Страница:
Стандартные учебники содержат описание поведения людей в поведенческом поле, включающем в себя психиатра. Поведение пациента в некоторой степени является функцией поведения психиатра в том же самом поведенческом поле. Стандартный психически ненормальный пациент есть функция стандартного психиатра и стандартной психбольницы. Символическим основанием, которое, так сказать, подчеркивает описания Блойлером шизофреников, является его замечание, что, когда все сказано и сделано, те становились для него более чуждыми, чем птицы в его саду.
Мы знаем, что Блойлер подходил к своим пациентам так, как подошел бы к клиническому случаю клиницист-непсихиатр, - с уважением, любезностью, вниманием и научным любопытством. Однако пациент болен в медицинском смысле слова, и вопрос заключается в диагностировании его состояния посредством наблюдения за признаками его болезни. Подобный подход рассматривается как самоочевидно оправданный таким множеством психиатров, что они с трудом могут понять, на что я намекаю. Конечно же, сегодня существует множество других школ, но в нашей стране эта школа по-прежнему самая распространенная. Определенно этот подход считается само собой разумеющимся неспециалистами. Я все время говорю здесь о психически больных пациентах (то естъ, как скажет немедленно самим себе большинство людей, н е о тебе и обо мне). Психиатры по-прежнему на практике придерживаются такого подхода, хотя и признают на словах несовместимые с ним взгляды, мировоззрения и методы. Но в нем существует так много хорошего и ценного, к тому же так много надежного, что у кого угодно имеется право проверить как можно пристрастнее любое утверждение, что некая клиническая профессиональная установка подобного рода не отвечает всем требованиям или даже может быть заменена при определенных обстоятельствах. Трудность состоит не просто в обращении внимания на доказательство чувств пациента, какими они раскрываются в его поведении. Хороший клиницист сделает скидку на то, что, если его пациент встревожен, кровяное давление может быть выше обычного, пульс может быть учащенным и т. п. Затруднение состоит в том, что, когда проверяется "сердце" или даже весь человек в качестве организма, не интересуются природой собственных личных чувств в отношении него: все что угодно может оказаться неуместным и не приниматься в расчет. Утверждаются более или менее стандартные профессиональные мировоззрение и методы.
То, что классическая клиническая психиатрическая установка в принципе не изменилась со времен Крепелина, можно увидеть, сравнив нижеследующую цитату со сходной установкой любого современного британского учебника по психиатрии (например, Мейера, Слейтера и Рота).
Вот описание Крепелином [25] своим студентам пациента с признаками кататонического возбуждения:
"Пациента, которого я покажу вам сегодня, приходится почти что вносить в помещение, так как он ходит, широко расставив ноги, на внешней стороне ступни. Войдя, он сбрасывает шлепанцы, очень громко поет какой-то гимн, а потом дважды выкрикивает (по-английски): "Мой отец, мой настоящий отец!" Ему восемнадцать лет, и он учащийся реальною училища; высокий, достаточно крепкого телосложения, но с бледным лицом, на котором очень часто ненадолго появляется румянец. Пациент сидит с закрытыми глазами и не обращает внимания на окружающее. Он не поднимает головы даже тогда, когда с ним говорят, но он отвечает очень тихим голосом, постепенно начиная кричать все громче и громче. Когда его спросили, где он находится, он ответил: "Вы это тоже хотите узнать? Я расскажу вам, кто измеряется, измерен и будет измеряться. Я все это знаю и мог бы рассказать, но не хочу". Когда его спросили, как его зовут, он закричал: "Как .тебя зовут? Что он закрывает? Он закрывает глаза. Что он слышит? Он не понимает, он ничего не понимает. Как? Кто? Где? Когда? Что он имеет в виду? Когда я велю ему смотреть, он смотрит не надлежащим образом. Просто посмотри! Что это такое? В чем дело? Обрати внимание. Он не обращает внимания. Я говорю, тогда что это такое? Почему ты мне не отвечаешь? Ты опять дерзишь? Как ты можешь быть столь дерзок? Я тебе покажу! Не распутничай ради меня. И ты не должен острить. Ты - дерзкий, паршивый парень, такой дерзкий и паршивый парень, какого я ни разу не встречал. Он опять начинает? Ты вообще ничего не понимаешь, вообще ничего. Вообще ничего он не понимает. Если ты сейчас будешь следить, он следить не станет, не станет. Ты все еще дерзишь? Ты дерзишь все еще? Как они обращают внимание, они обращают внимание" и т. д. Под конец он стал издавать совершенно нечленораздельные звуки".
Крепелин отмечает среди прочего "недоступность" пациента:
"Хотя он, без сомнения, понимал все вопросы, он не дал нам никакой полезной информации. Его речь представляла собой... лишь последовательность бессвязных фраз, не имеющих отношения к общей ситуации" (разрядка моя.-Р. Д. Л.).
Теперь уже не возникает никакого сомнения, что этот пациент демонстрирует "признаки" кататонического возбуждения. Однако истолкование, которое мы приложим к данному поведению, зависит от отношений, которые мы установим с пациентом, и мы многим обязаны подробному описанию Крепелина, позволяющему пациенту предстать перед нами, как живому, через пятьдесят лет, прошедших с того времени. Что делает этот пациент? Наверняка он ведет диалог между собственной пародированной версией Крепелина и своим собственным, открыто неповинующимся, бунтующим "я": "Вы это тоже хотите узнать? Я расскажу вам, кто измеряется, измерен и будет измеряться. Я все это знаю и мог бы рассказать, но не хочу". По-видимому, это достаточно ясная речь. Предположительно он глубоко возмущен такой формой допроса, проводимой перед студенческой аудиторией. Вероятно, он не видит, что это имеет общего с тем, что его глубоко мучает. Но это не стало бы "полезной информацией" для Крепелина, разве что дополнительными "признаками "болезни"".
