Страница:
В составе «Собрания гиппократических сочинений» выделяются:
• «О древней медицине» (цель и задачи врачебной деятельности),
• «О воздухе, воде и свойствах местности» (экологические факторы здоровья и заболеваний);
• «О прогностике» (путь распознавания болезни; соотношение между отдельными симптомами заболевания и прогнозом о его дальнейшем течении);
• «Об эпидемических заболеваниях» (в нескольких книгах, не в современном смысле слова «эпидемия» как инфекционное заболевание, а просто широко распространенные среди народа (демоса); например, лихорадки, чахотка, простуда, параличи и т. д.);
• «О диете при острых болезнях»;
• «О переломах костей»; «О вывихах», «О ранах головы», «О вправлении суставов» (все хирургического профиля);
• «Афоризмы» (относительно самых разных казусов в работе врача).
Начало «Афоризмов» гласит: «Жизнь коротка, искусство [овладеть своей профессией] долго (вечно); удобный опыт скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело всё, что необходимо, но и больной, и все окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности».
Практическая сторона гиппократовой медицины явно превалирует над теоретической. Это соотношение не просто отражает возможности античного знания, но прежде всего представляет принципиальную установку данной школы. Медицина тут прежде всего искусство, обусловленное личными способностями и опытом конкретного врача. Тот должен трезво осознавать пределы своей борьбы с природой болезни и стараться не выходить за эти границы.
Заповеди медицинской морали
Терапевтическая практика в школе Гиппократа
Аптека гиппократиков
• «О древней медицине» (цель и задачи врачебной деятельности),
• «О воздухе, воде и свойствах местности» (экологические факторы здоровья и заболеваний);
• «О прогностике» (путь распознавания болезни; соотношение между отдельными симптомами заболевания и прогнозом о его дальнейшем течении);
• «Об эпидемических заболеваниях» (в нескольких книгах, не в современном смысле слова «эпидемия» как инфекционное заболевание, а просто широко распространенные среди народа (демоса); например, лихорадки, чахотка, простуда, параличи и т. д.);
• «О диете при острых болезнях»;
• «О переломах костей»; «О вывихах», «О ранах головы», «О вправлении суставов» (все хирургического профиля);
• «Афоризмы» (относительно самых разных казусов в работе врача).
Начало «Афоризмов» гласит: «Жизнь коротка, искусство [овладеть своей профессией] долго (вечно); удобный опыт скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело всё, что необходимо, но и больной, и все окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности».
Практическая сторона гиппократовой медицины явно превалирует над теоретической. Это соотношение не просто отражает возможности античного знания, но прежде всего представляет принципиальную установку данной школы. Медицина тут прежде всего искусство, обусловленное личными способностями и опытом конкретного врача. Тот должен трезво осознавать пределы своей борьбы с природой болезни и стараться не выходить за эти границы.
Заповеди медицинской морали
«Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей, и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственном моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство.
Почитать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать в его нуждах.
Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения любого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертоносного средства и не покажу пути для подобного замысла. В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего злонамеренного и пагубного.
Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людей из того, чего не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.
Мне, нерушимо выполняющему эту клятву, да будет дано счастье в жизни и во врачебном искусстве и слава у людей на вечные времена. Преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Хотя этот или похожий текст связывается теперь с именем Гиппократа, вряд ли именно он был её автором. Похожие обещания должны были давать представители врачебного сословия не только предшествуюших гиппократикам поколений у греков, но и у соседних с ними народов. В школе Гиппократа, как видно, эту присягу отредактировали, систематизировали. В дальнейшем обещание врача честно исполнять свои обязанности неизменно и повсеместно связывают с именем Гиппократа потому, что он обобщил лучшие достижения античной медицины – фундамента медицины современной.
Отсюда следуют основные этические заповеди, заложенные в гиппократов кодекс:
• прежде всего стараться не вредить организму пациента (primum non nocere);
• не становиться стяжателем, который ставит свои доходы от лечения выше интересов пациентов, начинать общение с пациентом с размеров платы за лечение «вредно для больного», предостерегал Гиппократ, иногда подобает лечить даром, в особенности чужестранцев и бедняков;
• проявлять сдержанность, подавая окружающим пример взвешенного отношения к людям и событиям; «работать спокойно и умело, скрывая от больных многие сомнения; приказывая с весёлым и ясным взором то, что следует делать, и отвращая больного от его неуместных пожеланий с настойчивостью и строгостью»;
• прислушиваться к своей совести, принимая решения относительно больных;
• соблюдать чувство собственного достоинства, которое повышает авторитет врача среди окружающих;
• быть постоянно готовым оказать свои профессиональные услуги тем, кто в них нуждается;
• выглядеть опрятно – «держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это чаще всего приятно для больных»; ведь «те, кто сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других»;
• осмысливать свой и своих коллег опыт лечения, чтобы использовать прецеденты прошлой медицинской практики для ее усовершенствования в настоящем и будущем.
Почитать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать в его нуждах.
Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения любого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертоносного средства и не покажу пути для подобного замысла. В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего злонамеренного и пагубного.
Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людей из того, чего не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.
Мне, нерушимо выполняющему эту клятву, да будет дано счастье в жизни и во врачебном искусстве и слава у людей на вечные времена. Преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Хотя этот или похожий текст связывается теперь с именем Гиппократа, вряд ли именно он был её автором. Похожие обещания должны были давать представители врачебного сословия не только предшествуюших гиппократикам поколений у греков, но и у соседних с ними народов. В школе Гиппократа, как видно, эту присягу отредактировали, систематизировали. В дальнейшем обещание врача честно исполнять свои обязанности неизменно и повсеместно связывают с именем Гиппократа потому, что он обобщил лучшие достижения античной медицины – фундамента медицины современной.
