Противопоказания к психодинамической терапии сформулированы более определенно. Первое из них включает отсутствие достаточно рационального и сотрудничающего Эго, способного к терапевтическому расщеплению и образованию «рабочего альянса». Второе определяется тем, что патология может быть столь незначительной, что психодинамическая терапия неоправданна. Третье связано с тем, что патология может иметь проявления, требующие неотложного вмешательства и нет времени для формирования аналитической ситуации. И наконец, четвертое противопоказание состоит в том, что жизненная ситуация пациента может оказаться не поддающейся изменению, поэтому курс психодинамической терапии может привести лишь к увеличению трудностей.
Основные правила психодинамической терапии
На первых сессиях психотерапевт знакомит пациента с правилами создания аналитической ситуации. Основным правилом психодинамической ситуации является то, что пациента просят говорить все, что он думает и чувствует, ничего не выбирая и ничего не опуская из того, что приходит в голову, даже если ему кажется, что сообщать это неприятно, неловко, смешно или неуместно. В то же время пациент должен слушать самого себя, пытаясь придать сказанному смысл и сотрудничать в этом с психотерапевтом.
В основном правиле скрыты два взаимосвязанных принципа. Во–первых, в нем делается акцент на ценности распознавания и вербализации психических содержаний (мыслей, желаний, чувств и т. п.). Во–вторых, благодаря ему поддерживается принцип избегания непродуманной деятельности, основанной на одном желании. Запрет деятельности перекрывает мышечные каналы разрядки инстинктивных напряжений и направляет их по психологическим путям, где, в зависимости от воздействия сопротивления, они могут быть либо вербализированы, либо выражены в виде эмоций. Влияние этих принципов сдвигает акцент от слепого повторения или отреагирования («отыгрывания») к сознательным воспоминаниям.
Отметим, что некоторые пациенты воспринимают основное правило настолько буквально, что используют его для сопротивления, как оружие против психотерапевта, внешне скрупулезно выполняя все требования (особенно часто это происходит у личностей с обсессивным типом характера). Поэтому некоторые психодинамические терапевты не предоставляют своим пациентам четких указаний относительно основного правила, предпочитая непосредственное общение с анализом встречающихся на пути препятствий.
Правило аналитической ситуации состоит в том, что на протяжении всего времени психодинамической терапии как пациентом, так и психотерапевтом сохраняются одни и те же рамки, именующиеся сеттингом. В одно и то же время в одном и том же месте пациент ложится на кушетку (или софу), а психотерапевт садится сзади него, оставаясь большей частью вне поля зрения пациента, и вмешивается в процесс мышления пациента настолько мало, насколько это возможно, и не иначе как посредством собственных интерпретаций. Сессии обычно проходят 4 или более раз в неделю. Пациент в своем поведении руководствуется основным правилом, а психотерапевт старается поддерживать «свободно парящее» внимание, что является ответом на свободное ассоциирование пациента. Большая часть активности терапевта сводится к периодическим интерпретациям свободных ассоциаций.
Использование кушетки в психодинамической терапии является данью традиции, берущей начало от ранних экспериментов Фрейда с гипнозом. Интересно, что даже после прекращения использования гипнотических техник Фрейд считал кушетку полезным инструментом, так как испытывал неудобство при необходимости объяснять некоторые из своих эмоциональных реакций на пристальные взгляды пациентов, которые приходилось выдерживать несколько часов в день. Использование же кушетки позволяло ему чувствовать себя свободнее в выражении эмпатии к ним, что справедливо и для нынешних психотерапевтов.
Кроме того, использование кушетки, как оказалось, имеет и специфическое динамическое значение. Лежащий пациент и сидящий рядом терапевт символически воспроизводят раннюю ситуацию ребенок–родитель, смысловые нюансы которой варьируются от пациента к пациенту. Такая ситуация вполне может вызывать либо усиливать тревогу пациента (уходящую корнями в предэдиповскую тревогу, связанную с ранними отношениями внутри диады мать–ребенок), поэтому в начальной фазе терапии на первый план обычно выступают трудности, которые пациент испытывает в связи с необходимостью доверять «невидимому» терапевту, удержание этого доверия в условиях отсутствия немедленного поощрения и ответа, принятие разделенности пациента и терапевта.
Другой аспект использования кушетки – достижение определенного уровня сенсорной депривации, так как при этом устраняется значительная часть зрительных раздражителей. Кроме того, поскольку интерпретация и вмешательства терапевта довольно редки (особенно на начальном этапе психотерапии), сравнительное уменьшение зрительных и звуковых раздражителей способствует формированию регрессии.
Соблюдение основного правила и правила аналитической ситуации приводит к неизбежному возникновению у пациентов свободных ассоциаций. Отметим, что с точки зрения современного этапа развития психодинамической терапии этот термин выглядит довольно неудачным, так как выявлено, что ассоциации вовсе не являются свободными, а направляются тремя видами бессознательных сил: 1) патогенным невротическим конфликтом,2) желанием выздороветь и 3) желанием удовлетворить терапевта. Взаимодействие этих факторов становится очень сложным и иногда угрожает успешному проведению психотерапии, например когда какое–либо стремление, неприемлемое для пациента и являющееся частью его патологии, вступает в конфликт с его желанием понравиться терапевту, который, по мнению пациента, тоже находит это стремление неприемлемым. С другой стороны, желание выздороветь может оставить отпечаток нереальности на процессе анализа в его начале, поскольку пациент (особенно с нарциссическим типом организации личности) может увидеть в психотерапевте–аналитике копию могущественной и доброжелательной фигуры из его реального или фантастического прошлого.
