Кернберг Отто. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

   В таких случаях успешно сформировавшиеся идеализированные предшественники Супер-Эго создают предпосылки для идеализации грандиозного Я и минимальной интеграции садистических и идеализированных предшественников Супер-Эго, так что пациент обладает ощущением социальной моральности. Но такие пациенты, фрагментируя всякое интенсивное эмоциональное взаимоотношение со значимыми другими, превращают свои объектные отношения в нечто бледное и нереальное. Для защиты от параноидных тенденций они устраняют всякую “угрозу”, которую несет в себе потребность в зависимости от других, а с нею вместе устраняют и всякие требования, запрещения, ожидания и стремления; устраняют и удовлетворение, и фрустрацию. Так они отказываются от человеческой близости.
   Парадоксальным образом пациент с нарциссической личностью, не способный к постоянной ответственности и заботе о других, но без признаков явной нечестности, представляет собой сочетание относительного отсутствия антисоциальных черт с выраженным отсутствием способности устанавливать глубокие объектные отношения.

ПРОТИВОРЕЧИВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭГО И СУПЕР-ЭГО КАК ЧАСТЬ ПОГРАНИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

   Следующий уровень патологии Супер-Эго можно наблюдать у большинства пациентов с пограничной личностной организацией, но лишь у тех, которым не свойственны описанные выше антисоциальные и нарциссические черты. Эти пациенты осознают свои сильные и противоречивые импульсы, не поддающиеся контролю. Они спонтанно выражают тревогу по поводу того, что в другом состоянии психики, противоположном теперешнему, они могут чувствовать и делать вещи, которые сейчас им бы показались неприемлемыми. Клиническим примером такого состояния может служить пациент, который страдает от диссоциированных суицидальных тенденций, но обеспокоен этим и ищет помощи, когда ощущает опасность такого импульса.
   Способность этих пациентов беспокоиться о себе и о других, способность переносить чувство вины и свою агрессию, которую они выражают любимым людям, – все это проявления как начальных стадий интернализации функций Супер-Эго, так и большей способности к эмоциональному контакту с другими. Оба эти признака благоприятны для прогноза. Патология Супер-Эго у таких пациентов является частью общей патологии пограничной организации личности. Она отражает преобладание примитивных механизмов защиты, тенденцию подвергать диссоциации и проецировать предшественники Супер-Эго в контексте общей активизации защитных механизмов расщепления.
   Внешне такие пациенты могут функционировать более хаотично, противоречиво и незрело (в том смысле, что в объектных отношениях они все время эмоционально неустойчивы), чем пациенты предшествующего уровня с нарциссической патологией. Но их жадная привязанность к людям, интенсивные, хотя и противоречивые контакты – все это говорит о том, что у них есть способность устанавливать объектные отношения. На этом уровне действуют как садистические, так и идеализированные предшественники Супер-Эго, и хотя функции Супер-Эго во многом диссоциированы, они более зрелые и соответствуют интернализации более реальных образов родителей на поздних эдиповых стадиях развития.

АНТИСОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ КАК ВЫРАЖЕНИЕ БЕССОЗНАТЕЛЬНОЙ ВИНЫ

   Наконец, когда достигнут уровень развития, на котором возможна интеграция садистического и идеализированного предшественников Супер-Эго, что снижает проецирование примитивных предшественников Супер-Эго на эдиповы образы родителей, становится возможной и интернализация третьего уровня развития Супер-Эго. Интернализация и интеграция эдипова уровня функций Супер-Эго является предпосылкой для обычной патологии Супер-Эго у невротиков или вообще для нормального развития Супер-Эго. На этом уровне качество объектных отношений отражает интеграцию нормальной Я-концепции и интернализованных объект-репрезентаций. Отсутствие антисоциальных черт характера, индивидуализированная моральность, способность к глубоким объектным отношениям и отсутствие патологического нарциссизма свидетельствуют о наличии сильной, хотя бы отчасти абстрагированной, индивидуализированной и деперсонифицированной структуры Супер-Эго. При таких условиях антисоциальное поведение отражает специфические бессознательные фантазии о мазохистичном по своей природе подчинении садистическому, но хорошо интегрированному Супер-Эго, когда человек стремится искупить бессознательную вину, лишенную реальных оснований.
   Соответствующий уровень патологии Супер-Эго представляют пациенты с невротической организацией личности, у которых хорошо интегрированное, но чрезмерно жесткое Супер-Эго обладает садистическими свойствами. В таком случае бессознательная вина, возникающая под влиянием Супер-Эго, проявляется в подавлении Эго, в формировании симптомов и в вытеснении агрессивных или сексуальных импульсов – в контексте преобладания эдипова конфликта, относительно свободного от примеси доэдиповых тем. У большинства таких пациентов нет признаков какой-либо другой патологии Супер-Эго, кроме бессознательного преобладания инфантильной морали, связанной с фиксацией на эдиповых запретах и требованиях. Обычно этим пациентам не свойственны антисоциальные черты; они честны и обладают нравственными ценностями; кроме того, у них есть весь спектр нормальных интегрированных интернализованных объектных отношений. Нормальная интеграция Я-концепции замещает патологическую интеграцию грандиозного Я, свойственного нарциссической патологии характера.
   Но в некоторых случаях могут появляться отдельные формы антисоциального поведения вследствие отыгрывания вовне бессознательной вины. Это “преступники от вины” (Freud, 1916), которые составляют лишь незначительную часть всех пациентов с антисоциальным поведением. Пациентам с патологией Супер-Эго данного уровня не свойственны тяжелые регрессивные параноидные реакции в переносе, которые можно наблюдать у пациентов с антисоциальным поведением предшествующих уровней патологии Супер-Эго.
   Пациент, который заведовал исследовательской физической лабораторией, испытывал навязчивое желание фальсифицировать данные исследования, чтобы они соответствовали желанным результатам. Затем, поскольку чувствовал себя виноватым, он несколько раз повторил одни и те же эксперименты, чтобы убедить себя, что его фальсифицированные данные недостоверны! В одном случае, когда реальные данные эксперимента, как ему казалось, подтверждали сфабрикованные им результаты, он этому не поверил и снова и снова повторял опыты в течение достаточно долгого времени. Был риск, что об этом узнают, и тогда его профессиональная карьера была бы разрушена, что снизило бы продуктивность его деятельности. Бессознательное подчинение садистическому и ревнивому образу отца, который, как считал пациент, не мог терпеть его профессиональных успехов, и отыгрывание вовне как успеха, обозначающего бунт, так и нечестности, за которой скрывалось желание быть наказанным, – все это можно было проработать в длительном анализе. У этого пациента не было никаких других антисоциальных черт. Он страдал от локализованной патологии Супер-Эго на уровне развития интегрированного Супер-Эго в контексте невротической патологии характера.
   Из описания уровней патологии видно, что существует взаимосвязь между развитием Супер-Эго, нарциссической патологией, параноидными тенденциями, разрушением интернализованных объектных отношений и антисоциальным поведением.
   На нижнем уровне спектра качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго практически совпадает, на средних уровнях патологии взаимоотношения между развитием Супер-Эго и качеством объектных отношений становятся сложнее и принимают разные формы. Кроме того, метаморфозы психопатологии на тяжелом конце спектра нарушений Супер-Эго заставляют предположить, что процессы развития и интеграции Супер-Эго растягиваются на гораздо более долгие сроки, чем предполагалось раньше. Значимое развитие Супер-Эго в норме и при патологии происходит на втором и третьем годах жизни, предшествуя интеграции эдипова и послеэдипова Супер-Эго и существенным образом влияя на этот процесс. Дальнейшее развитие Супер-Эго происходит и в подростковом возрасте и, предположительно, у взрослого.

19. ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НАРЦИССИЗМ

   Как я уже упоминал (см. главу 12), когда у пациентов с нарциссической личностной организаций происходит разрешение патологического грандиозного Я, то часто возникают настолько тяжелые осложнения, что терапия оказывается в тупике или ее приходится преждевременно прерывать. Поскольку в клинической картине мы видим смешение грандиозности и садизма (проявление патологического грандиозного Я, пропитанного агрессией), я называю этот феномен злокачественным нарциссизмом.Злокачественный нарциссизм проявляется как своеобразные искажения переноса иногда с самого начала терапии, иногда после некоторого углубления регрессии в переносе.
   В любом случае для злокачественного нарциссизма характерны одна из следующих особенностей (или их сочетание): (1) параноидная регрессия в переносе, в том числе “параноидные микропсихотические эпизоды”; (2) хроническое саморазрушительное поведение или самоубийство как победа над аналитиком; (3) крупные и мелкие проявления нечестности в переносе и (4) открытый садистический триумф над терапевтом или злокачественная грандиозность.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ

   Параноидная регрессия в переносе характеризуется крайней подозрительностью по отношению к аналитику, доходящей почти до степени бреда, которая может длиться от одного часа до нескольких недель или (редко) месяцев. Вне переноса у пациента признаков психотической регрессии не наблюдается. Напротив, его объектные отношения со значимыми другими часто как бы проясняются или же под действием расщепления окрашиваются идеализацией.
   Многим пациентам в таком состоянии становится трудно лежать на кушетке. Они должны сидеть и видеть аналитика, чтобы тот не сделал чего-то неожиданного, чтобы избежать его нападения и осуществлять над ним своего рода садистический контроль в контексте преобладания проективных механизмов. Мне приходилось в подобных случаях наблюдать развитие в переносе галлюцинаций, таких как ощущение запаха экскрементов, искажение восприятия -аналитика, каких-то предметов в его кабинете или его слов.
   Параноидные эпизоды могут исчезать так же внезапно, как они возникли, вне зависимости от значимой проработки переноса; этому сопутствует реактивизация патологического грандиозного Я пациента. Фактически, неудача в проработке и разрешении таких параноидных эпизодов приводит к временной реорганизации патологического грандиозного Я и параллельно к незаметному перенесению отщепленных или диссоциированных параноидных убеждений относительно аналитика из одного такого эпизода в следующий. Постепенно накапливающиеся поводы для недовольства периодически вызывают взрывы и могут привести в конечном итоге к прекращению терапии.
   В типичном случае эти параноидные эпизоды внезапно начинаются вокруг какой-то двусмысленности в терапевтической ситуации или в установках аналитика, которые пациент интерпретирует параноидным образом. Посредством проективной идентификации пациент бессознательно стремится вызвать у аналитика вражду или гнев, пытается заставить его вести себя нечестным образом или манипулировать, в чем потом его и обвиняет.
   Надо отличать состояние параноидной регрессии от интенсивного приступа ярости (нарциссическая ярость), которая часто появляется у нарциссических пациентов в ответ на фрустрацию нарциссических потребностей. Она также возникает из-за явно негативных трансферентных реакций с параноидными чертами, которые встречаются на поздних стадиях анализа у пациентов с патологией характера любого рода, когда в переносе проявляются глубокие уровни развития Супер-Эго. В отличие от обычных пациентов-невротиков, пациент со злокачественным нарциссизмом, страдающий от такой параноидной регрессии, теряет способность полагаться на аналитика, испытывая параноидные страхи в переносе.

