Страница:
Во время работы по интерпретации страхов мисс N., касающихся ее сексуального влечения ко мне как к отцу (потому что оно запрещалось внутренней матерью), достаточно внезапно в ее состоянии возникло ухудшение, так что за несколько недель она как бы регрессировала на тот уровень, на котором была в самом начале терапии. Вербальное поведение стало беспорядочным (в начале терапии ее навязчивые размышления были подобны формальной дезорганизации мышления), она перестала воспринимать мои слова, и в ней росло убеждение, что я понимаю ее мало, несовершенно и избирательно. Впервые за время своей терапии она выразила сильное желание перейти к другому терапевту, как она считала, более теплому и понимающему. Попытки проинтерпретировать эти чувства как регрессивное бегство от эдиповой стороны переноса были безуспешными.
Однажды мисс N. дала мне понять, что я, по ее мнению, должен точно и ясно объяснять ее чувства, удостоверяя, что действительно заинтересован в том, что в данный момент происходит. Иначе же мне лучше ничего не говорить, а терпеливо слушать, как она на меня нападает. Иногда я буквально не мог вставить слова, поскольку мисс N. сразу прерывала меня и искажала каждое мое высказывание. В конце концов мне пришлось на протяжении нескольких встреч сидеть и слушать, как она меня бранит, в то время как я пытался лучше понять ситуацию.
Я ограничился тем, что сообщал ей о понимании ее потребности в том, чтобы я говорил правильные вещи, ободрял ее, давал понять, что я понимаю ее даже и без слов. Я также сказал, что понимаю, как она боится, видя в моих словах попытку овладеть ею, подчинить ее себе, навязать ей мои мысли. После таких моих слов мисс N. замолкала и как бы ждала продолжения, но я молчал. Затем она улыбалась, поскольку, как я думал про себя, понимала, что я не пытаюсь ее контролировать или говорить что-либо, кроме того, что я понимаю текущую ситуацию.
Надо сказать, что сначала, встретившись с таким видом переноса, я пытался интерпретировать поведение пациентки как попытку контролировать меня всемогуществом и как проявление ее идентификации с садистической матерью (Супер-Эго) во взаимоотношениях с самой мисс N. (которую в том переносе представлял я). Но на этом этапе любая попытка интерпретировать лишь ухудшала ситуацию и не приносила никакой пользы (в отличие от подобной интерпретации, которая была ценной несколько месяцев назад). К моему удивлению, за те несколько недель, что я не делал ничего, кроме как выражал словами наши непосредственные взаимоотношения, мисс N. почувствовала себя лучше, увереннее в себе и у нее вновь появились позитивные чувства ко мне с сексуальной окраской. Тем не менее, когда я пытался установить связь между двумя разными типами отношений в терапии – теми, когда она ничего не принимает от меня и должна контролировать ход нашего взаимодействия, и теми, когда она относится ко мне позитивно, при этом боясь своих сексуальных чувств, – все эти попытки лишь заводили в тупик.
Еще несколько недель спустя я сказал в качестве интерпретации, что у нее со мною два альтернативных вида отношений: при первом я наделен чертами теплой, чуткой, понимающей и неконтролирующей матери, при втором я похож на отцовскую фигуру, опасную и сексуально соблазняющую. Мисс N. ответила, что когда я интерпретирую ее поведение, я кажусь строгим, мужественным и агрессивным; когда же я просто сижу и слушаю, я кажусь мягким, женственным, несколько подавленным и успокаивающим. Она добавила, что когда она начинает чувствовать мое понимание – понимание утешающего, женственного и грустного человека, – то потом она может слушать мои слова, хотя я опять “напрасно” становлюсь мужественным и контролирующим.
Я проинтерпретировал это двойное расщепление моего образа (на мужественный-женственный и на хороший-плохой) как попытку избежать конфликта между потребностью в хороших, теплых взаимоотношениях с матерью, понимающей и дающей любовь, но также налагающей запрет на сексуальные отношения с отцом, – и другой потребностью: быть восприимчивой и женственной по отношению к мужественному мужчине, заменяющему отца, который способен “проникнуть” в нее, вопреки ее как бы отвергающему поведению (но этот мужчина угрожает ее взаимоотношениям с матерью). Я также проинтерпретировал ее “плененность” в этой ситуации, сказав, что ситуация отражает ранние взаимоотношения с матерью, возможно, на втором или третьем году жизни, когда она ощущала, что мать способна ее слушать только в моменты депрессии и апатии, любой же активный интерес матери казался невыносимым проявлением контроля и попытки подчинить ее себе. Я сказал также, что в этом заключается одна из причин ее неспособности установить зависимые взаимоотношения с сексуально привлекательным мужчиной: в таком случае она лишается ощущения безопасности, исходящего от матери, которая с любовью ее понимает, поскольку мать не сможет перенести ее сексуальных чувств по отношению к отцу.
Через несколько месяцев я смог сказать мисс N., что отец кажется ей грубым, контролирующим и сексуально агрессивным человеком по той причине, что она смешивает в один образ маскулинность отца и властность матери. Но пациентка не могла интегрировать это понимание, и в терапии мы продолжали работать над эдиповыми конфликтами.
