Страница:
Свой вклад в этот процесс удорожания здравоохранения и подминания врачей и гос-питалей вносят и занявшие очень выгодную стратегическую позицию между пациентом и врачом компании управляемой медицины типа НМО (Эйч-Эм-О), по-русски называемые иногда "лечебно-страховыми учреждениями", для которых самым, даже единственно зна-чимым побудительным мотивом в их деятельности стала собственная выгода. Остальное: качество обслуживания, здоровье пациентов, отошло на второй план. Сообщения об этом не сходят со страниц печати на протяжении многих лет. Дошло до того, что наивысший законодательный орган Соединенных Штатов Америки - Конгресс - рассматривал новые законопроекты, призванные как-то регулировать деятельность подобных компаний. В частности, как сообщалось в газете The Boston Sunday Globe от 29 марта 1998 г., специ-ально рассматривалось требование, чтобы после хирургической операции мастэктомии (удаления грудной железы) НМО разрешали оставлять пациенток в госпитале на двое су-ток. Следует учитывать, что подобные операции выполняются в подавляющем большин-стве случаев, даже как правило, по достаточно серьезному поводу и часто требуют уда-ления региональных лимфатических узлов, что превращает их (операции такого рода) в весьма травматичные и значительно более серьезные вмешательства, чем то, что можно понять из буквального значения их названия. Вряд-ли двое суток - это слишком большой срок наблюдения за пациентками, перенесшими подобное. Но госпитали оценивают стои-мость одних суток пребывания в них в тысячи долларов. Интересам страхователей, равно как и НМО, соответствует максимальное сокращение сроков пребывания пациентов в гос-питалях, чтобы платить как можно меньше. Да и какое им дело до всего этого - с их точки зрения ситуация выгдядит, видимо, приблизительно так: пациент поступил в госпиталь для удаления, скажем, желчного пузыря, так? Так. Операция выполнена? Да, выполнена. Значит, все, пациент сполна получил то, чего, с точки зрения посредников, он хотел. Он может идти домой: пусть там кто угодно занимается им, позаботится о нем - за допол-нительную плату, разумеется. Между тем, вряд-ли полностью потеряло значение настав-ление хирурнов прошлого, считавших, что "не так важно прооперировать больного, как выходить его после операции".
В итоге, ныне действующая в США система едицинского страхования, как и любой иной бизнес, действует, в первую очередь, в своих собственных интересах, а не в интере-сах людей, поставленных в такие условия: "или плати, или не езди на своем автомобиле"; "или плати, или лишись доступа к достойной человека медицинской помощи", и т.п. Но это далеко не все: есть еще одно важное негативное следствие частного медицинского страхования. Однажды, в первые месяцы своего пребывания в США, я в кругу своих зна-комых как-то выразил свое удивление (если не употребить более сильного выражения) по поводу стоимости хорошо знакомых мне, достаточно простых, не требующих больших за-трат времени и материальных средств, медицинских диагностических процедур. Преус-певающий и давно уже живущий в США сын моего друга укорызненно сказал мне: "А что вы так переживаете? Ведь никто из своего кармана за это не платит. Это делает иншю-ренсная компания. И вы платить за это тоже не будете, заплатит Медикэйд". Солидарное отношение к этому мнению окружающих породило у меня сомнение в своей правоте, в обоснованности моего недовольства, напомнило, что "в чужой монастырь со своим уста-вом не ходят". Но вскоре мне попалась статья весьма осведомленного американца - сена-тора Фила Грэма "Why We Need Medical Accounts" ("Почему мы нуждаемся в медицин-ских счетах"), опубликованная в New Engl. J.of Med.(1994, V.329, # 24, p.-1752). Под-черкнув имеющиеся недостатки действующей системы медицинского страхования, он наз-вал одной из главных причин, породивших их, то, что пациент платит не из своего карма-на, деньгами, которые ему уже не принадлежат и ни при каких обстоятельствах принад-лежать не будут. В этих условиях его действительно, как поучал меня "американскому уму-разуму" сын моего друга, не очень-то могут интересовать цены, насколько они спра-ведливы и соответствуют ли они истинной стоимости и значимости сделанного. Такое положение развращающе действует не только на пациентов, но и на врачей. С одной сто-роны, как подчеркивает сенатор Грэм, они не испытывают сдерживающего влияния потре-бителей при назначении цен за оказанные услуги. Но это не все: если им заплатят, они - врачи - порой готовы "оказывать помощь", которая обходится в сотни тысяч долларов, даже в совершенно безнадежных, абсолютно лишенных какой-либо перспективы случаях. Об этом можно судить по материалу, представленному из источника, заинтересованного в сохранении статус кво - от авторитетного представителя иншюренсного бизнеса - Стефена Д. Борена (Stephen D. Boren, M.D.). О мере его осведомленности в рассматриваемом воп-росе можно судить по тому, что он сам пишет, представляясь читателю в статье "Я имел сегодня трудный день, Хиллари" ("I HAD A TOUGH DAY TODAY, HILLARY"): "Мое главное занятие отличается от такового большинства врачей: я являюсь помощником ме-дицинского директора очень большой иншюренсной компании". Т.е. он должен решать, должна ли компания оплачивать представленные лечебными учреждениями счета за диаг-ностику и лечение того или иного пациента. Иначе говоря, его нельзя даже заподозрить в поддержке существенных изменениий системы. Его позиция представлена в следующей аргументации неприемлемости намечавшейся и обсуждавшейся в то время реформы сис-темы здравоохранения США: "Президент и Mrs. Клинтон были весьма красноречивы, говоря о распространении существующей системы здравоохранения на всех граждан, рав-но как и на нелегальных жителей этой страны. При этом они хотят также понизить затра-ты. Они хотят включить лечение всех психических заболеваний в число покрываемых бенефитов. Администрация Клинтона ничего не говорила о рационализации, но хочет, чтобы иншюренсные компании сизили свои расценки". Очевидно, что это позиция чело-века, полагающего существующее положение вполне нормальным, уверенного, что люди, неспособные оплачивать свое лечение, не могут и не должны получать его, во всяком случае, в достаточном и достойном виде. В описываемый им "трудный" день автор, как обычно, должен был решать порученные ему вопросы оплаты. Он приводит примеры, когда на лечение абсолютно безнадежных больных выставлялись счета на шестизначные суммы. Например, трехнедельный ребенок, родившийся с пороком развития, несовмес-тимым с жизнью - с недоразвитым левым желудочком сердца. Можно понять стремление родителей какой угодно ценой превратить его в жизнеспособного, здорового ребенка. Лечение его, включая пересадку сердца, обошлось в $666,000, но он умер через несколько недель, как пишет автор. Между тем, как он указывает, обычно подобные пороки раз-вития диагностируются еще задолго до рождения ребенка, и матери, как правило, пре-рывают такие беременности. Не видя реальных шансов, врачи Великобритании, пишет он, в такие бесперспективные дела не вкладывают больших средств. Подобных этому случаев в тот день было у доктора Борена семь, правда, в них речь шла о менее, но все же достаточно внушительных тоже шестизначных - суммах.
