Предпосылкой и основой интерпретации сновидений являются ассоциации. Благодаря им психотерапевт строит свое понимание сновидения и проблемы, выстраивает свое альтернативное решение для сновидца, которое составляет важную часть того, что обозначается термином «контекст» сновидения.
Фрейд постулировал качественные отношения между сопротивлением и требованиями к ассоциациям, необходимые для понимания элементов сновидения. Он писал: «Иногда требуется всего лишь одна ответная реплика или несколько, чтобы привести нас от элемента сновидения к бессознательному материалу, который за ним стоит, в то время как в других случаях для этого требуются длинные ассоциативные цепочки и преодоление многочисленных критических возражений. Мы сделаем вывод, что эти различия имеют отношение к изменяющейся силе сопротивления, и, возможно, мы окажемся правы. Если сопротивление невелико, смещение не может быть очень далеким от бессознательного материала; но большее сопротивление означает, что бессознательный материал будет в большей степени искажен и что путь от смещения обратно к бессознательному материалу будет длинным».
Отметим, что именно в области интерпретации сновидений особенно укреплялась и оттачивалась техника свободных ассоциаций. В то же время эта техника получала теоретическое обоснование в предположении об обратной симметрии между работой сновидения и генезисом свободных ассоциаций. Фрейд полагал, что пациент, который свободно предается ассоциациям на кушетке, находится в регрессии, сходной с регрессией сновидца. Следовательно, пациент находится в особенно благоприятных условиях для описания образов сновидения, а также их интерпретации. Благодаря процессу ассоциаций один за другим компоненты сновидения становятся доступными осознанию в бодрствующем состоянии, т. е. пациент может разобрать по частям то, что было соединено в сновидении.
Поскольку метод свободных ассоциаций в современной психодинамической терапии больше не рассматривается как простая инверсия работы сновидения, рекомендуется относиться к свободным ассоциациям прагматически, с учетом значительной роли, которую активно слушающий психотерапевт играет в создании связей, которые он интерпретирует.
Для описания ассоциаций, которые дает сновидец, побуждаемый терапевтом к связи между отдельными элементами сновидения, Х. Томэ и Х. Кэхеле используют старый аналитический термин «ассоциации в связи с темой». Они отмечают, что «при ассоциациях в связи с темой вскоре возникает вопрос, какие из ассоциаций пациента все еще связаны с самим сновидением и, что еще важнее, какие из них связаны с латентными мыслями и его специфическими бессознательными желаниями. Однако сопротивление ассоциированию, хотя и в определенных пределах, дает некоторые указания на тот путь, по которому надо следовать в контексте сновидения».
Непосредственно после каждой интервенции (перерыва в речи пациента) сессия начинает вращаться вокруг одной из тем. Даже полное отсутствие какой бы то ни было ответной реакции на интерпретацию расценивается терапевтом как реакция. Соответственно «свободно парящее» внимание терапевта сосредоточивается на теме в той же степени, в какой на этой теме сосредоточивается и пациент, реагирующий на вмешательства терапевта, а не игнорирующий их. Чем более разнообразны и подробны ассоциации пациента, тем большие трудности возникают у терапевта, так как ему необходимо сделать и обосновать выбор материала. Поэтому, как рекомендуют Томэ и Кэхеле, с одной стороны, целесообразно рассматривать то, что говорит пациент, с позиции непрерывности («что из прошлой сессии продолжается сегодня?»), а с другой – рассматривать текущую сессию как самостоятельную («какую проблему пытается решить пациент?»).
Рассматривая проблему уменьшения многообразия потенциальных смыслов сновидений, Д. Спенс предлагает делить ассоциации на «первичные» и «вторичные» согласно «правилам трансформации». Основой использования ассоциаций служит «постулат соответствия»: ассоциации соответствуют мыслям сновидения, так как регрессия во время ассоциирования соответствует состоянию «доброкачественной регрессии» во время сна или влюбленности. Первичными ассоциациями являются те, которые причинно связаны со сновидением; они приводят к подробностям сновидения. Вторичные ассоциации – это те, что подсказаны самим сновидением; они уводят от сновидения. Он пишет: «Мы должны разделять ассоциации сновидца на первичные (предполагаемые причины сновидения) и вторичные (вызванные сном, как он приснился, но не имеющие никакого существенного отношения к созданию сновидения). Все вторичные ассоциации должны исходить приблизительно из одного и того же периода жизни пациента – как рабочую гипотезу возьмем двадцать четыре часа до сновидения. Чем более ограничен во времени этот период, тем больше мы можем быть уверены, что верно идентифицировали первичные ассоциации. С другой стороны, если мы значительно увеличиваем пространство наших поисков (например, включив всю жизнь пациента), тем самым мы уменьшаем возможность обнаружения чего–либо, связанного с причиной сновидения, и повышаем шансы уловить только вторичные ассоциации».
В заключение остановимся еще на нескольких практических проблемах, связанных с расхождениями между воззрениями психоаналитиков ранних этапов развития психоанализа и современными психодинамическими терапевтами. Первая из них касается запоминания сновидений и сообщений пациента о сновидениях. Большинство современных психодинамических терапевтов полагают, что терапевтическая полезность сновидений не ограничивается исключительно толкованием содержащихся в них латентных мыслей с помощью ассоциаций. Так, К. де Моншо считает функцию видения сна и сообщения о сновидениях (в смысле бессознательного желания и защиты в трансферентных отношениях) настолько же важной для сновидца, как и сновидение само по себе.