САМОДЕСТРУКТИВНОСТЬ КАК ТОРЖЕСТВО НАД АНАЛИТИКОМ

   Данная клиническая особенность проявляется в самодеструктивном – физически или эмоционально – поведении пациента в тот момент, когда, как он ощущает, в переносе что-то угрожает “балансу власти” в его отношениях с терапевтом. В отличие от пациентов, наносящих себе повреждения или стремящихся к суициду тогда, когда они испытывают настоящее отвержение (этот симптом присущ многим пограничным пациентам, в том числе и с нарциссическим нарушением личности), у пациентов, о которых идет речь, саморазрушительное поведение возникает в тот момент, когда поведение терапевта угрожает сознательным или бессознательным фантазиям о грандиозности или власти. Решение совершить такой поступок – не просто “гнев, направленный на себя”, но в типичном случае спокойная и твердая установка, к которой даже примешивается чувство радости. Иногда это сознательное наслаждение от того, что можно “оставить в дураках” терапевта, так что в тайной подготовке акта саморазрушения присутствует садистическое удовольствие. Так, одна пациентка серьезно обожгла руки и, скрыв под одеждой с длинными рукавами глубокие и гноящиеся ожоги, оживленно рассказывала психотерапевту о том, как хорошо она себя чувствует. Часто пациент с нетерпением ждет, когда терапевт оцепенеет от ужаса, почувствует себя бессильным, начнет беспокоиться и опасаться за его жизнь, – поскольку все это утверждает победу пациента над терапевтом. Основная черта такого поведения – чувство власти пациента над аналитиком. Тогда пациент становится одновременно и жертвой, и палачом; он ощущает свободу от страха и переживает победу над аналитиком (который озабочен, но бессилен перед лицом саморазрушительного поведения пациента).
   Такие пациенты заставляют задуматься о дифференциальной диагностике между различными типами и степенями мазохизма. С клинической точки зрения можно классифицировать мазохистическую патологию характера и соответствующие ей формы переноса по степени тяжести – от наиболее доброкачественных до самых злокачественных. На одном конце такого спектра мы увидим пациентов с моральным мазохизмом, у которых развивается негативная терапевтическая реакция, являющаяся выражением в переносе бессознательной вины. Обычно у такого пациента депрессивно-мазохистические черты личности и хорошо интегрированная трехкомпонентная внутренняя структура психики; даже в момент мазохистического отыгрывания вовне саморазрушительные тенденции у таких пациентов хотя бы отчасти Эго-дистонны.
   На втором уровне мазохистической патологии характера и соответствующих форм переноса находится садомазохистическая структура личности и перенос, в котором чередуются мазохистические и садистические формы поведения и черты характера. Иногда мы видим проявления идентификации с агрессором, а иногда – Эго-синтонного самонаказания, выражающего бессознательные, находящиеся под влиянием чувства вины, нападения на спроецированного атакующего агрессора. Сексуальные отклонения мазохистической природы обычно соответствуют одному из двух уровней мазохистической структуры личности, как мы это видим во многих садомазохистических перверсиях.
   На третьем по степени тяжести уровне самодеструктивных тенденций мы находим негативную терапевтическую реакцию, выражающую бессознательную зависть к аналитику. Она часто встречается в переносе нарциссических пациентов и требует длительного внимания и проработки, но по своей природе не имеет отношения к злокачественному нарциссизму. Но термин мазохизм,подразумевающий преднамеренное и желанное самонаказание, в данном случае неадекватен. Напротив, саморазрушительное поведение есть побочный продукт стремления пациента избежать зависти к помогающему терапевту.
