Страница:
"Имея все преимущества на своей стороне, он (психиатр или психоаналитик) пробирается сквозь увертки и оговорки пациента и выводит их на свет разума и прозрения. При такой встрече между психиатром и пациентом усилия первого связаны с наукой и медициной, с пониманием и заботой. Переживаемое пациентом связано с болезнью и ирреальностью, с извращениями и искажениями. Процесс психотерапии состоит по большей части в замене ложных субъективных взглядов пациента на объективные взгляды психиатра. Но сущность такой концепции заключается в том, что психиатр понимает, что происходит, а пациент - нет" [23].
Г. С. Салливан обычно говорил молодым психиатрам, приходящим работать вместе с ним: "Я хочу, чтобы вы запомнили -при существующем состоянии нашего общества пациент -прав, а вы -не правы". Это возмутительное упрощение. Я привожу его, чтобы освободиться от любых навязчивых идей, состоящих в том, что психиатр прав, а пациент -не прав. Однако я думаю, что в отношении внутреннего мира можно большему поучиться у шизофреников психиатрам, чем пациентам -у психиатров.
Совсем иная картина начинает проявляться, если взаимодействие между самими пациентами изучается без таких предположений. Одно из лучших исследований было проведено американским социологом Эрвингом Гоффманом.
Гоффман провел целый год в качестве ассистента физиотерапевта в большой психиатрической больнице (около семи тысяч коек) под Вашингтоном. Его достаточно низкий статус в больничной иерархии позволял установить с пациентами братские отношения, на которые не был способен медицинский персонал из высших эшелонов. Один из его выводов таков:
"Существует старая поговорка, что нет четкой границы между нормальными людьми и пациентами психбольницы;
скорее существует континуум с хорошо приспособившимися гражданами на одном конце и полностью проявившимися психотиками -на другом. Должен заявить, что после периода акклиматизации в психиатрической лечебнице представление о некоем континууме кажется весьма самонадеянным. Сообщество есть сообщество. Насколько оно диковинно для тех, кто в него не входит, настолько же оно естественно, даже если и нежелательно, для тех, кто живет внутри него. Система отношений, которые пациенты налаживают друг с другом, не ложится на конец какой-либо шкалы, но она скорее дает один пример ассоциации людей -которой, без сомнения, следует избегать,-но которую к тому же исследователю нужно занести в картотеку наряду со всеми остальными примерами ассоциаций, которые он может собрать" [18].
Большая часть этого исследования посвящена подробному документированию того, как так происходит, что человек, помещенный в положение пациента, стремится стать определяемым как недеятель, как неответственный объект, чтобы к нему относились надлежащим образом, и даже начинает рассматривать самого себя в таком свете.
Гоффман также показывает, что, смещая фокус с рассмотрения личности вне контекста, чтобы увидеть ее в контексте, поведение, которое могло показаться совершенно непостижимым, а в лучшем случае объясняемым как некая внутрипсихическая регрессия или органическое разложение, может получить вполне обычный, человеческий смысл. Он не просто описывает подобное поведение "у" пациентов психиатрической больницы, он описывает его в контексте личностных взаимодействий и системы, в которой они имеют место.
"...В действии -процесс порочного круга. Люди, помещенные в "плохие" отделения, обнаруживают, что им дается очень мало какого-либо оборудования и вещей - одежду у них могут отнимать каждую ночь, предметы досуга и игры могут убираться, а из мебели имеются лишь деревянные стулья и скамейки. Акты враждебности по отношению к этому заведению приходится основывать на ограниченных, плохо разработанных приемах, таких как стучание стулом по полу или резкое разрывание газеты, при котором раздается раздражающий взрывоподобный звук. И чем более несоразмерно это оснащение для показа неприятия больницы, тем больше такой поступок кажется психотическим симптомом, тем более оправданным ощущает администрация направление пациента в "плохое" отделение. Когда пациент обнаруживает себя в изоляции, голым и без видимых средств выражения, он может начать рвать матрац, если сумеет, или писать калом по стенам - действия, которые администрация воспринимает как присущие людям, которым требуется изоляция".
Однако в первую очередь люди диагностируются в качестве шизофреников и направляются в больницу на основании их поведения вне больницы.
Было проведено множество исследований социальных факторов, связанных с шизофренией. Они включают попытки обнаружить, встречается ли шизофрения более или менее часто в той или иной этнической группе, общественном классе, у представителей того или иного пола, в зависимости от положения в семье и т. п. Вывод подобных исследований зачастую состоял в том, что социальные факторы не играют значительной роли в "этиологии шизофрении". При этом вопрос считается решенным, и, более того, подобные исследования не подбираются достаточно близко к соответствующей ситуации. Если полиция хочет определить, умер ли человек естественной смертью, или совершил самоубийство, или был убит, она не начинает просматривать статистику происшествий, несчастных случаев и пр. Полиция расследует обстоятельства, сопутствующие каждому отдельному случаю. Каждое расследование - это оригинальный изыскательский проект, и он имеет начало и конец, когда собрано достаточно свидетельств для ответа на конкретные вопросы.
Лишь последние десять лет стали изучаться непосредственные взаимоотношения "шизофреников". Данная работа была в первую очередь вызвана к жизни теми психиатрами, которые создают впечатление, что если у их пациентов наблюдается душевный беспорядок, то зачастую беспорядок имеет место и в семье. Впрочем, психиатры принуждены своим методом оставаться вдали от непосредственного изучения семьи. Сперва проблема сосредотачивалась главным образом на матерях (которых всегда винят за все в первую очередь) и был введен постулат "шизофреногенной" матери, которая предположительно порождает душевный беспорядок в своем ребенке.