Онажды мне довелось сидеть в приемной комнате реабилитационного учреждения в ожидании жены, навестившей свою приятельницу, проходившей там завершающий курс лечения после перелома шейки бедра. Время было вечернее, посетителей не было, и дежу-рившая сотрудница явно скучала. Найдя во мне собеседника, она рассказала, среди про-чего, следующую историю. Лет двадцать назад молодая семья попала в тяжелую автомо-бильную катастрофу. Родители погибли сразу, и только их малолетний сын подавал при-знаки жизни. Врачам удалось то ли спасти его, то ли - что не менее верно - не дать ему умереть: настолько серьезно пострадал и он. За все последующие годы он не подавал ни малейших признаков разума. Он ни разу не только не встал на ноги, но даже не присел. Физически развиваясь в таких условиях, он, по словам видевшей его сотрудницы данного учреждения, приобрел совершенно уродливые формы. Я спросил: "а что, врачи надеются на то, что им удастся улучшить его состояние?" "Нет, - отвечала сотрудница, - Все дело, пояснила она, в том, что за продление его такого, чисто биологического существования на один день, учреждение получает от государства 800 долларов (т.е. почти 300,000 в год!). У меня нет сомнений в том, что человеческая жизнь бесценна, и должно быть сделано все возможное для ее сохранения. Но можно ли считать таковой искусственно поддержи-ваемое с помощью всего арсенала врачебных средств сугубо вегетативное существование этого бывшего мальчика? Вполне допускаю, что согласно религиозным законам и выс-шим требованиям гуманизма жизнь и такого существа должна сохраняться, и это можно было бы вполне одобрить, если это делалось бы из чисто человеколюбивых побуждений. Но в данном случае это существование поддерживалось исключительно из корыстных интересов, и в этом видится нечто, по меньшей мере, сомнительное. И такая деятельность тоже ложится финансовым бременем на народ США по статье "здравоохранение".
Приведенная ранее статья доктора Борена - одна из лавины подобных, обрушивших-ся на план президента Клинтона по реформированию системы здравоохранения США. Против него выступили не только врачи, но и все "примкнувшие к ним", с совершенно разных позиций план был изображен как разрушительный, неприемлемый, таящий чуть-ли не угрозу существованию США. Нашлись и мощные лоббирующие силы в высших структурах власти, и коллективными усилиями план был провален. Но это, естественно, не ликвидировало проблем. О них вспоминают по разным поводам. Так, например, в "The Boston Globe" от 12 марта 1996 года читаем в статье "Health insurance revisited. Two years after Clinton failure, GOP leaders pursue overhaul": "Какие изменения год выборов мо-жет принести. Осторожный подход к изменениям в сочетании с отклонениями направле-ния политического ветра, возвысили значение проблем экономической безопасности, и это возвело проблему медицинского страхования на первые места в повестке дня Кон-гресса".
Говоря о системе здравоохранения США, невозможно обойти молчанием мощные организации НМО. Судя по названию - Health Maintenance Organizations - своей главной задачей они должны были поставить сохранение здоровья людей. Знающие люди сразу же поняли, что ничего хорошего эти НМО людям не несут. Приведем лишь заголовки двух публикаций 1995 года: "Система НМО убивает качество лечения" и "Порабощение медицины?" Тем не менее, эти организации не только состоялись, но набрали огромную силу, хотя, судя по уже приводившимся данным, мрачные прогнозы об их влиянии на состояние здравоохранения вполне оправдались и это вызывает крайнюю озабоченность не только пациентов, но и врачебной общественности, проявленную, в частности, в "При-зыве к действию", о котором было сказано ранее. Дошло до того, что Высший Законо-дательный Орган страны - Конгресс - пытается как-то ограничить их деятельность. Как сообщала газета "The Boston Sunday Globe" в статье от 29 марта 1998 года "Managed care firms brace to fight flood of bills: Congress considering new rules, but HMO's warn care costs would rise" ("Фирмы управляемого здравоохранения объединяются в противостоянии по-току законопроектов: Конгресс рассматривает новые законы, но НМО предупреждают, что стоимость лечения будет расти"). Между тем, законопроекты эти назвать ради-кальными нет ни малейших оснований. Речь идет в них всего лишь об облегчении дос-тупа пациентов к специалистам, о праве обращаться в независимые лечебные учреждения в случаях, когда НМО не оказывает помощи и т.п. Все эти, наряду с ранее перечислен-ными, факторы не могут не сказываться на том, что называется "стоимостью здравоох-ранения", хотя во многих случаях они не имеют к нему никакого отношения, а порой даже оказывают негативное влияние на него. В росте этой стоимости не только заинтересованы все "примкнувшие" они взаимно стимулируют не только друг друга в этой гонке, но и врачей. Действительно, представим себе, что среднего врача вполне устраивал бы "чис-тый" (как говорили в СССР, т.е. то, что остается после всех обязательных вычетов) годо-вой доход, скажем, в $100,000. Но он - врач даже при безукоризненной работе, должен оплачивать страховку на случай обвинения в malpractice, скажем, 20,000 в год. Он должен также оплачивать все дорожающую аренду занимаемого помещения или - при наличии собственного офиса - эксплуатацию и уход за ним. Чтобы быть "на уровне", он непременно должен приобретать и обновлять оборудование своего лечебного учреждения. Это в равной мере относится как к небольшим личным врачебным офисам, так и к госпи-талям и медицинским центрам. Неизбежно также внедрение новых методик диагностики и лечения, что, разумеется, тоже связано с затратами на новое оборудование и материалы. Цены на все перечисленное тоже не стабильны, а при наличии у производителей и рас-пространителей соответствующей продукции реальной возможности (растущего спроса на нее, в первую очередь), эти цены нередко проявляют вполне закономерную тенденцию к росту. Это вынуждает условного ВРАЧА (имея в виду все и любые лечебные учрежде-ния) повышать стоимость своих услуг. Страховые компании, тоже отнюдь не склонные снижать свои доходы, а, скорее, стремящиеся к их умножению, в подобных условиях при-бегают к повышению стоимости медицинских страховок.