   На самом тяжелом уровне саморазрушительных тенденций мы находим склонность к бессознательной идентификации с примитивным садистическим образом родителя, и тогда самоубийство или причинение себе вреда выполняет функцию свободного выражения агрессии, дает ощущение полного контроля над своей судьбой и позволяет отомстить и наказать объект (аналитика), отличающийся от примитивного садистического объекта, с которым пациент идентифицируется, или угрожающий существованию садистического объекта. Кроме того, на данном уровне фантазия о разрушении или исчезновении Я означает власть над постоянством мира и возможность его уничтожить. В таких случаях патологическое грандиозное Я, идентифицировавшееся с садистическим, жестоким, торжествующим агрессивным объектом, представляет смешение либидо и агрессии на самом злокачественном уровне глубокой регрессии. Любая угроза всемогущему контролю патологического грандиозного Я влечет за собой стремление уничтожить эту угрозу – обычно уничтожить функцию терапевта, поддерживающего жизнь и делающего ее более полной. Наконец, рядом с такой действительно злокачественной склонностью к саморазрушению, укорененной в характере и активизирующейся в переносе, может промелькнуть и надежда, что аналитик спасет пациента от смерти и от злого отношения к себе. Самый глубокий уровень стремления разрушить себя – выражение идентификации с примитивной садистической объект-репрезентацией – выступает на первый план в переносе некоторых пациентов со злокачественным нарциссизмом.
    Мисс W.Нарциссическая личность, страдающая хроническим алкоголизмом, постоянно выражала гнев против тех, кто не был воспитан, подобно ей, в холодном мире очень богатых, эмоционально закрытых, невозмутимо вежливых, но отчужденных родителей, интересовавшихся лишь внешним поведением пациентки и ее братьев и сестер, а не их переживаниями и эмоциональным состоянием. Мисс W., с ее высоким интеллектом и яркой внешностью, жестоко относилась к мужчинам и начинала пить, когда невыносимое желание любви выступало на поверхность.
   В переносе она иногда воспринимала меня как очередную разновидность властных и равнодушных родителей, приписывая мне черты как отца, так и матери, и испытывая сильный гнев к этому образу. Иногда она воспринимала меня как подлинно дружелюбного и доброго, но неумелого и некомпетентного терапевта, неспособного полностью почувствовать ее страдания или противостоять ее разрушающей силе. На более глубоком уровне ее сильно задевало то, что я могу обитать в мире, не окрашенном в жуткие краски ее собственного мира.
   С самого начала мисс W. торжественно предупредила меня, что терапия обречена на провал. Мое желание продолжать, несмотря на случаи отыгрывания вовне, связанные с алкоголем и другими формами самодеструктивного поведения, лишь еще сильнее утвердили ее в этом убеждении. Вопреки своей холодной, надменной и отчужденной установке, она выражала тайную, но сильную надежду, что я не покину ее и спасу против ее воли. Тем не менее грандиозность и презрительное отношение ко мне пациентки в достаточной мере разрушали наши взаимоотношения. Много времени уходило на разоблачение ее саморазрушительных хитростей и на то, чтобы обсуждать ее бесчисленные попытки влиять на терапию, для чего она поднимала на ноги своих родственников и других профессионалов, которые должны были проверять мою работу. В конце концов мисс W. перешла к другому психиатру сразу после попытки самоубийства, в результате которой она случайно осталась жива. Несколько месяцев спустя она бросила и эту терапию и покинула город.
   Другой пациент, сын выдающегося хирурга, болел раком кожи, периодически активизирующимся, и ощущал злорадное торжество надо мной из-за того, что я в течение нескольких недель не знал, что он скрывает от своего врача очередные рецидивы опухоли на коже.
   Еще одна пациентка, типичный пример хронических суицидальных попыток как “образа жизни”, незадолго до серьезной попытки убить себя увидела сон. Ей снилось, что она работала в доме престарелых помощницей директора, который пригласил всех родственников своих стариков на вечеринку в какое-то другое место. Дружелюбно и очень вежливо отведя их всех на место встречи, директор с помощью пациентки собрал всех обитателей своего заведения в закрытом зале и удушил их ядовитым газом. Из ассоциаций к сновидению стало ясно, что пациентка идентифицировалась одновременно и с директором-убийцей, и с жертвами его преступления.

