Страница:
Непосредственная причина смерти гр. Агафонова И.А., 19 лет – отёк-набухание голов-ного мозга, образовавшийся в результате закрытой черепно-мозговой травмы.
Ответ на вопрос № 3. «Мог ли удар в область лица Агафонова И.А., нанесенный Мирзаевым P.P., являться причиной первоначально приданного потерпевшему ускорения для его последующего падения из положения стоя?»
Исключить возможность того, что удар в область лица Агафонова И.А. явился первоначальным приданным ускорением, нельзя.
Ответ на вопрос № 4. «Имеется ли у потерпевшего перелом правой височной кости, если имеется, то каков механизм образования данного повреждения и могло ли оно образоваться в результате удара, нанесенного Мирзаевым P.P. в область лица Агафонова И.А.?»
Перелома правой височной кости, выявленного при КТ (№ 40682 от 15.08.11 г.) головного мозга в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы трупа Агафонова И.А. (№ 1246 от 07.09.2011) не выявлено.
Ответ на вопрос № 5. «Возможно ли определить силу удара, нанесённого обвиняемым Мирзаевым P.P. потерпевшему Агафонову И.А. и если возможно, то какова сила удара?»
Проведённое моделирование травмы позволило определить силу удара, необходимую для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из состояния равновесия (при вертикальном его расположении). Поскольку вес Агафонова И.А. экспертной комиссии не известен, он определялся исходя из описания упитанности трупа Агафонова И.А. и его длины тела (по данным заключения № 1246 от 07.09.2011 г.).
Для того чтобы вывести гр. Агафонова И.А. из равновесия необходимо было приложить силу от 9,02 до 11,2 кг (или 88,4–110 Н).
Проведённые расчёты не противоречат данным литературы (за основу взята точка приложения травмирующей силы – область правой щеки, на которой у Агафонова И.А. в медицинском учреждении зарегистрирован отёк, а затем зеленоватое прокрашивание – по данным заключения № 1246 от 07.09.2011 г.).
В случае, если вес Агафонова И.А. значительно разнится с расчётными данными, определить силу, необходимую для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из состояния равновесия возможно (как при допросе эксперта, так и при дополнительной экспертизе).
Ответ на вопрос № 6. «Удар в область лица Агафонова И.А. нанесен Мирзаевым P.P. с применением специальных навыков в области единоборств, либо без применения таких навыков?»
Сила удара, необходимая для выведения Агафонова И.А. из состояния равновесия расценивается как небольшая сила удара (согласно классификации, предложенной Капустиным А.В.). Для развития такой силы не требуется специальная подготовка человека в области единоборств.
Ответ на вопрос № 7. «Состоят ли действия Мирзаева P.P., выразившиеся в нанесении удара Агафонову И.А., в прямой причинной связи с причинением тяжкого вреда здоровью потерпевшего, повлекшего его смерть?»
Экспертная комиссия акцентирует внимание на следующий факт: имеется прямая причинно-следственная связь между ударом затылочной областью головы при падении на плоскость из положения стоя и смертью Агафонова И.А. Между ударом в область лица и смертью Агафонова И.А. прямая причинно-следственная связь не усматривается (отсутствует).
Ответ на вопрос № 8. «Могли ли телесные повреждения, повлекшие смерть Агафонова И.А., образоваться у него в результате нанесения Мирзаевым P.P. однократного удара в правую височную область, при обстоятельствах, указанных на допросе в качестве обвиняемого и конкретизированных при проведении следственного эксперимента?»
Повреждений в височной области справа у Агафонова И.А. при судебно-медицинской экспертизе трупа № 1246 от 07.09.2011 г. не выявлено. Таким образом, решить вопрос о возможности удара в височную область и последующего падения на плоскость из вертикального положения не представляется возможным.
Это то, что попало в раздел «Выводы» экспертов, который они традиционно выстраивали в виде ответов на вопросы суда, но мало кому известно, что многое осталось за кадром. Например, результаты судебно-гистологического исследования, проведённого великолепным специалистом своего дела кандидатом медицинских наук Е.А. Киреевой (лучшей, на мой взгляд, ученицей известного профессора В.А. Клевно). Эти результаты стоит рассмотреть, хотя бы в части касающейся такого важного с точки зрения значения для жизни органа как сердца.
Что же нашла эксперт Е.А. Киреева при исследовании препаратов под микроскопом?: «СЕРДЦЕ: Выраженный отёк интерстициальной ткани. Преимущественно вокруг крупных сосудов и местами между мышечными волокнами определяется некоторое разрастание рыхлой волокнистой соединительной ткани. В миокарде обнаружена диффузная полиморфная воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, распространяющаяся в виде цепочек преимущественно по прослойкам интерстициальной ткани. В отдельных полях зрения определяются очаговые мелкие скопления воспалительных элементов, инфильтрирующих мышечные волокна. В этих участках выражены деструктивные изменения: поперечная исчерченность мышечных волокон слабо различима или не определяется, контуры ядер размыты, видны очаги мелкоглыбчатого распада миофибрилл и очажки миоцитолизиса, в отдельных мышечных волокнах ядра не определяются.
Паренхиматозно-интерстициальный миокардит. Очажки острого «повреждения» миокарда в виде мелкоглыбчатого распада, миоцитолизиса (увеличение 400х, 200х).
Каков же диагноз при такой морфологиче-ской картине в отношении сердца И.А. Агафонова? Он достаточно банален: «…Инфекционный миокардит с участками острого «повреждения» миокарда в виде мелкоглыбчатого распада и миоцитолизиса, очагов волнообразной извитости и фрагментации. Интерстициальный отёк миокарда… Слабовыраженный сетчатый кардиосклероз…» Иными словами, в свои юные годы И.А. Агафонов страдал серьёзным заболеванием сердца, которое само по себе могло явиться причиной смерти. Почему этого никто «не заметил», кроме гистолога Е.А. Киреевой? Неужели все экспертные комиссии разом позабыли про существование такой патологии? Вряд ли. Тут дело в чём-то другом. Достаточно взглянуть на выполненный автором этих строк анализ качества оказания медицинской помощи И.А. Агафонову (позволил себе провести подобное исследование на правах экс-главного судебно-медицинского эксперта Российской Федерации).
