Страница:
Сульфаниламидные препараты
Эти препараты являются производными сульфанилмочевины. Сахароснижающее действие этих препаратов связано с тем, что они оказывают стимулирующее действие на бета-клетки поджелудочной железы, а также повышают чувствительность инсулинозависимых тканей к инсулину путем воздействия на рецепторы. Препараты повышают синтез гликогена и способствуют его накоплению, снижают глюконеогенез. Кроме того, они оказывают антилиполитическое действие.
Сульфаниламидные препараты бывают I и II генерации. Дозировка препаратов I генерации – в дециграммах. К ним относятся следующие средства: хлорпропамид (диабинез, меллинез), орадиан, букарбан (надизан, оранил), бутамид (толбутамид, орабет, диабетол) и др. Дозировка препаратов II генерации – в сотых и тысячных долях грамма. К ним относятся такие средства, как глибенкламид (манинил, даонил, эуглюкон), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон), глюренорм (гликвидон), глипизид (минидиаб).
Когда назначаются препараты I генерации, лечение начинают с малых доз – 0,5–1 г, затем постепенно повышают до 1,5–2 г/сут. Не рекомендуется дальнейшее увеличение дозы, поскольку оно является нецелесообразным. На 3–5-й день от начала лечения начинает проявляться гипогликемизирующее действие, однако оптимальное действие возникает лишь через 10–14 дней.
Средняя доза препаратов II генерации не должна превышать 10–15 мг. В данном случае следует учитывать, что практически все сульфаниламидные препараты выводятся почками. Исключение составляет только глюренорм, который выводится из организма главным образом кишечником. В связи с этим глюренорм переносится больными с поражением почек вполне нормально. Нормализующее действие на реологические свойства крови оказывают такие препараты, как предиан (диамикрон) и некоторые другие. Они снижают агрегацию тромбоцитов.
Препараты сульфанилмочевины назначаются к применению при ИНСД средней тяжести, а также при переходе легкой формы диабета в среднетяжелую, поскольку в данном случае одной диеты бывает недостаточно для компенсации. Для лечения СД II типа средней тяжести иногда одновременно используются препараты сульфанилмочевины в комбинации с бигуанидами. Для лечения тяжелой формы СД I типа их применяют в сочетании с инсулином.
Подобное комбинированное лечение (с использованием инсулина и сульфаниламидов) нередко проводится при небольших операциях, при наличии инфекции, а также для терапии больных с пораженными почками и печенью, с отсутствием ярко выраженных нарушений их функции.
Сульфаниламидные препараты бывают I и II генерации. Дозировка препаратов I генерации – в дециграммах. К ним относятся следующие средства: хлорпропамид (диабинез, меллинез), орадиан, букарбан (надизан, оранил), бутамид (толбутамид, орабет, диабетол) и др. Дозировка препаратов II генерации – в сотых и тысячных долях грамма. К ним относятся такие средства, как глибенкламид (манинил, даонил, эуглюкон), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон), глюренорм (гликвидон), глипизид (минидиаб).
Когда назначаются препараты I генерации, лечение начинают с малых доз – 0,5–1 г, затем постепенно повышают до 1,5–2 г/сут. Не рекомендуется дальнейшее увеличение дозы, поскольку оно является нецелесообразным. На 3–5-й день от начала лечения начинает проявляться гипогликемизирующее действие, однако оптимальное действие возникает лишь через 10–14 дней.
Средняя доза препаратов II генерации не должна превышать 10–15 мг. В данном случае следует учитывать, что практически все сульфаниламидные препараты выводятся почками. Исключение составляет только глюренорм, который выводится из организма главным образом кишечником. В связи с этим глюренорм переносится больными с поражением почек вполне нормально. Нормализующее действие на реологические свойства крови оказывают такие препараты, как предиан (диамикрон) и некоторые другие. Они снижают агрегацию тромбоцитов.
Препараты сульфанилмочевины назначаются к применению при ИНСД средней тяжести, а также при переходе легкой формы диабета в среднетяжелую, поскольку в данном случае одной диеты бывает недостаточно для компенсации. Для лечения СД II типа средней тяжести иногда одновременно используются препараты сульфанилмочевины в комбинации с бигуанидами. Для лечения тяжелой формы СД I типа их применяют в сочетании с инсулином.
Подобное комбинированное лечение (с использованием инсулина и сульфаниламидов) нередко проводится при небольших операциях, при наличии инфекции, а также для терапии больных с пораженными почками и печенью, с отсутствием ярко выраженных нарушений их функции.
Побочные явления
Сульфаниламидные препараты редко вызывают побочные действия, хотя в некоторых случаях наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения, кожные аллергические реакции, нарушения функции печени и желудочно-кишечные расстройства. Передозировка лекарственных средств может привести к гипогликемическим явлениям, поэтому следует соблюдать известную осторожность, применяя данные препараты.
