Процесс работы с трансфером проходит этапы, сходные с анализом сопротивления. Вначале трансфер демонстрируется. Для этого терапевт конфронтирует пациента с выявленными трансферентными реакциями, например с помощью вопросов типа: «Судя по тому, как вы это сказали, мне кажется, что я вызываю у вас раздражение? Почему?» или «Складывается впечатление, что я вызываю у вас какое–то сильное чувство. Может быть, стоит поговорить о нем?».
Затем терапевт старается прояснить ситуацию, рассматривая детали и отыскивая те моменты общения, которые послужили пусковым механизмом для запуска трансферентной реакции. Например: «Мне кажется, вы злитесь на меня, потому что я не поддержал ваше мнение по поводу неправильного поведения вашего начальника. Я вспомнил, как вы рассказывали, что в детстве, в ситуациях, когда ваш отец не поддерживал вас, вы испытывали очень сильные негативные чувства по отношению к нему, но, боясь его, никогда их не проявляли. Может быть, сейчас происходит то же самое?»
На этапе интерпретации исследуются чувства и фантазии пациента в отношении терапевта с целью прояснения того, как и почему в определенные поведенческие реакции канализируется инстинктивная энергия и как возникает защитный барьер на ее пути. Например: «Мне кажется, вы злитесь на меня не только потому, что я не разделил ваше мнение, но и потому, что для вас поддержка вне зависимости от вашей правоты является показателем «настоящей» любви к вам. Вам хочется, чтобы я любил вас, но в силу определенных причин вы не можете мне прямо сказать об этом и предпочитаете реагировать агрессией, не так ли?»
В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, ныне воскресшие по отношению к терапевту. При этом главная задача этого этапа состоит в том, чтобы найти первоначальный объект, который определил данную трансферентную реакцию. Как отмечает И. Грабская, в этот период реконструкции прошлого ведут к воспоминаниям, за которыми следуют изменения.
Следует учитывать, что не все аспекты отношений пациента и терапевта являются трансферентными. Например, тревога на начальном этапе терапии не обязательно имеет трансферентную окраску, хотя и может, как мы уже отмечали, повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.
При работе с трансферентными реакциями важнейшим параметром становится выбор времени для терапевтической интервенции. Для того чтобы она была максимально эффективной, психотерапевт должен дождаться пиковой точки развития трансферентной реакции, когда трансфер уже успел достаточно проявиться, но возникшие эмоции еще не настолько болезненны, чтобы вызвать защитную реакцию. Чаще всего это происходит тогда, когда трансфер проявляется в форме сопротивления.
Работа с контртрансфером
В то время как перенос за короткое время превратился из основного препятствия в самый мощный фактор психодинамической терапии, контрперенос сохранял свой негативный образ почти 40 лет. На основании работ Фрейда (изобилующих такими метафорами, как «отражать подобно зеркалу», «действовать подобно хладнокровному хирургу» и т. п.) контртрансфер долгое время рассматривался как более или менее сильная невротическая реакция психотерапевта на трансферентные реакции пациента, чего следовало избегать, насколько это возможно (в одной из работ Фрейд даже писал о «психоаналитическом очищении»). Только в середине 1950–х гг., прежде всего благодаря работам П. Хайманн, контрперенос стал рассматриваться как неотъемлемая и всеобъемлющая часть отношений в психодинамической терапии, включающая все чувства, испытываемые психотерапевтом по отношению к пациенту.
Хайманн писала: «Эмоциональная ответная реакция аналитика на пациента внутри аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы. Контрперенос аналитика является инструментом исследования бессознательного пациента… Недостаточно подчеркивалось, что это отношения между двумя людьми. То, что отличает эти отношения от других, – это не присутствие чувств у одного партнера, пациента, и их отсутствие у другого, аналитика, но более того, это степень испытываемых чувств и польза, извлеченная из них, причем эти факторы взаимосвязаны» (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).
Подчеркнув важность того, что психотерапевт, в отличие от пациента, не переводит возникшие у него чувства в действия и не отреагирует их, она заключила: «Аналитик, наряду со свободно распределенным вниманием, нуждается в свободно возникающей эмоциональной чувствительности, чтобы следовать за эмоциональными движениями пациента и его бессознательными фантазиями. Наше основное положение заключается в том, что бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в реакции на своего пациента, в своем «контрпереносе». Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает сознания аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наиболее ценными средствами для проверки того, понял ли он или не смог понять пациента».
Источниками контртрансфера психотерапевта являются:
1) жизненные события, повышающие его чувствительность к определенным темам ассоциаций пациента;
2) проблемы жизненного этапа, на котором находится терапевт (например, вопросы сексуальности, профессиональных достижений, взаимоотношений с детьми, тревоги по поводу старости и смерти);
3) элементы прошлого, отзывающиеся на интенсивные трансферы любого вида со стороны пациента;
4) бессознательное понимание происходящих в пациенте бессознательных процессов.
В отличие от многих других видов психотерапевтической помощи, в психодинамической терапии терапевт расценивает свои эмоциональные реакции, ассоциации и желания как возможные пути проникновения в область личного опыта пациента. Чем интенсивнее и даже запутаннее реакции терапевта, тем скорее они отражают бессознательные чувства и конфликты пациента.
Как мы уже отмечали, развитие теории психодинамической терапии привело к разграничению двух основных видов контртрансферентных реакций – «согласующегося» контртрансфера и «дополнительного» контртрансфера. В качестве основания для подобного разграничения выступает процесс идентификации. При согласующемся (конкордантном) контрпереносе психотерапевт эмпатически идентифицируется с эмоциональным состоянием пациента, а при дополнительном (комплементарном) контрпереносе – с позицией какой–то личности из его прошлого (обычно с одним из родителей).
