8. Зрительные нарушения
Чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и правого поля – при очагах в левом), возникающая при поражении зрительного анализатора в затылочной доле мозга и зрительных путей к нему от хиазмального перекреста.
Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами. При очагах в верхних отделах ствола головного мозга основная жалоба больных – двоение. При полушарных и стволовых очагах возникают парезы взора.
Бульбарные нарушения (при поражении ядер IХ—Х черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге) и псевдобульбарные (при поражении надъядерных связей IХ—Х черепно-мозговых нервов). Возникают синдромы: нарушение глотания (дисфагия), фонации (дисфония), артикуляции звуков речи (дизартрия), насильственный смех и плач (только при псевдобульбарном синдроме). Для коррекции нарушений глотания и фонации с успехом используется электростимуляция мышц языка, гортани и мягкого нёба, при дисфонии и дизартрии проводятся занятия с логопедом. В случаях выраженной дисфагии для предотвращения аспирационной пневмонии показано питание через назогастральный зонд. При насильственном смехе и плаче в некоторых случаях помогает прием амантадина (синонимы: мидантан, вирегит, симметрел, ПК—Мерц) (по 1 таб. 2—3 раза в день) и (или) клоназепама (по 1/4—1/2 таб. 2—3 раза в день).
Постинсультная эпилепсия развивается у части больных (в 6—8 % случаев), перенесших полушарный инсульт, в сроки от 6 месяцев до 2 лет после нарушения мозгового кровообращения. Это, как правило, парциальные вторично генерализованные припадки, реже – чисто парциальные и первично генерализованные. При постинсультной эпилепсии наиболее эффективен финлепсин, средствами выбора могут явиться препараты вальпроевой кислоты (депакин и др.) и фенобарбитал. Предпочтительна монотерапия.
Нарушения равновесия, координации и статики значительно затрудняет восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основной причиной этих нарушений являются поражение мозжечка и его связей, вестибулярных образований мозга, а также нарушение глубокой чувствительности. Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно субкортикальная артериолосклеротическая), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях – и лобной диспраксией ходьбы. Наряду со специально подобранными лечебно-гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.
Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами. При очагах в верхних отделах ствола головного мозга основная жалоба больных – двоение. При полушарных и стволовых очагах возникают парезы взора.
Бульбарные нарушения (при поражении ядер IХ—Х черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге) и псевдобульбарные (при поражении надъядерных связей IХ—Х черепно-мозговых нервов). Возникают синдромы: нарушение глотания (дисфагия), фонации (дисфония), артикуляции звуков речи (дизартрия), насильственный смех и плач (только при псевдобульбарном синдроме). Для коррекции нарушений глотания и фонации с успехом используется электростимуляция мышц языка, гортани и мягкого нёба, при дисфонии и дизартрии проводятся занятия с логопедом. В случаях выраженной дисфагии для предотвращения аспирационной пневмонии показано питание через назогастральный зонд. При насильственном смехе и плаче в некоторых случаях помогает прием амантадина (синонимы: мидантан, вирегит, симметрел, ПК—Мерц) (по 1 таб. 2—3 раза в день) и (или) клоназепама (по 1/4—1/2 таб. 2—3 раза в день).
Постинсультная эпилепсия развивается у части больных (в 6—8 % случаев), перенесших полушарный инсульт, в сроки от 6 месяцев до 2 лет после нарушения мозгового кровообращения. Это, как правило, парциальные вторично генерализованные припадки, реже – чисто парциальные и первично генерализованные. При постинсультной эпилепсии наиболее эффективен финлепсин, средствами выбора могут явиться препараты вальпроевой кислоты (депакин и др.) и фенобарбитал. Предпочтительна монотерапия.
Нарушения равновесия, координации и статики значительно затрудняет восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основной причиной этих нарушений являются поражение мозжечка и его связей, вестибулярных образований мозга, а также нарушение глубокой чувствительности. Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно субкортикальная артериолосклеротическая), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях – и лобной диспраксией ходьбы. Наряду со специально подобранными лечебно-гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.
