Страница:
Идентифицировать орудие по повреждению на теле возможно при наличии следов, отображающих частные, индивидуальные признаки. Такие признаки могут быть: 1) в следах скольжения на костях и хрящах от действия рубящих и колюще-режущих орудий; 2) в ранах и поверхностных отображениях на коже и костях от действия тупых орудий, имеющих индивидуальные особенности.
Плотность и пластичность костной и хрящевой тканей обусловливают возможность отображения на них индивидуального микрорельефа (образующегося в процессе изготовления или при износе) орудия. Такие следы имеют параллельные валики и борозды, они возникают на костях и хрящах при действии рубящих и колюще-режущих орудий и, как правило, не образуются на других тканях (рис. 48).
Рис. 47. Установление групповой принадлежности орудия по повреждению:
а) повреждение на костях свода черепа, б) экспериментальное повреждение представленным на экспертизу ножом на пластилине, в) совпадение общих признаков повреждений на костях черепа и на пластилине
Рис. 48. Идентификация орудия по повреждению: совпадения микрорельефа следов разруба на кости и экспериментальных следов при сопоставлении:
а) следы разруба на большеберцовон кости, б) экспериментальные следы от жала лезвия обушка (на слое вазели ново-восковой композиции)
Пригодные для идентификации статические следы могут возникать на костной ткани в виде различных по глубине вдавленных и дырчатых переломов, а также на коже в виде ссадин-отпечатков, кровоподтеков и поверхностных ран, нанесенных тупым орудием. Идентификация в таких случаях возможна только при наличии на следообразующем предмете и в следах достаточного количества признаков строения (касающихся формы, размеров, взаиморасположения отдельных элементов, наличия дефектов и других особенностей), совокупность которых индивидуальна. Примером такого рода идентификации может быть отождествление преступника по следам укуса зубами на коже, при котором в качестве признаков используют: размеры и форму зубных дуг, размеры, форму и взаиморасположение отдельных зубов, отсутствие и различные дефекты зубов. Совокупность аналогичных признаков используют и при отождествлении других следообразующих предметов (тупых орудий).
Сопоставление следов-повреждения и орудия, с учетом обстоятельств дела, позволяет в некоторых случаях установить механизм травмы (положение и направление орудия при ударе, взаимоположение ударявшего и пострадавшего).
Если повреждение нанесено через одежду, то на ней некоторые признаки орудия могут быть выражены отчетливее, чем на теле; изучение следов на одежде в таких случаях становится неотъемлемой частью исследования.
Кроме признаков внешнего строения орудия и их отображения в следах, при установлении групповой принадлежности и идентификации используют и другие признаки, относящиеся как к повреждению на теле или одежде, так и к орудию. Со стороны повреждения такими признаками могут быть следы наслоения и посторонние включения различных веществ (металла, краски, стекла, земли и т. д.), оставленные орудием на поверхности и в глубине повреждений. На орудии могут встретиться следы крови, волосы, клетки поврежденных тканей и органов, нити из одежды. Сравнение этих включений с составом и структурой орудия или имеющихся на нем веществ позволяет определить однородность сравниваемых объектов. При наличии в ране обломка ножа возможна его идентификация. Полезные данные получают при определении и сравнении групповой и половой принадлежности крови и клеток, обнаруженных на орудии.
Обнаружение, фиксацию, изъятие следов производят в процессе судебномедицинского исследования трупа и одежды. Недостаточно исследовать повреждения невооруженным глазом. Для обнаружения их деталей, а также наложений и посторонних включений необходимо применять лупу и стереомикроскоп. Масштабное фотографирование и точные измерения повреждений производят сначала, не смывая с раны кровь, а потом - на обмытой от крови ране и по ходу исследования. Применяют также специальное фотографирование (в инфракрасных лучах, стереофотографию, цветную фотографию). После этого ткани с повреждениями изымают для производства экспертизы - установления групповой принадлежности орудия и его идентификации. В необходимых случаях (когда изъять след невозможно или это сопровождается его изменением) снимают копии с поверхностных следов и слепки с объемных с помощью полимерных материалов, гипса и других следокопиро-вальных материалов.
При изъятии лоскутов кожи, чтобы предотвратить ее сморщивание и изменение первоначального вида следов, накладывают на подлежащий изъятию участок стеклянную или деревянную пластинку, контуры которой обводят чернилами и одновременно на коже обозначают ориентиры расположения следов ("верх", "низ" и т. д.). Затем вырезают лоскут немного больше пластинки, кожа при этом сморщивается, вот почему ее натягивают до совмещения обозначенных контуров с краями пластинки, закрепляют лоскут в таком положении и помещают в спирто-глицериновую смесь. Кости выпиливают так, чтобы можно было ориентироваться в отношении расположения повреждений, осторожно очищают от мягких тканей и обезжиривают. Внутренние органы также лучше помещать в спирто-глицериновую смесь.
При дальнейшем (лабораторном) исследовании сначала раздельно изучают орудие, его экспериментальные следы и следы-повреждения на вещественном доказательстве, а затем производят сравнительное изучение последних. Для этого используют различные виды микроскопических исследований, точные измерения, фотографические и другие методы криминалистической техники. Для изучения формы раневых каналов во внутренних органах (печени, почке) и костях кроме оптических методов исследования применяют заливку раневых каналов контрастной массой с последующей рентгенографией или делают слепки. Экспериментальные повреждения, например колото-резаные раны, если это возможно, производят на том же следовоспринимающем объекте, т. е. на соответствующей ткани трупа, в иных случаях используют различные пластические материалы. Во избежание ошибок всегда необходимо учитывать различие следовоспринимающих объектов и особенности следообразования на них.
