Другой аспект демонстрации надежности психотерапевта состоит в том, чтобы вести себя с безусловной искренностью. Психотические пациенты (особенно страдающие шизофренией) обладают особой восприимчивостью к оттенкам чувств и честности своего терапевта. В связи с этим в общении они требуют значительно большей эмоциональной открытости терапевта, чем другие пациенты. Если же терапевт остается закрытым, они начинают интерпретировать его поведение на основе своих фантазий. Н. Мак–Вильямс иллюстрирует это положение на примере такого чувства, как раздражение: «Если человек невротического уровня спрашивает: «Вы на меня сердитесь?», полезно ответить что–нибудь вроде: «А что бы вы почувствовали или подумали, если бы я на вас рассердился?». Если тот же вопрос будет задан потенциально психотическим пациентом, психотерапевт должен ответить, например, так: «Вы очень чувствительны. Видимо, я действительно чувствую легкое раздражение – не только на вас, но и на себя. Я слегка недоволен тем, что не могу помочь вам так быстро, как бы мне хотелось. А почему вы об этом спросили?»».
Заметим, что поддерживающий стиль психотерапии все равно побуждает пациента проводить некоторую внутреннюю работу над своими проблемами, но только после того, как первоначальная паника, вызванная примитивными представлениями об опасном всемогуществе психотерапевта, нейтрализуется некоторой объективной информацией и положительным эмоциональным опытом.
Принципы открытости и прозрачности распространяются не только на личность психотерапевта, но и на весь психотерапевтический процесс в целом. Например, в вопросах оплаты услуг психотерапевта психотические пациенты могут иметь всевозможные тайны и своеобразные представления о значении денежного обмена – не в форме фантазий, которые сосуществуют с более разумными обоснованиями, а в виде личных убеждений.
Так, пациентка А., страдающая депрессивным расстройством психотического уровня, на одной из сессий сообщила, что, по ее мнению, если психотерапевт действительно считает себя ее единственным другом и искренне желает ей помочь, он должен уменьшить свой гонорар (и так минимальный), так как обязан понимать, что для полноценного и, главное, «радостного» существования ей необходимы «маленькие развлечения», в которых она себе отказывает из–за нехватки денег. Впоследствии эта идея трансформировалась в то, что «настоящий друг не может брать за дружбу деньги».
Анализ подобных мыслей при работе с психотиками, в отличие от невротиков, не помогает, поскольку такие представления синтонны. Следовательно, если психотический пациент ставит вопрос об оплате, ему рекомендуется отвечать, например, так: «Я беру деньги, поскольку зарабатываю себе на жизнь, помогая другим людям в решении их психологических проблем. Если я перестану это делать, то просто–напросто останусь без средств к существованию. Кроме того, если я стану брать меньшую плату, чем это принято среди моих коллег, то буду чувствовать неудовлетворенность и обиду на вас. А разве можно по–настоящему помочь человеку, на которого обижаешься или злишься?» Подобное заявление к тому же способствует лучшему пониманию пациентом сути психотерапии, что корректирует искаженные представления о терапевтических взаимоотношениях.
Мак–Вильямс рекомендует вести себя с психотическими пациентами очень открыто, т. е. по мере необходимости рассказывать о своей личной жизни. Это мотивируется тем, что в такой ситуации пациент чувствует себя максимально непринужденно. Ио это таит в себе риск, связанный с тем, что некоторые аспекты раскрывшейся индивидуальности терапевта могут вызвать у пациента психотическую реакцию. Однако учитывая, что непроницаемость терапевта порождает подобные реакции с большей вероятностью, преимущества открытого поведения терапевта перевешивают риск.
Свою заботу, а следовательно, и надежность пациенту психотического круга можно продемонстрировать и другим способом: предложить ему помощь в разрешении более специфических проблем (например, дать прямой совет по решению той или иной житейской проблемы). Еще один способ – готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам, имеющим для него большое значение.
Иеобходимо отметить, что как самораскрытие, так и советы являются теми аспектами поддерживающей терапии, которые делают ее «необратимой». Если пациент диагностирован неправильно, психотерапевт уже не сможет стать снова непроницаемым для него. Терапия может смещаться от вскрывающей к более экспрессивной или от экспрессивной к более поддерживающей (если первоначальный диагноз был слишком оптимистичным), но терапевт не сможет восстановить свою способность анализировать перенос после того, как пациент видел его «подлинным».
Таким образом, с людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (но не авторитарно), чем с высокофункционирующими пациентами. Действуя наравне, но профессионально более компетентно, психотерапевт позволяет напуганным пациентам почувствовать себя более защищенными. Естественно, что терапевт должен быть по–настоящему уверенным в правильности предлагаемых решений. В этом случае по ходу терапии даже самые нарушенные пациенты убеждаются в том, что находятся в безопасности, и решаются высказывать собственное мнение, что способствует развитию их психологической независимости.