Это короткое описание показывает, как на поздних стадиях психоаналитической психотерапии с пограничной пациенткой (после нескольких лет проработки примитивных механизмов защиты и объектных отношений в переносе) на первое место постепенно выступают эдиповы конфликты и одновременно происходит переключение на межсистемный конфликт. Тем не менее тут был и регрессивный отход к самым ранним стадиям сепарации-индивидуации от матери, что требовало временного изменения моего подхода и моих интерпретаций. Во время регрессии в своей интерпретации я касался не столько типичных пограничных механизмов или частичных объектных отношений, сколько потребности пациентки отличить себя от меня и добиться от меня верного понимания и заботы. Так конфликт дифференциации временно выступил на первое место по сравнению с другими патологическими конфликтами привязанностей.
8. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ
ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И СТРУКТУРА СЕМЬИ
ПОГРАНИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЗАДАЧИ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Однажды мисс N. дала мне понять, что я, по ее мнению, должен точно и ясно объяснять ее чувства, удостоверяя, что действительно заинтересован в том, что в данный момент происходит. Иначе же мне лучше ничего не говорить, а терпеливо слушать, как она на меня нападает. Иногда я буквально не мог вставить слова, поскольку мисс N. сразу прерывала меня и искажала каждое мое высказывание. В конце концов мне пришлось на протяжении нескольких встреч сидеть и слушать, как она меня бранит, в то время как я пытался лучше понять ситуацию.
Я ограничился тем, что сообщал ей о понимании ее потребности в том, чтобы я говорил правильные вещи, ободрял ее, давал понять, что я понимаю ее даже и без слов. Я также сказал, что понимаю, как она боится, видя в моих словах попытку овладеть ею, подчинить ее себе, навязать ей мои мысли. После таких моих слов мисс N. замолкала и как бы ждала продолжения, но я молчал. Затем она улыбалась, поскольку, как я думал про себя, понимала, что я не пытаюсь ее контролировать или говорить что-либо, кроме того, что я понимаю текущую ситуацию.
Надо сказать, что сначала, встретившись с таким видом переноса, я пытался интерпретировать поведение пациентки как попытку контролировать меня всемогуществом и как проявление ее идентификации с садистической матерью (Супер-Эго) во взаимоотношениях с самой мисс N. (которую в том переносе представлял я). Но на этом этапе любая попытка интерпретировать лишь ухудшала ситуацию и не приносила никакой пользы (в отличие от подобной интерпретации, которая была ценной несколько месяцев назад). К моему удивлению, за те несколько недель, что я не делал ничего, кроме как выражал словами наши непосредственные взаимоотношения, мисс N. почувствовала себя лучше, увереннее в себе и у нее вновь появились позитивные чувства ко мне с сексуальной окраской. Тем не менее, когда я пытался установить связь между двумя разными типами отношений в терапии – теми, когда она ничего не принимает от меня и должна контролировать ход нашего взаимодействия, и теми, когда она относится ко мне позитивно, при этом боясь своих сексуальных чувств, – все эти попытки лишь заводили в тупик.
Еще несколько недель спустя я сказал в качестве интерпретации, что у нее со мною два альтернативных вида отношений: при первом я наделен чертами теплой, чуткой, понимающей и неконтролирующей матери, при втором я похож на отцовскую фигуру, опасную и сексуально соблазняющую. Мисс N. ответила, что когда я интерпретирую ее поведение, я кажусь строгим, мужественным и агрессивным; когда же я просто сижу и слушаю, я кажусь мягким, женственным, несколько подавленным и успокаивающим. Она добавила, что когда она начинает чувствовать мое понимание – понимание утешающего, женственного и грустного человека, – то потом она может слушать мои слова, хотя я опять “напрасно” становлюсь мужественным и контролирующим.
Я проинтерпретировал это двойное расщепление моего образа (на мужественный-женственный и на хороший-плохой) как попытку избежать конфликта между потребностью в хороших, теплых взаимоотношениях с матерью, понимающей и дающей любовь, но также налагающей запрет на сексуальные отношения с отцом, – и другой потребностью: быть восприимчивой и женственной по отношению к мужественному мужчине, заменяющему отца, который способен “проникнуть” в нее, вопреки ее как бы отвергающему поведению (но этот мужчина угрожает ее взаимоотношениям с матерью). Я также проинтерпретировал ее “плененность” в этой ситуации, сказав, что ситуация отражает ранние взаимоотношения с матерью, возможно, на втором или третьем году жизни, когда она ощущала, что мать способна ее слушать только в моменты депрессии и апатии, любой же активный интерес матери казался невыносимым проявлением контроля и попытки подчинить ее себе. Я сказал также, что в этом заключается одна из причин ее неспособности установить зависимые взаимоотношения с сексуально привлекательным мужчиной: в таком случае она лишается ощущения безопасности, исходящего от матери, которая с любовью ее понимает, поскольку мать не сможет перенести ее сексуальных чувств по отношению к отцу.
Через несколько месяцев я смог сказать мисс N., что отец кажется ей грубым, контролирующим и сексуально агрессивным человеком по той причине, что она смешивает в один образ маскулинность отца и властность матери. Но пациентка не могла интегрировать это понимание, и в терапии мы продолжали работать над эдиповыми конфликтами.