Вторая проблема связана с фиксированием приснившегося пациенту сновидения. Фрейд совершенно четко высказывался против стимулирования пациентов записывать свои сновидения, считая, что сновидения не забываются, когда основное бессознательное содержание готово к проработке. Дж. Слэп, наоборот, полагает, что подобные действия помогают лучше понимать сновидения; в качестве примера он приводит случай, когда его просьба к пациентке записать часть одного сновидения, которое вызывало у нее трудности при устном сообщении, привело к возникновению инсайта по поводу его содержания.
Третьей проблемой является то, что зачастую сообщение пациентом о сновидении обладает или приобретает отчетливое сходство с теоретической ориентацией психотерапевта. Так, например, исследователи сновидений, независимые от психотерапевтической практики, отмечают, что пациентам, проходящим психоанализ, в большинстве своем снятся сновидения, преисполненные традиционного фрейдовского символизма; пациентам аналитической психотерапии – образы и сюжеты, описанные в работах К. Г. Юнга и т. д. Х. Томэ и Х. Кэхеле считают, что этот факт не является свидетельством в пользу теории, которой придерживается психотерапевт, но говорит лишь о том, что пациент и терапевт оказывают взаимное влияние друг на друга. Они пишут: «Не следует особенно удивляться, если два участника сближаются при рассказе, общем исследовании и окончательном понимании сновидения». Продуктивность пациента в смысле его сообщений о сновидениях, естественно, также во многом определяется тем, каким образом терапевт реагирует на эти рассказы и есть ли у пациента ощущение, что они ему интересны. Как показывает в своем исследовании Томэ, это сближение не является результатом терапевтического внушения. Для того чтобы пациент мог сообщать о сновидении, он должен чувствовать себя достаточно безопасно в терапевтических отношениях.
И наконец, У. Грунерт возражает против мнения Фрейда о том, что само по себе содержание явного сновидения, без включения ассоциаций сновидца, может оказаться бесполезным для интерпретации. Она пишет: «В отличие от практики Фрейда аналитику не следует бояться придавать серьезное значение образам и событиям в сновидениях и в сопровождающих их или символизируемых эмоциях и аффектах». Из этого следует, что он должен давать и соответствующие интерпретации.
Завершение психодинамической терапии
В большинстве случаев невозможно назвать точную дату окончания психодинамической терапии. Во время обсуждения условий терапевтического контракта психотерапевт обычно объясняет такую открытость временных рамок пациенту тем, что длительность проводимой терапии прежде всего зависит от того, сколько времени потребуется для выявления и разрешения внутренних бессознательных конфликтов пациента. Иногда этот процесс может продолжаться несколько лет, так как изменения происходят через накопление минимальных, часто медленно распознаваемых сдвигов состояния.
Однако все же наступает время, когда и терапевт, и пациент приходят к выводу о том, что терапия вступает в свою завершающую фазу. В этот период как терапевт, так и пациент замечают, что больше не поступает нового материала и не отмечается никаких новых сопротивлений. Скорее отмечается продуктивная день ото дня работа пациента, который самостоятельно использует в практике своей повседневной жизни то, чему он научился в кабинете психотерапевта.
О необходимости завершения психодинамической терапии свидетельствует:
1) разрешение проблем пациента;
2) осознание пациентом своих проблем как дистонных образований;
3) понимание пациентом особенностей своего личностного развития, защитных и адаптивных механизмов, объектных отношений, переживаний собственного Я и т. п., служащих причинами проблем;
4) способность пациента распознавать и овладевать своими трансферентными реакциями;
5) выработанные навыки самоанализа в качестве метода диагностики и разрешения своих внутренних конфликтов.
В идеальном случае вопрос о завершении психотерапевтического курса поднимает сам пациент. Часто пациенты поднимают вопрос о завершении психотерапии не прямо, а косвенно, в виде фантазий или гипотетических обсуждений. В связи с этим психотерапевту, прежде чем переходить к обсуждению такого завершения, обычно рекомендуется послушать пациента еще некоторое время, внимательно анализируя новые вопросы и новые конфликты, которые может вызвать эта тема, и пытаясь определить, не является ли вопрос об окончании психотерапии проявлением сопротивления.
Но может случиться и так, что вопрос завершения работы «витает в воздухе», а пациент избегает всякого упоминания о такой возможности. В этой ситуации терапевт должен расценивать это как проявление психологической защиты против завершения.
В любом случае терапевт должен обозначить свое видение ситуации. Этим он стимулирует начало процесса завершения терапии. Конечная дата устанавливается по взаимному согласию. Обычно она назначается за несколько недель, но иногда выясняется, что для окончательной проработки чувств, связанных с завершением психотерапии, потребуется несколько месяцев.
На завершающем этапе перед терапевтом и пациентом стоят следующие главные задачи. Для пациента это прежде всего: 1) переживание и овладением чувствами разлуки и утраты, 2) окончательная проработка трансферентных чувств по отношению к терапевту и 3) начало самоанализа.
Подводя итоги психотерапии, пациент ретроспективно обращается к личной истории и проблемам, приведшим его на терапию, и оценивает свои достижения по изменению. Такое подведение итогов помогает пациенту завершить курс терапии с сознанием исполненного долга, испытывая очень важные чувства гордости за себя и глубокой благодарности к терапевту, сыгравшему важную роль в этом процессе. Кроме того, подведение итогов терапии позволяет облегчить последующий самоанализ пациента, еще раз повторяя и «освежая» те знания о себе, которые он накопил.