Окончание курса лечения сульфаниламидными препаратами будет зависеть от достигнутой компенсации, которая выражается стабилизацией уровня сахара в крови натощак и его колебаниями в течение суток. Они не должны превышать 8,9 ммоль/л, при этом должна отсутствовать гликозурия. Для больных с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы, которые сопряжены с основным заболеванием, при отсутствии ярко выраженных признаков гипогликемии допустимо повышение уровня сахара крови в течение суток до 10 ммоль/л, гликозурия – не выше 5–10 г. Подобные предостережения следует соблюдать во избежание развития гипогликемии. В амбулаторных условиях окончание курса лечения данными препаратами наступает в зависимости от определения уровня сахара в крови натощак и через 1–2 часа после завтрака. При этом попутно исследуется моча: производится сбор 3–4 порций в сутки.
Окончание курса лечения сульфаниламидными препаратами будет зависеть от достигнутой компенсации, которая выражается стабилизацией уровня сахара в крови натощак и его колебаниями в течение суток. Они не должны превышать 8,9 ммоль/л, при этом должна отсутствовать гликозурия. Для больных с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы, которые сопряжены с основным заболеванием, при отсутствии ярко выраженных признаков гипогликемии допустимо повышение уровня сахара крови в течение суток до 10 ммоль/л, гликозурия – не выше 5–10 г. Подобные предостережения следует соблюдать во избежание развития гипогликемии. В амбулаторных условиях окончание курса лечения данными препаратами наступает в зависимости от определения уровня сахара в крови натощак и через 1–2 часа после завтрака. При этом попутно исследуется моча: производится сбор 3–4 порций в сутки.
Бигуаниды
Эти лекарственные препараты являются производными гуанидина. Среди них: фенилэтилбигуаниды (фенформин, диботин), бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин) и диметилбигуаниды (глюкофаг, диформин, метформин). Препараты делятся на 2 группы: те, что действуют в течение 6–8 часов, и те, что действуют более длительное время (пролонгированные) – 10–12 часов. Инсулин производит гипогликемизирующий эффект, который обусловлен инсулиновым потенцированием. Под действием вышеперечисленных препаратов происходит усиление проницаемости клеточных мембран для глюкозы в мышцах, торможение неоглюкогенеза, уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике. Кроме того, бигуаниды обладают важным свойством: они тормозят липогенез и усиливают липолиз.
Бигуаниды, как правило, назначаются к применению при ИНСД II типа средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии заболеваний печени и почек. Данные препараты особенно рекомендуются больным с избыточным весом при резистентности к сульфаниламидам. Их применяют в комбинации с инсулином, в особенности для лечения больных с избыточным весом. Другая комбинация – бигуаниды и сульфаниламиды – применяется для достижения максимального сахаропонижающего эффекта. В этом случае используются минимальные дозы препаратов.
Бигуаниды, как правило, назначаются к применению при ИНСД II типа средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии заболеваний печени и почек. Данные препараты особенно рекомендуются больным с избыточным весом при резистентности к сульфаниламидам. Их применяют в комбинации с инсулином, в особенности для лечения больных с избыточным весом. Другая комбинация – бигуаниды и сульфаниламиды – применяется для достижения максимального сахаропонижающего эффекта. В этом случае используются минимальные дозы препаратов.
Побочные явления
Среди побочных явлений следует отметить нарушения функции желудочно-кишечного тракта, когда у больного возникают ощущение металлического вкуса во рту, тошнота, рвота, поносы. Данные препараты могут также вызвать нарушение функций печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний и т. п. Передозировка и применение больших доз, особенно при наличии у больного нарушений функций печени и почек, склонности к плопоксии, сердечной недостаточности, могут привести к развитию токсической реакции. Она будет выражена повышением содержания в крови молочной кислоты, что свидетельствует о развитии лактатоцидоза. Самые безопасные с точки зрения токсичности препараты – метформин, диформин и глиформин.
Противопоказания
Пероральные сахароснижающие средства противопоказаны при наличии некоторых других заболеваний и осложнений. К ним относятся следующие:
– кетоацидоз;
– кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;
– беременность;
– лактация;
– обширные операции;
– тяжелые травмы;
– инфекции;
– выраженные нарушения функции почек и печени;
– заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.
– кетоацидоз;
– кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;
– беременность;
– лактация;
– обширные операции;
– тяжелые травмы;
– инфекции;
– выраженные нарушения функции почек и печени;
– заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.
Показания к назначению инсулинотерапии:
– СД I типа;
– кетоацидоз различной степени тяжести;
– кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;
– истощение больного;
– тяжелые формы СД с наличием осложнений;
– инфекции;
– оперативные вмешательства;
– беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести СД);
– наличие противопоказаний к применению пероральных гипогликемизирующих препаратов.
– кетоацидоз различной степени тяжести;
– кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;
– истощение больного;
– тяжелые формы СД с наличием осложнений;
– инфекции;
– оперативные вмешательства;
– беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести СД);
– наличие противопоказаний к применению пероральных гипогликемизирующих препаратов.
Инсулинотерапия
Для больных назначаются определенные дозы инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови. Препараты различаются по длительности действия: средней продолжительности, короткого и длительного действия. Простой инсулин относится к препаратам короткого действия и необходим для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ, особенно для лечения больных в состоянии прекомы и комы, а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией или травмой. Данное средство также используется при любой форме СД. В связи с кратковременностью его действия (всего 5–6 часов) необходимо производить инъекции 3–5 раз в сутки.