Ответом терапевта на свободное ассоциирование пациента является особый способ слушания, который подчиняется правилу «свободно парящего», или равномерно распределенного, внимания. Согласно этому правилу, терапевт слушает размышления своего пациента и временно идентифицируется с его аффектами и мыслями. В то же время он следит за собственными ассоциациями, которые в значительной степени стимулированы продукцией пациента. Поскольку, по крайней мере теоретически, чувствительность терапевта к мыслям и чувствам превышает возможности контроля пациента, обычно открывается возможность выработать некоторые предположения о том, что пациент пытается скрыть. Таким образом, терапевт может более прямым путем подойти к тому, что пациент пытается выразить косвенно с помощью метафор или действий. Так же как пациент в своем Эго создает терапевтическое расщепление между собственными переживаниями и наблюдением за этими переживаниями, терапевт открывается для собственных аффективных и идеаторных реакций на пациента, одновременно наблюдая за ним. В количественном выражении аффект, с которым приходится сталкиваться терапевту, значительно слабее того, с которым имеет дело пациент, что дает терапевту возможность оставаться более объективным по сравнению с пациентом в отношении продукции последнего.
Чем дольше пациент и психотерапевт работают вместе, чем лучше терапевт знает своего пациента, тем легче достичь «свободно парящего» внимания. Если психотерапия продвигается успешно, терапевт накапливает сложные последовательности ячеек памяти, связанных с данным пациентом и доступных предсознательному терапевта. Иногда терапевт вообще может слушать вполуха или «считать ворон», однако, наблюдая за собственными фантазиями, он может обнаружить нечто весьма отдаленное от того, что говорит пациент, и лишь минутой позже услышать от него рассказ, идентичный собственным переживаниям. Подробные переживания показывают, насколько точно и активно терапевт может идентифицироваться с пациентом, насколько его собственная база данных о пациенте достаточна для возникновения таких свободных ассоциаций, которые могли бы быть и у самого пациента.
В дополнение к основному правилу существует другое правило, правило нейтральности (абстинентности). Часто (и не очень верно) это правило понимают таким образом, что пациент во время курса психотерапии должен отказаться от удовлетворения влечений. Однако согласно этому правилу, пациент должен быть подготовлен к тому, чтобы продлить задержку удовлетворения инстинктивных желаний, с тем чтобы быть в состоянии говорить о них во время лечения. Психодинамический процесс может продвигаться только при условии оптимальной фрустрации желаний пациента, когда пациент может осознавать свои психические напряжения вместо того, чтобы уменьшать их с помощью непродуктивного удовлетворения или вытеснения. Подобно интерпретации, фрустрация должна быть четко выверенной по времени и дозироваться согласно способности пациента выдержать и интегрировать ее в любой момент терапии.
Из правила нейтральности вытекает принцип оптимальности, который делает процесс психодинамической терапии (особенно клинического психоанализа) большей частью медлительным и даже скучным. Психотерапевт, соблюдая принципы поддержки оптимального уровня тревоги у своего пациента, оптимального дозирования интерпретаций и удовлетворений, склонен рассматривать любой внезапный порыв как неудачу и потенциально травматическое переживание. Фрейд называл это «совершенной неудачей». Хотя часто целью психодинамической терапии остается устранение вытеснения и восстановление пробелов в воспоминаниях, постепенная интеграция вытесненного материала в целостную структуру личности является основным требованием психодинамической работы. Если работа идет слишком быстро, существует опасность, что психотерапия сама по себе станет опасной ситуацией. К этому особенно стремятся некоторые пациенты с мазохистическим типом организации личности, делая процесс психотерапии настолько травматичным, насколько это возможно.
Специфические и неспецифические средства психодинамической терапии
Эволюция концепций и понятий психодинамической терапии позволяет утверждать, что современный психодинамический метод сформировался в результате постепенного отказа от суггестивных методов и сосредоточения внимания на инсайте и воспоминаниях пациента, поддерживаемых интерпретациями психотерапевта. Поэтому, как отмечают Х. Томэ и Х. Кэхеле, «несмотря на сомнения в связи со смыслом, приписываемым понятиям «специфический» и «неспецифический», терапевтические средства легче классифицировать в рамках этих критериев, нежели по контрасту объектных отношений и интерпретации» (Томэ, Кэхеле, с. 371). При этом они указывают, что эти факторы должны рассматриваться как взаимодействующие. В определенных ситуациях фактор, обычно являющийся неспецифическим и входящий в состав молчаливого фона, может выйти на первый план и превратиться в специфическое средство.
Интерпретация и реконструкция
В литературе, посвященной средствам психодинамической терапии, интерпретации отводится особое место. Так, Э. Бибринг отмечает, что «интерпретация есть высшая инстанция в иерархии терапевтических принципов, на которых основывается психоанализ» (здесь и далее пит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). М. Жиль утверждает, что «психоанализ есть метод, с помощью которого занимающий нейтральную позицию психоаналитик вызывает у пациента появление невроза регрессивного переноса и затем его прекращение исключительно путем интерпретации». Х. Лоувальд замечает, что «психоаналитические интерпретации основываются на самопонимании, а самопонимание реактивируется в акте интерпретации пациенту». Дж. Арлоу констатирует, что «с самого начала своей истории психоанализ представлял собой науку ума, дисциплину интерпретации: сначала в психопатологии, а позднее – в умственной деятельности в целом… [Интерпретация] рассматривается как существенный элемент психоаналитической техники, способствующий получению терапевтических результатов с помощью психоанализа… интерпретации, – наиболее характерный инструмент в арсенале психоаналитика».
