Страница:
– отсутствовали нормативные документы, методические материалы, регламентирующие порядок действия судебно-медицинского формирования в условиях ЧС, а также необходимая учётно-отчётная документация; существующие наработки не внедрены в практику;
– не отработана преемственность во взаимодействии подразделений различных ведомств на этапах осмотра и эвакуации тел погибших на месте катастрофы.
Недостатки на этапе работы в условиях ЧС заключались в отсутствии организации следующих мероприятий:
– судебно-медицинской разведки;
– экспертной работы на месте происшествия;
– формирования группы организации управления и обработки данных, а также группы организации технологического процесса СМЭ;
– взаимодействия с другими службами;
– условий для работы СМЭ (размещение, питание, отдых, организация рабочих мест).
Недостатки завершающего этапа (окончание работы с телами погибших):
– не был проведён анализ работы всех структур, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы (в таких случаях всегда посещает чувство досады – работали-работали, а анализ этой работы никому не нужен. Как говорится, «подписано – и с плеч долой!»);
– не организованы медико-психологическая реабилитация и лечебно-оздоровительные мероприятия в отношении личного состава судебно-медицинской бригады.
По завершении работ мною были поданы соответствующие документы с выводами и предложениями. В основном их можно свести к следующим позициям:
«1. Задачи, поставленные перед группой экспертов РЦ СМЭ по судебно-медицинскому обеспечению ликвидации последствий крушения пассажирского поезда «Невский экспресс», выполнены своевременно, полностью, на допустимо профессиональном уровне.
2. Судебно-медицинская экспертиза Мин-здравсоцразвития России располагает принципиальной возможностью своевременного и эффективного оказания следствию и структурам, занятым в ликвидации последствий стихийных бедствий, техногенных катастроф, террористических актов и т. п., связанных с массовыми человеческими жертвами.
3. В настоящее время в России отсутствует функционирующая система судебно-медицинского обеспечения быстрой и эффективной ликвидации последствий стихийных бедствий, аварий и катастроф, с единой стратегией, тактикой и постоянной готовностью к работе в экстремальных условиях с отработанными вопросами взаимодействия, планирования и организации деятельности судебно-медицинской экспертизы при ЧС.
4. Поручить РЦ СМЭ научно-методическое обеспечение, а также координацию планирования и организации деятельности судебно-медицинской службы при ЧС…»
К сожалению, моя Родина – это не та страна, где слышат «глас вопиющего в пустыне». Прошло совсем немного времени – и мы столкнулись с теми же проблемами при катастрофах более масштабного характера (взять хотя бы крушение польского самолета в апреле 2010 года или трагедию на шахте «Распадская»). А потом были и пароход «Булгария» и гибель ярославского «Локомотива» и многое-многое другое. До сего дня в судебно-медицинской системе, связанной с работой по ЧС, принципиально не изменилось НИЧЕГО! И ничего не изменится, пока у кормила судебно-медицинской власти будут находиться те люди, для которых важнее всего – в некрологе «работал директором РЦ СМЭ с … – по …».
P.S. Эта история была бы неоконченной, если бы я не привёл кое-какую информацию из Интернета. А информация такая:
Президент России Дмитрий Медведев своим Указом наградил орденом Мужества Александра Антонова – машиниста электровоза локомотивного депо Санкт-Петербург-Пассажирский-Московской Октябрьской железной дороги – филиала ОАО «Российские железные дороги», который вечером 27 ноября управлял поездом «Невский экспресс». Как сообщает пресс-служба главы государства, машинист награждён за самоотверженность и высокий профессионализм, проявленные в экстремальных условиях.
Глава ОАО «Российские железные дороги» Владимир Якунин вручил знак «Почётный железнодорожник» Голубевой Елене Михайловне, которая предоставила свой дом, расположенный неподалёку от места крушения, для временного размещения пострадавших и оказывала им первую помощь.
Указом Президента РФ от 5 апреля 2010 года № 422 за мужество и высокий профессионализм, проявленные в экстремальных условиях при спасении пассажиров скоростного поезда «Невский экспресс», награждены:
Орденом Мужества:
• Гаджиев Мохубат Вакил оглы – проводник пассажирского вагона
• Иванов Алексей Александрович – проводник пассажирского вагона
• Матюшина Светлана Леонидовна – проводник пассажирского вагона
• Семенова Юлия Сергеевна – проводник пассажирского вагона
Медалью ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени:
• Агеев Андрей Александрович – помощник машиниста электровоза
• Васильев Сергей Дмитриевич – электромеханик тяговой подстанции
• Макарихин Анатолий Валерьевич – проводник пассажирского вагона
• Пузанков Александр Анатольевич – начальник отдела организации ремонта вагонов.
Работа судебно-медицинских экспертов и в этом случае по «доброй традиции» осталась незамеченной…
Пиррова победа чемпиона
– не отработана преемственность во взаимодействии подразделений различных ведомств на этапах осмотра и эвакуации тел погибших на месте катастрофы.
Недостатки на этапе работы в условиях ЧС заключались в отсутствии организации следующих мероприятий:
– судебно-медицинской разведки;
– экспертной работы на месте происшествия;
– формирования группы организации управления и обработки данных, а также группы организации технологического процесса СМЭ;
– взаимодействия с другими службами;
– условий для работы СМЭ (размещение, питание, отдых, организация рабочих мест).
Недостатки завершающего этапа (окончание работы с телами погибших):
– не был проведён анализ работы всех структур, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы (в таких случаях всегда посещает чувство досады – работали-работали, а анализ этой работы никому не нужен. Как говорится, «подписано – и с плеч долой!»);
– не организованы медико-психологическая реабилитация и лечебно-оздоровительные мероприятия в отношении личного состава судебно-медицинской бригады.
По завершении работ мною были поданы соответствующие документы с выводами и предложениями. В основном их можно свести к следующим позициям:
«1. Задачи, поставленные перед группой экспертов РЦ СМЭ по судебно-медицинскому обеспечению ликвидации последствий крушения пассажирского поезда «Невский экспресс», выполнены своевременно, полностью, на допустимо профессиональном уровне.