Итак, еще раз попытаемся проследить цепь «медицинских» событий (вся фактическая сторона дела взята из представленных на экспертизу медицинских документов). Пострадавший И.А. Агафонов поступил на стационарное лечение 15.08.2011 г. в 04 часа 41 минуту и сразу же был осмотрен дежурным нейрохирургом, который установил предварительный диагноз «закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; ушибы мягких тканей головы; алкогольное опьянение». С целью уточнения диагноза Агафонову И.А. в 5 часов 00 минут была выполнена компьютерная томография черепа, при которой обнаружено субарахноидальное кровоизлияние: «… по межполушарной щели, по намету мозжечка, в бороздах – гиперденсивное содержимое…», очаг ушиба с геморрагическим пропитыванием в левой гемисфере мозжечка объемом 4 см3 и перелом основания черепа в задней черепной ямке. Таким образом, уже через 20 минут от момента обращения в стационар диагноз тяжёлой закрытой черепно-мозговой травмы Агафонову И.А. должен был быть установлен. По факту установленного диагноза необходимо было решить вопрос об экстренной госпитализации Агафонова И.А. и не «абы куда», а только в отделение реанимации и интенсивной терапии. Однако такой вопрос не только не был решён, но даже не обсуждался (в медицинской карте № 24129/011 каких-либо записей по этому поводу не имеется). Иными словами – врачам этого учреждения либо не удалось правильно оценить тяжесть состояния пациента, либо они проявили очень опасную профессиональную самонадеянность. А как иначе можно расценить ситуацию, когда в отношении пострадавшего с чётко диагностированной тяжёлой черепно-мозговой травмой (после проведённой компьютерной томографии) в виде очага ушиба-размозжения в задней черепной ямке и переломом основания черепа решение о госпитализации (да и то в травматологическое отделение!) принимается практически только через 1 час (в медицинской карте имеется запись: «…05.50. Больной госпитализирован в 28 травматологическое отделение, в виду отсутствия места в 27 нейрохирургическом отделении…») Далее в медицинской карте еще более «недоумённая» запись. Оказывается в 06 часов 35 минут: «…больной отказывается от транспортировки в отделение на каталке лёжа. Отправлен в отделение пешком…». Я очень уважаю это московское медицинское учреждение, но не удивлюсь, если там по коридорам самостоятельно расхаживают больные вообще без ног. Или без голов.
Есть определённые врачебные правила, которые внушаются с первых дней обучения в медицинском ВУЗе. Одно из них гласит: больной – это человек с ситуационно обусловленной ограниченной свободой (или, если хотите вспомнить классика: «Что такое болезнь, как не стеснённая в своей свободе жизнь?» К. Маркс). Отсюда вывод: даже если человек с такой травмой «не желает» передвигаться на каталке – кого должны интересовать его желания больше, чем сам факт спасения жизни? Кстати, столь легкомысленное отношение к своему состоянию при черепно-мозговых травмах со стороны пострадавших нередко является показателем неблагоприятного прогноза, и должно было крайне насторожить медицинский персонал. Увы, не насторожило…
Резюме по первому этапу: от момента первичного обращения И.А. Агафонова за медицинской помощью в 04.41 до его госпитализации в травматологическое (нецелевое) отделение прошло почти два часа (!), что является необоснованной задержкой. До 8 часов 10 минут И.А. Агафонов при установленном диагнозе (с 05 часов 00 минут!) тяжелой черепно-мозговой травмы врачом не осматривался, какой-либо медицинской помощи не получал. В листе врачебных назначений указано: «…анальгин 5,0% – 2,0 в/м 3 раза в день. Таблетки диакарб – 2 таб. утром. Натрия хлорид 0,9% 400,0 + эуфиллин 2,4% – 10,0 внутривенно капельно», однако в медицинской карте никаких отметок о том, что эти назначения были выполнены, не имеется.
В протоколах допросов медицинского персонала вообще нет сведений о выполнении И.А. Агафонову каких-либо лечебных мероприятий.
По данным материалов дела травму И.А. Агафонов получил около 03 часов 30 минут, через 1,5 часа от момента травмы установлено, что у И. Агафонова имеется субарахноидальное кровоизлияние, очаг ушиба-размозжения левой гемисферы мозжечка с геморрагическим пропитыванием. В то же время пострадавшему был назначен препарат эуфиллин, который значительно снижает агрегацию тромбоцитов, расширяет сосуды и усиливает мозговой кровоток, то есть, этот препарат по своим фармакологическим свойствам активно способствует продолжению кровотечения (!). Любой выпускник медицинского ВУЗа обязан знать из курса фармакологии и неврологии, что эуфиллин назначают при черепно-мозговых травмах только после того, как достоверно установлено, что внутричерепное кровотечение не продолжается. Кто-то в суде пытался дать оценку этой ситуации? Лично я не слышал. Кроме «убаюкивающих славословий» в адрес великолепно оказанной медицинской помощи в самой последней экспертизе, выполненной на базе Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, ничего не прозвучало. Почему бы это?.. Оставим это на совести тех экспертов, которые посчитали возможным подписать такой текст. В конце концов, кто отменил правило, что в России «своя рубашка ближе к телу»? Даже если эта самая «своя рубашка» неожиданно превращается в «гробовой саван» для другого человека?
Однако не будем сильно отвлекаться и продолжим изучать ситуацию далее. В 8 часов 10 минут И.А. Агафонов осмотрен нейрохирургом в связи с резким ухудшением состояния: «…угнетение сознания до комы, пульс 100, слабого наполнения…» и переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии. В записи осмотра нейрохирурга 15.08.2011 г. в 09 часов 00 минут имеется описание повторной компьютерной томографии головного мозга пострадавшего И.А. Агафонова (однако на протоколе КТ указано время 09 часов 50 минут – кому верить?). По результатам этой компьютерной томографии отмечается выраженная отрицательная динамика в виде увеличения зоны размозжения левой гемисферы мозжечка до 7,5 см3 (напомню, что в 05.00 было 4,0 см3), нарастание отёка головного мозга, в левой лобной доле очаг ушиба 1,0 см3, а также обнаружена кровь по намету мозжечка и в конвекситальных бороздах. В 09 часов 00 минут в связи с закупоркой ликворных путей нейрохирургом определены показания к операции «наружное вентрикулярное дренирование». 15.08.2011 г. в 10 часов 55 минут – 11 часов 15 минут выполнена операция «закрытое наружное вентрикулярное дренирование справа». Дренирован передний рог правого бокового желудочка головного мозга, однако известно, что наличие очага ушиба-размозжения в задней черепной ямке с прогрессирующим увеличением его объёма, да еще при наличии стволовой симптоматики (апноэ), со смещением срединных структур головного мозга (по КТ в 09 часов 50 минут) и с развитием окклюзионной гидроцефалии является показанием к операции трепанации черепа в задней черепной ямке, санации очага ушиба-размозжения мозжечка и дренирования.