Вторым аспектом поддерживающей терапии является просветительская роль психотерапевта. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Как показывают многочисленные исследования семейной динамики шизофрении, психотические пациенты выросли в системах, где использовался очень противоречивый и сковывающий эмоциональный язык: члены семьи могли говорить о любви, а вести себя с ненавистью и т. д. В результате пациентам психотического уровня необходимо объяснять, что чувства – это вполне естественные человеческие реакции, что они отличаются от действий, что часто они тесно переплетены с фантазиями. Кроме того, до психотических пациентов очень важно донести представление о том, что их уникальные пугающие чувства могут быть универсальными и понятными многим другим людям.
Одним из компонентов просветительской роли является нормализация чувств, разрушающих пациента или воспринимаемых им как проявления болезни. При таком подходе терапевт обращается ко всей накопленной человечеством мудрости, обобщая в интересах пациента все, что ему известно о человеческой психологии. Н. Мак–Вильямс приводит следующий пример: одна из ее пациенток очень встревожилась, когда обратила внимание на ноги терапевта, открывавшей окно, и пришла от них в восхищение. Она забеспокоилась, что это признак лесбиянства. Мак–Вильямс отмечает, что при работе с менее нарушенной пациенткой ее можно было бы попросить проследить свои ассоциации, что выявило бы ряд скрытых аспектов личности. Но поскольку она имела дело с маниакально–депрессивной пациенткой, в испуге ожидавшей крайне негативной реакции терапевта, терапевту пришлось сообщить, что ей лестно такое замечание. Далее она сказала, что на основании истории пациентки заключает, что она не лесбиянка, хотя у любого человека возникают сексуальные чувства по отношению к людям обоих полов, но у большинства это остается на бессознательном уровне. Таким образом, она представила беспокойство пациентки в новом контексте, рассмотрев его в качестве еще одного примера ее повышенной чувствительности.
Активная образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотически встревоженного человека, поскольку смягчает его ужас перед психическим заболеванием. Кроме того, такая позиция «включает» пациента в более сложный психологической мир. Учитывая, что многих людей, обладающих симбиотической структурой личности, с детства определяли как ненормальных, такое доброжелательное участие само по себе оказывает на них корректирующее воздействие. В связи с этим в просветительской беседе важнее передать общую надежду на возможность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку никогда ничего нельзя знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения «догадками» или «предварительными гипотезами».
Подобный стиль воздействия первоначально был разработан для детей, у которых примитивные предубеждения сочетаются со страхами регрессии, и получил название восходящей реконструкции (восходящей интерпретации). Эти названия указывают на отличие данной интерпретации от интерпретаций, применяемых с пациентами невротического уровня, когда работа идет «вглубь» и направлена на защиту, ближайшую к осознанию. При восходящей интерпретации терапевт прямо вскрывает глубинный материал, проговаривает его содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизненный опыт пациента.
Третьим принципом поддерживающей терапии является первоочередная интерпретация чувств и стрессов, а не защит. Например, психотерапевту, работающему с глубоко нарушенными индивидами, часто приходится выслушивать бурные речи возбужденного пациента. Оставаться безучастным в этой ситуации антитерапевтично, а попытки интерпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента собственное видение реальности могут вызвать у пациента подозрение, что терапевт находится в тайном сговоре с мучителями. И. Мак–Вильямс в этом случае рекомендует следующую тактику: во–первых, необходимо дождаться того момента, когда пациент сделает паузу, чтобы передохнуть (со стороны психотерапевта это может выражаться в спокойном сидении и сочувственных кивках в течение большей части сессии). По крайней мере, такой аффективный всплеск свидетельствует, что пациент теперь достаточно доверяет терапевту, чтобы бесконтрольно выражать свои чувства. Во–вторых, можно произнести фразу наподобие следующей: «Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обычно», никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является патологией. Иаконец нужно постараться помочь пациенту установить, что же вызвало такую бурю чувств, учитывая, что часто главная причина расстройства пациента только внешне связана с темой его излияний.
Приведем пример. Иа одной из сессий пациент Д. сообщил, что очередное обострение военной обстановки в Югославии напрямую связано с тем, что накануне вечером он сделал то, чего ни в коем случае не должен был делать (как позже выяснилось, прочитал в газете статью на тему, на которую он самостоятельно наложил запрет в связи с тем, что она вызывает у него слишком бурные эмоции). В ответ терапевт заметил, что, наверное, достаточно тяжело нести ответственность за поддержание равновесия в этой «горячей точке» и поинтересовался, каким образом Д. справляется с подобной задачей. В этом случае терапевт не выразил несогласия с интерпретацией событий, данной пациентом, но и не нанес удара по его самолюбию, отвергая их. И что самое важное, терапевт спровоцировал дальнейшее обсуждение. Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям постепенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт может помочь, мягко спрашивая пациента о других возможных объяснениях подобного восприятия, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться. В результате таких действий пациент начинает воспринимать ситуацию реалистично, и его состояние улучшается.