Факторы, определяющие восстановление нарушенных функций
Ведущими факторами являются размер и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым зонам. Для движений – это пирамидный тракт. Наиболее тяжелый двигательный дефект и наихудшее восстановление движений наблюдаются при локализации очага поражения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) в тех областях мозга, где пирамидный тракт проходит наиболее компактно: в заднем бедре внутренней капсулы и основании варолиева моста.
Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях.
Характер оперативного вмешательства также может оказывать влияние на восстановление функций. У больных, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг стереотаксическим методом, восстановление движений и речи шло быстрее и было более значительным, чем в группе больных, у которых гематома была удалена открытым способом.
К числу прогностически неблагоприятных факторов для восстановления двигательных функций относятся: инициальная тяжесть двигательного дефекта (полный гемипаралич в остром периоде инсульта); значительная спастичность или, наоборот, гипотония (особенно мышц ноги); сопутствующие расстройства мышечно-суставного чувства; артропатии; синдром «болевого плеча».
Отрицательно сказываются на восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации больных сопутствующие эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, выраженный астенодепрессивный синдром) и когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта).
К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий.
Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях.
Характер оперативного вмешательства также может оказывать влияние на восстановление функций. У больных, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг стереотаксическим методом, восстановление движений и речи шло быстрее и было более значительным, чем в группе больных, у которых гематома была удалена открытым способом.
К числу прогностически неблагоприятных факторов для восстановления двигательных функций относятся: инициальная тяжесть двигательного дефекта (полный гемипаралич в остром периоде инсульта); значительная спастичность или, наоборот, гипотония (особенно мышц ноги); сопутствующие расстройства мышечно-суставного чувства; артропатии; синдром «болевого плеча».
Отрицательно сказываются на восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации больных сопутствующие эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, выраженный астенодепрессивный синдром) и когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта).
К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий.
VIII. Особенности ухода за больными после инсульта
Проблема лечения больных с ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и сложных в современной неврологии. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 % на 100 000 населения, а к труду возвращается не более 20 % больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых пациентов. В настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн человек. Инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. Например, исследование Framingham показало, что после инсульта 31 % пациентов нуждается в посторонней помощи, 20 % нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71 % пациентов через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи.
Больные, пережившие инсульт, требуют ухода в стационаре (15 %) или интенсивного домашнего ухода (30 %), и многие (60 %) испытывают трудности в социальной реабилитации.
Современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи. Необходим поиск новых методов лечения и подходов к реабилитации этих больных, позволяющих снизить уровень инвалидизации, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить к нормальному образу жизни. Тем более, что инсульт «молодеет» и часто поражает людей в трудоспособном возрасте, что существенно повышает непрямые расходы государства – на лечение.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых пациентов. В настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн человек. Инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. Например, исследование Framingham показало, что после инсульта 31 % пациентов нуждается в посторонней помощи, 20 % нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71 % пациентов через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи.
Больные, пережившие инсульт, требуют ухода в стационаре (15 %) или интенсивного домашнего ухода (30 %), и многие (60 %) испытывают трудности в социальной реабилитации.
Современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи. Необходим поиск новых методов лечения и подходов к реабилитации этих больных, позволяющих снизить уровень инвалидизации, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить к нормальному образу жизни. Тем более, что инсульт «молодеет» и часто поражает людей в трудоспособном возрасте, что существенно повышает непрямые расходы государства – на лечение.
Что делать, если произошел инсульт
Необходимо четко отдавать себе отчет в том, что больному, перенесшему острое нарушение мозгового кровообращения, желательно получать квалифицированное лечение в специализированном неврологическом отделении. Исключительно важны и повторные курсы реабилитационной терапии – не реже одного раза в год. Только в клинических условиях возможны проведение интенсивной инфузионной терапии, применение современных нейрореабилитационных методик, гипербарической оксигенации, электро– и нейростимуляции, рефлексотерапии, физиотерапии, магнитотерапии, а также регулярные занятия с логопедом, психологом, методистами ЛФК. Находясь в стационаре, больной проходит детальное обследование при помощи различных инструментальных и лабораторных методик, его консультируют врачи-специалисты. Тщательное клиническое обследование позволяет скорректировать проводимую терапию, выработать ясные рекомендации по дальнейшему ведению больного, что значительно снижает вероятность возникновения повторных инсультов.
