Применяются как хирургическое лечение, так и местное и общее воздействие медикаментозными средствами.
Первым этапом в лечении раневой инфекции является снятие швов в целях лучшего оттока раневого отделяемого и проведение хирургической обработки раны (промывание раны антисептическими растворами и удаление нагноившихся и некротизировавшихся участков раны).
Вторым этапом является проведение комплексной терапии по борьбе с инфекцией.
Третий этап закрытие раны передней брюшной стенки вторичными швами и продолжение обработки антисептиками, создание возможности отхождения воспалительного экссудата (нужно оставить дренажи, по которым он будет выделяться).
Основным являются адекватное местное лечение и борьба с распространением инфекции, а в последующем терапия, направленная на улучшение процессов заживления раневой поверхности. В случае обширности гнойного воспаления нужно проводить инфузионную терапию (для борьбы с интоксикацией организма) и увеличивать дозу антибактериальной терапии. Очень важным и приоритетным на настоящий момент считается стимуляция иммунитета, что способствует раннему и активному развитию репаративных процессов (процессов заживления ткани). В этой связи оправданным является использование переливания собственной крови, перед этим облученной ультрафиолетом , что способствует заживлению раны после кесарева сечения первичным натяжением во всех наблюдаемых случаях. Также для стимуляции процессов заживления нагноившихся послеоперационных ран применяют местное лазерное облучение в сочетании с антибактериальной терапией.
Послеродовой лактационный мастит
Одно из наиболее часто встречающихся осложнений в послеродовом периоде, встречается в 3–5 % случаев нормальных родов. Причиной возникновения лактационного мастита является наличие в стационаре родильного дома высокого титра возбудителя гнойно-воспалительных осложнений – стафилококка.Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Также не исключается как причина возникновения данного заболевания наличие хронического воспалительного процесса в организме (хронический пиелонефрит, абсцесс почки или легких). Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз – застаивание молока в протоках молочной железы.
Маститы подразделяются на серозные, инфильтративные и гнойные.
Симптоматика серозного мастита характеризуется острым началом на 2—4-ой неделе послеродового периода. Женщина отмечает повышение температуры тела, что сопровождается ознобом, болью в молочной железе, выраженной слабостью, головной болью, чувством разбитости и усталости. При этом молочная железа увеличена в размерах, кожный покров в области воспалительного поражения гиперемирован (выраженное покраснение).
При своевременном правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1–2 дня.
При неадекватном лечении данный процесс в течение 2–3 дней переходит в инфильтративную форму. Появляется достаточно плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним красной окраски и отечна.
В зависимости от характера возбудителя, адекватности применяемой терапии, состояния защитных сил организма больной воспалительный инфильтрат в этом случае либо рассасывается, либо происходит его гнойное расплавление.
Для лечения лактационного мастита проводится комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизма, вызвавшего данное заболевание, на повышение защитных сил организма, на ликвидацию застойных явлений в молочной железе, а также дезинтоксикацию организма. Для этих целей применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия, препараты, усиливающие иммунитет женщины, препараты, выводящие токсины из кровяного русла. Антибактериальную терапию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на организм ребенка. Обычно лечение лактационного мастита начинают с назначения полусинтетических пенициллинов (данный препарат вводится в мышцу).
С целью повышения защитных сил организма женщины применяют антистафилококковый гамма-глобулин, витаминотерапию.
При образовании гнойного абсцесса в молочной железе необходимым является вскрытие очага гнойного воспаления и промывание антисептическими растворами. После вскрытия целесообразно введение антибактериальных препаратов, как местно в зону очага воспаления (при помощи трубки, специально оставленной в очаге воспаления, после вскрытия), так и внутримышечно.
До полного выздоровления кормление ребенка возможно только здоровой грудью.
Для профилактики развития данного осложнения в послеродовый (послеоперационный) период женщина не должна забывать о правильном уходе за грудью .
Женщина должна не забывать об уходе за собой, в частности кормление грудью вызывает необходимость тщательного ухода за молочными железами. Важным моментом как для развития ребенка, так и для здоровья матери является правильный уход за молочными железами. Прежде всего они должны содержаться в безупречной чистоте. Рекомендуется ежедневно утром и вечером после кормления омывать молочные железы теплой водой с мылом и менять бюстгальтер. Вначале омывают сосок, потом всю железу, затем обсушивают ее стерильной ватой или марлей. Перед каждым кормлением следует чисто вымытыми руками обработать сосок и околососковый кружок ватным или марлевым шариком, смоченным двух процентным раствором питьевой соды или раствором риванола (1: 1000), и обсушить ватой. Во время кормления запрещается касаться соска пальцами. После кормления сосок необходимо обсушить стерильной ватой. Очень важно соблюдать технику кормления грудью. Если ребенок, утолив голод, задерживает во рту сосок, не следует пытаться вывести его силой. Насильственное выведение соска изо рта ребенка может привести к возникновению трещин и царапин соска, что является входными воротами для инфекции и может послужить толчком к развитию лактационного мастита. Для выведения соска достаточно легко пальцами зажать ноздри ребенка, при этом он открывает рот и отпускает сосок.