Поддерживающая терапия с психотичными и потенциально психотичными людьми имеет разные цели и разные критерии по сравнению с терапией менее нарушенных пациентов. Иесмотря на некоторые предрассудки, психотерапия психотиков эффективна и несет в себе большой заряд душевного удовлетворения. Зачастую она может быть эмоционально тяжелой, опустошающей, угнетающей и требовать работы на пределе своих возможностей, но в то же время она эмоционально и интеллектуально стимулирует, повышает творческий потенциал психотерапевта.
Экспрессивные техники при работе с пограничными пациентами
Как уже отмечалось, термин «пограничный» имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза – с другой. Поэтому для людей с организацией личности пограничного уровня следует выбирать экспрессивную психотерапию.
Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Иаряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их отрицательные качества и противоречия. Для пограничных индивидов возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях терапии.
Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией. Пациента просят говорить все, что приходит ему в голову, психотерапевт помогает ему в этом разобраться, обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Ио существуют и различия, причем они довольно существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного Эго, наблюдающего объекты так, как их видит психотерапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая способностью собрать их воедино.
Иесмотря на то что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться достаточно много времени (вплоть до нескольких лет), чтобы добиться такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут после знакомства. В то время как психотический пациент скорее стремится психологически слиться с терапевтом, а невротический пациент – сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между двумя угнетающими состояниями: симбиотической привязанностью (вызывающей ощущение поглощения) и злобной изолированной отделенностью (связанной с чувством покинутости).
Ввиду нестабильности состояния Эго решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий психотерапии – то, что Роберт Лангс назвал терапевтическими рамками (сеттингом). Это включает в себя не только упоминавшиеся ранее время, место, оплату и т. п., но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими пациентами. Обычно это связано с изматывающими психотерапевта проблемами следующего свойства: звонки домой, нахождение рядом с психотерапевтом помимо времени терапевтической сессии, шантаж по поводу суицида, затягивание и пропуски сессий, упреки в нарушении конфиденциальности, попытки манипуляции своим состоянием и т. п.
Иекоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов, другие проявляются в виде действий, которыми проверяются границы взаимоотношений. Так, пациентка А., 30 лет, предъявляющая жалобы по поводу сильных трудностей в общении и диагностированная как мазохистический тип организации личности пограничного уровня, в одну из первых терапевтических сессий, на которой она преимущественно предъявляла агрессивные претензии к терапевту, связанные с невозможностью их общения вне рамок «психотерапевт–пациент», заявила, что времени сессии ей не хватило (хотя она сама значительно опоздала) и она требует немедленного продолжения работы. Все доводы терапевта о том, что, согласно заключенному психотерапевтическому контракту, их следующая встреча должна состояться через несколько дней, в согласованное время, а сейчас у него другие дела, в том числе связанные с оказанием помощи другим пациентам, она проигнорировала, ответив, что ей очень плохо и она нуждается в экстренной помощи. При этом она отказывалась выйти из кабинета, заявляя, что будет сидеть там столько, сколько понадобится, чтобы психотерапевт снова начал с ней работать, и заставить ее уйти можно только силой. В такой ситуации терапевт был вынужден сам покинуть кабинет и обратиться за помощью к коллегам, которые предоставили ему другой кабинет и стали осуществлять периодическое профилактическое наблюдение за поведением пациентки в его собственном кабинете. Через некоторое время терапевт вернулся и попытался вновь вступить в диалог с пациенткой, которая уже пошла на уступки и соглашалась вне кабинета подождать, когда терапевт закончит другую работу. Поскольку терапевт не принял ее условий, она обратилась за помощью к его коллегам, которым жаловалась на своего терапевта и требовала, чтобы они заставили его сделать так, как она хочет. Не добившись желаемого, она, в момент когда терапевт провожал другого пациента, стала громко угрожать ему, в том числе обещая повеситься перед дверью кабинета. Увидев, что и это не приводит к желаемому результату, она ушла, но только затем, чтобы на улице подкараулить терапевта и сначала продолжить свои претензии, а потом просто молча следовать за ним на некотором расстоянии. Однако увидев, что терапевт не реагирует и на это, она разозлилась, опрокинула урну и в слезах убежала. На следующей сессии ее поведение стало материалом для обсуждения, в результате чего выяснилось, что аналогичные ситуации случались и раньше, были связаны с особенностями ее семейных (родительско–детских) отношений и в прошлом заканчивались более эффективно.
У пограничного пациента может возникать бесконечное количество подобных проблем, и терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует. Подчеркнем, что большинство пограничных пациентов ведут себя провокационным образом в отношении границ, напоминая подростка, которого родители не приучили к ответственному поведению.