Компенсация СД с помощью простого инсулина достигается при введении его 4–5 раз в сутки. Применение данного препарата, помимо терапевтического действия, помогает определить истинную потребность организма в инсулине. В постоянной терапии нередко используется комплексное применение простого инсулина вместе с препаратами пролонгированного действия. В данном случае применяется инсулин, полученный из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней (суинсулин), а также актрапид производства Дании.
Препараты средней продолжительности начинают действовать через 1–2 часа после введения, максимум – через 4–6 часов. Длительность их действия – 10–18 часов. К таким пролонгированным препаратам относится суспензия цинкинсулина аморфного (ИЦС-А). Ее действие проявляется через 1–1,5 часа, максимум – 4–6 часов. Длительность действия – 12–16 часов. ИЦС-А – препарат отечественного производства, и по своему действию он близок к зарубежному эквиваленту, инсулину Б (Insulinum semilente).
К препаратам инсулина длительного действия относится протаминцинкинсулин (ПЦИ). Начало его действия наступает через 6–8 часов после введения средства, максимум – 14–18 часов. Длительность действия – 20–24 часа. Если назначается именно этот препарат, то одновременно применяется дополнительное введение простого инсулина по утрам, чтобы снизить уровень гипергликемии в дообеденные часы. Существует также суспензия инсулинпротамина (СИП). Начало действия препарата – через 1–1,5 часа, максимум – через 8–12 часов. Длительность действия – 20–24 часа. Суспензия цинкинсулина кристаллического (ИЦС-К, или Insulinum ultralente) начинает действовать через 6–8 часов, максимум – через 12–18 часов. Длительность действия – 30 часов. Инсулинцинксуспензия (ИЦС) является смесью 30%-ного ИЦС-А и 70%-ного ИЦС-К. Этот препарат начинает действовать через 1–1,5 часа, максимум – 5–7 или 10–14 часов (в зависимости от дозы). Длительность действия – 18–24 часа.
Современные фармацевтические препараты более очищены и лишены белковых высокомолекулярных примесей монопиковых или монокомпетентных инсулинов. Они могут быть средней продолжительности, короткого и длительного действия. К ним относятся М-инсулин, действие которого (начало и продолжительность) соответствует действию суинсулина. Существуют также препараты, соответствующие по параметрам средствам гипогликемизирующего действия – инсулинам группы ИЦС (соответственно ИЦС-А, ИЦС и ИЦС-К). Это суспензии инсулина: семилонг, лонг и ультралонг. Помимо основного действия, они обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому риск появления аллергической реакции, а также липоатрофии сводится к минимуму.
Среди аналогичных зарубежных препаратов этого уровня следует отметить следующие: актрапид-МС, ленте-МС, монотард-МС, протафан-МС, рапитард-МС, семиленте-МС, ультраленте-МС. Кроме того, за рубежом выпускаются препараты человеческого инсулина. Это актрапид-КМ, монотард-НМ и протафан-НМ. Их целесообразнее назначать при выявленном сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при показаниях на аллергию к инсулину, а также при липодистрофии и беременности.
Потребность организма в экзогенном инсулине рассчитать довольно сложно, поскольку реакции на этот препарат индивидуальные. Кроме того, чувствительность к инсулину в разные периоды заболевания бывает разной.
Чтобы определить в точности потребность в инсулине и достигнуть компенсации, проводят следующие действия:
– вводят инсулин короткого действия 4–5 раз в сутки;
– после достижения компенсации больного переводят на двухразовую инъекцию инсулина средней продолжительности или длительного действия в комбинации с инсулином короткого действия.
Это достигается тем, что, например, инсулин средней продолжительности действия и простой инсулин вводят перед завтраком и ужином либо вместо этого перед завтраком вводят инсулин средней продолжительности и короткого действия, перед ужином – короткого и сном – средней продолжительности действия. Хотя допускаются и другие варианты.
Подобный режим введения инсулина позволяет сопоставить «пики секреции» инсулина с периодами посталиментарной гипергликемии. Благодаря этому можно имитировать в конкретной степени секрецию инсулина в норме.
Существуют определенные критерии компенсации СД. Для СД I типа критерием служит то, что гликемия не превышает в течение суток 11 ммоль/л. При этом учитываются также отсутствие гипогликемии, признаки декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболевания, наличие сердечно-сосудистых нарушений и пр. В связи со всеми этими показаниями существуют индивидуальные критерии компенсации, которые требуют рассмотрения каждого конкретного случая в отдельности.
Передозировка инсулина или повышенные дозы (например, когда необходимо добиться нормогликемии и агликозурии) могут привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина. Данное явление носит название «синдром Сомоджи». Его следует особенно опасаться при применении одной инъекции инсулина суточного действия.
При максимуме действия инсулина суточного действия вечерняя и ночная гипогликемия часто вызывает реактивную гипергликемию. Она фиксируется при определении гликемии натощак. Подобное явление обычно побуждает врача увеличить дозу инсулина, чтобы вызвать еще более выраженные колебания уровня глюкозы в крови, то есть усилить лабильность течения заболевания. Установить диагноз синдрома хронической передозировки инсулина позволяет анализ самочувствия больного на протяжении некоторого времени, а также колебания гликемии и гликозурии в течение суток. Для этих целей дозу инсулина постепенно снижают: препарат короткого действия вводят 4–5 раз в сутки, затем 2 раза в сутки вводят препараты средней продолжительности и короткого действия.