Там же, где еще нет возможности для оказания четко организованной восстановительной помощи, необходимое лечение больной может получить на дому под наблюдением врача и медицинской сестры, курирующей больного. Существенную помощь медицинским работникам здесь могут оказать родные и близкие больного.
Там же, где еще нет возможности для оказания четко организованной восстановительной помощи, необходимое лечение больной может получить на дому под наблюдением врача и медицинской сестры, курирующей больного. Существенную помощь медицинским работникам здесь могут оказать родные и близкие больного.
Как ухаживать за больным после инсульта
Прежде всего необходимо контролировать показатели артериального давления, пульса больного и следить за строгостью приема рекомендованных медикаментозных препаратов. Важным моментом в уходе является контроль за температурой тела, количеством выделяемой мочи и регулярностью стула. Для этого следует завести специальную тетрадь, в которой скрупулезно следует отражать динамику изменения этих показателей жизнедеятельности, так как это важно для коррекции проводимой терапии. При задержке стула более 3 дней необходимо сделать очистительную клизму. В случае задержки мочи и повышения температуры необходимо срочно сообщить об этом лечащему врачу.
Комната, в которой находится больной, должна быть светлой, защищенной от шума. В помещении желательно проводить влажную уборку 1—2 раза в день, регулярно проветривать, избегая при этом сквозняков. Оптимальная температура воздуха – +18—22 °С.
Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее гигиеничен и удобен поролоновый матрац. Если больной не контролирует свои физиологические отправления, на матрац, под простыню, кладут клеенку или надевают на пациента памперс. При смене постельного белья, которую надо производить по мере необходимости, больного осторожно поворачивают на край постели, старую простыню сворачивают, как бинт, а на освободившуюся часть кровати стелют свежую, куда и «перекатывают» больного.
Целесообразно по нескольку раз в день проводить с больными дыхательную гимнастику. Наиболее простые из дыхательных упражнений, выполняемые даже ослабленными больными, – это надувание воздушных шариков, резиновых игрушек. С целью профилактики пролежней и застойных явлений в легких больных необходимо переворачивать в постели каждые 2—3 ч, проводить массаж с легким постукиванием чашеобразно согнутой ладонью по боковым отделам грудной клетки и под лопатками.
В случае если больной не имеет возможности самостоятельно передвигаться, необходимо регулярно, 2—3 раза в день, умывать больного, внимательно наблюдать за состоянием видимых слизистых оболочек и кожных покровов, регулярно обтирать тело больного при помощи влажного полотенца, смоченного в слабом мыльном растворе с дальнейшим протиранием насухо. Следует также иметь подкладное судно и мочеприемник. Особое внимание надо уделять туалету полости рта и области промежности. Для профилактики конъюнктивитов рекомендуется закапывать в глаза 2—3 раза в неделю раствор альбуцида.
При малейших признаках мацерации (покраснения кожных покровов) проводить санитарную обработку кожи при помощи марли, смоченной розовым раствором перманганата калия либо камфорного спирта. Для профилактики пролежней можно просушивать участки с мацерацией при помощи фена, также применяют специальные противопролежневые надувные круги и матрацы. При возникновении пролежней можно рекомендовать облепиховое масло или сермионовую мазь.
Комната, в которой находится больной, должна быть светлой, защищенной от шума. В помещении желательно проводить влажную уборку 1—2 раза в день, регулярно проветривать, избегая при этом сквозняков. Оптимальная температура воздуха – +18—22 °С.
Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее гигиеничен и удобен поролоновый матрац. Если больной не контролирует свои физиологические отправления, на матрац, под простыню, кладут клеенку или надевают на пациента памперс. При смене постельного белья, которую надо производить по мере необходимости, больного осторожно поворачивают на край постели, старую простыню сворачивают, как бинт, а на освободившуюся часть кровати стелют свежую, куда и «перекатывают» больного.
Целесообразно по нескольку раз в день проводить с больными дыхательную гимнастику. Наиболее простые из дыхательных упражнений, выполняемые даже ослабленными больными, – это надувание воздушных шариков, резиновых игрушек. С целью профилактики пролежней и застойных явлений в легких больных необходимо переворачивать в постели каждые 2—3 ч, проводить массаж с легким постукиванием чашеобразно согнутой ладонью по боковым отделам грудной клетки и под лопатками.