Это короткое описание показывает, как на поздних стадиях психоаналитической психотерапии с пограничной пациенткой (после нескольких лет проработки примитивных механизмов защиты и объектных отношений в переносе) на первое место постепенно выступают эдиповы конфликты и одновременно происходит переключение на межсистемный конфликт. Тем не менее тут был и регрессивный отход к самым ранним стадиям сепарации-индивидуации от матери, что требовало временного изменения моего подхода и моих интерпретаций. Во время регрессии в своей интерпретации я касался не столько типичных пограничных механизмов или частичных объектных отношений, сколько потребности пациентки отличить себя от меня и добиться от меня верного понимания и заботы. Так конфликт дифференциации временно выступил на первое место по сравнению с другими патологическими конфликтами привязанностей.
8. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ
Терапевт, оценивающий при первом контакте состояние подростка и его семьи, ставит перед собой следующие основные задачи: поставить диагноз, дать рекомендации относительно терапии и прежде всего обговорить те условия, при которых терапия возможна. Вряд ли нужно напоминать о том, что терапевт при этом должен оставаться в позиции технической нейтральности. Он должен относиться к подростку с полным уважением как к независимому автономному человеку, без предубеждения по отношению к нему или его родителям.
Терапевт не должен осуждать подростка, но и идеализировать его не стоит. Не следует забывать о тенденции подростков воспринимать терапевта как представителя родителей; кроме того, важно избежать иллюзии, что всем подросткам интуитивно понятны истины, недоступные взрослым. Лишь тогда терапевт сможет исследовать внутреннюю целостность Я подростка, его значимые объектные отношения, а также целостность и реалистичность его взгляда на мир. Если терапевт сумеет принять подростка в контексте его собственных взглядов и ценностей, ему легче будет оценить целостность Я– и объект-репрезентаций и связность системы ценностей подростка. В то же время терапевт должен соблюдать определенную дистанцию, удерживаясь и от отчужденности, и от фамильярности. Подросток в такой же мере имеет право на свою личную жизнь, как и взрослый.
Если сам подросток хочет поговорить с терапевтом, то надо встретиться с ним, прежде чем с его родителями. Как будут задействованы родители – если будут вообще – это уже надо решать вместе с подростком. Если родители настаивают на консультации, то нужно либо сначала встретиться один на один с подростком, либо сразу – со всей семьей. Когда терапевт разговаривает с родителями до начала консультации или терапии, все параноидные тенденции, которые есть в подростке, усиливаются, и терапевту будет труднее занять позицию нейтральности. Уважение к личности подростка проявляется и в том, как терапевт обращается с полученными от него сведениями. Подросток может позволить терапевту обсудить что-то, о чем они говорили с глазу на глаз, на общей встрече с семьей, но он имеет право не делиться с родителями теми сведениями, которыми делиться не хочет.
Конечно, когда создается впечатление, что подросток скрывает важную информацию, терапевт может искать дополнительные сведения у команды, состоящей из социального работника, школьного консультанта, психолога, учителя и так далее. Тут сразу встает вопрос о попытках пациента или родителей контролировать процесс терапии; с таким осложнением мы часто встречаемся при терапии подростков. В типичном случае родители или пациент стараются навязать свои условия терапии или консультации. Я предпочитаю отказаться от консультации или терапии, чем заниматься своей работой в столь неблагоприятных условиях. Если терапевт сразу спокойно обозначает свое право либо заниматься с подростком, либо направить его к кому-то еще в случае, если терапевту не хватает свободы действий, это часто помогает избежать тяжелых эпизодов отыгрывания вовне или попыток установить над терапевтом всемогущий контроль. Иногда лучше всего сразу сказать семье, что, если терапию нельзя проводить при определенных условиях, это может оказаться бесполезной тратой сил.
Чем серьезнее расстройства у подростка, тем больше его терапия приближается к терапии взрослого человека. Причина такова: имея дело с нормально функционирующим подростком, мы сразу сосредоточиваем внимание на нормальных для этого возраста задачах развития. С подростком же, у которого нарушения сильнее, необходимо работать над проблемами искаженного примитивного переноса, то есть стремиться к той же цели, что и в терапии взрослого пограничного пациента. Когда (как это бывает у пограничных пациентов) нормальные задачи, стоящие перед подростком, не выполнены, психоаналитическая психотерапия, созданная для взрослых пациентов, в большей мере способствует разрешению примитивных форм переноса, примитивных механизмов защиты и нарушений Эго и Супер-Эго, которые мешают выполнить задачи развития. Разрешение пограничной патологии аналитическими средствами позволяет спонтанно завершить нормальный процесс развития.
Из-за значительной разницы возраста, а также роли и статуса подростка и психотерапевта, пациент склонен воспринимать себя “подростком”, а терапевта – обобщенным “взрослым”. Так, например, убеждение пограничного подростка, почти не нуждающееся в подтверждении, что терапевт думает, действует и общается с ним точно так же, как родители, может быть не столько проявлением переноса, сколько попыткой пациента убежать от осознания замешательства, подозрительности, презрения к другим и тому подобного по отношению к значимым взрослым в своей жизни, для чего он просто сваливает всех в одну кучу.