К побочным явлениям при лечении препаратами инсулина относится гипогликемия, когда у больного наблюдается резкое снижение уровня глюкозы в крови. В данном случае причиной этого становятся следующие факторы: нарушение режима питания и диеты, передозировка инсулина, а также тяжелая физическая нагрузка.
Основные симптомы развития гипогликемии: внезапная слабость, повышенная потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук и ног, головокружение. В некоторых случаях у больного наблюдаются немотивированные поступки. В дальнейшем могут возникнуть судороги, происходит потеря сознания, развивается гипогликемическая кома. В данном случае, чтобы предотвратить гибельные осложнения, необходимо дать больному легкоусвояемые углеводы.
Состояние гипогликемии особенно опасно в пожилом и старческом возрасте, поскольку существует вероятность скоротечного развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Если состояние гипогликемии повторяется неоднократно, то повышается возможность развития различных сосудистых осложнений. В тяжелых случаях гипогликемии и при большой продолжительности могут произойти необратимые дегенеративные изменения в центральной нервной системе.
Среди осложнений при инсулинотерапии следует отдельно отметить аллергические реакции. Это может быть местная аллергия с покраснением кожного покрова, уплотнением и зудом кожи в месте введения инсулина. Аллергия также может быть общей, когда больной испытывает слабость, появляются высыпания на коже (типа крапивницы), генерализованный зуд, повышается температура. В некоторых случаях у больного развивается анафилактический шок.
В клинической практике существует такое понятие, как «инсулинрезистентность». Оно означает большую потребность организма в инсулине для достижения компенсации. В большинстве случаев такое состояние возникает в связи с действием негормональных и гормональных антагонистов инсулина. Принято считать, что норма дозировки инсулина у больных СД равна 0,6–0,8 ЕД/кг, однако при инсулинрезистентности потребность в инсулине значительно превышает эту норму. Существует 3 степени инсулинрезистентности: легкая, средней тяжести и тяжелая. При первой суточная потребность в инсулине равна 80–120 ЕД, при второй – 120–200 ЕД, при третьей – более 200 ЕД инсулина.
Следует отметить еще одно побочное действие инсулинотерапии – липодистрофию (инсулиновые отеки), которая развивается в местах инъекций инсулина. Липодистрофия бывает гипертрофической или атрофической. Причина этого явления кроется в иммунных процессах, которые приводят к деструкции подкожной клетчатки. С дозой вводимого инсулина, компенсацией или декомпенсацией диабета липодистрофия не связана. Данное осложнение встречается довольно редко и наблюдается в основном в стадии декомпенсации сахарного диабета.
Компенсация СД с помощью простого инсулина достигается при введении его 4–5 раз в сутки. Применение данного препарата, помимо терапевтического действия, помогает определить истинную потребность организма в инсулине. В постоянной терапии нередко используется комплексное применение простого инсулина вместе с препаратами пролонгированного действия. В данном случае применяется инсулин, полученный из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней (суинсулин), а также актрапид производства Дании.
Препараты средней продолжительности начинают действовать через 1–2 часа после введения, максимум – через 4–6 часов. Длительность их действия – 10–18 часов. К таким пролонгированным препаратам относится суспензия цинкинсулина аморфного (ИЦС-А). Ее действие проявляется через 1–1,5 часа, максимум – 4–6 часов. Длительность действия – 12–16 часов. ИЦС-А – препарат отечественного производства, и по своему действию он близок к зарубежному эквиваленту, инсулину Б (Insulinum semilente).
К препаратам инсулина длительного действия относится протаминцинкинсулин (ПЦИ). Начало его действия наступает через 6–8 часов после введения средства, максимум – 14–18 часов. Длительность действия – 20–24 часа. Если назначается именно этот препарат, то одновременно применяется дополнительное введение простого инсулина по утрам, чтобы снизить уровень гипергликемии в дообеденные часы. Существует также суспензия инсулинпротамина (СИП). Начало действия препарата – через 1–1,5 часа, максимум – через 8–12 часов. Длительность действия – 20–24 часа. Суспензия цинкинсулина кристаллического (ИЦС-К, или Insulinum ultralente) начинает действовать через 6–8 часов, максимум – через 12–18 часов. Длительность действия – 30 часов. Инсулинцинксуспензия (ИЦС) является смесью 30%-ного ИЦС-А и 70%-ного ИЦС-К. Этот препарат начинает действовать через 1–1,5 часа, максимум – 5–7 или 10–14 часов (в зависимости от дозы). Длительность действия – 18–24 часа.
Таблица 5.
Характеристика инсулиновых препаратов по длительности действия
Среди аналогичных зарубежных препаратов этого уровня следует отметить следующие: актрапид-МС, ленте-МС, монотард-МС, протафан-МС, рапитард-МС, семиленте-МС, ультраленте-МС. Кроме того, за рубежом выпускаются препараты человеческого инсулина. Это актрапид-КМ, монотард-НМ и протафан-НМ. Их целесообразнее назначать при выявленном сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при показаниях на аллергию к инсулину, а также при липодистрофии и беременности.