Разумеется, все изложенное здесь - это не научный анализ ситуации, а лишь схема-тическое изображение ее. Но эта схема подтверждается многими фактами, и вне ее трудно объяснить причины, темпы и неуклонность роста затрат на здравоохранение, отражаемые постоянно в официально публикуемых статистических данных, часть которых была пред-ставлена ранее. Роста, отражаемого не только в абсолютных показателях, которые можно было бы объяснить увеличением численности населения, инфляцией и рядом других объективных факторов, повышающих истинную стоимость медицинского обслуживания. Но отчетливо прослеживается неуклонный рост этих затрат и в относительном исчис-лении - в виде процента валового национального продукта, "съедаемого" на эти цели. Это в полной мере объяснить влиянием перечисленных факторов вряд-ли, на наш взгляд, мож-но. И все это оплачивает условный ПАЦИЕНТ - народ, идет ли речь о средствах, затра-чиваемых на эти цели из бюджета, или о сотнях миллиардов долларов, выплачиваемых иншюренсным компаниям, или о более скромных, но вовсе не ничтожных суммах, выпла-чиваемых непосредственно пациентами. Эта нагрузка настолько выросла за последние годы, что даже для процветающих мощных компаний оплата медицинского страхования своих сотрудников становится непосильным бременем.
Как видно, не только (а, быть может, не столько) лица, непосредственно осуществля-ющие функции здравоохранения (врачи и их помощники в деле диагностики и лечения, а также предупреждения болезней) определяют стоимость его. В этом большое участие принимают мощная фармацевтическая, электронная, оптическая и многие другие отрасли промышленности, заинтересованные в сохранении не только стстус кво, но и действую-щих тенденций все большего удорожания соответствующих товаров и услуг. Мощь этой объединенной силы проявилась в полной мере, когда Президент Клинтон предпринял пер-вую попытку реформирования системы здравоохранения США. Чуть-ли не все органы пе-чати этой страны запестрели статьями, рисовавшими ужасающие последствия не для ра-ботников и учреждений этой сферы, а для народа, якобы неизбежные в случае осущест-вления этих планов. Нашлись также мощные и влиятельные силы в органах власти, встав-шие на защиту существующей системы, и общими усилиями проект этот, как известно, был отметен.
Между тем, затраты на здравоохранение продолжали расти и превысили один три-ллион долларов! Число же американцев, лишенных медицинской страховки, тоже про-должало расти и перевалило за 40 миллионов. Снабжение медицинскими страховками своих сотрудников стало, как уже упоминалось, непосильным бременем для все большего числа работодателей, включая многие мощные компании и фирмы. При этом каждый участник этого альянса, называемого иногда "индустрией здравоохранения", считает свое положение не подлежащим каким-либо изменениям, независимо от происходящего за его пределами. Так, превращение все большего числа хирургических операций в амбула-торные процедуры, после которых пациент в тот же день отправляется домой, привело к тому, что все большая часть госпитальных коек пустует, т.е. работы персоналу достается все меньше. Тем не менее, медицинские сестры активно, устраивая даже забастовки, про-тивятся уменьшению числа их в госпиталях. В этих условиях даже далеко не радикаль-ные изменения в пользу пациентов осуществляются законодателями с большим трудом, преодолевая мощное сопротивление. (См. статью "Фирмы управляемого здравоохранения объединяются, чтобы противостоять потоку законопроектов" в "The Boston Sunday Globe" от 29 марта 1998 г.). В этих условиях вполне понятно появление другой статьи, заголовок ко-торой кратко отражает ее содержание: "Политика здравоохранения: результаты. Пре-зидент Клинтон готов предпринять новую попытку, но сейчас с планом более умеренным и отражающим интересы скорее имеющих медицинские страховки, чем тех (амери-канцев), которые таковых не имеют". ("U.S. News and World Report", December 1, 1997). Т.е. нужны особые обстоятельства, чтобы серьезные изменения в системе здравоохра-нения США стали возможными. Думается, такие обстоятельства неизбежно возникнут, и шаг за шагом, медленно, с трудом, преодолевая мощное сопротивление, что-то все же изменять придется.