Оценивая эффективность оказанной помощи с точки зрения избавления пациента от проблем, приведших его на психотерапию, терапевт всегда должен помнить, а пациент понимать, что цели, преследуемые при терапии, хотя и связаны с целями пациента в жизни, все же существенно отличаются от них. Цели терапии всегда в значительной степени зависят от реальных требований и возможностей, выдвигаемых самой жизнью, т. е. от того, «что возможно в данное время в данном контексте» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 98). Успешность психодинамической терапии вовсе не означает свободную и полную реализацию пациентом всех своих надежд и желаний. Скорее всего пациент, вступающий в завершающую стадию психотерапии, должен чувствовать, что благодаря ей он может постоянно функционировать на качественно более высоком уровне, зная о тех особенностях собственной личности, которые могут предрасполагать к возникновению интрапсихических конфликтов, и обладая навыками овладения ими, принимая разочарования, связанные с невосполнимой утратой каких–либо возможностей.
В завершающей фазе психотерапии пациент испытывает весьма болезненное, универсальное для всех людей переживание утраты взаимоотношений с человеком, который оказал ему большую помощь и которого он обычно воспринимает как человека доброго, понимающего и не несущего опасности. Эти переживания предоставляют еще одну возможность для личностного роста пациента через проработку трансферентных чувств, пробуждаемых таким опытом (например, имеющих отношение к утрате и воскрешению детских надежд на волшебное воссоединение с каким–либо из трансферентных объектов своего детства). Отметим, что, в свою очередь терапевт тоже чувствует схожее чувство утраты. Вместе с пациентом он теряет своего «коллегу» и ту часть жизни, которая была прожита вместе. Поэтому терапевту необходимо обращать пристальное внимание на свои контртрансферентные чувства, которые могут привести к попыткам избежать утраты пациента.
Отметим, что в связи с переживанием утраты нередко наблюдается рецидив проблем и возврат к старым трансферентным образцам и стилям взаимодействия с терапевтом. Подобная ситуация может оказаться хорошим «пробным камнем» для применения пациентом своих знаний и навыков на практике. Кроме того, опыт разлуки приводит к проявлению важных последних трансферентных элементов.
В связи с этим в этот период от терапевта требуется максимум внимания и поощрения тенденций самоанализа у пациента. Поддерживая его независимые усилия по интерпретации трансфера, терапевт может в мягкой манере руководить им, например указывая ему на незамеченные остаточные проявления трансферентных чувств и поясняя, каким образом они могут препятствовать его возросшей способности независимо размышлять о себе.
Кроме того, завершая процесс психотерапии, терапевт должен совместно с пациентом определить чувства, связанные с разочарованием в проведенной терапии, ее границы и неудавшиеся аспекты, обсудить возможность повторного курса в будущем и, насколько это необходимо, планы пациента на будущее.
Иногда психотерапевт осознанно или неосознанно испытывает нежелание заканчивать курс терапии из–за своего разочарования в том, что было сделано, или же сознательного или бессознательного чувства вины перед пациентом. Подобные чувства со стороны терапевта могут тормозить попытки развития автономных способностей пациента.
Обсуждая границы лечения, терапевт должен обсудить возможность будущего продолжения психотерапии. Если вопрос об этом ставится пациентом, терапевту следует рассмотреть его с точки зрения соотношения реальности и остаточных трансферентных чувств. Если терапевт считает, что показано продолжение терапии, а пациент при обсуждении этого вопроса остается безразличным, то терапевт должен трактовать эту полную удовлетворенность лечением как сопротивление дальнейшей работе.
На этой стадии также полезно обсудить с пациентом (особенно с тем, который проходил продолжительный курс) то, что процесс завершения распространяется за пределы последней сессии. В течение определенного времени после прекращения терапии пациент будет чувствовать, что он все еще интегрирует различные аспекты такого завершения.
В случае неудачного исхода курса психодинамической психотерапии завершение может происходить по инициативе как терапевта, так и пациента (даже в случае интерпретации его как сопротивления). В такой ситуации и пациент, и терапевт могут испытывать сильное разочарование друг в друге, в самих себе и в самой психотерапии со всеми ее теориями и техниками, не оправдавшими ожиданий. Поэтому, во–первых, психотерапевт должен создать такую атмосферу, чтобы все негативные чувства выражал только сам пациент. Во–вторых, как бы высоко он ни оценивал психодинамическую терапию как вид помощи, при любой возможности он должен помочь пациенту при рассмотрении им альтернативных видов психотерапии. И наконец, в–третьих, терапевт должен постараться развенчать сложившийся у пациента миф о том, что если «такая психотерапия» была неэффективной, то это означает полный и окончательный провал.
Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар в своем кратком руководстве по психодинамической терапии описывают некоторые приемы, которые могут помочь терапевту преодолеть ощущение полной неудачи, возникающее у пациента. Первый из них состоит в напоминании пациенту тривиальной психологической истины о том, что каждому человеку свойственно меняться, независимо от его специфических черт и психологических проблем. Соответственно если психотерапия не помогла на этом жизненном этапе, то совсем не означает, что она не сможет помочь им позже. Второй заключается в рассказе о существующей в психотерапии проблеме совместимости терапевта и пациента. Направленность подобного рассказа должна быть сориентирована на снятие у пациента чувства вины из–за негативного результата психотерапии и стимулирование его на поиски другого вида психотерапии или другого психотерапевта. Еще одним приемом может служить обсуждение возможности перехода пациента к другому терапевту на основании взаимного признания трансферентной «подоплеки» решения о завершении курса.