Если после кормления в молочной железе остается молоко, его необходимо сцедить, предварительно вымыв руки с мылом. Молоко сцеживают в прокипяченный стакан или кружку. Сцеживание происходит пальцами правой руки – большим, указательным и средним. Сосок захватывается у основания по границе околососкового кружка так, чтобы большой палец был вверху, указательный – внизу, и легкими движениями быстро и энергично сдавливают и одновременно вытягивают сосок вниз и вперед. При этом пальцы вдавливаются в молочную железу, но они не должны сползать к соску. Следует нащупать мышечный жом, который обычно расположен у основания соска, тогда при ритмичном сжатии пальцами молоко выделяется струйками. Сцеживание производят без усилий. Совершенно недопустимо сдавливать молочную железу выше околососкового кружка и разминать ее, так как это ведет к ее повреждению. Сцеживание производят не более 15 мин и повторяют после каждого кормления в зависимости от степени опорожнения молочной железы. У некоторых женщин молоко выделятся самопроизвольно. Это не означает, что у них много молока, а объясняется расстройством нервных волокон у основания соска. В связи с этим кормление должно происходить в спокойной обстановке. Всякие волнения, переживания неблагоприятно отражаются на нервной системе, которая регулирует молокоотделение. Женщинам после операции кесарева сечения со слабыми сосками, легко отделяющими молоко, рекомендуется накладывать сухие стерильные марлевые прокладки и часто их менять, так как без этого молоко может пачкать одежду, или попадать на послеоперационный рубец, вызывая гнойно-воспалительные осложнения, вследствие создаваемой благоприятной среды для размножения патологических микроорганизмов. Полезное действие на организм кормящей женщины, и в частности на молочные железы, оказывают воздушные ванны. Однако и здесь женщинам после операции кесарева сечения лучше открывать грудь ненадолго, не открывая область послеоперационного рубца во избежание попадания микробов, молока на его поверхность и развития осложнений. Родильница может полежать на кровати с открытой грудью в течение 10–15 мин. Эту процедуру желательно проводить после проветривания комнаты, однако очень осторожно, если в комнате слишком холодно, эту процедуры лучше отложить.
Общие принципы в лечении гнойно-воспалительных послеродовых (послеоперационных) гнойно-воспалительных осложнений
Лечение гнойно-септических заболеваний в послеродовом (послеоперационном) периоде сводиться к следующим основным направлениям:1) неотложная санация очага воспаления (по возможности вскрытие и промывание антисептическими растворами);
2) применение антибактериальных препаратов;
3) снятие интоксикации продуктами распада тканей и бактерий организма;
4) нормализация показателей крови;
5) препараты, направленные на улучшение работы внутренних органов и стимулирующих иммунологическую активность организма.
Опорожнение гнойного очага – давно известный и применяемый метод, по сей день, не утративший своего важного значения. Метод опорожнения зависит от локализации очага гнойного воспаления. Это может быть удаление матки вместе с ее шейкой при перитоните, некротическом эндометрите, неэффективности медикаментозной терапии при инфекционно-токсическом шоке и сепсисе с почечно-печеночной недостаточностью; ревизия (осмотр и промывание антисептиками) и создание оттока для воспалительного отделяемого при нагноении послеоперационного рубца; пункция и удаление гноя шприцом при пельвиоперитоните (гнойно-воспалительном воспалении клетчатки вокруг матки).
Адекватная антибактериальная терапия любого рода гнойно-септических осложнений в послеоперационный период – одно из основных средств, купирующих эти процессы. Дозу и сам антибактериальный препарат подбирает врач, учитывая тяжесть осложнения, чувствительность к этому антибиотику возбудителя гнойно-септического осложнения, характер течения этого процесса, наличие сопутствующих заболеваний других органов и многие другие особенности данной роженицы. В настоящее время в связи с устойчивостью микроорганизмов ко многим антибактериальным препаратам применяют чаще всего комбинированные схемы приема антибиотиков различных групп. Продолжительность лечения при местном нагноительном процессе послеоперационного рубца составляет 6–7 суток, при распространенном процессе (перитоните или сепсисе) варьируется от 14 до 20 дней.