Первые разработки в области психоаналитической интерпретации были связаны с интерпретацией сновидений. В «Толковании сновидений» Фрейд определил интерпретацию как процесс понимания и восстановления психоаналитиком латентного содержания сновидений путем изучения свободных ассоциаций пациента. Поэтому на ранних этапах развития психоанализа интерпретация носила выраженный дидактический характер. Психоаналитик раскрывал пациенту свою интерпретацию и объяснял ее.
По мере дальнейшей разработки техники психоанализа Фрейд стал говорить о том, что психотерапевт не должен открывать пациенту свою интерпретацию его снов и свободных ассоциаций, а держать ее в секрете от него до того времени, пока со стороны пациента не появятся признаки сопротивления. С этого времени Фрейд стал выражать свое «неодобрительное отношение к любому методу, при котором аналитик объясняет пациенту симптомы его болезни, как только сам для себя их раскрывает…». Кроме того, он начал проводить разграничение между интерпретацией и передачей интерпретации. Так, он писал: «Когда вы нашли правильную интерпретацию, перед вами встает другая задача. Вы должны дождаться подходящего момента, когда можно было бы сообщить свою интерпретацию пациенту с известной надеждой на положительный эффект… Вы сделаете большую ошибку, если… обрушите свою интерпретацию на голову пациента сразу же, как только ее обнаружили».
В 1927 г. Фрейд ввел еще одно разграничение между интерпретацией и конструкцией (сегодня чаще называемой реконструкцией). Он стал считать, что понятие интерпретации относится к тому, что производится с каким–то единичным элементом психотерапевтического материала (например, ассоциацией или оговоркой). Но когда предметом рассмотрения оказывается какое–то событие из истории жизни пациента, которое он сам забыл, вступает в действие реконструкция – «предварительная работа», способствующая появлению воспоминаний или их воспроизведению в виде переноса.
На более поздних этапах, по мере теоретической разработки структурного подхода и переноса акцента в психотерапевтической работе на анализ сопротивления и защит, все большее внимание стали уделять не только тому, что психотерапевт выбирает для сообщения пациенту, но и тому, когда и в какой форме он это делает. Кроме того, стали больше выделять невербальные факторы, которые входят в эффективную интерпретацию. К. Бреннер писал, что «для него тон и аффект коммуникации представляются важными аспектами терапевтического вмешательства в той мере, в какой они вносят свой вклад в то значение, которое им придает психоаналитик, а следовательно, в той мере, в какой они облегчают инсайт». Другие авторы подчеркивали значение контекста отношений между аналитиком и пациентом для создания творческой, обеспечивающей инсайт интерпретации. X. Блюм «придавал значение реальностям аналитической ситуации, таким как внешняя обстановка, стиль и действия (возможно, что и действия неправильные) психоаналитика, как экстратрансферентным факторам, имеющим тенденцию активировать или придавать реальность трансферентным фантазиям и упоениям».
На современном этапе термин «интерпретация» используется и как синоним почти всех видов словесного (а иногда и несловесного) воздействия на пациента, с одной стороны, и как специфическое разнообразие вербального участия–с другой. Р. Левенштейн считает, что комментарии со стороны психотерапевта, «создающие условия, вне которых процесс психоанализа был бы невозможен», являются не интерпретациями, а скорее комментариями, цель которых – освободить ассоциации пациента (например, те, «что вынуждают пациента следовать основополагающему правилу, цель которого – ослабить барьер или цензуру, существующие в обычных условиях между бессознательными и сознательными процессами…»). Собственно интерпретации – это вербальное участие, производящее «те динамические изменения, которые мы называем инсайтом». Левенштейн, таким образом, исключил из понятия интерпретации инструкции и объяснения. Инструкцию он считает термином, «применимым к тем пояснениям, которые аналитик дает пациентам, они увеличивают знание пациентов о себе. Такие знания извлекаются психоаналитиком из элементов, содержащихся и выражающихся в мыслях, чувствах, словах и поведении пациента».
К. Эйслер, напротив, указывает, что некоторые вербальные интервенции (то, что он назвал «параметрами метода») не входят в «базисную модель психоаналитического метода», но являются также важными для психотерапевтического процесса. Сюда относятся инструкции и вопросы, проясняющие получаемый от пациента материала. Он придерживается мнения, что «вопрос как тип коммуникации есть основной и, следовательно, необходимый инструмент анализа, инструмент, весьма отличный от интерпретации».
Р. Гринсон выделил некоторые из вербальных компонентов аналитического метода. Он считает, что «сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее… некоторые приемы, способствующие возникновению инсайта». К таким приемам он относит: 1) конфронтацию – процесс привлечения внимания пациента к какому–то конкретному явлению с целью его прояснения и понуждения пациента к признанию того, чего он избегает и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более четко; 2) разъяснение – процесс выявления психологических явлений, с которыми сталкивается пациент (и которые он готов немедленно рассмотреть); 3) интерпретацию, в понимании Гринсона означающую «перевод в осознанное состояние бессознательного смысла источника, истории, способа или причины данного психического события», и 4) проработку.
Таким образом, термин «интерпретация» используется в литературе по психодинамической терапии в следующих значениях:
1) выводы и заключения психотерапевта, касающиеся бессознательного значения и важности коммуникаций и поведения пациента;
2) сообщение психотерапевтом своих выводов и заключений пациенту;
3) все комментарии, делаемые психотерапевтом;
4) вербальные интервенции, специфически направленные на выявление «динамических изменений» посредством инсайта.