Крепелин спрашивает у него, как его зовут. Пациент реагирует на это с преувеличенной вспыльчивостью и говорит, какова, по его ощущениям, явная установка при подходе к нему Крепелина: "Как тебя зовут? Что он закрывает? Он закрывает глаза... Почему ты мне не отвечаешь? Ты опять дерзишь? Не распутничай ради меня" (то есть он чувствует, что Крепелин возражает потому, что не готов проституировать перед целой аудиторией студентов) ...такой дерзкий, бесстыдный, жалкий, паршивый парень, какого я ни разу не встречал... и т. д.
Теперь кажется очевидным, что поведение данного пациента можно рассмотреть по крайней мере двумя способами, аналогичными способам рассмотрения вазы или лица. Можно смотреть на его поведение как на "признаки "болезни"", а можно смотреть на его поведение как на выражение его экзистенции. Экзистенциально-феноменологическое истолкование есть заключение о том, как другой чувствует и действует. Каково переживание юношей Крепелина? По-видимому, он находится в отчаянии и муках. На что он "намекает", говоря и действуя таким образом? Он возражает против того, чтобы его измеряли и проверяли. Ему хочется быть услышанным.
Истолкование как функция взаимоотношений с пациентом
Клинический психиатр, желающий быть более "научным", или "объективным", может предложить ограничиться "объективно" наблюдаемым поведением пациента, находящегося перед ним. Простейший ответ на такую посылку: это ново {можно. Видеть "признаки "болезни"" не значит видеть нейтрально. Видеть нейтрально улыбку не значит видеть лишь сокращение лицевых мышц (Мерло-Понти) [35]. Мы не можем не видеть человека так или иначе и не накладывать наши истолкования и интерпретации на "его" поведение, как только завязываются наши с ним взаимоотношения. Дело обстоит гак даже при негативном примере, где нас останавливает или ставит в тупик отсутствие взаимности со стороны пациента, когда мы ощущаем, что и е т н и к о г о , отвечающего нашему подходу. Это очень близко к сердцевине нашей проблемы.
Трудности, с которыми мы здесь сталкиваемся, в чем-то аналогичны трудностям, с которыми сталкивается толкователь иероглифов,- аналогия, которую любил приводить Фрейд. Но только наши трудности крупнее. Теория истолкования, или расшифровки, иероглифов и других древних текстов была продвинута вперед в прошлом веке Дильтеем намного больше, чем теория истолкования психотических, "иероглифических" речи и поступков. Возможно, прояснить наше положение поможет сравнение нашей проблемы с ситуацией историка, изложенной Дильтеем. В обоих случаях всего существеннее задача истолкования.
Древние документы могут быть подвергнуты формальному анализу с точки зрения структуры и стиля, лингвистических особенностей, характерных идиосинкразии синтаксиса и т. д. Клиническая психиатрия предпринимает попытку аналогичного формального анализа речи и поведения пациента. Очевидно, что подобный формализм - исторический или клинический - весьма ограничен по своему диапазону. Кроме такого формального анализа, можно пролить свет на текст благодаря знаниям о связи социально-исторических условий, в которых он появился. Сходным образом мы обычно хотим расширить, насколько возможно, наш формальный, статичный анализ изолированных клинических "признаков" до понимания их места в истории жизни личности. Это включает в себя введение динамико-генетических гипотез. Однако историческая информация, per se, о древних текстах или пациентах поможет нам понять их лучше, если мы сможем привнести то, что зачастую называется сочувствием или, более сильно, вчувствованием.
Поэтому, когда Дильтей характеризует взаимоотношения между автором и толкователем как фактор, обуславливающий возможность постижения текста, он, в сущности, раскрывает предположение о любой интерпретации, основанием которой является постижение.
"Мы объясняем,-пишет Дильтей,-посредством чисто интеллектуальных процессов, но понимаем посредством сотрудничества всех сил разума в постижении. При понимании мы начинаем со связи данною, живого целого для того, чтобы сделать прошлое постижимым на его языке".
Наш взгляд на другого зависит от нашего желания заручиться поддержкой всех сил каждого аспекта самих себя в акте постижения. К тому же кажется, что нам необходимо сориентировать себя на данную личность так, чтобы оставить открытой для нас возможность ее понимания. Искусство понимания тех сторон индивидуального бытия, которые мы можем наблюдать как выражение его образа бытия-в-мире, требует от нас связывать его поступки с его способом переживания ситуации, в которой он находится вместе с нами. Сходным образом именно с точки зрения его настоящего нам приходится понимать его прошлое и не исключено, что двигаться и в обратном направлении. Опять-таки это справедливо даже при негативных примерах, когда пациент демонстрирует своим поведением, что он отрицает существование любой ситуации, и которой может оказаться вместе с нами,- например, когда мы чувствуем, что нас трактуют так, словно мы не существуем или существуем лишь с точки зрения собственных желании или тревог пациента. Здесь не стоит вопроса жесткою приложения предопределенных смыслов к данному поведению. Если мы смотрим на его поступки как на "признаки "болезни"", мы уже накладываем свои категории мышления на пациента, аналогично тому, как мы можем считать его трактующим нас. И мы сделаем то же самое, если вообразим, что можем "объяснить" его настоящее как механический результат непреложного "прошлого" .
Если применить подобную установку по отношению к пациенту, едва ли возможно в то же самое время понять, что он пытается нам сообщить. Если я сижу напротив вас и что-то вам говорю, вам можете попытаться а) оценить любые ненормальности в моей речи, или б) объяснить, что я говорю с точки зрения того, как, по вашему мнению, клетки моего головного мозга потребляют кислород, или в) обнаружить, почему с точки зрения истории и социально-экономического прошлого я в данное время говорю именно это. Ни один из ответов, которые вы можете дать или не дать на эти вопросы, не обеспечит вам сам по себе простого понимания того, на что я намекаю.