Затем было уделено внимание мужьям этих, без сомнения, несчастных женщин, потом взаимодействиям между родителями и между родителями и детьми, потом ядру семейной группы, состоящему из родителей и детей, и наконец всей существенной сети людей в семье и вокруг нее, включая дедушек и бабушек пациентов. К тому времени, когда начались наши собственные изыскания, уже был совершен этот методологический прорыв и вдобавок наблюдались значительные теоретические достижения.
Это была теория "двойной связи", главным архитектором которой являлся антрополог Грегори Бейтсон. Впервые опубликованная в 1956 году [б], она представляла собой первостепенное теоретическое достижение. Зерно идеи зародилось в голове Бейтсона в 1930-х годах при исследованиях, проводимых в Новой Гвинее. Культура в Новой Гвинее - как и любая другая культура обладала встроенными методами установления своего собственного внутреннего равновесия. Например, одним методом, служившим для нейтрализации опасного соперничества, являлся сексуальный трансвестизм. Однако миссионеры и западная администрация порицали подобную практику. Поэтому культура стала подвержена риску внешнего истребления или внутреннего распада.
Совместно с исследователями из Калифорнии Бейтсон ввел эту парадигму неразрешимой "безвыигрышной" ситуации, особо разрушительной в отношении самоотождествления, в изучение внутрисемейной модели общения при диагностировании шизофреников.
Изучения семей шизофреников, проведенные в Пало-Альто (Калифорния), в Йельском университете, в Пеннсильванском психиатрическом институте, в Национальном институте душевного здоровья и в других местах, показали, что диагностируемая личность является частью более широкой сети крайне беспорядочных и вызывающих беспорядок моделей общения. Насколько я знаю, везде было выявлено, что любой исследованный шизофреник с беспорядочной моделью общения показывал, что он представляет собой отражение беспорядочных или вызывающих беспорядок моделей (или реакцию на них), характеризующих его семью. Это соответствует и нашим собственным изысканиям [29].
В более чем ста случаях, где мы с Д. Купером и А. Эстерсоном изучали действительные обстоятельства, сопутствующие социальному событию, при котором личность рассматривается как шизофреническая, нам кажется, что без исключения переживания и поведения, получающих ярлык "шизофреническое", они представляют собой особую стратегию, придуманную человеком для того, чтобы жить в непригодной для ж и з ни ситуации. В своей жизненной ситуации человек стал ощущать, что он находится в незащищенном положении. Он не может сделать ни движения (или не делает ни движения) без напора противоречивых и парадоксальных давлений и требований, влияний и побуждений как внутренних -изнутри самого себя, так и внешних -из его окружения. Он, так сказать, находится в матовой ситуации.
Подобное положение дел может не восприниматься в качестве такового людьми, находящимися в нем. Человек в самом низу кучи малы может страдать от смертельного удушья, но никто этого не заметит, а еще в меньшей степени желает заметить. Ситуацию, описанную здесь, невозможно рассматривать, изучая по отдельности находящихся в ней людей. Объектом изучения должна стать социальная система, а не отдельные индивидуумы, экстраполированные из нее.
Мы знаем, что биохимия человека весьма чувствительна к социальному окружению. Подобная матовая ситуация вызывает биохимическую реакцию, которая, в свою очередь, способствует или препятствует определенным типам переживания и поведения, вероятных a priori.
Поведение диагностированного пациента является частью более широкой сети поведения с нарушенным порядком. Противоречия и неразбериху, "интернализированные" индивидуумом, нужно рассматривать в более широком социальном контексте.
Что-то где-то не так, но это уже нельзя рассматривать исключительно или даже в первую очередь "в" диагностируемом пациенте.
Но это и не повод возложить ответственность на кого-либо еще. Незащищенное положение, "безвыигрышная" запутанность двойной связи, матовая ситуация, по определению, не очевидны для протагонистов. Очень редко вопрос состоит в измышленной, надуманной циничной лжи или беспощадном намерении с целью свести кого-то с ума, хотя подобное обычно происходит чаще, чем предполагается. Нам встречались родители, которые говорили нам, что предпочитают, чтобы их ребенок скорее сошел с ума, чем осознал истину. Хотя даже в данном случае они говорят "из сострадания" о том, что человек находится "не в своем уме". Матовую ситуацию не описать в двух словах. Ситуацию в целом нужно схватить до того, как станет видно, что нет возможных ходов, а не делать ходов в равной степени невозможно.
С некоторьми оговорками здесь приводится пример одного взаимодействия, данный в книге ""Я" и другие" [27], между отцом, матерью и сыном с двадцатью выходами из шизофренического эпизода.
В данной беседе пациент утверждал, что он эгоистичен, в то время как родители говорили ему, что он не таков. Психиатр попросил пациента привести пример того, что он называет "эгоистичностью".
СЫН: Ну, когда мама предлагает мне плотный обед, а я его не ем, потому что не хочу.
ОТЕЦ: Но, знаете, он не всегда был таким. Он всегда был очень хорошим парнем.
МАТЬ: Дело в его болезни, не правда ли, доктор? Он никогда не был неблагодарным. Он всегда был очень вежливым и воспитанным. Мы сделали для него все, что было в наших силах.
СЫН: Нет, я всегда был эгоистичным и неблагодарным. У меня не было чувства уважения к себе.
ОТЕЦ: Но оно же у тебя было.
СЫН: Оно бы у меня было, если бы вы меня уважали. Меня никто не уважает. Все надо мной смеются. Я - ходячий анекдот. Я - объект всеобщих насмешек.
ОТЕЦ: Но, сынок, я уважаю тебя, поскольку я уважаю человека, который уважает самого себя.
Едва ли удивительно, что человек при своем ужасе может вставать в странные позы в попытках управлять неразрешимыми и противоречивыми социальными "силами", управляющими им; что он проецирует внутреннее на внешнее и интроецирует внешнее во внутреннее; что он, короче, старается защитить себя от разрушения всеми доступными способами -проекцией, интроекций, расщеплением, отрицанием и т. п.