Многие, вероятно, не согласятся с тем, что написано в этой главе. Кто-то, возможно, решит, что краски в ней сгущены. Но уместно опять вспомнить слова одного из великих мыслителей (если не ошибаютсь, Баруха (Бенедикта) Спинозы: "Не плакать, не возму-щаться, а - понимать!". В данном случае необходимо понимать, во-первых, что почти все, изложенное здесь со знаком минус, делается с соблюдением действующих законов. Во-вторых, что все негативное, представленное здесь, это обратная сторона, неотторжимая тень всего хорошего и замечательного, что есть в жизни общества Соединеных Штатов Америки, в том числе - в медицине и здравоохранении этой страны. В других главах этой книги приводились факты наличия как положительных, так и негативных сторон также и в системах здравоохранения ряда других стран. Этой сфере жизни общества свойственны имманентные противоречия: между желаниями всех людей быть здоровыми и реальными - во все времена неизбежно ограниченными в той или иной мере - возможностями врачей; между экономическими интересами индустрии здравоохранения с одной стороны, и пот-ребителей - с другой.
Мы пытались показать, что все - как положительное, так и отрицательное в здра-воохранении вообще достигло в США наивысшего предела: оно во многом действительно лучшее в мире, но оно неоправданно дорого обходится народу США, и при этом огром-ный процент населения этой великой и богатейшей страны - более 40 миллионов людей - несмотря на такие затраты, лишены полноценной медицинской помощи. Проблема здра-воохранения в США не сходит с повестки дня государственной политики, и когда-то ее придется решать. Для этого, думается, не следует себя убаюкивать тем, что здравоох-ранение здесь лучшее в мире, не замечая негативных сторон его. Придется рано или поздно серьезно присмотреться и к теневым стронам его. Только исходя из сознания это-го и предпринята попытка изложить свое видение характера и причин тех недостатков системы здравоохранения, которые заботят и стали тяжким бременем для народа этой страны.
И - КАК НИ СТРАННО - НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА.
Вполне сознаем, что помещение в главе о "примкнувших" медицинскую науку долж-но выглядеть совершенно неправомерным, но существует все же один аспект этой пробле-мы, о котором представляется уместным вспомнить именно в ней, в этой главе. (Воз-можно, правильнее было бы говорить о псевдо-исследовательской работе). Ранее были приведены некоторые сведения об успехах современной медицинской науки вообще, и в значительной мере они достигнуты и достигаются американскими исследователями. Об этом можно судить по такому показателю, как число Лауреатов Нобелевской Премии по физиологии и медицине; по исключительному авторитету американских специализиро-ванных журналов по различным разделам медицины. Мы приводили уже примеры в выс-шей мере плодотворного участия американских исследователей в наиболее выдающихся открытиях в области медицинской генетики, уже дающие первые практически значимые результаты для здравоохранения. Упомянем еще о некоторых, открытиях, на наш взгляд, самых выдающихся по своей эвристической значимости и по ожидаемым результатам для лечения и предупреждения болезней.
Нобелевская Премия по физиологии и медицине за 1997 год была присуждена амери-канскому исследователю Стэнли Прусинеру за выдающееся открытие: наличие ранее не-известных патогенных (болезнетворных) агентов - прионов. О наличии чего-либо подоб-ного никто даже предполагать ранее не мог: это не микробы, не вирусы, не относится к ка-кому-либо иному из известных видов возбудителей болезней. Прионы не содержат ДНК и РНК, т.е. не содержат генетического материала, иначе говоря, не имеют одного из важных признаков, свойственных всему живому. По любым меркам это выдающееся открытие принципиального значения. Оно не только объясняет происхождение ряда заболеваний головного мозга, остававшееся до этого загадкой, но и открывает реальные перспективы эффективной борьбы с ними.
Ранее упоминалось также выдающееся открытие доктора Иуды (Джуды) Фолкмана, сулящее коренное, без преувеличения - революционизирующее изменение в таком акту-альном и важном деле, как лечение злокачественных опухолей. Принципиальное значе-ние имеют реальные достижения в области регенерации нервной ткани (о чем до недав-него времени можно было только мечтать); в выращивании новых кровеносных сосудов в сердечной мышце (т.е. в создании "естественных байпасов") и даже новых, естественным образом выращенных органов взамен "вышедших из строя". Это только некоторые от-крытия или новые перспективные направления поисков в медицинской науке, имеющие принципиально важное значение для решения наиболее масштабных проблем онкологии и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но весьма значительные достижения и усо-вершенствования имеются буквально в каждом частном разделе клинической медицины. И во всем этом вклад ученых Америки весьма значителен и весом, чем страна вправе гордиться.
Но, к сожалению, действует здесь и разъедающий науку фактор. Он лежит в основе того, о чем писал в своей статье Михаил Вартбург, ссылка на которую приводилась уже ранее. Разумеется, прав Владимир Торчилин - ученый и публицист - опубликовавший года два назад в "Новом русском слове" статью "Чистая наука и чистая прибыль - где гра-ница?", во врезке к которой сказано: "Запрет на вовлеченность ученых в коммерческие проекты, связанные с результатами их работы, оскорбляет исследователей и нарушает принцип презумпции невиновности". Но, говоря о значении передовой науки для успеш-ного бизнеса, он приводит примеры того, что интерсы второго порой ограничивают воз-можности ученых оставаться честными в своих публикациях, вынуждает их преступать законы научной этики.
Быть может, это чрезвычайная редкость? Быть может, это единственная причина, вы-нуждающая их поступать таким образом? К сожалению, ни то, ни другое не подтверж-дается фактами, как это показал человек, по своему положению весьма осведомленный и авторитетный - сенатор Джон Д. Дингел, со-председатель комиссии Конгресса США. В статье, озаглавленной "Misconduct in Medical Research" и опубликованной в "New Engl. J. of Med." ( June 3, 1993, V.328, # 22) он пишет о широкой распространенности среди уче-ных-медиков США таких недостойных явлений, как плагиат, фальсификация данных и т.п. Далеко не все исследователи США, конечно, занимаются такими делами. Но сенатор Дингел с вполне понятной тревогой пишет о том, что в академической среде преобладает вполне примирительная реакция на подобное поведение коллег, стремление "выгородить" тех, кто так ведет себя, сводить все к вполне простительным и неизбежным ошибкам.