Вполне возможно получить доскональное знание о том, что обнаружено в отношении наследственности или семейного диапазона маникально-депрессивного психоза или шизофрении, получить способность распознавать шизоидное "искажение эго" и шизофренические дефекты эго, к тому же разнообразные "беспорядки" в мышлении, памяти, восприятии и т. п., в сущности, узнать практически все, что может быть известно, о психопатологии шизофрении или шизофрении как болезни, не будучи способным понять одного-единственного шизофреника. Подобные данные всячески способствуют его не-пониманию. Смотреть на пациента, слушать его и видеть "признаки" шизофрении (как "болезни") и смотреть и слушать его просто как человеческое существо значит видеть и слышать в корне отличающимся образом -примерно так же, как человек на двусмысленном рисунке видит сначала вазу, а потом лица.
Конечно же, как и говорит Дильтей, толкователь текста имеет право предполагать, что, несмотря на временной интервал и расхождения в мировоззрении между ним и древним автором, он находится в контексте, не полностью отличном от живого переживания изначального писателя. Он существует в мире, как другой, наподобие объекта во времени и пространстве, вместе с другими, напоминающими его самого. Именно это предположение нельзя делать в случае с психически больными. В этом отношении, возможно, существует намного большая трудность в понимании психически больного, в чьем присутствии, здесь и сейчас, находимся мы, чем в понимании автора иероглифов, умершего тысячи лет тому назад. Однако это различие не существенно. В конце концов, как сказал Гарри Стэк Салливан, психически больной намного больше, чем кто-либо другой, "просто человек". Личности врача и больного, не менее чем личности толкователя и автора, не противопоставляются одна другой как два внешних факта, которые не встречаются и не сравниваются. Точно так же как и толкователь, психиатр должен обладать гибкостью, чтобы перенести самого себя в некий странный и даже чуждый мир. При совершении этого акта он призывает все свои психические возможности, не отказываясь от здравого ума. Только таким образом он может достичь понимания экзистенциального положения пациента.
Полагаю, ясно, что под "пониманием" я подразумеваю не чисто интеллектуальный процесс. Можно заменить слово "понимание" словом "любовь". Но ни одно другое слово не было так проституировано. Необходима же, хотя и недостаточна, способность узнать, как пациент переживает самого себя и этот мир, включая себя. Если человек не может его понять, едва ли он стоит на позиции, позволяющей начать его действенно "любить". Нам заповедано любить своего ближнего. Однако нельзя любить конкретного ближнего, не зная, кто он такой. Можно любить лишь абстрактного человека. Нельзя любить конгломерат "признаков шизофрении". Ни у кого нет шизофрении, как нет и простуды. Пациент не "заражается" шизофренией. Он - шизофреник. Шизофреника нужно познать так, чтобы его не погубить. Ему придется обнаружить, что это возможно. Поэтому ненависть психиатра, так же как и его любовь, в высшей степени уместны. Что представляет собой для нас шизофреник, весьма значительно определяет то, чем мы являемся для него и, следовательно, его поступки. Множество "признаков" шизофрении, описываемых в учебниках, разнятся в зависимости от больницы и, по-видимому, являются функцией ухода за больными. Некоторые психиатры наблюдали определенные "признаки" шизофрении намного реже других*.
Поэтому я думаю, что нижеследующее утверждение Фриды Фромм- Райхманн в самом деле справедливо, каким бы оно ни было смущающим:
"...сейчас психиатры могут принимать как само собой разумеющееся, что в принципе можно установить с пациентом-шизофреником пригодные для работы отношения "врач-пациент". Если же и это кажется невозможным, все сводится к личным трудностям врача, а не к психопатологии пациента" [1б].
Конечно же, как и в случае с юношей-кататоником Крепелина, индивидуум реагирует на самого себя и ощущает самого себя лишь отчасти с точки зрения личности, какая она есть, а отчасти с точки зрения фантазий о ней. Врач пытается заставить пациента увидеть, что его образ действий по отношению к самому себе предполагает те или иные фантазии, которые, вероятнее всего, он не полностью понимает (из тех, которые он не осознает), но которые, тем не менее, являются необходимым постулатом, если нужно осмыслить такой образ поведения.
Когда вместе находятся две здоровые личности, одна ожидает, что А распознает Б более или менее так, как Б воспринимает самое себя, и наоборот. То есть, что касается лично меня, я ожидаю, что мое собственное определение меня в основном должно подтверждаться другой личностью, в предположении, что я не выдаю себя намеренно за кого-то другого, не лицемерю, не лгу и тому подобное*. Однако в контексте взаимного душевного здоровья существует широкое поле для конфликтов, ошибок, недоразумений -то есть разобщенности того или иного рода между личностью в своих собственных глазах (бытии-для-себя) и личностью в глазах другого (бытии-для-другого), и наоборот, между тем, чем она является для меня, и тем, чем она является для нее самой; и наконец, между тем, что человек воображает как собственный портрет, его установками и интенциями по отношению к самому себе, и действительным портретом, установками и интенциями по отношению к самому себе, и наоборот.
*Сеичас существует обширная литература, поддерживающая это мнение. См., например, статьи "В психбольнице" ("Ланцет", 1955,6).
Можно сказать, что, когда встречаются две здоровые личности, появляется взаимное признание друг у друга индивидуальности. В данном взаимном признании существуют следующие основные элементы:
а) я распознаю другого как личность, воспринимающую себя как существующую;
б) он распознает меня как личность, воспринимающую себя как существующую.
Каждый человек обладает собственным автономным ощущением индивидуальности и собственным определением того, кто он такой. От вас ожидается, что вы способны распознать меня. То есть я привык ожидать, что личность, за которую вы меня принимаете, и индивидуальность, которой, по моему мнению, я обладаю, в основном совпадают. Давайте скажем просто "в основном", поскольку, очевидно, существует пространство для значительных расхождений.
