Большую ценность при диагностике перитонита имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются перерастяжение петель кишок, наполненных газом и жидкостью, характерные горизонтальные уровни, не меняющие своего положения. В общем картины разлитого перитонита на рентгенограмме не вызывает трудностей у врачей определение рентгенологов даже с небольшим стажем работы.
При постановке диагноза перитонита лечение данного осложнения должно быть оперативным, независимо от его стадии. Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьба с возможными шоковыми состояниями.
При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняется деффецит циркулирующей крови и недостаток белка . Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины. Осуществляется удаление воспалительного экссудата (гноя) из брюшной полости и оставляются специальные трубочки для отхождения отделяемого и подведения препаратов (антисептиков, антибиотиков и т. п.). Главный момент лечения перитонита заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, реополиглюкин, глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая терапия, улучшающая свойства крови. В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда подается кислород под давлением – это улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).
Современным и действенным методом является ультрафиолетовое облучение крови . Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.
Следующий применяемый метод – наружная абдоминальная гипотермия . Осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (накладывается пузырь со льдом). Применение воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении их размножения не происходит.
Также как и после других видов гнойно-воспалительных процессов, после необходимо укреплять и повышать защитные силы организма. В этом может помочь применение витаминов и средств народной медицины – лекарственных растений и их сборов, продуктов пчеловодства и т. д.
Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение .
1. Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорезихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего действия, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.
2. При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются при применении ультразвуковой терапии. Энергия в виде ультразвуковых колебаний поглощается тканевыми элементами и вызывает в них различного рода положительные изменения. В свою очередь под влиянием вибрационных колебаний происходит микромассаж тканей, за счет перемещения частиц образуется тепло. Ультразвук действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов. Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. Под воздействием ультразвуковых колебаний проявляется болеутоляющий эффект, происходит разволокнение фиброзно-рубцовых изменений в тканях, что особенно важно при хронической стадии воспаления.
3. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофорез. Этим методом вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, йод. Применение сочетания с лекарственными препаратами дает более значительный результат и уменьшает необходимую дозу введения лекарственного, средства связи с большой проникающей способностью лекарственного препарата при применении данного метода.
Физические процедуры нередко сочетаются с применением курортных факторов (на курортах и во внекурортных условиях).
В условиях бальнеолечебниц (лечение проводится в них с применением лечебных грязей и воды) используются лечебные общие, полусидячие ванна (сероводородные, радоновые, шалфейные, йодо-бромные, соляно-хвойные) и циркуляторный душ как общестимулирующее воздействие при хроническом воспалении половых органов, спаечном процессе. Очень сильное воздействие на организм оказывает лечение грязями, озокеритом. Их применяют во внекурортных условиях в виде аппликаций на кожу живота («трусы») и путем введения влагалищных тампонов. Назначают не ранее чем через 8 недель после окончания острого периода воспалительного процесса при послеоперационных воспалительных осложнениях.
Необходимо отметить, что истинное представление о возбудителях заболевания получить довольно трудно, так как в большинстве случаев лечение начинают проводить (в том числе антибактериальными препаратами) еще до бактериологического исследования крови больной. Тем не менее результаты, полученные, группой исследователей, показали, что в большинстве случаев заболевание вызывает стафилококкок (35 % случаев), в 16 % случаев – сочетание стафилококка и грамотрицательных бактерий, в 2,3 % – анаэробная флора. Более чем у 30 % больных бактерии не выявлены, что не согласуется с имевшимся ранее мнением об обязательном присутствии бактерий при сепсисе в крови. В настоящее время известно, что отсутствие бактерий в крови больных сепсисом при исследовании является следствием процесса поглощения бактерий лейкоцитами, однако некоторые из них способны продолжать свое существование и в межклеточных пространствах и находятся в условиях, предохраняющих их от разрушения защитных сил организма и проводимой терапии (антибиотиков, в частности).
Различают несколько вариантов течения сепсиса: пиемию, септицемию и септикопиемию.
Пиемия– вид сепсиса, когда в крови, тканях организма имеются очаги инфекции, распространяющиеся через кровь в различные органы и ткани организма.
При септицемииосновную роль играют токсины, циркулирующие в крови, вызывающие дегенеративные изменения в тканях организма.
Септикопиемия– смешанная форма, при которой наблюдается пиемия и септицемия.
Сепсис развивается чаще всего вследствие попадания инфекции в матку в процессе операции кесарева сечения или в родах через естественные родовые пути при осложнениях в родах различного рода (длительном безводном промежутке, более 6 ч., хроническом воспалительном процессе околоплодных оболочек и половых органов женщины). Инфекция может проникать и в послеоперационный (послеродовый) период в полость матки с последующим распространением за пределы органа. Согласно общепринятым взглядам распространение инфекции при сепсисе происходит гематогенным (через кровь), лимфогенным (током лимфы) и непосредственно при контакте одного органа воспаленного с близлежащим.