2. Судебно-медицинская экспертиза Мин-здравсоцразвития России располагает принципиальной возможностью своевременного и эффективного оказания следствию и структурам, занятым в ликвидации последствий стихийных бедствий, техногенных катастроф, террористических актов и т. п., связанных с массовыми человеческими жертвами.
3. В настоящее время в России отсутствует функционирующая система судебно-медицинского обеспечения быстрой и эффективной ликвидации последствий стихийных бедствий, аварий и катастроф, с единой стратегией, тактикой и постоянной готовностью к работе в экстремальных условиях с отработанными вопросами взаимодействия, планирования и организации деятельности судебно-медицинской экспертизы при ЧС.
4. Поручить РЦ СМЭ научно-методическое обеспечение, а также координацию планирования и организации деятельности судебно-медицинской службы при ЧС…»
К сожалению, моя Родина – это не та страна, где слышат «глас вопиющего в пустыне». Прошло совсем немного времени – и мы столкнулись с теми же проблемами при катастрофах более масштабного характера (взять хотя бы крушение польского самолета в апреле 2010 года или трагедию на шахте «Распадская»). А потом были и пароход «Булгария» и гибель ярославского «Локомотива» и многое-многое другое. До сего дня в судебно-медицинской системе, связанной с работой по ЧС, принципиально не изменилось НИЧЕГО! И ничего не изменится, пока у кормила судебно-медицинской власти будут находиться те люди, для которых важнее всего – в некрологе «работал директором РЦ СМЭ с … – по …».
P.S. Эта история была бы неоконченной, если бы я не привёл кое-какую информацию из Интернета. А информация такая:
Президент России Дмитрий Медведев своим Указом наградил орденом Мужества Александра Антонова – машиниста электровоза локомотивного депо Санкт-Петербург-Пассажирский-Московской Октябрьской железной дороги – филиала ОАО «Российские железные дороги», который вечером 27 ноября управлял поездом «Невский экспресс». Как сообщает пресс-служба главы государства, машинист награждён за самоотверженность и высокий профессионализм, проявленные в экстремальных условиях.
Глава ОАО «Российские железные дороги» Владимир Якунин вручил знак «Почётный железнодорожник» Голубевой Елене Михайловне, которая предоставила свой дом, расположенный неподалёку от места крушения, для временного размещения пострадавших и оказывала им первую помощь.
Указом Президента РФ от 5 апреля 2010 года № 422 за мужество и высокий профессионализм, проявленные в экстремальных условиях при спасении пассажиров скоростного поезда «Невский экспресс», награждены:
Орденом Мужества:
• Гаджиев Мохубат Вакил оглы – проводник пассажирского вагона
• Иванов Алексей Александрович – проводник пассажирского вагона
• Матюшина Светлана Леонидовна – проводник пассажирского вагона
• Семенова Юлия Сергеевна – проводник пассажирского вагона
Медалью ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени:
• Агеев Андрей Александрович – помощник машиниста электровоза
• Васильев Сергей Дмитриевич – электромеханик тяговой подстанции
• Макарихин Анатолий Валерьевич – проводник пассажирского вагона
• Пузанков Александр Анатольевич – начальник отдела организации ремонта вагонов.
Работа судебно-медицинских экспертов и в этом случае по «доброй традиции» осталась незамеченной…
Пиррова победа чемпиона
Больше года средства массовой информации сотрясали умы России историей о том, как дагестанец Расул Мирзаев – чемпион по самым жестоким единоборствам, прозванный «Чёрным тигром», хладнокровно убил на ночной улице московского юношу Ивана Агафонова. В результате «затяжного суда» убийца получил за своё страшное преступление столь минимальное наказание, что был освобождён после оглашения приговора непосредственно в зале суда! Кошмар! Куда смотрит правосудие! И вообще…
Мнение почтенной публики, естественно, разделилось самым полярным образом – одни считали приговор неоправданно мягким, другие говорили о том, что пострадавший сам виноват и был наказан чемпионом за своё дерзкое поведение. Суд закружился в вихре «правовой мазурки» повторных и дополнительных экспертиз, трактовка версий менялась с калейдоскопической быстротой, но при этом всех интересовал один-единственный вопрос – наносил ли чемпион удар в голову жертвы, используя свой профессиональный навык, или это была обыкновенная «пощёчина», доступная по своему исполнению любому дворовому хулигану? Как это нередко бывает, во всей подобной кутерьме потерялись многие важные моменты, которые весьма красноречиво характеризовали это, на самом деле непростое и весьма поучительное происшествие (да простят мне эти слова родные погибшего)…
…Так случилось, что первая моя экспертиза, связанная со смертельной травмой невооружённым человеком состоялась в теперь уже далёком 1988 году. Ситуация оказалась весьма похожей на ту, в которой оказались ныне известные всей России погибший москвич Иван Агафонов и осуждённый Расул Мирзаев. Естественно, без того громкого резонанса, который сопровождал расследование данного дела и судебный процесс по нему. Люди тогда были попроще – обычные жители «хрущобы» Ленинграда, повздорившие летней ночью, кому бежать в ларёк за очередной бутылкой водки. Ни титулов у них не было, ни званий – одно только желание поскорее выпить. Поскольку выпить хотели все, а бежать не хотел никто, пришлось приступить к выяснению отношений «на кулаках». Не помню всех подробностей того происшествия, но результат оказался плачевный – поражённый кулачным ударом своего собутыльника потерпевший упал, ударился головой о бордюр тротуара и через сутки скончался в одной из городских больниц. Достаточно быстро было проведено следствие, вынесен приговор убийце (кстати, условный), тело похоронено, а отпущенный в зале суда «счастливчик» немедленно скрылся в неизвестном направлении, спасаясь от мести разъярённых родичей погибшего. Страшная, но, увы, банальная история: один человек убивает другого за бутылку водки (точнее, за её отсутствие).