Контртрансфер обладает огромной эмоциональной силой. Дополнительный контртрансфер может подорвать обычно доброжелательно–нейтральную позицию психотерапевта и привести к повторам в терапии. Напротив, использование контртрансфера для формулировки и представления интерпретаций может стать одним из самых действенных терапевтических инструментов.
Пациентка А., страдавшая от проблем с установлением и поддержанием длительных отношений с мужчинами, во время проработки смутного напряжения во взаимоотношениях с терапевтом, возникшего на одной из сессий, высказала ряд фантазий о садомазохистских сексуальных отношениях с ним. Учитывая наличие аналогичных тенденций в ее отношениях с другими мужчинами, терапевт предположил, что это проявление реакций переноса, и предложил их проанализировать. Однако пациентка гневно отвергла это предложение, заявив, что «здесь нет никакого переноса», что «это касается исключительно их двоих», и обвинила терапевта в предвзятом отношении к ней. До конца сессии терапевт еще несколько раз предлагал ей разобраться в этой ситуации, но она отказалась, а в конце концов прямо предложила ему вывести их «связь» за рамки терапевтических отношений и постаралась его соблазнить. Когда терапевт ответил, что подобные фантазии могут служить хорошим материалом для понимания ее проблем, она обвинила его в бесчувственности и импотенции, после чего покинула кабинет, заявив о прекращении терапии.
Несмотря на чувства раздражения и гнева, вызванные подобным поведением, терапевт был «задет» обвинениями пациентки, так как ловил себя на мыслях оправдательного характера и чувствах сомнения и неуверенности в том, что правильно себя вел. Поэтому он обратился за супервизией. Благодаря ей терапевту удалось выявить собственные конкордантный и комплементарный контртрансферы, заключающиеся в ощущениях садистического «использования» его пациенткой, и одновременно в не продиктованных терапевтической необходимостью ее настойчивых желаниях побыстрее вывести этот материал в сознание, чтобы доказать свою «практическую компетентность» и, возможно, спровоцировать прекращение терапии.
На следующей сессии, куда А. все же явилась (как всегда с опозданием), она сразу же, без попыток обсудить их предыдущую встречу, стала рассказывать свои сексуальные фантазии подобного рода, а также опыт таких отношений в реальности, перегружая терапевта обилием материалаивтожевремя не позволяя его использовать. При этом у терапевта возникла фантазия, что пациентка поступает так потому, что таким образом «подчиняется» ему, «удовлетворяя» высказываемое им желание разобраться в специфической ситуации взаимоотношений. Поэтому, дождавшись паузы, терапевт сказал: «Я помню, что когда вы рассказывали о своих проблемах во время первичного интервью, вы говорили о том, что практически все ваши отношения с мужчинами расстраивались через 2,5–3 месяца после их начала, не так ли?». Пациентка замерла и неохотно подтвердила. «Я хочу обратить ваше внимание на то, что мы тоже работаем с вами ровно 12 недель, т. е. мы с вами находимся в критической точке. Не кажется ли вам, что есть что–то общее между вашими проблемами во внешней жизни и теми проблемами во взаимоотношениях, которые возникли в этом кабинете?» Все еще демонстрируя негативные чувства (но уже менее выраженные), А. сказала, что она тоже задумывалась над этим и что здесь происходит повторение одной и той же схемы: «Когда я все отдаю мужчинам, они предпочитают просто использовать меня, не давая в ответ даже самую малость того, что требуется мне». «Это доставляет вам удовольствие?» – спросил терапевт. Пациентка ответила отрицательно. «Тогда зачем вы сами сознательно предлагаете такие отношения и бессознательно провоцируете их?» Пациентка с искренним недоумением попросила пояснить, что терапевт имеет в виду. Рискнув, терапевт рассказал ей о своих ощущениях в прошлую и нынешнюю сессии, а затем сказал: «Вы не хотите и в то же время делаете все, чтобы я так с вами поступил. Я думаю, важно понять, зачем?».
Работая с контртрансферентными реакциями, необходимо помнить, что пациенты (особенно пограничного уровня) могут стремиться нанести поражение своим психотерапевтам. Например, нередко пациенты заявляют о том, что их проблемы неразрешимы, что сколько они ни стараются что–то сделать, все заканчивается неудачей и исправить это «фатальное невезение» уже невозможно. Еще один способ разрушающей конкуренции с терапевтом, которого пациент с завистью рассматривает как более могущественного и менее страдающего человека, – сопротивление и обесценивание всех его усилий помочь. Такие враждебные попытки пациентов по отношению к терапевту могут разрушать его самоуважение, что закономерно будет приводить к возникновению контртрансферентной ненависти, скрывающейся под маской скуки, отстраненности, ухода в себя, а также скрытого желания преждевременного окончания терапии.
Особые сложности возникают в ходе психодинамической терапии пограничных и психотических пациентов с суицидальными тенденциями. Непроработанная контртрансферентная ненависть может усиливать суицидальный риск, так как такое отношение терапевта свидетельствует о его отречении от пациента и предоставлении последнего самому себе. Как пишут Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, «опытные клиницисты в таких случаях обычно стараются смирить свои эмоции или продемонстрировать умеренное терапевтическое рвение, чтобы защитить себя от такой особенно опасной трансферентно–контртрансферентной позиции» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 80).