Грегори Бейтсон в своем блестящем вступлении к одному автобиографическому описанию шизофрении, относящемуся к девятнадцатому веку, сказал:
"По-видимому, будучи низвергнутым в состояние психоза, пациент должен проделать определенный путь. Он, так сказать, пускается в некое первооткрывательское путешествие, которое будет завершено лишь по его возвращении в нормальный мир, в который он вернется с прозрениями, весьма отличными от тех, которыми обладают живущие в этом мире, никогда не отправлявшиеся в подобное путешествие. Некогда начавшись, шизофренический эпизод, по-видимому, имеет такой же определенный ход, как и церемониал инициации -смерть и новое рождение,-в который новообращенный мог быть ввергнут семейной жизнью или побочными обстоятельствами, но который в значительной степени направляется эндогенным процессом.
С точки зрения такой картины спонтанная ремиссия не вызывает вопросов. Она является лишь конечным и естественным итогом общего процесса. Нужно же объяснить неудачу многих, предпринявших такое путешествие, при возвращении из него. Н е у ж е л и они сталкиваются либо в семейной жизни, либо при лечении с обстоятельствами, к которым столь трудно приспособиться, что даже богатейшее и наилучшим образом организованное галлюцинаторное переживание не может их спасти? [7] (Разрядка моя.-Р. Д. Л.)
По сути, я соглашаюсь с таким взглядом.
В настоящее время происходит переворот в отношении к душевному здоровью и безумию как внутри, так и вне психиатрии. Клиническая точка зрения уступает место точке зрения, являющейся как экзистенциальной, так и социальной.
С идеального наблюдательного пункта на земле можно следить за боевым порядком самолетов. Один самолет может оказаться вне этого порядка. Но и весь порядок может двигаться не по курсу. Самолет, находящийся "вне порядка", может быть ненормальным -больным и "сумасшедшим" с точки зрения порядка. Но и сам порядок с точки зрения идеального наблюдателя может быть больным или сумасшедшим. Самолет, находящийся вне порядка, также может двигаться не по курсу -больше или меньше, чем сам порядок.
Критерий "вне порядка" -клинический позитивистский критерий.
Критерий "не по курсу" - онтологический. Необходимо высказать два суждения по поводу этих параметров. В частности, фундаментально важно не сбивать личность, которая может быть "вне порядка", говоря ей, что она движется "не по курсу", тогда как это не так. Фундаментально важно также не делать позитивистской ошибки, предполагая, что поскольку группа находится "в порядке", то это означает, что она обязательно движется "по курсу". И не обязательно, что личность, находящаяся "вне порядка", движется более "по курсу", чем порядок. Нет нужды идеализировать кого-либо просто потому, что к нему приклеен ярлык "вне порядка". Также нет нужды убеждать личность, находящуюся "вне порядка", в том, что лечение заключается в возвращении в порядок. Личность, находящаяся "вне порядка", часто полна ненависти к порядку и боязни прослыть лишним человеком.
Если сам порядок двигается не по курсу, то человек, действительно двигающийся "по курсу", должен оставить п о р я док. И это можно сделать -если человек того хочет - без крика и шума, без пугания уже и так напуганного порядка тем, что тот должен уйти.
В диагностической категории шизофреников существует множество различных типов козлов и овец.
"Шизофрения" есть диагноз-ярлык, приклеиваемый одними людьми к другим. Он не доказывает того, что заклейменная личность подвержена некоему, по сути, патологическому процессу неизвестной природы и происхождения, протекающему в ее теле. Это не означает, что процесс является, в первую или во вторую очередь, п с и х о -патологическим, происходящим в психике личности. Но это устанавливает социальный факт, заключающийся в том, что этот человек клеймится как один из Них. Легко забыть, что этот процесс есть гипотеза, допустить, что это факт, а тогда уж перейти к суждению, что человек биологически плохо приспособляем и, как таковой, патологичен. Но социальная приспособляемость к плохо функционирующему обществу может быть весьма опасна. В совершенстве приспособленный пилот бомбардировщика может представлять собой большую угрозу человеческому роду, чем госпитализированный шизофреник с манией, что внутри него находится бомба. Возможно, наше общество само стало биологически плохо функционировать, и некоторые формы шизофренического отчуждения от отчуждения общества могут обладать социобиологической функцией, которую мы еще не распознали. Это верно, даже если некий генетический фактор предрасполагает к определенным видам шизофренического поведения. Современная критика работ по генетике и самые последние эмпирические исследования по генетике оставляют этот вопрос открытым.
Несколько лет назад Юнг предположил, что было бы интересно экспериментально проследить, наблюдается ли синдром психиатрии в семьях. Вполне можно обнаружить с помощью тех же самых методов патологический процесс, названный "психиатрозом", являющийся поддающейся описанию сущностью с соматическими коррелятами и психическими механизмами, с унаследованной или, по крайней мере, конституциональной базой, естественной историей и сомнительным прогнозом.
Наиболее глубокие достижения в психиатрии последнего времени переопределили основные категории и допущения самой психиатрии. Мы сейчас находимся в переходной стадии, где до некоторой степени все еще продолжаем использовать старые мехи для нового вина. Нам приходится решать, употреблять ли старые термины по-новому или выбросить их в мусорное ведро истории.