У двух этих случаев, с точки зрения обывателя, не может быть ничего общего. Ну, посудите сами: там – пьянчуги, здесь – классные ребята (один чемпион, другой студент). Там – омерзительная ночная пьянка на окраине Ленинграда, здесь защита чести девушки в центре Москвы. Можно найти ещё много отличий, но мне хотелось бы обратить внимание на один немаловажный аспект, касающийся вопросов оказания медицинской помощи. И тогда, в 1988 году, и сейчас – в 2012 году, никто не озаботился всерьёз вопросами её оценки с точки зрения полноты и качества. Да, медицинское вмешательство, которое спасает жертву, с точки зрения юриспруденции, никак не умаляет вины преступника, но каждый из нас легко может себе представить, сколь иным был бы сценарий суда над Р. Мирзаевым и его исход, если бы И. Агафонов остался жив. Пусть даже потому, что ему была своевременно и качественно оказана медицинская помощь? Можете себе это представить?
По смыслу происходящего, назначенные в ходе следствия и судебного процесса медицинские экспертизы должны были однозначно пролить свет на данную ситуацию, но случилось ли это на самом деле? Попробуем разобраться.
Для начала обратимся к экспертным документам, и начать бы мне хотелось с экспертизы комиссии под руководством доктора медицинских наук С.В. Леонова из Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации.
Почему мне хочется начать именно с этой экспертизы? Ответ очевиден – вольно или невольно произошла её «популяризация» в средствах массовой информации. Каждый и сейчас может увидеть видеозапись выступления эксперта С.В. Леонова в суде, самостоятельно составить мнение о качестве выполненной им и всей комиссией работы. Про другие экспертизы почти ничего не известно (особое удивление вызывает тот факт, что никто из членов столь долгожданной последней экспертизы, выполненной на базе Российского центра СМЭ под председательством его директора А.В. Ковалёва, даже не явился в суд для оглашения своего труда и ответов на вопросы сторон. Видимо, суду к этому моменту уже было настолько «всё ясно», что в данной процедуре просто не было смысла – чего же время даром тратить?).
О чём же вопрошало правосудие комиссию Министерства обороны?
«1. Какие повреждения имелись у Агафонова И.А., их количество, локализация, характер, степень тяжести, механизм и время образования?
2. Какова причина смерти Агафонова И.А. и какие повреждения находятся в прямой причинной связи с её наступлением?
3. Мог ли удар в область лица Агафонова И.А., нанесённый Мирзаевым P.P., являться причиной первоначально приданного потерпевшему ускорения для его последующего падения из положения стоя?
4. Имеется ли у потерпевшего перелом правой височной кости, если имеется, то каков механизм образования данного повреждения и могло ли оно образоваться в результате удара, нанесённого Мирзаевым P.P. в область лица Агафонова И.А.?
5. Возможно ли определить силу удара, нанесённого обвиняемым Мирзаевым P.P. потерпевшему Агафонову И.А., и если возможно, то какова сила удара?
6. Удар в область лица Агафонова И.А. нанесён Мирзаевым P.P. с применением специальных навыков в области единоборств либо без применения таких навыков?
7. Состоят ли действия Мирзаева P.P., выразившиеся в нанесении удара Агафонову И.А., в прямой причинной связи с причинением тяжкого вреда здоровью потерпевшего, повлекшего его смерть?
8. Могли ли телесные повреждения, повлекшие смерть Агафонова И.А., образоваться у него в результате нанесения Мирзаевым P.P. однократного удара в правую височную область, при обстоятельствах, указанных на допросе в качестве обвиняемого и конкретизированных при проведении следственного эксперимента?»
Согласитесь, очень грамотные вопросы, требующие кропотливой и вдумчивой работы. Забегая вперёд, скажем, что С.В. Леонов с комиссией эту работу проделали с честью, на высочайшем профессиональном уровне. Высказываю своё личное мнение и готов его отстаивать в любой инстанции – мало, кто из современных российских коллег способен сегодня даже близко подойти к уровню выполненной ими экспертизы (именно поэтому она и подверглась злобным нападкам не только со стороны адвокатов погибшего И.А. Агафонова – им, как говорится «по штату положено», но также со стороны ряда коллег, осознавших, что их уровень много ниже). Однако нет среди вопросов правосудия экспертной задачи о рассмотрении полноты и качества лечения погибшего И.А. Агафонова в том медицинском учреждении г. Москвы (обратите внимание, что речь идёт не о каком-нибудь «провинциальном городишке»). Запомним этот странный факт, хотя в объектах исследования присутствует ряд очень важных медицинских документов (например, медицинская карта № 24129/011 стационарного больного Агафонова И.А. из ГКБ № 1 г. Москвы с рентгеновскими снимками и результатами компьютерной томографии на двух компакт-дисках). Что содержит в себе этот документ? Какую ценную информацию, проливающую свет на данное происшествие? Попробуем разобраться, изучив эту медицинскую карту глазами эксперта. Итак:
«…1.1. Из медицинской карты стационарного больного № 24129/011, выданной ГКБ № 1 известно, что Агафонов И.А., 19 лет, поступил 15.08.2011 г. в 04.41, умер 18.08.2011 г. в 04.50, то есть, через 3 дня после поступления. Диагноз заключительный клинический. S06.20. ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма). Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мягких тканей лица. Осложнение основного (заболевания). Окклюзинная гидроцефалия. Отек, дислокация головного мозга. Острая сосудистая недостаточность». Это так называемый итог. Если хотите, «медицинский дайджест». А вот как развивались события в клинике, согласно тем медицинским документам, которые врачи писали, что называется, собственноручно:
«…Поступил самостоятельно. Осмотр дежурным нейрохирургом в приёмном отделении в 04.45 (подпись неразборчива). Жалобы на боли в области ушиба мягких тканей лица. Со слов, упал, сознание терял. Перенесённые заболевания отрицает. Запах алкоголя изо рта… Общее состояние удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Кожа, видимые слизистой обычной окраски. Дыхание самостоятельное, адекватное, везикулярное, частота дыхания 18 в 1 минуту, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 80 в 1 минуту, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст., ритм правильный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпация его безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Нарушения мочеиспускания нет. Зрачки средней величины, равновеликие. Боли при движении глаз нет. Паралича взора нет. Корнеальные рефлексы снижены. Мимическая мускулатура симметрична, слух не нарушен. Горизонтальный нистагм. Черепно-мозговые нервы в норме. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. Мышечный тонус не нарушен. Рефлексы живые, равносторонние, патологических нет. Чувствительные нарушения отсутствуют. Координаторные пробы с мимопопадением с двух сторон. Менингеальная симптоматика отсутствует. Речь не нарушена, судорог нет. Отёк в правой щёчной области; отёк в затылочной области. Выполнены краниограммы (время не указано): костной травмы свода черепа не выявлено. Скуловые кости: костной травмы не выявлено. Пневматизация придаточных пазух удовлетворительна. Выполнен общий анализ крови, мочи. Выраженных отклонений нет. Коагулограмма без отклонений. ДИАГНОЗ: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы. Алкогольное опьянение. Рекомендовано: консультация челюстно-лицевого хирурга (ЧЛХ), анализ крови на алкоголь. В 5.10 консультация ЧЛХ. Жалобы на головную боль. Со слов, упал на улице, сознание терял. Травма в быту. Общее состояние относительно удовлетворительное. Местно: асимметрия за счёт посттравматического отёка правой скуловой и щёчной области. Клинически и рентгенологически данных за перелом костей лицевого скелета нет. Диагноз: ушиб мягких тканей. Алкогольное опьянение. В госпитализации не нуждается. Нейрохирургом назначена компьютерная томография (КТ) головного мозга по cito! В 5.00 выполнена КТ головного мозга, исследование № 40682. Срединные структуры не смещены, цистерны мозга не деформированы, боковые желудочки симметричны. В левой гемисфере кровоизлияние 4 x 3 см (мозжечка), перелом затылочной кости с переходом на основание, перелом чешуи правой височной кости. Заключение: геморрагический ушиб третьего вида гемисферы мозжечка, конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (САК). Переломы костей черепа. Учитывая данные КТ, в 5.50 по согласованию назначена госпитализация в 28 травматологическое отделение (!) в виду отсутствия мест в 27 нейрохирургическом отделении (запомним этот факт). В 6.35 больной отказался от транспортировки на каталке лёжа, отправлен в отделение пешком по просьбе его и сопровождающих лиц (тоже запомним). Следующая запись в 8.10, состояние больного резко ухудшилось… Сознание угнетено до уровня комы. Пульс 102 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. В сопровождении медперсонала экстренно переведён в реанимацию. В 9.00 осмотр нейрохирурга, показание к операции. Общее состояние тяжёлое, глубокая кома, зрачки равновеликие, фотореакция снижена. На болевой раздражитель несодружественная реакция. Патологических рефлексов, менингеальных симптомов нет. Пульс 98 ударов в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Интубирован. В 9.50 повторная КТ головного мозга. В сравнении с предыдущей КТ определяется отрицательная динамика: увеличение до 7,5 см (было 4 см) объёма гиперденсивного содержимого в левой гемисфере мозжечка; увеличение сглаженности конвекситальных борозд полушарий – нарастание явлений отёка мозга; по намету мозжечка в конвекситальных бороздах определяется гиперденсивная содержимая; в веществе левой лобной доли определяется гиперденсивная (54 едН) зона объёмом менее 1 см3, окружённая зоной отёка. Желудочки не деформированы, боковые – симметричны. Переломы без динамики. На контрольной КТ – очаг ушиба левого полушария мозжечка, субарахноидальные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия; 4-й желудочек – базальные цистерны компрессированы. Учитывая прогрессирующую отрицательную динамику при преобладании развития блока ликворопроводящих путей больному показано закрытое наружное дренирование. Осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Тяжесть состояния обусловлена острой церебральной и дыхательной недостаточностью, аспирация желудочного содержимого. С 10.55 до 11.15 под наркозом в стандартном положении в точке Кохера справа наложено фрезевое отверстие, выполнена пункция переднего рога правого бокового желудочка, получен бесцветный прозрачный ликвор под повышенным давлением. В 11.20 переведен в реанимационную палату на ИВЛ, гемодинамика стабильная, пульс 95 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст., ритм синусовый. Выполнена санационная бронхоскопия. Следующие записи от 16.00 и 22.00: состояние остается тяжёлым, практически без изменений. Наложена срединная трахеостома, переинтубирован, ИВЛ продолжена. Дневники от 16.08.11 г. В 2.00 глубокая кома, на ИВЛ, правый зрачок шире левого. Полиурия. В 7.00 олигоурия, анизокория и кома сохраняются. В 9.00 консилиум. Глубокая кома, отёков нет, дыхание жёсткое, ИВЛ, хрипы не выслушиваются. Темп диуреза удовлетворительный. Зрачки равновеликие, фотореакция живая, корнеальные живые, без разницы сторон. Запись нейрохирурга, время не указано. За сутки выделено 300 мл ликвора, внутричерепное давление 3–5 мм рт. ст. На контрольной КТ положение дренажа правильное, выраженный отёк головного мозга с признаками аксиальной дислокации, но оперативное нейрохирургическое вмешательство не показано. В 16.00 и 22.00 констатируется про– грессирование комы и ухудшение состояния при сохранённой гемодинамике. 17.08.11 г. в 2.00 и 7.00 состояние прежнее, без какой-либо динамики. В 10.00 тяжесть состояния обусловлена прежде всего отёком мозга и дислокацией структур задней черепной ямки. Протокол КТ головного мозга № 40720 от 16.08.11 г. (время не указано): при сравнении с предыдущими КТ-граммами отрицательная динамика – увеличилось количество крови в желудочках и по намёту мозжечка. В 10.00 АД 100/70 мм рт. ст. С 14.00 нестабильное состояние, корригируемое инфузией возрастающих доз вазопрессоров (допамин до 15 мкг/кг/мин.), перистальтика вялая, питание не усваивает. Полиурия. 18.08.11 г. 2.00 состояние крайней степени тяжести, нестабильное, олигоурия. В 4.20 остановка сердца (по кардиомонитору асистолия), начаты реанимационные мероприятия, в 4.50 констатирована биологическая смерть. Имеется протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. От сдачи крови отказался, клинически: алкогольное опьянение. Результата анализа крови на алкоголь в медицинской карте нет…»
Таковы медицинские аспекты разыгравшейся трагедии, но мы перейдём к ним несколько позже. А сейчас – наиболее значимые моменты из экспертизы, выполненной под руководством С.В. Леонова. В ней есть очень интересный раздел, именуемый «Математическое моделирование процесса травмы». Итак, что же пишет уважаемый эксперт: «…С целью определения необходимой силы для выведения гр. Агафонова И.А. из состояния равновесия гр. Мирзаевым Р.Р. были проведены следующие расчеты:
3.1. Определение веса Агафонова И.А.