Инфицирование при сепсисе в первую очередь начинается с матки, и приводит к развитию в ней воспалительных изменений, вплоть до некроза матки. Определенную роль играет проникновение инфекции из влагалища, а также воспаление остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Инфекция при воспалении остатков плацентарной ткани попадает в оптимальные условия при отсутствии кровоснабжения и температуре 37 °C в матке – условия «термостата». У большинства больных сепсис начинается на фоне эндометрита, однако он может быть следствием перитонита. Первичный сепсис (без предшествующего эндометрита или перитонита) встречается крайне редко. Как правило, его источником являются инфицированные остатки плацентарной ткани в полости матки. Данные статистики утверждают, что в 63 % случаев сепсиса источником развития данного осложнения послужил эндометрит, в 9 % – мастит, в 11,5 % – раневая инфекция, 2,3 % – язвенный колит, 2,3 % постинъекционный инфильтрат (воспаление, после введения препарата в мышцу, кожу и т. д.), однако более чем в 11 % случаев очаг инфекционного процесса не был установлен.
Клинически различаются 2 формы течения сепсиса: септицемия – сепсис без метастазов гнойных очагов и септикопиемия – сепсис с метастазами гнойных очагов. В свою очередь чаще отмечается форма сепсиса – септицемия.
Независимо от формы сепсиса первые проявления его одинаковы. Отмечается подъем температуры тела, чаще постепенный, до 40 °C и выше. У ослабленных больных с пониженной реактивностью при общетяжелом состоянии температура тела не повышается, выше 38,5 °C. На фоне подъема температуры появляются ознобы, частота и длительность которых различна в зависимости от тяжести состояния женщины. Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: возникают возбуждение, раздражительность, иногда заторможенность, головокружение, головная и мышечные боли, бессонница или сонливость, чувство страха, общая слабость. Кожные покровы таких больных покрыты липким потом, бледные, слизистые оболочки синюшные. Изредка на коньюктиве нижних век появляется сыпь. Однако на коже появление сыпи отмечается более частое, на лице же она имеет форму бабочки, на коже живота, рук, спины сыпь мелкоточечная. Нужно отметить также возникновение учащения пульса у таких больных до 120 ударов в минуту и частоты дыхательных движений до 20–30 в минуту, при жестком дыхании. Язык суховатый или сухой, часто обложен белым или коричневым налетом. Живот мягкий, не вздут, а если первичным очагом сепсиса является эндометрит, при пальпации живот умеренно болезнен. В случае, когда сепсис развивается, на фоне перитонита, отмечается общая и местная симптоматика перитонита. На фоне выраженной и тяжело протекающей интоксикации нередко появляется профузный понос. Страдают все внутренние органы (печень, почки, сердце) и системы, вследствие этого отмечается увеличение в размерах печени, селезенки, что проявляется изменениями в моче (нарушением фильтрационной функции почек), выявляются выраженные изменения в составе крови (увеличение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и т. д.).
Выше описанная картина обычно наблюдается при септицемии, обусловленной кокковой флорой. В свою очередь при возбудителе грамотрицательным микроорганизмом также отмечается понижение артериального давления вплоть до развития септического шока.
Септикопиемия отличается образованием метастатических гнойных очагов воспаления в различных органах В первую очередь это легкие, затем почки, сердце и головной мозг. В современных условиях возникновение гнойных очагов при сепсисе объясняется развитием внутрисосудистого свертывания крови в легких, почках, сердце и других органах. Бактерии, циркулирующие в кровяном русле, находят оптимальные условия для размножения в тромбах, что и является причиной развития гнойных очагов. Из вышеописанного видно, что основными симптомами септикопиемии будут синдромы органной недостаточности, связанные с поражением того или другого органа. Симптомы течения септикопиемии складываются из общей интоксикации, характерной для сепсиса вообще, и симптомов локального поражения отдельных органов.
Тяжелым осложнением, развивающимся на фоне сепсиса и септикопиемии, является развитие септического шока. Первые проявления септического шока: теплая или даже горячая красная кожа, а также общее возбуждение, раздражительность, чувство страха на фоне нормального или повышенного артериального давления. В дальнейшем при развитии этого состояния кожа, наоборот, бледнеет, приобретает характерный мраморный рисунок, отмечается синюшность ее отдельных участков и все эти изменения происходят уже на фоне пониженного артериального давления до 60 и 20 мм рт. ст. и менее. Также к первым проявления шока можно отнести повышение температуры до 40 °C с последующим снижением ее до нормального уровня. Отмечаются частый, ритмичный пульс, одышка, в легких выслушиваются хрипы. Характерны боли в мышцах. В начальной стадии шока увеличения печени и селезенки не отмечается. При продолжительности шока до несколько часов у больных появляются схваткообразные боли в животе, частый обильный стул. Отмечаются изменения мочи с последующим уменьшением ею количества (развитие почечной недостаточности). Клиника септического шока во многом определяется нарушением микроциркуляции, связанной с развитием ДВС-синдрома (это дессиминированное внутрисосудистое свертывание крови). Картина развития этого синдрома проявляется бледностью, снижением количества мочи, выраженным внутрисосудистым разрушением эритроцитов и кровоизлияниями на коже, носовыми кровотечениями и т. д..