Таким образом, при работе с пациентами пограничного уровня вся работа, связанная с условиями психотерапии, является психотерапией. Когда достигается терапевтический альянс по невротическому типу, пациент, по определению, делает гигантский шаг в собственном развитии. Зачастую эта необходимость тратить столько времени и усилий на установление границ с людьми, нередко интеллектуальными, здравомыслящими и владеющими хорошей речью, приводит терапевта в замешательство. Терапевту начинает казаться, что более «правильным» было бы заниматься другими вещами. Поэтому терапевты, особенно впервые работающие с пограничными пациентами, периодически испытывают приступы сомнения в своей профессиональной компетентности.
Другой аспект условий работы с пограничными пациентами состоит в том, что за исключением немногих людей, находящихся ближе к границе с неврозом, терапевту, как правило, лучше работать с ними лицом к лицу. Пограничные пациенты не подвержены таким всепоглощающим переносам, как психотические больные, но все же испытывают большое количество переносов, и терапевт не должен усугублять их ощущение неопределенности, уходя из поля зрения. Кроме того, у пограничных пациентов не следует поддерживать состояние напряженности, поэтому только особый набор обстоятельств (например, временная тенденция к суициду или потребность в интенсивной помощи в процессе излечения от наркотической зависимости) может потребовать более трех сессий в неделю.
Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными пациентами, связано с формулировкой интерпретаций. Как мы уже отмечали, с невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше). Сама интерпретация обычно направлена на вскрытие некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств, в связи с чем пациент чувствует себя понятым, хотя и слегка задетым. Ио пациенты пограничного уровня воспримут это как критику и унижение, поскольку, если не выразить интерпретацию по–другому, главное, что они услышат, будет состоять в следующем – «вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств». Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного отождествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести.
По этим причинам при работе с пограничными пациентами возникают ситуации, когда терапевт полагает, что он проявляет заботливое понимание, в то время как пациент реагирует таким образом, будто на него нападают. Обойти эту проблему можно, если вспомнить, что у пациента в пограничном состоянии отсутствует наблюдающее Эго, воспринимающее интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и соответственно этой функцией следует наделить интерпретацию. Пограничные пациенты склонны воспринимать терапевта эмпатически.
Иапример, в случае пациентки И., из сессии в сессию жаловавшейся на «невозможность поддерживать спонтанную беседу», «запомнить прочитанный материал», «понять в полной мере, что говорят другие» и, самое главное, «невозможность что–либо изменить, несмотря на титанические усилия» (все органические причины подобной симптоматики были исключены неврологическим и психиатрическим обследованием), при очередной интерпретации терапевт высказал следующую мысль: «Как показывает опыт наших встреч, вы хорошо осознаете всю тяжесть вашей болезни и пытаетесь с ней справиться всеми возможными способами, не теряя присутствия духа даже при неудачах. Ио, похоже, наряду с этим в вас одновременно уживаются и некоторые другие тенденции, иногда противоположные, например раздражительность по отношению к тем, кто не согласен с вашим медицинским диагнозом, или желание, чтобы все окружающие уделяли все свое внимание вам, как человеку тяжело и неизлечимо больному».
Подобные интерпретации не столь сильны и красивы по сравнению с интерпретациями для невротиков, зато ввиду специфики Эго пограничных людей они скорее будут восприняты должным образом.
Третьей характеристикой эффективной психотерапии пациентов пограничного уровня является интерпретация примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Поскольку у людей, находящихся в пограничном состоянии, защита носит слишком глобальный характер и они по–разному чувствуют и ведут себя в разных состояниях Эго, анализ защиты требует специального подхода.
С пациентами, находящимися в пограничном состоянии, не рекомендуется проводить генетическую интерпретацию, во время которой реакция переноса «привязывается» к чувствам, соотносимым с определенной фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа «Возможно, вы злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как своего отца». Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между психотерапевтом и своим отцом, интересуется, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. Реакция пациента в пограничном состоянии варьируется от «Ну и что?» до «И как это может мне помочь?», что делает генетические интерпретации бесполезными. Поэтому при работе с пограничными пациентами следует интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Дело в том, что у пограничного пациента защита при работе, скорее всего, не является переносом или проекцией, как это происходит у невротика, а представляет собой проективную идентификацию: он пытается избавиться от ощущения «я плохой» и связанного с ним озлобления, перекладывая их на терапевта, но перенос образа и представления не является «чистым» и, несмотря на проекцию, ощущение собственной «нехорошести» сохраняется.