Техники психодинамической терапии при работе с пациентами, имеющими различные уровни нарушений
Вскрывающие техники при работе с пациентами невротического уровня
Очевидно, что психодинамическую терапию легче проводить с пациентами, у которых достаточно развито чувство базового доверия, имеется высокая степень автономии и хорошо сформировано чувство идентичности. Исходя из этого, для невротических пациентов целью терапии является устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечениях.
Как указывает И. Мак–Вильямс, невротический пациент достаточно быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, заключающийся в том, что наблюдающие Эго психотерапевта и пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий и конфликтов. При быстро сформированном и устойчивом терапевтическом альянсе возможно проведение интенсивного курса психодинамической терапии, позволяющего достичь максимальных результатов за достаточно короткий срок. В настоящее время отечественные психодинамические терапевты, согласно канонам западных руководств, стремятся добиться от большинства пациентов обязательства приходить на «три или четыре сессии в неделю». Ио тот же западный аналитический опыт свидетельствует, что пациенты невротического уровня после периода менее интенсивной терапии решают, что хотят «пойти глубже», и переходят от психодинамической терапии к психоанализу. Психоанализ занимает годы, но это не исключает того, что у более–менее здоровых людей улучшение в симптоматике или поведении наступает столь же быстро, как и при проведении любой другой терапии.
Тем людям, которые не готовы взять на себя обязательства относительно времени, денег и эмоциональных усилий, необходимых для проведения интенсивного анализа, значительную помощь может оказать психодинамическая терапия, когда пациент и психотерапевт встречаются менее трех раз в неделю и, как правило, лицом к лицу. В этом случае терапевт в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцентировании того, что в более интенсивной терапии было бы идентифицировано самим пациентом.
Другим привлекательным (если позволительно так говорить) качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной психодинамической терапии, которая будет рассмотрена отдельно. Так называемым высокофункциональным пациентам также хорошо помогает работа в групп–аналитическом и семейном вариантах психодинамической терапии, в то время как пограничным и психотическим пациентам она часто не приносит облегчения.
Из всего вышесказанного следует, что, по существу, пациентам невротического уровня будет полезен любой терапевтический подход (а не только психодинамический). Обладая достаточным опытом длительных позитивных объектных отношений, они способны принимать благожелательность терапевта и успешно работать вместе с ним.
Кроме того, в отношении невротических пациентов нельзя не учитывать тот факт, что они служат хорошей рекламой для своих терапевтов, в отличие от пограничных пациентов, которые могут (даже при условии, что терапия им помогает) безжалостно порочить своих терапевтов или идеализировать их в такой преувеличенной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.
Поддерживающие техники при работе с пациентами психотического уровня
Для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, наиболее важно то, что эти люди находятся в состоянии паники (неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении, например шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие). Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, страдают от ощущений незащищенности и внутреннего распада, поэтому при работе с ними недопустимо применять какие–либо техники, связанные с ослаблением или изменением границ (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами). Соответственно наиболее подходящей техникой при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая техника психотерапии.
В качестве первого аспекта поддерживающей техники выделяют демонстрацию психотерапевтом своей надежности. Тот факт, что люди психотического уровня часто соглашаются с терапевтом, вовсе не означает, что они доверяют тому, кому уступают. Мало того, их податливость может означать и обратное: страх того, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Поэтому первая и важнейшая задача терапевта состоит в том, чтобы постоянно демонстрировать свое отличие от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых зафиксирован пациент психотического уровня.
Справиться с этой задачей довольно трудно. Для невротика, находящегося во власти параноидальных идей, достаточно проинтерпретировать перенос, т. е. объяснить, как пациент путает кого–либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую–либо негативную часть самого себя. С глубоко нарушенными людьми интерпретация подобного рода бесполезна; фактически они воспримут ее как попытку психотерапевта хитрить с ними с каким–то коварным замыслом. Вместо этого с психотическим пациентом психотерапевту необходимо придерживаться точно выверенной линии поведения, максимально удаленной от угрожающих фантазий пациента. Это могут быть как сложные, тщательно продуманные ходы, так и вполне простые коммуникации. Иапример, терапевт может попросить пациента сказать, что в атмосфере психотерапевтического кабинета вызывает у него психологическое напряжение или чувство дискомфорта, предоставить возможность продемонстрировать свои знания и умения, поинтересоваться мнением относительно некоторых тем, не связанных с психотерапией.
Иапример, с пациентом Д., страдающим расстройствами шизофренического круга, мы периодически разговаривали об истории и культуре Испании, которыми он увлекался. После таких бесед, позволявших пациенту продемонстрировать свою эрудициюивтожевремя почувствовать себя активным (что в его понимании означало «нормальным») участником диалога (с мнением которого, в отличие от матери или лечащих врачей, терапевт в некоторых случаях имел смелость не соглашаться), его тревога и дезорганизованность уменьшались, а иногда имело место улучшение психического функционирования.
Кроме того, терапевт может давать комментарии по поводу созидательных и позитивных аспектов даже самых причудливых симптомов. Так, например, у того же Д. наблюдалась следующая навязчивость: он стремился к идеальной (и в связи с этим практически недостижимой) укладке пробора, что отнимало много времени и нередко приводило к взрывам агрессии. По этому поводу была высказана следующая интерпретация: «Наверное, твое стремление добиться такого пробора, который бы целиком и полностью тебя устраивал, связано с желанием нравиться окружающим, иметь возможность нормального общения с ними. И это очень здорово, так как показывает, что ты осознаешь тяжесть своей болезни и связанных с ней ограничений. Тем не менее, ты не опускаешь руки, а пытаешься преодолеть их, пытаешься бороться с болезнью по мере своих возможностей. А это означает, что у тебя есть не только желание, но и силы». После этого навязчивость постепенно потеряла свою остроту и в последующем возникала только в периоды, следующие непосредственно после рецидивов.