Течение сепсиса может быть молниеносным (стремительным), заканчивается, как правило, неблагоприятно вследствие невозможности быстрого и адекватного подбора терапии этого состояния. Течение также может быть острым, подострым, хроническим и рецидивирующим (периодически затихающим и вновь возникающем процессом) Все эти формы течения также достаточно опасны и требуют быстрого принятия мер для адекватного лечения.
Лечение сепсиса должно быть комплексным и направлено в первую очередь на очаг инфекции в организме. Необходимы достаточная антибактериальная терапия , повышение иммунитета организма женщины, гормональная противовоспалительная терапия.
Антибактериальные препараты при сепсисе применяют внутривенно в максимально допустимых дозах с учетом индивидуальной переносимости и массы тела больной. Целесообразнее применение нескольких антибиотиков одновременно.
Также очень важна борьба с интоксикацией организма (продуктами жизнедеятельности микробного агента и метаболитами самого организма), направленная на поддержание нормального объема циркулирующей крови, устранение анемии (снижения количества эритроцитов и гемоглобина крови), пополнение белка крови и купирование других нарушений в организме женщины. Так как отмечается повышение вязкости крови, вводится гепарин. При септическом шоке с выраженным повышением свертывания крови производят введение гепарина внутривенно. При возникновении гнойных очагов в других органах (легких, почках, печени и т. д.) необходимо увеличивать дозу антибиотика, проводить дополнительные методы лечения ( ультрафиолетовое облучение крови , плазмоферез – очищение плазмы от токсинов и микроорганизмов); введение антибиотиков в лимфатические сосуды.
При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы не изменяется. Превалируют местные, локальные симптомы: покраснение кожи в области поражения, отмечаются болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен.
В такой ситуации женщине необходим постельный режим, покой, ей назначаются противовоспалительные и разжижающие кровь препараты.
Тяжелее протекает тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен конечностей. Эти процессы характеризуются высокой температурой, выраженной интоксикацией организма. При тромбофлебите вен малого таза во время влагалищного исследования определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка, по стенкам таза пальпируются плотные болезненные шнуры вен. При поражении глубоких вен бедра отмечается появление выраженного отека ноги, кожа приобретает бледную, мраморную окраску. По ходу сосудистого пучка отмечается выраженная болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения – тромбоэмболии легочных артерий. В этой ситуации до купирования процесса больная должна выдержать трехнедельный постельный режим с приподнятой нижней конечностью.
Лечение проводится антибактериальными препаратами, препаратами, снижающими вязкость крови , хороший результат дает применение витаминов и препаратов, расслабляющих мышечный слой сосудов.
Очень эффективным методом лечения в данной ситуации является гирудотерапия – применение в лечебных целях пиявок.
Пиявка, присасываясь, выпускается в кровь больного биологически активные вещества, обладающие обезболивающим эффектом, подавляющие жизнедеятельность и размножение патогенных микроорганизмов, активизирующие иммунную систему организма. Действие этих метаболитов улучшает все процессы обмена веществ – доставку кислорода и питательных веществ органам и тканям, улучшение всасываемости витаминов и микроэлементов, полноценное использование их в построении структуры клеток в органах организма.
Гирудотерапия назначается при мастите, эндометрите, аднексите, но особенно эффективна эта терапия при тромбофлебитах вен нижних конечностей и органов малого таза. Это связано в первую очередь с выраженным действием вырабатываемых пиявкой веществ на состояние свертывающей системы крови. Эти вещества разжижают вязкую кровь при тромбофлебите, способствуют рассасыванию тромбов, уменьшению воспаления в стенке сосуда, а также нормализуют нормальный баланс кровеносной системы организма.
Способ постановки пиявок в лечебных целях: очень прост, достаточно знать наиболее хорошо кровоснабжающиеся точки организма, а также их ставят на место непосредственной проекции пораженного органа. Для лечебных целей используют специально выращенных медицинских пиявок. Их содержат в сосуде с чистой водой, при комнатной температуре. Воду необходимо менять через день. Пиявок следует ставить на чистую, протертую спиртом, а потом промытую водой кожу (нельзя применять йод). Пиявок не ставят на лицо, на места с толстой кожей и туда, где артерии и вены близко подходят к поверхности кожи.