Кроме того, иногда проводится различие между интерпретацией и следующими интервенциями:
1) инструкциями, даваемыми пациенту относительно процедуры проведения психодинамической терапии для того, чтобы создать и поддерживать соответствующую атмосферу;
2) восстановлением некоторых аспектов предшествующей ранней жизни и жизненного опыта пациента на основании материала, получаемого во время психотерапии;
3) вопросами, имеющими своей целью извлечение и разъяснение материала;
4) подготовкой к интерпретации (например, демонстрацией повторяющихся паттернов в жизни пациента);
5) конфронтацией (в том виде, как их описывает Гринсон);
6) разъяснениями (также в том виде, как их описывает Гринсон).
Однако до сих пор считается, что ни одно определение интерпретации не является полным.
Отметим еще один момент, касающийся динамики интерпретации. Дж. Арлоу пишет: «Интерпретация не представляет собой простого, прямолинейного процесса. Это процесс сложный, разворачивающийся в логической последовательности… Аналитик интерпретирует динамический эффект каждого фактора, который вносит свой вклад в бессознательные конфликты в психике пациента. Он демонстрирует, как в разные моменты ощущения вины, страха наказания, утраты любви, реальных последствий чего–либо противостоят или накладываются на фантастические желания, пережитые пациентом в детстве. Аналитик разъясняет пациенту, как динамические сдвиги в его ассоциациях свидетельствуют о влиянии многих сил в конфликте, происходящем в психике пациента. Вследствие этого процесс интерпретации может занимать значительный период, в течение которого психоаналитик движется вперед в размеренном темпе, реагируя на динамическое взаимодействие между желанием, защитой и виной на каждом уровне интерпретации».
Содержательный аспект интерпретаций подробно и часто рассматривался в психодинамической литературе, особенно с точки зрения относительной эффективности различных ее типов.
Интерпретация содержания – процесс «перевода» манифестного материала в то, что понимается психотерапевтом как раскрытие его более глубокого смысла (обычно с особым акцентом на сексуальных и агрессивных желаниях и фантазиях детства пациента). Этот тип интерпретации был самым распространенным в первые десятилетия существования психоанализа. Такие интерпретации скорее рассматривают смысл (бессознательное содержание) того, что считалось подавляемым в психике пациента, нежели сами конфликты и борьбу, державшие эти воспоминания и фантазии в сфере бессознательного.
Символические интерпретации, представляющие собой перевод символических значений в том виде, как они проявляются в снах, оговорках и т. п.
Интерпретация защит является особой формой анализа сопротивлений, нацеленной на показ пациенту механизмов и стратегий, которыми он пользуется для защиты от болезненных ощущений, связанных с тем или иным интрапсихическим конфликтом, а если это возможно, то и объяснения происхождения этих действий. Интерпретации защиты считаются неотъемлемым компонентом интерпретаций содержания, поскольку последние рассматриваются как недостаточные в случае, если пациенту не раскрыт способ, с помощью которого он справляется со своими инфантильными импульсами. По этому поводу А. Фрейд замечает: «Техника, которая ограничивается исключительно переводом символов, заключала бы в себе опасность выявления материала, который бы полностью состоял из содержания Ид (оно)… Оправдать такой метод можно было бы, сказав, что не было необходимости идти более длинным путем через Эго… Тем не менее, результаты такого анализа были бы неполными».
Допуск того, что одни виды интерпретации более эффективны, чем другие, содержится в понятии мутационной (изменчивой) интерпретации, под которой, согласно определению Дж. Стрейчи, понимаются интерпретации, вызывающие изменения Суперэго пациента. Непременным условием их эффективности является непосредственная связь с процессами, происходящими в аналитической ситуации непосредственно «здесь и сейчас» (так, по мнению Стрейчи, только интерпретации таких непосредственно происходящих процессов, особенно процессов переноса, обладают достаточной актуальностью и значительностью, чтобы произвести фундаментальные изменения). Это положение сыграло значительную роль в развитии точки зрения, согласно которой психотерапевту следует производить только интерпретации переноса, так как это единственный вид интерпретаций, которые оказываются эффективными (мутационными).
Как отмечают Дж. Сандлер, К. Дэр и А. Холдер, в последнее время наблюдается возобновление интереса к экстратрансферентным интерпретациям. Х. Блюм по этому поводу пишет: «Экстратрансферентная интерпретация – это вид интерпретации, в определенном смысле лежащей вне отношений аналитического переноса. Хотя интерпретативное разрешение трансферентного невроза является центральной сферой аналитической работы, перенос не занимает центрального места в интерпретации, равно как он не является и единственной эффективно мутирующей интерпретацией или всегда наиболее значимой интерпретацией… Экстра–трансферентная интерпретация по своему месту и значению не является просто вспомогательной, подготовительной или дополнительной по отношению к трансферентной интерпретации. Анализ переноса играет существенную роль, но экстратрансферентная интерпретация, включающая генетическую интерпретацию и реконструкцию, также необходима… Аналитическое понимание должно охватывать накладывающиеся в некоторых аспектах друг на друга трансферентную и экстратрансферентную сферы, фантазию и реальность, прошлое и настоящее. Приверженность некоторых психоаналитиков к анализу исключительно переноса несостоятельна и может привести к искусственному сведению всех ассоциаций и интерпретаций к трансферентному шаблону и к идеализированному сумасбродству двоих (folie a deux)».
Х. Кохут в рамках сэлф–психологии предложил специфическую технику интерпретации, разработанную для проведения психодинамической терапии пациентов с нарциссическими отклонениями, а также пациентов на пограничном уровне функционирования. Согласно Р. Орнстейну, «психоаналитическая психология самости расширила теоретически и клинически центральные понятия психоанализа – понятия переноса и сопротивления, и наряду с этим произошли решительные двойные изменения, касающиеся того, как мы формулируем и фокусируем наши клинические интерпретации. Это был сдвиг: а) от единичных интерпретативных высказываний к более объемным реконструкциям или, как мы сказали бы сейчас, реконструктивным интерпретациям, и б) от преимущественно обосновываемого дедуктивно (inferential) к преимущественно эмпатическому методу наблюдения и коммуникации».