Нет такого "состояния", как "шизофрения", но этот ярлык является социальным фактом, а социальный факт - политическим событием [39]. Это политическое событие, происходящее в гражданском порядке общества, накладывает свои определения и следствия на заклейменную личность. Именно социальное предписание рационализирует набор социальных действий, посредством которых заклейменная личность аннексируется другими, имеющими законные санкции, медицинские средства и моральные обязательства стать ответственными за заклейменную личность. Заклейменной личности придается не только роль, но и карьера пациента взаимными действиями коалиции ("заговора") семьи, государственных служащих, работников здравоохранения, психиатров, медсестер, а часто и собратьев пациентов. "Вверенная" личность, заклейменная в качестве пациента, а особенно в качестве "шизофреника", низводится с полного экзистенциального и легального статуса человека и ответственной личности; такой человек уже не обладает собственным определением самого себя, он не способен сохранять собственное имущество, ему не позволяют по собственному усмотрению делать то, что он хочет, и встречаться с теми людьми, с которыми он хочет. Время уже не принадлежит ему самому, а место, в котором он находится, он уже не может выбирать. После того как он подвергается церемонии низведения [17], известной как психиатрическое обследование, он лишается своих гражданских свобод и помещается в заключение в учреждение [18], известное как больница для "душевнобольных". Более полно и более радикально, чем где бы то ни было в нашем обществе, он делается недействительным в качестве человеческого существа. Он должен оставаться в психиатрической больнице до тех пор, пока его ярлык не будет аннулирован или изменен на "исправившийся" или "освободившийся". Став "шизофреником", человек вечно должен рассматриваться как "шизофреник".
Почему и как это происходит? И какие функции выполняет данная процедура в установлении общественного порядка? Эти вопросы лишь начинают задавать, а время ответов еще не наступило. Вопросы и ответы пока сосредотачивались на семье в качестве социальной подсистемы. С социальной точки зрения данная работа теперь должна обратиться к дальнейшему пониманию не только внутренних беспорядочных и вызывающих беспорядок моделей общения в семьях, процедур двойной связи, псевдовзаимности, того, что я назвал мистификациями и незащищенными положениями, но также и смысла всего того, что находится в более широком контексте общественного порядка -то есть политического порядка, способов, посредством которых личности осуществляют контроль друг над другом.
Некоторые люди, заклейменные как шизофреники (не все и не обязательно), проявляют себя в словах, жестах и действиях (лингвистически, паралингвистически и кинетически) не совсем обычно. Порой (не всегда и не обязательно) такое необычное поведение (воспринимаемое нами -другими, как я уже говорил, посредством зрения и слуха) выражает, вольно или невольно, необычные переживания, которые испытывает этот человек. Порой (не всегда и не обязательно) такие необычные переживания, выражаемые посредством необычного поведения, оказываются частью потенциально организованной, естественной последовательности переживаний.
Такой последовательности очень редко предоставляется возможность осуществиться, потому что мы чересчур заняты "лечением" пациента, будь то химиотерапией, шоковой терапией, групповой терапией, психотерапией, семейной терапией -в данное время, порой, в самых лучших и усовершенствованных заведениях большим количеством всего этого.
То, что мы порой видим у некоторых людей, которых заклеймили и "лечим" как шизофреников, является поведенческим выражением некоей драмы переживания. Но мы наблюдаем эту драму в искаженном виде, который наши терапевтические усилия стремятся еще больше исказить. Итогом такой неудачной диалектики является fbrme fniste потенциально естественного процесса, которому мы не даем возможности осуществиться.
Характеризуя эту последовательность в общих чертах, я буду писать всецело о последовательности переживания. Поэтому мне придется пользоваться языком переживания. Очень многие люди чувствуют, что должны переводить "субъективные" события в "объективные" термины для того, чтобы выглядеть научно. Быть подлинно научным -значит обладать языком выбранной области реальности. Так что в дальнейшем я буду использовать язык переживания для описания событий, происходящих в переживании. При этом я буду описывать подробно не отдельные события, а последовательность в целом с разных точек зрения и использовать для этого многообразие средств. Я предполагаю, что именно таков естественный процесс, который наша терапия, умеющая наклеивать ярлыки и имеющая добрые намерения, стремится исказить и остановить.
Начнем опять-таки с расщепления нашего переживания на то, что представляется двумя мирами -внутренним и внешним.
Нормальное положение вещей заключается в том, что мы Мало знаем о любом из них и отчуждены от обоих;
но мы знаем, вероятно, чуть больше о внешнем, нежели о внутреннем. Однако тот факт, что вообще необходимо говорить о внешнем и внутреннем, предполагает, что уже произошел некий исторически обусловленный раскол и внутреннее уже лишено сущности, а внешнее - значения.
Нам нельзя ничего не знать о "внутреннем" мире. Мы не осознаем его существования большую часть времени. Но многие люди входят в него -к несчастью, без проводников, путая внешнюю реальность с внутренней, а внутреннюю с внешней -ив общем теряют способность функционировать как следует при обычных взаимоотношениях.
Этого не должно быть. Процесс вхождения в иной мир из сего мира и возвращения в сей мир из мира иного так же естественен, как смерть, роды и рождение. Стоит ли удивляться, что в современном нам мире, который и пугается, и не осознает иного мира, когда "реальность" - ткань сего мира разрывается, а личность входит в иной мир, она совершенно потеряна и напугана, а у других встречает лишь непонимание.
Некоторые люди умышленно, некоторые неумышленно входили или были брошены более или менее полно во внутреннее пространство и время. Мы же в соответствии с социальной обусловленностью полностью погружены во внешнее пространство и время как нормальное и здоровое. Погружение во внутреннее пространство и время рассматривается как антиобщественное бегство, патологическое само по себе, необоснованное и в некотором смысле позорное.
Порой, после того как человек прошел сквозь зеркало, сквозь игольное ушко, эта территория признается потерянным домом, но большинство людей находятся во внутреннем пространстве и времени как на незнакомой территории, они -в испуге и смятении. Они потерялись. Они забыли, что бывали там раньше. Они хватаются за химеры. Они пытаются сохранить манеру поведения, скрывая свое смятение, посредством проекции (наложения внутреннего на внешнее) и интроекции (введения внешних категорий во внутреннее). Они не понимают, что происходит, и, похоже, никто их не просветит.