Поэтому терапевт, систематически исследуя взаимодействие с пациентом, может, в частности, обратить внимание на отрицание пациентом личности терапевта и своей собственной личности, от которой подросток убегает в стереотипное поведение своей культурной группы. Соблюдение технической нейтральности терапевтом не равносильно тому, чтобы дать возможность пациенту воспринимать себя сквозь призму всевозможных клише и стереотипов, которые одновременно и защищают пациента от диффузной идентичности, и служат ее проявлением. Можно подвергнуть такое искажение восприятия прояснению, при этом не обязательно говорить: “Нет, я не таков, каким вы меня видите”. Высказывание типа: “У вас нет особого повода воспринимать меня таким, а не каким-либо другим; значит, вам почему-то важно видеть меня именно таким, и в этом есть какой-то смысл” – лучше поможет справиться с этим вопросом.
Часто пограничные пациенты подросткового возраста усиленно стремятся добиться от терапевта именно такого отношения, за которое они бранят взрослых, особенно своих родителей. Это проявление, в частности, механизма проективной идентификации. Внимание терапевта к таким феноменам позволяет ему интерпретировать бессознательные попытки превратить себя в родительскую фигуру. В то же время терапевт должен сопротивляться искушению вести себя прямо противоположным образом по отношению к тому, как ведут себя домашние подростка в его описаниях; опасно, когда терапевт пытается строить хорошие терапевтические взаимоотношения на соблазне.
Тенденция “соблазнять” подростков поддерживается столь распространенной в западной культуре идеализацией этого возраста, а также стремлением терапевта защитить себя от бессознательной зависти к подросткам, для чего он их романтизирует или подражает им. Иногда сопротивление терапевта попыткам подростка стереотипизировать себя как “конвенционального человека” ведет к желанию показать, что он не конвенционален. Конечно, терапевт должен противостоять культурным стереотипам, проигрываемым в переносе, и в этом смысле ему не следует быть конвенциональным; но эта неконвенциональность должна проявляться в его позиции последовательного, эмпатичного и теплого человека, который, впрочем, способен стать отрешенным и задать вопрос о том, что же происходит во время терапии. Он должен избегать ролей, которые пытается навязать ему пациент, и оставаться в состоянии технической нейтральности.
Таким образом, анализ культурных стереотипов как вторичной защиты от полного проявления диффузной идентичности в переносе есть важный аспект терапии, особенно на ранних стадиях психотерапии пограничного подростка.
Терапевт не должен осуждать подростка, но и идеализировать его не стоит. Не следует забывать о тенденции подростков воспринимать терапевта как представителя родителей; кроме того, важно избежать иллюзии, что всем подросткам интуитивно понятны истины, недоступные взрослым. Лишь тогда терапевт сможет исследовать внутреннюю целостность Я подростка, его значимые объектные отношения, а также целостность и реалистичность его взгляда на мир. Если терапевт сумеет принять подростка в контексте его собственных взглядов и ценностей, ему легче будет оценить целостность Я– и объект-репрезентаций и связность системы ценностей подростка. В то же время терапевт должен соблюдать определенную дистанцию, удерживаясь и от отчужденности, и от фамильярности. Подросток в такой же мере имеет право на свою личную жизнь, как и взрослый.
Если сам подросток хочет поговорить с терапевтом, то надо встретиться с ним, прежде чем с его родителями. Как будут задействованы родители – если будут вообще – это уже надо решать вместе с подростком. Если родители настаивают на консультации, то нужно либо сначала встретиться один на один с подростком, либо сразу – со всей семьей. Когда терапевт разговаривает с родителями до начала консультации или терапии, все параноидные тенденции, которые есть в подростке, усиливаются, и терапевту будет труднее занять позицию нейтральности. Уважение к личности подростка проявляется и в том, как терапевт обращается с полученными от него сведениями. Подросток может позволить терапевту обсудить что-то, о чем они говорили с глазу на глаз, на общей встрече с семьей, но он имеет право не делиться с родителями теми сведениями, которыми делиться не хочет.
Конечно, когда создается впечатление, что подросток скрывает важную информацию, терапевт может искать дополнительные сведения у команды, состоящей из социального работника, школьного консультанта, психолога, учителя и так далее. Тут сразу встает вопрос о попытках пациента или родителей контролировать процесс терапии; с таким осложнением мы часто встречаемся при терапии подростков. В типичном случае родители или пациент стараются навязать свои условия терапии или консультации. Я предпочитаю отказаться от консультации или терапии, чем заниматься своей работой в столь неблагоприятных условиях. Если терапевт сразу спокойно обозначает свое право либо заниматься с подростком, либо направить его к кому-то еще в случае, если терапевту не хватает свободы действий, это часто помогает избежать тяжелых эпизодов отыгрывания вовне или попыток установить над терапевтом всемогущий контроль. Иногда лучше всего сразу сказать семье, что, если терапию нельзя проводить при определенных условиях, это может оказаться бесполезной тратой сил.