Отсюда следуют основные этические заповеди, заложенные в гиппократов кодекс:
• прежде всего стараться не вредить организму пациента (primum non nocere);
• не становиться стяжателем, который ставит свои доходы от лечения выше интересов пациентов, начинать общение с пациентом с размеров платы за лечение «вредно для больного», предостерегал Гиппократ, иногда подобает лечить даром, в особенности чужестранцев и бедняков;
• проявлять сдержанность, подавая окружающим пример взвешенного отношения к людям и событиям; «работать спокойно и умело, скрывая от больных многие сомнения; приказывая с весёлым и ясным взором то, что следует делать, и отвращая больного от его неуместных пожеланий с настойчивостью и строгостью»;
• прислушиваться к своей совести, принимая решения относительно больных;
• соблюдать чувство собственного достоинства, которое повышает авторитет врача среди окружающих;
• быть постоянно готовым оказать свои профессиональные услуги тем, кто в них нуждается;
• выглядеть опрятно – «держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это чаще всего приятно для больных»; ведь «те, кто сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других»;
• осмысливать свой и своих коллег опыт лечения, чтобы использовать прецеденты прошлой медицинской практики для ее усовершенствования в настоящем и будущем.
Терапевтическая практика в школе Гиппократа
В целом метод Гиппократа состоял в том, чтобы ставить диагноз и затем лечить больного, исходя из возможного учёта всех условий его жизни, внимательного наблюдения над течением болезни. При этом мистические соображения вроде козней демонов, дурного сглаза и т. п. отметались как суеверия. Формально воля богов гиппократиками не отрицалась, но на процесс диагностики и врачевания таковая не влияла. Они старались принимать в расчет климатические условия, в целом природную среду обитания тех или иных пациентов (упомянутый трактат «О воздухе, водах и почвах» – зародыш экологического направления в современной медицине). К числу оздоровительных либо вредоносных факторов в школе Гиппократа относили времена года, температуру воздуха, свойства воды и почвы в данной местности, а также возраст человека, рацион его питания, в целом образ жизни, наследственную склонность к определённым страданиям.
Но главное в этом историческом варианте медицины, так сказать ее практическая философия, состояла в том, чтобы помочь организму, его естественным силам победить вредоносные причины заболевания. Представители гиппократовой школы предпочитали госпитализировать внушающих мало-мальское опасение пациентов – таковые должны были лежать во врачебном помещении, принимать лекарства и процедуры под постоянным наблюдением врача и его помощников. Перед нами в полном смысле слова клиническая медицина, по сути дела впервые возникшая в истории культуры.
Размышления о природной сущности болезни здесь находятся на втором плане. Если такие теоретические представления могут подсказать врачу тактику его действия в каком-то определенном случае, что хорошо; но главное – в осмыслении каждого отдельного случая заболевания. В таком подходе в работе врача есть момент исторически оправданной истины, а есть момент стратегического заблуждения. Если вдуматься, то первого больше, чем второго. Гиппократу и его последователям, причём во многих и многих поколениях, было ясно, что понять внутреннюю сущность болезнетворного процесса им объективно не было дано. Для этого потребовались эпохальные открытия в биологии, физиологии, химии, биохимии, микробиологии и очень многих других отраслях вполне научного естествознания. Такие возможности наступили в лучшем случае в позапрошлом, прошлом веках, а по многим медицинским проблемам пока ещё не наступили и в начале текущего XXI столетия. Но во все минувшие времена врачам приходилось лечить пациентов, причем во всё возрастающем количестве и разнообразии нозологий. Разрыв между медицинской практикой и медико-биологической наукой вполне логично обусловил практицизм врачебной философии Гиппократа. А кроме такого прагматического историзма, необходимо отметить, что и в прошлом, и в настоящем, и в сколь угодно отдаленном будущем никакая самая совершенная наука не объяснит, какое именно сочетание множества самых разных причин приведет одного пациента к исцелению, другого к фатальному исходу. Ведь наука по определению своих задач отвечает за общее, принципиальное, закономерное. А практика, та же клиническая медицина, обречена постоянно сталкиваться с частным, уникальным, непредсказуемым. Гениально осознавая, предвидя всё это, Гиппократ советует своим коллегам на многие поколения вперед: не увлекайтесь теоретизированием, копите личный опыт у постелей больных. Впрочем, это занятие вовсе не возбраняет врачу размышлять над общими причинами и следствиями болезней, но только потом, после того, как мы сделали всё, чтобы помочь нашему сегодняшнему пациенту. По здравому размышлению эта формула поведения врача во все времена.
Однако у изложенного и положительно оценённого нами подхода имелось еще одно в целом отрицательное последствие: здоровый человек интересовал Гиппократа и его последователей гораздо меньше больного. С гиппократовых и вплоть до самых современных времен патология интересовала представителей медицины куда больше нормы. В такую антинаучную ситуацию свою весомую лепту вносила религия, сначала языческая, а затем христианская, запрещавшая анатомировать трупы и вообще экспериментировать на живом.
Поэтому врачи школы Гиппократа и их преемники ещё очень много поколений спустя лучше всего были знакомы со строением скелета, положением связок и суставов, которые можно изучить на трупах, причём не только людей, но и животных; но почти совсем не понимали устройство внутренних органов, прежде всего мозга, всей нервной системы, а также сосудов и в целом мышц. Кое-что об этой «начинке» скелета могла сказать врачам хирургия, но обобщение такого эмпирического опыта заняло многие века.