Мы неистово защищаемся даже от всех переживаний нашего ограниченного эго. Между тем насколько сильнее должны мы переживать страх, смятение и "защиты" в ответ на угрозу потери эго. Нет ничего существенно патологического в переживании потери эго, но, возможно, очень трудно найти живой контекст для такого путешествия.
Г. С. Салливан обычно говорил молодым психиатрам, приходящим работать вместе с ним: "Я хочу, чтобы вы запомнили -при существующем состоянии нашего общества пациент -прав, а вы -не правы". Это возмутительное упрощение. Я привожу его, чтобы освободиться от любых навязчивых идей, состоящих в том, что психиатр прав, а пациент -не прав. Однако я думаю, что в отношении внутреннего мира можно большему поучиться у шизофреников психиатрам, чем пациентам -у психиатров.
Совсем иная картина начинает проявляться, если взаимодействие между самими пациентами изучается без таких предположений. Одно из лучших исследований было проведено американским социологом Эрвингом Гоффманом.
Гоффман провел целый год в качестве ассистента физиотерапевта в большой психиатрической больнице (около семи тысяч коек) под Вашингтоном. Его достаточно низкий статус в больничной иерархии позволял установить с пациентами братские отношения, на которые не был способен медицинский персонал из высших эшелонов. Один из его выводов таков:
"Существует старая поговорка, что нет четкой границы между нормальными людьми и пациентами психбольницы;
скорее существует континуум с хорошо приспособившимися гражданами на одном конце и полностью проявившимися психотиками -на другом. Должен заявить, что после периода акклиматизации в психиатрической лечебнице представление о некоем континууме кажется весьма самонадеянным. Сообщество есть сообщество. Насколько оно диковинно для тех, кто в него не входит, настолько же оно естественно, даже если и нежелательно, для тех, кто живет внутри него. Система отношений, которые пациенты налаживают друг с другом, не ложится на конец какой-либо шкалы, но она скорее дает один пример ассоциации людей -которой, без сомнения, следует избегать,-но которую к тому же исследователю нужно занести в картотеку наряду со всеми остальными примерами ассоциаций, которые он может собрать" [18].
Большая часть этого исследования посвящена подробному документированию того, как так происходит, что человек, помещенный в положение пациента, стремится стать определяемым как недеятель, как неответственный объект, чтобы к нему относились надлежащим образом, и даже начинает рассматривать самого себя в таком свете.
Гоффман также показывает, что, смещая фокус с рассмотрения личности вне контекста, чтобы увидеть ее в контексте, поведение, которое могло показаться совершенно непостижимым, а в лучшем случае объясняемым как некая внутрипсихическая регрессия или органическое разложение, может получить вполне обычный, человеческий смысл. Он не просто описывает подобное поведение "у" пациентов психиатрической больницы, он описывает его в контексте личностных взаимодействий и системы, в которой они имеют место.
"...В действии -процесс порочного круга. Люди, помещенные в "плохие" отделения, обнаруживают, что им дается очень мало какого-либо оборудования и вещей - одежду у них могут отнимать каждую ночь, предметы досуга и игры могут убираться, а из мебели имеются лишь деревянные стулья и скамейки. Акты враждебности по отношению к этому заведению приходится основывать на ограниченных, плохо разработанных приемах, таких как стучание стулом по полу или резкое разрывание газеты, при котором раздается раздражающий взрывоподобный звук. И чем более несоразмерно это оснащение для показа неприятия больницы, тем больше такой поступок кажется психотическим симптомом, тем более оправданным ощущает администрация направление пациента в "плохое" отделение. Когда пациент обнаруживает себя в изоляции, голым и без видимых средств выражения, он может начать рвать матрац, если сумеет, или писать калом по стенам - действия, которые администрация воспринимает как присущие людям, которым требуется изоляция".
Однако в первую очередь люди диагностируются в качестве шизофреников и направляются в больницу на основании их поведения вне больницы.
Было проведено множество исследований социальных факторов, связанных с шизофренией. Они включают попытки обнаружить, встречается ли шизофрения более или менее часто в той или иной этнической группе, общественном классе, у представителей того или иного пола, в зависимости от положения в семье и т. п. Вывод подобных исследований зачастую состоял в том, что социальные факторы не играют значительной роли в "этиологии шизофрении". При этом вопрос считается решенным, и, более того, подобные исследования не подбираются достаточно близко к соответствующей ситуации. Если полиция хочет определить, умер ли человек естественной смертью, или совершил самоубийство, или был убит, она не начинает просматривать статистику происшествий, несчастных случаев и пр. Полиция расследует обстоятельства, сопутствующие каждому отдельному случаю. Каждое расследование - это оригинальный изыскательский проект, и он имеет начало и конец, когда собрано достаточно свидетельств для ответа на конкретные вопросы.
Лишь последние десять лет стали изучаться непосредственные взаимоотношения "шизофреников". Данная работа была в первую очередь вызвана к жизни теми психиатрами, которые создают впечатление, что если у их пациентов наблюдается душевный беспорядок, то зачастую беспорядок имеет место и в семье. Впрочем, психиатры принуждены своим методом оставаться вдали от непосредственного изучения семьи. Сперва проблема сосредотачивалась главным образом на матерях (которых всегда винят за все в первую очередь) и был введен постулат "шизофреногенной" матери, которая предположительно порождает душевный беспорядок в своем ребенке.
Затем было уделено внимание мужьям этих, без сомнения, несчастных женщин, потом взаимодействиям между родителями и между родителями и детьми, потом ядру семейной группы, состоящему из родителей и детей, и наконец всей существенной сети людей в семье и вокруг нее, включая дедушек и бабушек пациентов. К тому времени, когда начались наши собственные изыскания, уже был совершен этот методологический прорыв и вдобавок наблюдались значительные теоретические достижения.