Однако, если существуют расхождения достаточно радикального плана, остающиеся после неудачных попыток от них избавиться, нет другой альтернативы, кроме той, что один из нас должен быть душевнобольным. У меня не возникнет трудностей посчитать другую личность психически ненормальной, если, например:
человек говорит, что он - Наполеон, 101 да как я говорю, что он им не является;
или если он говорит, что я - Наполеон, тогда как я говорю, что им не являюсь;
или если он думает, что я хочу его соблазнить, тогда как я думаю, что в действительности не давал ему оснований предполагать, что таково мое намерение;
или если он думает, что я боюсь, что он меня убьет, тогда как я этого не боюсь и не давал ему никакого повода гак думать.
Поэтому я полагаю, что нормальность или психоз проверяются степенью схожести или несхожести двух личностей, одна из которых но общему согласию является нормальной.
Критическая проверка того, является или нет пациент психически больным, представляет собой отсутствие соответствия, несоответствие, столкновение между ним и мной.
"Психически больной" -это имя, которое мы даем другой личности при разобщенных взаимоотношениях определенного рода. Только из-за этого межличностного разобщения мы начинаем брать на анализ его мочу и искать аномалий в графиках электрической активности его мозга.
В данный момент стоит проникнуть немного глубже в природу разграничения, или разобщения, между здоровым человеком и психически больным.
*Есть история про пациента, которого подвергли испытанию на детекторе лжи. Когда его спросили, не Наполеон ли он, тот ответил отрицательно. Детектор лжи зарегистрировал, что он солгал.
Если, к примеру, человек говорит, что он "нереален", и если он не врет, не шутит и как-то тонко не затемняет смысл сказанного, нет сомнения, что он будет рассматриваться как заблуждающийся. Но -экзистенциально -что означает данное заблуждение? На самом деле он не шутит и не притворяется. Наоборот, он продолжает говорить, что в течение многих лет притворялся, что он реален, но больше не может поддерживать этот обман.
Всю свою жизнь он разрывался между желанием раскрыть себя и желанием себя скрыть. Мы все разделяем с ним данную проблему, и все мы пришли к ее более или менее удовлетворительному разрешению. У нас есть свои тайны и свои потребности, в которых надо признаться. Мы можем вспомнить, как в детстве взрослые сперва были способны видеть нас насквозь и какое это было достижение, когда мы, в страхе и трепете, смогли им впервые солгать и сделать, для самих себя, открытие, что в определенных отношениях мы безнадежно одиноки, и узнать, что на нашей собственной территории могут быть отпечатки лишь наших ног. Однако существуют некоторые люди, которые ни разу полностью не осознавали себя в таком положении. Эта подлинная уединенность есть основа подлинных взаимоотношений. Но личность, которую мы называем "шизоидной", ощущает себя как более незащищенной, более уязвимой со стороны других, чем мы, так и более изолированной. Таким образом, шизофреник может сказать, что он сделан из стекла, из такого прозрачного и хрупкого вещества, что один взгляд, направленный на него, разбивает его на мелкие кусочки и проникает сквозь него. Мы можем предположить, что именно так он переживает самого себя.
Мы догадываемся, что это произошло на почве той исключительной уязвимости, знатоком которой стал нереальный человек при самосокрытии. Он научился плакать, когда его развлекали, и улыбаться, когда ему было грустно. Он печалился при своих успехах и рукоплескал своим неудачам. "Все, что вы видите, не есть я",-говорит он самому себе. Но только в этом и посредством этого мы увидим, может ли он в действительности быть кем-то. Если эти поступки не являются его настоящим "я", он нереален;
полностью символичен и двусмысленен; чисто фиктивная, потенциальная, воображаемая личность, "мифический" человек; ничего "реального". Если же затем он когда-нибудь прекратит притворяться тем, кем он не является, и выступит как личность, которой он собирался стать, он возникнет как Христос или как призрак, но не как человек: существуя без тела, он является не-телом.
"Истина" о его "экзистенциальном положении" пережита. То, что является "экзистенциально" истинным, прожито как "действительно" истинное.
Несомненно, что большинство людей воспринимают как "действительно" истинное только то, что имеет отношение к азам науки и природному миру. Человек говорит, что он мертв, но в действительности он жив. Однако его "истина" состоит в том, что он мертв. Вероятно, он выражает это единственным способом, который позволяет ему здравый (то есть здоровый) смысл. Он имеет в виду, что он "действительно" и совершенно "буквально" мертв, а не просто символически, или "в некотором смысле", или "так сказать", и он вполне серьезно склонен сообщить свою истину. Однако плата за переоценивание этой здоровой истины в такой манере - "стать" сумасшедшим, поскольку лишь биологическую смерть м ы осознаем как р е а л ь н у ю смерть.
Шизофреник находится в отчаянии, почти без всякой надежды. Я не знал ни одного шизофреника, который мог бы сказать, что он любим - как человек Богом Отцом, Богоматерью или другим человеком. Он есть либо Бог, либо дьявол, либо находится в аду, отчужденный от Бога. Когда кто-то говорит, что он нереален или что он мертв, вполне серьезно выражая в радикальных терминах абсолютную истину своей экзистенции так, как он ее переживает, это безумие.
Что требуется от нас? Понять его? Ядро переживания шизофреником самого себя должно остаться для нас непостижимым. Пока мы здоровы, а он болен, дело будет обстоять именно так. Шизофреник не хочет и не требует постижения как попытки достичь и понять его, если мы остаемся внутри нашего собственного мира и судим его в соответствии с нашими собственными категориями, которые неизбежно не попаду! в цель. Нам все время приходится осознавать его отличие и различие, его отделенность, одиночество и отчаяние*.
* Шизофрению нельзя понять без понимания отчаяния. Особо см. Киркегор. "Болезнь к смерти"; Биксвангер. "Случай Эллен Вест"; Лесли Фарбср. "Терапевтическое отчаяние".