Сдерживание и переработка контртрансфера неизбежно приводят к «расщеплению» в психике самого терапевта. В эти моменты одновременно действуют и та его «часть», которая реагирует чувственно, т. е. субъективно, и та «часть», которая наблюдает за происходящим честно и объективно, стараясь использовать материал такого наблюдения для формулировки интерпретаций. Поэтому терапевт должен уметь своевременно замечать и сдерживать чувства, являющиеся реакциями на провокацию со стороны пациента (например, раздражение или гнев). В случае реактивной интерпретации пациенты обычно мало внимания уделяют ее содержанию, зато очень чутко улавливают переживания терапевта по форме ее изложения (например, по жестам или тону голоса).
Еще одним важным техническим приемом при работе с контртрансфером являются навыки диагностики в себе самом как согласующегося, так и дополнительного контртрансфера. Так, когда в разгаре трансфера пациент отводит терапевту роль «плохого объекта», подобного тем, с которыми ему уже приходилось сталкиваться в прошлом (дополнительный контртрансфер), терапевт, обнаружив в себе контртрансферентные согласующиеся чувства, может интуитивно войти в актуальные переживания пациента. Часто именно это интуитивное понимание позволяет пациенту достичь инсайта относительно тех чувств, которые он проецирует на терапевта.
При возникновении негативного контртрансфера очень важно понять и ликвидировать его до того, как начнется работа по интерпретации и ликвидации негативного трансфера. Чтобы понять причины враждебности пациента, терапевт обязан поставить себя на его место. Простое указание на агрессивность пациента вне общего контекста его чувств и поведения будет восприниматься как проявление недружелюбной критики или нападение.
Помимо раздражения, скуки, оборонительной позиции и отстраненности контртрансферрентные реакции могут проявляться в виде множества других чувств, причем не обязательно негативных. Так, например, возникновение у терапевта желания защитить пациента может объясняться как базовой чувствительностью последнего, требующей от терапевта осторожности и такта, так и бессознательным тайным сговором между трансфером пациента и контрансфером терапевта, направленным на игнорирование конфликтных областей. Удовлетворение или гордость терапевта по поводу проделанной работы могут быть проявлением контртрансферентных реакций на идеализирующий перенос пациентов с нарциссическим типом личности. Эротический контрансфер, служащий излюбленной областью спекуляций вокруг психодинамической терапии, может скрывать как проблемы сексуальности, так и проблемы агрессивности, возникающие во взаимоотношениях пациента и терапевта. Кроме того, высокоэротизированный трансфер и контртрансфер часто являются следствием идеализации терапевта, содержащей достаточно мало сексуальных чувств как таковых.
Так как психодинамическая терапия целенаправленно пробуждает в самом терапевте как сознательные, так и бессознательные желания, страхи и конфликты, основным условием корректной и эффективной профессиональной деятельности является глубинное понимание собственной личности. Кроме того, психотерапевтическая практика взаимодействия с бессознательными процессами пациента приводят к возникновению определенных резонансов в бессознательном терапевта, своего рода «профессионально деформируя» его. Учитывая это, Фрейд жестко требовал от своих последователей не только психодинамической подготовки, но и периодического прохождения курса личной психодинамической терапии, а также регулярного самоанализа. Естественно, что психотерапевту, как и любому другому человеку, невозможно полностью «познать самого себя». Однако игнорирование или недопонимание подобных требований может вести к нарушению основной заповеди человека, взявшегося оказывать помощь другому, – «не навреди!».
В отечественной практике психодинамической терапии, в отличие от подобной практики в западных странах, эти требования часто игнорируются. Такое состояние дел во многом связано с малой разработанностью процедур и норм стандартизированной подготовки и лицензирования в этом направлении, небольшим количеством специалистов, имеющих право проводить такую подготовку, длительностью и дороговизной обучения, общей слабостью психотерапевтической культуры в обществе, отсутствием профессионального контроля за деятельностью людей, именующих себя «психодинамическими терапевтами», «психоаналитиками» и т. п. Следствием является широкое распространение того, что Фрейд называл «диким психоанализом», – практики неопытных аналитиков или дилетантов, пользующихся понятиями психодинамической терапии для оказания психотерапевтической помощи.
В своей статье, посвященной этому виду непрофессионального психоанализа, Фрейд считал его определяющим признаком невежество, проявляющееся в ошибках научного и методического характера. Но психотерапия может быть непрофессиональной даже тогда, когда диагноз поставлен верно и специалист в основном правильно пользуется имеющимися техниками. «Нам давно уже пришлось отказаться от мысли, что больной страдает от собственного невежества и что устранение этого невежества – когда мы рассказываем больному о причинных связях между его болезнью и его жизнью – уже само по себе обеспечивает излечение. Патогенным фактором оказывается не незнание как таковое, но тот факт, что это незнание основано на некогда его породивших и по–прежнему его питающих внутренних сопротивлениях. Рассказывая больным об их бессознательном, мы тем самым лишь неизбежно обостряем их конфликты и усиливаем их страдания» (цит. по: Лапланш, Понталис), – писал Фрейд 90 лет назад, очень точно характеризуя печальную картину, складывающуюся на просторах психотерапевтического пространства СНГ.
Принимая во внимание тот факт, что трудно обеспечить прохождение личного обучающего или профилактического курса каждым терапевтом, практикующим психодинамическую терапию, единственным реальным выходом из сложившейся ситуации представляется развитие практики супервизии – специфической формы консультирования терапевта более опытным коллегой. Цель супервизии – совершенствование знаний и профессиональных навыков психотерапевта.
Теоретические принципы, основные концепции и методики супервизии являются отдельной и очень обширной темой, требующей самостоятельного изложения. Поэтому наиболее целесообразным представляется порекомендовать заинтересовавшимся читателям соответствующую специальную литературу.