Потребность организма в экзогенном инсулине рассчитать довольно сложно, поскольку реакции на этот препарат индивидуальные. Кроме того, чувствительность к инсулину в разные периоды заболевания бывает разной.
Чтобы определить в точности потребность в инсулине и достигнуть компенсации, проводят следующие действия:
– вводят инсулин короткого действия 4–5 раз в сутки;
– после достижения компенсации больного переводят на двухразовую инъекцию инсулина средней продолжительности или длительного действия в комбинации с инсулином короткого действия.
Это достигается тем, что, например, инсулин средней продолжительности действия и простой инсулин вводят перед завтраком и ужином либо вместо этого перед завтраком вводят инсулин средней продолжительности и короткого действия, перед ужином – короткого и сном – средней продолжительности действия. Хотя допускаются и другие варианты.
Подобный режим введения инсулина позволяет сопоставить «пики секреции» инсулина с периодами посталиментарной гипергликемии. Благодаря этому можно имитировать в конкретной степени секрецию инсулина в норме.
Существуют определенные критерии компенсации СД. Для СД I типа критерием служит то, что гликемия не превышает в течение суток 11 ммоль/л. При этом учитываются также отсутствие гипогликемии, признаки декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболевания, наличие сердечно-сосудистых нарушений и пр. В связи со всеми этими показаниями существуют индивидуальные критерии компенсации, которые требуют рассмотрения каждого конкретного случая в отдельности.
Передозировка инсулина или повышенные дозы (например, когда необходимо добиться нормогликемии и агликозурии) могут привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина. Данное явление носит название «синдром Сомоджи». Его следует особенно опасаться при применении одной инъекции инсулина суточного действия.
При максимуме действия инсулина суточного действия вечерняя и ночная гипогликемия часто вызывает реактивную гипергликемию. Она фиксируется при определении гликемии натощак. Подобное явление обычно побуждает врача увеличить дозу инсулина, чтобы вызвать еще более выраженные колебания уровня глюкозы в крови, то есть усилить лабильность течения заболевания. Установить диагноз синдрома хронической передозировки инсулина позволяет анализ самочувствия больного на протяжении некоторого времени, а также колебания гликемии и гликозурии в течение суток. Для этих целей дозу инсулина постепенно снижают: препарат короткого действия вводят 4–5 раз в сутки, затем 2 раза в сутки вводят препараты средней продолжительности и короткого действия.
К побочным явлениям при лечении препаратами инсулина относится гипогликемия, когда у больного наблюдается резкое снижение уровня глюкозы в крови. В данном случае причиной этого становятся следующие факторы: нарушение режима питания и диеты, передозировка инсулина, а также тяжелая физическая нагрузка.
Основные симптомы развития гипогликемии: внезапная слабость, повышенная потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук и ног, головокружение. В некоторых случаях у больного наблюдаются немотивированные поступки. В дальнейшем могут возникнуть судороги, происходит потеря сознания, развивается гипогликемическая кома. В данном случае, чтобы предотвратить гибельные осложнения, необходимо дать больному легкоусвояемые углеводы.
Состояние гипогликемии особенно опасно в пожилом и старческом возрасте, поскольку существует вероятность скоротечного развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Если состояние гипогликемии повторяется неоднократно, то повышается возможность развития различных сосудистых осложнений. В тяжелых случаях гипогликемии и при большой продолжительности могут произойти необратимые дегенеративные изменения в центральной нервной системе.
Среди осложнений при инсулинотерапии следует отдельно отметить аллергические реакции. Это может быть местная аллергия с покраснением кожного покрова, уплотнением и зудом кожи в месте введения инсулина. Аллергия также может быть общей, когда больной испытывает слабость, появляются высыпания на коже (типа крапивницы), генерализованный зуд, повышается температура. В некоторых случаях у больного развивается анафилактический шок.
В клинической практике существует такое понятие, как «инсулинрезистентность». Оно означает большую потребность организма в инсулине для достижения компенсации. В большинстве случаев такое состояние возникает в связи с действием негормональных и гормональных антагонистов инсулина. Принято считать, что норма дозировки инсулина у больных СД равна 0,6–0,8 ЕД/кг, однако при инсулинрезистентности потребность в инсулине значительно превышает эту норму. Существует 3 степени инсулинрезистентности: легкая, средней тяжести и тяжелая. При первой суточная потребность в инсулине равна 80–120 ЕД, при второй – 120–200 ЕД, при третьей – более 200 ЕД инсулина.
Следует отметить еще одно побочное действие инсулинотерапии – липодистрофию (инсулиновые отеки), которая развивается в местах инъекций инсулина. Липодистрофия бывает гипертрофической или атрофической. Причина этого явления кроется в иммунных процессах, которые приводят к деструкции подкожной клетчатки. С дозой вводимого инсулина, компенсацией или декомпенсацией диабета липодистрофия не связана. Данное осложнение встречается довольно редко и наблюдается в основном в стадии декомпенсации сахарного диабета.