Если анатомия у гиппократиков оставалась в зачаточном состоянии, физиология, вполне понятно, – почти в нулевом. Из этой ситуации они нашли вполне логичный выход, в очередной раз продемонстрировав гений древних греков: именно от Гиппократа пошла такая умственная конструкция клинической медицины, где истинные соображения сочетались с допущениями метафорического плана. Для практической медицины такая ситуация не устарела даже после того, как в новое и новейшее время реальная этиология объективно учла генетические, экологические, микробно-вирусные причины болезней. Но выдвинутый в наши дни на первый план мультифакториальный подход в профилактике, диагностике и клинике вернул познавательную ситуацию в медицине к столь высокому уровню проблематичности, которая заставляет вспомнить о Гиппократе и его непосредственных сторонниках.
Причины большинства болезней Гиппократу видятся в различных внешних условиях: плохое питание, испорченная вода, вредные профессиональные нагрузки, несбалансированный образ жизни в целом, нездоровый климат, прежде всего колебания температуры, ядовитые испарения почвы. Все эти факторы действуют на разные организмы неодинаково. Одни люди склонны к одним болезням, другие – к другим. «Кодекс» упоминает «наследственное предрасположение» к определённым заболеваниям.
Гиппократ воспринял и закрепил своим авторитетом характерное для предыдущих медицинских школ Греции представление о «соках организма», которые могут смешиваться между собой правильно (здоровье) или неправильно (разные заболевания). На роли этих «соков» (humores), внутренних жидкостей античные медики примеряли кровь, слизь, желчи – светлую и тёмную. Соки эти служат проявлениями первичных начал всей природы – тепла, холода, сухости, влажности.
Именно на эту классификацию опиралась позднейшая (позднеантичная и средневековая) типология четырех темпераментов:
• сангвиники (лат. sangius – кровь);
• флегматики (греч. phlegma – слизь);
• холерики (греч. choli (желтая) – желчь);
• меланхолики (греч. melaine choli – черная желчь).
Эта теория отчасти получила экспериментальное подтверждение при изучении процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе и конкретизирована физиологами и психологами XX в.
Позднее, уже в Новое время на основе этой гиппократовой концепции сформировалась так называемая гуморальная теория заболеваний, которая, таким образом, насчитывала более двух тысячелетий. Отказались от этой умозрительной теории только под конец XIX в.
Учение гиппократиков о ходе течения болезней, прежде всего лихорадочных состояний, выделяло три фазы. На первой, как результат действия вредного начала, «соки организма» становятся более едкими. В результате этого едкими становятся и выделения из организма – пищеварительные, из носа и рта. Второй этап заболевания состоит в том, что отравленные «соки» как бы «свариваются», превращаясь в жидкость с ненормальными свойствами. Повышается температура тела, из крови получается гной. На третьем отрезке организм стремится выделить испорченные соки вон из себя – с потом, мочой. Эту кульминацию заболевания греки именовали кризисом, что дословно и означает «выделение». Заключительный этап может завершиться довольно быстро, за несколько часов; а может продлиться надолго, по мере растворения вредных веществ.
Обобщая свои многочисленные наблюдения над разными клиническими ситуациями, гиппократики стремились уточнить, сколько дней длится обычно каждый из этапов той или иной болезни. Числа 4, 7 и 21 встречаются в их клинической хронологии чаще всего. Здесь, пожалуй, можно усмотреть рецидив магического мышления, поскольку кульминации и исходы острых заболеваний, как правило, не подчиняются таким простым расчётам.
То, что впоследствии назвали иммунитетом организма, греки именовали его «природой» (физис), вполне разумно полагая, что именно от этого зависит наступление болезни и дальнейшее выздоровление либо гибель организма. Школа Гиппократа стояла на том, что сам организм должен приводить себя в норму, а врач только помогает этому процессу; варьирует направление этого действия.
Результатом изложенного понимания биологической патологии для гипократиков явилось их повышенное внимание к строго индивидуальному анамнезу каждого больного. Систематика симптомов тут не имеет себе равных в медицинских традициях древности да и средневековья. Пациента внимательно осматривали, ощупывали болезненные точки тела и выслушивали жизненные шумы его организма. Визуализация клинической картины тогда достигла значительной высоты. Недаром некоторые симптокомплексы до сих пор используются медиками. Например, так называемая «маска Гиппократа» (facies Hippocratica). «Заостренный нос; впалые глаза; запавшие виски; холодные и сморщенные уши, отстающие ушные мочки; сухая, жесткая и морщинистая кожа на лбу; желтая либо темная, бледная или синеватая окраска всего лица» – такая клиническая картина любому врачу вселяет серьезные опасения в прогностическом плане. Столь же метко был подмечен и симптом утолщения концевых фаланг пальцев рук («пальцы Гиппократа»).
Ощупывание применялось прежде всего для определения тех изменений, которые болезнь внесла в размеры, форму и положение различных внутренних органов. Ощупыванием же уточняли картину переломов и вывихов. Тонких подробностей в болезненных изменениях пульса греческие врачи еще не знали, но самые существенные его характеристики они уже знали. Ради определения температуры тела врач клал ладонь на грудь пациента. При выслушивании врач прислонялся ухом к месту расположения дыхательных органов. Трахеальные хрипы, например, сравнивались с кипением уксуса; плевритный шум – с хрустом кожаного ремня. Запах и вкус выделений из больного организма (крови, мочи, мокроты) также привлекался к диагностике.