Подходы к работе со сновидениями
В современной психодинамической терапии все большее значение приобретает концепция сновидений как средства Я–репрезентации, противостоящая первичной психоаналитической концепции сновидений как исполнения желаний и способствующая, как считают Х. Томэ и Х. Кэхеле, расширенному пониманию процесса сновидения, предложенному Фрейдом. Кратко ее суть сводится к следующему: в латентных мыслях сновидения и желаниях помимо бессознательных элементов Я, вовлеченных в конфликт и содержащих описание проблемы (а возможно, даже попытки решения проблемы), также презентируются представления сновидца о себе, о своем теле, о паттернах своего поведения и т. п. При этом соотношение между решением проблем в настоящем и в прошлом не только выявляет вытесненные желания и конфликты, но и служит репетицией будущих действий. Благодаря такому подходу психотерапевт начинает обращать внимание на то, что наиболее важно для сновидца, и оценивать успешность своих интерпретаций не только с точки зрения того, насколько они вносят вклад в понимание актуального функционирования пациента, но также учитывая то, насколько они помогают пациенту достичь новых и лучших способов видения мира и усовершенствовать паттерны поведения. Принимая важность прошлого пациента со всеми препятствиями, затрудняющими его развитие, терапевт в своей работе переносит акцент на «здесь и сейчас» и ориентирует ее на будущее. Таким образом, интерпретация сновидений может внести значительный вклад в изменение не только настоящего, но и будущего пациента.
Основываясь на этих теоретических позициях, перейдем к рассмотрению техники интерпретации сновидений. Сформулировав множество советов по технике в «Толковании сновидений», Фрейд обобщил свои рекомендации в «Замечаниях по теории и практике толкования сновидений»: «При интерпретации сновидения во время анализа можно выбрать одну из нескольких технических процедур. Можно а) двигаться хронологически и стимулировать сновидца приводить свои ассоциации к элементам сновидения в том порядке, в котором эти элементы встречаются в его сообщении о сновидении. Это первоначальный классический метод, который я все еще считаю самым лучшим в случае, если кто–либо анализирует свои собственные сновидения. Или можно б) начать работу по интерпретации с какого–либо одного отдельного элемента сновидения, который выбирается из его середины. Например, можно выбрать наиболее впечатляющий отрывок или фрагмент, отличающийся наибольшей ясностью или сенсорной интенсивностью; или опять же можно начать с некоторых произнесенных в сновидении слов, ожидая, что они приведут к воспоминанию каких–нибудь слов, произнесенных в состоянии бодрствования. Или можно в) сначала совершенно игнорировать явное содержание и вместо этого спросить сновидца, какие события предыдущего дня ассоциируются в его голове со сновидением, которое он только что описал. Наконец, можно г), если сновидец уже знаком с техникой интерпретации, не давать ему никаких инструкций и позволить самому решить, с каких ассоциаций к сновидению он начнет. Я не могу утверждать, что одна или другая из этих техник предпочтительна или в целом приведет к лучшим результатам» (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).
Несмотря на то что позже специальная литература, посвященная работе со сновидениями, выросла количественно, более точные или расширенные рекомендации по технике интерпретации встречаются достаточно редко.
Так, рассматривая сновидение как процесс решения проблем, Т. Френч и Э. Фромм приводят три условия, которым должны соответствовать интерпретации:
1) различные смыслы сновидения должны соответствовать друг другу;
2) они должны соответствовать эмоциональному состоянию сновидца на момент видения сна;
3) должна быть доступна непротиворечивая реконструкция мыслительных процессов.
Френч и Фромм связывают эти условия с «когнитивной структурой сновидения», рассматривая их как своеобразный тест на валидность реконструкции и, следовательно, интерпретации. Они подчеркивают, что Эго в сновидениях не только встает перед задачей решения проблемы, но и должно избегать (дистанцироваться) слишком большого вовлечения в фокусируемый конфликт, что только затруднило бы решение проблемы. Одним из способов дистанцирования является «деанимация»: конфликт с другими людьми лишается эмоций или техницируется, чтобы облегчить поиск решения проблемы, которая теперь выглядит как всего лишь техническое препятствие.
Интерпретация сновидений, как и другие формы интерпретации, должна учитывать три компонента: трансферентные отношения, текущие внешние отношения и историческое измерение, так как проблема не может быть решена пациентом во всех этих трех областях сразу. Поэтому в своих рекомендациях Френч и Фромм советуют очень скрупулезно искать узнаваемые значимые связи в материалах актуальной и нескольких предыдущих сессий. При этом они считают, что любые пробелы и противоречия полезны тем, что заставляют проверять другие, возможно, лучшие гипотезы. Ни в коем случае не являясь противниками интуиции, эти авторы, тем не менее, не доверяют интуитивной интерпретации сновидений, поскольку такая интерпретация, скорее всего, затрагивает лишь один из аспектов сновидения и заводит аналитика в ловушку техники «прокрустова ложа», т. е. вызывает искушение подогнать материал к гипотезе, а не наоборот.
Френч и Фромм считают, что для успешной интерпретации сновидений необходимы следующие условия:
1) различные смыслы сновидения должны соответствовать друг другу;
2) они должны соответствовать эмоциональному состоянию сновидца «в момент сновидения»;
3) не следует принимать часть за целое;
4) не следует использовать технику «прокрустова ложа»;
5) работа должна осуществляться в два этапа:
– текущая проблема;
– подобная проблема в истории (учитывая аспект переноса);
6) успешная историческая интерпретация может быть осуществлена только на основе нескольких сновидений.
С. Лоуи, обсуждая вопрос интерпретации сновидений, предлагает не интерпретировать те аспекты, которые помогали бы и поддерживали сновидца. Это в целом соответствует технике неинтерпретирования мягкого позитивного переноса, прежде чем он превращается в сопротивление. Он активно предостерегает против слишком поспешных интерпретаций: «Необдуманные интерпретации подавляют, и это может привести к тому, что субъект будет лишен необходимого эксплицитного переживания определенных создаваемых им самим фигур и сцен».