Фрейд постулировал качественные отношения между сопротивлением и требованиями к ассоциациям, необходимые для понимания элементов сновидения. Он писал: «Иногда требуется всего лишь одна ответная реплика или несколько, чтобы привести нас от элемента сновидения к бессознательному материалу, который за ним стоит, в то время как в других случаях для этого требуются длинные ассоциативные цепочки и преодоление многочисленных критических возражений. Мы сделаем вывод, что эти различия имеют отношение к изменяющейся силе сопротивления, и, возможно, мы окажемся правы. Если сопротивление невелико, смещение не может быть очень далеким от бессознательного материала; но большее сопротивление означает, что бессознательный материал будет в большей степени искажен и что путь от смещения обратно к бессознательному материалу будет длинным».
Отметим, что именно в области интерпретации сновидений особенно укреплялась и оттачивалась техника свободных ассоциаций. В то же время эта техника получала теоретическое обоснование в предположении об обратной симметрии между работой сновидения и генезисом свободных ассоциаций. Фрейд полагал, что пациент, который свободно предается ассоциациям на кушетке, находится в регрессии, сходной с регрессией сновидца. Следовательно, пациент находится в особенно благоприятных условиях для описания образов сновидения, а также их интерпретации. Благодаря процессу ассоциаций один за другим компоненты сновидения становятся доступными осознанию в бодрствующем состоянии, т. е. пациент может разобрать по частям то, что было соединено в сновидении.
Поскольку метод свободных ассоциаций в современной психодинамической терапии больше не рассматривается как простая инверсия работы сновидения, рекомендуется относиться к свободным ассоциациям прагматически, с учетом значительной роли, которую активно слушающий психотерапевт играет в создании связей, которые он интерпретирует.
Для описания ассоциаций, которые дает сновидец, побуждаемый терапевтом к связи между отдельными элементами сновидения, Х. Томэ и Х. Кэхеле используют старый аналитический термин «ассоциации в связи с темой». Они отмечают, что «при ассоциациях в связи с темой вскоре возникает вопрос, какие из ассоциаций пациента все еще связаны с самим сновидением и, что еще важнее, какие из них связаны с латентными мыслями и его специфическими бессознательными желаниями. Однако сопротивление ассоциированию, хотя и в определенных пределах, дает некоторые указания на тот путь, по которому надо следовать в контексте сновидения».
Непосредственно после каждой интервенции (перерыва в речи пациента) сессия начинает вращаться вокруг одной из тем. Даже полное отсутствие какой бы то ни было ответной реакции на интерпретацию расценивается терапевтом как реакция. Соответственно «свободно парящее» внимание терапевта сосредоточивается на теме в той же степени, в какой на этой теме сосредоточивается и пациент, реагирующий на вмешательства терапевта, а не игнорирующий их. Чем более разнообразны и подробны ассоциации пациента, тем большие трудности возникают у терапевта, так как ему необходимо сделать и обосновать выбор материала. Поэтому, как рекомендуют Томэ и Кэхеле, с одной стороны, целесообразно рассматривать то, что говорит пациент, с позиции непрерывности («что из прошлой сессии продолжается сегодня?»), а с другой – рассматривать текущую сессию как самостоятельную («какую проблему пытается решить пациент?»).
Рассматривая проблему уменьшения многообразия потенциальных смыслов сновидений, Д. Спенс предлагает делить ассоциации на «первичные» и «вторичные» согласно «правилам трансформации». Основой использования ассоциаций служит «постулат соответствия»: ассоциации соответствуют мыслям сновидения, так как регрессия во время ассоциирования соответствует состоянию «доброкачественной регрессии» во время сна или влюбленности. Первичными ассоциациями являются те, которые причинно связаны со сновидением; они приводят к подробностям сновидения. Вторичные ассоциации – это те, что подсказаны самим сновидением; они уводят от сновидения. Он пишет: «Мы должны разделять ассоциации сновидца на первичные (предполагаемые причины сновидения) и вторичные (вызванные сном, как он приснился, но не имеющие никакого существенного отношения к созданию сновидения). Все вторичные ассоциации должны исходить приблизительно из одного и того же периода жизни пациента – как рабочую гипотезу возьмем двадцать четыре часа до сновидения. Чем более ограничен во времени этот период, тем больше мы можем быть уверены, что верно идентифицировали первичные ассоциации. С другой стороны, если мы значительно увеличиваем пространство наших поисков (например, включив всю жизнь пациента), тем самым мы уменьшаем возможность обнаружения чего–либо, связанного с причиной сновидения, и повышаем шансы уловить только вторичные ассоциации».
В заключение остановимся еще на нескольких практических проблемах, связанных с расхождениями между воззрениями психоаналитиков ранних этапов развития психоанализа и современными психодинамическими терапевтами. Первая из них касается запоминания сновидений и сообщений пациента о сновидениях. Большинство современных психодинамических терапевтов полагают, что терапевтическая полезность сновидений не ограничивается исключительно толкованием содержащихся в них латентных мыслей с помощью ассоциаций. Так, К. де Моншо считает функцию видения сна и сообщения о сновидениях (в смысле бессознательного желания и защиты в трансферентных отношениях) настолько же важной для сновидца, как и сновидение само по себе.