Основные правила психодинамической терапии
На первых сессиях психотерапевт знакомит пациента с правилами создания аналитической ситуации. Основным правилом психодинамической ситуации является то, что пациента просят говорить все, что он думает и чувствует, ничего не выбирая и ничего не опуская из того, что приходит в голову, даже если ему кажется, что сообщать это неприятно, неловко, смешно или неуместно. В то же время пациент должен слушать самого себя, пытаясь придать сказанному смысл и сотрудничать в этом с психотерапевтом.
В основном правиле скрыты два взаимосвязанных принципа. Во–первых, в нем делается акцент на ценности распознавания и вербализации психических содержаний (мыслей, желаний, чувств и т. п.). Во–вторых, благодаря ему поддерживается принцип избегания непродуманной деятельности, основанной на одном желании. Запрет деятельности перекрывает мышечные каналы разрядки инстинктивных напряжений и направляет их по психологическим путям, где, в зависимости от воздействия сопротивления, они могут быть либо вербализированы, либо выражены в виде эмоций. Влияние этих принципов сдвигает акцент от слепого повторения или отреагирования («отыгрывания») к сознательным воспоминаниям.
Отметим, что некоторые пациенты воспринимают основное правило настолько буквально, что используют его для сопротивления, как оружие против психотерапевта, внешне скрупулезно выполняя все требования (особенно часто это происходит у личностей с обсессивным типом характера). Поэтому некоторые психодинамические терапевты не предоставляют своим пациентам четких указаний относительно основного правила, предпочитая непосредственное общение с анализом встречающихся на пути препятствий.
Правило аналитической ситуации состоит в том, что на протяжении всего времени психодинамической терапии как пациентом, так и психотерапевтом сохраняются одни и те же рамки, именующиеся сеттингом. В одно и то же время в одном и том же месте пациент ложится на кушетку (или софу), а психотерапевт садится сзади него, оставаясь большей частью вне поля зрения пациента, и вмешивается в процесс мышления пациента настолько мало, насколько это возможно, и не иначе как посредством собственных интерпретаций. Сессии обычно проходят 4 или более раз в неделю. Пациент в своем поведении руководствуется основным правилом, а психотерапевт старается поддерживать «свободно парящее» внимание, что является ответом на свободное ассоциирование пациента. Большая часть активности терапевта сводится к периодическим интерпретациям свободных ассоциаций.
Использование кушетки в психодинамической терапии является данью традиции, берущей начало от ранних экспериментов Фрейда с гипнозом. Интересно, что даже после прекращения использования гипнотических техник Фрейд считал кушетку полезным инструментом, так как испытывал неудобство при необходимости объяснять некоторые из своих эмоциональных реакций на пристальные взгляды пациентов, которые приходилось выдерживать несколько часов в день. Использование же кушетки позволяло ему чувствовать себя свободнее в выражении эмпатии к ним, что справедливо и для нынешних психотерапевтов.
Кроме того, использование кушетки, как оказалось, имеет и специфическое динамическое значение. Лежащий пациент и сидящий рядом терапевт символически воспроизводят раннюю ситуацию ребенок–родитель, смысловые нюансы которой варьируются от пациента к пациенту. Такая ситуация вполне может вызывать либо усиливать тревогу пациента (уходящую корнями в предэдиповскую тревогу, связанную с ранними отношениями внутри диады мать–ребенок), поэтому в начальной фазе терапии на первый план обычно выступают трудности, которые пациент испытывает в связи с необходимостью доверять «невидимому» терапевту, удержание этого доверия в условиях отсутствия немедленного поощрения и ответа, принятие разделенности пациента и терапевта.
Другой аспект использования кушетки – достижение определенного уровня сенсорной депривации, так как при этом устраняется значительная часть зрительных раздражителей. Кроме того, поскольку интерпретация и вмешательства терапевта довольно редки (особенно на начальном этапе психотерапии), сравнительное уменьшение зрительных и звуковых раздражителей способствует формированию регрессии.
Соблюдение основного правила и правила аналитической ситуации приводит к неизбежному возникновению у пациентов свободных ассоциаций. Отметим, что с точки зрения современного этапа развития психодинамической терапии этот термин выглядит довольно неудачным, так как выявлено, что ассоциации вовсе не являются свободными, а направляются тремя видами бессознательных сил: 1) патогенным невротическим конфликтом,2) желанием выздороветь и 3) желанием удовлетворить терапевта. Взаимодействие этих факторов становится очень сложным и иногда угрожает успешному проведению психотерапии, например когда какое–либо стремление, неприемлемое для пациента и являющееся частью его патологии, вступает в конфликт с его желанием понравиться терапевту, который, по мнению пациента, тоже находит это стремление неприемлемым. С другой стороны, желание выздороветь может оставить отпечаток нереальности на процессе анализа в его начале, поскольку пациент (особенно с нарциссическим типом организации личности) может увидеть в психотерапевте–аналитике копию могущественной и доброжелательной фигуры из его реального или фантастического прошлого.