Затем терапевт старается прояснить ситуацию, рассматривая детали и отыскивая те моменты общения, которые послужили пусковым механизмом для запуска трансферентной реакции. Например: «Мне кажется, вы злитесь на меня, потому что я не поддержал ваше мнение по поводу неправильного поведения вашего начальника. Я вспомнил, как вы рассказывали, что в детстве, в ситуациях, когда ваш отец не поддерживал вас, вы испытывали очень сильные негативные чувства по отношению к нему, но, боясь его, никогда их не проявляли. Может быть, сейчас происходит то же самое?»
На этапе интерпретации исследуются чувства и фантазии пациента в отношении терапевта с целью прояснения того, как и почему в определенные поведенческие реакции канализируется инстинктивная энергия и как возникает защитный барьер на ее пути. Например: «Мне кажется, вы злитесь на меня не только потому, что я не разделил ваше мнение, но и потому, что для вас поддержка вне зависимости от вашей правоты является показателем «настоящей» любви к вам. Вам хочется, чтобы я любил вас, но в силу определенных причин вы не можете мне прямо сказать об этом и предпочитаете реагировать агрессией, не так ли?»
В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, ныне воскресшие по отношению к терапевту. При этом главная задача этого этапа состоит в том, чтобы найти первоначальный объект, который определил данную трансферентную реакцию. Как отмечает И. Грабская, в этот период реконструкции прошлого ведут к воспоминаниям, за которыми следуют изменения.
Следует учитывать, что не все аспекты отношений пациента и терапевта являются трансферентными. Например, тревога на начальном этапе терапии не обязательно имеет трансферентную окраску, хотя и может, как мы уже отмечали, повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.
При работе с трансферентными реакциями важнейшим параметром становится выбор времени для терапевтической интервенции. Для того чтобы она была максимально эффективной, психотерапевт должен дождаться пиковой точки развития трансферентной реакции, когда трансфер уже успел достаточно проявиться, но возникшие эмоции еще не настолько болезненны, чтобы вызвать защитную реакцию. Чаще всего это происходит тогда, когда трансфер проявляется в форме сопротивления.
Работа с контртрансфером
В то время как перенос за короткое время превратился из основного препятствия в самый мощный фактор психодинамической терапии, контрперенос сохранял свой негативный образ почти 40 лет. На основании работ Фрейда (изобилующих такими метафорами, как «отражать подобно зеркалу», «действовать подобно хладнокровному хирургу» и т. п.) контртрансфер долгое время рассматривался как более или менее сильная невротическая реакция психотерапевта на трансферентные реакции пациента, чего следовало избегать, насколько это возможно (в одной из работ Фрейд даже писал о «психоаналитическом очищении»). Только в середине 1950–х гг., прежде всего благодаря работам П. Хайманн, контрперенос стал рассматриваться как неотъемлемая и всеобъемлющая часть отношений в психодинамической терапии, включающая все чувства, испытываемые психотерапевтом по отношению к пациенту.
Хайманн писала: «Эмоциональная ответная реакция аналитика на пациента внутри аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы. Контрперенос аналитика является инструментом исследования бессознательного пациента… Недостаточно подчеркивалось, что это отношения между двумя людьми. То, что отличает эти отношения от других, – это не присутствие чувств у одного партнера, пациента, и их отсутствие у другого, аналитика, но более того, это степень испытываемых чувств и польза, извлеченная из них, причем эти факторы взаимосвязаны» (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).
Подчеркнув важность того, что психотерапевт, в отличие от пациента, не переводит возникшие у него чувства в действия и не отреагирует их, она заключила: «Аналитик, наряду со свободно распределенным вниманием, нуждается в свободно возникающей эмоциональной чувствительности, чтобы следовать за эмоциональными движениями пациента и его бессознательными фантазиями. Наше основное положение заключается в том, что бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в реакции на своего пациента, в своем «контрпереносе». Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает сознания аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наиболее ценными средствами для проверки того, понял ли он или не смог понять пациента».
Источниками контртрансфера психотерапевта являются:
1) жизненные события, повышающие его чувствительность к определенным темам ассоциаций пациента;
2) проблемы жизненного этапа, на котором находится терапевт (например, вопросы сексуальности, профессиональных достижений, взаимоотношений с детьми, тревоги по поводу старости и смерти);
3) элементы прошлого, отзывающиеся на интенсивные трансферы любого вида со стороны пациента;
4) бессознательное понимание происходящих в пациенте бессознательных процессов.
В отличие от многих других видов психотерапевтической помощи, в психодинамической терапии терапевт расценивает свои эмоциональные реакции, ассоциации и желания как возможные пути проникновения в область личного опыта пациента. Чем интенсивнее и даже запутаннее реакции терапевта, тем скорее они отражают бессознательные чувства и конфликты пациента.
Как мы уже отмечали, развитие теории психодинамической терапии привело к разграничению двух основных видов контртрансферентных реакций – «согласующегося» контртрансфера и «дополнительного» контртрансфера. В качестве основания для подобного разграничения выступает процесс идентификации. При согласующемся (конкордантном) контрпереносе психотерапевт эмпатически идентифицируется с эмоциональным состоянием пациента, а при дополнительном (комплементарном) контрпереносе – с позицией какой–то личности из его прошлого (обычно с одним из родителей).