В случае если больной не имеет возможности самостоятельно передвигаться, необходимо регулярно, 2—3 раза в день, умывать больного, внимательно наблюдать за состоянием видимых слизистых оболочек и кожных покровов, регулярно обтирать тело больного при помощи влажного полотенца, смоченного в слабом мыльном растворе с дальнейшим протиранием насухо. Следует также иметь подкладное судно и мочеприемник. Особое внимание надо уделять туалету полости рта и области промежности. Для профилактики конъюнктивитов рекомендуется закапывать в глаза 2—3 раза в неделю раствор альбуцида.
При малейших признаках мацерации (покраснения кожных покровов) проводить санитарную обработку кожи при помощи марли, смоченной розовым раствором перманганата калия либо камфорного спирта. Для профилактики пролежней можно просушивать участки с мацерацией при помощи фена, также применяют специальные противопролежневые надувные круги и матрацы. При возникновении пролежней можно рекомендовать облепиховое масло или сермионовую мазь.
Как активизировать больного
Постельный режим – не препятствие для активизации больных. Прежде всего с целью профилактики контрактур необходимо придавать парализованным конечностям в течение 1—2 ч в сутки специальное положение. Руку выпрямляют в локте и отводят в сторону на приставленный к кровати пуфик или стул под углом в 90 °C, под мышку кладут ватный валик, пальцы максимально разгибают, а для фиксации руки в нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают под углом 10—15 °C в коленном суставе, подкладывают под нее валик и упирают в спинку кровати, стараясь достичь максимального сгибания стопы.
Одновременно с лечением позой следует проводить пассивную гимнастику парализованных конечностей. Пассивные движения проводятся в полном объеме в каждом суставе и осуществляются без активной помощи больного. Для этого одной рукой обхватывают парализованную конечность пациента выше разрабатываемого сустава, а другой – ниже. Темп, объем и количество движений постепенно наращивают. Одновременно важно проводить дыхательную гимнастику со вдохом при разгибании.
Приступая к упражнениям, выполняемым самим больным, необходимо проконсультироваться с врачом и методистом ЛФК. Начинать активные самостоятельные движения больной должен под наблюдением. Для начала больного присаживают в кровати на несколько минут, далее начинают помогать ходить по квартире, соразмеряя собственные силы и возможности больного, дабы избежать травматизма. Для этого больного водят, со стороны пареза закидывая ослабленную руку себе на плечо. Начав активно двигаться, больные часто неадекватно оценивают свои возможности, пытаются самостоятельно передвигаться, желательно в это время находиться рядом с больным, а ночью оставлять мочеприемник рядом с кроватью на тумбочке, а кровать загораживать. Постепенно надо начинать напоминать больному о том, что он должен работать: паретичной рукой брать в руки предметы обихода, листать книги, заводить будильник, самостоятельно одеваться, застегивать пуговицы.
Осторожно надо относиться к вопросам проведения массажа, так как активное выполнение неквалифицированного массажа парализованных конечностей может способствовать повышению спастичности. Следует помнить, что при массаже мышц сгибателей руки и разгибателей ноги желательно лишь лeгкое их поглаживание. Тем не менее массаж необходим, и проводить его желательно несколько раз в день по 15—20 мин.
Одновременно с лечением позой следует проводить пассивную гимнастику парализованных конечностей. Пассивные движения проводятся в полном объеме в каждом суставе и осуществляются без активной помощи больного. Для этого одной рукой обхватывают парализованную конечность пациента выше разрабатываемого сустава, а другой – ниже. Темп, объем и количество движений постепенно наращивают. Одновременно важно проводить дыхательную гимнастику со вдохом при разгибании.