3. ОНТОЛОГИЧЕСКАЯ НЕУВЕРЕННОСТЬ
Теперь мы можем более точно определить суть нашего клинического исследования. Человек может обладать чувством своего присутствия в мире в качестве реальной, живой, цельной и, во временном смысле, непрерывной личности. Как таковой, он может жить в мире и встречаться с другими: мир и другие переживаются как в равной мере реальные, живые, цельные и непрерывные.
Мы знаем, что Блойлер подходил к своим пациентам так, как подошел бы к клиническому случаю клиницист-непсихиатр, - с уважением, любезностью, вниманием и научным любопытством. Однако пациент болен в медицинском смысле слова, и вопрос заключается в диагностировании его состояния посредством наблюдения за признаками его болезни. Подобный подход рассматривается как самоочевидно оправданный таким множеством психиатров, что они с трудом могут понять, на что я намекаю. Конечно же, сегодня существует множество других школ, но в нашей стране эта школа по-прежнему самая распространенная. Определенно этот подход считается само собой разумеющимся неспециалистами. Я все время говорю здесь о психически больных пациентах (то естъ, как скажет немедленно самим себе большинство людей, н е о тебе и обо мне). Психиатры по-прежнему на практике придерживаются такого подхода, хотя и признают на словах несовместимые с ним взгляды, мировоззрения и методы. Но в нем существует так много хорошего и ценного, к тому же так много надежного, что у кого угодно имеется право проверить как можно пристрастнее любое утверждение, что некая клиническая профессиональная установка подобного рода не отвечает всем требованиям или даже может быть заменена при определенных обстоятельствах. Трудность состоит не просто в обращении внимания на доказательство чувств пациента, какими они раскрываются в его поведении. Хороший клиницист сделает скидку на то, что, если его пациент встревожен, кровяное давление может быть выше обычного, пульс может быть учащенным и т. п. Затруднение состоит в том, что, когда проверяется "сердце" или даже весь человек в качестве организма, не интересуются природой собственных личных чувств в отношении него: все что угодно может оказаться неуместным и не приниматься в расчет. Утверждаются более или менее стандартные профессиональные мировоззрение и методы.
То, что классическая клиническая психиатрическая установка в принципе не изменилась со времен Крепелина, можно увидеть, сравнив нижеследующую цитату со сходной установкой любого современного британского учебника по психиатрии (например, Мейера, Слейтера и Рота).
Вот описание Крепелином [25] своим студентам пациента с признаками кататонического возбуждения:
"Пациента, которого я покажу вам сегодня, приходится почти что вносить в помещение, так как он ходит, широко расставив ноги, на внешней стороне ступни. Войдя, он сбрасывает шлепанцы, очень громко поет какой-то гимн, а потом дважды выкрикивает (по-английски): "Мой отец, мой настоящий отец!" Ему восемнадцать лет, и он учащийся реальною училища; высокий, достаточно крепкого телосложения, но с бледным лицом, на котором очень часто ненадолго появляется румянец. Пациент сидит с закрытыми глазами и не обращает внимания на окружающее. Он не поднимает головы даже тогда, когда с ним говорят, но он отвечает очень тихим голосом, постепенно начиная кричать все громче и громче. Когда его спросили, где он находится, он ответил: "Вы это тоже хотите узнать? Я расскажу вам, кто измеряется, измерен и будет измеряться. Я все это знаю и мог бы рассказать, но не хочу". Когда его спросили, как его зовут, он закричал: "Как .тебя зовут? Что он закрывает? Он закрывает глаза. Что он слышит? Он не понимает, он ничего не понимает. Как? Кто? Где? Когда? Что он имеет в виду? Когда я велю ему смотреть, он смотрит не надлежащим образом. Просто посмотри! Что это такое? В чем дело? Обрати внимание. Он не обращает внимания. Я говорю, тогда что это такое? Почему ты мне не отвечаешь? Ты опять дерзишь? Как ты можешь быть столь дерзок? Я тебе покажу! Не распутничай ради меня. И ты не должен острить. Ты - дерзкий, паршивый парень, такой дерзкий и паршивый парень, какого я ни разу не встречал. Он опять начинает? Ты вообще ничего не понимаешь, вообще ничего. Вообще ничего он не понимает. Если ты сейчас будешь следить, он следить не станет, не станет. Ты все еще дерзишь? Ты дерзишь все еще? Как они обращают внимание, они обращают внимание" и т. д. Под конец он стал издавать совершенно нечленораздельные звуки".
Крепелин отмечает среди прочего "недоступность" пациента:
"Хотя он, без сомнения, понимал все вопросы, он не дал нам никакой полезной информации. Его речь представляла собой... лишь последовательность бессвязных фраз, не имеющих отношения к общей ситуации" (разрядка моя.-Р. Д. Л.).
Теперь уже не возникает никакого сомнения, что этот пациент демонстрирует "признаки" кататонического возбуждения. Однако истолкование, которое мы приложим к данному поведению, зависит от отношений, которые мы установим с пациентом, и мы многим обязаны подробному описанию Крепелина, позволяющему пациенту предстать перед нами, как живому, через пятьдесят лет, прошедших с того времени. Что делает этот пациент? Наверняка он ведет диалог между собственной пародированной версией Крепелина и своим собственным, открыто неповинующимся, бунтующим "я": "Вы это тоже хотите узнать? Я расскажу вам, кто измеряется, измерен и будет измеряться. Я все это знаю и мог бы рассказать, но не хочу". По-видимому, это достаточно ясная речь. Предположительно он глубоко возмущен такой формой допроса, проводимой перед студенческой аудиторией. Вероятно, он не видит, что это имеет общего с тем, что его глубоко мучает. Но это не стало бы "полезной информацией" для Крепелина, разве что дополнительными "признаками "болезни"".
Крепелин спрашивает у него, как его зовут. Пациент реагирует на это с преувеличенной вспыльчивостью и говорит, какова, по его ощущениям, явная установка при подходе к нему Крепелина: "Как тебя зовут? Что он закрывает? Он закрывает глаза... Почему ты мне не отвечаешь? Ты опять дерзишь? Не распутничай ради меня" (то есть он чувствует, что Крепелин возражает потому, что не готов проституировать перед целой аудиторией студентов) ...такой дерзкий, бесстыдный, жалкий, паршивый парень, какого я ни разу не встречал... и т. д.