Это была теория "двойной связи", главным архитектором которой являлся антрополог Грегори Бейтсон. Впервые опубликованная в 1956 году [б], она представляла собой первостепенное теоретическое достижение. Зерно идеи зародилось в голове Бейтсона в 1930-х годах при исследованиях, проводимых в Новой Гвинее. Культура в Новой Гвинее - как и любая другая культура обладала встроенными методами установления своего собственного внутреннего равновесия. Например, одним методом, служившим для нейтрализации опасного соперничества, являлся сексуальный трансвестизм. Однако миссионеры и западная администрация порицали подобную практику. Поэтому культура стала подвержена риску внешнего истребления или внутреннего распада.
Совместно с исследователями из Калифорнии Бейтсон ввел эту парадигму неразрешимой "безвыигрышной" ситуации, особо разрушительной в отношении самоотождествления, в изучение внутрисемейной модели общения при диагностировании шизофреников.
Изучения семей шизофреников, проведенные в Пало-Альто (Калифорния), в Йельском университете, в Пеннсильванском психиатрическом институте, в Национальном институте душевного здоровья и в других местах, показали, что диагностируемая личность является частью более широкой сети крайне беспорядочных и вызывающих беспорядок моделей общения. Насколько я знаю, везде было выявлено, что любой исследованный шизофреник с беспорядочной моделью общения показывал, что он представляет собой отражение беспорядочных или вызывающих беспорядок моделей (или реакцию на них), характеризующих его семью. Это соответствует и нашим собственным изысканиям [29].
В более чем ста случаях, где мы с Д. Купером и А. Эстерсоном изучали действительные обстоятельства, сопутствующие социальному событию, при котором личность рассматривается как шизофреническая, нам кажется, что без исключения переживания и поведения, получающих ярлык "шизофреническое", они представляют собой особую стратегию, придуманную человеком для того, чтобы жить в непригодной для ж и з ни ситуации. В своей жизненной ситуации человек стал ощущать, что он находится в незащищенном положении. Он не может сделать ни движения (или не делает ни движения) без напора противоречивых и парадоксальных давлений и требований, влияний и побуждений как внутренних -изнутри самого себя, так и внешних -из его окружения. Он, так сказать, находится в матовой ситуации.
Подобное положение дел может не восприниматься в качестве такового людьми, находящимися в нем. Человек в самом низу кучи малы может страдать от смертельного удушья, но никто этого не заметит, а еще в меньшей степени желает заметить. Ситуацию, описанную здесь, невозможно рассматривать, изучая по отдельности находящихся в ней людей. Объектом изучения должна стать социальная система, а не отдельные индивидуумы, экстраполированные из нее.
Мы знаем, что биохимия человека весьма чувствительна к социальному окружению. Подобная матовая ситуация вызывает биохимическую реакцию, которая, в свою очередь, способствует или препятствует определенным типам переживания и поведения, вероятных a priori.
Поведение диагностированного пациента является частью более широкой сети поведения с нарушенным порядком. Противоречия и неразбериху, "интернализированные" индивидуумом, нужно рассматривать в более широком социальном контексте.
Что-то где-то не так, но это уже нельзя рассматривать исключительно или даже в первую очередь "в" диагностируемом пациенте.
Но это и не повод возложить ответственность на кого-либо еще. Незащищенное положение, "безвыигрышная" запутанность двойной связи, матовая ситуация, по определению, не очевидны для протагонистов. Очень редко вопрос состоит в измышленной, надуманной циничной лжи или беспощадном намерении с целью свести кого-то с ума, хотя подобное обычно происходит чаще, чем предполагается. Нам встречались родители, которые говорили нам, что предпочитают, чтобы их ребенок скорее сошел с ума, чем осознал истину. Хотя даже в данном случае они говорят "из сострадания" о том, что человек находится "не в своем уме". Матовую ситуацию не описать в двух словах. Ситуацию в целом нужно схватить до того, как станет видно, что нет возможных ходов, а не делать ходов в равной степени невозможно.
С некоторьми оговорками здесь приводится пример одного взаимодействия, данный в книге ""Я" и другие" [27], между отцом, матерью и сыном с двадцатью выходами из шизофренического эпизода.
В данной беседе пациент утверждал, что он эгоистичен, в то время как родители говорили ему, что он не таков. Психиатр попросил пациента привести пример того, что он называет "эгоистичностью".
СЫН: Ну, когда мама предлагает мне плотный обед, а я его не ем, потому что не хочу.
ОТЕЦ: Но, знаете, он не всегда был таким. Он всегда был очень хорошим парнем.
МАТЬ: Дело в его болезни, не правда ли, доктор? Он никогда не был неблагодарным. Он всегда был очень вежливым и воспитанным. Мы сделали для него все, что было в наших силах.
СЫН: Нет, я всегда был эгоистичным и неблагодарным. У меня не было чувства уважения к себе.
ОТЕЦ: Но оно же у тебя было.
СЫН: Оно бы у меня было, если бы вы меня уважали. Меня никто не уважает. Все надо мной смеются. Я - ходячий анекдот. Я - объект всеобщих насмешек.
ОТЕЦ: Но, сынок, я уважаю тебя, поскольку я уважаю человека, который уважает самого себя.
Едва ли удивительно, что человек при своем ужасе может вставать в странные позы в попытках управлять неразрешимыми и противоречивыми социальными "силами", управляющими им; что он проецирует внутреннее на внешнее и интроецирует внешнее во внутреннее; что он, короче, старается защитить себя от разрушения всеми доступными способами -проекцией, интроекций, расщеплением, отрицанием и т. п.