Рост И.А. Агафонова 192 см (по данным судебно-медицинской экспертизы трупа № 1246 от 19.08.2011 года). При судебно-медицинской экспертизе трупа гр. Агафонова И.А. установлено, что труп «хорошего питания, правильного телосложения».
Нормальный индекс массы тела находится в пределах от 20 до 25.
Формула расчёта индекса массы тела:
Следовательно, масса Агафонова И.А. согласно формуле (расчёта индекса массы тела) равна:
3.2. Следующий этап исследования – определение величины горизонтальной силы F (рис. 1), необходимой для потери устойчивости тела (поворота тела относительно точки А)
За основу взято положение тела, при котором его положение достаточно стабильно (ноги разведены в стороны, согласно показаний Мирзаева: «…Агафонов занял позицию для нанесения мне удара, при этом он поставил левую ногу вперёд, а правой рукой стал замахиваться на меня …»).
Произведено графическое моделирование процесса нанесения удара в трёхмерном графическом пространстве.
Длина графических манекенов выполнена соотвественно пропорциям в росте потерпевшего (1,92 м) и нападавшего (1,71 м). Скриншотом (клавиша Prt Scr) через буфер обмена изображения помещены в текстовый процессор. Далее изображения приведены к одному масштабу (в качестве масштаба использована длина правого ботинка графического манекена потерпевшего).
Расчёт ширины опоры (х) произведен методом пропорций (в метрах). За основу взяты относительные единицы разметочных линий (роста и расстояния между стопами), отражающиеся в свойствах рисунка (опция редактора (MS Word):
То есть, расстояние между стопами составляло 0,47 м.
3.3. Из условия равновесия – момент относительно точки А равен:
находим:
при весе 73,7 кг
при весе 92,2 кг
Таким образом, для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из равновесия, необходимо было приложить силу от 9,02 до 11,2 кг (или 88,4–110 Н).
Проведённые расчёты не противоречат данным литературы (за основу взята точка приложения травмирующей силы – область правой щеки, на которой у Агафонова И.А. зарегистрирован отек, а затем зеленоватое прокрашивание).
Проведённые исследования позволили комиссии сделать следующие выводы:
Ответ на вопрос № 1, 2. «Какие повреждения имелись у Агафонова И.А., их количество, локализация, характер, степень тяжести, механизм и время образования?», «Какова причина смерти Агафонова И.А. и какие повреждения находятся в прямой причинной связи с ее наступлением?»
В соответствии с данными медицинских документов (№ 24129/011), данных судебно-медицинской экспертизы трупа Агафонова И.А. № 1246 от 07.09.2011, у потерпевшего Агафонова И.А. имелась закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): кровоизлияния в мягкие ткани волосистой части головы в затылочной области, перелом затылочной кости слева, очаги ушиба и размозжения лобных долей, размозжение левой гемисферы мозжечка, субарахноидальное кровоизлияние в задних отделах верхних лобных извилин и передних отделах передних центральных извилин.
Данная травма является прижизненной и могла образоваться 15.08.2011 в результате однократного падения Агафонова И.А. с первоначально приданным ускорением из вертикального положения (не исключается, что и без такового) с последующим ударом затылочной областью головы о тупой твёрдый предмет с неограниченной контактной поверхностью соударения. Данное повреждение (ЗЧМТ) является опасным для жизни в момент нанесения повреждения и по этому признаку квалифицируется как тяжкий вред здоровью, между ним и наступлением смерти имеется прямая причинная связь.
Мнение почтенной публики, естественно, разделилось самым полярным образом – одни считали приговор неоправданно мягким, другие говорили о том, что пострадавший сам виноват и был наказан чемпионом за своё дерзкое поведение. Суд закружился в вихре «правовой мазурки» повторных и дополнительных экспертиз, трактовка версий менялась с калейдоскопической быстротой, но при этом всех интересовал один-единственный вопрос – наносил ли чемпион удар в голову жертвы, используя свой профессиональный навык, или это была обыкновенная «пощёчина», доступная по своему исполнению любому дворовому хулигану? Как это нередко бывает, во всей подобной кутерьме потерялись многие важные моменты, которые весьма красноречиво характеризовали это, на самом деле непростое и весьма поучительное происшествие (да простят мне эти слова родные погибшего)…
…Так случилось, что первая моя экспертиза, связанная со смертельной травмой невооружённым человеком состоялась в теперь уже далёком 1988 году. Ситуация оказалась весьма похожей на ту, в которой оказались ныне известные всей России погибший москвич Иван Агафонов и осуждённый Расул Мирзаев. Естественно, без того громкого резонанса, который сопровождал расследование данного дела и судебный процесс по нему. Люди тогда были попроще – обычные жители «хрущобы» Ленинграда, повздорившие летней ночью, кому бежать в ларёк за очередной бутылкой водки. Ни титулов у них не было, ни званий – одно только желание поскорее выпить. Поскольку выпить хотели все, а бежать не хотел никто, пришлось приступить к выяснению отношений «на кулаках». Не помню всех подробностей того происшествия, но результат оказался плачевный – поражённый кулачным ударом своего собутыльника потерпевший упал, ударился головой о бордюр тротуара и через сутки скончался в одной из городских больниц. Достаточно быстро было проведено следствие, вынесен приговор убийце (кстати, условный), тело похоронено, а отпущенный в зале суда «счастливчик» немедленно скрылся в неизвестном направлении, спасаясь от мести разъярённых родичей погибшего. Страшная, но, увы, банальная история: один человек убивает другого за бутылку водки (точнее, за её отсутствие).