НЕЧЕСТНОСТЬ В ПЕРЕНОСЕ

   Я имею в виду тех пациентов, которые на каком-то этапе терапии скрывают важную информацию, что мешает пониманию переноса и жизненной ситуации пациента.
   Я говорил о таких пациентах в главе 18, описывая серьезные и мелкие формы нечестности в переносе, в том числе менее тяжелые случаи, когда пациенты отрицают ответственность за свои поступки. Когда мы встречаемся с серьезной и хронической нечестностью, возникает вопрос, не имеем ли мы дело со случаем злокачественного нарциссизма. Но у некоторых пациентов сочетаются “небольшая” склонность к суицидальному поведению, отказ от ответственности за свои действия и легкие формы нечестности; все вместе приводит к злокачественному нарциссизму в переносе.
   Пациентка с постоянными суицидальными тенденциями размышляла вслух о том, что в данный момент она свободна от мыслей о самоубийстве. Я задумался, не является ли это заявление предвестником новой суицидальной попытки. Я спросил, уверена ли она, что у нее нет суицидальных намерений в данный момент и не стоит ли нам снова подумать о том, что ей может понадобиться посторонняя помощь, чтобы противостоять таким желаниям.
   Пациентка категорически заявила, что ничего подобного в себе не чувствует и уверила меня, что нет никакого риска попытки самоубийства. Я сказал, что ее чувства раньше изменялись в один момент; уверена ли она, что не поддастся своим настроениям, если они быстро изменятся? Она снова стала уверять меня, что в теперешнем состоянии самоубийство ей не угрожает. Но, добавила она, конечно, ее состояние может измениться, и в таком случае эти слова уже ничего не будут значить. Так недостаток ответственности и заботы о себе и стоящий за этим конфликт, связанный с диссоциированной агрессией, проявились в переносе. Было очень трудно показать ей скрывающуюся за таким взаимодействием агрессию по отношению ко мне и к себе самой. Мне сначала надо было освободиться от впечатления, произведенного ее неопровержимой логикой. В данном случае продолжительный анализ того, как она обесценивает мою заботу, предшествовал исследованию того, как она обесценивает сама себя, что было проявлением ее идентификации с “возвышенной” и равнодушной матерью.

ПРЯМОЕ ВЫРАЖЕНИЕ САДИСТИЧЕСКОГО ТОРЖЕСТВА НАД АНАЛИТИКОМ

   Это сознательные Эго-синтонные ярость и презрение, направленные на терапевта и окрашенные чувством торжества, поскольку реакции терапевта не столь садистичны, как реакции пациента. Пациент может оскорблять терапевта на протяжении многих сеансов, и Эго-синтонное чувство уверенности и спокойствия, с которым он относится к терапевту как к неумелому идиоту, может быть тяжелым грузом для взаимоотношений. Садистические аспекты такого обесценивания могут включать в себя угрозы физическим насилием или другие формы психологической агрессии.
   Такое взаимодействие может носить также черты злокачественной грандиозности: переживание триумфа своей власти над аналитиком в течение долгого времени утверждает патологическое грандиозное Я пациента, выражает презрение и желание отомстить пугающему миру внутренних объектных отношений, который воплощается в аналитике, и часто сопровождается крайним обесчеловечиванием в переносе. Это встречается у многих пациентов, начиная от антисоциальной личности в собственном смысле слова до некоторых типов нарциссической личности с параноидными и антисоциальными чертами. У этих пациентов очень сильны Эго-синтонные тенденции унижать других и проявлять во взаимоотношениях хорошо рационализированный садизм. Ложь обычно представляется не столь значительной проблемой; фактически, эти пациенты надменно или с садистическим ощущением своей правоты относятся к своему антисоциальному поведению. Наркоманы с такими особенностями личности начинают ощущать превосходство, как только наркотик освобождает их от зависимости от других или от удовлетворения, приносимого “внешними” источниками.
   Как я уже говорил в начале главы, злокачественный нарциссизм может появляться или в самом начале терапии, или через какое-то время, необходимое для достижения регрессии в переносе. По этим признакам можно проводить дифференциальную диагностику между наиболее тяжелыми формами грандиозного Я, наполненного агрессией. К таким состояниям относятся: (1) антисоциальная личность в собственном смысле; (2) сексуальные отклонения или перверсии, сопровождающиеся прямыми проявлениями садизма, угрожающими жизни; (3) нарциссическая личность с Эго-синтонными приступами ярости, антисоциальными или параноидными чертами; (4) нарциссическая личность с выраженными пограничными характеристиками. Дифференциальная диагностика важна по той причине, что первые две категории обычно не поддаются экспрессивной психотерапии, и в них с самого начала проявляется синдром злокачественного нарциссизма. У других нарциссических личностей, у которых злокачественный нарциссизм появляется в процессе терапии позднее, прогноз намного лучше.