Пограничные пациенты не могут избавиться от ощущения проецирования и безразлично отнестись к тому, насколько реалистично то, что происходит, поскольку, в отличие от психотиков, связь с реальностью у них не нарушена. Они также не могут переложить ответственность за проекцию на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, в их личности отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому они продолжают ощущать то, что проецируют, наряду с потребностью сделать это соответствующим реальности, чтобы не чувствовать себя сумасшедшими. В результате терапевт постоянно ощущает сильные чувства пациента и испытывает контрперенос гнева, поскольку пациент пытается утвердить свою проекцию, настаивая на том, что злится из–за неприязненного поведения терапевта. Вскоре терапевт действительно начинает вести себя неприязненно, так как чувствует, что его «переиграли». Подобные стычки являются причиной плохой репутации, которой пограничные пациенты пользуются у терапевтов, несмотря на то что они нередко бывают приятными людьми и обычно хорошо реагируют на квалифицированное лечение.
Заметим, что поддерживающий стиль психотерапии все равно побуждает пациента проводить некоторую внутреннюю работу над своими проблемами, но только после того, как первоначальная паника, вызванная примитивными представлениями об опасном всемогуществе психотерапевта, нейтрализуется некоторой объективной информацией и положительным эмоциональным опытом.
Принципы открытости и прозрачности распространяются не только на личность психотерапевта, но и на весь психотерапевтический процесс в целом. Например, в вопросах оплаты услуг психотерапевта психотические пациенты могут иметь всевозможные тайны и своеобразные представления о значении денежного обмена – не в форме фантазий, которые сосуществуют с более разумными обоснованиями, а в виде личных убеждений.
Так, пациентка А., страдающая депрессивным расстройством психотического уровня, на одной из сессий сообщила, что, по ее мнению, если психотерапевт действительно считает себя ее единственным другом и искренне желает ей помочь, он должен уменьшить свой гонорар (и так минимальный), так как обязан понимать, что для полноценного и, главное, «радостного» существования ей необходимы «маленькие развлечения», в которых она себе отказывает из–за нехватки денег. Впоследствии эта идея трансформировалась в то, что «настоящий друг не может брать за дружбу деньги».
Анализ подобных мыслей при работе с психотиками, в отличие от невротиков, не помогает, поскольку такие представления синтонны. Следовательно, если психотический пациент ставит вопрос об оплате, ему рекомендуется отвечать, например, так: «Я беру деньги, поскольку зарабатываю себе на жизнь, помогая другим людям в решении их психологических проблем. Если я перестану это делать, то просто–напросто останусь без средств к существованию. Кроме того, если я стану брать меньшую плату, чем это принято среди моих коллег, то буду чувствовать неудовлетворенность и обиду на вас. А разве можно по–настоящему помочь человеку, на которого обижаешься или злишься?» Подобное заявление к тому же способствует лучшему пониманию пациентом сути психотерапии, что корректирует искаженные представления о терапевтических взаимоотношениях.
Мак–Вильямс рекомендует вести себя с психотическими пациентами очень открыто, т. е. по мере необходимости рассказывать о своей личной жизни. Это мотивируется тем, что в такой ситуации пациент чувствует себя максимально непринужденно. Ио это таит в себе риск, связанный с тем, что некоторые аспекты раскрывшейся индивидуальности терапевта могут вызвать у пациента психотическую реакцию. Однако учитывая, что непроницаемость терапевта порождает подобные реакции с большей вероятностью, преимущества открытого поведения терапевта перевешивают риск.
Свою заботу, а следовательно, и надежность пациенту психотического круга можно продемонстрировать и другим способом: предложить ему помощь в разрешении более специфических проблем (например, дать прямой совет по решению той или иной житейской проблемы). Еще один способ – готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам, имеющим для него большое значение.
Иеобходимо отметить, что как самораскрытие, так и советы являются теми аспектами поддерживающей терапии, которые делают ее «необратимой». Если пациент диагностирован неправильно, психотерапевт уже не сможет стать снова непроницаемым для него. Терапия может смещаться от вскрывающей к более экспрессивной или от экспрессивной к более поддерживающей (если первоначальный диагноз был слишком оптимистичным), но терапевт не сможет восстановить свою способность анализировать перенос после того, как пациент видел его «подлинным».
Таким образом, с людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (но не авторитарно), чем с высокофункционирующими пациентами. Действуя наравне, но профессионально более компетентно, психотерапевт позволяет напуганным пациентам почувствовать себя более защищенными. Естественно, что терапевт должен быть по–настоящему уверенным в правильности предлагаемых решений. В этом случае по ходу терапии даже самые нарушенные пациенты убеждаются в том, что находятся в безопасности, и решаются высказывать собственное мнение, что способствует развитию их психологической независимости.
Вторым аспектом поддерживающей терапии является просветительская роль психотерапевта. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Как показывают многочисленные исследования семейной динамики шизофрении, психотические пациенты выросли в системах, где использовался очень противоречивый и сковывающий эмоциональный язык: члены семьи могли говорить о любви, а вести себя с ненавистью и т. д. В результате пациентам психотического уровня необходимо объяснять, что чувства – это вполне естественные человеческие реакции, что они отличаются от действий, что часто они тесно переплетены с фантазиями. Кроме того, до психотических пациентов очень важно донести представление о том, что их уникальные пугающие чувства могут быть универсальными и понятными многим другим людям.