Чем серьезнее расстройства у подростка, тем больше его терапия приближается к терапии взрослого человека. Причина такова: имея дело с нормально функционирующим подростком, мы сразу сосредоточиваем внимание на нормальных для этого возраста задачах развития. С подростком же, у которого нарушения сильнее, необходимо работать над проблемами искаженного примитивного переноса, то есть стремиться к той же цели, что и в терапии взрослого пограничного пациента. Когда (как это бывает у пограничных пациентов) нормальные задачи, стоящие перед подростком, не выполнены, психоаналитическая психотерапия, созданная для взрослых пациентов, в большей мере способствует разрешению примитивных форм переноса, примитивных механизмов защиты и нарушений Эго и Супер-Эго, которые мешают выполнить задачи развития. Разрешение пограничной патологии аналитическими средствами позволяет спонтанно завершить нормальный процесс развития.
Из-за значительной разницы возраста, а также роли и статуса подростка и психотерапевта, пациент склонен воспринимать себя “подростком”, а терапевта – обобщенным “взрослым”. Так, например, убеждение пограничного подростка, почти не нуждающееся в подтверждении, что терапевт думает, действует и общается с ним точно так же, как родители, может быть не столько проявлением переноса, сколько попыткой пациента убежать от осознания замешательства, подозрительности, презрения к другим и тому подобного по отношению к значимым взрослым в своей жизни, для чего он просто сваливает всех в одну кучу.
Поэтому терапевт, систематически исследуя взаимодействие с пациентом, может, в частности, обратить внимание на отрицание пациентом личности терапевта и своей собственной личности, от которой подросток убегает в стереотипное поведение своей культурной группы. Соблюдение технической нейтральности терапевтом не равносильно тому, чтобы дать возможность пациенту воспринимать себя сквозь призму всевозможных клише и стереотипов, которые одновременно и защищают пациента от диффузной идентичности, и служат ее проявлением. Можно подвергнуть такое искажение восприятия прояснению, при этом не обязательно говорить: “Нет, я не таков, каким вы меня видите”. Высказывание типа: “У вас нет особого повода воспринимать меня таким, а не каким-либо другим; значит, вам почему-то важно видеть меня именно таким, и в этом есть какой-то смысл” – лучше поможет справиться с этим вопросом.
Часто пограничные пациенты подросткового возраста усиленно стремятся добиться от терапевта именно такого отношения, за которое они бранят взрослых, особенно своих родителей. Это проявление, в частности, механизма проективной идентификации. Внимание терапевта к таким феноменам позволяет ему интерпретировать бессознательные попытки превратить себя в родительскую фигуру. В то же время терапевт должен сопротивляться искушению вести себя прямо противоположным образом по отношению к тому, как ведут себя домашние подростка в его описаниях; опасно, когда терапевт пытается строить хорошие терапевтические взаимоотношения на соблазне.
Тенденция “соблазнять” подростков поддерживается столь распространенной в западной культуре идеализацией этого возраста, а также стремлением терапевта защитить себя от бессознательной зависти к подросткам, для чего он их романтизирует или подражает им. Иногда сопротивление терапевта попыткам подростка стереотипизировать себя как “конвенционального человека” ведет к желанию показать, что он не конвенционален. Конечно, терапевт должен противостоять культурным стереотипам, проигрываемым в переносе, и в этом смысле ему не следует быть конвенциональным; но эта неконвенциональность должна проявляться в его позиции последовательного, эмпатичного и теплого человека, который, впрочем, способен стать отрешенным и задать вопрос о том, что же происходит во время терапии. Он должен избегать ролей, которые пытается навязать ему пациент, и оставаться в состоянии технической нейтральности.
Таким образом, анализ культурных стереотипов как вторичной защиты от полного проявления диффузной идентичности в переносе есть важный аспект терапии, особенно на ранних стадиях психотерапии пограничного подростка.
ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И СТРУКТУРА СЕМЬИ
Достаточно очевидно – об этом говорят и клинический опыт, и данные исследований, – что подростки с пограничными расстройствами происходят из сильно патологических семей (Shapiro et al., 1975; Goldstein and Jones, 1977). Часто возникает вопрос, не является ли пограничный подросток “просто” отражением тяжелой семейной психопатологии или же он страдает от “интернализованного структурного” расстройства. По-моему, когда подробное обследование пациента-подростка выявляет у него признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты, мы можем полагать, что, каково бы ни было влияние семьи на данное расстройство, у пациента – самая настоящая структурализированная пограничная патология, которая требует интенсивной индивидуальной психотерапии.
Хотя семья, и особенно родители, может играть важнейшую роль в развитии пограничной психопатологии у ребенка, диагноз пограничной личностной организации предполагает, что его патологические интрапсихические структуры появились достаточно давно и существуют автономно.
Я полагаю, что, занимаясь экспрессивной психотерапией, терапевт должен общаться исключительно с подростком; если показана семейная терапия, то этим должен заниматься другой терапевт. Когда пациент с семьей участвуют в семейной терапии, их терапевт должен получить у семьи и у пациента разрешение делиться своими наблюдениями с индивидуальным психотерапевтом пациента. Так создается команда, подобная той, что я рекомендую в тяжелых случаях отыгрывания вовне, которое необходимо контролировать.
Сочетание семейной терапии с интенсивной психоаналитически-ориентированной психотерапией пограничного подростка чревато разного рода осложнениями. Во-первых, стоит четко обозначить цели семейной терапии, чтобы отделить ближайшие цели от отсроченных для всех участников. Иногда нет особых причин вовлекать семью; показания к семейной терапии должны устанавливаться не на основе приверженности терапевта к этому подходу, но на основе конкретных, четко обозначенных нужд данного пациента.