Для установления состава и других свойств наложений и посторонних включений применяют судебно-хими-ческие, физико-химические, спектрографические, судеб-но-биологические и другие виды исследований. Применение тех или других методов и их последовательность определяются задачами и особенностями конкретного случая экспертизы и необходимостью обеспечить сохранность следов для каждого следующего вида исследования.
При установлении групповой принадлежности и идентификации орудия по повреждению на теле и одежде, в зависимости от вида исследований, необходимо участие экспертов разного профиля - судебного медика,
криминалиста, химика, биолога и т. д. Учитывая, что следообразование на тканях человека имеет свои особенности, трасологическое исследование целесообразно поручать судебномедицинскому эксперту физико-технического отделения, владеющему этим видом экспертизы, или опытному эксперту-трасологу.
Глава 36
ИССЛЕДОЗАНИЕ КОСТНЫХ ОСТАНКОВ ДЛЯ ОТОЖДЕСТВЛЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
При необходимости отождествить личность трупа, хорошо сохранившегося, применяют методы, описанные в учебниках криминалистики, в частности отождествление по признакам внешности, по папиллярным узорам.
Если труп по каким-либо причинам обезображен или находится в состоянии значительной гнилости, а также при обнаружении костных останков для отождествления используют признаки, которые выявляют при исследовании костей скелета.
Такие признаки могут быть общими или групповыми (пол, возраст, рост и др.), а также частными, индивидуализирующими личность. Чтобы произвести отождествление, необходимо предварительно установить общие признаки.
Определение пола. Наиболее выраженные, достоверные половые различия у людей, достигших половой зрелости, имеют череп и кости таза.
Череп мужчины и женщины отличается по размерам и форме строения. Абсолютные размеры мужского черепа, как правило, больше женского. У мужчин более развита лицевая часть черепа по сравнению с мозговой. Череп измеряют по специальной методике, которая предусматривает более 20 расстояний между различными точками черела. Наиболее достоверны различия в величине продольного, высотного, скулового диаметров и некоторых других размеров. Имеются специальные таблицы размеров для отличия мужского черепа от женского.
Половые различия в форме строения имеются у большинства костей черепа. Так, для мужчин характерны скошенный лоб, округлое темя, резко выраженный угол между лбом и носом, развитые надбровные дуги, прямоугольные низкие глазницы, почти прямой угол между горизонтальной и вертикальной ветвями нижней челюсти и т. д. У женщин лоб более вертикальный, темя плоское, переход между лбом и носом более плавный, слабо развиты надбровные дуги, более высокие округлые глазницы, угол между ветвями нижней челюсти чаще тупой. Кости мужского черепа массивнее, толще; благодаря развитой мускулатуре бугристости и шероховатости в местах прикрепления мышц выражены больше, чем у женщин.
Размеры и строение черепа значительно варьируют как у разных антропологических типов, так и в пределах одного типа. Таблицы размеров черепа можно применять только для того типа, для которого они составлены, например таблицы размеров черепа для русских (европеоидная раса) нельзя применять для представителя монголоидной или негроидной расы.
Если размеры черепа не позволяют установить половых отличий, то используют форму строения. Вывод о половой принадлежности делают на основании совокупности всех признаков.
Таз мужчины и женщины также отличается по форме и размерам: у женщины он больше, чем у мужчины. Таз женщины шире и ниже, крылья подвздошных костей имеют более горизонтальное положение, нижние ветви лобковых костей образуют большой угол (прямой или тупой, а не острый), крестец короче и шире, вход в малый таз более округлый. Имеется ряд других признаков, позволяющих различать таз по полу.
Другие кости скелета также имеют половые различия величины и строения, однако степень их выраженности неодинакова. Более обоснованно можно судить о половой принадлежности плечевой, бедренной кости, грудины, ключицы и подъязычной кости. Исследование указанных костей при отсутствии черепа и таза приобретает самостоятельное значение.
Определение пола по костям лиц, не достигших половой зрелости, ненадежно из-за отсутствия достоверных признаков. Некоторые ориентировочные данные для предположительного заключения можно найти со стороны таза, размеров черепа и трубчатых костей.
Для определения возраста по костным останкам применяют рентгенологический метод. Как и у живых лиц (гл. 22), он позволяет установить этап формирования скелета (появление ядер окостенения, сращение костей), происходящего в возрасте до 25 лет, и степень обратных процессов (обызвествление, разрежение) в костной и хрящевой ткани, начинающихся после 30 - 35 лет. Признаки, обнаруживаемые рентгенологически, также могут быть установлены при осмотре и микроскопическом изучении распилов костей. В сочетании с данными, полученными при исследовании зубного аппарата, они позволяют определить возраст в период жизни до 25 лет с точностью до 1 - 3 лет, а после 25 лет - с точностью 5 - 10 лет.
Кроме того, для определения возраста после 25 лет используют заращение швов черепа, которое (как и признаки изнашивания зубов) хотя и имеет индивидуальные колебания, но все же находится в определенной зависимости от возраста.
У лиц, не достигших половой зрелости, дополнительно определяют возраст по размерам (длине) костей, основываясь на соответствии возраста и роста в этот период жизни. Возраст по длине отдельных костей устанавливают с помощью специальных таблиц.
Измерение костей как самостоятельный метод применяют для определения возраста плодов и новорожденных, так как длина их тела довольно точно соответствует возрасту. Измерив кости, главным образом длинные трубчатые, по соответствующим таблицам находят длину тела и определяют возраст.