Так-то оно так, да только данный вопрос (о трепанации черепа и удалении детрита мозжечка) не ставился, не обсуждался, записей о показаниях и противопоказаниях к данной операции в медицинской карте № 24129/011 не имеется. Пока только спросим себя: «Что это? Невежество? Халатность? Злой умысел?» Не будем торопиться с ответом…
Далее у И.А. Агафонова закономерно развился отёк головного мозга, который был диагностирован по данным КТ в 09 часов 50 минут. На фоне отёка головного мозга при повышенном внутричерепном давлении до 15 мм рт. ст. (в норме 5–7 мм рт. ст.) внутривенно введено 4000 мл жидкости, а выведено: путем диуреза 3400, по зонду – 350 мл. При таком соотношении введённой и выведенной жидкости очень трудно ожидать какой-либо положительной динамики, но это еще «цветочки»! Больному с тяжёлой черепно-мозговой травмой, субарахноидальным кровоизлиянием, нарастающим отёком головного мозга не назначены обязательные для лечения подобной патологии диуретики, гормоны, ноотропы, сосудистые препараты, кардиопротекторы, препараты для защиты желудочно-кишечного тракта, анальгетики! И опять те же вопросы: «Этого больного лечат? Или чего-то ждут? Или просто не знают, как именно лечить?»
Может быть, дальше врачи возьмутся за ум, и начнется настоящая работа? Увы, ничего подобного не происходит. 15.08.2011 г. с 13 часов отмечено повышение АД до 206/129 и до 8 утра 16.08.2011 г. артериальное давление регистрируется на уровне 160–170/94–100 мм рт. ст., а из препаратов для снижения артериального давления назначают только магния сульфат 25% и не используются другие, более эффективные средства. Естественно, что длительная стойкая артериальная гипертензия приводит к ухудшению трофики мозговой ткани и прогрессирующему нарастанию гипоксии головного мозга, а это ухудшает течение черепно-мозговой травмы.
При стойком уровне высокой частоты сердечных сокращений 117–129 никаких препаратов для нормализации этого показателя не назначено (вспомним исследования эксперта-гистолога Е.А. Киреевой – у И.А. Агафонова имелось серьёзное сердечное заболевание).
В 16 часов 06 минут введён 15.08.2011 г. Агафонову И.А. введён морфин с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ (так указано в медицинской карте № 24129/011). У Агафонова И.А. в 08 часов 10 минут было зарегистрировано апноэ (остановка дыхания), с 09 часов 00 минут больной находился на ИВЛ. В связи с тем, что морфин блокирует дыхательный центр, этот препарат больным с апноэ не назначается. К тому же морфин не является препаратом для синхронизации с аппаратом ИВЛ. Простите за резкость, но данная ситуация напоминает мне попытку спасти утопающего, бросая ему не пенопластовый спасательный круг, а чугунную болванку!
Ознакомившись с заключением комиссии Российского центра и приданных им специалистов, которые не нашли никаких недостатков в оказании медицинской помощи, мне стало откровенно грустно. Вспомнился 66 сонет В. Шекспира: «…Мне видеть невтерпеж… над простотой глумящуюся ложь…». Ведь в описании статуса Агафонова И.А. в медицинской карте № 24129/011 от 16.08.2011 г. имеются значительные противоречия, вот главные из них:
– запись реаниматолога 16.08.2011 г. 07 часов 00 минут: «…глубокая кома, зрачки правый больше левого, фотореакции нет. Корнеальные рефлексы угнетены, реакция на боль слабовыраженная. Бабинский + с двух сторон. Менингеальный + умеренный…»
– запись осмотра в 09 часов 00 минут совместно с заведующим отделением: «…глубокая кома. Зрачки равны. Фотореакция живая. Корнеальные рефлексы живые без разницы сторон. Парезов, параличей нет. Бабинский отр. Менингеальные отр. … Гемодинамика нестабильная: пульс 130 в минуту, АД 90/55 мм рт. ст. Проводится инфузия допамина 10 мкг/кг/мин…»
– записи в карте интенсивной терапии на 9 часов 00 минут «пульс 94 в минуту, АД 160/100 мм рт. ст.», допамин не применялся (в реанимационной карте записей нет).
– в записи нейрохирурга (время не указано): «Глубокая кома. Зрачки равны, широкие, без фотореакций. На теле двигательных реакций нет. Мышечная гипотония, арефлексия. Патологических рефлексов нет…. По КТ (контроль) – выраженный отёк головного мозга, признаки аксиальной дислокации».
Те, у кого есть медицинское образование – попробуйте сопоставить всё это и попытаться ответить на вопрос: «Как у больного в глубокой коме в одно и то же время может быть и живая фотореакция, и отсутствие фотореакции?» И таким несуразицам нет числа! Все это – прямые показания к допросу врачей, уточнению реальной картины состояния данного больного для решения вопросов о полноценности его лечения. Указанные противоречия в описании статуса не просто значительно затрудняют оценку состояния И.А. Агафонова – они напрочь лишают дать этому состоянию объективную оценку. Я уже не говорю о том, что не указаны дата и время многих важных манипуляций, просто тихо молчу о том, что общий объём вливаемой жидкости в 7000 мл для больного с прогрессирующим отёком головного мозга и признаками аксиальной дислокации головного мозга является, мягко говоря, чрезмерным (особенно учитывая отсутствие назначения диуретиков).
Нет в медицинской карте никаких сведений и об усвоении питания больным.