Ответом терапевта на свободное ассоциирование пациента является особый способ слушания, который подчиняется правилу «свободно парящего», или равномерно распределенного, внимания. Согласно этому правилу, терапевт слушает размышления своего пациента и временно идентифицируется с его аффектами и мыслями. В то же время он следит за собственными ассоциациями, которые в значительной степени стимулированы продукцией пациента. Поскольку, по крайней мере теоретически, чувствительность терапевта к мыслям и чувствам превышает возможности контроля пациента, обычно открывается возможность выработать некоторые предположения о том, что пациент пытается скрыть. Таким образом, терапевт может более прямым путем подойти к тому, что пациент пытается выразить косвенно с помощью метафор или действий. Так же как пациент в своем Эго создает терапевтическое расщепление между собственными переживаниями и наблюдением за этими переживаниями, терапевт открывается для собственных аффективных и идеаторных реакций на пациента, одновременно наблюдая за ним. В количественном выражении аффект, с которым приходится сталкиваться терапевту, значительно слабее того, с которым имеет дело пациент, что дает терапевту возможность оставаться более объективным по сравнению с пациентом в отношении продукции последнего.
Чем дольше пациент и психотерапевт работают вместе, чем лучше терапевт знает своего пациента, тем легче достичь «свободно парящего» внимания. Если психотерапия продвигается успешно, терапевт накапливает сложные последовательности ячеек памяти, связанных с данным пациентом и доступных предсознательному терапевта. Иногда терапевт вообще может слушать вполуха или «считать ворон», однако, наблюдая за собственными фантазиями, он может обнаружить нечто весьма отдаленное от того, что говорит пациент, и лишь минутой позже услышать от него рассказ, идентичный собственным переживаниям. Подробные переживания показывают, насколько точно и активно терапевт может идентифицироваться с пациентом, насколько его собственная база данных о пациенте достаточна для возникновения таких свободных ассоциаций, которые могли бы быть и у самого пациента.
В дополнение к основному правилу существует другое правило, правило нейтральности (абстинентности). Часто (и не очень верно) это правило понимают таким образом, что пациент во время курса психотерапии должен отказаться от удовлетворения влечений. Однако согласно этому правилу, пациент должен быть подготовлен к тому, чтобы продлить задержку удовлетворения инстинктивных желаний, с тем чтобы быть в состоянии говорить о них во время лечения. Психодинамический процесс может продвигаться только при условии оптимальной фрустрации желаний пациента, когда пациент может осознавать свои психические напряжения вместо того, чтобы уменьшать их с помощью непродуктивного удовлетворения или вытеснения. Подобно интерпретации, фрустрация должна быть четко выверенной по времени и дозироваться согласно способности пациента выдержать и интегрировать ее в любой момент терапии.
Из правила нейтральности вытекает принцип оптимальности, который делает процесс психодинамической терапии (особенно клинического психоанализа) большей частью медлительным и даже скучным. Психотерапевт, соблюдая принципы поддержки оптимального уровня тревоги у своего пациента, оптимального дозирования интерпретаций и удовлетворений, склонен рассматривать любой внезапный порыв как неудачу и потенциально травматическое переживание. Фрейд называл это «совершенной неудачей». Хотя часто целью психодинамической терапии остается устранение вытеснения и восстановление пробелов в воспоминаниях, постепенная интеграция вытесненного материала в целостную структуру личности является основным требованием психодинамической работы. Если работа идет слишком быстро, существует опасность, что психотерапия сама по себе станет опасной ситуацией. К этому особенно стремятся некоторые пациенты с мазохистическим типом организации личности, делая процесс психотерапии настолько травматичным, насколько это возможно.
Специфические и неспецифические средства психодинамической терапии
Эволюция концепций и понятий психодинамической терапии позволяет утверждать, что современный психодинамический метод сформировался в результате постепенного отказа от суггестивных методов и сосредоточения внимания на инсайте и воспоминаниях пациента, поддерживаемых интерпретациями психотерапевта. Поэтому, как отмечают Х. Томэ и Х. Кэхеле, «несмотря на сомнения в связи со смыслом, приписываемым понятиям «специфический» и «неспецифический», терапевтические средства легче классифицировать в рамках этих критериев, нежели по контрасту объектных отношений и интерпретации» (Томэ, Кэхеле, с. 371). При этом они указывают, что эти факторы должны рассматриваться как взаимодействующие. В определенных ситуациях фактор, обычно являющийся неспецифическим и входящий в состав молчаливого фона, может выйти на первый план и превратиться в специфическое средство.
Интерпретация и реконструкция
В литературе, посвященной средствам психодинамической терапии, интерпретации отводится особое место. Так, Э. Бибринг отмечает, что «интерпретация есть высшая инстанция в иерархии терапевтических принципов, на которых основывается психоанализ» (здесь и далее пит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). М. Жиль утверждает, что «психоанализ есть метод, с помощью которого занимающий нейтральную позицию психоаналитик вызывает у пациента появление невроза регрессивного переноса и затем его прекращение исключительно путем интерпретации». Х. Лоувальд замечает, что «психоаналитические интерпретации основываются на самопонимании, а самопонимание реактивируется в акте интерпретации пациенту». Дж. Арлоу констатирует, что «с самого начала своей истории психоанализ представлял собой науку ума, дисциплину интерпретации: сначала в психопатологии, а позднее – в умственной деятельности в целом… [Интерпретация] рассматривается как существенный элемент психоаналитической техники, способствующий получению терапевтических результатов с помощью психоанализа… интерпретации, – наиболее характерный инструмент в арсенале психоаналитика».
Первые разработки в области психоаналитической интерпретации были связаны с интерпретацией сновидений. В «Толковании сновидений» Фрейд определил интерпретацию как процесс понимания и восстановления психоаналитиком латентного содержания сновидений путем изучения свободных ассоциаций пациента. Поэтому на ранних этапах развития психоанализа интерпретация носила выраженный дидактический характер. Психоаналитик раскрывал пациенту свою интерпретацию и объяснял ее.