Определение роста (длины тела). Длина тела увеличивается от рождения до 20 - 23 лет у женщин и до 23__25 лет у мужчин. Увеличение длины тела в отдельные периоды роста имеет свои закономерности. Длину тела взрослых (после достижения указанного возраста) можно считать постоянной, поскольку она изменяется незначительно. Нормальный рост взрослых людей может колебаться в широких пределах. Ненормальной считают длину тела меньше 130 см у мужчин и меньше 121 см у женщин (карликовость), а также более 200 см у мужчин и более 187 см у женщин (гигантизм). Средняя длина тела людей равна 165 см для мужчин и 151 см для женщин. Различным антропологическим группам населения свойственна большая или меньшая средняя длина тела.
Определение роста по длине отдельных костей основано на существовании пропорциональной зависимости между их размерами. Однако эти соотношения неодинаковы в отдельные возрастные периоды у мужчин и женщин и у людей разных групп роста (малого, среднего, большого).
Рост у взрослых устанавливают главным образом по размерам длинных трубчатых костей конечностей - бедренной, болынеберцовой, малоберцовой, плечевой, лучевой и локтевой, пользуясь специальными таблицами, формулами и коэффициентами (для мужчин и женщин), по которым, зная половую принадлежность и измерив длину одной из указанных костей, можно определить длину всего тела. Большинство таблиц и формул основано на измерениях, относящихся к людям какой-либо одной группы роста, поэтому, исходя из размеров отдельной кости, ориентировочно судят о росте человека (малый, средний или большой) и применяют для окончательного определения соответствующую этой группе людей таблицу или формулу. При выборе таблицы учитывают также средние показатели роста той основной группы населения, к которой, как предполагается по обстоятельствам дела, могут относиться костные останки.
Рост детей и подростков определяют по аналогичным таблицам на основании измерения длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, а также коротких трубчатых костей кисти (пястные кости и фаланги пальцев).
Длину тела плодов и новорожденных определяют по длинным трубчатым костям.
Кости необходимо измерять по определенной методике. При соблюдении этого условия и правильном применении соответствующих таблиц точность определения роста колеблется в пределах 3 - 5 см. При измерении одной кости более точные результаты дают бедренная и большеберцовая кости. Если имеется несколько костей, то определяют длину тела по каждой из них, а затем получают среднеарифметическое значение. Определение роста по нескольким костям надежнее, чем по одной.
При определении пола, возраста и роста со стороны определенных костей имеется комплекс признаков, который с большей или меньшей точностью характеризует эти показатели. Поэтому степень точности их определения зависит от того, какие именно кости представлены для исследования. При обнаружении костных останков нужно стремиться направить на экспертизу по возможности все кости.
Показатели пола, возраста, роста, а в некоторых случаях расовые признаки строения черепа, а также групповую антигенную принадлежность костей (которую можно установить биологическим исследованием) используют для установления лиц, например из числа пропавших без вести, обладающих сходными групповыми признаками.
При исследовании костных останков, кроме общих, могут быть выявлены и частные признаки, которые сами . по себе или в совокупности позволяют отождествить личность. В качестве таких признаков используют: 1) индивидуальные особенности (приметы) зубного аппарата - размеры, особенности формы и расположения зубов, отсутствие некоторых зубов, наличие коронок, мостов и других следов зубоврачебного вмешательства; 2) признаки прижизненных переломов, операций, заболеваний костей, уродств и профессиональных изменений (как особые приметы); 3) форму и топологию (т. е. относительное расположение) костей черепа (для производства фотосовмещения его с прижизненной фотографией головы отождествляемого лица); 4) индивидуальные особенности детального строения черепа, выявляемые и фиксируемые рентгенологически, например контуры и относительное расположение деталей лицевого скелета, лобных пазух (для сопоставления с прижизненными рентгеновскими снимками головы).
Сравнительное исследование с целью отождествления личности в зависимости от выявленных признаков возможно произвести при наличии: прижизненных рентгеновских снимков черепа и других костей отождествляемого лица; его фотокарточек, особенно тех, на которых видны зубы; данных о прижизненных переломах, операциях, заболеваниях и прочих особенностях костей, которые можно найти в историях болезни, зубоврачебных картах и других медицинских документах, а также получить на основе достоверных показаний свидетелей.
Рис. 49. Фотосовмещение черепа с прижизненной фотографией головы отождествляемого лица:
а) череп, представленный на экспертизу, б) фотография отождествляемого лица, в) совпадение точек и контуров черепа с изображением отождествляемого лица при фотосовмещении
Экспертная практика свидетельствует о том, что чаще всего . для сравнительного исследования могут быть представлены фотоснимки отождествляемого лица (лиц). Этим объясняется распространение метода фотосовмещения черепа с прижизненной фотографией головы отождествляемой личности.
Метод фотосовмещения основан на соответствии особенностей формы и топологии головы (главным образом лица) человека (в частности, фотографического изображения) и строения его черепа. Предварительно, до фотосовмещения, по черепу устанавливают пол и возраст и производят сопоставление черепа и фотографии по признакам "словесного портрета".
Фотосовмещение заключается в наложении друг на друга выполненных в одном масштабе фотографических изображений черепа и отождествляемой головы, причем череп фотографируют в том же положении, что и голову на прижизненном снимке. О соответствии их судят по совпадению определенных анатомотопографических точек, общих для черепа и внешних покровов головы. Такими ориентирами являются: контур лица соответственно контуру костной основы, свод черепа, скулы, нос (при наличии снимка в профиль или 3/4), углы нижней челюсти, подбородок, точка переносицы, точка основания - корня носа, брови, глаза, линия рта, отверстия ушей (рис. 49).