Следующий момент – снятие интоксикации продуктами распада бактерий и собственных тканей организма, а также восполнение объема циркулирующей крови. В этой ситуации необходимы препараты, снимающие интоксикацию (глюкоза, плазма, раствор альбумина, «трисоль», дисоль и многие др.).
Для устранения нарушений микроциркуляции при ДВС-синдроме применяется гепарин до стойкого улучшения клинической картины заболевания и нормализации показателей крови . При тяжелом гнойно-септическом осложнении послеоперационного периода применяются гормональная противовоспалительная терапия (преднизолон).
Ко всему прочему нельзя забывать об укреплении защитных сил организма , поднятие иммунитета, витамины и обезболивающие препараты . Также необходим постельный режим, гиена послеоперационного рубца, качественное и полноценное питание. Хорошо помогают физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, рассасывающий электрофорез с цинком и другие).
Профилактика гнойно-септических заболеваний после осложненных родов операции кесарева сечения
В профилактике послеоперационных (послеродовых) гнойно-септических осложнений в первую очередь должна быть заитерисована сама женщина. Для себя нужно четко уяснить, что ответственность за состояние своего здоровья в полной мере лежит на плечах самой беременной женщины.Начальные меры профилактики выполняются при условии своевременного посещения женской консультации, где проведут весь необходимый комплекс обследований (причем неоднократно за беременность). Врач женской консультации определит группу риска, к которой относитесь именно вы, с учетом наличия заболеваний внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, почек и другие), осложнений течения беременности (гестоз второй половины, различных вариантов) и других факторов, которые могут повлиять на течение послеродового периода (послеоперационного).
Факторы риска развития послеродовых (послеоперационных) воспалительных осложнений следующие.
1. наличие у беременной различного рода заболеваний внутренних органов, сопровождающихся нарушением микроциркуляции – анемия, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие;
2. острые и хронические инфекции – генитальные (аднексит – воспаление придатков, кольпит – воспаление слизистой влагалища, эндометрит – поражение внутреннего слоя матки) и других органов организма (пиелонефрит, желудочно-кишечные инфекции и воспалительные заболевания желчного пузыря, дыхательных путей, полости рта);
3. осложнения течения беременности (поздний гестоз, угроза прерывания беременности, недостаточность истмико-цервикального отдела шейки матки и осложнения ее коррекции, кровотечения во время беременности);
4. длительность родов более 12 ч.
5. длительность безводного промежутка более шести часов.
6. число влагалищных исследований во время родов – три и более, инструментальные инвазивные исследования.
7. техника операции – корпоральный разрез на матке.
8. длительность операции более одного часа.
9. погрешности в ушивании раны матки.
10. кровотечение до и во время родов (операции), особенно с невосполненной кровопотерей.
11. высокая обсемененность родовых и мочевыводящих путей без клинических проявлений.
12. многорожавшая женщина.
13. неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.
14. длительное пребывание беременной в стационаре до родоразрешения.
15. экстренное кесарево сечение.
Женщине имеющей одно из этих факторов риска нужно особенно дотошно следить за своим здоровьем.
Необходимые мероприятия по обследованию и лечению на начальном этапе беременности проводятся в женской консультации. При выявлении заболеваний внутренних органов, хронических очагов инфекции проводится курс лечения. Особенное внимание беременной женщине советуем обратить на санацию полости рта (кариозные зубы и т. п.), т. к. этому вопросу традиционно уделяется мало внимания из-за широко бытующего мнения, что лечить и удалять зубы во время беременности вредно. Однако данное утверждение – всего лишь предрассудки, а вред, который может нанести, распространение хронической инфекции из полости рта иногда непоправим и для матери, и для ребенка.
Если в женской консультации у беременной выявили наличие воспаления влагалища (кольпит), желательно провести весь комплекс обследований для определения возбудителя и проведения адекватного курса лечения. Следует отметить, что беременные женщины не должны получать антибактериальные препараты в I триместре беременности. А в последующих месяцах такие препараты применяют как внутрь, так и местно в виде свечей. В дальнейшем после курса полноценной и адекватной терапии желательно провести восстановление нормальной микрофлоры препаратами, содержащими молочнокислые бактерии. Схемы восстановления микрофлоры влагалища и препараты на настоящий момент представлены в широком ассортименте подробнее о них можно узнать у врача женской консультации. Также особого внимания заслуживают женщины с указаниями на заболевание вирусной этиологии. Такие женщины нуждаются в специальном противовирусном лечении и поддерживающих курсах иммунитет женщины в наиболее опасные периоды по распространенности вирусных заболеваний. Такие курсы необходимо проводить трижды (а при наличии показаний и большее число раз) за беременность: в I, II, III триместрах беременности.