Вторая проблема связана с фиксированием приснившегося пациенту сновидения. Фрейд совершенно четко высказывался против стимулирования пациентов записывать свои сновидения, считая, что сновидения не забываются, когда основное бессознательное содержание готово к проработке. Дж. Слэп, наоборот, полагает, что подобные действия помогают лучше понимать сновидения; в качестве примера он приводит случай, когда его просьба к пациентке записать часть одного сновидения, которое вызывало у нее трудности при устном сообщении, привело к возникновению инсайта по поводу его содержания.
Третьей проблемой является то, что зачастую сообщение пациентом о сновидении обладает или приобретает отчетливое сходство с теоретической ориентацией психотерапевта. Так, например, исследователи сновидений, независимые от психотерапевтической практики, отмечают, что пациентам, проходящим психоанализ, в большинстве своем снятся сновидения, преисполненные традиционного фрейдовского символизма; пациентам аналитической психотерапии – образы и сюжеты, описанные в работах К. Г. Юнга и т. д. Х. Томэ и Х. Кэхеле считают, что этот факт не является свидетельством в пользу теории, которой придерживается психотерапевт, но говорит лишь о том, что пациент и терапевт оказывают взаимное влияние друг на друга. Они пишут: «Не следует особенно удивляться, если два участника сближаются при рассказе, общем исследовании и окончательном понимании сновидения». Продуктивность пациента в смысле его сообщений о сновидениях, естественно, также во многом определяется тем, каким образом терапевт реагирует на эти рассказы и есть ли у пациента ощущение, что они ему интересны. Как показывает в своем исследовании Томэ, это сближение не является результатом терапевтического внушения. Для того чтобы пациент мог сообщать о сновидении, он должен чувствовать себя достаточно безопасно в терапевтических отношениях.
И наконец, У. Грунерт возражает против мнения Фрейда о том, что само по себе содержание явного сновидения, без включения ассоциаций сновидца, может оказаться бесполезным для интерпретации. Она пишет: «В отличие от практики Фрейда аналитику не следует бояться придавать серьезное значение образам и событиям в сновидениях и в сопровождающих их или символизируемых эмоциях и аффектах». Из этого следует, что он должен давать и соответствующие интерпретации.
Завершение психодинамической терапии
В большинстве случаев невозможно назвать точную дату окончания психодинамической терапии. Во время обсуждения условий терапевтического контракта психотерапевт обычно объясняет такую открытость временных рамок пациенту тем, что длительность проводимой терапии прежде всего зависит от того, сколько времени потребуется для выявления и разрешения внутренних бессознательных конфликтов пациента. Иногда этот процесс может продолжаться несколько лет, так как изменения происходят через накопление минимальных, часто медленно распознаваемых сдвигов состояния.
Однако все же наступает время, когда и терапевт, и пациент приходят к выводу о том, что терапия вступает в свою завершающую фазу. В этот период как терапевт, так и пациент замечают, что больше не поступает нового материала и не отмечается никаких новых сопротивлений. Скорее отмечается продуктивная день ото дня работа пациента, который самостоятельно использует в практике своей повседневной жизни то, чему он научился в кабинете психотерапевта.
О необходимости завершения психодинамической терапии свидетельствует:
1) разрешение проблем пациента;
2) осознание пациентом своих проблем как дистонных образований;
3) понимание пациентом особенностей своего личностного развития, защитных и адаптивных механизмов, объектных отношений, переживаний собственного Я и т. п., служащих причинами проблем;
4) способность пациента распознавать и овладевать своими трансферентными реакциями;
5) выработанные навыки самоанализа в качестве метода диагностики и разрешения своих внутренних конфликтов.
В идеальном случае вопрос о завершении психотерапевтического курса поднимает сам пациент. Часто пациенты поднимают вопрос о завершении психотерапии не прямо, а косвенно, в виде фантазий или гипотетических обсуждений. В связи с этим психотерапевту, прежде чем переходить к обсуждению такого завершения, обычно рекомендуется послушать пациента еще некоторое время, внимательно анализируя новые вопросы и новые конфликты, которые может вызвать эта тема, и пытаясь определить, не является ли вопрос об окончании психотерапии проявлением сопротивления.
Но может случиться и так, что вопрос завершения работы «витает в воздухе», а пациент избегает всякого упоминания о такой возможности. В этой ситуации терапевт должен расценивать это как проявление психологической защиты против завершения.
В любом случае терапевт должен обозначить свое видение ситуации. Этим он стимулирует начало процесса завершения терапии. Конечная дата устанавливается по взаимному согласию. Обычно она назначается за несколько недель, но иногда выясняется, что для окончательной проработки чувств, связанных с завершением психотерапии, потребуется несколько месяцев.
На завершающем этапе перед терапевтом и пациентом стоят следующие главные задачи. Для пациента это прежде всего: 1) переживание и овладением чувствами разлуки и утраты, 2) окончательная проработка трансферентных чувств по отношению к терапевту и 3) начало самоанализа.
Подводя итоги психотерапии, пациент ретроспективно обращается к личной истории и проблемам, приведшим его на терапию, и оценивает свои достижения по изменению. Такое подведение итогов помогает пациенту завершить курс терапии с сознанием исполненного долга, испытывая очень важные чувства гордости за себя и глубокой благодарности к терапевту, сыгравшему важную роль в этом процессе. Кроме того, подведение итогов терапии позволяет облегчить последующий самоанализ пациента, еще раз повторяя и «освежая» те знания о себе, которые он накопил.