У двух этих случаев, с точки зрения обывателя, не может быть ничего общего. Ну, посудите сами: там – пьянчуги, здесь – классные ребята (один чемпион, другой студент). Там – омерзительная ночная пьянка на окраине Ленинграда, здесь защита чести девушки в центре Москвы. Можно найти ещё много отличий, но мне хотелось бы обратить внимание на один немаловажный аспект, касающийся вопросов оказания медицинской помощи. И тогда, в 1988 году, и сейчас – в 2012 году, никто не озаботился всерьёз вопросами её оценки с точки зрения полноты и качества. Да, медицинское вмешательство, которое спасает жертву, с точки зрения юриспруденции, никак не умаляет вины преступника, но каждый из нас легко может себе представить, сколь иным был бы сценарий суда над Р. Мирзаевым и его исход, если бы И. Агафонов остался жив. Пусть даже потому, что ему была своевременно и качественно оказана медицинская помощь? Можете себе это представить?
По смыслу происходящего, назначенные в ходе следствия и судебного процесса медицинские экспертизы должны были однозначно пролить свет на данную ситуацию, но случилось ли это на самом деле? Попробуем разобраться.
Для начала обратимся к экспертным документам, и начать бы мне хотелось с экспертизы комиссии под руководством доктора медицинских наук С.В. Леонова из Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации.
Почему мне хочется начать именно с этой экспертизы? Ответ очевиден – вольно или невольно произошла её «популяризация» в средствах массовой информации. Каждый и сейчас может увидеть видеозапись выступления эксперта С.В. Леонова в суде, самостоятельно составить мнение о качестве выполненной им и всей комиссией работы. Про другие экспертизы почти ничего не известно (особое удивление вызывает тот факт, что никто из членов столь долгожданной последней экспертизы, выполненной на базе Российского центра СМЭ под председательством его директора А.В. Ковалёва, даже не явился в суд для оглашения своего труда и ответов на вопросы сторон. Видимо, суду к этому моменту уже было настолько «всё ясно», что в данной процедуре просто не было смысла – чего же время даром тратить?).
О чём же вопрошало правосудие комиссию Министерства обороны?
«1. Какие повреждения имелись у Агафонова И.А., их количество, локализация, характер, степень тяжести, механизм и время образования?
2. Какова причина смерти Агафонова И.А. и какие повреждения находятся в прямой причинной связи с её наступлением?
3. Мог ли удар в область лица Агафонова И.А., нанесённый Мирзаевым P.P., являться причиной первоначально приданного потерпевшему ускорения для его последующего падения из положения стоя?
4. Имеется ли у потерпевшего перелом правой височной кости, если имеется, то каков механизм образования данного повреждения и могло ли оно образоваться в результате удара, нанесённого Мирзаевым P.P. в область лица Агафонова И.А.?
5. Возможно ли определить силу удара, нанесённого обвиняемым Мирзаевым P.P. потерпевшему Агафонову И.А., и если возможно, то какова сила удара?
6. Удар в область лица Агафонова И.А. нанесён Мирзаевым P.P. с применением специальных навыков в области единоборств либо без применения таких навыков?
7. Состоят ли действия Мирзаева P.P., выразившиеся в нанесении удара Агафонову И.А., в прямой причинной связи с причинением тяжкого вреда здоровью потерпевшего, повлекшего его смерть?
8. Могли ли телесные повреждения, повлекшие смерть Агафонова И.А., образоваться у него в результате нанесения Мирзаевым P.P. однократного удара в правую височную область, при обстоятельствах, указанных на допросе в качестве обвиняемого и конкретизированных при проведении следственного эксперимента?»