Грегори Бейтсон в своем блестящем вступлении к одному автобиографическому описанию шизофрении, относящемуся к девятнадцатому веку, сказал:
"По-видимому, будучи низвергнутым в состояние психоза, пациент должен проделать определенный путь. Он, так сказать, пускается в некое первооткрывательское путешествие, которое будет завершено лишь по его возвращении в нормальный мир, в который он вернется с прозрениями, весьма отличными от тех, которыми обладают живущие в этом мире, никогда не отправлявшиеся в подобное путешествие. Некогда начавшись, шизофренический эпизод, по-видимому, имеет такой же определенный ход, как и церемониал инициации -смерть и новое рождение,-в который новообращенный мог быть ввергнут семейной жизнью или побочными обстоятельствами, но который в значительной степени направляется эндогенным процессом.
С точки зрения такой картины спонтанная ремиссия не вызывает вопросов. Она является лишь конечным и естественным итогом общего процесса. Нужно же объяснить неудачу многих, предпринявших такое путешествие, при возвращении из него. Н е у ж е л и они сталкиваются либо в семейной жизни, либо при лечении с обстоятельствами, к которым столь трудно приспособиться, что даже богатейшее и наилучшим образом организованное галлюцинаторное переживание не может их спасти? [7] (Разрядка моя.-Р. Д. Л.)
По сути, я соглашаюсь с таким взглядом.
В настоящее время происходит переворот в отношении к душевному здоровью и безумию как внутри, так и вне психиатрии. Клиническая точка зрения уступает место точке зрения, являющейся как экзистенциальной, так и социальной.
С идеального наблюдательного пункта на земле можно следить за боевым порядком самолетов. Один самолет может оказаться вне этого порядка. Но и весь порядок может двигаться не по курсу. Самолет, находящийся "вне порядка", может быть ненормальным -больным и "сумасшедшим" с точки зрения порядка. Но и сам порядок с точки зрения идеального наблюдателя может быть больным или сумасшедшим. Самолет, находящийся вне порядка, также может двигаться не по курсу -больше или меньше, чем сам порядок.
Критерий "вне порядка" -клинический позитивистский критерий.
Критерий "не по курсу" - онтологический. Необходимо высказать два суждения по поводу этих параметров. В частности, фундаментально важно не сбивать личность, которая может быть "вне порядка", говоря ей, что она движется "не по курсу", тогда как это не так. Фундаментально важно также не делать позитивистской ошибки, предполагая, что поскольку группа находится "в порядке", то это означает, что она обязательно движется "по курсу". И не обязательно, что личность, находящаяся "вне порядка", движется более "по курсу", чем порядок. Нет нужды идеализировать кого-либо просто потому, что к нему приклеен ярлык "вне порядка". Также нет нужды убеждать личность, находящуюся "вне порядка", в том, что лечение заключается в возвращении в порядок. Личность, находящаяся "вне порядка", часто полна ненависти к порядку и боязни прослыть лишним человеком.
Если сам порядок двигается не по курсу, то человек, действительно двигающийся "по курсу", должен оставить п о р я док. И это можно сделать -если человек того хочет - без крика и шума, без пугания уже и так напуганного порядка тем, что тот должен уйти.
В диагностической категории шизофреников существует множество различных типов козлов и овец.
"Шизофрения" есть диагноз-ярлык, приклеиваемый одними людьми к другим. Он не доказывает того, что заклейменная личность подвержена некоему, по сути, патологическому процессу неизвестной природы и происхождения, протекающему в ее теле. Это не означает, что процесс является, в первую или во вторую очередь, п с и х о -патологическим, происходящим в психике личности. Но это устанавливает социальный факт, заключающийся в том, что этот человек клеймится как один из Них. Легко забыть, что этот процесс есть гипотеза, допустить, что это факт, а тогда уж перейти к суждению, что человек биологически плохо приспособляем и, как таковой, патологичен. Но социальная приспособляемость к плохо функционирующему обществу может быть весьма опасна. В совершенстве приспособленный пилот бомбардировщика может представлять собой большую угрозу человеческому роду, чем госпитализированный шизофреник с манией, что внутри него находится бомба. Возможно, наше общество само стало биологически плохо функционировать, и некоторые формы шизофренического отчуждения от отчуждения общества могут обладать социобиологической функцией, которую мы еще не распознали. Это верно, даже если некий генетический фактор предрасполагает к определенным видам шизофренического поведения. Современная критика работ по генетике и самые последние эмпирические исследования по генетике оставляют этот вопрос открытым.
Несколько лет назад Юнг предположил, что было бы интересно экспериментально проследить, наблюдается ли синдром психиатрии в семьях. Вполне можно обнаружить с помощью тех же самых методов патологический процесс, названный "психиатрозом", являющийся поддающейся описанию сущностью с соматическими коррелятами и психическими механизмами, с унаследованной или, по крайней мере, конституциональной базой, естественной историей и сомнительным прогнозом.
Наиболее глубокие достижения в психиатрии последнего времени переопределили основные категории и допущения самой психиатрии. Мы сейчас находимся в переходной стадии, где до некоторой степени все еще продолжаем использовать старые мехи для нового вина. Нам приходится решать, употреблять ли старые термины по-новому или выбросить их в мусорное ведро истории.
Нет такого "состояния", как "шизофрения", но этот ярлык является социальным фактом, а социальный факт - политическим событием [39]. Это политическое событие, происходящее в гражданском порядке общества, накладывает свои определения и следствия на заклейменную личность. Именно социальное предписание рационализирует набор социальных действий, посредством которых заклейменная личность аннексируется другими, имеющими законные санкции, медицинские средства и моральные обязательства стать ответственными за заклейменную личность. Заклейменной личности придается не только роль, но и карьера пациента взаимными действиями коалиции ("заговора") семьи, государственных служащих, работников здравоохранения, психиатров, медсестер, а часто и собратьев пациентов. "Вверенная" личность, заклейменная в качестве пациента, а особенно в качестве "шизофреника", низводится с полного экзистенциального и легального статуса человека и ответственной личности; такой человек уже не обладает собственным определением самого себя, он не способен сохранять собственное имущество, ему не позволяют по собственному усмотрению делать то, что он хочет, и встречаться с теми людьми, с которыми он хочет. Время уже не принадлежит ему самому, а место, в котором он находится, он уже не может выбирать. После того как он подвергается церемонии низведения [17], известной как психиатрическое обследование, он лишается своих гражданских свобод и помещается в заключение в учреждение [18], известное как больница для "душевнобольных". Более полно и более радикально, чем где бы то ни было в нашем обществе, он делается недействительным в качестве человеческого существа. Он должен оставаться в психиатрической больнице до тех пор, пока его ярлык не будет аннулирован или изменен на "исправившийся" или "освободившийся". Став "шизофреником", человек вечно должен рассматриваться как "шизофреник".