Семейная терапия нужна в случае влияния семьи на психопатологию пациента, или когда его патология поддерживается семейной структурой, или когда необходимо предотвратить попытки семьи вмешаться в ход терапии, избежать их влияния и разрешить такие проблемы. Насколько семейная терапия соотносится с индивидуальной, поддерживает ее или ей мешает, – все это еще предстоит исследовать.
У подростка, который одновременно участвует и в семейной, и в индивидуальной терапии, всегда существует опасность ослабления переноса, расщепления его или отыгрывания вовне. Эта опасность возрастает в том случае, когда работа семейного терапевта и терапевта индивидуального не согласована. Расщепления переноса легче избежать в том случае, когда все терапевты вместе с семьей и пациентом воспринимают себя как одну систему, так что индивидуальный терапевт может получать всю информацию.
Преобладание примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, всемогущества, обесценивания, расщепления и отрицания, может привести к появлению комплементарной психопатологии у других членов семьи, с которыми подросток живет, реализуя во всех своих действиях самореализующееся пророчество, а это может оказаться исключительно сильным сопротивлением терапии. Терапевту важно понять, в какой степени пациент отвечает на патологическое давление своих родителей и, наоборот, в какой степени он давит на них.
Ответ на этот вопрос можно найти при развитии переноса и особенно в бессознательных попытках пациента вызвать у терапевта поведение, характерное для его родителей. Систематический анализ их попыток в переносе может быть первым шагом к тому, чтобы помочь пациенту начать понимать, как он сам создает патологические условия у себя дома. Так, например, патологическое подчинение пациента садистическому, как он его воспринимает, поведению родителей обычно воспроизводится в психотерапии, причем терапевту достается роль подростка. Бессознательно пациент может относиться к терапевту с садистическим всемогуществом, проецируя на него свои мазохистические, презираемые и обесцененные Я-репрезентации, сам же идентифицируясь с торжествующим, садистическим и грандиозным родительским образом.
Понимание того, что примитивный перенос отражает активизацию частичных объектных отношений, сопровождающуюся обменом ролями, помогает терапевту интерпретировать взаимоотношения переноса и потом приложить свои интерпретации к отношениям подростка в семье. Систематический анализ взаимодействия между пациентом и терапевтом, когда особое внимание уделено активизации частичных объектных отношений, есть первый шаг к интерпретации патологического взаимодействия пациента с домашними. Важно помнить, что такая интерпретация не является генетической реконструкцией и что актуальные патологические отношения пациента с родителями также могут выражать частичные объектные отношения. Эти частичные объектные отношения могут быть с помощью защитного расщепления отделены от других противоречащих им частичных объектных отношений, которые надо исследовать сначала. Только тогда можно увидеть всю картину скрытых патогенных объектных отношений, для защиты от которой пациент использует как свои актуальные взаимоотношения с родителями, так и свой перенос.
Хотя семья, и особенно родители, может играть важнейшую роль в развитии пограничной психопатологии у ребенка, диагноз пограничной личностной организации предполагает, что его патологические интрапсихические структуры появились достаточно давно и существуют автономно.
Я полагаю, что, занимаясь экспрессивной психотерапией, терапевт должен общаться исключительно с подростком; если показана семейная терапия, то этим должен заниматься другой терапевт. Когда пациент с семьей участвуют в семейной терапии, их терапевт должен получить у семьи и у пациента разрешение делиться своими наблюдениями с индивидуальным психотерапевтом пациента. Так создается команда, подобная той, что я рекомендую в тяжелых случаях отыгрывания вовне, которое необходимо контролировать.
Сочетание семейной терапии с интенсивной психоаналитически-ориентированной психотерапией пограничного подростка чревато разного рода осложнениями. Во-первых, стоит четко обозначить цели семейной терапии, чтобы отделить ближайшие цели от отсроченных для всех участников. Иногда нет особых причин вовлекать семью; показания к семейной терапии должны устанавливаться не на основе приверженности терапевта к этому подходу, но на основе конкретных, четко обозначенных нужд данного пациента.
Семейная терапия нужна в случае влияния семьи на психопатологию пациента, или когда его патология поддерживается семейной структурой, или когда необходимо предотвратить попытки семьи вмешаться в ход терапии, избежать их влияния и разрешить такие проблемы. Насколько семейная терапия соотносится с индивидуальной, поддерживает ее или ей мешает, – все это еще предстоит исследовать.
У подростка, который одновременно участвует и в семейной, и в индивидуальной терапии, всегда существует опасность ослабления переноса, расщепления его или отыгрывания вовне. Эта опасность возрастает в том случае, когда работа семейного терапевта и терапевта индивидуального не согласована. Расщепления переноса легче избежать в том случае, когда все терапевты вместе с семьей и пациентом воспринимают себя как одну систему, так что индивидуальный терапевт может получать всю информацию.