Методика постановки: ставят поочередно. Пиявку помещают в пробирку головным концом вверх, затем пробирку приставляют к нужному месту. После того как пиявка присосалась к коже, пробирку убирают. В домашних условиях обычно обходятся без пробирок. Пиявку берут пальцами около головы и приставляют к очищенной коже, затем таким же образом ставят другую. Пиявки ко времени установки должны быть голодными (голодные пиявки двигаются быстро, а сытные, напротив, медленно), только при этом возможно достичь полноценного терапевтического эффекта. Насосавшаяся пиявка отваливается сама. Но бывают случаи, когда пиявку нужно срочно снять. Отрывать силой пиявку нельзя, ее следует посыпать солью, и она отвалится сама. Сеанс лечения обычно длится 10–20 мин. После окончания процедуры на места укусов надо наложить стерильную повязку на 2–3 дня, самих пиявок освобождают от крови, протягивая их между пальцами. Такой метод лечения можно применять как в домашних условиях, так и в специализированных клиниках. Благо в настоящее время этот метод лечения достаточно популярен.
Благоприятное действие на данные осложнения в послеродовом периоде оказывают физиотерапевтические методы лечения . Женщинам с тромбофлебитом, флеботромбозом рекомендуется электрофорез гепарина, который лучше использовать в сочетании с электрофорезом фибринолизина (с другого полюса). Следует учитывать, что при плотности тока до 0,03 мА/см и воздействии не более 10 мин. в организм поступают гидросульфатные радикалы гепарина и уменьшается поступление других его частей, не имеющих значения в антисвертывающем эффекте.
Развитие всего процесса гнойного воспаления послеоперационного рубца можно подразделить на несколько периодов.
1. Ранний период, продолжительность которого составляет около 12 ч, характеризуется покраснением кожи в области шва и болезненностью. Гноевидных выделений из раны нет.
2. Следующий период продолжается 8—10 дней. В это время происходят глубокие воспалительные и структурные изменения тканей в области послеоперационного рубца. Появляется гнойный экссудат (воспалительная жидкость) в ране, происходит распад некротических тканей, становится выраженным отек в ране.
3. Регенеративный период продолжается в среднем 30 дней при условии, что заживление происходит вторичным натяжением в чистом виде. При наложении вторичных швов этот период укорачивается.
Исследования некоторых авторов свидетельствуют, что клинические осложнения заживления раны проявляются в виде расхождения краев раны или нагноения. Расхождение краев раны наблюдается редко. При этом образуется открытая рана с фибринозным налетом на стенках и незначительным количеством слизистого или слизисто-кровянистого отделяемого, в основном без признаков заживления. Клиническая картина нагноения раны отражает процесс развития местной гнойной инфекции, при которой общая реакция организма пропорциональна распространенности и характеру местного процесса. При развитии нагноения раны боль с 1-х суток после операции усиливается, часто приобретает пульсирующий, дергающий характер. Реакция организма на гнойное воспаление проявляется увеличением количества лейкоцитов в крови женщины. Следует отметить, что вследствие изменения показателей иммунитета организма, тяжелых заболеваний внутренних органов, на фоне массивной антибактериальной терапии раневая инфекция может протекать не совсем типично, т. е. местные и общие изменения могут быть выражены незначительно. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов, нагноительный процесс может быть обширным и нередко выявляется уже при развитии массивных затеков или резком ухудшении состояния больной.
В свою очередь течение и процесс заживления нагноения послеоперационного рубца имеют различный характер и зависят в первую очередь от возбудителя, а также от защитных сил организма и проводимого курса терапии. По многочисленным наблюдениям было выявлено, что наиболее четко выражены процесс нагноения и клиническая симптоматика этого процесса при стафилококковой инфекции.
При постановке диагноза перитонита лечение данного осложнения должно быть оперативным, независимо от его стадии. Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьба с возможными шоковыми состояниями.
При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняется деффецит циркулирующей крови и недостаток белка . Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины. Осуществляется удаление воспалительного экссудата (гноя) из брюшной полости и оставляются специальные трубочки для отхождения отделяемого и подведения препаратов (антисептиков, антибиотиков и т. п.). Главный момент лечения перитонита заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, реополиглюкин, глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая терапия, улучшающая свойства крови. В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда подается кислород под давлением – это улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).
Современным и действенным методом является ультрафиолетовое облучение крови . Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.
Следующий применяемый метод – наружная абдоминальная гипотермия . Осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (накладывается пузырь со льдом). Применение воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении их размножения не происходит.
Также как и после других видов гнойно-воспалительных процессов, после необходимо укреплять и повышать защитные силы организма. В этом может помочь применение витаминов и средств народной медицины – лекарственных растений и их сборов, продуктов пчеловодства и т. д.
Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение .
1. Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорезихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего действия, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.
2. При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются при применении ультразвуковой терапии. Энергия в виде ультразвуковых колебаний поглощается тканевыми элементами и вызывает в них различного рода положительные изменения. В свою очередь под влиянием вибрационных колебаний происходит микромассаж тканей, за счет перемещения частиц образуется тепло. Ультразвук действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов. Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. Под воздействием ультразвуковых колебаний проявляется болеутоляющий эффект, происходит разволокнение фиброзно-рубцовых изменений в тканях, что особенно важно при хронической стадии воспаления.
3. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофорез. Этим методом вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, йод. Применение сочетания с лекарственными препаратами дает более значительный результат и уменьшает необходимую дозу введения лекарственного, средства связи с большой проникающей способностью лекарственного препарата при применении данного метода.
Физические процедуры нередко сочетаются с применением курортных факторов (на курортах и во внекурортных условиях).
В условиях бальнеолечебниц (лечение проводится в них с применением лечебных грязей и воды) используются лечебные общие, полусидячие ванна (сероводородные, радоновые, шалфейные, йодо-бромные, соляно-хвойные) и циркуляторный душ как общестимулирующее воздействие при хроническом воспалении половых органов, спаечном процессе. Очень сильное воздействие на организм оказывает лечение грязями, озокеритом. Их применяют во внекурортных условиях в виде аппликаций на кожу живота («трусы») и путем введения влагалищных тампонов. Назначают не ранее чем через 8 недель после окончания острого периода воспалительного процесса при послеоперационных воспалительных осложнениях.
Сепсис
Данное тяжелое осложнение в послеродовом периоде (после операции кесарева сечения) в настоящее время большая редкость. Это связано с достаточно значимым развитием медицины, в частности диагностических процедур, и расширением использования антибактериальных препаратов имеющих большую эффективность и в лечении, и в профилактике такого рода осложнений. Единичные случаи развития сепсиса отмечались в послеоперационный период, а после родов через естественные родовые пути такие случаи крайне редки. Отмечается, что клинические проявления сепсиса в этих случаях характеризовались стертым, затяжным течением и более длительным периодом развития. Микробные факторы, играющие роль в возникновении послеродового сепсиса, разнообразны, их соотношение периодически коренным образом изменяется. Ведущее значение имеют различные виды стафилококка, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, энтеробактерии, клебсиелы, протей и другие), все больше значение приобретают анаэробные бактерии, обитающие в бескислородной среде (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.). Имеются статистические данные, свидетельствующие о частоте заболевания сепсисом как 2 из 1000 прооперированных женщин (после операции кесарева сечения). Период возникновения и течения заболевания в большой степени зависит от характера возбудителя процесса. К примеру, для стрептококкового процесса сепсиса характерно внезапное начало, быстрое ухудшение общего состояния с повышением частоты сердечных сокращений, снижение давления, увеличение размеров селезенки и т. д.Необходимо отметить, что истинное представление о возбудителях заболевания получить довольно трудно, так как в большинстве случаев лечение начинают проводить (в том числе антибактериальными препаратами) еще до бактериологического исследования крови больной. Тем не менее результаты, полученные, группой исследователей, показали, что в большинстве случаев заболевание вызывает стафилококкок (35 % случаев), в 16 % случаев – сочетание стафилококка и грамотрицательных бактерий, в 2,3 % – анаэробная флора. Более чем у 30 % больных бактерии не выявлены, что не согласуется с имевшимся ранее мнением об обязательном присутствии бактерий при сепсисе в крови. В настоящее время известно, что отсутствие бактерий в крови больных сепсисом при исследовании является следствием процесса поглощения бактерий лейкоцитами, однако некоторые из них способны продолжать свое существование и в межклеточных пространствах и находятся в условиях, предохраняющих их от разрушения защитных сил организма и проводимой терапии (антибиотиков, в частности).
Различают несколько вариантов течения сепсиса: пиемию, септицемию и септикопиемию.
Пиемия– вид сепсиса, когда в крови, тканях организма имеются очаги инфекции, распространяющиеся через кровь в различные органы и ткани организма.
При септицемииосновную роль играют токсины, циркулирующие в крови, вызывающие дегенеративные изменения в тканях организма.
Септикопиемия– смешанная форма, при которой наблюдается пиемия и септицемия.
Сепсис развивается чаще всего вследствие попадания инфекции в матку в процессе операции кесарева сечения или в родах через естественные родовые пути при осложнениях в родах различного рода (длительном безводном промежутке, более 6 ч., хроническом воспалительном процессе околоплодных оболочек и половых органов женщины). Инфекция может проникать и в послеоперационный (послеродовый) период в полость матки с последующим распространением за пределы органа. Согласно общепринятым взглядам распространение инфекции при сепсисе происходит гематогенным (через кровь), лимфогенным (током лимфы) и непосредственно при контакте одного органа воспаленного с близлежащим.