Теперь кажется очевидным, что поведение данного пациента можно рассмотреть по крайней мере двумя способами, аналогичными способам рассмотрения вазы или лица. Можно смотреть на его поведение как на "признаки "болезни"", а можно смотреть на его поведение как на выражение его экзистенции. Экзистенциально-феноменологическое истолкование есть заключение о том, как другой чувствует и действует. Каково переживание юношей Крепелина? По-видимому, он находится в отчаянии и муках. На что он "намекает", говоря и действуя таким образом? Он возражает против того, чтобы его измеряли и проверяли. Ему хочется быть услышанным.
Истолкование как функция взаимоотношений с пациентом
Клинический психиатр, желающий быть более "научным", или "объективным", может предложить ограничиться "объективно" наблюдаемым поведением пациента, находящегося перед ним. Простейший ответ на такую посылку: это ново {можно. Видеть "признаки "болезни"" не значит видеть нейтрально. Видеть нейтрально улыбку не значит видеть лишь сокращение лицевых мышц (Мерло-Понти) [35]. Мы не можем не видеть человека так или иначе и не накладывать наши истолкования и интерпретации на "его" поведение, как только завязываются наши с ним взаимоотношения. Дело обстоит гак даже при негативном примере, где нас останавливает или ставит в тупик отсутствие взаимности со стороны пациента, когда мы ощущаем, что и е т н и к о г о , отвечающего нашему подходу. Это очень близко к сердцевине нашей проблемы.
Трудности, с которыми мы здесь сталкиваемся, в чем-то аналогичны трудностям, с которыми сталкивается толкователь иероглифов,- аналогия, которую любил приводить Фрейд. Но только наши трудности крупнее. Теория истолкования, или расшифровки, иероглифов и других древних текстов была продвинута вперед в прошлом веке Дильтеем намного больше, чем теория истолкования психотических, "иероглифических" речи и поступков. Возможно, прояснить наше положение поможет сравнение нашей проблемы с ситуацией историка, изложенной Дильтеем. В обоих случаях всего существеннее задача истолкования.
Древние документы могут быть подвергнуты формальному анализу с точки зрения структуры и стиля, лингвистических особенностей, характерных идиосинкразии синтаксиса и т. д. Клиническая психиатрия предпринимает попытку аналогичного формального анализа речи и поведения пациента. Очевидно, что подобный формализм - исторический или клинический - весьма ограничен по своему диапазону. Кроме такого формального анализа, можно пролить свет на текст благодаря знаниям о связи социально-исторических условий, в которых он появился. Сходным образом мы обычно хотим расширить, насколько возможно, наш формальный, статичный анализ изолированных клинических "признаков" до понимания их места в истории жизни личности. Это включает в себя введение динамико-генетических гипотез. Однако историческая информация, per se, о древних текстах или пациентах поможет нам понять их лучше, если мы сможем привнести то, что зачастую называется сочувствием или, более сильно, вчувствованием.
Поэтому, когда Дильтей характеризует взаимоотношения между автором и толкователем как фактор, обуславливающий возможность постижения текста, он, в сущности, раскрывает предположение о любой интерпретации, основанием которой является постижение.
"Мы объясняем,-пишет Дильтей,-посредством чисто интеллектуальных процессов, но понимаем посредством сотрудничества всех сил разума в постижении. При понимании мы начинаем со связи данною, живого целого для того, чтобы сделать прошлое постижимым на его языке".
Наш взгляд на другого зависит от нашего желания заручиться поддержкой всех сил каждого аспекта самих себя в акте постижения. К тому же кажется, что нам необходимо сориентировать себя на данную личность так, чтобы оставить открытой для нас возможность ее понимания. Искусство понимания тех сторон индивидуального бытия, которые мы можем наблюдать как выражение его образа бытия-в-мире, требует от нас связывать его поступки с его способом переживания ситуации, в которой он находится вместе с нами. Сходным образом именно с точки зрения его настоящего нам приходится понимать его прошлое и не исключено, что двигаться и в обратном направлении. Опять-таки это справедливо даже при негативных примерах, когда пациент демонстрирует своим поведением, что он отрицает существование любой ситуации, и которой может оказаться вместе с нами,- например, когда мы чувствуем, что нас трактуют так, словно мы не существуем или существуем лишь с точки зрения собственных желании или тревог пациента. Здесь не стоит вопроса жесткою приложения предопределенных смыслов к данному поведению. Если мы смотрим на его поступки как на "признаки "болезни"", мы уже накладываем свои категории мышления на пациента, аналогично тому, как мы можем считать его трактующим нас. И мы сделаем то же самое, если вообразим, что можем "объяснить" его настоящее как механический результат непреложного "прошлого" .
Если применить подобную установку по отношению к пациенту, едва ли возможно в то же самое время понять, что он пытается нам сообщить. Если я сижу напротив вас и что-то вам говорю, вам можете попытаться а) оценить любые ненормальности в моей речи, или б) объяснить, что я говорю с точки зрения того, как, по вашему мнению, клетки моего головного мозга потребляют кислород, или в) обнаружить, почему с точки зрения истории и социально-экономического прошлого я в данное время говорю именно это. Ни один из ответов, которые вы можете дать или не дать на эти вопросы, не обеспечит вам сам по себе простого понимания того, на что я намекаю.