Согласитесь, очень грамотные вопросы, требующие кропотливой и вдумчивой работы. Забегая вперёд, скажем, что С.В. Леонов с комиссией эту работу проделали с честью, на высочайшем профессиональном уровне. Высказываю своё личное мнение и готов его отстаивать в любой инстанции – мало, кто из современных российских коллег способен сегодня даже близко подойти к уровню выполненной ими экспертизы (именно поэтому она и подверглась злобным нападкам не только со стороны адвокатов погибшего И.А. Агафонова – им, как говорится «по штату положено», но также со стороны ряда коллег, осознавших, что их уровень много ниже). Однако нет среди вопросов правосудия экспертной задачи о рассмотрении полноты и качества лечения погибшего И.А. Агафонова в том медицинском учреждении г. Москвы (обратите внимание, что речь идёт не о каком-нибудь «провинциальном городишке»). Запомним этот странный факт, хотя в объектах исследования присутствует ряд очень важных медицинских документов (например, медицинская карта № 24129/011 стационарного больного Агафонова И.А. из ГКБ № 1 г. Москвы с рентгеновскими снимками и результатами компьютерной томографии на двух компакт-дисках). Что содержит в себе этот документ? Какую ценную информацию, проливающую свет на данное происшествие? Попробуем разобраться, изучив эту медицинскую карту глазами эксперта. Итак:
«…1.1. Из медицинской карты стационарного больного № 24129/011, выданной ГКБ № 1 известно, что Агафонов И.А., 19 лет, поступил 15.08.2011 г. в 04.41, умер 18.08.2011 г. в 04.50, то есть, через 3 дня после поступления. Диагноз заключительный клинический. S06.20. ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма). Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мягких тканей лица. Осложнение основного (заболевания). Окклюзинная гидроцефалия. Отек, дислокация головного мозга. Острая сосудистая недостаточность». Это так называемый итог. Если хотите, «медицинский дайджест». А вот как развивались события в клинике, согласно тем медицинским документам, которые врачи писали, что называется, собственноручно:
«…Поступил самостоятельно. Осмотр дежурным нейрохирургом в приёмном отделении в 04.45 (подпись неразборчива). Жалобы на боли в области ушиба мягких тканей лица. Со слов, упал, сознание терял. Перенесённые заболевания отрицает. Запах алкоголя изо рта… Общее состояние удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Кожа, видимые слизистой обычной окраски. Дыхание самостоятельное, адекватное, везикулярное, частота дыхания 18 в 1 минуту, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 80 в 1 минуту, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст., ритм правильный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпация его безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Нарушения мочеиспускания нет. Зрачки средней величины, равновеликие. Боли при движении глаз нет. Паралича взора нет. Корнеальные рефлексы снижены. Мимическая мускулатура симметрична, слух не нарушен. Горизонтальный нистагм. Черепно-мозговые нервы в норме. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. Мышечный тонус не нарушен. Рефлексы живые, равносторонние, патологических нет. Чувствительные нарушения отсутствуют. Координаторные пробы с мимопопадением с двух сторон. Менингеальная симптоматика отсутствует. Речь не нарушена, судорог нет. Отёк в правой щёчной области; отёк в затылочной области. Выполнены краниограммы (время не указано): костной травмы свода черепа не выявлено. Скуловые кости: костной травмы не выявлено. Пневматизация придаточных пазух удовлетворительна. Выполнен общий анализ крови, мочи. Выраженных отклонений нет. Коагулограмма без отклонений. ДИАГНОЗ: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы. Алкогольное опьянение. Рекомендовано: консультация челюстно-лицевого хирурга (ЧЛХ), анализ крови на алкоголь. В 5.10 консультация ЧЛХ. Жалобы на головную боль. Со слов, упал на улице, сознание терял. Травма в быту. Общее состояние относительно удовлетворительное. Местно: асимметрия за счёт посттравматического отёка правой скуловой и щёчной области. Клинически и рентгенологически данных за перелом костей лицевого скелета нет. Диагноз: ушиб мягких тканей. Алкогольное опьянение. В госпитализации не нуждается. Нейрохирургом назначена компьютерная томография (КТ) головного мозга по cito! В 5.00 выполнена КТ головного мозга, исследование № 40682. Срединные структуры не смещены, цистерны мозга не деформированы, боковые желудочки симметричны. В левой гемисфере кровоизлияние 4 x 3 см (мозжечка), перелом затылочной кости с переходом на основание, перелом чешуи правой височной кости. Заключение: геморрагический ушиб третьего вида гемисферы мозжечка, конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (САК). Переломы костей черепа. Учитывая данные КТ, в 5.50 по согласованию назначена госпитализация в 28 травматологическое отделение (!) в виду отсутствия мест в 27 нейрохирургическом отделении (запомним этот факт). В 6.35 больной отказался от транспортировки на каталке лёжа, отправлен в отделение пешком по просьбе его и сопровождающих лиц (тоже запомним). Следующая запись в 8.10, состояние больного резко ухудшилось… Сознание угнетено до уровня комы. Пульс 102 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. В сопровождении медперсонала экстренно переведён в реанимацию. В 9.00 осмотр нейрохирурга, показание к операции. Общее состояние тяжёлое, глубокая кома, зрачки равновеликие, фотореакция снижена. На болевой раздражитель несодружественная реакция. Патологических рефлексов, менингеальных симптомов нет. Пульс 98 ударов в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Интубирован. В 9.50 повторная КТ головного мозга. В сравнении с предыдущей КТ определяется отрицательная динамика: увеличение до 7,5 см (было 4 см) объёма гиперденсивного содержимого в левой гемисфере мозжечка; увеличение сглаженности конвекситальных борозд полушарий – нарастание явлений отёка мозга; по намету мозжечка в конвекситальных бороздах определяется гиперденсивная содержимая; в веществе левой лобной доли определяется гиперденсивная (54 едН) зона объёмом менее 1 см3, окружённая зоной отёка. Желудочки не деформированы, боковые – симметричны. Переломы без динамики. На контрольной КТ – очаг ушиба левого полушария мозжечка, субарахноидальные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия; 4-й желудочек – базальные цистерны компрессированы. Учитывая прогрессирующую отрицательную динамику при преобладании развития блока ликворопроводящих путей больному показано закрытое наружное дренирование. Осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Тяжесть состояния