17.08. и 18.08.2011 г. – это вообще финал-апофеоз! Осмотр больного И.А. Агафонова описан в 07 часов 00 минут, в 08 часов 30 минут осмотр зав. отделением, в 10 часов 00 минут – осмотр нейрохирурга, а дальше записи датируются 18.08.2011 г. в 14 часов 00 минут и в 20 часов 00 минут. Господа врачи не удосужились посмотреть, что в 4 часа 50 минут 18.08.2011 г. И.А. Агафонов уже умер. Кого же они тогда смотрели? А его ли они вообще лечили? Может быть, где-то есть какая-то иная, секретная медицинская карта, в которой всё правильно отражено и все назначения действительно соответствуют существующим стандартам? Не знаю. Сие мне неведомо. Впрочем, и комиссии, которая свидетельствовала о полном благополучии в лечении И.А. Агафонова тоже. Можно говорить о чем угодно, но я никогда не поверю, что в московской клинике больной может получить столь убийственное лечение. Была какая-то цель в этой цепи «медицинских странностей». А раз так – возникает другой вопрос: «Так может быть попытка (к счастью, не состоявшаяся) максимально наказать Р.Р. Мирзаева имела еще одну цель – сокрыть за его обвинительным приговором и все те медицинские безобразия, которые были совершены в отношении погибшего И.А. Агафонова, пришедшего в медицинское учреждение за помощью? А получается, что за … Нет, не буду договаривать. Версий много, а доказательств пока нет. Однако не перестаёт мучать вопрос – почему качество оказания медицинской помощи И.А. Агафонову (как в своё время и журналисту Д. Холодову) осталось вне поля зрения суда? Ведь для этого не нужно было привлекать сложную технику и дорогие реактивы – достаточно было собрать комиссию экспертов из тех людей, которые не гнут спину перед чиновниками Минздрава в угодливой позе: «Чего на сей раз изволите?» Глядишь, в следующий раз подобные инциденты не завершались бы страшным словом «летальный исход»… Может быть, кто-то очень хорошо «попросил» не делать этого?
Вернется ли Расул Мирзаев в большой спорт или нет – покажет время. Его освобождение в зале суда многие расценивают как победу его защиты, но для самого чемпиона – это не победа. Это некий исход, который подвёл черту под определённым этапом его жизни. Есть такое понятие «пиррова победа», то есть победа, которая, по сути своей, ничем не отличается от поражения. Скорее всего Расул Мирзаев сейчас находится именно в таком состоянии.
Понятно, что нанесенная родителям И.А. Агафонова душевная рана не затянется никогда. Вот только кто нанёс эту рану, удастся ли узнать? И с какой целью? Ещё одна загадка…
Полковник Буданов – преступник или жертва
Вместо предисловия
Официальная версия событий
Ответ на вопрос № 3. «Мог ли удар в область лица Агафонова И.А., нанесенный Мирзаевым P.P., являться причиной первоначально приданного потерпевшему ускорения для его последующего падения из положения стоя?»
Исключить возможность того, что удар в область лица Агафонова И.А. явился первоначальным приданным ускорением, нельзя.
Ответ на вопрос № 4. «Имеется ли у потерпевшего перелом правой височной кости, если имеется, то каков механизм образования данного повреждения и могло ли оно образоваться в результате удара, нанесенного Мирзаевым P.P. в область лица Агафонова И.А.?»
Перелома правой височной кости, выявленного при КТ (№ 40682 от 15.08.11 г.) головного мозга в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы трупа Агафонова И.А. (№ 1246 от 07.09.2011) не выявлено.
Ответ на вопрос № 5. «Возможно ли определить силу удара, нанесённого обвиняемым Мирзаевым P.P. потерпевшему Агафонову И.А. и если возможно, то какова сила удара?»
Проведённое моделирование травмы позволило определить силу удара, необходимую для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из состояния равновесия (при вертикальном его расположении). Поскольку вес Агафонова И.А. экспертной комиссии не известен, он определялся исходя из описания упитанности трупа Агафонова И.А. и его длины тела (по данным заключения № 1246 от 07.09.2011 г.).
Для того чтобы вывести гр. Агафонова И.А. из равновесия необходимо было приложить силу от 9,02 до 11,2 кг (или 88,4–110 Н).
Проведённые расчёты не противоречат данным литературы (за основу взята точка приложения травмирующей силы – область правой щеки, на которой у Агафонова И.А. в медицинском учреждении зарегистрирован отёк, а затем зеленоватое прокрашивание – по данным заключения № 1246 от 07.09.2011 г.).
В случае, если вес Агафонова И.А. значительно разнится с расчётными данными, определить силу, необходимую для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из состояния равновесия возможно (как при допросе эксперта, так и при дополнительной экспертизе).
Ответ на вопрос № 6. «Удар в область лица Агафонова И.А. нанесен Мирзаевым P.P. с применением специальных навыков в области единоборств, либо без применения таких навыков?»
Сила удара, необходимая для выведения Агафонова И.А. из состояния равновесия расценивается как небольшая сила удара (согласно классификации, предложенной Капустиным А.В.). Для развития такой силы не требуется специальная подготовка человека в области единоборств.
Ответ на вопрос № 7. «Состоят ли действия Мирзаева P.P., выразившиеся в нанесении удара Агафонову И.А., в прямой причинной связи с причинением тяжкого вреда здоровью потерпевшего, повлекшего его смерть?»
Экспертная комиссия акцентирует внимание на следующий факт: имеется прямая причинно-следственная связь между ударом затылочной областью головы при падении на плоскость из положения стоя и смертью Агафонова И.А. Между ударом в область лица и смертью Агафонова И.А. прямая причинно-следственная связь не усматривается (отсутствует).
Ответ на вопрос № 8. «Могли ли телесные повреждения, повлекшие смерть Агафонова И.А., образоваться у него в результате нанесения Мирзаевым P.P. однократного удара в правую височную область, при обстоятельствах, указанных на допросе в качестве обвиняемого и конкретизированных при проведении следственного эксперимента?»
Повреждений в височной области справа у Агафонова И.А. при судебно-медицинской экспертизе трупа № 1246 от 07.09.2011 г. не выявлено. Таким образом, решить вопрос о возможности удара в височную область и последующего падения на плоскость из вертикального положения не представляется возможным.