Инфицирование при сепсисе в первую очередь начинается с матки, и приводит к развитию в ней воспалительных изменений, вплоть до некроза матки. Определенную роль играет проникновение инфекции из влагалища, а также воспаление остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Инфекция при воспалении остатков плацентарной ткани попадает в оптимальные условия при отсутствии кровоснабжения и температуре 37 °C в матке – условия «термостата». У большинства больных сепсис начинается на фоне эндометрита, однако он может быть следствием перитонита. Первичный сепсис (без предшествующего эндометрита или перитонита) встречается крайне редко. Как правило, его источником являются инфицированные остатки плацентарной ткани в полости матки. Данные статистики утверждают, что в 63 % случаев сепсиса источником развития данного осложнения послужил эндометрит, в 9 % – мастит, в 11,5 % – раневая инфекция, 2,3 % – язвенный колит, 2,3 % постинъекционный инфильтрат (воспаление, после введения препарата в мышцу, кожу и т. д.), однако более чем в 11 % случаев очаг инфекционного процесса не был установлен.
Клинически различаются 2 формы течения сепсиса: септицемия – сепсис без метастазов гнойных очагов и септикопиемия – сепсис с метастазами гнойных очагов. В свою очередь чаще отмечается форма сепсиса – септицемия.
Независимо от формы сепсиса первые проявления его одинаковы. Отмечается подъем температуры тела, чаще постепенный, до 40 °C и выше. У ослабленных больных с пониженной реактивностью при общетяжелом состоянии температура тела не повышается, выше 38,5 °C. На фоне подъема температуры появляются ознобы, частота и длительность которых различна в зависимости от тяжести состояния женщины. Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: возникают возбуждение, раздражительность, иногда заторможенность, головокружение, головная и мышечные боли, бессонница или сонливость, чувство страха, общая слабость. Кожные покровы таких больных покрыты липким потом, бледные, слизистые оболочки синюшные. Изредка на коньюктиве нижних век появляется сыпь. Однако на коже появление сыпи отмечается более частое, на лице же она имеет форму бабочки, на коже живота, рук, спины сыпь мелкоточечная. Нужно отметить также возникновение учащения пульса у таких больных до 120 ударов в минуту и частоты дыхательных движений до 20–30 в минуту, при жестком дыхании. Язык суховатый или сухой, часто обложен белым или коричневым налетом. Живот мягкий, не вздут, а если первичным очагом сепсиса является эндометрит, при пальпации живот умеренно болезнен. В случае, когда сепсис развивается, на фоне перитонита, отмечается общая и местная симптоматика перитонита. На фоне выраженной и тяжело протекающей интоксикации нередко появляется профузный понос. Страдают все внутренние органы (печень, почки, сердце) и системы, вследствие этого отмечается увеличение в размерах печени, селезенки, что проявляется изменениями в моче (нарушением фильтрационной функции почек), выявляются выраженные изменения в составе крови (увеличение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и т. д.).
Выше описанная картина обычно наблюдается при септицемии, обусловленной кокковой флорой. В свою очередь при возбудителе грамотрицательным микроорганизмом также отмечается понижение артериального давления вплоть до развития септического шока.
Септикопиемия отличается образованием метастатических гнойных очагов воспаления в различных органах В первую очередь это легкие, затем почки, сердце и головной мозг. В современных условиях возникновение гнойных очагов при сепсисе объясняется развитием внутрисосудистого свертывания крови в легких, почках, сердце и других органах. Бактерии, циркулирующие в кровяном русле, находят оптимальные условия для размножения в тромбах, что и является причиной развития гнойных очагов. Из вышеописанного видно, что основными симптомами септикопиемии будут синдромы органной недостаточности, связанные с поражением того или другого органа. Симптомы течения септикопиемии складываются из общей интоксикации, характерной для сепсиса вообще, и симптомов локального поражения отдельных органов.