По мере дальнейшей разработки техники психоанализа Фрейд стал говорить о том, что психотерапевт не должен открывать пациенту свою интерпретацию его снов и свободных ассоциаций, а держать ее в секрете от него до того времени, пока со стороны пациента не появятся признаки сопротивления. С этого времени Фрейд стал выражать свое «неодобрительное отношение к любому методу, при котором аналитик объясняет пациенту симптомы его болезни, как только сам для себя их раскрывает…». Кроме того, он начал проводить разграничение между интерпретацией и передачей интерпретации. Так, он писал: «Когда вы нашли правильную интерпретацию, перед вами встает другая задача. Вы должны дождаться подходящего момента, когда можно было бы сообщить свою интерпретацию пациенту с известной надеждой на положительный эффект… Вы сделаете большую ошибку, если… обрушите свою интерпретацию на голову пациента сразу же, как только ее обнаружили».
В 1927 г. Фрейд ввел еще одно разграничение между интерпретацией и конструкцией (сегодня чаще называемой реконструкцией). Он стал считать, что понятие интерпретации относится к тому, что производится с каким–то единичным элементом психотерапевтического материала (например, ассоциацией или оговоркой). Но когда предметом рассмотрения оказывается какое–то событие из истории жизни пациента, которое он сам забыл, вступает в действие реконструкция – «предварительная работа», способствующая появлению воспоминаний или их воспроизведению в виде переноса.
На более поздних этапах, по мере теоретической разработки структурного подхода и переноса акцента в психотерапевтической работе на анализ сопротивления и защит, все большее внимание стали уделять не только тому, что психотерапевт выбирает для сообщения пациенту, но и тому, когда и в какой форме он это делает. Кроме того, стали больше выделять невербальные факторы, которые входят в эффективную интерпретацию. К. Бреннер писал, что «для него тон и аффект коммуникации представляются важными аспектами терапевтического вмешательства в той мере, в какой они вносят свой вклад в то значение, которое им придает психоаналитик, а следовательно, в той мере, в какой они облегчают инсайт». Другие авторы подчеркивали значение контекста отношений между аналитиком и пациентом для создания творческой, обеспечивающей инсайт интерпретации. X. Блюм «придавал значение реальностям аналитической ситуации, таким как внешняя обстановка, стиль и действия (возможно, что и действия неправильные) психоаналитика, как экстратрансферентным факторам, имеющим тенденцию активировать или придавать реальность трансферентным фантазиям и упоениям».
На современном этапе термин «интерпретация» используется и как синоним почти всех видов словесного (а иногда и несловесного) воздействия на пациента, с одной стороны, и как специфическое разнообразие вербального участия–с другой. Р. Левенштейн считает, что комментарии со стороны психотерапевта, «создающие условия, вне которых процесс психоанализа был бы невозможен», являются не интерпретациями, а скорее комментариями, цель которых – освободить ассоциации пациента (например, те, «что вынуждают пациента следовать основополагающему правилу, цель которого – ослабить барьер или цензуру, существующие в обычных условиях между бессознательными и сознательными процессами…»). Собственно интерпретации – это вербальное участие, производящее «те динамические изменения, которые мы называем инсайтом». Левенштейн, таким образом, исключил из понятия интерпретации инструкции и объяснения. Инструкцию он считает термином, «применимым к тем пояснениям, которые аналитик дает пациентам, они увеличивают знание пациентов о себе. Такие знания извлекаются психоаналитиком из элементов, содержащихся и выражающихся в мыслях, чувствах, словах и поведении пациента».
К. Эйслер, напротив, указывает, что некоторые вербальные интервенции (то, что он назвал «параметрами метода») не входят в «базисную модель психоаналитического метода», но являются также важными для психотерапевтического процесса. Сюда относятся инструкции и вопросы, проясняющие получаемый от пациента материала. Он придерживается мнения, что «вопрос как тип коммуникации есть основной и, следовательно, необходимый инструмент анализа, инструмент, весьма отличный от интерпретации».
Р. Гринсон выделил некоторые из вербальных компонентов аналитического метода. Он считает, что «сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее… некоторые приемы, способствующие возникновению инсайта». К таким приемам он относит: 1) конфронтацию – процесс привлечения внимания пациента к какому–то конкретному явлению с целью его прояснения и понуждения пациента к признанию того, чего он избегает и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более четко; 2) разъяснение – процесс выявления психологических явлений, с которыми сталкивается пациент (и которые он готов немедленно рассмотреть); 3) интерпретацию, в понимании Гринсона означающую «перевод в осознанное состояние бессознательного смысла источника, истории, способа или причины данного психического события», и 4) проработку.
Таким образом, термин «интерпретация» используется в литературе по психодинамической терапии в следующих значениях:
1) выводы и заключения психотерапевта, касающиеся бессознательного значения и важности коммуникаций и поведения пациента;
2) сообщение психотерапевтом своих выводов и заключений пациенту;
3) все комментарии, делаемые психотерапевтом;
4) вербальные интервенции, специфически направленные на выявление «динамических изменений» посредством инсайта.
Кроме того, иногда проводится различие между интерпретацией и следующими интервенциями:
1) инструкциями, даваемыми пациенту относительно процедуры проведения психодинамической терапии для того, чтобы создать и поддерживать соответствующую атмосферу;
2) восстановлением некоторых аспектов предшествующей ранней жизни и жизненного опыта пациента на основании материала, получаемого во время психотерапии;
3) вопросами, имеющими своей целью извлечение и разъяснение материала;
4) подготовкой к интерпретации (например, демонстрацией повторяющихся паттернов в жизни пациента);
5) конфронтацией (в том виде, как их описывает Гринсон);
6) разъяснениями (также в том виде, как их описывает Гринсон).