Практика гиппократиков включала в себя даже несложные эксперименты, что вообще-то оставалось чуждым всей остальной науке античности. Так, мокрота туберкулезников встряхивалась с горящими углями – особенно неприятный запах объяснялся присутствием в ней частиц легочной ткани, что служило дурным знаком для врача. Другой способ отличить чахоточную мокроту состоял в том, что она тонула в морской воде (из-за своего удельного веса). Консистенцию мочи определяли взбалтыванием ее с соломой. К такого же рода эвристичным (особенно при отсутствии любой техники) пробам принадлежал метод «succussio Hippocratis» – выслушивание грудной клетки при её встряхивании. Так пытались локализовать эмфизему лёгких. «Если симптомы болезни выступают недостаточно, – учил „отец медицины“, – надо оказать природе содействие». Имелось в виду – вызвать реакции, позволяющие уточнить диагноз (рвотные или слабительные средства; энергичные движения и т. п.).
Излюбленный метод лечения в кругу гиппократиков – от противного: «Переполнение врачуется опорожнением; опорожнение же – наполнением; труд врачуется отдыхом и наоборот – покой трудом. Одним словом, противоположное суть лекарство для противоположного, ибо медицина в сущности есть прибавление и отнятие – отнятие всего излишнего (для организма), прибавление же (ему) недостающего. И кто это лучше всего делает, тот наилучший врач».
«Против серьёзных болезней нужны самые сильные лекарства» – этот завет Гиппократа лучше всего передаёт пафос честной, гуманной медицины. Не только лечить, не инсценировать лечение, а добиваться исцеления всеми доступными врачу средствами. Таков вечный долг врача.
Наряду с болезнями взрослых пациентов Гиппократ уделял внимание детским (прежде всего новорожденных и грудных детей) заболеваниям (например, ему принадлежит первое описание свинки).
Хроническая болезнь рассматривалась гиппократиками как процесс, который имеет начало, кульминацию и конец. Эти фазы сравнивались с нагреванием жидкости: сырость, кипение (сварение) и извержение.
Гиппократова клиническая медицина подытоживается призывом «приносить пользу или во всяком случае не вредить; ничего не предпринимать бесцельно, ничего не упускать из виду».
Врачебные назначения делились на две группы: общие и специальные. К первым относилась прежде всего диета, но это понятие у древних не ограничивалось гастрономией. Подразумевался весь образ жизни пациента, его повседневность целиком. Одежда, постель, купания, физические упражнения, благодушное общение с близкими и т. д. Вся гиппократическая диетика зиждилась на двух принципах: соблюдать умеренность во всём и избегать резких переходов к иному жизненному ритму. «Всякий излишек – враг естественного стремления к излечению; всякая постепенность – безопасна». «То, что нас питает, это же нас уничтожает» – подметили римляне. Современному миру, почти поголовно страдающему от ожирения, стоит прислушаться к этим советам.
Но главное в этом историческом варианте медицины, так сказать ее практическая философия, состояла в том, чтобы помочь организму, его естественным силам победить вредоносные причины заболевания. Представители гиппократовой школы предпочитали госпитализировать внушающих мало-мальское опасение пациентов – таковые должны были лежать во врачебном помещении, принимать лекарства и процедуры под постоянным наблюдением врача и его помощников. Перед нами в полном смысле слова клиническая медицина, по сути дела впервые возникшая в истории культуры.
Размышления о природной сущности болезни здесь находятся на втором плане. Если такие теоретические представления могут подсказать врачу тактику его действия в каком-то определенном случае, что хорошо; но главное – в осмыслении каждого отдельного случая заболевания. В таком подходе в работе врача есть момент исторически оправданной истины, а есть момент стратегического заблуждения. Если вдуматься, то первого больше, чем второго. Гиппократу и его последователям, причём во многих и многих поколениях, было ясно, что понять внутреннюю сущность болезнетворного процесса им объективно не было дано. Для этого потребовались эпохальные открытия в биологии, физиологии, химии, биохимии, микробиологии и очень многих других отраслях вполне научного естествознания. Такие возможности наступили в лучшем случае в позапрошлом, прошлом веках, а по многим медицинским проблемам пока ещё не наступили и в начале текущего XXI столетия. Но во все минувшие времена врачам приходилось лечить пациентов, причем во всё возрастающем количестве и разнообразии нозологий. Разрыв между медицинской практикой и медико-биологической наукой вполне логично обусловил практицизм врачебной философии Гиппократа. А кроме такого прагматического историзма, необходимо отметить, что и в прошлом, и в настоящем, и в сколь угодно отдаленном будущем никакая самая совершенная наука не объяснит, какое именно сочетание множества самых разных причин приведет одного пациента к исцелению, другого к фатальному исходу. Ведь наука по определению своих задач отвечает за общее, принципиальное, закономерное. А практика, та же клиническая медицина, обречена постоянно сталкиваться с частным, уникальным, непредсказуемым. Гениально осознавая, предвидя всё это, Гиппократ советует своим коллегам на многие поколения вперед: не увлекайтесь теоретизированием, копите личный опыт у постелей больных. Впрочем, это занятие вовсе не возбраняет врачу размышлять над общими причинами и следствиями болезней, но только потом, после того, как мы сделали всё, чтобы помочь нашему сегодняшнему пациенту. По здравому размышлению эта формула поведения врача во все времена.
Однако у изложенного и положительно оценённого нами подхода имелось еще одно в целом отрицательное последствие: здоровый человек интересовал Гиппократа и его последователей гораздо меньше больного. С гиппократовых и вплоть до самых современных времен патология интересовала представителей медицины куда больше нормы. В такую антинаучную ситуацию свою весомую лепту вносила религия, сначала языческая, а затем христианская, запрещавшая анатомировать трупы и вообще экспериментировать на живом.