Несовпадение указанных точек и контуров головы и соответствующих точек и контуров черепа с несомненностью исключает принадлежность черепа отождествляемой личности, совпадение на одном изображении - с большой степенью вероятности указывает на принадлежность черепа отождествляемому человеку. Эта вероятность значительно увеличивается при совпадении точек и контуров черепа с изображением лица на нескольких прижизненных фотоснимках в разных ракурсах. Поэтому необходимо стремиться предоставить эксперту фотографии отождествляемого лица в разных ракурсах. Экспертизу с использованием фотосовмещения следует поручать только эксперту, имеющему большой опыт его применения.
При отождествлении личности кроме фотосовмеще ния необходимо использовать положительные данные сравнительного исследования других указанных признаков.
Отдел IX
ПРОЧИЕ ВИДЫ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ
Глава 37
СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПО ДЕЛАМ О НАРУШЕНИИ
МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Оказание лечебно-профилактической помощи населению является служебной обязанностью работников медицинских учреждений. Создавая необходимые условии для плодотворной деятельности медицинских работников, Советское государство требует от них оказания квалифицированной медицинской помощи трудящимся. Нарушение этого требования, повлекшее причинение вреда больному, может представлять общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом. Такие нарушения с объективной стороны могут быть преступным неоказанием (ст. 128 УК) или ненадлежащим оказанием (ст. 172 УК) медицинской помощи [Другие правонарушения медицинских работников, предусмотренные УК, - "незаконное производство аборта врачом" и "производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования" (ст. 116 УК), в частности средним медицинским персоналом, а также "занятие врачеванием как профессией лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования" (ст. 221 УК), что может относиться к среднему медицинскому персоналу, - не связаны с выполнением профессиональных обязанностей медицинских работников по оказанию лечебно-профилактической помощи населению, а представляют собой самостоятельный вид преступлений, совершаемых умышленно].
Среди различных категорий медицинских работников к уголовной ответственности чаще привлекают врачей за ненадлежащее оказание медицинской помощи.
Деятельность органов советского здравоохранения, система образования и воспитания медицинских кадров и достижения медицинской науки направлены на улучшение качества медицинской помощи, на создание условий, исключающих возможность так называемых врачебных ошибок.
С этой целью изучаются причины врачебных ошибок и разрабатываются методы их предупреждения. Частные вопросы предупреждения ошибок диагностики и лечения отдельных заболеваний - хирургических, -терапевтических и др. разрабатываются соответствующей клинической медицинской дисциплиной. Общие вопросы причин и условий возникновения и характера ошибок, связанные с судебной ответственностью врачей, изучает судебная медицина.
Соответственно медицинской дисциплине различают ошибки хирургические, акушерско-гинекологические, терапевтические и т. д.; соответственно этапам оказания медицинской помощи - ошибки диагностики, лечения, в том числе оперативного, ведения послеоперационного периода и т. д., а также сопутствующие им или имеющие самостоятельное значение организационные недостатки.
Чаще других (50 - 60% всех врачебных дел) к ответственности привлекают акушеров-гинекологов и хирургов, несколько реже - педиатров и терапевтов и очень редко - врачей других специальностей.
Подавляющее большинство возбужденных дел после предварительного расследования с проведением судеб-номедицинской экспертизы прекращают из-за необоснованности предъявленных обвинений. При отсутствии состава преступления за упущения в работе врачи несут дисциплинарную ответственность. Только незначительную часть возбужденных дел передают на рассмотрение суда. Это объясняется тем, что дела против врачей часто возбуждают в связи со смертью больных по заявлениям . родственников, которые необоснованно считают причиной неблагоприятного исхода болезни плохое лечение.
Инструкция о производстве судебномедицинской экспертизы СССР (1952 г.) предписывает производить су-дебномедицинскую экспертизу по указанным делам исключительно комиссионно с участием соответствующих специалистов.
Заключение экспертов имеет большое значение для исхода дела. Производство экспертизы комиссией квалифицированных судебномедицинских экспертов и специалистов той же области медицины, врачебные действия в которой рассматриваются, обеспечивает правильность, обоснованность и объективность экспертного заключения.
Копии актов судебномедицинских экспертных комиссий должны представляться в вышестоящие судебноме-дицинские экспертные учреждения немедленно после производства экспертизы.
Неоказание помощи больному. Часть 1 ст. 128 УК РСФСР предусматривает "неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу", ч. 2 - "то же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия".
Нормативным актом, обязывающим медицинских работников оказывать помощь больному, является постановление ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. "О профессиональной работе и правах медицинских работников" и Инструкция НКЗ, НКВД, НКТ и ВЦСПС от 11 марта 1926 г. "О порядке и правилах оказания первой неотложной медицинской помощи". В постановлении указано, что "всякий медицинский работник, занимающийся практической лечебной деятельностью, обязан в случаях, требующих скорой медицинской помощи, оказывать первую медицинскую помощь согласно инструкции". Инструкция от 11 марта 1926 г. к таким случаям относит тяжелые травматические повреждения, отравления и внезапные заболевания, опасные для жизни. "Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособлений и инструментов, должна оказываться каждым медработником как состоящим, так и не состоящим на службе, в пределах компетенции соответственно профессиональной группе медработника".
По Инструкции первую неотложную помощь внезапно заболевшим или пострадавшим от несчастных случаев, доставленным в лечебное учреждение, оказывает во всякое время дежурный или другой, находящийся в лечебном учреждении персонал. В случаях, требующих неотложного вмешательства специалиста, отсутствующего в данный момент в лечебном учреждении, дежурный персонал обязан принять необходимые меры к вызову его во всякое время. Первую неотложную помощь пострадавшим от несчастных случаев, находящимся на дому, оказывает станция скорой помощи или, при отсутствии таковой, медицинский персонал районного пункта на дому, при отсутствии же "последнего - медицинский персонал ближайшего лечебного учреждения, а при невозможности и этого - находящийся в районе медицинский персонал.