Это то, что попало в раздел «Выводы» экспертов, который они традиционно выстраивали в виде ответов на вопросы суда, но мало кому известно, что многое осталось за кадром. Например, результаты судебно-гистологического исследования, проведённого великолепным специалистом своего дела кандидатом медицинских наук Е.А. Киреевой (лучшей, на мой взгляд, ученицей известного профессора В.А. Клевно). Эти результаты стоит рассмотреть, хотя бы в части касающейся такого важного с точки зрения значения для жизни органа как сердца.
Что же нашла эксперт Е.А. Киреева при исследовании препаратов под микроскопом?: «СЕРДЦЕ: Выраженный отёк интерстициальной ткани. Преимущественно вокруг крупных сосудов и местами между мышечными волокнами определяется некоторое разрастание рыхлой волокнистой соединительной ткани. В миокарде обнаружена диффузная полиморфная воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, распространяющаяся в виде цепочек преимущественно по прослойкам интерстициальной ткани. В отдельных полях зрения определяются очаговые мелкие скопления воспалительных элементов, инфильтрирующих мышечные волокна. В этих участках выражены деструктивные изменения: поперечная исчерченность мышечных волокон слабо различима или не определяется, контуры ядер размыты, видны очаги мелкоглыбчатого распада миофибрилл и очажки миоцитолизиса, в отдельных мышечных волокнах ядра не определяются.
Паренхиматозно-интерстициальный миокардит. Очажки острого «повреждения» миокарда в виде мелкоглыбчатого распада, миоцитолизиса (увеличение 400х, 200х).
Каков же диагноз при такой морфологиче-ской картине в отношении сердца И.А. Агафонова? Он достаточно банален: «…Инфекционный миокардит с участками острого «повреждения» миокарда в виде мелкоглыбчатого распада и миоцитолизиса, очагов волнообразной извитости и фрагментации. Интерстициальный отёк миокарда… Слабовыраженный сетчатый кардиосклероз…» Иными словами, в свои юные годы И.А. Агафонов страдал серьёзным заболеванием сердца, которое само по себе могло явиться причиной смерти. Почему этого никто «не заметил», кроме гистолога Е.А. Киреевой? Неужели все экспертные комиссии разом позабыли про существование такой патологии? Вряд ли. Тут дело в чём-то другом. Достаточно взглянуть на выполненный автором этих строк анализ качества оказания медицинской помощи И.А. Агафонову (позволил себе провести подобное исследование на правах экс-главного судебно-медицинского эксперта Российской Федерации).
Итак, еще раз попытаемся проследить цепь «медицинских» событий (вся фактическая сторона дела взята из представленных на экспертизу медицинских документов). Пострадавший И.А. Агафонов поступил на стационарное лечение 15.08.2011 г. в 04 часа 41 минуту и сразу же был осмотрен дежурным нейрохирургом, который установил предварительный диагноз «закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; ушибы мягких тканей головы; алкогольное опьянение». С целью уточнения диагноза Агафонову И.А. в 5 часов 00 минут была выполнена компьютерная томография черепа, при которой обнаружено субарахноидальное кровоизлияние: «… по межполушарной щели, по намету мозжечка, в бороздах – гиперденсивное содержимое…», очаг ушиба с геморрагическим пропитыванием в левой гемисфере мозжечка объемом 4 см3 и перелом основания черепа в задней черепной ямке. Таким образом, уже через 20 минут от момента обращения в стационар диагноз тяжёлой закрытой черепно-мозговой травмы Агафонову И.А. должен был быть установлен. По факту установленного диагноза необходимо было решить вопрос об экстренной госпитализации Агафонова И.А. и не «абы куда», а только в отделение реанимации и интенсивной терапии. Однако такой вопрос не только не был решён, но даже не обсуждался (в медицинской карте № 24129/011 каких-либо записей по этому поводу не имеется). Иными словами – врачам этого учреждения либо не удалось правильно оценить тяжесть состояния пациента, либо они проявили очень опасную профессиональную самонадеянность. А как иначе можно расценить ситуацию, когда в отношении пострадавшего с чётко диагностированной тяжёлой черепно-мозговой травмой (после проведённой компьютерной томографии) в виде очага ушиба-размозжения в задней черепной ямке и переломом основания черепа решение о госпитализации (да и то в травматологическое отделение!) принимается практически только через 1 час (в медицинской карте имеется запись: «…05.50. Больной госпитализирован в 28 травматологическое отделение, в виду отсутствия места в 27 нейрохирургическом отделении…») Далее в медицинской карте еще более «недоумённая» запись. Оказывается в 06 часов 35 минут: «…больной отказывается от транспортировки в отделение на каталке лёжа. Отправлен в отделение пешком…». Я очень уважаю это московское медицинское учреждение, но не удивлюсь, если там по коридорам самостоятельно расхаживают больные вообще без ног. Или без голов.
Есть определённые врачебные правила, которые внушаются с первых дней обучения в медицинском ВУЗе. Одно из них гласит: больной – это человек с ситуационно обусловленной ограниченной свободой (или, если хотите вспомнить классика: «Что такое болезнь, как не стеснённая в своей свободе жизнь?» К. Маркс). Отсюда вывод: даже если человек с такой травмой «не желает» передвигаться на каталке – кого должны интересовать его желания больше, чем сам факт спасения жизни? Кстати, столь легкомысленное отношение к своему состоянию при черепно-мозговых травмах со стороны пострадавших нередко является показателем неблагоприятного прогноза, и должно было крайне насторожить медицинский персонал. Увы, не насторожило…
Резюме по первому этапу: от момента первичного обращения И.А. Агафонова за медицинской помощью в 04.41 до его госпитализации в травматологическое (нецелевое) отделение прошло почти два часа (!), что является необоснованной задержкой. До 8 часов 10 минут И.А. Агафонов при установленном диагнозе (с 05 часов 00 минут!) тяжелой черепно-мозговой травмы врачом не осматривался, какой-либо медицинской помощи не получал. В листе врачебных назначений указано: «…анальгин 5,0% – 2,0 в/м 3 раза в день. Таблетки диакарб – 2 таб. утром. Натрия хлорид 0,9% 400,0 + эуфиллин 2,4% – 10,0 внутривенно капельно», однако в медицинской карте никаких отметок о том, что эти назначения были выполнены, не имеется.