Поэтому врачи школы Гиппократа и их преемники ещё очень много поколений спустя лучше всего были знакомы со строением скелета, положением связок и суставов, которые можно изучить на трупах, причём не только людей, но и животных; но почти совсем не понимали устройство внутренних органов, прежде всего мозга, всей нервной системы, а также сосудов и в целом мышц. Кое-что об этой «начинке» скелета могла сказать врачам хирургия, но обобщение такого эмпирического опыта заняло многие века.
Если анатомия у гиппократиков оставалась в зачаточном состоянии, физиология, вполне понятно, – почти в нулевом. Из этой ситуации они нашли вполне логичный выход, в очередной раз продемонстрировав гений древних греков: именно от Гиппократа пошла такая умственная конструкция клинической медицины, где истинные соображения сочетались с допущениями метафорического плана. Для практической медицины такая ситуация не устарела даже после того, как в новое и новейшее время реальная этиология объективно учла генетические, экологические, микробно-вирусные причины болезней. Но выдвинутый в наши дни на первый план мультифакториальный подход в профилактике, диагностике и клинике вернул познавательную ситуацию в медицине к столь высокому уровню проблематичности, которая заставляет вспомнить о Гиппократе и его непосредственных сторонниках.
Причины большинства болезней Гиппократу видятся в различных внешних условиях: плохое питание, испорченная вода, вредные профессиональные нагрузки, несбалансированный образ жизни в целом, нездоровый климат, прежде всего колебания температуры, ядовитые испарения почвы. Все эти факторы действуют на разные организмы неодинаково. Одни люди склонны к одним болезням, другие – к другим. «Кодекс» упоминает «наследственное предрасположение» к определённым заболеваниям.
Гиппократ воспринял и закрепил своим авторитетом характерное для предыдущих медицинских школ Греции представление о «соках организма», которые могут смешиваться между собой правильно (здоровье) или неправильно (разные заболевания). На роли этих «соков» (humores), внутренних жидкостей античные медики примеряли кровь, слизь, желчи – светлую и тёмную. Соки эти служат проявлениями первичных начал всей природы – тепла, холода, сухости, влажности.
Именно на эту классификацию опиралась позднейшая (позднеантичная и средневековая) типология четырех темпераментов:
• сангвиники (лат. sangius – кровь);
• флегматики (греч. phlegma – слизь);
• холерики (греч. choli (желтая) – желчь);
• меланхолики (греч. melaine choli – черная желчь).
Эта теория отчасти получила экспериментальное подтверждение при изучении процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе и конкретизирована физиологами и психологами XX в.
Позднее, уже в Новое время на основе этой гиппократовой концепции сформировалась так называемая гуморальная теория заболеваний, которая, таким образом, насчитывала более двух тысячелетий. Отказались от этой умозрительной теории только под конец XIX в.
Учение гиппократиков о ходе течения болезней, прежде всего лихорадочных состояний, выделяло три фазы. На первой, как результат действия вредного начала, «соки организма» становятся более едкими. В результате этого едкими становятся и выделения из организма – пищеварительные, из носа и рта. Второй этап заболевания состоит в том, что отравленные «соки» как бы «свариваются», превращаясь в жидкость с ненормальными свойствами. Повышается температура тела, из крови получается гной. На третьем отрезке организм стремится выделить испорченные соки вон из себя – с потом, мочой. Эту кульминацию заболевания греки именовали кризисом, что дословно и означает «выделение». Заключительный этап может завершиться довольно быстро, за несколько часов; а может продлиться надолго, по мере растворения вредных веществ.
Обобщая свои многочисленные наблюдения над разными клиническими ситуациями, гиппократики стремились уточнить, сколько дней длится обычно каждый из этапов той или иной болезни. Числа 4, 7 и 21 встречаются в их клинической хронологии чаще всего. Здесь, пожалуй, можно усмотреть рецидив магического мышления, поскольку кульминации и исходы острых заболеваний, как правило, не подчиняются таким простым расчётам.
То, что впоследствии назвали иммунитетом организма, греки именовали его «природой» (физис), вполне разумно полагая, что именно от этого зависит наступление болезни и дальнейшее выздоровление либо гибель организма. Школа Гиппократа стояла на том, что сам организм должен приводить себя в норму, а врач только помогает этому процессу; варьирует направление этого действия.
Результатом изложенного понимания биологической патологии для гипократиков явилось их повышенное внимание к строго индивидуальному анамнезу каждого больного. Систематика симптомов тут не имеет себе равных в медицинских традициях древности да и средневековья. Пациента внимательно осматривали, ощупывали болезненные точки тела и выслушивали жизненные шумы его организма. Визуализация клинической картины тогда достигла значительной высоты. Недаром некоторые симптокомплексы до сих пор используются медиками. Например, так называемая «маска Гиппократа» (facies Hippocratica). «Заостренный нос; впалые глаза; запавшие виски; холодные и сморщенные уши, отстающие ушные мочки; сухая, жесткая и морщинистая кожа на лбу; желтая либо темная, бледная или синеватая окраска всего лица» – такая клиническая картина любому врачу вселяет серьезные опасения в прогностическом плане. Столь же метко был подмечен и симптом утолщения концевых фаланг пальцев рук («пальцы Гиппократа»).