Приступая к упражнениям, выполняемым самим больным, необходимо проконсультироваться с врачом и методистом ЛФК. Начинать активные самостоятельные движения больной должен под наблюдением. Для начала больного присаживают в кровати на несколько минут, далее начинают помогать ходить по квартире, соразмеряя собственные силы и возможности больного, дабы избежать травматизма. Для этого больного водят, со стороны пареза закидывая ослабленную руку себе на плечо. Начав активно двигаться, больные часто неадекватно оценивают свои возможности, пытаются самостоятельно передвигаться, желательно в это время находиться рядом с больным, а ночью оставлять мочеприемник рядом с кроватью на тумбочке, а кровать загораживать. Постепенно надо начинать напоминать больному о том, что он должен работать: паретичной рукой брать в руки предметы обихода, листать книги, заводить будильник, самостоятельно одеваться, застегивать пуговицы.
Осторожно надо относиться к вопросам проведения массажа, так как активное выполнение неквалифицированного массажа парализованных конечностей может способствовать повышению спастичности. Следует помнить, что при массаже мышц сгибателей руки и разгибателей ноги желательно лишь лeгкое их поглаживание. Тем не менее массаж необходим, и проводить его желательно несколько раз в день по 15—20 мин.
Чем еще можно помочь
Следует знать, что у больных, перенесших инсульт, заостряются характерологические особенности личности. Они могут становиться плаксивыми и пассивными или, наоборот, грубыми и раздражительными. Значительно страдает память, особенно плохо больные запоминают текущие события, у многих нарушена речь. Надо относиться к этим проявлениям болезни с пониманием, но не потакать больному в его прихотях и капризах, в то же время избегать конфликтов, обязательно соблюдать режим. Хорошо рассказывать больному о себе, близких, пытаться общаться с ним на различные темы, просить рассказать о своих желаниях, называть окружающие предметы, правильно выговаривая слоги и звуки. Читать больным газеты, книги, просить пересказать прочитанное. Здоровый психологический климат в семье – залог успешного восстановления утраченных функций.
Важным моментом реабилитации является правильное кормление больного. Калорийность диеты должна быть снижена до 2 200—2 500 ккал в сутки в основном за счет углеводов и животных жиров, употребление мучных продуктов, сахара следует резко снизить, стараться давать больше овощей и фруктов, исключить из рациона соленую, острую, жареную пищу. Желательно кормить больного 4—5 раз в день с основной калорийной нагрузкой в утренние и дневные часы.
В любом случае, если произошел инсульт, следует помнить, что часть клеток мозга, нейронов, погибли, и вопрос о полном восстановлении утраченных функций, несмотря на большие компенсаторные возможности головного мозга, весьма проблематичен. Восстановление же утраченных навыков чаще всего занимает длительный промежуток времени и требует наряду с применением соответствующих медикаментозных препаратов грамотного ухода за больным и его собственного желания жить полноценной жизнью. Успех восстановительного лечения связан с процессом обучения, следовательно, как и в школе, могут попадаться способные и менее способные, активные и пассивные пациенты. Помочь больному в обучении – основная задача медперсонала и социально значимых лиц, но следует помнить, что только активная жизненная позиция самого больного, слаженные действия пациента и медперсонала способны свести к минимуму последствия перенесенного недуга.
Важным моментом реабилитации является правильное кормление больного. Калорийность диеты должна быть снижена до 2 200—2 500 ккал в сутки в основном за счет углеводов и животных жиров, употребление мучных продуктов, сахара следует резко снизить, стараться давать больше овощей и фруктов, исключить из рациона соленую, острую, жареную пищу. Желательно кормить больного 4—5 раз в день с основной калорийной нагрузкой в утренние и дневные часы.
В любом случае, если произошел инсульт, следует помнить, что часть клеток мозга, нейронов, погибли, и вопрос о полном восстановлении утраченных функций, несмотря на большие компенсаторные возможности головного мозга, весьма проблематичен. Восстановление же утраченных навыков чаще всего занимает длительный промежуток времени и требует наряду с применением соответствующих медикаментозных препаратов грамотного ухода за больным и его собственного желания жить полноценной жизнью. Успех восстановительного лечения связан с процессом обучения, следовательно, как и в школе, могут попадаться способные и менее способные, активные и пассивные пациенты. Помочь больному в обучении – основная задача медперсонала и социально значимых лиц, но следует помнить, что только активная жизненная позиция самого больного, слаженные действия пациента и медперсонала способны свести к минимуму последствия перенесенного недуга.