Однако до сих пор считается, что ни одно определение интерпретации не является полным.
Отметим еще один момент, касающийся динамики интерпретации. Дж. Арлоу пишет: «Интерпретация не представляет собой простого, прямолинейного процесса. Это процесс сложный, разворачивающийся в логической последовательности… Аналитик интерпретирует динамический эффект каждого фактора, который вносит свой вклад в бессознательные конфликты в психике пациента. Он демонстрирует, как в разные моменты ощущения вины, страха наказания, утраты любви, реальных последствий чего–либо противостоят или накладываются на фантастические желания, пережитые пациентом в детстве. Аналитик разъясняет пациенту, как динамические сдвиги в его ассоциациях свидетельствуют о влиянии многих сил в конфликте, происходящем в психике пациента. Вследствие этого процесс интерпретации может занимать значительный период, в течение которого психоаналитик движется вперед в размеренном темпе, реагируя на динамическое взаимодействие между желанием, защитой и виной на каждом уровне интерпретации».
Содержательный аспект интерпретаций подробно и часто рассматривался в психодинамической литературе, особенно с точки зрения относительной эффективности различных ее типов.
Интерпретация содержания – процесс «перевода» манифестного материала в то, что понимается психотерапевтом как раскрытие его более глубокого смысла (обычно с особым акцентом на сексуальных и агрессивных желаниях и фантазиях детства пациента). Этот тип интерпретации был самым распространенным в первые десятилетия существования психоанализа. Такие интерпретации скорее рассматривают смысл (бессознательное содержание) того, что считалось подавляемым в психике пациента, нежели сами конфликты и борьбу, державшие эти воспоминания и фантазии в сфере бессознательного.
Символические интерпретации, представляющие собой перевод символических значений в том виде, как они проявляются в снах, оговорках и т. п.
Интерпретация защит является особой формой анализа сопротивлений, нацеленной на показ пациенту механизмов и стратегий, которыми он пользуется для защиты от болезненных ощущений, связанных с тем или иным интрапсихическим конфликтом, а если это возможно, то и объяснения происхождения этих действий. Интерпретации защиты считаются неотъемлемым компонентом интерпретаций содержания, поскольку последние рассматриваются как недостаточные в случае, если пациенту не раскрыт способ, с помощью которого он справляется со своими инфантильными импульсами. По этому поводу А. Фрейд замечает: «Техника, которая ограничивается исключительно переводом символов, заключала бы в себе опасность выявления материала, который бы полностью состоял из содержания Ид (оно)… Оправдать такой метод можно было бы, сказав, что не было необходимости идти более длинным путем через Эго… Тем не менее, результаты такого анализа были бы неполными».
Допуск того, что одни виды интерпретации более эффективны, чем другие, содержится в понятии мутационной (изменчивой) интерпретации, под которой, согласно определению Дж. Стрейчи, понимаются интерпретации, вызывающие изменения Суперэго пациента. Непременным условием их эффективности является непосредственная связь с процессами, происходящими в аналитической ситуации непосредственно «здесь и сейчас» (так, по мнению Стрейчи, только интерпретации таких непосредственно происходящих процессов, особенно процессов переноса, обладают достаточной актуальностью и значительностью, чтобы произвести фундаментальные изменения). Это положение сыграло значительную роль в развитии точки зрения, согласно которой психотерапевту следует производить только интерпретации переноса, так как это единственный вид интерпретаций, которые оказываются эффективными (мутационными).
Как отмечают Дж. Сандлер, К. Дэр и А. Холдер, в последнее время наблюдается возобновление интереса к экстратрансферентным интерпретациям. Х. Блюм по этому поводу пишет: «Экстратрансферентная интерпретация – это вид интерпретации, в определенном смысле лежащей вне отношений аналитического переноса. Хотя интерпретативное разрешение трансферентного невроза является центральной сферой аналитической работы, перенос не занимает центрального места в интерпретации, равно как он не является и единственной эффективно мутирующей интерпретацией или всегда наиболее значимой интерпретацией… Экстра–трансферентная интерпретация по своему месту и значению не является просто вспомогательной, подготовительной или дополнительной по отношению к трансферентной интерпретации. Анализ переноса играет существенную роль, но экстратрансферентная интерпретация, включающая генетическую интерпретацию и реконструкцию, также необходима… Аналитическое понимание должно охватывать накладывающиеся в некоторых аспектах друг на друга трансферентную и экстратрансферентную сферы, фантазию и реальность, прошлое и настоящее. Приверженность некоторых психоаналитиков к анализу исключительно переноса несостоятельна и может привести к искусственному сведению всех ассоциаций и интерпретаций к трансферентному шаблону и к идеализированному сумасбродству двоих (folie a deux)».
Х. Кохут в рамках сэлф–психологии предложил специфическую технику интерпретации, разработанную для проведения психодинамической терапии пациентов с нарциссическими отклонениями, а также пациентов на пограничном уровне функционирования. Согласно Р. Орнстейну, «психоаналитическая психология самости расширила теоретически и клинически центральные понятия психоанализа – понятия переноса и сопротивления, и наряду с этим произошли решительные двойные изменения, касающиеся того, как мы формулируем и фокусируем наши клинические интерпретации. Это был сдвиг: а) от единичных интерпретативных высказываний к более объемным реконструкциям или, как мы сказали бы сейчас, реконструктивным интерпретациям, и б) от преимущественно обосновываемого дедуктивно (inferential) к преимущественно эмпатическому методу наблюдения и коммуникации».