Ощупывание применялось прежде всего для определения тех изменений, которые болезнь внесла в размеры, форму и положение различных внутренних органов. Ощупыванием же уточняли картину переломов и вывихов. Тонких подробностей в болезненных изменениях пульса греческие врачи еще не знали, но самые существенные его характеристики они уже знали. Ради определения температуры тела врач клал ладонь на грудь пациента. При выслушивании врач прислонялся ухом к месту расположения дыхательных органов. Трахеальные хрипы, например, сравнивались с кипением уксуса; плевритный шум – с хрустом кожаного ремня. Запах и вкус выделений из больного организма (крови, мочи, мокроты) также привлекался к диагностике.
Практика гиппократиков включала в себя даже несложные эксперименты, что вообще-то оставалось чуждым всей остальной науке античности. Так, мокрота туберкулезников встряхивалась с горящими углями – особенно неприятный запах объяснялся присутствием в ней частиц легочной ткани, что служило дурным знаком для врача. Другой способ отличить чахоточную мокроту состоял в том, что она тонула в морской воде (из-за своего удельного веса). Консистенцию мочи определяли взбалтыванием ее с соломой. К такого же рода эвристичным (особенно при отсутствии любой техники) пробам принадлежал метод «succussio Hippocratis» – выслушивание грудной клетки при её встряхивании. Так пытались локализовать эмфизему лёгких. «Если симптомы болезни выступают недостаточно, – учил „отец медицины“, – надо оказать природе содействие». Имелось в виду – вызвать реакции, позволяющие уточнить диагноз (рвотные или слабительные средства; энергичные движения и т. п.).
Излюбленный метод лечения в кругу гиппократиков – от противного: «Переполнение врачуется опорожнением; опорожнение же – наполнением; труд врачуется отдыхом и наоборот – покой трудом. Одним словом, противоположное суть лекарство для противоположного, ибо медицина в сущности есть прибавление и отнятие – отнятие всего излишнего (для организма), прибавление же (ему) недостающего. И кто это лучше всего делает, тот наилучший врач».
«Против серьёзных болезней нужны самые сильные лекарства» – этот завет Гиппократа лучше всего передаёт пафос честной, гуманной медицины. Не только лечить, не инсценировать лечение, а добиваться исцеления всеми доступными врачу средствами. Таков вечный долг врача.
Наряду с болезнями взрослых пациентов Гиппократ уделял внимание детским (прежде всего новорожденных и грудных детей) заболеваниям (например, ему принадлежит первое описание свинки).
Хроническая болезнь рассматривалась гиппократиками как процесс, который имеет начало, кульминацию и конец. Эти фазы сравнивались с нагреванием жидкости: сырость, кипение (сварение) и извержение.
Гиппократова клиническая медицина подытоживается призывом «приносить пользу или во всяком случае не вредить; ничего не предпринимать бесцельно, ничего не упускать из виду».
Врачебные назначения делились на две группы: общие и специальные. К первым относилась прежде всего диета, но это понятие у древних не ограничивалось гастрономией. Подразумевался весь образ жизни пациента, его повседневность целиком. Одежда, постель, купания, физические упражнения, благодушное общение с близкими и т. д. Вся гиппократическая диетика зиждилась на двух принципах: соблюдать умеренность во всём и избегать резких переходов к иному жизненному ритму. «Всякий излишек – враг естественного стремления к излечению; всякая постепенность – безопасна». «То, что нас питает, это же нас уничтожает» – подметили римляне. Современному миру, почти поголовно страдающему от ожирения, стоит прислушаться к этим советам.
Аптека гиппократиков
Фармакон (греч. pharmakos) – в Греции человек, символически приносимый в жертву во время праздника Аполлона Таргелия – бога лета и жатвы. Как правило, избирали двух преступников, украшали их гирляндами цветов и под звуки флейт изгоняли из города или бросали в море, тотчас спасая. Обряд был отзвуком древнего жертвоприношения людей.
Решающее значение для перехода от знахарского траволечения, имевшего место во всякой народной медицине, в том числе и в древнегреческой, к профессионализированной фармации имело научное развитие ботаники. Ее «отцом» в истории европейской науки признан ученик Аристотеля Теофраст (372–287 гг. до н. э.). В его трактатах «Об истории растений» и «О причинах растений» был сосредоточен богатый материал о флоре Греции и сопредельных с ней стран. Наряду с общебиологическими выводами (о строении, размножении, среде лучшего роста растений), Теофраст старался отмечать полезные для организма свойства разных образцов флоры, их отдельных частей. Из его книг современники и потомки черпали сведения о том, какие растения и в каком виде пригодны в пищу; из каких можно изготовить лекарства; как собирать, хранить и обрабатывать растения; как ухаживать за садовыми, огородными и полевыми растительными культурами.
Как и везде и всюду в древности специализированных аптечных магазинов ещё не существовало, у Гиппократа первое упоминание об аптеке (apotheca) встречается как упоминание о месте хранения лекарств. Как мы уже отмечали, греческие врачи сами готовили те препараты, что назначали больным. Тем не менее, из народной медицины, которая, как известно, по преимуществу фитотерапевтична, гиппократики заимствовали довольно много лекарственных субстанций и широко применяли их в своей практике.
В Древней Греции было широко развито употребление клубней орхидеи. «Подсказка» природы была истолкована весьма оригинально: у всех видов орхидей имеются два клубня. Один – сухой, прошлогодний, другой – свежий и сочный. Поэтому свежий корень употреблялся как любовный напиток, а старый – для подавления полового чувства. Считалось, что растение оказывает свое действие, даже находясь в руке человека. Диоскорид же утверждал, что если мужчина съест большой свежий корень, у его жены родится мальчик, если женщина съест малый завядший корень, то родится девочка. Кстати, тот же завядший корень рекомендовали жрицам-монашкам для подавления полового чувства.