Биологическая профилактика позволяет нормализовать восстановить нормальную микрофлору влагалища, что значительно снижает риск развития восходящей инфекции в послеродовой (послеоперационный) период.
Учитывая индивидуальные факторы, женщине могут предложить исследовать состояние иммунной системы, что желательно делать всем женщинам, но особенно с факторами риска развития гнойно-воспалительных осложнений. В условиях женской консультации возможно определение флоры во влагалище, цервикальном канале и реакции на флору в крови. При выраженном снижении иммунитета необходимо проводить их коррекцию иммуномодуляторами.
Также в задачу женской консультации входит своевременное выявление осложнений беременности, таких как гестоз второй половины беременности, угроза прерывания беременности и т. п., являющиеся факторами риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Ко всему выше перечисленному посещение женской консультации еще необходимо из-за того, что задача врача женской консультации проанализировать все имеющие факторы и предпосылки для развития таких осложнений как слабость родовой деятельности, возможность кровотечения, которые являются также прогностически неблагоприятными факторами, приводящими к послеродовым (послеоперационным) гнойно-воспалительным и другим осложнениям.
В женской консультации отбирается контингент женщин, которым планируется кесарево сечение, это еще одна из причин регулярного посещения врача женской консультации. Важно понимать, что даже на первый взгляд меры кажущиеся перестраховкой, предпринимаемые врачом женской консультации, зачастую приводят к положительному исходу родов, как для матери, так и для плода. Госпитализировать женщин с планирующимся кесаревым сечением нужно за 7—10 дней до предполагаемого срока родов для проведения комплексной предоперационной подготовки, включающей и профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Однако отбор женщин для заблаговренной госпитализации осуществляется строго по показаниям, чтобы избежать длительного нахождения в стационаре беременной, что приводит к обсеменению микроорганизмами устойчивыми ко многим группам антибиотиков. Данный момент не должен женщину особо интересовать, так как задача врача – проанализировать все за и против заблаговременной госпитализации в стационар родильного дома.
Также при женской консультации существует так называемый дневной стационар, где проводится лечение легких форм токсикоза первой половины беременности, не тяжелых и сочетанных форм гестоза второй половины беременности, не сильно выраженной угрозы прерывания беременности и т. д. Применяемая там терапия существенно не отличается от терапии применяемой в стационарных условиях, это зачастую приводит к купированию всех появлений возможных осложнений беременности и госпитализации в стационар не требуется. Не стоит и забывать, что женщинам с заболеваниями (часто хроническими) внутренних органов во время беременности также в условиях дневного стационара проводятся курсы лечения заболевания или поддерживающая терапия. Хотя, хронические и тяжелотекущие заболевания внутренних органов во время беременности рекомендуется все-таки обследовать и лечить в специализированном по данному заболеванию стационаре.
Мерой профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений, еще в женской консультации является обязательное исследование биохимического состава крови. В случае нарушений в биохимическом составе крови, таких как снижение объема циркулирующей крови, снижение количества белка, нарушение электролитного баланса, микроциркуляции проводятся необходимые мероприятия по их ликвидации. Кроме коррекции указанных нарушений, чрезвычайно важное значение в профилактике послеродовых (послеоперационных) гнойно-септических осложнений имеет стимуляция факторов иммунной защиты организма беременной женщины. Для коррекции иммунологических нарушений используются различные препараты, подбираемые каждой беременной женщине индивидуально. Как показали проведенные исследования, отмечается хороший результат от лазерного воздействия на кровь до операции кесарева сечения (в течении 3 суток по одному сеансу в сутки) уменьшает частоту инфекционно-воспалительных осложнений в три раза. Некоторыми авторами был предложен метод комплексной профилактики послеродовых (послеоперационных) гнойно-инфекционных осложнений путем проведения курса гипербарической оксигенации (с помощь специального оборудования насыщают клетки организма кислородом – человека помещают в специальную камеру, куда поступает кислород под давлением, что улучшает насыщаемость тканей кислородом), а после операции проводиться терапия препаратами повышающих иммунитет.