Контртрансфер обладает огромной эмоциональной силой. Дополнительный контртрансфер может подорвать обычно доброжелательно–нейтральную позицию психотерапевта и привести к повторам в терапии. Напротив, использование контртрансфера для формулировки и представления интерпретаций может стать одним из самых действенных терапевтических инструментов.
Пациентка А., страдавшая от проблем с установлением и поддержанием длительных отношений с мужчинами, во время проработки смутного напряжения во взаимоотношениях с терапевтом, возникшего на одной из сессий, высказала ряд фантазий о садомазохистских сексуальных отношениях с ним. Учитывая наличие аналогичных тенденций в ее отношениях с другими мужчинами, терапевт предположил, что это проявление реакций переноса, и предложил их проанализировать. Однако пациентка гневно отвергла это предложение, заявив, что «здесь нет никакого переноса», что «это касается исключительно их двоих», и обвинила терапевта в предвзятом отношении к ней. До конца сессии терапевт еще несколько раз предлагал ей разобраться в этой ситуации, но она отказалась, а в конце концов прямо предложила ему вывести их «связь» за рамки терапевтических отношений и постаралась его соблазнить. Когда терапевт ответил, что подобные фантазии могут служить хорошим материалом для понимания ее проблем, она обвинила его в бесчувственности и импотенции, после чего покинула кабинет, заявив о прекращении терапии.
Несмотря на чувства раздражения и гнева, вызванные подобным поведением, терапевт был «задет» обвинениями пациентки, так как ловил себя на мыслях оправдательного характера и чувствах сомнения и неуверенности в том, что правильно себя вел. Поэтому он обратился за супервизией. Благодаря ей терапевту удалось выявить собственные конкордантный и комплементарный контртрансферы, заключающиеся в ощущениях садистического «использования» его пациенткой, и одновременно в не продиктованных терапевтической необходимостью ее настойчивых желаниях побыстрее вывести этот материал в сознание, чтобы доказать свою «практическую компетентность» и, возможно, спровоцировать прекращение терапии.
На следующей сессии, куда А. все же явилась (как всегда с опозданием), она сразу же, без попыток обсудить их предыдущую встречу, стала рассказывать свои сексуальные фантазии подобного рода, а также опыт таких отношений в реальности, перегружая терапевта обилием материалаивтожевремя не позволяя его использовать. При этом у терапевта возникла фантазия, что пациентка поступает так потому, что таким образом «подчиняется» ему, «удовлетворяя» высказываемое им желание разобраться в специфической ситуации взаимоотношений. Поэтому, дождавшись паузы, терапевт сказал: «Я помню, что когда вы рассказывали о своих проблемах во время первичного интервью, вы говорили о том, что практически все ваши отношения с мужчинами расстраивались через 2,5–3 месяца после их начала, не так ли?». Пациентка замерла и неохотно подтвердила. «Я хочу обратить ваше внимание на то, что мы тоже работаем с вами ровно 12 недель, т. е. мы с вами находимся в критической точке. Не кажется ли вам, что есть что–то общее между вашими проблемами во внешней жизни и теми проблемами во взаимоотношениях, которые возникли в этом кабинете?» Все еще демонстрируя негативные чувства (но уже менее выраженные), А. сказала, что она тоже задумывалась над этим и что здесь происходит повторение одной и той же схемы: «Когда я все отдаю мужчинам, они предпочитают просто использовать меня, не давая в ответ даже самую малость того, что требуется мне». «Это доставляет вам удовольствие?» – спросил терапевт. Пациентка ответила отрицательно. «Тогда зачем вы сами сознательно предлагаете такие отношения и бессознательно провоцируете их?» Пациентка с искренним недоумением попросила пояснить, что терапевт имеет в виду. Рискнув, терапевт рассказал ей о своих ощущениях в прошлую и нынешнюю сессии, а затем сказал: «Вы не хотите и в то же время делаете все, чтобы я так с вами поступил. Я думаю, важно понять, зачем?».
Работая с контртрансферентными реакциями, необходимо помнить, что пациенты (особенно пограничного уровня) могут стремиться нанести поражение своим психотерапевтам. Например, нередко пациенты заявляют о том, что их проблемы неразрешимы, что сколько они ни стараются что–то сделать, все заканчивается неудачей и исправить это «фатальное невезение» уже невозможно. Еще один способ разрушающей конкуренции с терапевтом, которого пациент с завистью рассматривает как более могущественного и менее страдающего человека, – сопротивление и обесценивание всех его усилий помочь. Такие враждебные попытки пациентов по отношению к терапевту могут разрушать его самоуважение, что закономерно будет приводить к возникновению контртрансферентной ненависти, скрывающейся под маской скуки, отстраненности, ухода в себя, а также скрытого желания преждевременного окончания терапии.
Особые сложности возникают в ходе психодинамической терапии пограничных и психотических пациентов с суицидальными тенденциями. Непроработанная контртрансферентная ненависть может усиливать суицидальный риск, так как такое отношение терапевта свидетельствует о его отречении от пациента и предоставлении последнего самому себе. Как пишут Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, «опытные клиницисты в таких случаях обычно стараются смирить свои эмоции или продемонстрировать умеренное терапевтическое рвение, чтобы защитить себя от такой особенно опасной трансферентно–контртрансферентной позиции» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 80).
Сдерживание и переработка контртрансфера неизбежно приводят к «расщеплению» в психике самого терапевта. В эти моменты одновременно действуют и та его «часть», которая реагирует чувственно, т. е. субъективно, и та «часть», которая наблюдает за происходящим честно и объективно, стараясь использовать материал такого наблюдения для формулировки интерпретаций. Поэтому терапевт должен уметь своевременно замечать и сдерживать чувства, являющиеся реакциями на провокацию со стороны пациента (например, раздражение или гнев). В случае реактивной интерпретации пациенты обычно мало внимания уделяют ее содержанию, зато очень чутко улавливают переживания терапевта по форме ее изложения (например, по жестам или тону голоса).