Лечение осложнений сахарного диабета
Если СД осложнен кетоацидозом, больному назначается дробное введение простого инсулина, при этом дозировка должна быть строго индивидуальной. Диетотерапия сводится к следующим действиям: в питании ограничивается содержание жиров до 20–30 г в сутки, увеличивается количество легкоусвояемых углеводов до 300–400 г/сут и выше. Назначаются продукты питания, насыщенные витаминами группы С и В, а также их таблетированные эквиваленты. Обязательно нужно принимать кокарбоксилазу, щелочное питье, ксилит.
Если больной находится в прекоматозном состоянии, его срочно госпитализируют. В данном случае отменяются препараты инсулина продленного действия, они заменяются простым инсулином, который вводят подкожно и дробно в 4–5 инъекций. Вначале доза инсулина составляет, как правило, 20 ЕД, затем дозировку рассчитывают в зависимости от динамики клинической картины и уровня гликемии. В комплексе с введением первой дозы инсулина одновременно проводят капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия: в течение 2–3 часов вливают 1,5–2 л раствора. При последующем лечении назначают щелочное питье и ксилит.
Кетоацидотическую кому можно лечить в стационарных условиях. Основные мероприятия сводятся к компенсации углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов и предупреждению развития вторичных осложнений. В последнее время широко применяется метод лечения путем введения небольших доз инсулина внутривенно. Данный метод называется режимом малых доз инсулина. Он позволяет в кратчайший срок и достаточно эффективно стабилизировать содержание инсулина в крови: снижает его концентрацию до того уровня, при котором происходит купирование коматозного состояния. Кроме того, он способствует плавному снижению гликемии, помогает быстро ликвидировать кетоз, сводит возможность развития гипогликемии к минимуму. Начальная доза введения инсулина будет зависеть от тяжести состояния, уровня гликемии и выраженности кетоацидоза.
Для внутривенных инъекций используют свиной или обычный инсулин. Его разовая дозировка равна 8–12 ЕД. Если СД осложнен гликемией, превышающей 33,3 ммоль/л, дозу инсулина повышают до 12–16 ЕД. При последующих введениях дозировку рассчитывают в зависимости от уровня глюкозы в крови, который определяют каждые 1–2 часа. Если уровень глюкозы в крови в первые 2–4 часа не понижается на 30%, то первоначальную дозу увеличивают почти в 2 раза. Если содержание сахара снижается в 2 раза, то исходную дозу вводимого инсулина тоже понижают в 2 раза.
Положительные клинические данные – такие, как снижение гипергликемии и кетонемии, восстановление гемодинамики, функций почек, центральной нервной системы, – являются показанием к назначению введения инсулина подкожно. Его вводят каждые 3–6 часов.
Помимо этого, внутривенно вводится изотонический раствор хлорида натрия в количестве 3–5 л/сут. Если происходит быстрое снижение гликемии, через 3–4 часа после первой инъекции инсулина вводят 5%-ный раствор глюкозы. Чтобы восстановить окислительные процессы, в инфузируемый состав добавляют 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты и кокарбоксилазу. Дополнительно в случае необходимости проводят кислородотерапию.
Спустя 4–6 часов после начала выхода больного из коматозного состояния в капельницу добавляют 10%-ный раствор хлорида калия в количестве 3–6 г/сут. Это необходимо для того, чтобы подкорректировать электролитные сдвиги. При этом проводят контроль содержания калия в сыворотке крови, ведут наблюдение за выделительными функциями почек, используя мониторное ЭКГ-наблюдение.
Для устранения ацидоза при гиперлактацидемической коме больному вводят бикарбонат натрия. В зависимости от показаний назначаются те или иные препараты. Это может быть строфантин (коргликон), кордиамин, мезатон, а также антибиотики. После того как больной приходит в сознание, в течение 3–4 дней продолжают дробное введение инсулина. Постепенно расширяется диета. Дальнейшее лечение сводится к тому, что начинают применяться препараты инсулина пролонгированного действия. Желательно отдавать предпочтение препаратам средней продолжительности действия и вводить их в две инъекции.
В лечении микроангиопатии главным является достижение полной компенсации обменных нарушений. Это возможно при сочетании адекватной диеты с инсулинотерапией или пероральными сахароснижающими средствами. В данном случае используются следующие лекарственные средства и препараты: ангиопротекторы (дицинон, доксиум, трентал, диваскан, пармидин), анаболические гормоны (метандростенопон, ретаболил, силаболин), препараты, понижающие уровень холестерина и липопротеидов в крови (клофибрат, мисклерон), препараты никотиновой кислоты (никошпан, нигексин, компламин), а также витамины (аскорутин, витамины группы В и ретинол).
В терапии ретинопатии используется коагуляция, проводимая с помощью лазера. В лечении неосложненной нейропатии применяются физиотерапевтические методы – такие, как индуктотермия, электрофорез и т. д.
Терапевтическое устранение гипогликемии достигается путем приема внутрь легкоусвояемых углеводов или введения внутривенно 40%-ного раствора глюкозы (20–100 мл одномоментно), внутримышечно – адреналина и глюкагона.
Аллергические реакции можно устранить, используя метод быстрой десенсибилизации. При этом вводятся препараты инсулина другого типа либо очищенные препараты инсулина – монокомпонентные и монопиковые.