Одним из компонентов просветительской роли является нормализация чувств, разрушающих пациента или воспринимаемых им как проявления болезни. При таком подходе терапевт обращается ко всей накопленной человечеством мудрости, обобщая в интересах пациента все, что ему известно о человеческой психологии. Н. Мак–Вильямс приводит следующий пример: одна из ее пациенток очень встревожилась, когда обратила внимание на ноги терапевта, открывавшей окно, и пришла от них в восхищение. Она забеспокоилась, что это признак лесбиянства. Мак–Вильямс отмечает, что при работе с менее нарушенной пациенткой ее можно было бы попросить проследить свои ассоциации, что выявило бы ряд скрытых аспектов личности. Но поскольку она имела дело с маниакально–депрессивной пациенткой, в испуге ожидавшей крайне негативной реакции терапевта, терапевту пришлось сообщить, что ей лестно такое замечание. Далее она сказала, что на основании истории пациентки заключает, что она не лесбиянка, хотя у любого человека возникают сексуальные чувства по отношению к людям обоих полов, но у большинства это остается на бессознательном уровне. Таким образом, она представила беспокойство пациентки в новом контексте, рассмотрев его в качестве еще одного примера ее повышенной чувствительности.
Активная образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотически встревоженного человека, поскольку смягчает его ужас перед психическим заболеванием. Кроме того, такая позиция «включает» пациента в более сложный психологической мир. Учитывая, что многих людей, обладающих симбиотической структурой личности, с детства определяли как ненормальных, такое доброжелательное участие само по себе оказывает на них корректирующее воздействие. В связи с этим в просветительской беседе важнее передать общую надежду на возможность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку никогда ничего нельзя знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения «догадками» или «предварительными гипотезами».
Подобный стиль воздействия первоначально был разработан для детей, у которых примитивные предубеждения сочетаются со страхами регрессии, и получил название восходящей реконструкции (восходящей интерпретации). Эти названия указывают на отличие данной интерпретации от интерпретаций, применяемых с пациентами невротического уровня, когда работа идет «вглубь» и направлена на защиту, ближайшую к осознанию. При восходящей интерпретации терапевт прямо вскрывает глубинный материал, проговаривает его содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизненный опыт пациента.
Третьим принципом поддерживающей терапии является первоочередная интерпретация чувств и стрессов, а не защит. Например, психотерапевту, работающему с глубоко нарушенными индивидами, часто приходится выслушивать бурные речи возбужденного пациента. Оставаться безучастным в этой ситуации антитерапевтично, а попытки интерпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента собственное видение реальности могут вызвать у пациента подозрение, что терапевт находится в тайном сговоре с мучителями. И. Мак–Вильямс в этом случае рекомендует следующую тактику: во–первых, необходимо дождаться того момента, когда пациент сделает паузу, чтобы передохнуть (со стороны психотерапевта это может выражаться в спокойном сидении и сочувственных кивках в течение большей части сессии). По крайней мере, такой аффективный всплеск свидетельствует, что пациент теперь достаточно доверяет терапевту, чтобы бесконтрольно выражать свои чувства. Во–вторых, можно произнести фразу наподобие следующей: «Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обычно», никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является патологией. Иаконец нужно постараться помочь пациенту установить, что же вызвало такую бурю чувств, учитывая, что часто главная причина расстройства пациента только внешне связана с темой его излияний.
Приведем пример. Иа одной из сессий пациент Д. сообщил, что очередное обострение военной обстановки в Югославии напрямую связано с тем, что накануне вечером он сделал то, чего ни в коем случае не должен был делать (как позже выяснилось, прочитал в газете статью на тему, на которую он самостоятельно наложил запрет в связи с тем, что она вызывает у него слишком бурные эмоции). В ответ терапевт заметил, что, наверное, достаточно тяжело нести ответственность за поддержание равновесия в этой «горячей точке» и поинтересовался, каким образом Д. справляется с подобной задачей. В этом случае терапевт не выразил несогласия с интерпретацией событий, данной пациентом, но и не нанес удара по его самолюбию, отвергая их. И что самое важное, терапевт спровоцировал дальнейшее обсуждение. Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям постепенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт может помочь, мягко спрашивая пациента о других возможных объяснениях подобного восприятия, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться. В результате таких действий пациент начинает воспринимать ситуацию реалистично, и его состояние улучшается.
Поддерживающая терапия с психотичными и потенциально психотичными людьми имеет разные цели и разные критерии по сравнению с терапией менее нарушенных пациентов. Иесмотря на некоторые предрассудки, психотерапия психотиков эффективна и несет в себе большой заряд душевного удовлетворения. Зачастую она может быть эмоционально тяжелой, опустошающей, угнетающей и требовать работы на пределе своих возможностей, но в то же время она эмоционально и интеллектуально стимулирует, повышает творческий потенциал психотерапевта.