Тяжелым осложнением, развивающимся на фоне сепсиса и септикопиемии, является развитие септического шока. Первые проявления септического шока: теплая или даже горячая красная кожа, а также общее возбуждение, раздражительность, чувство страха на фоне нормального или повышенного артериального давления. В дальнейшем при развитии этого состояния кожа, наоборот, бледнеет, приобретает характерный мраморный рисунок, отмечается синюшность ее отдельных участков и все эти изменения происходят уже на фоне пониженного артериального давления до 60 и 20 мм рт. ст. и менее. Также к первым проявления шока можно отнести повышение температуры до 40 °C с последующим снижением ее до нормального уровня. Отмечаются частый, ритмичный пульс, одышка, в легких выслушиваются хрипы. Характерны боли в мышцах. В начальной стадии шока увеличения печени и селезенки не отмечается. При продолжительности шока до несколько часов у больных появляются схваткообразные боли в животе, частый обильный стул. Отмечаются изменения мочи с последующим уменьшением ею количества (развитие почечной недостаточности). Клиника септического шока во многом определяется нарушением микроциркуляции, связанной с развитием ДВС-синдрома (это дессиминированное внутрисосудистое свертывание крови). Картина развития этого синдрома проявляется бледностью, снижением количества мочи, выраженным внутрисосудистым разрушением эритроцитов и кровоизлияниями на коже, носовыми кровотечениями и т. д..
Течение сепсиса может быть молниеносным (стремительным), заканчивается, как правило, неблагоприятно вследствие невозможности быстрого и адекватного подбора терапии этого состояния. Течение также может быть острым, подострым, хроническим и рецидивирующим (периодически затихающим и вновь возникающем процессом) Все эти формы течения также достаточно опасны и требуют быстрого принятия мер для адекватного лечения.
Лечение сепсиса должно быть комплексным и направлено в первую очередь на очаг инфекции в организме. Необходимы достаточная антибактериальная терапия , повышение иммунитета организма женщины, гормональная противовоспалительная терапия.
Антибактериальные препараты при сепсисе применяют внутривенно в максимально допустимых дозах с учетом индивидуальной переносимости и массы тела больной. Целесообразнее применение нескольких антибиотиков одновременно.
Также очень важна борьба с интоксикацией организма (продуктами жизнедеятельности микробного агента и метаболитами самого организма), направленная на поддержание нормального объема циркулирующей крови, устранение анемии (снижения количества эритроцитов и гемоглобина крови), пополнение белка крови и купирование других нарушений в организме женщины. Так как отмечается повышение вязкости крови, вводится гепарин. При септическом шоке с выраженным повышением свертывания крови производят введение гепарина внутривенно. При возникновении гнойных очагов в других органах (легких, почках, печени и т. д.) необходимо увеличивать дозу антибиотика, проводить дополнительные методы лечения ( ультрафиолетовое облучение крови , плазмоферез – очищение плазмы от токсинов и микроорганизмов); введение антибиотиков в лимфатические сосуды.
Тромбофлебит поверхностных вен голени и вен малого таза, а также глубоких вен нижних конечностей
Следующее осложнение, которое встречается в послеродовом периоде, – тромбофлебит поверхностных вен голени. Послеродовый инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях.При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы не изменяется. Превалируют местные, локальные симптомы: покраснение кожи в области поражения, отмечаются болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен.
В такой ситуации женщине необходим постельный режим, покой, ей назначаются противовоспалительные и разжижающие кровь препараты.
Тяжелее протекает тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен конечностей. Эти процессы характеризуются высокой температурой, выраженной интоксикацией организма. При тромбофлебите вен малого таза во время влагалищного исследования определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка, по стенкам таза пальпируются плотные болезненные шнуры вен. При поражении глубоких вен бедра отмечается появление выраженного отека ноги, кожа приобретает бледную, мраморную окраску. По ходу сосудистого пучка отмечается выраженная болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения – тромбоэмболии легочных артерий. В этой ситуации до купирования процесса больная должна выдержать трехнедельный постельный режим с приподнятой нижней конечностью.
Лечение проводится антибактериальными препаратами, препаратами, снижающими вязкость крови , хороший результат дает применение витаминов и препаратов, расслабляющих мышечный слой сосудов.
Очень эффективным методом лечения в данной ситуации является гирудотерапия – применение в лечебных целях пиявок.
Пиявка, присасываясь, выпускается в кровь больного биологически активные вещества, обладающие обезболивающим эффектом, подавляющие жизнедеятельность и размножение патогенных микроорганизмов, активизирующие иммунную систему организма. Действие этих метаболитов улучшает все процессы обмена веществ – доставку кислорода и питательных веществ органам и тканям, улучшение всасываемости витаминов и микроэлементов, полноценное использование их в построении структуры клеток в органах организма.
Гирудотерапия назначается при мастите, эндометрите, аднексите, но особенно эффективна эта терапия при тромбофлебитах вен нижних конечностей и органов малого таза. Это связано в первую очередь с выраженным действием вырабатываемых пиявкой веществ на состояние свертывающей системы крови. Эти вещества разжижают вязкую кровь при тромбофлебите, способствуют рассасыванию тромбов, уменьшению воспаления в стенке сосуда, а также нормализуют нормальный баланс кровеносной системы организма.