Оценивая эффективность оказанной помощи с точки зрения избавления пациента от проблем, приведших его на психотерапию, терапевт всегда должен помнить, а пациент понимать, что цели, преследуемые при терапии, хотя и связаны с целями пациента в жизни, все же существенно отличаются от них. Цели терапии всегда в значительной степени зависят от реальных требований и возможностей, выдвигаемых самой жизнью, т. е. от того, «что возможно в данное время в данном контексте» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 98). Успешность психодинамической терапии вовсе не означает свободную и полную реализацию пациентом всех своих надежд и желаний. Скорее всего пациент, вступающий в завершающую стадию психотерапии, должен чувствовать, что благодаря ей он может постоянно функционировать на качественно более высоком уровне, зная о тех особенностях собственной личности, которые могут предрасполагать к возникновению интрапсихических конфликтов, и обладая навыками овладения ими, принимая разочарования, связанные с невосполнимой утратой каких–либо возможностей.
В завершающей фазе психотерапии пациент испытывает весьма болезненное, универсальное для всех людей переживание утраты взаимоотношений с человеком, который оказал ему большую помощь и которого он обычно воспринимает как человека доброго, понимающего и не несущего опасности. Эти переживания предоставляют еще одну возможность для личностного роста пациента через проработку трансферентных чувств, пробуждаемых таким опытом (например, имеющих отношение к утрате и воскрешению детских надежд на волшебное воссоединение с каким–либо из трансферентных объектов своего детства). Отметим, что, в свою очередь терапевт тоже чувствует схожее чувство утраты. Вместе с пациентом он теряет своего «коллегу» и ту часть жизни, которая была прожита вместе. Поэтому терапевту необходимо обращать пристальное внимание на свои контртрансферентные чувства, которые могут привести к попыткам избежать утраты пациента.
Отметим, что в связи с переживанием утраты нередко наблюдается рецидив проблем и возврат к старым трансферентным образцам и стилям взаимодействия с терапевтом. Подобная ситуация может оказаться хорошим «пробным камнем» для применения пациентом своих знаний и навыков на практике. Кроме того, опыт разлуки приводит к проявлению важных последних трансферентных элементов.
В связи с этим в этот период от терапевта требуется максимум внимания и поощрения тенденций самоанализа у пациента. Поддерживая его независимые усилия по интерпретации трансфера, терапевт может в мягкой манере руководить им, например указывая ему на незамеченные остаточные проявления трансферентных чувств и поясняя, каким образом они могут препятствовать его возросшей способности независимо размышлять о себе.
Кроме того, завершая процесс психотерапии, терапевт должен совместно с пациентом определить чувства, связанные с разочарованием в проведенной терапии, ее границы и неудавшиеся аспекты, обсудить возможность повторного курса в будущем и, насколько это необходимо, планы пациента на будущее.
Иногда психотерапевт осознанно или неосознанно испытывает нежелание заканчивать курс терапии из–за своего разочарования в том, что было сделано, или же сознательного или бессознательного чувства вины перед пациентом. Подобные чувства со стороны терапевта могут тормозить попытки развития автономных способностей пациента.
Обсуждая границы лечения, терапевт должен обсудить возможность будущего продолжения психотерапии. Если вопрос об этом ставится пациентом, терапевту следует рассмотреть его с точки зрения соотношения реальности и остаточных трансферентных чувств. Если терапевт считает, что показано продолжение терапии, а пациент при обсуждении этого вопроса остается безразличным, то терапевт должен трактовать эту полную удовлетворенность лечением как сопротивление дальнейшей работе.
На этой стадии также полезно обсудить с пациентом (особенно с тем, который проходил продолжительный курс) то, что процесс завершения распространяется за пределы последней сессии. В течение определенного времени после прекращения терапии пациент будет чувствовать, что он все еще интегрирует различные аспекты такого завершения.
В случае неудачного исхода курса психодинамической психотерапии завершение может происходить по инициативе как терапевта, так и пациента (даже в случае интерпретации его как сопротивления). В такой ситуации и пациент, и терапевт могут испытывать сильное разочарование друг в друге, в самих себе и в самой психотерапии со всеми ее теориями и техниками, не оправдавшими ожиданий. Поэтому, во–первых, психотерапевт должен создать такую атмосферу, чтобы все негативные чувства выражал только сам пациент. Во–вторых, как бы высоко он ни оценивал психодинамическую терапию как вид помощи, при любой возможности он должен помочь пациенту при рассмотрении им альтернативных видов психотерапии. И наконец, в–третьих, терапевт должен постараться развенчать сложившийся у пациента миф о том, что если «такая психотерапия» была неэффективной, то это означает полный и окончательный провал.
Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар в своем кратком руководстве по психодинамической терапии описывают некоторые приемы, которые могут помочь терапевту преодолеть ощущение полной неудачи, возникающее у пациента. Первый из них состоит в напоминании пациенту тривиальной психологической истины о том, что каждому человеку свойственно меняться, независимо от его специфических черт и психологических проблем. Соответственно если психотерапия не помогла на этом жизненном этапе, то совсем не означает, что она не сможет помочь им позже. Второй заключается в рассказе о существующей в психотерапии проблеме совместимости терапевта и пациента. Направленность подобного рассказа должна быть сориентирована на снятие у пациента чувства вины из–за негативного результата психотерапии и стимулирование его на поиски другого вида психотерапии или другого психотерапевта. Еще одним приемом может служить обсуждение возможности перехода пациента к другому терапевту на основании взаимного признания трансферентной «подоплеки» решения о завершении курса.
Техники психодинамической терапии при работе с пациентами, имеющими различные уровни нарушений
Вскрывающие техники при работе с пациентами невротического уровня
Очевидно, что психодинамическую терапию легче проводить с пациентами, у которых достаточно развито чувство базового доверия, имеется высокая степень автономии и хорошо сформировано чувство идентичности. Исходя из этого, для невротических пациентов целью терапии является устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечениях.