Экспрессивные техники при работе с пограничными пациентами
Как уже отмечалось, термин «пограничный» имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза – с другой. Поэтому для людей с организацией личности пограничного уровня следует выбирать экспрессивную психотерапию.
Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Иаряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их отрицательные качества и противоречия. Для пограничных индивидов возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях терапии.
Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией. Пациента просят говорить все, что приходит ему в голову, психотерапевт помогает ему в этом разобраться, обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Ио существуют и различия, причем они довольно существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного Эго, наблюдающего объекты так, как их видит психотерапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая способностью собрать их воедино.
Иесмотря на то что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться достаточно много времени (вплоть до нескольких лет), чтобы добиться такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут после знакомства. В то время как психотический пациент скорее стремится психологически слиться с терапевтом, а невротический пациент – сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между двумя угнетающими состояниями: симбиотической привязанностью (вызывающей ощущение поглощения) и злобной изолированной отделенностью (связанной с чувством покинутости).
Ввиду нестабильности состояния Эго решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий психотерапии – то, что Роберт Лангс назвал терапевтическими рамками (сеттингом). Это включает в себя не только упоминавшиеся ранее время, место, оплату и т. п., но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими пациентами. Обычно это связано с изматывающими психотерапевта проблемами следующего свойства: звонки домой, нахождение рядом с психотерапевтом помимо времени терапевтической сессии, шантаж по поводу суицида, затягивание и пропуски сессий, упреки в нарушении конфиденциальности, попытки манипуляции своим состоянием и т. п.
Иекоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов, другие проявляются в виде действий, которыми проверяются границы взаимоотношений. Так, пациентка А., 30 лет, предъявляющая жалобы по поводу сильных трудностей в общении и диагностированная как мазохистический тип организации личности пограничного уровня, в одну из первых терапевтических сессий, на которой она преимущественно предъявляла агрессивные претензии к терапевту, связанные с невозможностью их общения вне рамок «психотерапевт–пациент», заявила, что времени сессии ей не хватило (хотя она сама значительно опоздала) и она требует немедленного продолжения работы. Все доводы терапевта о том, что, согласно заключенному психотерапевтическому контракту, их следующая встреча должна состояться через несколько дней, в согласованное время, а сейчас у него другие дела, в том числе связанные с оказанием помощи другим пациентам, она проигнорировала, ответив, что ей очень плохо и она нуждается в экстренной помощи. При этом она отказывалась выйти из кабинета, заявляя, что будет сидеть там столько, сколько понадобится, чтобы психотерапевт снова начал с ней работать, и заставить ее уйти можно только силой. В такой ситуации терапевт был вынужден сам покинуть кабинет и обратиться за помощью к коллегам, которые предоставили ему другой кабинет и стали осуществлять периодическое профилактическое наблюдение за поведением пациентки в его собственном кабинете. Через некоторое время терапевт вернулся и попытался вновь вступить в диалог с пациенткой, которая уже пошла на уступки и соглашалась вне кабинета подождать, когда терапевт закончит другую работу. Поскольку терапевт не принял ее условий, она обратилась за помощью к его коллегам, которым жаловалась на своего терапевта и требовала, чтобы они заставили его сделать так, как она хочет. Не добившись желаемого, она, в момент когда терапевт провожал другого пациента, стала громко угрожать ему, в том числе обещая повеситься перед дверью кабинета. Увидев, что и это не приводит к желаемому результату, она ушла, но только затем, чтобы на улице подкараулить терапевта и сначала продолжить свои претензии, а потом просто молча следовать за ним на некотором расстоянии. Однако увидев, что терапевт не реагирует и на это, она разозлилась, опрокинула урну и в слезах убежала. На следующей сессии ее поведение стало материалом для обсуждения, в результате чего выяснилось, что аналогичные ситуации случались и раньше, были связаны с особенностями ее семейных (родительско–детских) отношений и в прошлом заканчивались более эффективно.
У пограничного пациента может возникать бесконечное количество подобных проблем, и терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует. Подчеркнем, что большинство пограничных пациентов ведут себя провокационным образом в отношении границ, напоминая подростка, которого родители не приучили к ответственному поведению.
Таким образом, при работе с пациентами пограничного уровня вся работа, связанная с условиями психотерапии, является психотерапией. Когда достигается терапевтический альянс по невротическому типу, пациент, по определению, делает гигантский шаг в собственном развитии. Зачастую эта необходимость тратить столько времени и усилий на установление границ с людьми, нередко интеллектуальными, здравомыслящими и владеющими хорошей речью, приводит терапевта в замешательство. Терапевту начинает казаться, что более «правильным» было бы заниматься другими вещами. Поэтому терапевты, особенно впервые работающие с пограничными пациентами, периодически испытывают приступы сомнения в своей профессиональной компетентности.