Среди фармакологического арсенала греков находим редьку, сельдерей, иссоп, латук, чемерицу, мандрагору, полынь, кориандр, калган, плоды граната; уксус; соду, квасцы. А кроме этого – серу, окись меди и железа; многие другие растительные и минеральные вещества. Ряд субстанций покупали в Египте и других частях света, которые посещались греческими мореходами. Например, сезам, кардамон, различные смолы, многое другое для Европы экзотическое. Так, между прочим, греки открыли один из нехитрых секретов успешных продаж аптечных снадобий: всё необычное для данной местности, привозное издалека, пользуется повышенным спросом. Такова, видно, человеческая психология: ждать чуда (тут – исцеления) издалека, по сути – ниоткуда.
У последователей Гиппократа сложилась нехитрая классификация лекарственных средств, судя по их консистенции и характеру лечебного воздействия: слизистые, вяжущие, бальзамические, ароматические и т. д. Критерием классификации препаратов служила также степень сложности их состава и приготовления.
Специализированные меры врачебного воздействия в духе Гиппократа имели целью удалить из организма вредные начала и устранить болезненные симптомы. Широко назначались рвотные, слабительные снадобья; применялось кровопускание; ставились банки.
Вариантом этиологической терапии служила формула «contraria contrariis curantur» – противоположное излечивается противоположным, т. е. применять меры обратного симптомам больного действия. От переполнения – опорожнение; против затвердения – размягчение и т. д.
Лекарства представителями гиппократовой корпорации применялись как наружно (компрессы, втирания, компрессы-пластыри, свечи и т. д.), так и внутренне (прием настоев, отваров, кашиц, вытяжек и т. п.). По своей фармакологии препараты делились на рвотные, слабительные, крепительные, пото– или мочегонные, болеутоляющие, снотворные, общеукрепляющие.
Дозирование как жидких, так и сыпучих ингредиентов чаще всего оставалось в те отдалённые времена приблизительным: «размером в пятку оленя» или «астрагал барана» и т. п. Даже такое ядовитое веществ, как цикута, «давалась пить в воде, сколько можно захватить тремя пальцами». Часть субстанций выступала и как собственно лекарства, так и в качестве жидких и вязких субстанций, корректоров вкуса и запаха других препаратов. К таким полифункциональным видам лекарственного сырья относились в первую очередь виноградное вино, мёд, растительные и животные масла, соки растений и т. п.
Твёрдые лекарственные формы были представлены в гиппократовой аптеке порошками и лепёшками – прообразом нынешних таблеток. Порошкообразные средства тщательно, до тонкой фракции толклись, просеивались. Применялись они главным образом наружно. Так, на раны сыпались тончайшие стружки корня лотоса, «чешуйки закиси меди», квасцов, окись свинца «цвета серебра», кирказон («оскрёбки которого тщательно протирают») и т. п. Лепёшки же выступали в роли полуфабриката – их то принимали внутрь как пилюли, то разводили до вязкого состояния для использования в виде мази. Вот пример подобного рецепта: «Взять драхму (3,24 г) сильфиона, наскоблить аристолоха в размере пятки оленя, очистить чечевичную крупу и пожаренную чечевицу, каждого половину хайникса (1 л), замесить всё с медом и уксусом и затем сделать шестьдесят лепешек; каждый день истолочь одну из этих лепешек, развести в полкотилине (0,125 г) черного вязкого, очень приятного вина и давать пить натощак». Или же средство для уничтожения морщин: «Истолочь в каменной ступке молибден [т. е. различные соединения свинца, в данном случае имеются в виду свинцовые белила (карбонат свинца)], подлить воды, постоявшей месяц в сосуде; сделать лепешки, а когда они высохнут, распустить их в масле и этим натирать морщинистое лицо».
Для изготовления жидких лекарственных форм применялись разнообразные приёмы: растворение измельченных твердых компонентов в различных жидкостях, вымачивание, кипячение, отваривание, процеживание и т. д. В итоге получались растворы, взвеси, настои, отвары и т. п. препараты.
В «Сборнике Гиппократа» среди врачебных назначений часто встречаются питательные или же лечебные супы. Похлебки готовились как ячменный отвар (птизан) или же из крупы, муки с добавлением некоторых приправ. Распространённое жидкое лекарство «кикеон» изготовляли из ячменной каши, разбавленной водой, вином или медом. Иногда добавляли туда же тёртый сыр, лук и различные травы. Популярен был меликрат – медовый напиток, получаемый путем разбавления мёда водой или вином в различной пропорции. Вариант такого напитка – оксимель – мёд с водой и уксусом.
Решающее значение для перехода от знахарского траволечения, имевшего место во всякой народной медицине, в том числе и в древнегреческой, к профессионализированной фармации имело научное развитие ботаники. Ее «отцом» в истории европейской науки признан ученик Аристотеля Теофраст (372–287 гг. до н. э.). В его трактатах «Об истории растений» и «О причинах растений» был сосредоточен богатый материал о флоре Греции и сопредельных с ней стран. Наряду с общебиологическими выводами (о строении, размножении, среде лучшего роста растений), Теофраст старался отмечать полезные для организма свойства разных образцов флоры, их отдельных частей. Из его книг современники и потомки черпали сведения о том, какие растения и в каком виде пригодны в пищу; из каких можно изготовить лекарства; как собирать, хранить и обрабатывать растения; как ухаживать за садовыми, огородными и полевыми растительными культурами.