Успехи науки США в значительной мере обусловлены щедрым финансированием ее государством, многочисленными фондами и частными лицами. На проведение исследова-ний выделяются нередко многомиллионные гранты. Это, как уже отмечалось, важный фактор успехов, это замечательно, и это можно только приветствовать. Но это же порож-дает порой соблазны, стимулирует попытки нажиться любым, даже нечестным путем. Это и есть то, что мы обозначили как "разъедающий фактор", и его действию не все, за-нимающиеся научными исследованиями, как сообщалось в печати, способны противо-стоять. Таким образом, и в данном, как и во многих других случаях, недостатки являются продолжением достоинств. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В итоге, ныне действующая в США система едицинского страхования, как и любой иной бизнес, действует, в первую очередь, в своих собственных интересах, а не в интере-сах людей, поставленных в такие условия: "или плати, или не езди на своем автомобиле"; "или плати, или лишись доступа к достойной человека медицинской помощи", и т.п. Но это далеко не все: есть еще одно важное негативное следствие частного медицинского страхования. Однажды, в первые месяцы своего пребывания в США, я в кругу своих зна-комых как-то выразил свое удивление (если не употребить более сильного выражения) по поводу стоимости хорошо знакомых мне, достаточно простых, не требующих больших за-трат времени и материальных средств, медицинских диагностических процедур. Преус-певающий и давно уже живущий в США сын моего друга укорызненно сказал мне: "А что вы так переживаете? Ведь никто из своего кармана за это не платит. Это делает иншю-ренсная компания. И вы платить за это тоже не будете, заплатит Медикэйд". Солидарное отношение к этому мнению окружающих породило у меня сомнение в своей правоте, в обоснованности моего недовольства, напомнило, что "в чужой монастырь со своим уста-вом не ходят". Но вскоре мне попалась статья весьма осведомленного американца - сена-тора Фила Грэма "Why We Need Medical Accounts" ("Почему мы нуждаемся в медицин-ских счетах"), опубликованная в New Engl. J.of Med.(1994, V.329, # 24, p.-1752). Под-черкнув имеющиеся недостатки действующей системы медицинского страхования, он наз-вал одной из главных причин, породивших их, то, что пациент платит не из своего карма-на, деньгами, которые ему уже не принадлежат и ни при каких обстоятельствах принад-лежать не будут. В этих условиях его действительно, как поучал меня "американскому уму-разуму" сын моего друга, не очень-то могут интересовать цены, насколько они спра-ведливы и соответствуют ли они истинной стоимости и значимости сделанного. Такое положение развращающе действует не только на пациентов, но и на врачей. С одной сто-роны, как подчеркивает сенатор Грэм, они не испытывают сдерживающего влияния потре-бителей при назначении цен за оказанные услуги. Но это не все: если им заплатят, они - врачи - порой готовы "оказывать помощь", которая обходится в сотни тысяч долларов, даже в совершенно безнадежных, абсолютно лишенных какой-либо перспективы случаях. Об этом можно судить по материалу, представленному из источника, заинтересованного в сохранении статус кво - от авторитетного представителя иншюренсного бизнеса - Стефена Д. Борена (Stephen D. Boren, M.D.). О мере его осведомленности в рассматриваемом воп-росе можно судить по тому, что он сам пишет, представляясь читателю в статье "Я имел сегодня трудный день, Хиллари" ("I HAD A TOUGH DAY TODAY, HILLARY"): "Мое главное занятие отличается от такового большинства врачей: я являюсь помощником ме-дицинского директора очень большой иншюренсной компании". Т.е. он должен решать, должна ли компания оплачивать представленные лечебными учреждениями счета за диаг-ностику и лечение того или иного пациента. Иначе говоря, его нельзя даже заподозрить в поддержке существенных изменениий системы. Его позиция представлена в следующей аргументации неприемлемости намечавшейся и обсуждавшейся в то время реформы сис-темы здравоохранения США: "Президент и Mrs. Клинтон были весьма красноречивы, говоря о распространении существующей системы здравоохранения на всех граждан, рав-но как и на нелегальных жителей этой страны. При этом они хотят также понизить затра-ты. Они хотят включить лечение всех психических заболеваний в число покрываемых бенефитов. Администрация Клинтона ничего не говорила о рационализации, но хочет, чтобы иншюренсные компании сизили свои расценки". Очевидно, что это позиция чело-века, полагающего существующее положение вполне нормальным, уверенного, что люди, неспособные оплачивать свое лечение, не могут и не должны получать его, во всяком случае, в достаточном и достойном виде. В описываемый им "трудный" день автор, как обычно, должен был решать порученные ему вопросы оплаты. Он приводит примеры, когда на лечение абсолютно безнадежных больных выставлялись счета на шестизначные суммы. Например, трехнедельный ребенок, родившийся с пороком развития, несовмес-тимым с жизнью - с недоразвитым левым желудочком сердца. Можно понять стремление родителей какой угодно ценой превратить его в жизнеспособного, здорового ребенка. Лечение его, включая пересадку сердца, обошлось в $666,000, но он умер через несколько недель, как пишет автор. Между тем, как он указывает, обычно подобные пороки раз-вития диагностируются еще задолго до рождения ребенка, и матери, как правило, пре-рывают такие беременности. Не видя реальных шансов, врачи Великобритании, пишет он, в такие бесперспективные дела не вкладывают больших средств. Подобных этому случаев в тот день было у доктора Борена семь, правда, в них речь шла о менее, но все же достаточно внушительных тоже шестизначных - суммах.