В протоколах допросов медицинского персонала вообще нет сведений о выполнении И.А. Агафонову каких-либо лечебных мероприятий.
По данным материалов дела травму И.А. Агафонов получил около 03 часов 30 минут, через 1,5 часа от момента травмы установлено, что у И. Агафонова имеется субарахноидальное кровоизлияние, очаг ушиба-размозжения левой гемисферы мозжечка с геморрагическим пропитыванием. В то же время пострадавшему был назначен препарат эуфиллин, который значительно снижает агрегацию тромбоцитов, расширяет сосуды и усиливает мозговой кровоток, то есть, этот препарат по своим фармакологическим свойствам активно способствует продолжению кровотечения (!). Любой выпускник медицинского ВУЗа обязан знать из курса фармакологии и неврологии, что эуфиллин назначают при черепно-мозговых травмах только после того, как достоверно установлено, что внутричерепное кровотечение не продолжается. Кто-то в суде пытался дать оценку этой ситуации? Лично я не слышал. Кроме «убаюкивающих славословий» в адрес великолепно оказанной медицинской помощи в самой последней экспертизе, выполненной на базе Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, ничего не прозвучало. Почему бы это?.. Оставим это на совести тех экспертов, которые посчитали возможным подписать такой текст. В конце концов, кто отменил правило, что в России «своя рубашка ближе к телу»? Даже если эта самая «своя рубашка» неожиданно превращается в «гробовой саван» для другого человека?
Однако не будем сильно отвлекаться и продолжим изучать ситуацию далее. В 8 часов 10 минут И.А. Агафонов осмотрен нейрохирургом в связи с резким ухудшением состояния: «…угнетение сознания до комы, пульс 100, слабого наполнения…» и переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии. В записи осмотра нейрохирурга 15.08.2011 г. в 09 часов 00 минут имеется описание повторной компьютерной томографии головного мозга пострадавшего И.А. Агафонова (однако на протоколе КТ указано время 09 часов 50 минут – кому верить?). По результатам этой компьютерной томографии отмечается выраженная отрицательная динамика в виде увеличения зоны размозжения левой гемисферы мозжечка до 7,5 см3 (напомню, что в 05.00 было 4,0 см3), нарастание отёка головного мозга, в левой лобной доле очаг ушиба 1,0 см3, а также обнаружена кровь по намету мозжечка и в конвекситальных бороздах. В 09 часов 00 минут в связи с закупоркой ликворных путей нейрохирургом определены показания к операции «наружное вентрикулярное дренирование». 15.08.2011 г. в 10 часов 55 минут – 11 часов 15 минут выполнена операция «закрытое наружное вентрикулярное дренирование справа». Дренирован передний рог правого бокового желудочка головного мозга, однако известно, что наличие очага ушиба-размозжения в задней черепной ямке с прогрессирующим увеличением его объёма, да еще при наличии стволовой симптоматики (апноэ), со смещением срединных структур головного мозга (по КТ в 09 часов 50 минут) и с развитием окклюзионной гидроцефалии является показанием к операции трепанации черепа в задней черепной ямке, санации очага ушиба-размозжения мозжечка и дренирования.
Так-то оно так, да только данный вопрос (о трепанации черепа и удалении детрита мозжечка) не ставился, не обсуждался, записей о показаниях и противопоказаниях к данной операции в медицинской карте № 24129/011 не имеется. Пока только спросим себя: «Что это? Невежество? Халатность? Злой умысел?» Не будем торопиться с ответом…
Далее у И.А. Агафонова закономерно развился отёк головного мозга, который был диагностирован по данным КТ в 09 часов 50 минут. На фоне отёка головного мозга при повышенном внутричерепном давлении до 15 мм рт. ст. (в норме 5–7 мм рт. ст.) внутривенно введено 4000 мл жидкости, а выведено: путем диуреза 3400, по зонду – 350 мл. При таком соотношении введённой и выведенной жидкости очень трудно ожидать какой-либо положительной динамики, но это еще «цветочки»! Больному с тяжёлой черепно-мозговой травмой, субарахноидальным кровоизлиянием, нарастающим отёком головного мозга не назначены обязательные для лечения подобной патологии диуретики, гормоны, ноотропы, сосудистые препараты, кардиопротекторы, препараты для защиты желудочно-кишечного тракта, анальгетики! И опять те же вопросы: «Этого больного лечат? Или чего-то ждут? Или просто не знают, как именно лечить?»
Может быть, дальше врачи возьмутся за ум, и начнется настоящая работа? Увы, ничего подобного не происходит. 15.08.2011 г. с 13 часов отмечено повышение АД до 206/129 и до 8 утра 16.08.2011 г. артериальное давление регистрируется на уровне 160–170/94–100 мм рт. ст., а из препаратов для снижения артериального давления назначают только магния сульфат 25% и не используются другие, более эффективные средства. Естественно, что длительная стойкая артериальная гипертензия приводит к ухудшению трофики мозговой ткани и прогрессирующему нарастанию гипоксии головного мозга, а это ухудшает течение черепно-мозговой травмы.
При стойком уровне высокой частоты сердечных сокращений 117–129 никаких препаратов для нормализации этого показателя не назначено (вспомним исследования эксперта-гистолога Е.А. Киреевой – у И.А. Агафонова имелось серьёзное сердечное заболевание).
В 16 часов 06 минут введён 15.08.2011 г. Агафонову И.А. введён морфин с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ (так указано в медицинской карте № 24129/011). У Агафонова И.А. в 08 часов 10 минут было зарегистрировано апноэ (остановка дыхания), с 09 часов 00 минут больной находился на ИВЛ. В связи с тем, что морфин блокирует дыхательный центр, этот препарат больным с апноэ не назначается. К тому же морфин не является препаратом для синхронизации с аппаратом ИВЛ. Простите за резкость, но данная ситуация напоминает мне попытку спасти утопающего, бросая ему не пенопластовый спасательный круг, а чугунную болванку!