Вполне возможно получить доскональное знание о том, что обнаружено в отношении наследственности или семейного диапазона маникально-депрессивного психоза или шизофрении, получить способность распознавать шизоидное "искажение эго" и шизофренические дефекты эго, к тому же разнообразные "беспорядки" в мышлении, памяти, восприятии и т. п., в сущности, узнать практически все, что может быть известно, о психопатологии шизофрении или шизофрении как болезни, не будучи способным понять одного-единственного шизофреника. Подобные данные всячески способствуют его не-пониманию. Смотреть на пациента, слушать его и видеть "признаки" шизофрении (как "болезни") и смотреть и слушать его просто как человеческое существо значит видеть и слышать в корне отличающимся образом -примерно так же, как человек на двусмысленном рисунке видит сначала вазу, а потом лица.
Конечно же, как и говорит Дильтей, толкователь текста имеет право предполагать, что, несмотря на временной интервал и расхождения в мировоззрении между ним и древним автором, он находится в контексте, не полностью отличном от живого переживания изначального писателя. Он существует в мире, как другой, наподобие объекта во времени и пространстве, вместе с другими, напоминающими его самого. Именно это предположение нельзя делать в случае с психически больными. В этом отношении, возможно, существует намного большая трудность в понимании психически больного, в чьем присутствии, здесь и сейчас, находимся мы, чем в понимании автора иероглифов, умершего тысячи лет тому назад. Однако это различие не существенно. В конце концов, как сказал Гарри Стэк Салливан, психически больной намного больше, чем кто-либо другой, "просто человек". Личности врача и больного, не менее чем личности толкователя и автора, не противопоставляются одна другой как два внешних факта, которые не встречаются и не сравниваются. Точно так же как и толкователь, психиатр должен обладать гибкостью, чтобы перенести самого себя в некий странный и даже чуждый мир. При совершении этого акта он призывает все свои психические возможности, не отказываясь от здравого ума. Только таким образом он может достичь понимания экзистенциального положения пациента.
Полагаю, ясно, что под "пониманием" я подразумеваю не чисто интеллектуальный процесс. Можно заменить слово "понимание" словом "любовь". Но ни одно другое слово не было так проституировано. Необходима же, хотя и недостаточна, способность узнать, как пациент переживает самого себя и этот мир, включая себя. Если человек не может его понять, едва ли он стоит на позиции, позволяющей начать его действенно "любить". Нам заповедано любить своего ближнего. Однако нельзя любить конкретного ближнего, не зная, кто он такой. Можно любить лишь абстрактного человека. Нельзя любить конгломерат "признаков шизофрении". Ни у кого нет шизофрении, как нет и простуды. Пациент не "заражается" шизофренией. Он - шизофреник. Шизофреника нужно познать так, чтобы его не погубить. Ему придется обнаружить, что это возможно. Поэтому ненависть психиатра, так же как и его любовь, в высшей степени уместны. Что представляет собой для нас шизофреник, весьма значительно определяет то, чем мы являемся для него и, следовательно, его поступки. Множество "признаков" шизофрении, описываемых в учебниках, разнятся в зависимости от больницы и, по-видимому, являются функцией ухода за больными. Некоторые психиатры наблюдали определенные "признаки" шизофрении намного реже других*.
Поэтому я думаю, что нижеследующее утверждение Фриды Фромм- Райхманн в самом деле справедливо, каким бы оно ни было смущающим:
"...сейчас психиатры могут принимать как само собой разумеющееся, что в принципе можно установить с пациентом-шизофреником пригодные для работы отношения "врач-пациент". Если же и это кажется невозможным, все сводится к личным трудностям врача, а не к психопатологии пациента" [1б].
Конечно же, как и в случае с юношей-кататоником Крепелина, индивидуум реагирует на самого себя и ощущает самого себя лишь отчасти с точки зрения личности, какая она есть, а отчасти с точки зрения фантазий о ней. Врач пытается заставить пациента увидеть, что его образ действий по отношению к самому себе предполагает те или иные фантазии, которые, вероятнее всего, он не полностью понимает (из тех, которые он не осознает), но которые, тем не менее, являются необходимым постулатом, если нужно осмыслить такой образ поведения.
Когда вместе находятся две здоровые личности, одна ожидает, что А распознает Б более или менее так, как Б воспринимает самое себя, и наоборот. То есть, что касается лично меня, я ожидаю, что мое собственное определение меня в основном должно подтверждаться другой личностью, в предположении, что я не выдаю себя намеренно за кого-то другого, не лицемерю, не лгу и тому подобное*. Однако в контексте взаимного душевного здоровья существует широкое поле для конфликтов, ошибок, недоразумений -то есть разобщенности того или иного рода между личностью в своих собственных глазах (бытии-для-себя) и личностью в глазах другого (бытии-для-другого), и наоборот, между тем, чем она является для меня, и тем, чем она является для нее самой; и наконец, между тем, что человек воображает как собственный портрет, его установками и интенциями по отношению к самому себе, и действительным портретом, установками и интенциями по отношению к самому себе, и наоборот.
*Сеичас существует обширная литература, поддерживающая это мнение. См., например, статьи "В психбольнице" ("Ланцет", 1955,6).
Можно сказать, что, когда встречаются две здоровые личности, появляется взаимное признание друг у друга индивидуальности. В данном взаимном признании существуют следующие основные элементы:
а) я распознаю другого как личность, воспринимающую себя как существующую;
б) он распознает меня как личность, воспринимающую себя как существующую.
Каждый человек обладает собственным автономным ощущением индивидуальности и собственным определением того, кто он такой. От вас ожидается, что вы способны распознать меня. То есть я привык ожидать, что личность, за которую вы меня принимаете, и индивидуальность, которой, по моему мнению, я обладаю, в основном совпадают. Давайте скажем просто "в основном", поскольку, очевидно, существует пространство для значительных расхождений.
Однако, если существуют расхождения достаточно радикального плана, остающиеся после неудачных попыток от них избавиться, нет другой альтернативы, кроме той, что один из нас должен быть душевнобольным. У меня не возникнет трудностей посчитать другую личность психически ненормальной, если, например:
человек говорит, что он - Наполеон, 101 да как я говорю, что он им не является;
или если он говорит, что я - Наполеон, тогда как я говорю, что им не являюсь;
или если он думает, что я хочу его соблазнить, тогда как я думаю, что в действительности не давал ему оснований предполагать, что таково мое намерение;
или если он думает, что я боюсь, что он меня убьет, тогда как я этого не боюсь и не давал ему никакого повода гак думать.