Плотность и пластичность костной и хрящевой тканей обусловливают возможность отображения на них индивидуального микрорельефа (образующегося в процессе изготовления или при износе) орудия. Такие следы имеют параллельные валики и борозды, они возникают на костях и хрящах при действии рубящих и колюще-режущих орудий и, как правило, не образуются на других тканях (рис. 48).
Рис. 47. Установление групповой принадлежности орудия по повреждению:
а) повреждение на костях свода черепа, б) экспериментальное повреждение представленным на экспертизу ножом на пластилине, в) совпадение общих признаков повреждений на костях черепа и на пластилине
Рис. 48. Идентификация орудия по повреждению: совпадения микрорельефа следов разруба на кости и экспериментальных следов при сопоставлении:
а) следы разруба на большеберцовон кости, б) экспериментальные следы от жала лезвия обушка (на слое вазели ново-восковой композиции)
Пригодные для идентификации статические следы могут возникать на костной ткани в виде различных по глубине вдавленных и дырчатых переломов, а также на коже в виде ссадин-отпечатков, кровоподтеков и поверхностных ран, нанесенных тупым орудием. Идентификация в таких случаях возможна только при наличии на следообразующем предмете и в следах достаточного количества признаков строения (касающихся формы, размеров, взаиморасположения отдельных элементов, наличия дефектов и других особенностей), совокупность которых индивидуальна. Примером такого рода идентификации может быть отождествление преступника по следам укуса зубами на коже, при котором в качестве признаков используют: размеры и форму зубных дуг, размеры, форму и взаиморасположение отдельных зубов, отсутствие и различные дефекты зубов. Совокупность аналогичных признаков используют и при отождествлении других следообразующих предметов (тупых орудий).
Сопоставление следов-повреждения и орудия, с учетом обстоятельств дела, позволяет в некоторых случаях установить механизм травмы (положение и направление орудия при ударе, взаимоположение ударявшего и пострадавшего).
Если повреждение нанесено через одежду, то на ней некоторые признаки орудия могут быть выражены отчетливее, чем на теле; изучение следов на одежде в таких случаях становится неотъемлемой частью исследования.
Кроме признаков внешнего строения орудия и их отображения в следах, при установлении групповой принадлежности и идентификации используют и другие признаки, относящиеся как к повреждению на теле или одежде, так и к орудию. Со стороны повреждения такими признаками могут быть следы наслоения и посторонние включения различных веществ (металла, краски, стекла, земли и т. д.), оставленные орудием на поверхности и в глубине повреждений. На орудии могут встретиться следы крови, волосы, клетки поврежденных тканей и органов, нити из одежды. Сравнение этих включений с составом и структурой орудия или имеющихся на нем веществ позволяет определить однородность сравниваемых объектов. При наличии в ране обломка ножа возможна его идентификация. Полезные данные получают при определении и сравнении групповой и половой принадлежности крови и клеток, обнаруженных на орудии.
Обнаружение, фиксацию, изъятие следов производят в процессе судебномедицинского исследования трупа и одежды. Недостаточно исследовать повреждения невооруженным глазом. Для обнаружения их деталей, а также наложений и посторонних включений необходимо применять лупу и стереомикроскоп. Масштабное фотографирование и точные измерения повреждений производят сначала, не смывая с раны кровь, а потом - на обмытой от крови ране и по ходу исследования. Применяют также специальное фотографирование (в инфракрасных лучах, стереофотографию, цветную фотографию). После этого ткани с повреждениями изымают для производства экспертизы - установления групповой принадлежности орудия и его идентификации. В необходимых случаях (когда изъять след невозможно или это сопровождается его изменением) снимают копии с поверхностных следов и слепки с объемных с помощью полимерных материалов, гипса и других следокопиро-вальных материалов.
При изъятии лоскутов кожи, чтобы предотвратить ее сморщивание и изменение первоначального вида следов, накладывают на подлежащий изъятию участок стеклянную или деревянную пластинку, контуры которой обводят чернилами и одновременно на коже обозначают ориентиры расположения следов ("верх", "низ" и т. д.). Затем вырезают лоскут немного больше пластинки, кожа при этом сморщивается, вот почему ее натягивают до совмещения обозначенных контуров с краями пластинки, закрепляют лоскут в таком положении и помещают в спирто-глицериновую смесь. Кости выпиливают так, чтобы можно было ориентироваться в отношении расположения повреждений, осторожно очищают от мягких тканей и обезжиривают. Внутренние органы также лучше помещать в спирто-глицериновую смесь.
При дальнейшем (лабораторном) исследовании сначала раздельно изучают орудие, его экспериментальные следы и следы-повреждения на вещественном доказательстве, а затем производят сравнительное изучение последних. Для этого используют различные виды микроскопических исследований, точные измерения, фотографические и другие методы криминалистической техники. Для изучения формы раневых каналов во внутренних органах (печени, почке) и костях кроме оптических методов исследования применяют заливку раневых каналов контрастной массой с последующей рентгенографией или делают слепки. Экспериментальные повреждения, например колото-резаные раны, если это возможно, производят на том же следовоспринимающем объекте, т. е. на соответствующей ткани трупа, в иных случаях используют различные пластические материалы. Во избежание ошибок всегда необходимо учитывать различие следовоспринимающих объектов и особенности следообразования на них.