Еще одним важным техническим приемом при работе с контртрансфером являются навыки диагностики в себе самом как согласующегося, так и дополнительного контртрансфера. Так, когда в разгаре трансфера пациент отводит терапевту роль «плохого объекта», подобного тем, с которыми ему уже приходилось сталкиваться в прошлом (дополнительный контртрансфер), терапевт, обнаружив в себе контртрансферентные согласующиеся чувства, может интуитивно войти в актуальные переживания пациента. Часто именно это интуитивное понимание позволяет пациенту достичь инсайта относительно тех чувств, которые он проецирует на терапевта.
При возникновении негативного контртрансфера очень важно понять и ликвидировать его до того, как начнется работа по интерпретации и ликвидации негативного трансфера. Чтобы понять причины враждебности пациента, терапевт обязан поставить себя на его место. Простое указание на агрессивность пациента вне общего контекста его чувств и поведения будет восприниматься как проявление недружелюбной критики или нападение.
Помимо раздражения, скуки, оборонительной позиции и отстраненности контртрансферрентные реакции могут проявляться в виде множества других чувств, причем не обязательно негативных. Так, например, возникновение у терапевта желания защитить пациента может объясняться как базовой чувствительностью последнего, требующей от терапевта осторожности и такта, так и бессознательным тайным сговором между трансфером пациента и контрансфером терапевта, направленным на игнорирование конфликтных областей. Удовлетворение или гордость терапевта по поводу проделанной работы могут быть проявлением контртрансферентных реакций на идеализирующий перенос пациентов с нарциссическим типом личности. Эротический контрансфер, служащий излюбленной областью спекуляций вокруг психодинамической терапии, может скрывать как проблемы сексуальности, так и проблемы агрессивности, возникающие во взаимоотношениях пациента и терапевта. Кроме того, высокоэротизированный трансфер и контртрансфер часто являются следствием идеализации терапевта, содержащей достаточно мало сексуальных чувств как таковых.
Так как психодинамическая терапия целенаправленно пробуждает в самом терапевте как сознательные, так и бессознательные желания, страхи и конфликты, основным условием корректной и эффективной профессиональной деятельности является глубинное понимание собственной личности. Кроме того, психотерапевтическая практика взаимодействия с бессознательными процессами пациента приводят к возникновению определенных резонансов в бессознательном терапевта, своего рода «профессионально деформируя» его. Учитывая это, Фрейд жестко требовал от своих последователей не только психодинамической подготовки, но и периодического прохождения курса личной психодинамической терапии, а также регулярного самоанализа. Естественно, что психотерапевту, как и любому другому человеку, невозможно полностью «познать самого себя». Однако игнорирование или недопонимание подобных требований может вести к нарушению основной заповеди человека, взявшегося оказывать помощь другому, – «не навреди!».
В отечественной практике психодинамической терапии, в отличие от подобной практики в западных странах, эти требования часто игнорируются. Такое состояние дел во многом связано с малой разработанностью процедур и норм стандартизированной подготовки и лицензирования в этом направлении, небольшим количеством специалистов, имеющих право проводить такую подготовку, длительностью и дороговизной обучения, общей слабостью психотерапевтической культуры в обществе, отсутствием профессионального контроля за деятельностью людей, именующих себя «психодинамическими терапевтами», «психоаналитиками» и т. п. Следствием является широкое распространение того, что Фрейд называл «диким психоанализом», – практики неопытных аналитиков или дилетантов, пользующихся понятиями психодинамической терапии для оказания психотерапевтической помощи.
В своей статье, посвященной этому виду непрофессионального психоанализа, Фрейд считал его определяющим признаком невежество, проявляющееся в ошибках научного и методического характера. Но психотерапия может быть непрофессиональной даже тогда, когда диагноз поставлен верно и специалист в основном правильно пользуется имеющимися техниками. «Нам давно уже пришлось отказаться от мысли, что больной страдает от собственного невежества и что устранение этого невежества – когда мы рассказываем больному о причинных связях между его болезнью и его жизнью – уже само по себе обеспечивает излечение. Патогенным фактором оказывается не незнание как таковое, но тот факт, что это незнание основано на некогда его породивших и по–прежнему его питающих внутренних сопротивлениях. Рассказывая больным об их бессознательном, мы тем самым лишь неизбежно обостряем их конфликты и усиливаем их страдания» (цит. по: Лапланш, Понталис), – писал Фрейд 90 лет назад, очень точно характеризуя печальную картину, складывающуюся на просторах психотерапевтического пространства СНГ.
Принимая во внимание тот факт, что трудно обеспечить прохождение личного обучающего или профилактического курса каждым терапевтом, практикующим психодинамическую терапию, единственным реальным выходом из сложившейся ситуации представляется развитие практики супервизии – специфической формы консультирования терапевта более опытным коллегой. Цель супервизии – совершенствование знаний и профессиональных навыков психотерапевта.
Теоретические принципы, основные концепции и методики супервизии являются отдельной и очень обширной темой, требующей самостоятельного изложения. Поэтому наиболее целесообразным представляется порекомендовать заинтересовавшимся читателям соответствующую специальную литературу.