Важным моментом в профилактике гнойно-инфекционных осложнений является предупреждение восходящей инфекции, что в настоящее время является обязательным. Применение антибиотиков для лечения инфекции мочеполовой сферы помимо этой флоры уничтожает нормальную микрофлору кишечника, что в свою очередь снижает выработку иммуноглобулинов. Следовательно, при профилактике инфекционных осложнений создаются все патогенетические условия для прогрессирования микроорганизмов устойчивых к антибиотикам (присутствующих в стационаре) на слизистой оболочке родовых путей. Кроме того, профилактическое (не для лечения) применение антибиотиков до родов (операции) приводит к аллергизации организма беременной и чрезвычайно неблагоприятно отражается на плоде, угнетая его иммунитет. Клинический анализ показал, что частота послеоперационной инфекции в группе женщин, получавших антибиотики до операции, была выше, чем в группе женщин, которым профилактика антибиотиками не проводилась. Еще один метод профилактики, нередко применяемый, перед родами (операцией), заключается в обработке влагалища антисептическими растворами (хлоргексидином, фурациллином и др.). Все эти вещества обладают немедленным дезинфицирующим действием и после пятиминутного промывания ими, уничтожается 100 % влагалищной микрофлоры. Однако это действие кратковременно, и уже через 60—120 мин слизистая оболочка вновь заселяется микрофлорой и зачастую более устойчивой к антибактериальным препаратам. В свете этих данных огромное значение приобретает проведение перед родами (плановым кесаревым сечением) биологической профилактики восходящей инфекции препаратами, содержащими нормальную микрофлору, которая после лечения этими препаратами и заселяет слизистую оболочку родовых путей женщины. К таким препаратам относятся бифидумбактерин, лактобактерин и многие другие. Существует оптимально разработанная схема профилактики восходящей инфекции: перед родами (плановым кесаревым сечением) за 7 суток до операции во влагалище на 6–8 ч вводят тампон, пропитанный взвесью лактобацилл. Продолженная в послеродовый (послеоперационный) период биологическая профилактика позволила снизить частоту гнойно-септических осложнений после родов через естественные родовые пути (кесарева сечения) в 7 раз.
Следующий момент, имеющий важное значение в профилактике послеродовых (послеоперационных) гнойно-воспалительных осложнений, это тщательная гигиеническая подготовка перед родами (операцией). Например, накануне операции производят бритье волос на лобке и подмышечных ямках, стрижку ногтей, беременная женщина принимает гигиенический душ с полной сменой белья. При поступлении женщины в родах ей обязательно делается очистительная клизма, она принимает душ и обрабатываются влагалище и наружные половые органы антисептическими средствами. Утром перед операцией производят обработку кожи живота антисептическими растворами (хлоргексидином, фурациллином и другими). Непосредственно перед операцией (так же, как и перед родами) всем женщинам, оперируемым в экстренном порядке, проводят однократную обработку влагалища дезинфицирующими растворами. Беременным женщинам, которым проводилась биологическая профилактика восходящей инфекции, обработка влагалища раствором антисептика перед плановым кесаревым сечением не применяется. Следует максимально снизить количество влагалищных исследований до родов (операции) роженицам, оперируемым в экстренном порядке, каждое влагалищное исследование должно быть строго обосновано.
Рассмотрим гнойно-септических осложнений после кесарева сечения важное значение придают технике выполнения операции. Кесарева сечения может быть выполнена с профилактикой гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период. Поперечный разрез в нижнем сегменте матки имеет ряд неоспоримых преимуществ перед корпоральным: он более физиологичен, располагается в полости малого таза, в результате чего в случае реализации послеоперационной инфекции процесс ограничивается этой областью, а не распространяется на всю брюшную полость и разлитой перитонит развивается крайне редко. Разрез как знают врачи акушер-гинекологи производиться острым и тупым путем (сначала делают надрез, а потом раздвигают края раны до необходимого размера), в результате чего меньше травмируются ткани и более благоприятно протекает процесс заживления рубца на матке. В случае высокого риска развития послеоперационных воспалительных осложнений (роды более 12 ч, безводный промежуток более 6 часов, наличие очагов инфекции в организме) преимущество отдается операции кесарева сечения с изоляцией брюшной полости. При клинически выраженных признаках внутриматочной инфекции (эндометрит, хорионамнионит – воспаление оболочек) объем операции расширяют до удаления матки. С последующим интенсивным ведением послеоперационного периода с применением больших доз антибиотиков широкого спектра действия и других препаратов, улучшающих заживление послеоперационного рубца. Применение антибиотиков во время операции необходимо лишь в случаях высокого риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (продолжительность родов более 12 ч, длительность операции более 1,5 ч, большой объем кровопотери, спаечный процесс в малом тазу, наличие очагов инфекции в организме). Во всех остальных случаях антибиотики во время операции не применяются. Введение антибактериальных препаратов во время операции осуществляется 3 способами: внутривенно, внутриматочно (в область разреза) и путем орошения полости матки. Более эффективным способом введения является внутриматочное введение антибиотика.