Онажды мне довелось сидеть в приемной комнате реабилитационного учреждения в ожидании жены, навестившей свою приятельницу, проходившей там завершающий курс лечения после перелома шейки бедра. Время было вечернее, посетителей не было, и дежу-рившая сотрудница явно скучала. Найдя во мне собеседника, она рассказала, среди про-чего, следующую историю. Лет двадцать назад молодая семья попала в тяжелую автомо-бильную катастрофу. Родители погибли сразу, и только их малолетний сын подавал при-знаки жизни. Врачам удалось то ли спасти его, то ли - что не менее верно - не дать ему умереть: настолько серьезно пострадал и он. За все последующие годы он не подавал ни малейших признаков разума. Он ни разу не только не встал на ноги, но даже не присел. Физически развиваясь в таких условиях, он, по словам видевшей его сотрудницы данного учреждения, приобрел совершенно уродливые формы. Я спросил: "а что, врачи надеются на то, что им удастся улучшить его состояние?" "Нет, - отвечала сотрудница, - Все дело, пояснила она, в том, что за продление его такого, чисто биологического существования на один день, учреждение получает от государства 800 долларов (т.е. почти 300,000 в год!). У меня нет сомнений в том, что человеческая жизнь бесценна, и должно быть сделано все возможное для ее сохранения. Но можно ли считать таковой искусственно поддержи-ваемое с помощью всего арсенала врачебных средств сугубо вегетативное существование этого бывшего мальчика? Вполне допускаю, что согласно религиозным законам и выс-шим требованиям гуманизма жизнь и такого существа должна сохраняться, и это можно было бы вполне одобрить, если это делалось бы из чисто человеколюбивых побуждений. Но в данном случае это существование поддерживалось исключительно из корыстных интересов, и в этом видится нечто, по меньшей мере, сомнительное. И такая деятельность тоже ложится финансовым бременем на народ США по статье "здравоохранение".
Приведенная ранее статья доктора Борена - одна из лавины подобных, обрушивших-ся на план президента Клинтона по реформированию системы здравоохранения США. Против него выступили не только врачи, но и все "примкнувшие к ним", с совершенно разных позиций план был изображен как разрушительный, неприемлемый, таящий чуть-ли не угрозу существованию США. Нашлись и мощные лоббирующие силы в высших структурах власти, и коллективными усилиями план был провален. Но это, естественно, не ликвидировало проблем. О них вспоминают по разным поводам. Так, например, в "The Boston Globe" от 12 марта 1996 года читаем в статье "Health insurance revisited. Two years after Clinton failure, GOP leaders pursue overhaul": "Какие изменения год выборов мо-жет принести. Осторожный подход к изменениям в сочетании с отклонениями направле-ния политического ветра, возвысили значение проблем экономической безопасности, и это возвело проблему медицинского страхования на первые места в повестке дня Кон-гресса".
Говоря о системе здравоохранения США, невозможно обойти молчанием мощные организации НМО. Судя по названию - Health Maintenance Organizations - своей главной задачей они должны были поставить сохранение здоровья людей. Знающие люди сразу же поняли, что ничего хорошего эти НМО людям не несут. Приведем лишь заголовки двух публикаций 1995 года: "Система НМО убивает качество лечения" и "Порабощение медицины?" Тем не менее, эти организации не только состоялись, но набрали огромную силу, хотя, судя по уже приводившимся данным, мрачные прогнозы об их влиянии на состояние здравоохранения вполне оправдались и это вызывает крайнюю озабоченность не только пациентов, но и врачебной общественности, проявленную, в частности, в "При-зыве к действию", о котором было сказано ранее. Дошло до того, что Высший Законо-дательный Орган страны - Конгресс - пытается как-то ограничить их деятельность. Как сообщала газета "The Boston Sunday Globe" в статье от 29 марта 1998 года "Managed care firms brace to fight flood of bills: Congress considering new rules, but HMO's warn care costs would rise" ("Фирмы управляемого здравоохранения объединяются в противостоянии по-току законопроектов: Конгресс рассматривает новые законы, но НМО предупреждают, что стоимость лечения будет расти"). Между тем, законопроекты эти назвать ради-кальными нет ни малейших оснований. Речь идет в них всего лишь об облегчении дос-тупа пациентов к специалистам, о праве обращаться в независимые лечебные учреждения в случаях, когда НМО не оказывает помощи и т.п. Все эти, наряду с ранее перечислен-ными, факторы не могут не сказываться на том, что называется "стоимостью здравоох-ранения", хотя во многих случаях они не имеют к нему никакого отношения, а порой даже оказывают негативное влияние на него. В росте этой стоимости не только заинтересованы все "примкнувшие" они взаимно стимулируют не только друг друга в этой гонке, но и врачей. Действительно, представим себе, что среднего врача вполне устраивал бы "чис-тый" (как говорили в СССР, т.е. то, что остается после всех обязательных вычетов) годо-вой доход, скажем, в $100,000. Но он - врач даже при безукоризненной работе, должен оплачивать страховку на случай обвинения в malpractice, скажем, 20,000 в год. Он должен также оплачивать все дорожающую аренду занимаемого помещения или - при наличии собственного офиса - эксплуатацию и уход за ним. Чтобы быть "на уровне", он непременно должен приобретать и обновлять оборудование своего лечебного учреждения. Это в равной мере относится как к небольшим личным врачебным офисам, так и к госпи-талям и медицинским центрам. Неизбежно также внедрение новых методик диагностики и лечения, что, разумеется, тоже связано с затратами на новое оборудование и материалы. Цены на все перечисленное тоже не стабильны, а при наличии у производителей и рас-пространителей соответствующей продукции реальной возможности (растущего спроса на нее, в первую очередь), эти цены нередко проявляют вполне закономерную тенденцию к росту. Это вынуждает условного ВРАЧА (имея в виду все и любые лечебные учрежде-ния) повышать стоимость своих услуг. Страховые компании, тоже отнюдь не склонные снижать свои доходы, а, скорее, стремящиеся к их умножению, в подобных условиях при-бегают к повышению стоимости медицинских страховок.