Способ постановки пиявок в лечебных целях: очень прост, достаточно знать наиболее хорошо кровоснабжающиеся точки организма, а также их ставят на место непосредственной проекции пораженного органа. Для лечебных целей используют специально выращенных медицинских пиявок. Их содержат в сосуде с чистой водой, при комнатной температуре. Воду необходимо менять через день. Пиявок следует ставить на чистую, протертую спиртом, а потом промытую водой кожу (нельзя применять йод). Пиявок не ставят на лицо, на места с толстой кожей и туда, где артерии и вены близко подходят к поверхности кожи.
Методика постановки: ставят поочередно. Пиявку помещают в пробирку головным концом вверх, затем пробирку приставляют к нужному месту. После того как пиявка присосалась к коже, пробирку убирают. В домашних условиях обычно обходятся без пробирок. Пиявку берут пальцами около головы и приставляют к очищенной коже, затем таким же образом ставят другую. Пиявки ко времени установки должны быть голодными (голодные пиявки двигаются быстро, а сытные, напротив, медленно), только при этом возможно достичь полноценного терапевтического эффекта. Насосавшаяся пиявка отваливается сама. Но бывают случаи, когда пиявку нужно срочно снять. Отрывать силой пиявку нельзя, ее следует посыпать солью, и она отвалится сама. Сеанс лечения обычно длится 10–20 мин. После окончания процедуры на места укусов надо наложить стерильную повязку на 2–3 дня, самих пиявок освобождают от крови, протягивая их между пальцами. Такой метод лечения можно применять как в домашних условиях, так и в специализированных клиниках. Благо в настоящее время этот метод лечения достаточно популярен.
Благоприятное действие на данные осложнения в послеродовом периоде оказывают физиотерапевтические методы лечения . Женщинам с тромбофлебитом, флеботромбозом рекомендуется электрофорез гепарина, который лучше использовать в сочетании с электрофорезом фибринолизина (с другого полюса). Следует учитывать, что при плотности тока до 0,03 мА/см и воздействии не более 10 мин. в организм поступают гидросульфатные радикалы гепарина и уменьшается поступление других его частей, не имеющих значения в антисвертывающем эффекте.
Раневая инфекция
Нагноение послеоперационной раны передней стенки после абдоминального родоразрешения чаще всего возникает на 6—8-е сутки после операции, по данным литературы у 65–70 % женщин. Зачастую нагноение послеоперационной раны протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, чем на самом деле воспалительный процесс. Хотя у некоторых родильниц отмечается классическое течение воспалительного процесса послеоперационного рубца. Выражается этот процесс повышением температуры тела, появлением болей в области послеоперационного шва с воспалительными изменениями в этой области (отеком и покраснением краев раны, скоплением нагноившегося раневого отделяемого).Развитие всего процесса гнойного воспаления послеоперационного рубца можно подразделить на несколько периодов.
1. Ранний период, продолжительность которого составляет около 12 ч, характеризуется покраснением кожи в области шва и болезненностью. Гноевидных выделений из раны нет.
2. Следующий период продолжается 8—10 дней. В это время происходят глубокие воспалительные и структурные изменения тканей в области послеоперационного рубца. Появляется гнойный экссудат (воспалительная жидкость) в ране, происходит распад некротических тканей, становится выраженным отек в ране.
3. Регенеративный период продолжается в среднем 30 дней при условии, что заживление происходит вторичным натяжением в чистом виде. При наложении вторичных швов этот период укорачивается.
Исследования некоторых авторов свидетельствуют, что клинические осложнения заживления раны проявляются в виде расхождения краев раны или нагноения. Расхождение краев раны наблюдается редко. При этом образуется открытая рана с фибринозным налетом на стенках и незначительным количеством слизистого или слизисто-кровянистого отделяемого, в основном без признаков заживления. Клиническая картина нагноения раны отражает процесс развития местной гнойной инфекции, при которой общая реакция организма пропорциональна распространенности и характеру местного процесса. При развитии нагноения раны боль с 1-х суток после операции усиливается, часто приобретает пульсирующий, дергающий характер. Реакция организма на гнойное воспаление проявляется увеличением количества лейкоцитов в крови женщины. Следует отметить, что вследствие изменения показателей иммунитета организма, тяжелых заболеваний внутренних органов, на фоне массивной антибактериальной терапии раневая инфекция может протекать не совсем типично, т. е. местные и общие изменения могут быть выражены незначительно. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов, нагноительный процесс может быть обширным и нередко выявляется уже при развитии массивных затеков или резком ухудшении состояния больной.
В свою очередь течение и процесс заживления нагноения послеоперационного рубца имеют различный характер и зависят в первую очередь от возбудителя, а также от защитных сил организма и проводимого курса терапии. По многочисленным наблюдениям было выявлено, что наиболее четко выражены процесс нагноения и клиническая симптоматика этого процесса при стафилококковой инфекции.