Ознакомившись с заключением комиссии Российского центра и приданных им специалистов, которые не нашли никаких недостатков в оказании медицинской помощи, мне стало откровенно грустно. Вспомнился 66 сонет В. Шекспира: «…Мне видеть невтерпеж… над простотой глумящуюся ложь…». Ведь в описании статуса Агафонова И.А. в медицинской карте № 24129/011 от 16.08.2011 г. имеются значительные противоречия, вот главные из них:
– запись реаниматолога 16.08.2011 г. 07 часов 00 минут: «…глубокая кома, зрачки правый больше левого, фотореакции нет. Корнеальные рефлексы угнетены, реакция на боль слабовыраженная. Бабинский + с двух сторон. Менингеальный + умеренный…»
– запись осмотра в 09 часов 00 минут совместно с заведующим отделением: «…глубокая кома. Зрачки равны. Фотореакция живая. Корнеальные рефлексы живые без разницы сторон. Парезов, параличей нет. Бабинский отр. Менингеальные отр. … Гемодинамика нестабильная: пульс 130 в минуту, АД 90/55 мм рт. ст. Проводится инфузия допамина 10 мкг/кг/мин…»
– записи в карте интенсивной терапии на 9 часов 00 минут «пульс 94 в минуту, АД 160/100 мм рт. ст.», допамин не применялся (в реанимационной карте записей нет).
– в записи нейрохирурга (время не указано): «Глубокая кома. Зрачки равны, широкие, без фотореакций. На теле двигательных реакций нет. Мышечная гипотония, арефлексия. Патологических рефлексов нет…. По КТ (контроль) – выраженный отёк головного мозга, признаки аксиальной дислокации».
Те, у кого есть медицинское образование – попробуйте сопоставить всё это и попытаться ответить на вопрос: «Как у больного в глубокой коме в одно и то же время может быть и живая фотореакция, и отсутствие фотореакции?» И таким несуразицам нет числа! Все это – прямые показания к допросу врачей, уточнению реальной картины состояния данного больного для решения вопросов о полноценности его лечения. Указанные противоречия в описании статуса не просто значительно затрудняют оценку состояния И.А. Агафонова – они напрочь лишают дать этому состоянию объективную оценку. Я уже не говорю о том, что не указаны дата и время многих важных манипуляций, просто тихо молчу о том, что общий объём вливаемой жидкости в 7000 мл для больного с прогрессирующим отёком головного мозга и признаками аксиальной дислокации головного мозга является, мягко говоря, чрезмерным (особенно учитывая отсутствие назначения диуретиков).
Нет в медицинской карте никаких сведений и об усвоении питания больным.
17.08. и 18.08.2011 г. – это вообще финал-апофеоз! Осмотр больного И.А. Агафонова описан в 07 часов 00 минут, в 08 часов 30 минут осмотр зав. отделением, в 10 часов 00 минут – осмотр нейрохирурга, а дальше записи датируются 18.08.2011 г. в 14 часов 00 минут и в 20 часов 00 минут. Господа врачи не удосужились посмотреть, что в 4 часа 50 минут 18.08.2011 г. И.А. Агафонов уже умер. Кого же они тогда смотрели? А его ли они вообще лечили? Может быть, где-то есть какая-то иная, секретная медицинская карта, в которой всё правильно отражено и все назначения действительно соответствуют существующим стандартам? Не знаю. Сие мне неведомо. Впрочем, и комиссии, которая свидетельствовала о полном благополучии в лечении И.А. Агафонова тоже. Можно говорить о чем угодно, но я никогда не поверю, что в московской клинике больной может получить столь убийственное лечение. Была какая-то цель в этой цепи «медицинских странностей». А раз так – возникает другой вопрос: «Так может быть попытка (к счастью, не состоявшаяся) максимально наказать Р.Р. Мирзаева имела еще одну цель – сокрыть за его обвинительным приговором и все те медицинские безобразия, которые были совершены в отношении погибшего И.А. Агафонова, пришедшего в медицинское учреждение за помощью? А получается, что за … Нет, не буду договаривать. Версий много, а доказательств пока нет. Однако не перестаёт мучать вопрос – почему качество оказания медицинской помощи И.А. Агафонову (как в своё время и журналисту Д. Холодову) осталось вне поля зрения суда? Ведь для этого не нужно было привлекать сложную технику и дорогие реактивы – достаточно было собрать комиссию экспертов из тех людей, которые не гнут спину перед чиновниками Минздрава в угодливой позе: «Чего на сей раз изволите?» Глядишь, в следующий раз подобные инциденты не завершались бы страшным словом «летальный исход»… Может быть, кто-то очень хорошо «попросил» не делать этого?
Вернется ли Расул Мирзаев в большой спорт или нет – покажет время. Его освобождение в зале суда многие расценивают как победу его защиты, но для самого чемпиона – это не победа. Это некий исход, который подвёл черту под определённым этапом его жизни. Есть такое понятие «пиррова победа», то есть победа, которая, по сути своей, ничем не отличается от поражения. Скорее всего Расул Мирзаев сейчас находится именно в таком состоянии.
Понятно, что нанесенная родителям И.А. Агафонова душевная рана не затянется никогда. Вот только кто нанёс эту рану, удастся ли узнать? И с какой целью? Ещё одна загадка…
Полковник Буданов – преступник или жертва
Вместо предисловия
В средствах массовой информации, на различных телевизионных ток-шоу и в серьёзных аналитических передачах преступление, совершённое в 2000 году на территории Чеченской Республики полковником Российской Армии Ю.Д. Будановым, обсуждалось неоднократно. Поэтому, когда я взялся за перо, чтобы ещё раз вернуться к тому печальному событию, мною двигало только одно желание – максимально восполнить в сознании соотечественников информационные пробелы о человеке, который 10 июня 2011 года днём практически в самом центре Москвы (на Комсомольском проспекте около нотариальной конторы, расположенной в доме № 38/16) завершил свой земной путь, и чья во многом трагическая судьба долгое время приковывала к себе внимание наших сограждан, а его деяния ещё будут обсуждаться и вряд ли когда-нибудь получат однозначную оценку. Как я уже сказал, речь пойдёт о бывшем полковнике Российской Армии Юрии Дмитриевиче Буданове, ныне покойном. На момент гибели ему не исполнилось и 48 лет…
Трудно писать об этом человеке – личностью он был весьма неординарной. Ещё труднее разобраться в тех поступках, которым суд дал квалификацию преступления и назначил весьма строгую меру наказания – 10 лет лишения свободы в исправительной колонии строгого режима с последующим лишением права занимать должности, связанные с организационно-распорядительными функциями в государственных органах, сроком на три года. Кроме того, в соответствии со ст. 48 УК РФ Ю.Д. Буданов был лишён государственной награды – ордена Мужества и воинского звания «полковник». Таков итог поначалу блестящей военной карьеры этого офицера, итог, который был подведён 25 июля 2003 года приговором Северо-Кавказского окружного военного суда.