Разумеется, все изложенное здесь - это не научный анализ ситуации, а лишь схема-тическое изображение ее. Но эта схема подтверждается многими фактами, и вне ее трудно объяснить причины, темпы и неуклонность роста затрат на здравоохранение, отражаемые постоянно в официально публикуемых статистических данных, часть которых была пред-ставлена ранее. Роста, отражаемого не только в абсолютных показателях, которые можно было бы объяснить увеличением численности населения, инфляцией и рядом других объективных факторов, повышающих истинную стоимость медицинского обслуживания. Но отчетливо прослеживается неуклонный рост этих затрат и в относительном исчис-лении - в виде процента валового национального продукта, "съедаемого" на эти цели. Это в полной мере объяснить влиянием перечисленных факторов вряд-ли, на наш взгляд, мож-но. И все это оплачивает условный ПАЦИЕНТ - народ, идет ли речь о средствах, затра-чиваемых на эти цели из бюджета, или о сотнях миллиардов долларов, выплачиваемых иншюренсным компаниям, или о более скромных, но вовсе не ничтожных суммах, выпла-чиваемых непосредственно пациентами. Эта нагрузка настолько выросла за последние годы, что даже для процветающих мощных компаний оплата медицинского страхования своих сотрудников становится непосильным бременем.
Как видно, не только (а, быть может, не столько) лица, непосредственно осуществля-ющие функции здравоохранения (врачи и их помощники в деле диагностики и лечения, а также предупреждения болезней) определяют стоимость его. В этом большое участие принимают мощная фармацевтическая, электронная, оптическая и многие другие отрасли промышленности, заинтересованные в сохранении не только стстус кво, но и действую-щих тенденций все большего удорожания соответствующих товаров и услуг. Мощь этой объединенной силы проявилась в полной мере, когда Президент Клинтон предпринял пер-вую попытку реформирования системы здравоохранения США. Чуть-ли не все органы пе-чати этой страны запестрели статьями, рисовавшими ужасающие последствия не для ра-ботников и учреждений этой сферы, а для народа, якобы неизбежные в случае осущест-вления этих планов. Нашлись также мощные и влиятельные силы в органах власти, встав-шие на защиту существующей системы, и общими усилиями проект этот, как известно, был отметен.
Между тем, затраты на здравоохранение продолжали расти и превысили один три-ллион долларов! Число же американцев, лишенных медицинской страховки, тоже про-должало расти и перевалило за 40 миллионов. Снабжение медицинскими страховками своих сотрудников стало, как уже упоминалось, непосильным бременем для все большего числа работодателей, включая многие мощные компании и фирмы. При этом каждый участник этого альянса, называемого иногда "индустрией здравоохранения", считает свое положение не подлежащим каким-либо изменениям, независимо от происходящего за его пределами. Так, превращение все большего числа хирургических операций в амбула-торные процедуры, после которых пациент в тот же день отправляется домой, привело к тому, что все большая часть госпитальных коек пустует, т.е. работы персоналу достается все меньше. Тем не менее, медицинские сестры активно, устраивая даже забастовки, про-тивятся уменьшению числа их в госпиталях. В этих условиях даже далеко не радикаль-ные изменения в пользу пациентов осуществляются законодателями с большим трудом, преодолевая мощное сопротивление. (См. статью "Фирмы управляемого здравоохранения объединяются, чтобы противостоять потоку законопроектов" в "The Boston Sunday Globe" от 29 марта 1998 г.). В этих условиях вполне понятно появление другой статьи, заголовок ко-торой кратко отражает ее содержание: "Политика здравоохранения: результаты. Пре-зидент Клинтон готов предпринять новую попытку, но сейчас с планом более умеренным и отражающим интересы скорее имеющих медицинские страховки, чем тех (амери-канцев), которые таковых не имеют". ("U.S. News and World Report", December 1, 1997). Т.е. нужны особые обстоятельства, чтобы серьезные изменения в системе здравоохра-нения США стали возможными. Думается, такие обстоятельства неизбежно возникнут, и шаг за шагом, медленно, с трудом, преодолевая мощное сопротивление, что-то все же изменять придется.
Многие, вероятно, не согласятся с тем, что написано в этой главе. Кто-то, возможно, решит, что краски в ней сгущены. Но уместно опять вспомнить слова одного из великих мыслителей (если не ошибаютсь, Баруха (Бенедикта) Спинозы: "Не плакать, не возму-щаться, а - понимать!". В данном случае необходимо понимать, во-первых, что почти все, изложенное здесь со знаком минус, делается с соблюдением действующих законов. Во-вторых, что все негативное, представленное здесь, это обратная сторона, неотторжимая тень всего хорошего и замечательного, что есть в жизни общества Соединеных Штатов Америки, в том числе - в медицине и здравоохранении этой страны. В других главах этой книги приводились факты наличия как положительных, так и негативных сторон также и в системах здравоохранения ряда других стран. Этой сфере жизни общества свойственны имманентные противоречия: между желаниями всех людей быть здоровыми и реальными - во все времена неизбежно ограниченными в той или иной мере - возможностями врачей; между экономическими интересами индустрии здравоохранения с одной стороны, и пот-ребителей - с другой.