Для установления состава и других свойств наложений и посторонних включений применяют судебно-хими-ческие, физико-химические, спектрографические, судеб-но-биологические и другие виды исследований. Применение тех или других методов и их последовательность определяются задачами и особенностями конкретного случая экспертизы и необходимостью обеспечить сохранность следов для каждого следующего вида исследования.
При установлении групповой принадлежности и идентификации орудия по повреждению на теле и одежде, в зависимости от вида исследований, необходимо участие экспертов разного профиля - судебного медика,
криминалиста, химика, биолога и т. д. Учитывая, что следообразование на тканях человека имеет свои особенности, трасологическое исследование целесообразно поручать судебномедицинскому эксперту физико-технического отделения, владеющему этим видом экспертизы, или опытному эксперту-трасологу.
Глава 36
ИССЛЕДОЗАНИЕ КОСТНЫХ ОСТАНКОВ ДЛЯ ОТОЖДЕСТВЛЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
При необходимости отождествить личность трупа, хорошо сохранившегося, применяют методы, описанные в учебниках криминалистики, в частности отождествление по признакам внешности, по папиллярным узорам.
Если труп по каким-либо причинам обезображен или находится в состоянии значительной гнилости, а также при обнаружении костных останков для отождествления используют признаки, которые выявляют при исследовании костей скелета.
Такие признаки могут быть общими или групповыми (пол, возраст, рост и др.), а также частными, индивидуализирующими личность. Чтобы произвести отождествление, необходимо предварительно установить общие признаки.
Определение пола. Наиболее выраженные, достоверные половые различия у людей, достигших половой зрелости, имеют череп и кости таза.
Череп мужчины и женщины отличается по размерам и форме строения. Абсолютные размеры мужского черепа, как правило, больше женского. У мужчин более развита лицевая часть черепа по сравнению с мозговой. Череп измеряют по специальной методике, которая предусматривает более 20 расстояний между различными точками черела. Наиболее достоверны различия в величине продольного, высотного, скулового диаметров и некоторых других размеров. Имеются специальные таблицы размеров для отличия мужского черепа от женского.
Половые различия в форме строения имеются у большинства костей черепа. Так, для мужчин характерны скошенный лоб, округлое темя, резко выраженный угол между лбом и носом, развитые надбровные дуги, прямоугольные низкие глазницы, почти прямой угол между горизонтальной и вертикальной ветвями нижней челюсти и т. д. У женщин лоб более вертикальный, темя плоское, переход между лбом и носом более плавный, слабо развиты надбровные дуги, более высокие округлые глазницы, угол между ветвями нижней челюсти чаще тупой. Кости мужского черепа массивнее, толще; благодаря развитой мускулатуре бугристости и шероховатости в местах прикрепления мышц выражены больше, чем у женщин.
Размеры и строение черепа значительно варьируют как у разных антропологических типов, так и в пределах одного типа. Таблицы размеров черепа можно применять только для того типа, для которого они составлены, например таблицы размеров черепа для русских (европеоидная раса) нельзя применять для представителя монголоидной или негроидной расы.
Если размеры черепа не позволяют установить половых отличий, то используют форму строения. Вывод о половой принадлежности делают на основании совокупности всех признаков.
Таз мужчины и женщины также отличается по форме и размерам: у женщины он больше, чем у мужчины. Таз женщины шире и ниже, крылья подвздошных костей имеют более горизонтальное положение, нижние ветви лобковых костей образуют большой угол (прямой или тупой, а не острый), крестец короче и шире, вход в малый таз более округлый. Имеется ряд других признаков, позволяющих различать таз по полу.
Другие кости скелета также имеют половые различия величины и строения, однако степень их выраженности неодинакова. Более обоснованно можно судить о половой принадлежности плечевой, бедренной кости, грудины, ключицы и подъязычной кости. Исследование указанных костей при отсутствии черепа и таза приобретает самостоятельное значение.
Определение пола по костям лиц, не достигших половой зрелости, ненадежно из-за отсутствия достоверных признаков. Некоторые ориентировочные данные для предположительного заключения можно найти со стороны таза, размеров черепа и трубчатых костей.
Для определения возраста по костным останкам применяют рентгенологический метод. Как и у живых лиц (гл. 22), он позволяет установить этап формирования скелета (появление ядер окостенения, сращение костей), происходящего в возрасте до 25 лет, и степень обратных процессов (обызвествление, разрежение) в костной и хрящевой ткани, начинающихся после 30 - 35 лет. Признаки, обнаруживаемые рентгенологически, также могут быть установлены при осмотре и микроскопическом изучении распилов костей. В сочетании с данными, полученными при исследовании зубного аппарата, они позволяют определить возраст в период жизни до 25 лет с точностью до 1 - 3 лет, а после 25 лет - с точностью 5 - 10 лет.
Кроме того, для определения возраста после 25 лет используют заращение швов черепа, которое (как и признаки изнашивания зубов) хотя и имеет индивидуальные колебания, но все же находится в определенной зависимости от возраста.
У лиц, не достигших половой зрелости, дополнительно определяют возраст по размерам (длине) костей, основываясь на соответствии возраста и роста в этот период жизни. Возраст по длине отдельных костей устанавливают с помощью специальных таблиц.
Измерение костей как самостоятельный метод применяют для определения возраста плодов и новорожденных, так как длина их тела довольно точно соответствует возрасту. Измерив кости, главным образом длинные трубчатые, по соответствующим таблицам находят длину тела и определяют возраст.