Как и везде и всюду в древности специализированных аптечных магазинов ещё не существовало, у Гиппократа первое упоминание об аптеке (apotheca) встречается как упоминание о месте хранения лекарств. Как мы уже отмечали, греческие врачи сами готовили те препараты, что назначали больным. Тем не менее, из народной медицины, которая, как известно, по преимуществу фитотерапевтична, гиппократики заимствовали довольно много лекарственных субстанций и широко применяли их в своей практике.
В Древней Греции было широко развито употребление клубней орхидеи. «Подсказка» природы была истолкована весьма оригинально: у всех видов орхидей имеются два клубня. Один – сухой, прошлогодний, другой – свежий и сочный. Поэтому свежий корень употреблялся как любовный напиток, а старый – для подавления полового чувства. Считалось, что растение оказывает свое действие, даже находясь в руке человека. Диоскорид же утверждал, что если мужчина съест большой свежий корень, у его жены родится мальчик, если женщина съест малый завядший корень, то родится девочка. Кстати, тот же завядший корень рекомендовали жрицам-монашкам для подавления полового чувства.
Среди фармакологического арсенала греков находим редьку, сельдерей, иссоп, латук, чемерицу, мандрагору, полынь, кориандр, калган, плоды граната; уксус; соду, квасцы. А кроме этого – серу, окись меди и железа; многие другие растительные и минеральные вещества. Ряд субстанций покупали в Египте и других частях света, которые посещались греческими мореходами. Например, сезам, кардамон, различные смолы, многое другое для Европы экзотическое. Так, между прочим, греки открыли один из нехитрых секретов успешных продаж аптечных снадобий: всё необычное для данной местности, привозное издалека, пользуется повышенным спросом. Такова, видно, человеческая психология: ждать чуда (тут – исцеления) издалека, по сути – ниоткуда.
У последователей Гиппократа сложилась нехитрая классификация лекарственных средств, судя по их консистенции и характеру лечебного воздействия: слизистые, вяжущие, бальзамические, ароматические и т. д. Критерием классификации препаратов служила также степень сложности их состава и приготовления.
Специализированные меры врачебного воздействия в духе Гиппократа имели целью удалить из организма вредные начала и устранить болезненные симптомы. Широко назначались рвотные, слабительные снадобья; применялось кровопускание; ставились банки.
Вариантом этиологической терапии служила формула «contraria contrariis curantur» – противоположное излечивается противоположным, т. е. применять меры обратного симптомам больного действия. От переполнения – опорожнение; против затвердения – размягчение и т. д.
Лекарства представителями гиппократовой корпорации применялись как наружно (компрессы, втирания, компрессы-пластыри, свечи и т. д.), так и внутренне (прием настоев, отваров, кашиц, вытяжек и т. п.). По своей фармакологии препараты делились на рвотные, слабительные, крепительные, пото– или мочегонные, болеутоляющие, снотворные, общеукрепляющие.
Дозирование как жидких, так и сыпучих ингредиентов чаще всего оставалось в те отдалённые времена приблизительным: «размером в пятку оленя» или «астрагал барана» и т. п. Даже такое ядовитое веществ, как цикута, «давалась пить в воде, сколько можно захватить тремя пальцами». Часть субстанций выступала и как собственно лекарства, так и в качестве жидких и вязких субстанций, корректоров вкуса и запаха других препаратов. К таким полифункциональным видам лекарственного сырья относились в первую очередь виноградное вино, мёд, растительные и животные масла, соки растений и т. п.
Твёрдые лекарственные формы были представлены в гиппократовой аптеке порошками и лепёшками – прообразом нынешних таблеток. Порошкообразные средства тщательно, до тонкой фракции толклись, просеивались. Применялись они главным образом наружно. Так, на раны сыпались тончайшие стружки корня лотоса, «чешуйки закиси меди», квасцов, окись свинца «цвета серебра», кирказон («оскрёбки которого тщательно протирают») и т. п. Лепёшки же выступали в роли полуфабриката – их то принимали внутрь как пилюли, то разводили до вязкого состояния для использования в виде мази. Вот пример подобного рецепта: «Взять драхму (3,24 г) сильфиона, наскоблить аристолоха в размере пятки оленя, очистить чечевичную крупу и пожаренную чечевицу, каждого половину хайникса (1 л), замесить всё с медом и уксусом и затем сделать шестьдесят лепешек; каждый день истолочь одну из этих лепешек, развести в полкотилине (0,125 г) черного вязкого, очень приятного вина и давать пить натощак». Или же средство для уничтожения морщин: «Истолочь в каменной ступке молибден [т. е. различные соединения свинца, в данном случае имеются в виду свинцовые белила (карбонат свинца)], подлить воды, постоявшей месяц в сосуде; сделать лепешки, а когда они высохнут, распустить их в масле и этим натирать морщинистое лицо».
Для изготовления жидких лекарственных форм применялись разнообразные приёмы: растворение измельченных твердых компонентов в различных жидкостях, вымачивание, кипячение, отваривание, процеживание и т. д. В итоге получались растворы, взвеси, настои, отвары и т. п. препараты.
В «Сборнике Гиппократа» среди врачебных назначений часто встречаются питательные или же лечебные супы. Похлебки готовились как ячменный отвар (птизан) или же из крупы, муки с добавлением некоторых приправ. Распространённое жидкое лекарство «кикеон» изготовляли из ячменной каши, разбавленной водой, вином или медом. Иногда добавляли туда же тёртый сыр, лук и различные травы. Популярен был меликрат – медовый напиток, получаемый путем разбавления мёда водой или вином в различной пропорции. Вариант такого напитка – оксимель – мёд с водой и уксусом.