ее, у нее формируется механизм перцептивной защиты, препятствующий получению удовольствия от этого возбуждения. Она, в буквальном смысле, не позволяет себе переживать какие бы то ни было эротические ощущения. Она неосознанно запрещает себе какой бы то ни было сексуальный отклик и не позволяет себе предаваться сексуальным переживаниям.
Терапевтическая стратегия
Основная терапевтическая стратегия заключается в таком структурировании сексуальной ситуации, которое позволило бы женщине адекватно реагировать на стимуляцию в то время, когда она находится в расслабленном, безмятежном и любовном состоянии. В такой ситуации она должна научиться восстанавливать свои эротические ощущения, которые долгое время были подавлены механизмами защиты. Но в этом случае создание устойчивых взаимоотношений между партнерами также требует серьезного психотерапевтического вмешательства. С учетом сказанного, в Корнелльс-кой клинике сексуальной терапии нами используется следующая традиционная (но не стандартная) последовательность лечения женщин с полной фригидностью:
1) чувственное фокусирование I,
2) чувственное фокусирование II,
3) необязывающий коитус,
4) сношение с оргазмом.
9. Женщина сверху — необязывающие движения
У этой категории пациенток преобладает негативная реакция на упражнение чувственного фокусирования, что необходимо учитывать в курсе секс-терапии. Эти упражнения предписываются женщинам, если из сексологического анамнеза следует, что женщина ранее, в добрачный период, испытывала повышенную возбудимость в ситуации предварительных ласк и при петтинге. В этом случае эти упражнения следует проводить в одежде, что позволило бы женщине спокойно, без излишнего опасения воспринимать сексуальную ситуацию.
Необязывающий коитус
В оптимальном случае это упражнение выполняется при условии, если женщина проявляла положительную реакцию на упражнения чувственного фокусирования, описанные в предыдущих главах. Однако если прикосновения к половым органам вызывают у нее непреодолимое сопротивление, то одним из способов обойти это сопротивление является упражнение необязывающего коитуса.
Супружеская пара получает установку на взаимные ласки до получения нормальной эрекции у мужчины и определенной степени любрикации у женщины. Если у женщины отсутствует достаточная вазогиперемия, мужчине предлагается смазать пенис вазелином.
Затем женщина занимает позу сверху. Она вводит член во влагалище, после чего некоторое время отдыхает, чтобы освоиться с ощущением эрегированного фаллоса. После этого она делает несколько мускульных сжатий (лобково-копчиковая мускулатура), чтобы привыкнуть к ощущениям в вагинальной области. Эти ощущения могут оказаться для женщины совершенно незнакомыми. Далее она совершает медленные движения «вверх-вниз» по члену мужчины. Она «забавляется», экспериментирует с различными фрикционными и поступательными движениями. Она движима исключительно собственными ощущениями и не обращает внимания на партнера. Она должна временно забыть о его ощущениях и состояниях. С ее стороны требуется на какое-то время определенная доля эгоизма, что позволило бы ей оценить и осознать собственные вагинальные ощущения.
Мужчина как бы отдает во временное пользование свой эрегированный член, и при этом он заинтересованно, с участием ободряет и поош-ряет женщину в ее действиях. Если мужчина ощущает приближение У себя оргазма, он предупреждает об этом супругу и пара делает небольшой перерыв для отдыха. На это время можно оставить член во влагалище. Такой прерванный коитус дает женщине приятное сладострастное ощущение и обостряет ее возбуждение.
За время перерыва для отдыха паре обычно предписывается воздер' жаться от возбуждающей стимуляции. В ряде случаев мужчина стимулирует клитор, а в других случаях ей рекомендуется проводить в это время самостимуляцию.
К счастью, полностью ареактивные женщины встречаются редко. К счастью, потому что их лечение представляет огромную сложность. Судя по нашему опыту, полная фригидность женщины, то есть ситуация, при которой женщина во всех случаях общения с мужчиной проявляет фригидность, представляется одним из самых сложных случаев клинических расстройств с самым пессимистичным сексотерапевтическим прогнозом. Прогноз становится более обнадеживающим, если женщина ранее, в определенных ситуациях, проявляла сексуальный отклик, но фригидна по отношению к своему мужу в настоящее время. Но даже при ситуационной или частичной фригидности требуется, однако, интенсивная психотерапия. Она проводится с тем, чтобы подготовить пациентку к более эффективному воздействию сексотерапевтического лечения. Однако даже в этом, более сложном случае, при котором требуется разрешение супружеских конфликтов на бессознательном интрапсихическом уровне, предписанные сексуальные задания могут играть крайне важную роль в общем курсе терапии. Как правило, приемы секс-терапии не используются до тех По Р, пока пациентка не разрешила свой основной конфликт в курсе психотерапевтического лечения. Иногда, однако, сексотерапевтические приемы и задания используются наряду с параллельно проводимой психотерапией для того, чтобы ускорить разрешение проблем пациентки и устранить преграды, мешающие активному терапевтическому воздействию.