Теперь появилась возможность рассказать часть этой истории, увиденной не глазами свидетелей, потерпевших, судей, прокуроров и т. п. публики, а глазами эксперта, которому в силу специфики его знаний и процессуального положения полагается видеть то, что сокрыто от иных. Возможно, это позволит многим понять, в каком государстве мы живём и кто же на самом деле был экс-полковник Буданов. Герой? Преступник? Жертва? А может быть и то, и другое, и третье?
Трудно писать об этом человеке – личностью он был весьма неординарной. Ещё труднее разобраться в тех поступках, которым суд дал квалификацию преступления и назначил весьма строгую меру наказания – 10 лет лишения свободы в исправительной колонии строгого режима с последующим лишением права занимать должности, связанные с организационно-распорядительными функциями в государственных органах, сроком на три года. Кроме того, в соответствии со ст. 48 УК РФ Ю.Д. Буданов был лишён государственной награды – ордена Мужества и воинского звания «полковник». Таков итог поначалу блестящей военной карьеры этого офицера, итог, который был подведён 25 июля 2003 года приговором Северо-Кавказского окружного военного суда.
Теперь появилась возможность рассказать часть этой истории, увиденной не глазами свидетелей, потерпевших, судей, прокуроров и т. п. публики, а глазами эксперта, которому в силу специфики его знаний и процессуального положения полагается видеть то, что сокрыто от иных. Возможно, это позволит многим понять, в каком государстве мы живём и кто же на самом деле был экс-полковник Буданов. Герой? Преступник? Жертва? А может быть и то, и другое, и третье?
Официальная версия событий
Начиная рассказ об этих событиях, нельзя обойти официальную версию данного происшествия. Без неё трудно понять ситуацию, в которой оказалось российское офицерство на территории Чечни во время контртеррористической операции 1999-2001 гг. У всех были ещё живы болезненные воспоминания ельцинского предательства в 1996 году (позорный Хасавюрт 1996 г. хуже позорного Бреста 1918 г.). Всем без исключения – и военным, и политикам, и простым гражданам, безусловно, хотелось реванша (военного и политического). Особенно после трагических событий в Москве в 1999 году (взрывы домов на Каширском шоссе и улице Гурьянова), когда каждый человек, независимо от места проживания, ощутил своё бессилие и незащищенность перед лицом терроризма. Многие ещё не забыли ночные дежурства в подъездах, опасение, когда в метро входили люди в нетрадиционных одеждах и т. д. Поэтому вторая Чеченская кампания стала похожей на некую хирургическую операцию по вскрытию гнойника – больно, но необходимо! И сразу – облегчение, ибо наступила ясность по главному вопросу: где находится враг. Для русского человека самое главное знать – где враг. Где красные. Где белые. Когда укажут, всё понятно: шашки наголо – и в атаку!
После нападения на Дагестан в сентябре 1999 года бандитских формирований с территории Чечни «гнойник вскрылся». Стало ясно, что больше никаких заигрываний с правительством Масхадова не будет. А это означало только одно: началась война. Как её ни назови, суть оставалась одна – война. А на войне – как на войне…
Каждая война рождает своих героев и своих подонков. Так было в гражданскую войну, во время карело-финской войны 1939-1940 гг., в Великую Отечественную войну, так было и в Афганистане, и в первую Чеченскую… Всё это ещё будет исследовано историками, социологами, врачами и другими специалистами, которые не могут оставаться равнодушными к подобного рода социальным катаклизмам.
Не могла стать исключением и вторая Чеченская…
Гражданскому человеку, не нюхавшему пороха, не слышавшему пулемётных очередей на соседней улице, человеку, на которого не падали снаряды, практически невозможно понять, что меняется в психике и психологии человека, который должен переживать всё это не один раз в сутки. Как говорят, «сытый голодного не разумеет», но тем и отличаются люди военные от людей гражданских, что они готовы на самопожертвование в любое время, как только этого потребует Родина. Речь идёт об активных боевых действиях с нанесением противнику максимального урона в живой силе и технике (и первая и вторая Чеченская явили нам такие примеры!). Думаю, читатель согласится со мной, что люди с подобным мировоззрением должны иметь и определённый склад характера. Иначе получится не военнослужащий, а дезертир или предатель…
После нападения на Дагестан в сентябре 1999 года бандитских формирований с территории Чечни «гнойник вскрылся». Стало ясно, что больше никаких заигрываний с правительством Масхадова не будет. А это означало только одно: началась война. Как её ни назови, суть оставалась одна – война. А на войне – как на войне…
Каждая война рождает своих героев и своих подонков. Так было в гражданскую войну, во время карело-финской войны 1939-1940 гг., в Великую Отечественную войну, так было и в Афганистане, и в первую Чеченскую… Всё это ещё будет исследовано историками, социологами, врачами и другими специалистами, которые не могут оставаться равнодушными к подобного рода социальным катаклизмам.
Не могла стать исключением и вторая Чеченская…
Гражданскому человеку, не нюхавшему пороха, не слышавшему пулемётных очередей на соседней улице, человеку, на которого не падали снаряды, практически невозможно понять, что меняется в психике и психологии человека, который должен переживать всё это не один раз в сутки. Как говорят, «сытый голодного не разумеет», но тем и отличаются люди военные от людей гражданских, что они готовы на самопожертвование в любое время, как только этого потребует Родина. Речь идёт об активных боевых действиях с нанесением противнику максимального урона в живой силе и технике (и первая и вторая Чеченская явили нам такие примеры!). Думаю, читатель согласится со мной, что люди с подобным мировоззрением должны иметь и определённый склад характера. Иначе получится не военнослужащий, а дезертир или предатель…