Если наблюдается развитие инсулинрезистентности, то назначают очищенные препараты инсулина, кортикостероиды (20–40 мг). Дозы вводимых препаратов постепенно снижаются. Используют также комбинированное лечение: инсулин и пероральные гипогликемизирующие средства.
Чтобы устранить липодистрофию, проводят обкалывание свиным инсулином пораженного участка, а также электрофорез с лидазой.
Одним из самых важных моментов в лечении СД и его осложнений является обучение больных методам самоконтроля. Необходимо, чтобы они самостоятельно могли контролировать свое состояние и своевременно обращались к врачу за дополнительной консультацией. Очень важно соблюдать все специфические особенности гигиенических процедур и прочих действий, поскольку это является основной поддержкой компенсации СД, а также помогает предупредить возможные осложнения и сохранить трудоспособность.
Если больной находится в прекоматозном состоянии, его срочно госпитализируют. В данном случае отменяются препараты инсулина продленного действия, они заменяются простым инсулином, который вводят подкожно и дробно в 4–5 инъекций. Вначале доза инсулина составляет, как правило, 20 ЕД, затем дозировку рассчитывают в зависимости от динамики клинической картины и уровня гликемии. В комплексе с введением первой дозы инсулина одновременно проводят капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия: в течение 2–3 часов вливают 1,5–2 л раствора. При последующем лечении назначают щелочное питье и ксилит.
Кетоацидотическую кому можно лечить в стационарных условиях. Основные мероприятия сводятся к компенсации углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов и предупреждению развития вторичных осложнений. В последнее время широко применяется метод лечения путем введения небольших доз инсулина внутривенно. Данный метод называется режимом малых доз инсулина. Он позволяет в кратчайший срок и достаточно эффективно стабилизировать содержание инсулина в крови: снижает его концентрацию до того уровня, при котором происходит купирование коматозного состояния. Кроме того, он способствует плавному снижению гликемии, помогает быстро ликвидировать кетоз, сводит возможность развития гипогликемии к минимуму. Начальная доза введения инсулина будет зависеть от тяжести состояния, уровня гликемии и выраженности кетоацидоза.
Для внутривенных инъекций используют свиной или обычный инсулин. Его разовая дозировка равна 8–12 ЕД. Если СД осложнен гликемией, превышающей 33,3 ммоль/л, дозу инсулина повышают до 12–16 ЕД. При последующих введениях дозировку рассчитывают в зависимости от уровня глюкозы в крови, который определяют каждые 1–2 часа. Если уровень глюкозы в крови в первые 2–4 часа не понижается на 30%, то первоначальную дозу увеличивают почти в 2 раза. Если содержание сахара снижается в 2 раза, то исходную дозу вводимого инсулина тоже понижают в 2 раза.
Положительные клинические данные – такие, как снижение гипергликемии и кетонемии, восстановление гемодинамики, функций почек, центральной нервной системы, – являются показанием к назначению введения инсулина подкожно. Его вводят каждые 3–6 часов.
Помимо этого, внутривенно вводится изотонический раствор хлорида натрия в количестве 3–5 л/сут. Если происходит быстрое снижение гликемии, через 3–4 часа после первой инъекции инсулина вводят 5%-ный раствор глюкозы. Чтобы восстановить окислительные процессы, в инфузируемый состав добавляют 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты и кокарбоксилазу. Дополнительно в случае необходимости проводят кислородотерапию.
Спустя 4–6 часов после начала выхода больного из коматозного состояния в капельницу добавляют 10%-ный раствор хлорида калия в количестве 3–6 г/сут. Это необходимо для того, чтобы подкорректировать электролитные сдвиги. При этом проводят контроль содержания калия в сыворотке крови, ведут наблюдение за выделительными функциями почек, используя мониторное ЭКГ-наблюдение.
Для устранения ацидоза при гиперлактацидемической коме больному вводят бикарбонат натрия. В зависимости от показаний назначаются те или иные препараты. Это может быть строфантин (коргликон), кордиамин, мезатон, а также антибиотики. После того как больной приходит в сознание, в течение 3–4 дней продолжают дробное введение инсулина. Постепенно расширяется диета. Дальнейшее лечение сводится к тому, что начинают применяться препараты инсулина пролонгированного действия. Желательно отдавать предпочтение препаратам средней продолжительности действия и вводить их в две инъекции.
В лечении микроангиопатии главным является достижение полной компенсации обменных нарушений. Это возможно при сочетании адекватной диеты с инсулинотерапией или пероральными сахароснижающими средствами. В данном случае используются следующие лекарственные средства и препараты: ангиопротекторы (дицинон, доксиум, трентал, диваскан, пармидин), анаболические гормоны (метандростенопон, ретаболил, силаболин), препараты, понижающие уровень холестерина и липопротеидов в крови (клофибрат, мисклерон), препараты никотиновой кислоты (никошпан, нигексин, компламин), а также витамины (аскорутин, витамины группы В и ретинол).
В терапии ретинопатии используется коагуляция, проводимая с помощью лазера. В лечении неосложненной нейропатии применяются физиотерапевтические методы – такие, как индуктотермия, электрофорез и т. д.
Терапевтическое устранение гипогликемии достигается путем приема внутрь легкоусвояемых углеводов или введения внутривенно 40%-ного раствора глюкозы (20–100 мл одномоментно), внутримышечно – адреналина и глюкагона.