Подходы к работе со сновидениями
В современной психодинамической терапии все большее значение приобретает концепция сновидений как средства Я–репрезентации, противостоящая первичной психоаналитической концепции сновидений как исполнения желаний и способствующая, как считают Х. Томэ и Х. Кэхеле, расширенному пониманию процесса сновидения, предложенному Фрейдом. Кратко ее суть сводится к следующему: в латентных мыслях сновидения и желаниях помимо бессознательных элементов Я, вовлеченных в конфликт и содержащих описание проблемы (а возможно, даже попытки решения проблемы), также презентируются представления сновидца о себе, о своем теле, о паттернах своего поведения и т. п. При этом соотношение между решением проблем в настоящем и в прошлом не только выявляет вытесненные желания и конфликты, но и служит репетицией будущих действий. Благодаря такому подходу психотерапевт начинает обращать внимание на то, что наиболее важно для сновидца, и оценивать успешность своих интерпретаций не только с точки зрения того, насколько они вносят вклад в понимание актуального функционирования пациента, но также учитывая то, насколько они помогают пациенту достичь новых и лучших способов видения мира и усовершенствовать паттерны поведения. Принимая важность прошлого пациента со всеми препятствиями, затрудняющими его развитие, терапевт в своей работе переносит акцент на «здесь и сейчас» и ориентирует ее на будущее. Таким образом, интерпретация сновидений может внести значительный вклад в изменение не только настоящего, но и будущего пациента.
Основываясь на этих теоретических позициях, перейдем к рассмотрению техники интерпретации сновидений. Сформулировав множество советов по технике в «Толковании сновидений», Фрейд обобщил свои рекомендации в «Замечаниях по теории и практике толкования сновидений»: «При интерпретации сновидения во время анализа можно выбрать одну из нескольких технических процедур. Можно а) двигаться хронологически и стимулировать сновидца приводить свои ассоциации к элементам сновидения в том порядке, в котором эти элементы встречаются в его сообщении о сновидении. Это первоначальный классический метод, который я все еще считаю самым лучшим в случае, если кто–либо анализирует свои собственные сновидения. Или можно б) начать работу по интерпретации с какого–либо одного отдельного элемента сновидения, который выбирается из его середины. Например, можно выбрать наиболее впечатляющий отрывок или фрагмент, отличающийся наибольшей ясностью или сенсорной интенсивностью; или опять же можно начать с некоторых произнесенных в сновидении слов, ожидая, что они приведут к воспоминанию каких–нибудь слов, произнесенных в состоянии бодрствования. Или можно в) сначала совершенно игнорировать явное содержание и вместо этого спросить сновидца, какие события предыдущего дня ассоциируются в его голове со сновидением, которое он только что описал. Наконец, можно г), если сновидец уже знаком с техникой интерпретации, не давать ему никаких инструкций и позволить самому решить, с каких ассоциаций к сновидению он начнет. Я не могу утверждать, что одна или другая из этих техник предпочтительна или в целом приведет к лучшим результатам» (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).
Несмотря на то что позже специальная литература, посвященная работе со сновидениями, выросла количественно, более точные или расширенные рекомендации по технике интерпретации встречаются достаточно редко.
Так, рассматривая сновидение как процесс решения проблем, Т. Френч и Э. Фромм приводят три условия, которым должны соответствовать интерпретации:
1) различные смыслы сновидения должны соответствовать друг другу;
2) они должны соответствовать эмоциональному состоянию сновидца на момент видения сна;
3) должна быть доступна непротиворечивая реконструкция мыслительных процессов.
Френч и Фромм связывают эти условия с «когнитивной структурой сновидения», рассматривая их как своеобразный тест на валидность реконструкции и, следовательно, интерпретации. Они подчеркивают, что Эго в сновидениях не только встает перед задачей решения проблемы, но и должно избегать (дистанцироваться) слишком большого вовлечения в фокусируемый конфликт, что только затруднило бы решение проблемы. Одним из способов дистанцирования является «деанимация»: конфликт с другими людьми лишается эмоций или техницируется, чтобы облегчить поиск решения проблемы, которая теперь выглядит как всего лишь техническое препятствие.
Интерпретация сновидений, как и другие формы интерпретации, должна учитывать три компонента: трансферентные отношения, текущие внешние отношения и историческое измерение, так как проблема не может быть решена пациентом во всех этих трех областях сразу. Поэтому в своих рекомендациях Френч и Фромм советуют очень скрупулезно искать узнаваемые значимые связи в материалах актуальной и нескольких предыдущих сессий. При этом они считают, что любые пробелы и противоречия полезны тем, что заставляют проверять другие, возможно, лучшие гипотезы. Ни в коем случае не являясь противниками интуиции, эти авторы, тем не менее, не доверяют интуитивной интерпретации сновидений, поскольку такая интерпретация, скорее всего, затрагивает лишь один из аспектов сновидения и заводит аналитика в ловушку техники «прокрустова ложа», т. е. вызывает искушение подогнать материал к гипотезе, а не наоборот.
Френч и Фромм считают, что для успешной интерпретации сновидений необходимы следующие условия:
1) различные смыслы сновидения должны соответствовать друг другу;
2) они должны соответствовать эмоциональному состоянию сновидца «в момент сновидения»;
3) не следует принимать часть за целое;
4) не следует использовать технику «прокрустова ложа»;
5) работа должна осуществляться в два этапа:
– текущая проблема;
– подобная проблема в истории (учитывая аспект переноса);
6) успешная историческая интерпретация может быть осуществлена только на основе нескольких сновидений.
С. Лоуи, обсуждая вопрос интерпретации сновидений, предлагает не интерпретировать те аспекты, которые помогали бы и поддерживали сновидца. Это в целом соответствует технике неинтерпретирования мягкого позитивного переноса, прежде чем он превращается в сопротивление. Он активно предостерегает против слишком поспешных интерпретаций: «Необдуманные интерпретации подавляют, и это может привести к тому, что субъект будет лишен необходимого эксплицитного переживания определенных создаваемых им самим фигур и сцен».