Мы пытались показать, что все - как положительное, так и отрицательное в здра-воохранении вообще достигло в США наивысшего предела: оно во многом действительно лучшее в мире, но оно неоправданно дорого обходится народу США, и при этом огром-ный процент населения этой великой и богатейшей страны - более 40 миллионов людей - несмотря на такие затраты, лишены полноценной медицинской помощи. Проблема здра-воохранения в США не сходит с повестки дня государственной политики, и когда-то ее придется решать. Для этого, думается, не следует себя убаюкивать тем, что здравоох-ранение здесь лучшее в мире, не замечая негативных сторон его. Придется рано или поздно серьезно присмотреться и к теневым стронам его. Только исходя из сознания это-го и предпринята попытка изложить свое видение характера и причин тех недостатков системы здравоохранения, которые заботят и стали тяжким бременем для народа этой страны.
И - КАК НИ СТРАННО - НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА.
Вполне сознаем, что помещение в главе о "примкнувших" медицинскую науку долж-но выглядеть совершенно неправомерным, но существует все же один аспект этой пробле-мы, о котором представляется уместным вспомнить именно в ней, в этой главе. (Воз-можно, правильнее было бы говорить о псевдо-исследовательской работе). Ранее были приведены некоторые сведения об успехах современной медицинской науки вообще, и в значительной мере они достигнуты и достигаются американскими исследователями. Об этом можно судить по такому показателю, как число Лауреатов Нобелевской Премии по физиологии и медицине; по исключительному авторитету американских специализиро-ванных журналов по различным разделам медицины. Мы приводили уже примеры в выс-шей мере плодотворного участия американских исследователей в наиболее выдающихся открытиях в области медицинской генетики, уже дающие первые практически значимые результаты для здравоохранения. Упомянем еще о некоторых, открытиях, на наш взгляд, самых выдающихся по своей эвристической значимости и по ожидаемым результатам для лечения и предупреждения болезней.
Нобелевская Премия по физиологии и медицине за 1997 год была присуждена амери-канскому исследователю Стэнли Прусинеру за выдающееся открытие: наличие ранее не-известных патогенных (болезнетворных) агентов - прионов. О наличии чего-либо подоб-ного никто даже предполагать ранее не мог: это не микробы, не вирусы, не относится к ка-кому-либо иному из известных видов возбудителей болезней. Прионы не содержат ДНК и РНК, т.е. не содержат генетического материала, иначе говоря, не имеют одного из важных признаков, свойственных всему живому. По любым меркам это выдающееся открытие принципиального значения. Оно не только объясняет происхождение ряда заболеваний головного мозга, остававшееся до этого загадкой, но и открывает реальные перспективы эффективной борьбы с ними.
Ранее упоминалось также выдающееся открытие доктора Иуды (Джуды) Фолкмана, сулящее коренное, без преувеличения - революционизирующее изменение в таком акту-альном и важном деле, как лечение злокачественных опухолей. Принципиальное значе-ние имеют реальные достижения в области регенерации нервной ткани (о чем до недав-него времени можно было только мечтать); в выращивании новых кровеносных сосудов в сердечной мышце (т.е. в создании "естественных байпасов") и даже новых, естественным образом выращенных органов взамен "вышедших из строя". Это только некоторые от-крытия или новые перспективные направления поисков в медицинской науке, имеющие принципиально важное значение для решения наиболее масштабных проблем онкологии и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но весьма значительные достижения и усо-вершенствования имеются буквально в каждом частном разделе клинической медицины. И во всем этом вклад ученых Америки весьма значителен и весом, чем страна вправе гордиться.
Но, к сожалению, действует здесь и разъедающий науку фактор. Он лежит в основе того, о чем писал в своей статье Михаил Вартбург, ссылка на которую приводилась уже ранее. Разумеется, прав Владимир Торчилин - ученый и публицист - опубликовавший года два назад в "Новом русском слове" статью "Чистая наука и чистая прибыль - где гра-ница?", во врезке к которой сказано: "Запрет на вовлеченность ученых в коммерческие проекты, связанные с результатами их работы, оскорбляет исследователей и нарушает принцип презумпции невиновности". Но, говоря о значении передовой науки для успеш-ного бизнеса, он приводит примеры того, что интерсы второго порой ограничивают воз-можности ученых оставаться честными в своих публикациях, вынуждает их преступать законы научной этики.
Быть может, это чрезвычайная редкость? Быть может, это единственная причина, вы-нуждающая их поступать таким образом? К сожалению, ни то, ни другое не подтверж-дается фактами, как это показал человек, по своему положению весьма осведомленный и авторитетный - сенатор Джон Д. Дингел, со-председатель комиссии Конгресса США. В статье, озаглавленной "Misconduct in Medical Research" и опубликованной в "New Engl. J. of Med." ( June 3, 1993, V.328, # 22) он пишет о широкой распространенности среди уче-ных-медиков США таких недостойных явлений, как плагиат, фальсификация данных и т.п. Далеко не все исследователи США, конечно, занимаются такими делами. Но сенатор Дингел с вполне понятной тревогой пишет о том, что в академической среде преобладает вполне примирительная реакция на подобное поведение коллег, стремление "выгородить" тех, кто так ведет себя, сводить все к вполне простительным и неизбежным ошибкам.
Успехи науки США в значительной мере обусловлены щедрым финансированием ее государством, многочисленными фондами и частными лицами. На проведение исследова-ний выделяются нередко многомиллионные гранты. Это, как уже отмечалось, важный фактор успехов, это замечательно, и это можно только приветствовать. Но это же порож-дает порой соблазны, стимулирует попытки нажиться любым, даже нечестным путем. Это и есть то, что мы обозначили как "разъедающий фактор", и его действию не все, за-нимающиеся научными исследованиями, как сообщалось в печати, способны противо-стоять. Таким образом, и в данном, как и во многих других случаях, недостатки являются продолжением достоинств. ЗАКЛЮЧЕНИЕ