Почему и как это происходит? И какие функции выполняет данная процедура в установлении общественного порядка? Эти вопросы лишь начинают задавать, а время ответов еще не наступило. Вопросы и ответы пока сосредотачивались на семье в качестве социальной подсистемы. С социальной точки зрения данная работа теперь должна обратиться к дальнейшему пониманию не только внутренних беспорядочных и вызывающих беспорядок моделей общения в семьях, процедур двойной связи, псевдовзаимности, того, что я назвал мистификациями и незащищенными положениями, но также и смысла всего того, что находится в более широком контексте общественного порядка -то есть политического порядка, способов, посредством которых личности осуществляют контроль друг над другом.
Некоторые люди, заклейменные как шизофреники (не все и не обязательно), проявляют себя в словах, жестах и действиях (лингвистически, паралингвистически и кинетически) не совсем обычно. Порой (не всегда и не обязательно) такое необычное поведение (воспринимаемое нами -другими, как я уже говорил, посредством зрения и слуха) выражает, вольно или невольно, необычные переживания, которые испытывает этот человек. Порой (не всегда и не обязательно) такие необычные переживания, выражаемые посредством необычного поведения, оказываются частью потенциально организованной, естественной последовательности переживаний.
Такой последовательности очень редко предоставляется возможность осуществиться, потому что мы чересчур заняты "лечением" пациента, будь то химиотерапией, шоковой терапией, групповой терапией, психотерапией, семейной терапией -в данное время, порой, в самых лучших и усовершенствованных заведениях большим количеством всего этого.
То, что мы порой видим у некоторых людей, которых заклеймили и "лечим" как шизофреников, является поведенческим выражением некоей драмы переживания. Но мы наблюдаем эту драму в искаженном виде, который наши терапевтические усилия стремятся еще больше исказить. Итогом такой неудачной диалектики является fbrme fniste потенциально естественного процесса, которому мы не даем возможности осуществиться.
Характеризуя эту последовательность в общих чертах, я буду писать всецело о последовательности переживания. Поэтому мне придется пользоваться языком переживания. Очень многие люди чувствуют, что должны переводить "субъективные" события в "объективные" термины для того, чтобы выглядеть научно. Быть подлинно научным -значит обладать языком выбранной области реальности. Так что в дальнейшем я буду использовать язык переживания для описания событий, происходящих в переживании. При этом я буду описывать подробно не отдельные события, а последовательность в целом с разных точек зрения и использовать для этого многообразие средств. Я предполагаю, что именно таков естественный процесс, который наша терапия, умеющая наклеивать ярлыки и имеющая добрые намерения, стремится исказить и остановить.
Начнем опять-таки с расщепления нашего переживания на то, что представляется двумя мирами -внутренним и внешним.
Нормальное положение вещей заключается в том, что мы Мало знаем о любом из них и отчуждены от обоих;
но мы знаем, вероятно, чуть больше о внешнем, нежели о внутреннем. Однако тот факт, что вообще необходимо говорить о внешнем и внутреннем, предполагает, что уже произошел некий исторически обусловленный раскол и внутреннее уже лишено сущности, а внешнее - значения.
Нам нельзя ничего не знать о "внутреннем" мире. Мы не осознаем его существования большую часть времени. Но многие люди входят в него -к несчастью, без проводников, путая внешнюю реальность с внутренней, а внутреннюю с внешней -ив общем теряют способность функционировать как следует при обычных взаимоотношениях.
Этого не должно быть. Процесс вхождения в иной мир из сего мира и возвращения в сей мир из мира иного так же естественен, как смерть, роды и рождение. Стоит ли удивляться, что в современном нам мире, который и пугается, и не осознает иного мира, когда "реальность" - ткань сего мира разрывается, а личность входит в иной мир, она совершенно потеряна и напугана, а у других встречает лишь непонимание.
Некоторые люди умышленно, некоторые неумышленно входили или были брошены более или менее полно во внутреннее пространство и время. Мы же в соответствии с социальной обусловленностью полностью погружены во внешнее пространство и время как нормальное и здоровое. Погружение во внутреннее пространство и время рассматривается как антиобщественное бегство, патологическое само по себе, необоснованное и в некотором смысле позорное.
Порой, после того как человек прошел сквозь зеркало, сквозь игольное ушко, эта территория признается потерянным домом, но большинство людей находятся во внутреннем пространстве и времени как на незнакомой территории, они -в испуге и смятении. Они потерялись. Они забыли, что бывали там раньше. Они хватаются за химеры. Они пытаются сохранить манеру поведения, скрывая свое смятение, посредством проекции (наложения внутреннего на внешнее) и интроекции (введения внешних категорий во внутреннее). Они не понимают, что происходит, и, похоже, никто их не просветит.
Мы неистово защищаемся даже от всех переживаний нашего ограниченного эго. Между тем насколько сильнее должны мы переживать страх, смятение и "защиты" в ответ на угрозу потери эго. Нет ничего существенно патологического в переживании потери эго, но, возможно, очень трудно найти живой контекст для такого путешествия.