Поэтому я полагаю, что нормальность или психоз проверяются степенью схожести или несхожести двух личностей, одна из которых но общему согласию является нормальной.
Критическая проверка того, является или нет пациент психически больным, представляет собой отсутствие соответствия, несоответствие, столкновение между ним и мной.
"Психически больной" -это имя, которое мы даем другой личности при разобщенных взаимоотношениях определенного рода. Только из-за этого межличностного разобщения мы начинаем брать на анализ его мочу и искать аномалий в графиках электрической активности его мозга.
В данный момент стоит проникнуть немного глубже в природу разграничения, или разобщения, между здоровым человеком и психически больным.
*Есть история про пациента, которого подвергли испытанию на детекторе лжи. Когда его спросили, не Наполеон ли он, тот ответил отрицательно. Детектор лжи зарегистрировал, что он солгал.
Если, к примеру, человек говорит, что он "нереален", и если он не врет, не шутит и как-то тонко не затемняет смысл сказанного, нет сомнения, что он будет рассматриваться как заблуждающийся. Но -экзистенциально -что означает данное заблуждение? На самом деле он не шутит и не притворяется. Наоборот, он продолжает говорить, что в течение многих лет притворялся, что он реален, но больше не может поддерживать этот обман.
Всю свою жизнь он разрывался между желанием раскрыть себя и желанием себя скрыть. Мы все разделяем с ним данную проблему, и все мы пришли к ее более или менее удовлетворительному разрешению. У нас есть свои тайны и свои потребности, в которых надо признаться. Мы можем вспомнить, как в детстве взрослые сперва были способны видеть нас насквозь и какое это было достижение, когда мы, в страхе и трепете, смогли им впервые солгать и сделать, для самих себя, открытие, что в определенных отношениях мы безнадежно одиноки, и узнать, что на нашей собственной территории могут быть отпечатки лишь наших ног. Однако существуют некоторые люди, которые ни разу полностью не осознавали себя в таком положении. Эта подлинная уединенность есть основа подлинных взаимоотношений. Но личность, которую мы называем "шизоидной", ощущает себя как более незащищенной, более уязвимой со стороны других, чем мы, так и более изолированной. Таким образом, шизофреник может сказать, что он сделан из стекла, из такого прозрачного и хрупкого вещества, что один взгляд, направленный на него, разбивает его на мелкие кусочки и проникает сквозь него. Мы можем предположить, что именно так он переживает самого себя.
Мы догадываемся, что это произошло на почве той исключительной уязвимости, знатоком которой стал нереальный человек при самосокрытии. Он научился плакать, когда его развлекали, и улыбаться, когда ему было грустно. Он печалился при своих успехах и рукоплескал своим неудачам. "Все, что вы видите, не есть я",-говорит он самому себе. Но только в этом и посредством этого мы увидим, может ли он в действительности быть кем-то. Если эти поступки не являются его настоящим "я", он нереален;
полностью символичен и двусмысленен; чисто фиктивная, потенциальная, воображаемая личность, "мифический" человек; ничего "реального". Если же затем он когда-нибудь прекратит притворяться тем, кем он не является, и выступит как личность, которой он собирался стать, он возникнет как Христос или как призрак, но не как человек: существуя без тела, он является не-телом.
"Истина" о его "экзистенциальном положении" пережита. То, что является "экзистенциально" истинным, прожито как "действительно" истинное.
Несомненно, что большинство людей воспринимают как "действительно" истинное только то, что имеет отношение к азам науки и природному миру. Человек говорит, что он мертв, но в действительности он жив. Однако его "истина" состоит в том, что он мертв. Вероятно, он выражает это единственным способом, который позволяет ему здравый (то есть здоровый) смысл. Он имеет в виду, что он "действительно" и совершенно "буквально" мертв, а не просто символически, или "в некотором смысле", или "так сказать", и он вполне серьезно склонен сообщить свою истину. Однако плата за переоценивание этой здоровой истины в такой манере - "стать" сумасшедшим, поскольку лишь биологическую смерть м ы осознаем как р е а л ь н у ю смерть.
Шизофреник находится в отчаянии, почти без всякой надежды. Я не знал ни одного шизофреника, который мог бы сказать, что он любим - как человек Богом Отцом, Богоматерью или другим человеком. Он есть либо Бог, либо дьявол, либо находится в аду, отчужденный от Бога. Когда кто-то говорит, что он нереален или что он мертв, вполне серьезно выражая в радикальных терминах абсолютную истину своей экзистенции так, как он ее переживает, это безумие.
Что требуется от нас? Понять его? Ядро переживания шизофреником самого себя должно остаться для нас непостижимым. Пока мы здоровы, а он болен, дело будет обстоять именно так. Шизофреник не хочет и не требует постижения как попытки достичь и понять его, если мы остаемся внутри нашего собственного мира и судим его в соответствии с нашими собственными категориями, которые неизбежно не попаду! в цель. Нам все время приходится осознавать его отличие и различие, его отделенность, одиночество и отчаяние*.
* Шизофрению нельзя понять без понимания отчаяния. Особо см. Киркегор. "Болезнь к смерти"; Биксвангер. "Случай Эллен Вест"; Лесли Фарбср. "Терапевтическое отчаяние".
3. ОНТОЛОГИЧЕСКАЯ НЕУВЕРЕННОСТЬ
Теперь мы можем более точно определить суть нашего клинического исследования. Человек может обладать чувством своего присутствия в мире в качестве реальной, живой, цельной и, во временном смысле, непрерывной личности. Как таковой, он может жить в мире и встречаться с другими: мир и другие переживаются как в равной мере реальные, живые, цельные и непрерывные.