Определение роста (длины тела). Длина тела увеличивается от рождения до 20 - 23 лет у женщин и до 23__25 лет у мужчин. Увеличение длины тела в отдельные периоды роста имеет свои закономерности. Длину тела взрослых (после достижения указанного возраста) можно считать постоянной, поскольку она изменяется незначительно. Нормальный рост взрослых людей может колебаться в широких пределах. Ненормальной считают длину тела меньше 130 см у мужчин и меньше 121 см у женщин (карликовость), а также более 200 см у мужчин и более 187 см у женщин (гигантизм). Средняя длина тела людей равна 165 см для мужчин и 151 см для женщин. Различным антропологическим группам населения свойственна большая или меньшая средняя длина тела.
Определение роста по длине отдельных костей основано на существовании пропорциональной зависимости между их размерами. Однако эти соотношения неодинаковы в отдельные возрастные периоды у мужчин и женщин и у людей разных групп роста (малого, среднего, большого).
Рост у взрослых устанавливают главным образом по размерам длинных трубчатых костей конечностей - бедренной, болынеберцовой, малоберцовой, плечевой, лучевой и локтевой, пользуясь специальными таблицами, формулами и коэффициентами (для мужчин и женщин), по которым, зная половую принадлежность и измерив длину одной из указанных костей, можно определить длину всего тела. Большинство таблиц и формул основано на измерениях, относящихся к людям какой-либо одной группы роста, поэтому, исходя из размеров отдельной кости, ориентировочно судят о росте человека (малый, средний или большой) и применяют для окончательного определения соответствующую этой группе людей таблицу или формулу. При выборе таблицы учитывают также средние показатели роста той основной группы населения, к которой, как предполагается по обстоятельствам дела, могут относиться костные останки.
Рост детей и подростков определяют по аналогичным таблицам на основании измерения длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, а также коротких трубчатых костей кисти (пястные кости и фаланги пальцев).
Длину тела плодов и новорожденных определяют по длинным трубчатым костям.
Кости необходимо измерять по определенной методике. При соблюдении этого условия и правильном применении соответствующих таблиц точность определения роста колеблется в пределах 3 - 5 см. При измерении одной кости более точные результаты дают бедренная и большеберцовая кости. Если имеется несколько костей, то определяют длину тела по каждой из них, а затем получают среднеарифметическое значение. Определение роста по нескольким костям надежнее, чем по одной.
При определении пола, возраста и роста со стороны определенных костей имеется комплекс признаков, который с большей или меньшей точностью характеризует эти показатели. Поэтому степень точности их определения зависит от того, какие именно кости представлены для исследования. При обнаружении костных останков нужно стремиться направить на экспертизу по возможности все кости.
Показатели пола, возраста, роста, а в некоторых случаях расовые признаки строения черепа, а также групповую антигенную принадлежность костей (которую можно установить биологическим исследованием) используют для установления лиц, например из числа пропавших без вести, обладающих сходными групповыми признаками.
При исследовании костных останков, кроме общих, могут быть выявлены и частные признаки, которые сами . по себе или в совокупности позволяют отождествить личность. В качестве таких признаков используют: 1) индивидуальные особенности (приметы) зубного аппарата - размеры, особенности формы и расположения зубов, отсутствие некоторых зубов, наличие коронок, мостов и других следов зубоврачебного вмешательства; 2) признаки прижизненных переломов, операций, заболеваний костей, уродств и профессиональных изменений (как особые приметы); 3) форму и топологию (т. е. относительное расположение) костей черепа (для производства фотосовмещения его с прижизненной фотографией головы отождествляемого лица); 4) индивидуальные особенности детального строения черепа, выявляемые и фиксируемые рентгенологически, например контуры и относительное расположение деталей лицевого скелета, лобных пазух (для сопоставления с прижизненными рентгеновскими снимками головы).
Сравнительное исследование с целью отождествления личности в зависимости от выявленных признаков возможно произвести при наличии: прижизненных рентгеновских снимков черепа и других костей отождествляемого лица; его фотокарточек, особенно тех, на которых видны зубы; данных о прижизненных переломах, операциях, заболеваниях и прочих особенностях костей, которые можно найти в историях болезни, зубоврачебных картах и других медицинских документах, а также получить на основе достоверных показаний свидетелей.
Рис. 49. Фотосовмещение черепа с прижизненной фотографией головы отождествляемого лица:
а) череп, представленный на экспертизу, б) фотография отождествляемого лица, в) совпадение точек и контуров черепа с изображением отождествляемого лица при фотосовмещении
Экспертная практика свидетельствует о том, что чаще всего . для сравнительного исследования могут быть представлены фотоснимки отождествляемого лица (лиц). Этим объясняется распространение метода фотосовмещения черепа с прижизненной фотографией головы отождествляемой личности.
Метод фотосовмещения основан на соответствии особенностей формы и топологии головы (главным образом лица) человека (в частности, фотографического изображения) и строения его черепа. Предварительно, до фотосовмещения, по черепу устанавливают пол и возраст и производят сопоставление черепа и фотографии по признакам "словесного портрета".
Фотосовмещение заключается в наложении друг на друга выполненных в одном масштабе фотографических изображений черепа и отождествляемой головы, причем череп фотографируют в том же положении, что и голову на прижизненном снимке. О соответствии их судят по совпадению определенных анатомотопографических точек, общих для черепа и внешних покровов головы. Такими ориентирами являются: контур лица соответственно контуру костной основы, свод черепа, скулы, нос (при наличии снимка в профиль или 3/4), углы нижней челюсти, подбородок, точка переносицы, точка основания - корня носа, брови, глаза, линия рта, отверстия ушей (рис. 49).
Несовпадение указанных точек и контуров головы и соответствующих точек и контуров черепа с несомненностью исключает принадлежность черепа отождествляемой личности, совпадение на одном изображении - с большой степенью вероятности указывает на принадлежность черепа отождествляемому человеку. Эта вероятность значительно увеличивается при совпадении точек и контуров черепа с изображением лица на нескольких прижизненных фотоснимках в разных ракурсах. Поэтому необходимо стремиться предоставить эксперту фотографии отождествляемого лица в разных ракурсах. Экспертизу с использованием фотосовмещения следует поручать только эксперту, имеющему большой опыт его применения.