Преобладание примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, всемогущества, обесценивания, расщепления и отрицания, может привести к появлению комплементарной психопатологии у других членов семьи, с которыми подросток живет, реализуя во всех своих действиях самореализующееся пророчество, а это может оказаться исключительно сильным сопротивлением терапии. Терапевту важно понять, в какой степени пациент отвечает на патологическое давление своих родителей и, наоборот, в какой степени он давит на них.
Ответ на этот вопрос можно найти при развитии переноса и особенно в бессознательных попытках пациента вызвать у терапевта поведение, характерное для его родителей. Систематический анализ их попыток в переносе может быть первым шагом к тому, чтобы помочь пациенту начать понимать, как он сам создает патологические условия у себя дома. Так, например, патологическое подчинение пациента садистическому, как он его воспринимает, поведению родителей обычно воспроизводится в психотерапии, причем терапевту достается роль подростка. Бессознательно пациент может относиться к терапевту с садистическим всемогуществом, проецируя на него свои мазохистические, презираемые и обесцененные Я-репрезентации, сам же идентифицируясь с торжествующим, садистическим и грандиозным родительским образом.
Понимание того, что примитивный перенос отражает активизацию частичных объектных отношений, сопровождающуюся обменом ролями, помогает терапевту интерпретировать взаимоотношения переноса и потом приложить свои интерпретации к отношениям подростка в семье. Систематический анализ взаимодействия между пациентом и терапевтом, когда особое внимание уделено активизации частичных объектных отношений, есть первый шаг к интерпретации патологического взаимодействия пациента с домашними. Важно помнить, что такая интерпретация не является генетической реконструкцией и что актуальные патологические отношения пациента с родителями также могут выражать частичные объектные отношения. Эти частичные объектные отношения могут быть с помощью защитного расщепления отделены от других противоречащих им частичных объектных отношений, которые надо исследовать сначала. Только тогда можно увидеть всю картину скрытых патогенных объектных отношений, для защиты от которой пациент использует как свои актуальные взаимоотношения с родителями, так и свой перенос.
ПОГРАНИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЗАДАЧИ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
По определению, пограничные пациенты старшего подросткового возраста не выполнили задачи, которые в своем развитии решает каждый нормальный подросток. Задачи нормального развития подростка следующие: (1) консолидация ощущения Эго-идентичности; (2) утверждение нормальной сексуальной идентичности, преимущественно гетеросексуальной по своей природе, причем частичные полиморфные влечения подчиняются генитальным и начинается интеграция нежности и эротизма, сравнительно стабильные объектные отношения, проявляющиеся в способности влюбляться; (3) ослабление привязанности к родителям, в реальности связанное с дифференциацией сексуальных ролей и ролей, связанных с принадлежностью к данному поколению, в контексте расширения социального взаимодействия с другими взрослыми и со сверстниками (чему соответствует интрапсихическая индивидуализация и стабильность объектных отношений); и (4) замещение инфантильного регулирующего поведения Супер-Эго относительно абстрактной и неперсонифицированной, глубоко интернализованной, но в то же время гибкой системой бессознательной и сознательной морали, в которой взрослая сексуальная толерантность интегрирована с жестким вытеснением непосредственных эдиповых влечений.
В отличие от нормальных подростков, у которых реально ослабляются связи с инфантильными объектами, что отражается в увеличение дистанции по отношению к родителям и в то же время в углублении объектных отношений с ними, у пограничных подростков, у которых слабо развита дифференциация интернализованных объект-репрезентаций, можно увидеть проявления чрезмерного вовлечения, грубых форм бунта, сверхзависимости и общей хаотичности в сравнительно неструктурированных межличностных взаимоотношениях в семье.
Так же и в психотерапии такой пациент не только приравнивает терапевта к образам своих родителей или под влиянием защит видит его фантастические отличия, но хаотично переключается с одного частичного родительского образа на другой, отщепленный от первого, иногда сочетающий в себе черты отца и матери. При этом пациент с помощью защит отказывается замечать реальные отличия терапевта от родителей. Для пограничного подростка различия между терапевтом и родителями означают усиление хаоса, поэтому он не способен воспринимать личность терапевта.
Такая ситуация может привести терапевта к ложному заключению, что подростку нужна новая “модель для идентификации” и что терапевт может стать такой моделью для прямого обучения. Но задачи подросткового возраста у пограничного пациента лучше разрешаются посредством интерпретации и проработки примитивного переноса. Иначе у пациента может просто появиться новая поверхностная адаптация к терапевту, активизирующая качество “как бы” (“as if” quality) терапевтического взаимодействия и развитие “ложного Я” в терминологии Винникотта (1960а).
Разрешение же примитивного переноса аналитическими средствами и завершение нормального процесса роста у пограничного подростка идут рука об руку. На поздних стадиях терапии, когда подросток постепенно понимает, что терапевт – отдельная личность, интеграция образов родителей и дифференциация от них происходят параллельно.
Этот процесс можно проиллюстрировать метаморфозами двух механизмов защиты: идеализации и обесценивания. Примитивная идеализация слабо дифференцированных взрослых или сверстников, являющихся образцами, представляет собой отщепленные частичные объектные отношения. Она постепенно превращается в идеализацию, отражающую реактивное образование против чувства вины, и позже – в нормальную проекцию отвлеченных идеализированных ценностей и стремлений, которая проявляется в нормальной влюбленности или в идеализации обожаемого учителя. А примитивное обесценивание родителей (оборотная сторона отщепленной примитивной идеализации) постепенно интегрируется в соответствующее возрасту сверхкритичное, но амбивалентное понимание их реальных черт, сопровождающееся разочарованием, которое содержит элементы вины и оплакивания и признание потери примитивных идеализированных образов родителей.