Психодинамика фригидности выражается в следующих основных проявлениях. У женщины возникает бессознательный конфликт, мешаю, щий ей переживать удовольствие от контакта с мужчиной. Как правило, данная форма расстройства связана не с единичным конфликтом, а про. является как синдром. К проявлениям этого расстройства относятся страхи, связанные с Эдиповым комплексом, враждебность по отношению к мужчинам вообще или к конкретному мужчине, страх быть отвергнутой, если она позволит себе «внутренне расслабиться»; беспокойство по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий, чувство стыда по поводу проявлений эротичности и т.д. Специфические механизмы защиты, характерные для фригидных женщин, фактически не позволяют им проявлять свою сексуальную реакцию. Женщины либо избегают получения адекватной стимуляции со стороны мужчины, либо, в том случае, если она не препятствует своему любовнику возбуждать ее, у нее формируется механизм перцептивной защиты, препятствующий получению удовольствия от этого возбуждения. Она, в буквальном смысле, не позволяет себе переживать какие бы то ни было эротические ощущения. Она неосознанно запрещает себе какой бы то ни было сексуальный отклик и не позволяет себе предаваться сексуальным переживаниям.
Терапевтическая стратегия
Основная терапевтическая стратегия заключается в таком структурировании сексуальной ситуации, которое позволило бы женщине адекватно реагировать на стимуляцию в то время, когда она находится в расслабленном, безмятежном и любовном состоянии. В такой ситуации она должна научиться восстанавливать свои эротические ощущения, которые долгое время были подавлены механизмами защиты. Но в этом случае создание устойчивых взаимоотношений между партнерами также требует серьезного психотерапевтического вмешательства. С учетом сказанного, в Корнелльс-кой клинике сексуальной терапии нами используется следующая традиционная (но не стандартная) последовательность лечения женщин с полной фригидностью:
1) чувственное фокусирование I,
2) чувственное фокусирование II,
3) необязывающий коитус,
4) сношение с оргазмом.
У этой категории пациенток преобладает негативная реакция на упражнение чувственного фокусирования, что необходимо учитывать в курсе секс-терапии. Эти упражнения предписываются женщинам, если из сексологического анамнеза следует, что женщина ранее, в добрачный период, испытывала повышенную возбудимость в ситуации предварительных ласк и при петтинге. В этом случае эти упражнения следует проводить в одежде, что позволило бы женщине спокойно, без излишнего опасения воспринимать сексуальную ситуацию.
Необязывающий коитус
В оптимальном случае это упражнение выполняется при условии, если женщина проявляла положительную реакцию на упражнения чувственного фокусирования, описанные в предыдущих главах. Однако если прикосновения к половым органам вызывают у нее непреодолимое сопротивление, то одним из способов обойти это сопротивление является упражнение необязывающего коитуса.
Супружеская пара получает установку на взаимные ласки до получения нормальной эрекции у мужчины и определенной степени любрикации у женщины. Если у женщины отсутствует достаточная вазогиперемия, мужчине предлагается смазать пенис вазелином.
Затем женщина занимает позу сверху. Она вводит член во влагалище, после чего некоторое время отдыхает, чтобы освоиться с ощущением эрегированного фаллоса. После этого она делает несколько мускульных сжатий (лобково-копчиковая мускулатура), чтобы привыкнуть к ощущениям в вагинальной области. Эти ощущения могут оказаться для женщины совершенно незнакомыми. Далее она совершает медленные движения «вверх-вниз» по члену мужчины. Она «забавляется», экспериментирует с различными фрикционными и поступательными движениями. Она движима исключительно собственными ощущениями и не обращает внимания на партнера. Она должна временно забыть о его ощущениях и состояниях. С ее стороны требуется на какое-то время определенная доля эгоизма, что позволило бы ей оценить и осознать собственные вагинальные ощущения.
Мужчина как бы отдает во временное пользование свой эрегированный член, и при этом он заинтересованно, с участием ободряет и поош-ряет женщину в ее действиях. Если мужчина ощущает приближение У себя оргазма, он предупреждает об этом супругу и пара делает небольшой перерыв для отдыха. На это время можно оставить член во влагалище. Такой прерванный коитус дает женщине приятное сладострастное ощущение и обостряет ее возбуждение.
За время перерыва для отдыха паре обычно предписывается воздер' жаться от возбуждающей стимуляции. В ряде случаев мужчина стимулирует клитор, а в других случаях ей рекомендуется проводить в это время самостимуляцию.