Как указывает И. Мак–Вильямс, невротический пациент достаточно быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, заключающийся в том, что наблюдающие Эго психотерапевта и пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий и конфликтов. При быстро сформированном и устойчивом терапевтическом альянсе возможно проведение интенсивного курса психодинамической терапии, позволяющего достичь максимальных результатов за достаточно короткий срок. В настоящее время отечественные психодинамические терапевты, согласно канонам западных руководств, стремятся добиться от большинства пациентов обязательства приходить на «три или четыре сессии в неделю». Ио тот же западный аналитический опыт свидетельствует, что пациенты невротического уровня после периода менее интенсивной терапии решают, что хотят «пойти глубже», и переходят от психодинамической терапии к психоанализу. Психоанализ занимает годы, но это не исключает того, что у более–менее здоровых людей улучшение в симптоматике или поведении наступает столь же быстро, как и при проведении любой другой терапии.
Тем людям, которые не готовы взять на себя обязательства относительно времени, денег и эмоциональных усилий, необходимых для проведения интенсивного анализа, значительную помощь может оказать психодинамическая терапия, когда пациент и психотерапевт встречаются менее трех раз в неделю и, как правило, лицом к лицу. В этом случае терапевт в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцентировании того, что в более интенсивной терапии было бы идентифицировано самим пациентом.
Другим привлекательным (если позволительно так говорить) качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной психодинамической терапии, которая будет рассмотрена отдельно. Так называемым высокофункциональным пациентам также хорошо помогает работа в групп–аналитическом и семейном вариантах психодинамической терапии, в то время как пограничным и психотическим пациентам она часто не приносит облегчения.
Из всего вышесказанного следует, что, по существу, пациентам невротического уровня будет полезен любой терапевтический подход (а не только психодинамический). Обладая достаточным опытом длительных позитивных объектных отношений, они способны принимать благожелательность терапевта и успешно работать вместе с ним.
Кроме того, в отношении невротических пациентов нельзя не учитывать тот факт, что они служат хорошей рекламой для своих терапевтов, в отличие от пограничных пациентов, которые могут (даже при условии, что терапия им помогает) безжалостно порочить своих терапевтов или идеализировать их в такой преувеличенной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.
Поддерживающие техники при работе с пациентами психотического уровня
Для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, наиболее важно то, что эти люди находятся в состоянии паники (неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении, например шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие). Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, страдают от ощущений незащищенности и внутреннего распада, поэтому при работе с ними недопустимо применять какие–либо техники, связанные с ослаблением или изменением границ (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами). Соответственно наиболее подходящей техникой при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая техника психотерапии.
В качестве первого аспекта поддерживающей техники выделяют демонстрацию психотерапевтом своей надежности. Тот факт, что люди психотического уровня часто соглашаются с терапевтом, вовсе не означает, что они доверяют тому, кому уступают. Мало того, их податливость может означать и обратное: страх того, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Поэтому первая и важнейшая задача терапевта состоит в том, чтобы постоянно демонстрировать свое отличие от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых зафиксирован пациент психотического уровня.
Справиться с этой задачей довольно трудно. Для невротика, находящегося во власти параноидальных идей, достаточно проинтерпретировать перенос, т. е. объяснить, как пациент путает кого–либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую–либо негативную часть самого себя. С глубоко нарушенными людьми интерпретация подобного рода бесполезна; фактически они воспримут ее как попытку психотерапевта хитрить с ними с каким–то коварным замыслом. Вместо этого с психотическим пациентом психотерапевту необходимо придерживаться точно выверенной линии поведения, максимально удаленной от угрожающих фантазий пациента. Это могут быть как сложные, тщательно продуманные ходы, так и вполне простые коммуникации. Иапример, терапевт может попросить пациента сказать, что в атмосфере психотерапевтического кабинета вызывает у него психологическое напряжение или чувство дискомфорта, предоставить возможность продемонстрировать свои знания и умения, поинтересоваться мнением относительно некоторых тем, не связанных с психотерапией.
Иапример, с пациентом Д., страдающим расстройствами шизофренического круга, мы периодически разговаривали об истории и культуре Испании, которыми он увлекался. После таких бесед, позволявших пациенту продемонстрировать свою эрудициюивтожевремя почувствовать себя активным (что в его понимании означало «нормальным») участником диалога (с мнением которого, в отличие от матери или лечащих врачей, терапевт в некоторых случаях имел смелость не соглашаться), его тревога и дезорганизованность уменьшались, а иногда имело место улучшение психического функционирования.
Кроме того, терапевт может давать комментарии по поводу созидательных и позитивных аспектов даже самых причудливых симптомов. Так, например, у того же Д. наблюдалась следующая навязчивость: он стремился к идеальной (и в связи с этим практически недостижимой) укладке пробора, что отнимало много времени и нередко приводило к взрывам агрессии. По этому поводу была высказана следующая интерпретация: «Наверное, твое стремление добиться такого пробора, который бы целиком и полностью тебя устраивал, связано с желанием нравиться окружающим, иметь возможность нормального общения с ними. И это очень здорово, так как показывает, что ты осознаешь тяжесть своей болезни и связанных с ней ограничений. Тем не менее, ты не опускаешь руки, а пытаешься преодолеть их, пытаешься бороться с болезнью по мере своих возможностей. А это означает, что у тебя есть не только желание, но и силы». После этого навязчивость постепенно потеряла свою остроту и в последующем возникала только в периоды, следующие непосредственно после рецидивов.