При отождествлении личности кроме фотосовмеще ния необходимо использовать положительные данные сравнительного исследования других указанных признаков.
Отдел IX
ПРОЧИЕ ВИДЫ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ
Глава 37
СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПО ДЕЛАМ О НАРУШЕНИИ
МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Оказание лечебно-профилактической помощи населению является служебной обязанностью работников медицинских учреждений. Создавая необходимые условии для плодотворной деятельности медицинских работников, Советское государство требует от них оказания квалифицированной медицинской помощи трудящимся. Нарушение этого требования, повлекшее причинение вреда больному, может представлять общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом. Такие нарушения с объективной стороны могут быть преступным неоказанием (ст. 128 УК) или ненадлежащим оказанием (ст. 172 УК) медицинской помощи [Другие правонарушения медицинских работников, предусмотренные УК, - "незаконное производство аборта врачом" и "производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования" (ст. 116 УК), в частности средним медицинским персоналом, а также "занятие врачеванием как профессией лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования" (ст. 221 УК), что может относиться к среднему медицинскому персоналу, - не связаны с выполнением профессиональных обязанностей медицинских работников по оказанию лечебно-профилактической помощи населению, а представляют собой самостоятельный вид преступлений, совершаемых умышленно].
Среди различных категорий медицинских работников к уголовной ответственности чаще привлекают врачей за ненадлежащее оказание медицинской помощи.
Деятельность органов советского здравоохранения, система образования и воспитания медицинских кадров и достижения медицинской науки направлены на улучшение качества медицинской помощи, на создание условий, исключающих возможность так называемых врачебных ошибок.
С этой целью изучаются причины врачебных ошибок и разрабатываются методы их предупреждения. Частные вопросы предупреждения ошибок диагностики и лечения отдельных заболеваний - хирургических, -терапевтических и др. разрабатываются соответствующей клинической медицинской дисциплиной. Общие вопросы причин и условий возникновения и характера ошибок, связанные с судебной ответственностью врачей, изучает судебная медицина.
Соответственно медицинской дисциплине различают ошибки хирургические, акушерско-гинекологические, терапевтические и т. д.; соответственно этапам оказания медицинской помощи - ошибки диагностики, лечения, в том числе оперативного, ведения послеоперационного периода и т. д., а также сопутствующие им или имеющие самостоятельное значение организационные недостатки.
Чаще других (50 - 60% всех врачебных дел) к ответственности привлекают акушеров-гинекологов и хирургов, несколько реже - педиатров и терапевтов и очень редко - врачей других специальностей.
Подавляющее большинство возбужденных дел после предварительного расследования с проведением судеб-номедицинской экспертизы прекращают из-за необоснованности предъявленных обвинений. При отсутствии состава преступления за упущения в работе врачи несут дисциплинарную ответственность. Только незначительную часть возбужденных дел передают на рассмотрение суда. Это объясняется тем, что дела против врачей часто возбуждают в связи со смертью больных по заявлениям . родственников, которые необоснованно считают причиной неблагоприятного исхода болезни плохое лечение.
Инструкция о производстве судебномедицинской экспертизы СССР (1952 г.) предписывает производить су-дебномедицинскую экспертизу по указанным делам исключительно комиссионно с участием соответствующих специалистов.
Заключение экспертов имеет большое значение для исхода дела. Производство экспертизы комиссией квалифицированных судебномедицинских экспертов и специалистов той же области медицины, врачебные действия в которой рассматриваются, обеспечивает правильность, обоснованность и объективность экспертного заключения.
Копии актов судебномедицинских экспертных комиссий должны представляться в вышестоящие судебноме-дицинские экспертные учреждения немедленно после производства экспертизы.
Неоказание помощи больному. Часть 1 ст. 128 УК РСФСР предусматривает "неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу", ч. 2 - "то же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия".
Нормативным актом, обязывающим медицинских работников оказывать помощь больному, является постановление ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. "О профессиональной работе и правах медицинских работников" и Инструкция НКЗ, НКВД, НКТ и ВЦСПС от 11 марта 1926 г. "О порядке и правилах оказания первой неотложной медицинской помощи". В постановлении указано, что "всякий медицинский работник, занимающийся практической лечебной деятельностью, обязан в случаях, требующих скорой медицинской помощи, оказывать первую медицинскую помощь согласно инструкции". Инструкция от 11 марта 1926 г. к таким случаям относит тяжелые травматические повреждения, отравления и внезапные заболевания, опасные для жизни. "Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособлений и инструментов, должна оказываться каждым медработником как состоящим, так и не состоящим на службе, в пределах компетенции соответственно профессиональной группе медработника".
По Инструкции первую неотложную помощь внезапно заболевшим или пострадавшим от несчастных случаев, доставленным в лечебное учреждение, оказывает во всякое время дежурный или другой, находящийся в лечебном учреждении персонал. В случаях, требующих неотложного вмешательства специалиста, отсутствующего в данный момент в лечебном учреждении, дежурный персонал обязан принять необходимые меры к вызову его во всякое время. Первую неотложную помощь пострадавшим от несчастных случаев, находящимся на дому, оказывает станция скорой помощи или, при отсутствии таковой, медицинский персонал районного пункта на дому, при отсутствии же "последнего - медицинский персонал ближайшего лечебного учреждения, а при невозможности и этого - находящийся в районе медицинский персонал.