Аллергические реакции можно устранить, используя метод быстрой десенсибилизации. При этом вводятся препараты инсулина другого типа либо очищенные препараты инсулина – монокомпонентные и монопиковые.
Если наблюдается развитие инсулинрезистентности, то назначают очищенные препараты инсулина, кортикостероиды (20–40 мг). Дозы вводимых препаратов постепенно снижаются. Используют также комбинированное лечение: инсулин и пероральные гипогликемизирующие средства.
Чтобы устранить липодистрофию, проводят обкалывание свиным инсулином пораженного участка, а также электрофорез с лидазой.
Одним из самых важных моментов в лечении СД и его осложнений является обучение больных методам самоконтроля. Необходимо, чтобы они самостоятельно могли контролировать свое состояние и своевременно обращались к врачу за дополнительной консультацией. Очень важно соблюдать все специфические особенности гигиенических процедур и прочих действий, поскольку это является основной поддержкой компенсации СД, а также помогает предупредить возможные осложнения и сохранить трудоспособность.
Глобальная модель болезни
По общепризнанному мнению, здоровый человек должен чувствовать себя абсолютно благополучно и в физическом, и в психическом, и в социальном отношении. Соответственно, если один из этих компонентов неблагополучен, то говорить о здоровье не приходится.
Древневосточная религия утверждает, что состояние здоровья человека зависит от гармоничного сочетания психического и телесного, правильного взаимоотношения отдельного органа и всего организма, а также взаимосвязи человека с окружающим миром. Концепция единого организма является основой для понимания древневосточными целителями развития различных заболеваний. Внутренняя гармония и созвучие каждого индивидуума с внешним миром могут быть залогом долголетия. Древневосточные целители установили целую систему воздействия на организм механическим и физиологическим путем (иглоукалывание, точечный массаж и т. п.), данная система помогает привести в действие защитные функции организма в борьбе с болезнью. Каждая болезнь рассматривается индивидуально, и в соответствии с этим назначается лечение. Очень большое значение в данном случае отводится саморегуляции организма, как здорового, так и больного.
Одним из главнейших факторов выживания считается способность сопротивляться болезни, умение преодолевать ее как в физическом плане, так и в психологическом. Многие болезни человек создает сам, поскольку тело является зеркальным отражением наших убеждений, жизненных установок, мировоззрений и т. п. Любое наше действие, слово и даже мысль (а наши мысли материальны) воздействуют на наш организм, причем на клеточном уровне. Положительные эмоции и сопровождающие их приятные мысли, слова и поступки, вероятно, положительно сказываются и на самочувствии человека. Отрицательные же – такие, как страх, зависть, гнев, обида, злость, чувство вины и т. п., – способны спровоцировать развитие той или иной болезни.
Чтобы добиться эффективного результата в процессе лечения, в том числе при терапии СД, важно научиться контролировать свое состояние, не только физическое, но и психологическое. В большинстве случаев тяжелый недуг провоцирует возникновение плохих мыслей, вызывает раздражительность, депрессию. В результате возникает порочный круг, когда человек дурными мыслями лишь усугубляет свое состояние. Медицина может лишь оказать физическую поддержку больному организму, психологическое же состояние человек должен контролировать самостоятельно.
Древневосточная религия утверждает, что состояние здоровья человека зависит от гармоничного сочетания психического и телесного, правильного взаимоотношения отдельного органа и всего организма, а также взаимосвязи человека с окружающим миром. Концепция единого организма является основой для понимания древневосточными целителями развития различных заболеваний. Внутренняя гармония и созвучие каждого индивидуума с внешним миром могут быть залогом долголетия. Древневосточные целители установили целую систему воздействия на организм механическим и физиологическим путем (иглоукалывание, точечный массаж и т. п.), данная система помогает привести в действие защитные функции организма в борьбе с болезнью. Каждая болезнь рассматривается индивидуально, и в соответствии с этим назначается лечение. Очень большое значение в данном случае отводится саморегуляции организма, как здорового, так и больного.
Одним из главнейших факторов выживания считается способность сопротивляться болезни, умение преодолевать ее как в физическом плане, так и в психологическом. Многие болезни человек создает сам, поскольку тело является зеркальным отражением наших убеждений, жизненных установок, мировоззрений и т. п. Любое наше действие, слово и даже мысль (а наши мысли материальны) воздействуют на наш организм, причем на клеточном уровне. Положительные эмоции и сопровождающие их приятные мысли, слова и поступки, вероятно, положительно сказываются и на самочувствии человека. Отрицательные же – такие, как страх, зависть, гнев, обида, злость, чувство вины и т. п., – способны спровоцировать развитие той или иной болезни.
Чтобы добиться эффективного результата в процессе лечения, в том числе при терапии СД, важно научиться контролировать свое состояние, не только физическое, но и психологическое. В большинстве случаев тяжелый недуг провоцирует возникновение плохих мыслей, вызывает раздражительность, депрессию. В результате возникает порочный круг, когда человек дурными мыслями лишь усугубляет свое состояние. Медицина может лишь оказать физическую поддержку больному организму, психологическое же состояние человек должен контролировать самостоятельно.