обусловлена острой церебральной и дыхательной недостаточностью, аспирация желудочного содержимого. С 10.55 до 11.15 под наркозом в стандартном положении в точке Кохера справа наложено фрезевое отверстие, выполнена пункция переднего рога правого бокового желудочка, получен бесцветный прозрачный ликвор под повышенным давлением. В 11.20 переведен в реанимационную палату на ИВЛ, гемодинамика стабильная, пульс 95 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст., ритм синусовый. Выполнена санационная бронхоскопия. Следующие записи от 16.00 и 22.00: состояние остается тяжёлым, практически без изменений. Наложена срединная трахеостома, переинтубирован, ИВЛ продолжена. Дневники от 16.08.11 г. В 2.00 глубокая кома, на ИВЛ, правый зрачок шире левого. Полиурия. В 7.00 олигоурия, анизокория и кома сохраняются. В 9.00 консилиум. Глубокая кома, отёков нет, дыхание жёсткое, ИВЛ, хрипы не выслушиваются. Темп диуреза удовлетворительный. Зрачки равновеликие, фотореакция живая, корнеальные живые, без разницы сторон. Запись нейрохирурга, время не указано. За сутки выделено 300 мл ликвора, внутричерепное давление 3–5 мм рт. ст. На контрольной КТ положение дренажа правильное, выраженный отёк головного мозга с признаками аксиальной дислокации, но оперативное нейрохирургическое вмешательство не показано. В 16.00 и 22.00 констатируется про– грессирование комы и ухудшение состояния при сохранённой гемодинамике. 17.08.11 г. в 2.00 и 7.00 состояние прежнее, без какой-либо динамики. В 10.00 тяжесть состояния обусловлена прежде всего отёком мозга и дислокацией структур задней черепной ямки. Протокол КТ головного мозга № 40720 от 16.08.11 г. (время не указано): при сравнении с предыдущими КТ-граммами отрицательная динамика – увеличилось количество крови в желудочках и по намёту мозжечка. В 10.00 АД 100/70 мм рт. ст. С 14.00 нестабильное состояние, корригируемое инфузией возрастающих доз вазопрессоров (допамин до 15 мкг/кг/мин.), перистальтика вялая, питание не усваивает. Полиурия. 18.08.11 г. 2.00 состояние крайней степени тяжести, нестабильное, олигоурия. В 4.20 остановка сердца (по кардиомонитору асистолия), начаты реанимационные мероприятия, в 4.50 констатирована биологическая смерть. Имеется протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. От сдачи крови отказался, клинически: алкогольное опьянение. Результата анализа крови на алкоголь в медицинской карте нет…»
Таковы медицинские аспекты разыгравшейся трагедии, но мы перейдём к ним несколько позже. А сейчас – наиболее значимые моменты из экспертизы, выполненной под руководством С.В. Леонова. В ней есть очень интересный раздел, именуемый «Математическое моделирование процесса травмы». Итак, что же пишет уважаемый эксперт: «…С целью определения необходимой силы для выведения гр. Агафонова И.А. из состояния равновесия гр. Мирзаевым Р.Р. были проведены следующие расчеты:
3.1. Определение веса Агафонова И.А.
Рост И.А. Агафонова 192 см (по данным судебно-медицинской экспертизы трупа № 1246 от 19.08.2011 года). При судебно-медицинской экспертизе трупа гр. Агафонова И.А. установлено, что труп «хорошего питания, правильного телосложения».
Нормальный индекс массы тела находится в пределах от 20 до 25.
Формула расчёта индекса массы тела:
BMI = m/h2,где m – масса тела (в кг), h — рост (в м)
Следовательно, масса Агафонова И.А. согласно формуле (расчёта индекса массы тела) равна:
При BMI=20: m = BMI·h2 = 20 ·1,922 = 73,7 кгДалее эти цифры будут использованы как вес тела человека (Р).
При BMI=25: m = BMI·h2 = 25 ·1,922 = 92,2 кг
3.2. Следующий этап исследования – определение величины горизонтальной силы F (рис. 1), необходимой для потери устойчивости тела (поворота тела относительно точки А)
За основу взято положение тела, при котором его положение достаточно стабильно (ноги разведены в стороны, согласно показаний Мирзаева: «…Агафонов занял позицию для нанесения мне удара, при этом он поставил левую ногу вперёд, а правой рукой стал замахиваться на меня …»).
Произведено графическое моделирование процесса нанесения удара в трёхмерном графическом пространстве.
Длина графических манекенов выполнена соотвественно пропорциям в росте потерпевшего (1,92 м) и нападавшего (1,71 м). Скриншотом (клавиша Prt Scr) через буфер обмена изображения помещены в текстовый процессор. Далее изображения приведены к одному масштабу (в качестве масштаба использована длина правого ботинка графического манекена потерпевшего).
Расчёт ширины опоры (х) произведен методом пропорций (в метрах). За основу взяты относительные единицы разметочных линий (роста и расстояния между стопами), отражающиеся в свойствах рисунка (опция редактора (MS Word):
То есть, расстояние между стопами составляло 0,47 м.
3.3. Из условия равновесия – момент относительно точки А равен:
при весе 73,7 кг
при весе 92,2 кг
Таким образом, для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из равновесия, необходимо было приложить силу от 9,02 до 11,2 кг (или 88,4–110 Н).
Проведённые расчёты не противоречат данным литературы (за основу взята точка приложения травмирующей силы – область правой щеки, на которой у Агафонова И.А. зарегистрирован отек, а затем зеленоватое прокрашивание).
Проведённые исследования позволили комиссии сделать следующие выводы:
Ответ на вопрос № 1, 2. «Какие повреждения имелись у Агафонова И.А., их количество, локализация, характер, степень тяжести, механизм и время образования?», «Какова причина смерти Агафонова И.А. и какие повреждения находятся в прямой причинной связи с ее наступлением?»
В соответствии с данными медицинских документов (№ 24129/011), данных судебно-медицинской экспертизы трупа Агафонова И.А. № 1246 от 07.09.2011, у потерпевшего Агафонова И.А. имелась закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): кровоизлияния в мягкие ткани волосистой части головы в затылочной области, перелом затылочной кости слева, очаги ушиба и размозжения лобных долей, размозжение левой гемисферы мозжечка, субарахноидальное кровоизлияние в задних отделах верхних лобных извилин и передних отделах передних центральных извилин.
Данная травма является прижизненной и могла образоваться 15.08.2011 в результате однократного падения Агафонова И.А. с первоначально приданным ускорением из вертикального положения (не исключается, что и без такового) с последующим ударом затылочной областью головы о тупой твёрдый предмет с неограниченной контактной поверхностью соударения. Данное повреждение (ЗЧМТ) является опасным для жизни в момент нанесения повреждения и по этому признаку квалифицируется как тяжкий вред здоровью, между ним и наступлением смерти имеется прямая причинная связь.