Другой аспект условий работы с пограничными пациентами состоит в том, что за исключением немногих людей, находящихся ближе к границе с неврозом, терапевту, как правило, лучше работать с ними лицом к лицу. Пограничные пациенты не подвержены таким всепоглощающим переносам, как психотические больные, но все же испытывают большое количество переносов, и терапевт не должен усугублять их ощущение неопределенности, уходя из поля зрения. Кроме того, у пограничных пациентов не следует поддерживать состояние напряженности, поэтому только особый набор обстоятельств (например, временная тенденция к суициду или потребность в интенсивной помощи в процессе излечения от наркотической зависимости) может потребовать более трех сессий в неделю.
Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными пациентами, связано с формулировкой интерпретаций. Как мы уже отмечали, с невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше). Сама интерпретация обычно направлена на вскрытие некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств, в связи с чем пациент чувствует себя понятым, хотя и слегка задетым. Ио пациенты пограничного уровня воспримут это как критику и унижение, поскольку, если не выразить интерпретацию по–другому, главное, что они услышат, будет состоять в следующем – «вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств». Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного отождествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести.
По этим причинам при работе с пограничными пациентами возникают ситуации, когда терапевт полагает, что он проявляет заботливое понимание, в то время как пациент реагирует таким образом, будто на него нападают. Обойти эту проблему можно, если вспомнить, что у пациента в пограничном состоянии отсутствует наблюдающее Эго, воспринимающее интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и соответственно этой функцией следует наделить интерпретацию. Пограничные пациенты склонны воспринимать терапевта эмпатически.
Иапример, в случае пациентки И., из сессии в сессию жаловавшейся на «невозможность поддерживать спонтанную беседу», «запомнить прочитанный материал», «понять в полной мере, что говорят другие» и, самое главное, «невозможность что–либо изменить, несмотря на титанические усилия» (все органические причины подобной симптоматики были исключены неврологическим и психиатрическим обследованием), при очередной интерпретации терапевт высказал следующую мысль: «Как показывает опыт наших встреч, вы хорошо осознаете всю тяжесть вашей болезни и пытаетесь с ней справиться всеми возможными способами, не теряя присутствия духа даже при неудачах. Ио, похоже, наряду с этим в вас одновременно уживаются и некоторые другие тенденции, иногда противоположные, например раздражительность по отношению к тем, кто не согласен с вашим медицинским диагнозом, или желание, чтобы все окружающие уделяли все свое внимание вам, как человеку тяжело и неизлечимо больному».
Подобные интерпретации не столь сильны и красивы по сравнению с интерпретациями для невротиков, зато ввиду специфики Эго пограничных людей они скорее будут восприняты должным образом.
Третьей характеристикой эффективной психотерапии пациентов пограничного уровня является интерпретация примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Поскольку у людей, находящихся в пограничном состоянии, защита носит слишком глобальный характер и они по–разному чувствуют и ведут себя в разных состояниях Эго, анализ защиты требует специального подхода.
С пациентами, находящимися в пограничном состоянии, не рекомендуется проводить генетическую интерпретацию, во время которой реакция переноса «привязывается» к чувствам, соотносимым с определенной фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа «Возможно, вы злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как своего отца». Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между психотерапевтом и своим отцом, интересуется, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. Реакция пациента в пограничном состоянии варьируется от «Ну и что?» до «И как это может мне помочь?», что делает генетические интерпретации бесполезными. Поэтому при работе с пограничными пациентами следует интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Дело в том, что у пограничного пациента защита при работе, скорее всего, не является переносом или проекцией, как это происходит у невротика, а представляет собой проективную идентификацию: он пытается избавиться от ощущения «я плохой» и связанного с ним озлобления, перекладывая их на терапевта, но перенос образа и представления не является «чистым» и, несмотря на проекцию, ощущение собственной «нехорошести» сохраняется.
Пограничные пациенты не могут избавиться от ощущения проецирования и безразлично отнестись к тому, насколько реалистично то, что происходит, поскольку, в отличие от психотиков, связь с реальностью у них не нарушена. Они также не могут переложить ответственность за проекцию на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, в их личности отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому они продолжают ощущать то, что проецируют, наряду с потребностью сделать это соответствующим реальности, чтобы не чувствовать себя сумасшедшими. В результате терапевт постоянно ощущает сильные чувства пациента и испытывает контрперенос гнева, поскольку пациент пытается утвердить свою проекцию, настаивая на том, что злится из–за неприязненного поведения терапевта. Вскоре терапевт действительно начинает вести себя неприязненно, так как чувствует, что его «переиграли». Подобные стычки являются причиной плохой репутации, которой пограничные пациенты пользуются у терапевтов, несмотря на то что они нередко бывают приятными людьми и обычно хорошо реагируют на квалифицированное лечение.