Когда достигнута последовательно аналитическая позиция, реальные взаимоотношения пациента с терапевтом становятся для подростка пробной почвой для завершения нормального процесса развития, соответствующего возрасту.
Другая сфера серьезной пограничной патологии – недостаток интеграции структур Супер-Эго – внешне может напоминать свойственные нормальным подросткам частичное освобождение от власти Супер-Эго и его вторичную проекцию (Jacobson, 1964). Проявления примитивных диссоциированных сексуальных и агрессивных влечений при пограничных состояниях могут маскироваться под прорыв инстинктов у нормального подростка. Сначала бывает сложно отличить производные влечений, возникающие в сознании при целостной концепции Я и постоянстве объекта, от производных влечений, отражающих частичные объектные отношения. Тем не менее при последовательно аналитическом подходе к материалу, когда терапевт исследует гомосексуальные и полиморфные перверсные импульсы в свете их функции в частичных или цельных объектных отношениях, активизирующихся в переносе, он способен отделить нормальный прорыв влечений подростка от структурированных частичных объектных отношений. Такой подход способствует интеграции объектных отношений, а не преждевременному подавлению некоторых влечений.
В отличие от нормальных подростков, у которых реально ослабляются связи с инфантильными объектами, что отражается в увеличение дистанции по отношению к родителям и в то же время в углублении объектных отношений с ними, у пограничных подростков, у которых слабо развита дифференциация интернализованных объект-репрезентаций, можно увидеть проявления чрезмерного вовлечения, грубых форм бунта, сверхзависимости и общей хаотичности в сравнительно неструктурированных межличностных взаимоотношениях в семье.
Так же и в психотерапии такой пациент не только приравнивает терапевта к образам своих родителей или под влиянием защит видит его фантастические отличия, но хаотично переключается с одного частичного родительского образа на другой, отщепленный от первого, иногда сочетающий в себе черты отца и матери. При этом пациент с помощью защит отказывается замечать реальные отличия терапевта от родителей. Для пограничного подростка различия между терапевтом и родителями означают усиление хаоса, поэтому он не способен воспринимать личность терапевта.
Такая ситуация может привести терапевта к ложному заключению, что подростку нужна новая “модель для идентификации” и что терапевт может стать такой моделью для прямого обучения. Но задачи подросткового возраста у пограничного пациента лучше разрешаются посредством интерпретации и проработки примитивного переноса. Иначе у пациента может просто появиться новая поверхностная адаптация к терапевту, активизирующая качество “как бы” (“as if” quality) терапевтического взаимодействия и развитие “ложного Я” в терминологии Винникотта (1960а).
Разрешение же примитивного переноса аналитическими средствами и завершение нормального процесса роста у пограничного подростка идут рука об руку. На поздних стадиях терапии, когда подросток постепенно понимает, что терапевт – отдельная личность, интеграция образов родителей и дифференциация от них происходят параллельно.
Этот процесс можно проиллюстрировать метаморфозами двух механизмов защиты: идеализации и обесценивания. Примитивная идеализация слабо дифференцированных взрослых или сверстников, являющихся образцами, представляет собой отщепленные частичные объектные отношения. Она постепенно превращается в идеализацию, отражающую реактивное образование против чувства вины, и позже – в нормальную проекцию отвлеченных идеализированных ценностей и стремлений, которая проявляется в нормальной влюбленности или в идеализации обожаемого учителя. А примитивное обесценивание родителей (оборотная сторона отщепленной примитивной идеализации) постепенно интегрируется в соответствующее возрасту сверхкритичное, но амбивалентное понимание их реальных черт, сопровождающееся разочарованием, которое содержит элементы вины и оплакивания и признание потери примитивных идеализированных образов родителей.
Когда достигнута последовательно аналитическая позиция, реальные взаимоотношения пациента с терапевтом становятся для подростка пробной почвой для завершения нормального процесса развития, соответствующего возрасту.
Другая сфера серьезной пограничной патологии – недостаток интеграции структур Супер-Эго – внешне может напоминать свойственные нормальным подросткам частичное освобождение от власти Супер-Эго и его вторичную проекцию (Jacobson, 1964). Проявления примитивных диссоциированных сексуальных и агрессивных влечений при пограничных состояниях могут маскироваться под прорыв инстинктов у нормального подростка. Сначала бывает сложно отличить производные влечений, возникающие в сознании при целостной концепции Я и постоянстве объекта, от производных влечений, отражающих частичные объектные отношения. Тем не менее при последовательно аналитическом подходе к материалу, когда терапевт исследует гомосексуальные и полиморфные перверсные импульсы в свете их функции в частичных или цельных объектных отношениях, активизирующихся в переносе, он способен отделить нормальный прорыв влечений подростка от структурированных частичных объектных отношений. Такой подход способствует интеграции объектных отношений, а не преждевременному подавлению некоторых влечений.